Imagerie des atteintes axiales des articulations sacro-iliaques dans la spondylarthrite ankylosante (SPA)

R Bazeli, F Thévenin, G Lenczner,R Bazeli, F Thévenin, G Lenczner,

E Pluot, J Rousseau, A Feydy, JL Drapé

Spondylarthrite ankylosante (SPA)

“Tête de chapitre” des spondylarthropathies

SpondylarthropathiesSpondylarthropathiesSpondylarthropathiesSpondylarthropathiesSpondylarthropathiesSpondylarthropathiesSpondylarthropathiesSpondylarthropathies

SPASPA AutresAutres

PsoriasisPsoriasis

Entérocolopathies

inflammatoires

chroniques

Entérocolopathies

inflammatoires

chroniques

Spondylarthropathies

indifférenciées

Spondylarthropathies

indifférenciées

SPA : Physiopathologie

Enthésite• Lésion élémentaire• Enthèse : zone

d’insertion des tendons, ligaments, capsules et fascias dans l’os

SynoviteAtteinte secondaire enraison des contactsintimes entre la synovialeet les structures capsulo-ligamentairesfascias dans l’os ligamentaires

OstéiteRéactionnelle

SPA : Physiopathologie

Lésions actives Lésions actives Inflammation (Enthésite et

synovite)

Inflammation (Enthésite et

synovite)ŒdèmeŒdème

Lésions de destructionLésions de destruction ErosionErosion

Lésions chroniques

Lésions chroniques

Lésions de réparationLésions de réparation

ScléroseSclérose

SyndesmophyteSyndesmophyte

AnkyloseAnkylose

SPA : Physiopathologie

Inflammation Inflammation Réaction Réaction Inflammation (enthésite et

synovite)

Inflammation (enthésite et

synovite)

Érosion osseuseÉrosion osseuse

Réaction osseuse de réparation

Réaction osseuse de réparation

SPA : Clinique

Atteinte axiale

• Rachis et des

Atteinteperiphérique

• Grosses • Rachis et des articulations sacro-iliaques

• Atteintepréférentielle

• Grosses articulations

• Asymétrique

SPA : Diagnostic

Plusieurs critères diagnostiques basés sur des signes cliniques et radiologiques

Amor ESSG New York ASASAmor ESSG (European

Spondylathropathy StudyGroup)

New York modifié

ASAS(Assessment of Spondylarthritis

International Society)

Sacro-iliite IRM ou

radiographique

Existence, sur une radiographie, au moins, d’une sacro-iliite de grade 2 bilatérale ou 3

unilatérale

Articulations sacro-iliques

Forme complexe en U

Synoviale

Surface articulaire

Deux portions

Synoviale

Ligamentaire

Surface articulaire

Articulations sacro-iliaques : Anatomie

• En haut– Portion articulaire (synoviale) en avant– Portion ligamentaire en arrière

Portion articulaire (synoviale) en avant

Portion ligamentaire en arrière

Articulations sacro-iliaques : Anatomie

• En bas– Portion articulaire seule (synoviale)

Portion articulaire seule

Imagerie des articulations sacro-iliaques dans la SPA

Radiographies Standard

Radiographies Standard TDMTDM IRMIRM

Radiographies standards

Inflammation non visible

Retard d’apparition des anomalies

(parfois de plusieurs années)

Base de la plupart critères diagnostics actuels

Radiographies standards : Technique

Détection de sacro-iliiteDeux incidences réalisées initialement

Bassin de face

Incidence oblique (face des sacro-

Absence d’amélioration de la sensibilité avec des incidences obliques

Une seule incidence

Bassin de face

(face des sacro-iliaques)

Radiographies standards : Sémiologie

• Erosion• Sclérose• Ankylose

Ne montre que des lésions chroniques

• Ankylose

Cartilage de la berge iliaque

plus fin

Prédominance des anomalies

sur la berge iliaque

Rx standards : Classification

Grade 0

• Normal

Grade 1

• Douteux

Grade 2

• Erosion

Grade 3

• Erosion et

sclérose

Grade 4

• Ankylose

Radiographie de bassin de face chez une femme de 29 ans avec SPA.

Erosions osseuses multiples et sclérose des berges articulaires : sacro-iliite de grade 3

Homme de 45 ans avec SPA. Radiographie de bassin de face. Ankylose bilatérale des articulations sacro-iliaques, complète à droite et quasi-complète à gauche : sacro-iliite de grade 4.

Sclérose et érosions antéro-supérieure de la SI droite et quelques petites érosions de la SI gauche (flèches) : Sacro-iliite de grade 3. Notez l’enthésite de la symphyse pubienne avec des érosions profondes et sclérose des berges. La même sémiologie de l’atteinte osseuse que pour les articulations sacro-iliaques (SI). La localisation pubienne est toutefois plus rare et rarement symptomatique.

Homme de 42 ans avec SPA depuis 15 ans. Radiographie de bassin de face. Lesinterlignes articulaires ne sont plus visibles Ankylose bilatérale desarticulations sacro-iliaques : Sacro-iliite grade 4

TDM

Plus sensible que la Rx dans la détection des érosions

Plus sensible que la Rx dans la détection des érosions

mais l’inflammation

reste non visible

mais l’inflammation

reste non visible

Peu d’intérêt pratique

Peu d’intérêt pratique

TDM des sacro-iliaques. Coupes axiales. Erosions osseuses et ostéo-

condensation des berges articulaires. Sacro-iliite de grade 3.

TDM des sacro-iliaques. Coupe axiale. Ankylose bilatérale. Sacro-iliite de grade 4.

IRM : Indication

Pas de consensus mais de plus en plus pratiquéPas de consensus mais de plus en plus pratiqué

Intérêt principal : Recherche de l’inflammation Intérêt principal : Recherche de l’inflammation Intérêt principal : Recherche de l’inflammation surtout si radiographies normalesIntérêt principal : Recherche de l’inflammation surtout si radiographies normales

Indiqué avant mise sous anti-TNFIndiqué avant mise sous anti-TNF

Fait désormais partie des critères diagnostiques de SPA (Critères ASAS 2009)Fait désormais partie des critères diagnostiques de SPA (Critères ASAS 2009)

IRM : Technique

Deux séquencesDeux séquences

T1T1

STIRSTIR

En coronal oblique (plan des sacro-iliaques)

En coronal oblique (plan des sacro-iliaques)

Pas d’amélioration de

sensibilité avec injection

Pas d’amélioration de

sensibilité avec injectionPas d’injectionPas d’injection

IRM normale des sacro-iliaques. Séquences coronales pondérées en SE T1 (à

gauche) et en T2 STIR (à droite). Coupes passant par la portion synoviale. Les

berges osseuse sont régulière (à apprécier en T1) sans anomalie de signal de type

inflammatoire en T2 STIR.

IRM normale des sacro-iliaques. Séquences coronales pondérées en SE T1 (à

gauche) et en T2 STIR (à droite). Coupes passant par la portion ligamentaire.

Notez la présence des images linéaires en hypersignal T2 STIR (flèches),

correspondant à des structures vasculaires, à ne pas interpréter comme

pathologique.

IRM et Diagnostic de Sacro-iliite

Inflammation Inflammation ==

Inflammation nette sur les deux berges

Inflammation nette sur les deux berges

Sacro-iliiteSacro-iliite==

Sacro-iliite active : Inflammation

Inflammation à l’IRM

Inflammation à l’IRM == Hypersignal T2Hypersignal T2à l’IRMà l’IRM

de l’os sous chondral

de l’os sous chondral

en regard des érosions

en regard des érosions de l’interlignede l’interligne

Sacro-iliite : Lésions chroniques

Visibles sur les séquences T1

Erosion ScléroseConversion graisseuse AnkyloseErosion Sclérose graisseuse de la moelle

Ankylose

Fusion avec disparition de

l’interligne

Lésions actives : Sémiologie IRM

• Plages d’anomalie de signal des berges articulaires

• En hypersignal T2, hyposignal T1

Œdème osseux Œdème osseux

hyposignal T1

La séquence STIR est plus sensible que laT1 dans la détection de l’œdème. Ainsitoutes les plages d’œdème ne sont pasvisible en T1, d’où la nécessité de laréalisation des séquences en T2 STIR

Lésions chroniques : Sémiologie IRM

• Rupture corticale avec images arrondies en hyposignal T1 aux contours netsErosion Erosion

• Image en bande, d’au moins 5 mm de largeur, en hyposignal T1 aux contours Sclérose Sclérose largeur, en hyposignal T1 aux contours nets

Sclérose Sclérose

• Plage d’hypersignal T1Dégénérescence graisseuse

Dégénérescence graisseuse

Toutes ces anomalies sont en hyposignal T2 STIR etdonc peu visibles, d’où la nécessité de la réalisation deséquence T1

Toutes ces anomalies sont en hyposignal T2 STIR etdonc peu visibles, d’où la nécessité de la réalisation deséquence T1

IRM des SI en coupes coronale, en SET1 (en haut) et en T2 STIR (en bas). Lésions chroniques de la portion synoviale avec des érosions (flèches creuses) et dégénérescence graisseuse(flèches).Absence de lésion active sur la séquence STIR (Pas d’hypersignal T2).Notez l’absence d’atteinte de la portion ligamentaire.

Séquence coronale en SE T1 (à gauche) et T2 STIR (à droite). Sclérose des berges iliaques des articulations SI sous forme de bandes épaisses (> 5mm) d’hyposignal T1 aux contours nets (flèches creuses). Elle est moins bien visible sur la séquence STIR.

Notez l’œdème osseux de la berge sacré de la SI gauche (flèche pleine), non visible en T1.

IRM des sacro-iliaques. Séquences coronales pondérées en T2 STIR (à gauche) et en SE T1 (à

droite). Ankylose complète bilatérale des articulations sacro-iliaques.

La cavité articulaire n’est plus visible.

GADOLINIUM T2 FAT SAT

Sacro-iliite active bilatérale. Séquences coronales pondérées en T1 Fat Sat après injection de

gadolinium (à gauche) et en T2 STIR (à droite). Hypersignal bilatéral des interlignes avec

œdème osseux de la berge iliaque de la SI droite. L’étendue de la prise de contraste après

injection est superposable à celle des anoamlies retrouvées sur la séquence STIR.

L’injection de gadolinium n’améliore pas la sensibilité.

SPA : Rôle diagnostique de l’IRM

Depuis 2009 la sacro-iliite IRM fait partie des critères diagnostiques (Critères ASAS 2009)Depuis 2009 la sacro-iliite IRM fait partie des critères diagnostiques (Critères ASAS 2009)

Sensibilité de l’IRM dans la détection des sacro-iliites : 75%Sensibilité de l’IRM dans la détection des sacro-iliites : 75%

Parfois atteinte inflammatoire exclusive du rachis sans atteinte des sacro-iliaquesParfois atteinte inflammatoire exclusive du rachis sans atteinte des sacro-iliaques

Diagnostic de SPA : Quel bilan d’imagerie?

Radiographie de bassin de face

Radiographie de bassin de face

Bilan diagnostique

Bilan diagnostique IRM des sacro-iliaquesIRM des sacro-iliaques

IRM du rachisIRM du rachis

SPA. Radiographie de bassin de face. Sclérose des berges de la partie antérieure de l’articulation SI droite : Sacro-iliite de grade 3.

Aspect normal de l’articulation SI gauche. Notez l’atteinte de la symphyse pubienne.

IRM des sacro-iliaques réalisée chez le même patient le même jour. Séquences coronales pondérées en T2

STIR (à gauche) et en SE T1 (à droite). Nombreuses petites érosions des berges (en hyposignal T1 et T2)

cernées par oedème osseux (en hyposignal T1, hypersignal T2 STIR). Les érosions de petite taille ne sont

pas visibles à la radio. Un scanner permettrait de les mettre en évidence mais il ne montre pas

l’inflammation. Il ne sera pratiqué que si l’IRM n’est pas disponible.

SPA : Suivi sous traitement

Pas de recommandation publiéePas de recommandation publiée

Intérêt démontré de l’IRM dans l’évaluation del’inflammation chez des patients soustraitement par anti-TNF

Intérêt démontré de l’IRM dans l’évaluation del’inflammation chez des patients soustraitement par anti-TNF

Pratiquer une IRM du rachis et des sacro-iliaquesPratiquer une IRM du rachis et des sacro-iliaques

Suivi : Evaluation à l’imagerie

SPA : Atteinte multifocale avec des lésions d’âge différentSPA : Atteinte multifocale avec des lésions d’âge différent

Or il faut pouvoir quantifier le changement Or il faut pouvoir quantifier le changement Or il faut pouvoir quantifier le changement sous traitementOr il faut pouvoir quantifier le changement sous traitement

Différentes méthodes de scoring ont été proposées.Différentes méthodes de scoring ont été proposées.

A l’heure actuelle ces méthodes sont surtout utilisées dans des protocoles de recherche.A l’heure actuelle ces méthodes sont surtout utilisées dans des protocoles de recherche.

Exemple de grille de lecture pour la méthode de scoring.

En face, grille de lecture pour la méthodede SPARCC, employée actuellementdans la cohorte nationale française deDESIR.

(Devenir des SpondylarthropathiesIndifféreciées Récente).

Dans cette méthode, pour chacune descoupes d’IRM coronale, chaquearticulation sacro-iliaque est divisée enquatre quadrants. Le degré del’inflammation pour chaque quadrant estquantifié.

Ainsi un score final sera attribué.

Imagerie des sacro-iliaques dans la SPA : Messages à retenir

Radiographies : apparition tardive des lésions parrapport à l’IRM, souvent normales au début, visualisentles lésions chroniques structurales

Radiographies : apparition tardive des lésions parrapport à l’IRM, souvent normales au début, visualisentles lésions chroniques structurales

Place de l’IRM : diagnostic précoce, suivi du traitementPlace de l’IRM : diagnostic précoce, suivi du traitement

Protocole de l’IRM : T1 et STIR Protocole de l’IRM : T1 et STIR