UTERUS NON GRAVIDE A-P UZEL UTERUS NON GRAVIDE Organes musculaires lisses creux destiné à contenir...

UTERUS NON GRAVIDE A-P UZEL

UTERUS NON GRAVIDE Organes musculaires lisses creux destin contenir le conceptus pdt son dveloppement et lexpulser quand il est arriv maturit. Cette fonction explique les profondes modifications subies par lutrus au cours de la vie gnitale. Les modifications cycliques de sa muqueuse se traduisent en phase terminale par les menstruations sil ny a pas eu de nidation. La chirurgie de lutrus fait partie des interventions les plus frquentes

Situation direction Situ entre vessie en Av et rectum en Arr Fait sailli dans le vagin ovaire trompe Rectum Coupe sagittal chez la femme version flexion vessie vagin

Rectum Canal anal Vessie Symphyse pubienne sacrum

Chez la femme en position anatomique avec une vessie et un rectum peu distendus : Laxe du col est perpendiculaire la face post du vagin. Col vsical urtre

Le corps et le col forme 1 angle ouvert en Av de 100 120 ou angle de flexion. Son sommet est situ au niveau de listhme Il y a 1 A entre axe col et corps et en + lutrus est globalement inclin en avant version flexion

Lutrus est habituellement antflchi. Lorsque le corps utrin est en Arr lutrus est dit rtroflchi. laxe du corps dtermine avec laxe de lexcavation pelvienne 1 angle de version. Lorsque le corps et le col basculent en sens inverse dans le plan sagittal, lutrus est dit rtrovers. version flexion

Consistance mesure Consistance ferme mais lastique Poids 50 g nullipare et 70 g multipare Dimensions extrieures : L 6,5 cm dont corps 4 cm, col 2,5 cm l 4 cm e 2 cm Rapport Corpo-cervical est normalement de 3/2. Un rapport gal ou inf 1 traduit un infantilisme utrin

Configuration externe Lutrus est piriforme avec un lger tranglement = listhme utrin qui spare le corps et le col CORPS: conique aplati dAv en Arr et prsente 1 face vsicale antro-inf 1 face intestinale postro sup 2 bords droit et gauche 1 base convexe ou fondus utrin corps col isthme Ligt rond Ligt propre de lovaire trompe

Configuration externe Des Angles ou cornes utrines dte et g se continuant avec les trompes utrines. Donne insertion aux ligts ronds et aux ligts propres de lovaires corps col isthme Ligt rond Ligt propre de lovaire trompe

COL Cylindrique et donne insertion au vagin qui le divise en 2 parties : supra vaginales et vaginales 1 Linsertion vaginale : trs oblique en bas et en Av, est situ en Arr sur le 1/3 sup et en Av sur le 1/3 inf du col. corps col isthme Ligt rond Ligt propre de lovaire trompe

2 La partie supra- vaginale se continue avec le corps 3 La partie vaginale est rose ple et perces son sommet dun orifice : lorifice externe du col. Il donne accs au canal cervical et dlimite les lvres ant et post du col. COL

Lorifice externe du col : Est punctiforme chez la nullipare Est allong chez la primipare Est large et irrgulier chez la multipare Aspect de lorifice cervical externe nullipare primipare multipare

La partie vaginale est visible au spculum et accessible au doigt par le toucher vaginal

Configuration interne La cavit utrine comprend : la cavit corporale et le canal cervical 1Cavit corporale : triangulaire et virtuelle. Ses angles supro-ext se continuent avec lostium utrin des trompes ASPECT DE LHYSTEROSALPINGOGRAPHIE DE FACE Portion utrine trompe Ostium utrin Entonnoir supra-isthmique isthme Canal cervical Fundus utrin

Cest dans la cavit corporale que lon place un strilet Cavit utrine

Configuration interne 2 Canal cervical : cavit relle, fusiformes, remplie par la glaire cervicale. Ses parois ant et post sont marques par des replis les plis palms (non reprsents). Chaque pli est constitu dune colonne longitudinale avec des ramifications lat Cavit utrine Col isthme fornix Portion supra-vaginale du col Portion infra-vaginale du col Canal cervical Ostium utrin Ostium cervical interne Ostium cervical externe vagin

lextrmit sup se confond avec listhme = orifice int du col Ostium cervical externe Plis palms les plis palms peuvent gner lintroduction dun hystromtre ou dun strilet

Capacit 3-4 cc Longueur de la cavit utrine chez la nullipare 55 mm dont 25 mm pour le col et 5 mm pour listhme La cavit utrine se mesure avec un hystromtre Mesures internes

Ligaments utrin Ligaments rond ligaments utro-sacraux ligament vsico-utrin Paramtre et paracervix Ligament large de lutrus

Ligaments ronds Stendent de la partie ant des cornes utrines jusquaux grandes lvres et au mont du pubis quils atteignent en traversant le canal inguinal L 10 15 cm, 2 5 mm leur rsistance la traction est trs variable. Grande lvre

Cest 1 cordon conjonctivo-vasculaire entour dune gaines musculaires lisses manant du myomtre. Dans la portion inguinale, des fibres musculaires stries provenant des Mm petit oblique et transverse de labdomen laccompagnent. Ces fibres sont lquivalent des Mm crmasters.

Leur raccourcissement chirurgical permet de ramener en position normale lutrus rtrovers

Ligament utro-sacraux Naissent sur la face post de listhme de la partie supra-vaginale du col et du fornix vaginal Longent les faces lat du rectum et se perdent sur le fascia rtro-rectal en regard des vertbres et S2,S3,S4. il dterminent 2 saillies pritonales, les plis utro-sacraux

Ligaments vsico-utrins Sont tnus et constitus de fibres Mm lisses tendues entre vessies et isthme utrins

tendues latralement de chaque ct de listhme et de la partie supra-vaginale du col, ils maintiennent efficacement lutrus Paramtre et paracervix

Ligt large Formation pritonale double feuillet, pairs et symtriques, tendus des bords de lutrus aux parois latrales de lexcavation pelvienne. Dans lpaisseur de ces 2 feuillets sont contenus des vaisseaux, des nerfs, des reliquats embryonnaires et la plus grande partie des annexes utrines

Rapport PRITOINE UTRIN : le pritoine utrin ou primtrium est dautant plus adhrent quon sapproche du fondus. La limite de la zone dcollable est situe sur la face ant la partie moyenne du corps utrin et sur la face post au dessus de listhme. trompe Vue antrieure Ligt propre de lovaire Ligt rond Limite dadhrence du pritoine vagin

En Av ils recouvrent la face vsicale du corps et de listhme. Il se continue avec le pritoine vsical au niveau du cul-de-sac vsico-utrin. En Arr il recouvre toute la face intestinale et descend jusque sur la face post du vagin pour former le cul-de-sac recto-utrin.

Rapport intra-pritonaux La face vsicale repose sur la face sup de la vessie Le fondus rpond aux anses grles et souvent au grand omentum La face intestinale rpond aux anse grle et aux colons sigmodes

Rapport sous-pritonaux En avant : le septum vsico- utrin constitu dun tissu cellulaire lche unit la partie supra vaginale du col et la fosse rtro-trigonale de la base vsicale.

Le septum est limit latralement par les ligts vsico-utrin.

Rapport sous-pritonaux Latralement lutrus rpond en haut au msomtre et en bas au paramtre 1Dans le msomtre chemine la sinueuse art utrine entoure de ses V et lympha et accompagne du N lat de lutrus 2Dans le paramtre, luretre est situ 12-15 mm de listhme. Lart utrine le croise en Av et lart vaginale en Arr.

Il contient : les V utrines trs abondantes qui se rpartissent en groupe supra-urtrique et infra-urtrique, les vx lympha utrins et parfois des nuds para-utrins, les br gnitales et vsicales du plexus hypogastrique inf et parfois le conduit dfrent vestigial.

Rapport de la partie vaginale Le fornix vaginal spare le col utrin de la paroi vaginale : le fornix ant est un sillon peu marqu et le fornix post trs profonds.

1 En Av : le trigone vsicale : les parois vsicales et vaginales sont solidement unies par le septum vsico- vaginal. Dans la partie sup du septum est situ la partie terminale de luretre pelvien. Cest l quil peut tre explor par le TV (point urtral inf) Par lintermdiaire du vagin le col est en rapport avec :

Rapport de la partie vaginale 2 Latralement : le paracervix dans lequel cheminent : lart vaginale les br vsico vaginale dorigine utrine. Limportant plexus veineux vaginal. Les vx lympha vaginaux et parfois les nuds para vaginaux.

3 En Arr : le rectum par lintermdiaire de la paroi vaginale post et du cul-de- sac recto-utrin de Douglas. Son exploration sera possible par le TR

Rapport avec le squelette Le fundus utrin est situ environ 25 mm de la face post de la symphyse pubienne lorifice ext du col au niveau des pines ischiatique

Vascularisation : artre utrine Trs flexueuse L 13- 15 cm Origine : nait de lart Iliaque Interne isolment ou par un tronc commun avec lart ombilicale. A obtu A omb A vaginale Iliaque int Iliaque ext A iliaque commune

Trajet : Descend en Av contre la paroi pelvienne jusquau niveau de lpine ischiatique = segment parital.

puis se dirige transversalement en dedans sous le ligt large, dans le paramtre = segment paramtrial. artre utrine

prs de listhme elle se courbe pour remonter sinueuses le long du bord utrin dans le msomtre = segment msomtrial Ostium de luretre Crosse de la utrine a utrine uretre A vaginale Trigone vsicale

Terminaison : au niveau de la corne utrine elle sincline latralement passe sous le ligt rond et la trompe pour se diviser en 2 rameaux : rameau tubaire mdial rameau ovarique mdial A rtrograde du fond ovaire A utrine A ovarique Arcade anastomotique

RAPPORT Le segment parital est accompagn : En Av des art ombilicale et obturatrice, des V utrines ant et des vx lympha utrins En Arr des volumineuses V utrines post, de lart et V vaginales et des vx lympha utro- vaginaux Mdialement luretre

Le segment paramtrial est crois en Arr par luretre. Ce croisement se situe environ 20 mm de listhme et 15 mm du fornix vaginal. Il est entour de plexus V et de vx lympha. Le plexus hypogastrique inf est situ derrire lart utrine Crosse de la utrine uretre VUE VENTRALE Ostium urtrale

du plexus veineux utrin, des vx lymph utrins, de nuds para- utrins insconstants, de filet nerveux en particulier le N latral de lutrus situ derrire lart et parfois du conduit dfrents vestigial Le segment msomtrial est situ contre le bord de lutrus et accompagn:

Branches collatrales 1) Les rameaux vsico-vaginaux (5-6) grles, naissent en DH du croisement art utrine-uretre, se dirigent vers la base vsicale, le fornix vaginal lat et post 2) Le rameau urtrique incst nat au point de croisement 3) Lart cervico-vaginale souvent unique et volumineuse nat aprs le croisement art utrine-uretre. Elle se divise en 2 br ant et post qui vascularise le col, le fornix vaginal ant, la base et le col vsical 4) Les rameaux cervicaux (5-6) flexueux, naissent + distance du col. Chaque rameau se bifurque pour gagner les faces ant et post du col. Le 1er rameau cervical + volumineux vascularise la portion vaginale du col et le vagin en donnant parfois lart azygos post du vagin 5) Les rameaux corporaux (8-10) naissent soit par paire, soit par 1 tronc commun trs vite bifurqu destin chaque face 6) Lart du ligt rond nat prs du ligt rond quelle vascularise

7) Lart du fondus utrin volumineuse vascularise le fondus utrin et la partie utrine de la trompe. Cest 1 art fonctionnellement importante puisque le fondus uterin reprsente souvent la zone dinsertion lective du placenta A rtrograde du fond

Anastomoses Nb unissent les rameaux dt et g, les rameaux cervicaux et corporaux, les art ovarique et pigastriques inf par les art des ligts rond

Le sang veineux utrin est collect dans les plexus veineux utrin situs dans les msomtres. Chaque plexus est drain essentiellement par les V utrines et vaginales dans les V iliaques int et accessoirement par les V ovariques et les V du ligt rond Veines

lutrus se draine dans les plexus lympha para utrins situs dans les mesomtres et les paramtres. Ils contiennent des noeuds para-utrins inconstants. Lymphatiques

Chaque plexus est drain par 2 types de collecteurs 1) Les collecteurs pelviens : Le pedicule IE situ dans le paramtre est la voie principale. Form de 2-3 troncs qui passent devant luretre pour rejoindre les nuds IE mdiaux et obturateurs. Les pdicules II situ dans le paracervix compte 2-3 troncs qui se portent en Arr de luretre et latralement vers les nuds II et inter-iliaques La voie sacrale accessoire est compose de 2-3 troncs. Ils se portent en Arr dans les ligts utro-sacraux, vers les nuds sacraux ou du promontoire 2) Les collecteurs inguinaux Grle, suivent le ligt rond et aboutissent aux nuds inguinaux superficiels mdiaux. 3) Le plexus lympha utrin et ovarique changent des anastomoses au nv des cornes utrines.

Innervation Les N utrins peuvent tre groups en 2 pdicules : le pdicule cervico- isthmique constitu de 4-5 N se dtache de la partie antro-sup du plexus hypogastrique inf Le plexus corporal form de 3-4 N se dtache du bord sup du plexus hypogastrique inf. Il remonte le long du bord lat de lutrus derrire lart utrine jusqu la corde utrine. Ils sanastomose avec les N tubo- ovariques. Parfois 1 N indpendant, le N lat de lutrus nat du N hypogastrique ou du plexus hypogastrique inf et se place derrire lart utrine

Lexocol pauvre en neurofibres est 1 zone peu douloureuse lorsquelle est pince par une pince de Pozzi par exemple

STRUCTURE La paroi utrine paisse denviron 1 cm se compose dune: Tunique externe =Tunique sreuse ou primtrium et tunique adventicielle ou fascia utrin Tunique musculeuse ou myomtre Muqueuse

Tunique externe La tunique sreuse ou primtrium est constitu par la sreuse pritonale qui recouvre le fundus et les faces vsicales et intestinales du corps La tunique adventicielle ou fascia utrin est 1 TC qui recouvre les surfaces non pritonises

Tunique musculeuse ou myomtre 1) La tunique musculeuse du corps se compose de fibres Mm lisses, fusiformes, groups en fx spars par du TC. Comprend 4 plans Mm superposs: couche sous sreuse couche supra-vasculaire couche vasculaire Couche sous-muqueuse

4 plans Mm superposs La couche sous sreuse est trs mince avec des fx surtout longitudinaux La couche supra-vasculaire mince est constitue essentiellement dune srie de fx circulaires de fibres Mm La couche vasculaire paisse forme les 2/3 de la paroi. Elle est constitue de fx Mm entrecroiss dans tous les sens. La couche sous-muqueuse du col surtout de fx Mm circulaires

2) La tunique musculeuse du col prsente des fx Mm qui sont dautant + rduits quon se rapproche de la portion vaginale du col. Des fibres longitudinales dorigine corporale soulvent la muqueuse cervicale et dterminent les plis palms. Les fx Mm du corps descendent obliquement vers la muqueuse. Des fibres rcurrentes vagino-cervicales solidarisent les 2 organes.

La tunique muqueuse La muqueuse du corps ou endomtre prsente : Lpithlium de surface simple et cubique en phase folliculaire. Il devient cylindrique en phase lutale. Les glandes utrines, tubulaire, dte en phase folliculaire et spirale en phase lutale La lamina propria comprenant : 1 couche fonctionnelle compacte, 1 couche fonctionnelle spongieuse et 1 couche basale. Seule la couche basale lie au myomtre persiste en phase menstruel Les art basales qui donnent la couche fonctionnelle des art spirales la muqueuse du col la muqueuse de lexocol est constitue dun pithlium pavimenteux mince charg en glycogne La muqueuse de lendocol est 1 pithlium unistratifi cellules prismatiques de type mucipare dans les sillons des plis palms.

Anatomie fonctionnelle Organe de la gestation lutrus a besoin de libert pour mener bien ce rle. Seul le corps est trs mobile I) La statique utrine Les syst de maintien de lutrus sont nb et de valeurs trs diffrentes. On distingue les moyens de soutnement, de suspension et dorientation. ils peuvent assurer chacun plusieurs fonctions et sont solidaires. La faillite de lun deux prpare ou entrane lcroulement de lensemble

1) Systme de soutnement Dans sa position Nale le corps utrin repose sur la vessie dont la base est soutenu par le vagin. Par ailleurs le col utrin appui sur la paroi post du vagin soutenue par le centre tendineux du prine. Le vagin doubl du fascia vaginal reprsente un hamac presque horizontal maintenu par : Le Mm pubo-vaginal du Mm lvateur de lanus La continuit du fascia pelvien et du fascia vaginal Le paracervix latralement

2) Le systme de suspension Lutrus et suspendu peu prs dans la position dun individu qui fait des barres parallles. Entre les barres pend le col intra- vaginal. Lappareil de suspension se compose : en Arr des ligts utro-sacraux, en Av des ligts vsico-utrins, latralement des paramtres et paracervix

3) Le systme dorientation Les Ligts rond utro-sacraux maintiennent lantversion. Les msomtres, souples, laissent au corps utrin une grande mobilit mais limitent les latro-dviations.

II) Cintique utrine La statique utrine est dautant meilleure que lorientation physio de lappareil gnital est conserve ou accentue et que les lts prinaux de soutien sont solides. leffort la pression intra-abdominale compte tenu de la direction gnrale du bassin est oriente essentiellement en Arr vers la rgion ano- coccygienne trs rsistante. Il y a une translation post des viscres et en particulier de lutrus dont le col prend appui sur le prin post. Par ailleurs les fx int des Mm lvateurs de lanus se contractent pour sopposer aux contraintes de pression. Ils lvent le centre tendineux du prine qui applique la paroi vaginale post contre lant formant 1 angulation vaginale sinus post, langles vaginal.

la mnopause et chez lobse le relchement des Mm extenseurs du rachis et des Mm de la paroi abdo entranent une accentuation de la cyphose thoraciques et de la lordose lombaire le bassin se met en antversion. Par ailleurs la sangle abdominale perd de sa tonicit tandis que les pressions suprieure augmentent souvent (surcharge pondrale) La rsultante des forces se dirige donc compte tenu de lantversion pelvienne vers la fente vulvaire. La sommation des contraintes favorise la descente des cols utrins et vsical. PROLAPSUS

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