SEIN A-P UZEL Les seins sont des glandes lactifères et sexuelles qui occupent la région ventrale...

SEIN A-P UZEL Les seins sont des glandes lactifres et sexuelles qui occupent la rgion ventrale et superficielle du thorax. 1 er cancer par ordre de frquence chez la femme. Ils sont rudimentaires chez lhomme et lenfant, ils se dveloppent la pubert chez la femme (cen est souvent le 1 er signe) o ils jouent un rle plastique important.

DEVELOPPEMENT Organognse Morphognse - la glande mammaire est une annexe cutane dorigine ectodermique, - au cours de la 4 me semaine : un paississement pidermique apparat de chaque ct du corps : la crte mammaire qui stend entre la racine des bourgeons des membres : la partie caudale de la crte disparat et la partie crniale se rduit un amas pithlial : le bourgeon mammaire primaire

MALFORMATION Amastie Athlie Polymastie Polythlie

Ligne mammaire (mamelles surnumraires)

Diffrentes formes discodale conique piriformepdicul - consistance : cest une glande cutane de consistance grenue, lastique, dont le volume est trs variable, souvent asymtrique : _ simple galette chez lhomme et lenfant, _ variable chez la femme : augmentation en priode pr- menstruelle, pendant la grossesse et la lactation, involution fibreuse ou graisseuse la mnopause, _ variable dune femme lautre : il existe plusieurs formes de seins : discodal, conique, piriforme ou pdicul ; cette volution correspond au vieillissement du sein avec un allongement du segment 3

1 - gnralits : - anatomie de surface : elle est situe en regard de lespace compris entre les 3 me et 7 me ctes, le bord latral du sternum et la ligne axillaire moyenne, sa limite infrieure est nette et correspond au sillon infra- mammaire ; sa limite suprieure est floue et forme le sillon supra- mammaire, le mamelon est situ un peu en dehors de la ligne mdio- claviculaire, en regard ou en dessous du 4 me espace intercostal, sillon infra-mammaire sillon supra-mammaire

configuration extrieure 3 zones concentriques : la peau pri-arolaire (mince, lisse et souple), larole (coloration variable avec la carnation, sa teinte fonce pendant la grossesse, parseme des tubercules des glandes arolaires sous-jacentes, sa peau est adhrente et immobile), la papille mammaire ou mamelon (rugueuse, devient plus saillante sous certaines stimulations (thlotisme), sa pigmentation est la mme que celle de larole, il sy ouvre les canaux lactifres) (notion de plaque arolo-mamelonnaire)

- la glande mammaire prsente des prolongements axillaire ou processus latral du sein, constant, claviculaire, pigastrique, hypochondrique ou sternal, inconstants,

2 - rapports : - en arrire : le plan musculo-fascial thoracique : spar du fascia rtro-mammaire par une couche de tissu cellulo-adipeux de 5 10 mm dpaisseur, lespace rtro-mammaire, qui assure la mobilit du sein (envahissement des plans profonds : manuvre de Tillaux : ladduction contrarie, la mobilit de la tumeur diminue), le plan superficiel est form des muscles grand pectoral, oblique externe et droit de labdomen (dans la chirurgie maximaliste une petite languette du droit est enleve car quelques lymphatiques le rejoignent), le plan profond est form par les muscles petit pectoral et sub-clavier engains du fascia clavi- pectoral, le processus latral est en rapport avec les 5 me et 6 me digitations du dentel antrieur : lors de la chirurgie il faut exposer pour les conserver les nerfs thoracique long et du grand dorsal, - en avant : les plans de couverture : tissu cellulaire sous-cutan et peau, - en haut et en dehors : la rgion axillaire, droit de labdomen Oblique externe grand pectoral petit pectoral et sub- clavier engains du fascia clavi-pectoral dentel antrieur

Petit pectoral et fascia clavi-pectoral Mm inter-costaux ext, int et intime Grand pectoral Mm papillaire Fascia Superficiel du thorax Espace celluleux rtro-mammaire Fascia profond du thorax Glande mammaire Conduit galactifre Ligt suspenseur du sein Rseau artriel Rtro-mammaire Rseau artriel Pr-mammaire Rseau artriel sous-cutan

3-Moyens de fixit - la peau mammaire, - la plaque arolo-mamelonnaire o la glande adhre directement la peau, - les ligaments suspenseurs du sein sont forms par les septums qui unissent les fascias pr- et rtro- mammaires, sont plus denses dans les parties suprieure et postrieure de la glande quils cloisonnent en lobes, sont envahis de graisse chez la femme ge, la solidarit de la peau et de ces ligaments explique la rtraction cutane lors des cancers du sein : aspect en peau dorange,

5 - structure : - le sein est form de la glande mammaire intriqus dans du tissu celluleux sous-cutan, - elle est encapsule par les fascias pr et rtro-mammaires, ddoublements du fascia superficiel du thorax, - la peau pri-arolaire est une peau normale, - larole possde un derme fibro-lastique qui contient des follicules pileux, des glandes sudoripares et arolaires et des fibres musculaires formant le sphincter de la papille, - la papille mammaire est un tgument pigment sans poil ni glande, traverse par 15 25 conduits lactifres, forme par un tissu fibro-lastique dermique contenant des fibres musculaires lisses, le muscle sphincter de la papille, form de fibres verticales et circulaires. Il est responsable du thlotisme et du rtrcissement de la lumire des conduits lactifres,

5 - structure : - la glande mammaire est daspect gris-jauntre, est une glande tubulo-alvolaire entoure dun stroma de tissu conjonctif dense et adipeux, est divise par les septums conjonctifs en une quinzaine de lobes, subdiviss en lobules et drains par un conduit lactifre qui prsente prs de son ostium mamelonnaire une dilatation : le sinus lactifre, chaque conduit lactifre se divise par dichotomie en conduits lactifres collecteurs des alvoles glandulaires,

6 - vascularisation artrielle : elle provient des artres : thoracique interne dont les rameaux mammaires mdiaux traversent les 2 me, 3 me et 4 me espaces intercostaux pour aborder la face profonde de la glande, axillaire : elle donne : lartre thoracique latrale qui descend souvent dans le processus latral, lartre thoracique latrale accessoire, des rameaux thoraciques issus de lartre thoraco-acromiale, intercostales dorsales qui donnent des rameaux mammaires latraux issus de leurs rameaux perforants latraux, intercostales ventrales (branches des thoraciques internes anastomoses aux prcdentes) donnent des rameaux qui perforent la paroi thoracique pour se distribuer la glande,

La distribution artrielle sorganise en un rseau : Rtro-mammaire situ dans les septums inter-lobaires et inter- lobulaires et qui rejoint un rseau pri-arolaire, Pr-mammaire situ sur la glande mammaire et qui sanastomose avec les rseaux cutan et rtro-mammaire, Cutan : richement anastomos avec celui de la peau voisine, larole et le mamelon sont vasculariss par des rameaux profonds,

A thoracique interne A thoracique suprme Rameau thoracique de la thoraco- acromiale Nud para-sternaux Nud para-mammaire Noeud subscapulaire Nud infra-claviculaire A thoracique Sub-mammaire Collecteur de la veine axillaire Intercostale antrieure Intercostale postrieure A thoraco-acromiale

7 - vascularisation veineuse : le rseau veineux superficiel est form de veines sous-cutanes plus apparentes pendant la grossesse ; il forme un cercle pri-mamelonnaire quasi-constant qui se draine vers les veines jugulaire externe, cphalique et sous- cutane de labdomen (anastomoses porto-caves par la veine ombilicale : mtastases hpatiques),

7 - vascularisation veineuse : le rseau veineux profond est anastomos au prcdent. Il prsente 3 voies de drainage : latral par les veines thoraciques latrales puis la veine axillaire, mdial par les veines thoraciques internes. Celles- ci drainent aussi la plvre et forment une voie de diffusion mtastatique vers le poumon, postrieur par les veines intercostales puis les veines azygos et azygos accessoire,

8 - vascularisation - lymphatique : les rseaux dorigine : le rseau sous-arolaire est le centre anastomotique principal entre le rseau de la glande mammaire et le rseau cutan, le rseau cutan ou superficiel se draine surtout dans les nuds axillaires, le rseau de la glande mammaire ou profond est intra-lobaire et intra- lobulaire et se draine dans le rseau sous-arolaire et dans les collecteurs rtro- mammaires,

8 - vascularisation - lymphatique : le drainage lymphatique est centrifuge, de larole vers les nuds sub-mammaires, sub-scapulaires, thoraciques latraux, thoraciques internes, axillaires, sub-claviers, supra-claviculaires mais galement vers le droit de labdomen et le sein controlatral (localisations controlatrales) : les collecteurs axillaires se divisent en 4 pdicules : thoracique latral (contourne le bord infrieur du grand pectoral, aboutit aux nuds para-mammaires), sub-scapulaire (rejoint les nuds sub-scapulaires), rtro-pectoral (passe derrire les muscles pectoraux, sur le dentel antrieur, et rejoint les nuds inter-pectoraux ou apicaux), central (rejoint les nuds centraux), les collecteurs rtro-mammaires comprennent : un pdicule transpectoral qui se draine dans les nuds para-sternaux et intercostaux, un pdicule interpectoral qui rejoint les nuds apicaux ou interpectoraux, situs entre le grand et le petit pectoral, les collecteurs para-sternaux forment 2 pdicules : transpectoral (traverse le grand pectoral et parcourt lespace intercostal jusquau rachis : possibilit de mtastases osseuses et pulmonaires) et infra-pectoral (contourne le bord infrieur du muscle), ces nuds se drainent tous dans les nuds sub-claviers,

9 - innervation : - Somatique : les 3 me, 4 me et 5 me nerfs intercostaux innervent : par leurs branches cutanes latrales la partie latrale du sein, par leurs branches antrieures, la partie mdiale du sein, le 5 me innerve le mamelon, larole et le mamelon prsentent un plexus nerveux intra- dermique dense et riche en rcepteurs du tact qui sont lorigine des ractions glandulaires et sensorielles provoques par la succion ; la sensibilit somatique emprunte la voie affrente de la sensibilit gnrale du tronc et atteint le thalamus. Celui-ci projette ces informations sur le cortex et lhypothalamus qui induit la scrtion de prolactine et docytocine, - Vgtative : elle provient des parties cervicale et thoracique du tronc sympathique,

Trapze Supra-pineux Omo-hyodien Infra-pineux Petit rond Grand rond Grand dorsal Sub-scapulaire Grand pectoral Petit pectoral scapula Sub-clavier Fascia clavi-pectoro-axillaire Et ligt suspenseur de laisselle Fascia pectoral Fascia superficiel et profond de laisselle Nud axillaire Lame prtrachaleLame superficielle

N axillaire N mdian N ulnaire N cutan mdiale de lavant bras N cutan mdiale de bras V axillaire A axillaire N musculo-cutan N radial Sub-scapulaire

10 - conclusion : - rle esthtique, fminit, - seins surnumraires possibles sur une ligne allant de la fosse axillaire la rgion inguinale, - cycle du sein (pubert, grossesse, cycle menstruel), - cancer du sein, - exploration : mammographie, galactographie, chographie, IRM, - voie rtro-mammaire dans la chirurgie cardiaque de la petite fille.

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