Séance de bibliographie du 03/12/2012 Emmanuel MERCELAT ( Interne)

Rappel

� Nomination commune des dents: �  32 dents au total chez l’adulte �  Depuis la ligne médiane:

�  2 incisives �  1canine �  2 prémolaires �  3 molaires

�  20 chez l’enfants �  (2 incisives, 1 canine et 2 molaires )

�  Langage odontologique:

�  L’ensemble des dents forme une arcade supérieure et une arcade inférieure.

�  La description de la denture commence par les dents maxillaire supérieur droit puis gauche, enfin du coté gauche puis droit du maxillaire inférieur.

Rappel

� Notation:

�  Selon quatre quadrants, puis avec le chiffre correspondant à sa place par rapport à la ligne vertical médiane:

�  Pour les enfants, les quadrants sont numérotés de 5 à 8

Rappel

Anatomie

� Anatomie de la dent �  3 parties distinctes : ○  la couronne :émail/dentine/chambre pulpaire ○  Le collet, intermédiaire entre couronne et

racine ○  la racine : cément/dentine/canal pulpaire

�  Ligament alvéolo-dentaire ou desmondonte

Anatomie � Anatomie de la dent

L'anatomie de la couronne est divisée en cinq faces. �  Face occlusale (2): face masticatoire,

composée de cuspides (bosses) et de fosses, sillons.

�  Face vestibulaire (3): contre la joue. �  Face palatine / linguale (1): interne, haut /

bas �  Face mésiale (5): face médiale de la dent �  Face distale (4): face latérale

�  Anatomie des dents �  Les incisives : une seule racine, deux faces

(vestibulaire et linguale ou palatine) et un bord libre

�  Les canines : une seule racine, très longue. une couronne en pointe ( dent de l’œil )

�  Les prémolaires: généralement une racine, sauf pour les 14 et 24 qui en ont deux

�  Les molaires : supérieures = trois racines, inférieures = deux. Elle comportent quatre cuspides, sauf la première molaire inférieure qui en a cinq.

Le dommage dentaire

�  Les causes du dommage: � Chez l’enfants en denture lactéale, les

chocs sont surtout liés à la marche. � Chez l’adulte en denture définitive ○  Accident du trafic ○  Accident de jeux / pratiques sportives ○  Agression ○  Plus rarement, un corps dur alimentaire ○  Pathologie en lien avec la thérapeutique

Le dommage dentaire �  Localisation du dommage dentaire:

�  Le plus fréquemment, incisives supérieures (isolées ou associées à des fractures de la face) èarête nasale, menton et région incisive supérieure subiront les chocs de face.

�  Moins fréquemment dans les chocs latéraux

grâce aux protecteurs naturel que sont les apophyses orbitaires, les malaires, les angles et les branches montantes de la mandibule.

Le dommage dentaire �  Facteurs locaux favorisant le traumatisme:

�  Protrusion dentaire, vestibulo-version �  Incontinence labiale �  Dents cariées ou dévitalisées �  Parodontopathie �  Dent dans un foyer tumoral

�  De manière plus général, la gravité peut dépendre d’une atteinte osseuse: �  ostéopathie, ostéoporose médicamenteuse,

avitaminose voir hypervitaminose A

Le dommage dentaire

�  Les traumatismes peuvent être direct ou indirect. �  Soit par un coup porter directement en

regard de la dent lésée �  Soit par un coup à distance ( sous le

menton) faisant intervenir la mandibule comme bélier.

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Pathologie dentaire

Contusion, fêlure

Luxation axiale

Luxation axiale à expulsion

Luxation partielle (étirement du

ligament)

Luxation total = avulsion

Luxation à impacte

Luxation latérale Fracture

Niveau de la couronne

Intéressant la chambre

pulpaire

N’intéressant pas la

chambre pulpaire

Niveau de la racine

(radiographie+)

Tiers apical et très proche du collet (apicectomie)

Autre: ( la dent et perdu,

nécessité de prothèse a tenon)

Niveau alvéolaire

La fêlure �  La fêlure est une solution de continuité

partielle de l’email sans perte de substance �  Il peut exister une légère sensibilité au froid �  Le traitement réside dans l’abstention

thérapeutique avec contrôle régulier �  Si le patient se plaint de sensibilité dentinaire,

on peut effectuer le scellement du trait de fêlure par une résine fluide.

La contusion �  La contusion ( ou concussion) est caractérisée par le

respect des gencives, de l’odonte et de l’os alvéolaire �  Histologiquement, il s’agit d’un écrasement des fibres

desmodontales. �  Cependant le syndrome compressif peut produire une

congestion, un œdème, et donc une compression du paquet neuro-vasculaire pulpaire, pouvant alors compromettre la vitalité de la dent

�  Clinique: �  La stimulation mécanique ( percussion) peut provoquer une

légère sensibilité et une douleur légère à la mastication �  Le traitement est l’abstention et surveillance de la vitalité

pulpaire pendant un ou deux mois �  Importance+++ dans les certificats initiaux.

La subluxation �  La subluxation et généralement provoquée par

un traumatisme plus fort que dans la contusion. La dent garde alors sa place, cependant certaine fibres desmodontales peuvent être rompues

�  Cliniquement: �  Il existe une mobilité anormale de la dent dans le

sens vestibulo-palatin �  Plainte du patient d’une sensation de dent longue et

d’une gène a la mastication �  Le traitement est une contention mono-maxillaire de

2 à 4 semaines, ainsi qu’une surveillance de la vitalité pulpaire pendant 6 mois

La luxation �  La luxation se définit par une modification

des rapports des surfaces articulaires entre elles.

�  Il existe différents types de luxations: �  Luxations axiales partielles à expulsion, dans ce

cas le ligament desmodontale est déchiré (sensation de dent longue).

�  Luxations axiales latéral ou horizontal ( partielle) �  Luxations axiales total à expulsion, qui

correspond a l’avulsion de la dent. �  Luxations impactant dans l’alvéole, ou dans le

maxillaire pour les dents temporaires et immature par défaut d’un fond alvéolaire dur

La luxation �  A l’examen clinique:

�  Pour la luxation latérale, la dent apparaît déplacée latéralement et souvent bloquée dans sa nouvelle position.

�  Pour la luxation partielle extrusive: la dent est mobile et apparait plus longue que les adjacentes. ○  La radiographie montre une racine intacte et un

élargissement ligamentaire ○  Le traitement consiste en un repositionnement de la

dent, une contention souple pendant 3 à 4 semaine +ATB et surveillance pulpaire.

○  Le pronostique dépend du repositionnement et de la contention, ainsi que du stade d’évolution radiculaire( une dent immature a plus de chance d’être sauvé).

La luxation �  Pour la luxation intrusive.

�  Rare pour les dents définitives et toujours associé à des atteintes alvéolaires importantes. ○  L’histologie montre des fibres desmodontales

écrasées. ○  La rééruption peut être spontanée si l’atteinte est

minime, sinon elle est aléatoire et peut nécessiter la chirurgie.

�  Pour la denture temporaire, il faut faire la différence entre intrusion et simple retard d’éruption ○  La radiographie montre une diminution voire une

disparition totale du ligament parodontal. La racine est généralement intact.

○  La rééuruption spontanée est possible mais nécessite un acte chirurgical si elle ne se fait pas dans les 4 semaines qui suivent

La luxation totale �  Le diagnostique de luxation totale est aisé,

par absence total de dent dans l’alvéole. �  Si la dent n’est pas retrouvée, il faut éliminer

une intrusion totale à l’aide de la radiographie. �  Il faut rechercher une fracture de l’os alvéolaire

qui contre-indique la réimplantation de la dent. �  Une réimplantation effectuée 2 heures après la

perte aboutira à une cicatrisation sans ligament avec ankylose, qui se traduira par le chute de la dent après résorption de toute la racine

La fracture �  Elles peuvent siéger à différents niveaux

�  Fractures coronaires : ○  Asymptomatique si elle ne touche que l’émail. ○  Sensible au chaud et au froid si elle touche la dentine ○  Hypersensible si elle intéresse la pulpe

�  Fractures radiculaires : ○  Au niveau des 1/3 moyen et inférieur, la dent présente

une douleur importante et une mobilité constante. La radiographie rétro-alvéolaire montre le trait de fracture.

○  Au niveau du 1/3 supérieur prés de l'apex, la douleur est minime voir absente sans mobilité dentaire. La radiographie est indispensable au diagnostique

La fracture de l’os alvéolaire

� Elle est plus fréquente sur la région antérieure, souvent associée à une luxation latérale voire à l’expulsion de la dent. �  La radiographie montre une ligne de fracture

de l’os alvéolaire. �  Le traitement consiste à une contention de 4

semaines après réduction. TTT ATB et anti-inflammatoire.

Le dommage dentaire

La description devra rendre compte non

seulement des atteintes dentaires,

mais aussi des lésions associées

Description des dents: malposition

des dents, vestibulo-versées (prédisposées aux

fracture)

Description de l’intercuspidation: contact entre les

dents supérieures et inférieures.

Description de l’état gingivale

(parodontopathie, brides muqueuses,

fistule)

Description des tissus voisins: lèvres, langue,

joues

Le dommage dentaire

�  L’examen clinique: � Comment est survenu le traumatisme? ○  Il faudra rechercher une lésion des

articulations temporomandibulaires en présence d’un coup direct au menton

� Ou se produit le choc? ○  Evaluer le risque d’une contamination, VAT

� Quand le traumatisme a-t-il eu lieu? ○  Importance pour la durée de vie d’une dent

luxée ( déshydratation de la dent après deux heures en dehors de son alvéole).

Le dommage dentaire �  L’examen clinique:

�  Examen exobuccal: ○  Recherche de plaies de la face, points d’impacts,

ecchymoses, palpation des rebords osseux. �  Examen endobuccal: ○  Noter le degré d’hygiène buccale. ○  Inspection des muqueuses ○  Palpation des lèvres

�  Examen des dents: ○  Type de denture ○  Alignement des dents et articulé dentaire ○  Fêlures, fracture, mobilité et déplacement dentaire

Le dommage dentaire

� Examen complémentaire � Recherche de vitalité pulpaire: ○  Différents moyen thermique et physique

� Radiographique: � Diagnostique anatomique précis: ○  Clichés rétro-alvéaolaire pour detecter les

lésions radiculaire ○  Clichés panoramique pour déceler les

fractures basses osseuses.

Approche médico-légale

�  Intérêt de l’odontologie en médecine légale en dehors de l’aspect clinique �  Identification d’une personne inconnu,

vivante ou décédée ( une personne ou plusieurs dans le cas de catastrophe)

�  Estimation de l’âge d’une personne �  Analyse de traces de morsures.