CHU Robert Debré, ParisCHU Robert Debré, Paris

Accompagnement à l’accréditation Accompagnement à l’accréditation

Dr Béatrice SAPOSNIKDr Béatrice SAPOSNIKRAQ Adjoint du Pôle de BiologieRAQ Adjoint du Pôle de Biologie

Praticien HospitalierPraticien HospitalierService d’Hématologie BiologiqueService d’Hématologie Biologique

CHU Robert DebréCHU Robert Debré

Hôpital Pédiatrique avec Maternité

Constitue à lui seulà lui seul un des 12 groupes hospitaliers de l’APHP

Les activités médicales sont regroupées en pôles

3 pôles cliniques : Chirurgie / Gynécologie et Périnatalité / Pédiatrie Médicale

2 pôles d’investigation :Physiologie imagerie pédiatrique et information médicale/

Pôle de Biologie Recherche Produit de Santé

Pôle (administratif)Pôle (administratif)Biologie, Recherche, produits de santéBiologie, Recherche, produits de santé

Pharmacie Service d’Anatomie et de Cytologie pathologiques Service de Fœtopathologie Clinique : CIC , UEC, département de génétique (génétique clinique) Services de Biologie :

Biochimie-Hormonologie Microbiologie Hématologie biologique Immunologie biologique Pharmacologie Département de génétique (génétique moléculaire,

cytogénétique) Structures communes :

Unité de réception et de gestion des échantillons biologiques (URGEB) (Réceptionne, enregistre, assure le traitement pré-analytique) Laboratoire de garde Centre de prélèvement ECEL

LBM : Pôle de Biologie LBM : Pôle de Biologie Accréditation Accréditation

Services de Biologie : Biochimie-Hormonologie Microbiologie Hématologie biologique Immunologie biologique Pharmacologie Département de génétique (génétique moléculaire,

cytogénétique)

Structures communes : Unité de réception et de gestion des échantillons biologiques (URGEB) (Réceptionne, enregistre, assure le traitement pré-analytique)

Laboratoire de garde ECEL

Service de Fœtopathologie Service d’Anatomie et de Cytologie pathologiques

Historique Historique Organisation de la QualitéOrganisation de la Qualité

Démarche reposait sur le responsable qualité de l’hôpital et le directeur des travaux délégué au pôle

2007 : Création d’un Comité qualité2007 : Création d’un Comité qualité

Départ du responsable et du directeur en sept 2008

=> Ralentissement de la démarche qualité Juin 2009 : Réactivation du comité qualité du pôleJuin 2009 : Réactivation du comité qualité du pôle

Mise en place des cellules qualités /servicesMise en place des cellules qualités /services Arrivée d’une nouvelle RAQ de l’hôpital Arrivée d’un cadre de laboratoire à mi temps sur la qualité

2010 : Nomination d’un RAQ du pôle de biologie 2010 : Nomination d’un RAQ du pôle de biologie (Pr Dominique (Pr Dominique PORQUET)PORQUET)

Mise en place de groupes de travail Mise en place de groupes de travail

2011 : Création d’un bureau qualité2011 : Création d’un bureau qualité

Rédaction PRO transversales au pôle Uniformisation des pratiques

Pilotage centralisé du projet d’accréditation Rédaction des Procédures de Management de la qualité

Porquet D.Porquet D.RAQ PôleRAQ Pôle

Bernardie S. Coordinatrice QCarol A. Adjt RAQHédin C. Adjt Coord QSaposnik B. Adjt RAQSilvera B. RAQ Hôpital

BBUURREEAAUU

41 MEMBRES(Pluri-catégoriels, représentants les différents services + Directions des

soins+Direction qualité)

CCOOMMIITTE E

QQUUAALLIITTEE

CELLULES QUALITESCELLULES QUALITES

1 par servicePluri-catégorielle

ReQ (service ou par secteur)

7 GROUPES TRANSVERSAUX7 GROUPES TRANSVERSAUXRessources Humaines

MatérielPré-analytique

URGEBPost-analytique

InformatiqueLocaux

Organigramme Organigramme MANAGEMENT de la QUALITE MANAGEMENT de la QUALITE

Problématiques (1)Problématiques (1)

2011 : Etat d’avancement des groupes transversaux ?2011 : Etat d’avancement des groupes transversaux ? et des cellules qualités ?et des cellules qualités ?

Etat des lieux / Bureau qualité et Comité Etat des lieux / Bureau qualité et Comité qualitéqualité Aucune Procédure transversale rédigée

Manque de directive de travail pour les groupes Absence de méthodes de travail

Missions des groupes méritaient d’être redéfiniesMissions des groupes méritaient d’être redéfinies

Qualité chronophageQualité chronophage

Absence de personnel dédié ENTIEREMENT à la Absence de personnel dédié ENTIEREMENT à la qualitéqualité

Problématiques (2)Problématiques (2) CHU Pédiatrique CHU Pédiatrique

CHUCHU : Soins : Diversité de spécialités Enseignements / Formations

Question sur l’habilitation du personnel en formation Recherches cliniques et fondamentales

Spécificités PédiatriquesSpécificités Pédiatriques : Des activités très spécialisées dédiées à la Des activités très spécialisées dédiées à la périnatalogie et à la pédiatriepérinatalogie et à la pédiatrie

Diversité des examens Nécessité de compétences spécifiques :

Connaissance de la physiologie spécifique du nouveau-né, du nourrisson et de l’enfant ( hémostase)

Réflexions et interprétations des résultats des examens biologiques spécifiques à la pédiatrie

Nécessité de méthodes spécifiques : Adaptation de méthodologie CE Manque de sensibilité des méthodes par rapport aux valeurs

recherchées Prélèvements de petits volumes des échantillons sanguins Nécessité de valeurs usuelles spécifiques en pédiatrie :

Difficulté d’établir les valeurs usuelles

Méthode Home Made problème de validation de méthodes de l’absence des CQs

Transfert de méthodes (ex: biologie fœtale, biochimie métabolique)

STRATEGIESTRATEGIE

Compétence en management qualité Conduite en démarche d’accréditation ISO 15189 mono ou

multi sites Expérience confirmée dans les spécialités de la biologie

médicale Connaissance du fonctionnement des hôpitaux

Accompagnement / Accompagnement / ConsultantsConsultants

Définir des plans d’actions Proposer des méthodes de travail Apport de savoir faire et d’expérience

Mars 2011 : Bureau Mars 2011 : Bureau MAPA MAPA Mission d’accompagnement du LBM à Mission d’accompagnement du LBM à l’accréditationl’accréditation

Accord de la direction de l’hôpital Accord de la direction de l’hôpital Présentation du projet en CELPrésentation du projet en CEL

Accompagnement / Société Alain Cœur Conseil-SPH Conseil-CNEH Accompagnement / Société Alain Cœur Conseil-SPH Conseil-CNEH

DEFINITION de la QUALITEDEFINITION de la QUALITEDEROULEMENT DE LA MISSION DEROULEMENT DE LA MISSION d’ACCOMPAGENEMENTd’ACCOMPAGENEMENT

Accompagnement des secteurs Audit à blanc avant la demande d’accréditation partielle Elaboration du dossier de demande

Phase 1 Phase 1 Diagnostic de tous les points des chapitres 4 et 5 de la norme au niveau des services et groupes de travail Sensibilisation du personnel à la démarche Formation des référents

Phase 2 : Accompagnement à l’accréditation partielle Phase 2 : Accompagnement à l’accréditation partielle

Accompagnement des familles Audit à blanc avant la demande d’accréditation totale Elaboration du dossier de demande

Phase 3 : Accompagnement à l’accréditation Phase 3 : Accompagnement à l’accréditation totale totale

Phase 1 : Diagnostic qualité du pôle de Phase 1 : Diagnostic qualité du pôle de biologie de Robert Debrébiologie de Robert Debré

Restitution à chaud dans les différents servicesRestitution à chaud dans les différents services Restitution du diagnostic qualité global au comité qualité et Restitution du diagnostic qualité global au comité qualité et

à la direction de l’hôpitalà la direction de l’hôpital

Recensement des points forts Evaluation des écarts par rapport à un référentiel

Détermination d’un plan d’amélioration de la démarche de la qualité Détermination d’un plan d’amélioration de la démarche de la qualité Planification des actions Planification des actions

Détermination des examens biologiques à accréditer pour oct 2012Détermination des examens biologiques à accréditer pour oct 2012

Choix motivé par l’état d’avancement, la motivation et l’implication du personnel et la possibilité de réalisation pour octobre 2012

Nombre d’examens : 6Nombre d’examens : 6Familles : 4Familles : 4

Planification de l’accompagnementPlanification de l’accompagnement

1 fois / mois pour les secteurs accréditation partielle

1 fois / mois pour les groupes de travail demandeurs

1 fois / trimestre pour les familles qui se feront accréditées en 2016

Bilan à 4 mois de la phase 2Bilan à 4 mois de la phase 2

Phase 2 : Accompagnement pour Phase 2 : Accompagnement pour l’accréditation partiellel’accréditation partielle

Avancée dans la rédaction des PRO transversales / les groupes de travail Nombre en application : 19 / En relecture : 25 / A faire: 8

Mobilisation du personnel : bureau, comité qualité, groupes de travail, cellules qualités

Planification des actions

Avancée dans la mise en place du management qualité dans les services

Points forts de l’accompagnementPoints forts de l’accompagnement

Co animation de la démarche qualité :Personnel du bureau, du comité qualité, des groupes de travail, des cellules qualités Partie prenante dans la rédaction des PRO Management de la qualité

Points de rendez-vous Mobilisation et motivation du personnel

Apports d’expérience et de savoir faireAccompagnateurs : personnes de terrain

Aide à la gestion du temps qualité Objectifs chronologiques planifiés

MERCI DE VOTRE ATTENTIONMERCI DE VOTRE ATTENTION