Le Trouble Déficit de l’Attention / Hyperactivité

Juliette DERON

Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent

Hôpital Robert Debré – Paris

DUEFO 2008-2009

Généralités (1)

Instabilité : grand motif de consultation en pédopsychiatrie

Demande vient de la famille à l’âge pré-scolaire et souvent de l’école à l’âge scolaire

Double polarité de l’instabilité : moteur et attentionnel Limites du cadre de l’instabilité : vers 2-3 ans l’attention

est naturellement labile et la motricité explosive Pas de frontières nettes entre les enfants qui ont une

activité normale et les enfants TDA/H : évaluation de la gêne psycho-sociale

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Généralités (2)

Tolérance plus ou moins grande selon la culture Face à l’intolérance du milieu et à ses exigences

inaccessibles, l’enfant TDA/H risque d’accentuer cette conduite et de s’installer dans une véritable instabilité réactionnelle

La vie urbaine actuelle n’est pas très adaptée aux besoins de catharsis motrice de l’enfant et donc intolérance à ce qui devient trop aisément une instabilité pathologique

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Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (1)

A. Présence soit de (1), soit de (2) :(1) six des symptômes suivants d’INATTENTION depuis au moins 6 mois :

- Ne prête pas attention aux détails, fait des fautes d’étourderies - Ne soutient pas son attention- Semble ne pas écouter quand on lui parle personnellement- Ne se conforme pas aux consignes, ne parvient pas à mener à terme

ses activités (pas d’opposition, ni d’incompréhension)- A du mal à organiser ses activités- Évite les activités qui nécessitent un effort mental soutenu - Perd souvent les objets nécessaires à ses activités - Se laisse facilement distraire par des stimuli externes - A des oublis fréquents

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Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (2)

(2) Six des symptômes suivants d’HYPERACTIVITE-IMPULSIVITE depuis au moins 6 mois :

HYPERACTIVITE : - remue souvent les mains ou les pieds et se tortille sur son

siège - Se lève quand il est supposé rester assis - Court ou grimpe partout (ado/adultes : sentiment d’impatience

motrice)- A du mal à se tenir tranquille dans les loisirs - Est souvent "sur la brèche" ou comme "monté sur ressorts" - Parle souvent trop

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Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (3)

IMPULSIVITE :- Répond avant la fin de la question - A du mal à attendre son tour - Interrompt souvent les autres ou impose sa présence

(fait irruption dans les conversations)

B. Certains des symptômes (1) ou (2) ayant provoqué une gêne fonctionnelle étaient présents avant l’âge de 7 ans

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Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (4)

C. Gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans au moins deux types d’environnement (ex : école-maison)

D. Altération clinique significative du fonctionnement social et scolaire/professionnel

E. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d’un TED, d’une schizophrénie ou d’un autre trouble psychotique et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental

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Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (5)Sous-types

Déficit de l’attention/hyperactivité, type mixte

Déficit de l’attention/hyperactivité, type inattention prédominante

Déficit de l’attention/hyperactivité, type hyperactivité/impulsivité dominante

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Prévalence, Sex ratio et âge de début

3 à 7% des enfants d’âge scolaire (DSM-IV-TR), diminution avec l’âge

TDA/H plus fréquent chez les apparentés biologiques du 1er degré d’enfants atteints que dans la population générale

Sex ratio : 1 fille / 3-4 garçons (diminution avec l’âge)

TDA : apparition vers 3 ans Diagnostic souvent fait au moment de l’entrée à l’école

primaire

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Caractéristiques liées à la culture et à l’âge

Variabilité des prévalences liée à la variabilité des pratiques diagnostiques

TDA/H présent dans toutes les cultures

Variabilité de l’expression des symptômes en fonction de l’âge (enfant, ado, adulte)

Difficulté pour faire le diagnostic avant 4-5 ans Pour le type attention prédominante : diagnostic souvent fait

à la fin de l’enfance Diminution fréquente des symptômes au début de l’âge

adulte

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Comorbidité et comportements associés

TOP ou Troubles des conduites (50%) Troubles anxieux Troubles de l’humeur Troubles du sommeil Troubles des apprentissages, difficultés scolaires Comportements agressifs avec réactions de prestance, accès de

colère,entêtement, impatience Conduites provocatrices et dangereuses, susceptibilité

importante, tendance à la destructivité et à l’auto-destructivité Vécu dépressif sous-jacent, dysphorie, faible estime de soi Mésentente familiale et interactions négatives parents-enfants

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Diagnostic différentiel

Comportements appropriés à l’âge chez des enfants actifs

Retard mental Environnement scolaire insuffisamment

stimulant (enfants précoces) Comportements oppositionnels Trouble mouvements stéréotypés Autres trouble mental : TED, Trouble

psychotique

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Hypothèses étiopathogéniques (1)

Pas de cause exacte… Imagerie fonctionnelle :

– Activité métabolique plus faible chez l’adulte TDA/H que chez adulte sain dans les zones responsables du contrôle de l’attention et de l’activité motrice (TEP)

Composante génétique :– Étude des jumeaux : taux de concordance entre 75 et 91% – Héritabilité entre 70 et 80% : ATCD familiaux de TDA/H et troubles des

conduites Facteurs environnementaux :

– Exposition à des toxines (plomb)– Alcool, tabac en période prénatale– …

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Hypothèses étiopathogéniques (2)

Psychopathologie :– Fonction maternelle d’étayage défaillante,

dépression parentale – État réactionnel à une situation traumatisante ou

anxiogène pour l’enfant – Réponse à une angoisse chronique – Défenses maniaques face à des angoisses

dépressives ou d’abandon (dépression masquée)

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Hypothèses étiopathogéniques (3)

Psychosociologie : – Environnement familial imprévisible– Traumatisme familial, social

Neuropsychologie : – Dysfonctionnement cérébral, lésions cérébrales – Épilepsie et autres troubles

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Pour le diagnostic…

Entretien avec les parents Entretien avec l’enfant Observation clinique Informations par les tiers (carnet de santé, documents

scolaires…) Questionnaires spécialisés : Brown (inattention) et Conners

(impulsivité, hyperactivité) Examen médical (dépistage de troubles associés) Examen psychopathologique Examens biologiques (dosage de la ferritine) Évaluation du sommeil et de la vigilance

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Évaluation psychologique des troubles de l’attention et de l’hyperactivité

1. Évaluations comportementales : - Entretien - Observations cliniques - Évaluation de la gêne dans la vie quotidienne

2. Évaluations cognitives directes des processus attentionnels

- Évaluation psychométrique (échelles de Weschler) - Évaluation des capacités attentionnelles (TEA-ch, échelle de

Brown, Nepsy…)

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Distinction enfant TDA/H et enfant turbulent

Permanence des symptômes (à l’école, à la maison, pendant les AES)

Caractère précoce et chronique du trouble (parfois certains symptômes sont présents avant la marche)

Intensité des symptômes et retentissements négatifs

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Conséquences négatives du TDA/H

Avec sa famille (plus de punitions, parents culpabilisés et isolés…)

Avec ses amis (l’impulsivité agace, ne repère pas l’irritation des autres…)

A l’école (difficultés d’apprentissage et parfois déscolarisation)

Avec lui-même (faible estime de soi, conduites à risques…)

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Prise en charge MULTIMODALE des enfants présentant un TDA/H

Volet psycho-éducatif

Volet rééducatif

Volet psychothérapeutique

Volet médicamenteux

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Volet psycho-éducatif

Informations aux parents Guidance éducative pour les parents (individuel et groupe) :

– Technique du time out ou mise à l’écart (1 minute par année)– Éviter les punitions (réparations++) – Économie de jetons– Structuration du temps, planning pour les activités quotidiennes afin

d’améliorer l’autonomie – Renforcement positif immédiat – Moments privilégiés parents-enfants – Éviter les remarques dévalorisantes – …

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Volet rééducatif

Rééducation orthophonique :– Trouble spécifique du langage – Travail sur l’attention, la mémorisation, l’organisation – Travail sur le tour de parole, le maintien d’une conversation

Rééducation psychomotrice :– Travail sur la perception du corps (coordination, inhibition et

contrôle des gestes…)– Régulation des gestes fins – Graphisme (tenue du crayon, organisation du travail dans la

page…)

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Volet psychothérapeutique

Psychothérapies individuelles :– Psychothérapie d’inspiration analytique (pas

d’indication spécifique pour le TDA/H) – Psychothérapie comportementale et cognitive (jeux

de rôle, résolution de problèmes…) Psychothérapies de groupes :

– Groupes d’affirmation de soi – Psychothérapie familiale (aide à la compréhension

du diagnostic et aide pour la fratrie)

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Volet médicamenteux

Psycho-stimulants car manque d’activitation des zones cérébrales agissant dans le contrôle et l’attention

Méthylphénidate : RITALINE© ou CONCERTA© Le médicament peut :

– Diminuer le niveau d’activité – Améliorer l’attention– Diminuer l’impulsivité – Diminuer l’hyperactivité

Le médicament ne peut pas : – Donner une bonne éducation – Rattraper les lacunes scolaires – Motiver l’enfant

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Le TDA/H chez l’adolescent (1)

Persistance des symptômes et de la gêne significative dans 2/3 des cas

Sur le plan moteur :– Diminution de l’hyperactivité motrice – Apparition d’une instabilité motrice discrète et sentiment de tension

interne Au premier plan, déficit attentionnel et de fonctionnement

exécutif :– Désorganisation– Procrastination – Évitement des activités avec effort cognitif soutenu

Impulsivité entraîne des conduites à risques et des difficultés interpersonnelles

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Le TDA/H chez l’adolescent (2)

Diagnostic différentiel :– Troubles de la personnalité – Troubles bipolaires

Diagnostic souvent tardif chez les filles car :– Moins de symptômes externalisés (sinon logorrhée et hyper-réactivité

émotionnelle) – Comorbidité anxio-dépressive fréquente

Tendance à la banalisation donc nécessité de sources d’informations multiples pour le diagnostic

Difficultés relationnelles avec les pairs car :– Manque d’ajustement de leur cpt et d’habiletés sociales – Biais d’interprétation et croyances erronées

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Évolution et pronostic

Disparition des troubles à l’adolescence Persistance partielle des symptômes attentionnels et

de l’impulsivité et disparition relative de l’hyperkinésie (cas le plus fréquent)

Persistance complète jusqu’à l’âge adulte :– TDA/H inattention :

Troubles internalisés (ex : dépression, anxiété…) Échec scolaire ou académique

– TDA/H hyperactivité : Troubles externalisés (ex : troubles des conduites…) Conduites à risque avec recherche de sensations

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Le TDA/H chez l’adulte (1)

Apparition du trouble très rare à l’âge adulte Fréquence de 4% chez adultes Trouble sous-diagnostiqué chez les adultes PEC des conséquences du trouble Plaintes les + fréquentes (non spécifiques pour le diagnostic de

TDAH) :– Incapacité à se concentrer – Manque d’organisation – Mémoire déficiente – Faible estime de soi, tristesse – Manque de clarté dans les idées, esprit confus – Difficultés à trouver et à garder un travail…

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Le TDA/H chez l’adulte (2)

Critères du Dr Wender (médecin-enseignant US) : ATCD de TDAH dans l’enfance associés à un autre symptôme parmi :

– Trouble du comportement en milieu scolaire– Impulsivité – Excitabilité exacerbée – Crises de colère ou de rage

À l’âge adulte : persistance du DA et H associés à 2 symptômes parmi :

– Labilité de l’humeur – Intolérance au stress – Désorganisation– Impulsivité

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Le TDA/H chez l’adulte (3)

Comportements à risque fréquents : – Conduite automobile – Recherche de sensations fortes : parachutisme,

saut à l’élastique, rafting, grand huit…– Jeu d’argent, courses, casino…(recherche de

l’hyper-concentration plus que le gain)– Alcool et tabac – …

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Critiques et conclusions

Replacer les symptômes de l’enfant dans son histoire Parfois manque de compréhension psychodynamique

dans ce syndrome Toutefois, 70% à 80% des enfants seraient améliorés

par le traitement par méthylphénidate Les différents traitements ne sont pas exclusifs les uns

des autres Diagnostic très fréquent, phénomène de société ?