SEMIOLOGIE DE L’ENFANT ET DU NOURRISSON (3)

Dr LORROT MathieService de Pédiatrie

GénéraleHôpital Robert Debré

Référence :A.Bourrillon- G.BenoistAbrégé de Pédiatrie - Masson 5 édition) –Septembre 2011

CHAPITRES ABORDES (2)

Sémiologie des situations cliniques pathologiques (1) Fièvre Détresse respiratoire du nourrisson et de

l’enfant Méningite du nourrisson et de l’enfant Convulsions

PARTICULARITES PARTICULARITES DE LA CLINIQUE EN DE LA CLINIQUE EN PEDIATRIEPEDIATRIE

Relation triangulaireParents- Enfant -Médecin

Démarche diagnostique

1. Examen clinique comprend:Entretien initial (= interrogatoire) avec le patient/ ses parents …..Motif de consultation ? Premier symptôme ? Début des signes…Circonstances de survenue ?…Puis examen physique

2. Aboutissement à une synthèse

Démarche diagnostique

On ne trouve que ce qu’on chercheOn ne cherche que ce que l’on connait

……Intérêt (nécessité) :

1) De connaître la normale et les pathologies2) Examen clinique (interrogatoire:

anamnèse et ATCD, inspection et auscultation)

- D’abord orienté sur les données de l’interrogatoire et de l’inspection- Complet

OBJECTIFSOBJECTIFS

1) Diagnostiquer les situations pathologiques fréquentes de l’enfant

2) Identifier les situations d’urgences (terrain et signes de gravité +++)

3) Planifier la prise en charge (pour les années prochaines) Traitement Surveillance

Sémiologie des situations cliniques pathologiques en pédiatrie – Généralités (1)

1) Diagnostic ?Connaître les définitions des situations cliniques

pathologiques

2) Gravité ? Urgence ?Connaître les critères de gravité des situations

cliniques pathologiquesConnaître certains facteurs de risque de maladie

sévère (terrain= pathologie chronique sous jacente)

Sémiologie des situations cliniques pathologiques en pédiatrie – Généralités (2)

1) Diagnostic ?

Examen clinique: 1) Interrogatoire (= anamnèse, histoire de la

maladie).. Préciser et vérifier les symptômes Motif de consultation ? (=Symptôme d’appel):

fièvre, difficulté à respirer, diarrhée, convulsion… . Les traduire en langage médical : fièvre mesurée, dyspnée, diarrhée..

2) Inspection (= observation): comportement, coloration de la peau (pâle, rouge…), conscience..

3) Examen physique (= auscultation)++Constantes (poids, pouls, FR, TA, …)Recherche signes spécifiques (ex: auscultation

pulmonaire)

Sémiologie des situations cliniques pathologiques en pédiatrie – Généralités (3)

2) Gravité ? Urgence ?Terrain: enfant < 3 mois, maladie chronique (cardiaque,

pulmonaire, neuro…), immunodéprimé, contexte socio économique défavorisé

Examen clinique1) Interrogatoire (= anamnèse= histoire de la

maladie).2) Inspection (= observation): comportement, coloration de la peau (pâle, rouge…),

conscience..3) Examen physique (= auscultation)Mesures objectives des paramètres: température, poids, taille, pouls, Tension artérielle (TA), Fréquence respiratoire (FR)….

La fièvre

La fièvre

Définition: température ≥38°C

Causes majoritairement infectieuses… Infections virales le + souvent bénignes Infections bactériennes parfois très graves

Très graves (pronostic vital): septicémie, méningite, purpura fulminans..

Graves: pneumonies, gastroentérites aigues…) Moins graves: otite moyenne aigue..

La fièvre

Interrogatoire: La fièvre

1er symptôme ? Pourquoi a-t-on pris la température ?

Depuis quand ? Intensité de la fièvre (> 39 ° C° ?)

Symptômes associés ? Toux, diarrhée, trouble du comportement de

l’alimentation, douleur ????

La fièvre

1) Diagnostic ?Connaître les définitions des situations cliniques

pathologiques

2) Gravité ? Urgence ?Connaître les critères de gravité des situations

cliniques pathologiquesConnaître certains facteurs de risque de maladie

sévère (pathologie chronique sous jacente, contexte socio-familial défavorisé)

Poids et constantes physiologiques de l’enfant

Nourrisson1 mois-2 ans

Enfant2- 4 ans

Enfant> 10 ans

Poids 4kg (1 mois) 12 kg (2 ans)

12kg (2 ans)16 kg (4 ans)

30kg (10 ans)

FC/min 80 à 155 70 à140 55 à 105

FR/mn 30 20 15

TA moy mmHg

65 à 80 70 à 85 80 à 95

Diurèse (ml/kg/h)

2-3 2 1-2

La fièvre

1) Diagnostic ?Connaître les définitions des situations cliniques pathologiques

- Fièvre si température > 38°C

- Signes et symptômes associés ?Neuro: trouble de conscience, changement

comportementORL: rhinite, dyspnée bruyante, otalgie Pulmonaire: toux, dyspnéeDigestifs: douleur abdominale, transit , diarrhée,

vomissements (quantifier)?Cutané: éruption, douleur, rougeur, gonflement de la peauOs et articulation, rougeur, gonflements: douleur,

rougeur, gonflement , impotence fonctionnelle

Examen des tympans (avec otoscope)

Systématique chez enfant fébrile < 2 ou 3 ans

Otite moyenne aiguë

Inflammation du tympan: -origine virale, associée à rhinopharyngite- origine bactérienne

Argument en faveur otite moyenne aigue bactérienne:- Otalgie- Bombement du tympan- Pus derrière le tympan- Perforation du tympan

2) La fièvre: gravité-urgence ?Fièvre « bien tolérée »

Enfant rouge Cri tonique Comportement normal (joue, mange) Bonne hémodynamique Conscience normale

2) La fièvre: gravité-urgence ?

Signes et symptômes faisant craindre une infection bactérienne sévère (1):

Terrain < 3 mois, immunodéprimé…Examen clinique

1) Interrogatoire: trouble de conscience, refus alimentaire, inquiétude parentale (à écouter++)

2) Inspection:Pâleur, teint grisCri geignardApathie Purpura

2) La fièvre: gravité-urgence ?

Signes et symptômes faisant craindre une infection bactérienne sévère (2):

Terrain < 3 mois, immunodéprimé…Examen clinique

3) Examen physique complet (enfant nu +++)PurpuraSignes de choc septique:

Constantes hémodynamiques +++- hypotension ( TA)- tachycardie ( pouls)- temps de recoloration cutanée (> 4 s)- extrémités froides- marbrures des genoux

Définition purpura Extravasation des hématies dans la peau. Ces lésions ne s’effacent pas à la vitro-pression

Purpura pétéchial Purpura punctiforme (tête d’épingle) Purpura ecchymotiques (plaques) Pupura nécrotique Ces lésions ne s’effacent pas à la vitropression

2 étiologies principalement: Manque de plaquettes (= thrombopénie) Atteintes des capillaires (Infection +++)

La fièvre: gravité-urgenceLe purpura

Purpura fulminans= Septicémie à ménigocoqueFièvreChoc septiquePurpura Taille > 3 mm ou Eléments nécrotiques

Extrême gravitéMortalité élevée

Marbrures (genoux)Temps de

recoloration cutanée (TRC)

> 4 s (abdomen)

La fièvre: gravité-urgence Choc septique

FièvreHypotensionTachycardie

Troubles de conscienceExtrémités froides

Pouls = Fréquence cardiaque (Fc)

Tension artérielle (TA) en mm de mercure (Hg)

Fréquence respiratoire (FR)

Constantes physiologiques de l’enfantDéfinitions

Pouls = Fréquence cardiaque (Fc)= nombre de battements cardiaques par minute

Bradycardie: cœur trop lent Tachycardie: cœur trop rapide

Tension artérielle (TA) en mm de mercure (Hg) Hypotension: tension artérielle trop basse Hyper tension: tension artérielle trop élevée

Fréquence respiratoire (FR): nombre de cycles respiratoire par minute (1 cycle= 1 inspiration et 1 expiration)

Dyspnée: difficulté à respirer Polypnée (ou tachypnée): fréquence respiratoire

augmentée Bradypnée: fréquence respiratoire ralentie

Constantes physiologiques de l’enfantDéfinitions

Examen cardio-vasculaire 

Palpation des pouls périphériques :Membres supérieursMembres inférieurs: pouls fémoraux++

Recherche abolition ou diminution des pouls

fémoraux en faveur d’une coarctation de l’aorte (anomalie congénitale)

L’auscultation cardiaque

FC Nle: 120-140 /mn chez le nourrisson

Souffles : Le plus souvent systémiques :

anorganiques Parfois organiques (svt > 3/6):

Communication Inter Ventricualire (CIV), Communiction Inter Auricutaire (CIA): malformation congénitale

Continu (canal artériel)

Séméiologie respiratoire

Objectifs : Diagnostic positif d’une détresse

respiratoire Analyse

- du mécanisme et de la topographie (haute ou basse)

- pour évaluer la cause

Recherche des signes de gravité

Détresse respiratoire

OBJECTIF N°1: diagnostic OBJECTIF N°1: diagnostic d’une détresse respiratoired’une détresse respiratoire

RECONNAITRE LA DETRESSE RESPIRATOIRE

= INSPECTION (enfant déshabillé)

Sémiologie respiratoire de l ’enfant normal

Nouveau né

Nourrisson Enfant > 2-3 ans

Fréquence (c/mn)

40-50 20-40 18-20

Type de la respiration

Nasale Abdominale irrégulière

Bucconasale Thoracoabdominale

régulière

IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE

1) Mesurer la fréquence respiratoire

2) Rechercher les signes de lutte respiratoire

IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE :1)FREQUENCE RESPIRATOIRE

(50 cycles / minute) POLYPNEE

EXCEPTIONNELLEMENT (< 15 cycles / minute)

BRADYPNEE = EPUISEMENT

IDENTIFIER LA DETRESSE RESPIRATOIRE :2) SIGNES DE LUTTE RESPIRATOIRE

TIRAGE (épuisement du diaphragme) intensité (gravité) topographie (sus-sternale, intercostale,

sous-costale)

BATTEMENT DES AILES DU NEZ

TIRAGE INTERCOSTAL

38

Attention: Score de Silverman - réservé au nouveau né en salle de naissance- les items peut être utilisés chez le nourrisson mais sans nommer « score de Silverman » dans une question d’examen !!!

Signes de lutte respiratoire chez le nourrisson

Tirage intercostal, sus et sous sternal, balancement thoraco-abdominal: traduisent épuisement du diaphragme et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires

39 39Hôpital Robert DEBRE 39

Paramètres note: 0 note: 1 note: 2 Balancement

thoraco-abdominal à l’inspiration

absent thorax immobile seul l'abdomen se

soulève

respiration paradoxale

Tirage intercostal à l'inspiration

absent intercostal discret intercostal sus et sous

sternal

Entonnoir xiphoïdien absent modéré intense

Battement des ailes du nez

absent modéré intense

Geignement expiratoire

absent perçu au stéthoscope et

discontinu

audible et continu

  

Score de Silverman (stricto senso réservé au nouveau né en salle de naissance)

Anatomie voies respiratoires

OBJECTIF N° 2OBJECTIF N° 2 : :MECANISME MECANISME ET TOPOGRAPHIEET TOPOGRAPHIE

2.1 Dyspnée bruyante = dyspnée obstructive (lutte)

inspirato ireobstruction nasale

pharyngée laryngée

2 tem psobstruc tion trachéale

expirato ireobstruction bronch iolaire

b ronchique

temps prédominant

1) Dyspnée bruyante = Dyspnée obstructive

Dyspnée inspiratoire :- nasale: amélioration aux pleurs ex: rhinite du nouveau-né- pharyngée: cri étouffé, hypersialorrhée

ex: hypertrophie amygdales, phlegmon amygdalien- laryngée: tirage sus sternal, toux rauque, cornage

ex: laryngites Dyspnée aux 2 temps :trachéale ex: corps étranger

Dyspnée expiratoire: origine bronchique ou bronchioliaire ex: bronchiolite - asthme - corps étranger intra-bronchique

2) Dyspnée non bruyante = Dyspnée non-obstructive

= pathologie respiratoire alvéolaire (pneumopathie)= ou insuffisance cardiaque (myocardite aiguë, décompensation cardiopathie congénitale)

3) Dyspnée sine materia(cause neurologique, acidose…)

OBJECTIF N°3 : Détresse respiratoireOBJECTIF N°3 : Détresse respiratoirereconnaître les signes de gravitéreconnaître les signes de gravité

OBJECTIF N°3 : Détresse respiratoireOBJECTIF N°3 : Détresse respiratoirereconnaître les signes de gravitéreconnaître les signes de gravité

Transport de l’oxygène:1) La ventilation pulmonaire permet le transfert de l’oxygène de l’air que nous respirons aux alvéoles pulmonaire

2) La diffusion pulmonaire permet le passage de l’oxygène à travers la membrane alvéolo-capillaire des alvéoles aux globules rouges qui sont dans les capillaires pulmonaires

3) La circulation des globules rouges des poumons jusqu’aux tissus grâce au cœur

4)La diffusion de l’oxygéne du sang qui irrigue les tissus jusqu’aux mitochondries dans les cellules

5)L’utilisation de l’oxygène par le métabolisme cellulaire pour produire de l’énergie

Hypoxie Diminution de la quantité d’oxygène

distribuée aux tissus par le sang par unité de temps

Saturation du sang en oxygène: Sang artériel:

PO2 de 100 mm Hg normale égale à 97,5 % Hypoxie si saturation transcutanée en O2 <

94 % (chez enfant) (adulte < 90%)

Cyanose Aspect bleu-violacé de la peau et des

muqueuses : présence dans les capillaires d’une quantité d’hémoglobine réduite (non oxygénée) supérieure à 5 g pour 100ml de sang (si l’hémoglobine est normale…)

Apparaît pour saturation artérielle en O2 < à 80% chez l’individu de couleur blanche (apparaît pour des désaturations plus importante chez l’individu de peau plus foncée)

OBJECTIF N°3 : OBJECTIF N°3 : reconnaître les signes de gravité (1)reconnaître les signes de gravité (1)

INTENSITE DE LA POLYPNEE : FRFR > 60 c/mn Des Des SIGNES DE LUTTE respiratoireSIGNES DE LUTTE respiratoire

DIMINUTION DES SIGNES DE LUTTESIGNES DE LUTTE BRADYPNEE SECONDAIRE (épuisement)

IRREGULARITESIRREGULARITES DU RYTHME RESPIRATOIRE (apnées)

OBJECTIF N°3 : OBJECTIF N°3 : reconnaître les signes de gravité (2)reconnaître les signes de gravité (2)

Signes d’hypoxie: Pâleur, tachycardie Anxiété, agitation, troubles de conscience CYANOSE (hypoxie sévère): couleur bleutée CYANOSE (hypoxie sévère): couleur bleutée

autour de la bouche puis généraliséeautour de la bouche puis généralisée

Signes d’hypercapnie Agitation SUEURSSUEURS HTA

Sémiologie neurologique

Application aux méningites de l’enfant

Un diagnostic …

Facile chez le grand enfant

Syndrome infectieux : fièvre +

Syndrome méningé : Céphalées Vomissements Photophobie

Examen : Raideur de la nuque

douloureuse et limitée

Signe de Kernig : Malade en décubitus

dorsal L’examinateur fléchit les

cuisses sur le tronc Ceci provoque la flexion

des genoux et une douleur lombaire

1: Flexion cuisses/tronc

2: Entraine flexiongenoux

Signe de Brudzinski : Malade en

décubitus dorsal L’examinateur

fléchit la nuque Ceci provoque la

flexion des genoux et une douleur lombaire

Facile chez le nouveau-né

Il ne va pas bien !

DIFFICILE CHEZ LE NOURRISSON

Geignard Somnolence Cris non calmés dans les bras de la

mère Convulsions Hypotonie

Sémiologie neurologique du nourrisson

Cris +++ Geignard méningite

Grognon

Fontanelle antérieure

Apaisement (câlins)

Méningite (bombée)

Déshydratation (creuse)

(Voie d’abord vasculaire exceptionnelle)

Convulsions (1) Manifestation motrice d’une crise

épileptique Sémiologie des mouvements convulsifs:

Mouvements tonico-cloniques… Hypertonie ou hypotonie isolée Caractère symétrique ou non Description de l’épisode (début, durée) Tolérance de l’épisode

Conscience Déficit neurologique post-critique

Convulsions (1) Chez l’enfant

Crise convulsive hyperthermique : Les plus fréquentes Nourrisson (6 mois-5 ans) dont le

développement psycho-moteur est normal En l’absence de toute pathologie infectieuse du

SNC Bénignité

Pathologie aigüe neurologique

Récidivante: Epilepsie

Convulsions (2)

Pathologie aigüe neurologique Fébrile:

Méningite bactérienne Non fébrile

Hématome sous dural aigu (traumatisme, maltraitance

Des remarques, des critiques, des questions ?

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