SARCOPÉNIE, NUTRITION ET CANCER DU SUJET ÂGÉ DIU Oncogeriatrie... · 2 Bastiaanse LP et al....

SARCOPÉNIE, NUTRITION ET CANCER DU SUJET ÂGÉ

Pascaline Boudou-Rouquette

Jean-Philippe Durand

Service d’Oncologie Médicale

Hôpital COCHIN

8 Novembre 2018

CONTEXTE

Problématique de la prise en charge des sujets âgés présentant un cancer

Espérance de vie

Comorbidités

Polymédication

Statut cognitif/

thymique

Fragilité

CANCER

Dépendance

Population hétérogène Evaluation gériatrique +++

Patient fragile Patient vulnérable

Inadaptation potentielle

de l’organisme ou de l’être humain

face à la maladie ou aux traitements

Durand JP, Goldwasser F. Ann Med Int. 2003;154:131-2

• 5 CRITERES : – Perte de poids involontaire au cours de la dernière année

– Vitesse de marche lente

– Faible endurance

– Faiblesse/fatigue

– Activités physiques réduites

• 3 ETATS FACILEMENT REPERABLES – Non fragile (pas de critères)

– Pré-fragile ou intermédiaire (1 à 2 critères)

– Fragile (3 critères et plus)

FRAGILITE 5 critères classant en 3 états

(critères de Fried 2001)

Fried L J Gerontol Med Sci 2001

Evaluation gériatrique

Evaluation gériatrique

Caillet P et al. Clin Interv Aging. 2014;9:1645-60.

DENUTRITION

Evaluation de l’état nutritionnel

• Evaluation systématique

• Poids, taille, albumine, transthyrétine

• Mini Nutritional Assessment (MNA)

Perte de poids

en 1 mois

Perte de poids

en 6 mois

IMC (kg/m²)

Albumine Trans-

thyrétine

Adulte de plus de 70 ans

Dénutrition MODEREE

> 5% > 10% < 21 < 35 g/L

< 0,16 g/L

Dénutrition SEVERE

> 10 % > 15 % < 18 < 30 g/L

< 0,11 g/L

Intérêt pronostic du MNA

Aaldriks AA, et al. J Geriatr Oncol. 2013;4(3):218-26.

143 pts traités par CT pour un cancer du côlon, dont 89 (62%) en situation métastatique. MNA, GFI, MMS / Survie

* : p<0.001

PS

score

% de patients dénutris

*

*

*

*

2.197 Patients inclus Âge moyen : 61,5±13 ans

Cessot A, et al. Support Care Cancer. 2011;19(7):869-70

% de patients dénutris

Total < 70 ans (n=1624)

≥ 70 ans (n=573)

p < 0.001

37%

45%

Dénutrition et Cancer


Lacau St Guily J, et al. Journal of Geriatric Oncoloy. 2018;9:74-80

Patients avec perte de poids

67.6% 73.6% p = 0.009

Dénutrition et Cancer chez le sujet âgé


Pr E. Paillaud


Gyan E, et al. J Parenter Enteral Nutr. 2018;42:255-260


Paillaud E, ELCAPA Study Group et al. Clin Nutr. 2014;33(2):330-5.

Dénutrition et pronostic

Andreyev HJ, et al. Eur J Cancer. 1998;34(4):503-9

Poids stable

avant tt

PdP avant tt

p Poids stable

durant le tt

PdP durant le tt

p

Survie globale

Médiane (mois)

11,9 7,6 < 0,0001 15,7 8,1 < 0,0001

Survie sans progression

Médiane (mois)

6,3 5,1 0,0004 13,7 8,5 0,0003

Dénutrition et chimiothérapie

143 pts traités par CT pour un cancer du côlon, dont 89 (62%) en situation métastatique.

Aaldriks AA, et al. J Geriatr Oncol. 2013;4(3):218-26.

Dénutrition et dose intensité

Eur J Cancer. 2016;63:189-200.

184 pts traités par CT pour un cancer digestif, 58.5% méta. 84% PS 0-1 31% dénutris

Dénutrition et survie globale

Eur J Cancer. 2016;63:189-200.

Caillet P et al. J Clin Oncol. 2011;29(27):3636-42.

Dénutrition et décision thérapeutique chez le sujet âgé

Augmentation des besoins énergétiques

Diminution des apports caloriques

Causes de la dénutrition

• Réduction des apports caloriques et protéiques – Perte d’appétit

– Obstacles mécaniques

– Toxicité des traitements anti-tumoraux : nausées, mucite,

troubles du goût

• Inadéquation des apports caloriques et protéiques – Compétition Hôte – Tumeur

– Hyper-catabolisme protéique et lipidique

– Insulino-résistance, néo-glucogénèse hépatique à partir des

acides aminées

26

Causes de la dénutrition

Besoins énergétiques en cancérologie

• SFNCM – 30-35 kcal/kg/24h

• ESPEN – 20-25 kcal/kg/24h pour les patients alités

– 25-30 kcal/kg/24h pour les patients ambulatoires

• EQUATIONS – Harris & Benedict, Black

– Poids, taille, âge, sexe

• CALORIMETRIE

Calorimétrie indirecte

Avant le début de la chimiothérapie

Poids, IMC, albuminémie, transthyrétinémie, C-RP

Evaluation diététique : perte de poids, ingestas

DERm : mesurée par calorimétrie indirecte DERc : estimée par la formule d’Harris & Benedict

pts Normométaboliques : DERm 90-110% DERc

pts Hypermétaboliques : DERm > 110% DERc

pts Hypométaboliques : DERm < 90% DERc

Dépense Energétique de Repos (DER)

DER en cancérologie

Vazeille C, et al. Am J Clin Nutr. 2017;105(5):1139-47.

N=390

Caractéristiques de la population


155 pts (40%) > 70 ans

DER mesurées

1819 Kcal

1450 Kcal

192 pts (49%) sont hypermétaboliques Pts > 70 ans : 50% sont hypermétaboliques

Hypermétabolisme et cancer

40,4

41,3

44,5

52,4

54,2

62,5

33,3

39,4

33,3

19

32,5

16,7

26,3

19,3

22,2

28,6

13,3

20,8

GYNÉCOLOGIQUE

GÉNITOURINAIRE

AUTRE

SARCOME

DIGESTIF

POUMON/PLÈVRE

Pourcentage

Hypermetabolique Normométabolique Hypométabolique

Hypermétabolisme et apports caloriques

1709 Kcal 1599 Kcal 1653 Kcal


Causes et conséquences de l’hypermétabolisme

CANCER

Inflammation

Hypermétabolisme

Déficit Energétique

Dénutrition

Characteristic

age_

sexe

meta

PS (

pour

BMI

albu

prea

CRP

GPS

NRI

PINI

sarc

meta

meta

meta

0 1 2 3 4 5 6 7

Odds ratio (95% CI)

Higher risk of toxicity

Odds Ratio (95% CI) p

1.07 [0.60-1.90] 0.883

0.82 [0.46-1.48] 0.557

1.30 [0.71-2.37] 0.453

2.04 [1.12-3.74] 0.023

0.93 [0.52-1.69] 0.881

1.11 [0.62-1.98] 0.768

2.39 [1.03-5.54] 0.048

1.91 [0.96-3.77] 0.087

2.48 [1.37-4.47] 0.004

2.61 [1.44-4.72] 0.002

1.88 [1.02-3.47] 0.048

3.08 [1.54-6.19] 0.002

1.00 [0.39-2.54] 1

2.43 [1.14-5.22] 0.025

2.20 [0.89-5.45] 0.104

2.37 [1.13-4.94] 0.023

Characteristic

Age ≥ 65 vs < 65 years

Sex F vs M

Metastatic vs non-metastatic

PS 2-3 vs 0-1

Weight loss ≥ 5 vs < 5%

BMI ≤ 25 vs > 25 kg/m2

Albumin < 35 vs ≥ 35 g/L

Transthyretin < 0.2 vs ≥ 0.2 g/L

CRP > 10 vs ≤ 10 mg/L

GPS 1-2 vs 0

NRI < 97.5 vs ≥ 97.5

PINI ≥ 1 vs < 1

Sarcopenic vs non-sarcopenic

Hyper- vs normometabolism

Hypo- vs normometabolism

Hyper- and hypo- vs

normometabolism

Characteristic

age_

sexe

meta

PS (

pour

BMI

albu

prea

CRP

GPS

NRI

PINI

sarc

meta

meta

meta

0 1 2 3 4 5 6 7

Odds ratio (95% CI)



1.07 [0.60-1.90] 0.883

0.82 [0.46-1.48] 0.557

1.30 [0.71-2.37] 0.453

2.04 [1.12-3.74] 0.023

0.93 [0.52-1.69] 0.881

1.11 [0.62-1.98] 0.768

2.39 [1.03-5.54] 0.048

1.91 [0.96-3.77] 0.087

2.48 [1.37-4.47] 0.004

2.61 [1.44-4.72] 0.002

1.88 [1.02-3.47] 0.048

3.08 [1.54-6.19] 0.002

1.00 [0.39-2.54] 1

2.43 [1.14-5.22] 0.025

2.20 [0.89-5.45] 0.104

2.37 [1.13-4.94] 0.023

Characteristic


Sex F vs M


PS 2-3 vs 0-1


BMI ≤ 25 vs > 25 kg/m2



CRP > 10 vs ≤ 10 mg/L

GPS 1-2 vs 0

NRI < 97.5 vs ≥ 97.5

PINI ≥ 1 vs < 1




Hyper- and hypo- vs

normometabolism

Characteristic

age_

sexe

meta

PS (

pour

BMI

albu

prea

CRP

GPS

NRI

PINI

sarc

meta

meta

meta

0 1 2 3 4 5 6 7

Odds ratio (95% CI)



1.07 [0.60-1.90] 0.883

0.82 [0.46-1.48] 0.557

1.30 [0.71-2.37] 0.453

2.04 [1.12-3.74] 0.023

0.93 [0.52-1.69] 0.881

1.11 [0.62-1.98] 0.768

2.39 [1.03-5.54] 0.048

1.91 [0.96-3.77] 0.087

2.48 [1.37-4.47] 0.004

2.61 [1.44-4.72] 0.002

1.88 [1.02-3.47] 0.048

3.08 [1.54-6.19] 0.002

1.00 [0.39-2.54] 1

2.43 [1.14-5.22] 0.025

2.20 [0.89-5.45] 0.104

2.37 [1.13-4.94] 0.023

Characteristic


Sex F vs M


PS 2-3 vs 0-1


BMI ≤ 25 vs > 25 kg/m2



CRP > 10 vs ≤ 10 mg/L

GPS 1-2 vs 0

NRI < 97.5 vs ≥ 97.5

PINI ≥ 1 vs < 1




Hyper- and hypo- vs

normometabolism Jouinot A, et al. Clin Nutr. 2018;37:558-565

Hypermétabolisme et toxicités limitantes

OR p Sensibilité Spécificité PS

2-3 vs 0-1 2,04 [1.12-3.74] 0,023 41% 74% Albumine

< 35 vs ≥ 35 g/L 2,39 [1.03-5.54] 0,048 16% 92% CRP

≥ 10 vs < 10 mg/L 2,43 [1.35-4.38] 0,004 55% 66%

NRI

< 97,5 vs ≥ 97,5 1,88 [1.02-3.47] 0,048 37% 75% PINI

≥ 1 vs < 1 3,08 [1,54-6,19] 0,002 63% 65% DER hyper- ou hypométabolisme vs 2,37 [1.13-4.94] 0,023 83% 32%

normométabolisme

La mesure de la DER est le facteur le plus sensible pour identifier les patients à risque de complications

Hypermétabolisme et toxicités limitantes

Jouinot A, et al. Clin Nutr. 2018;37:558-565

Hypermétabolisme et survie globale chez les patients métastatiques

14.6 21.4


Hypermétabolisme et survie globale dans le cancer du poumon métastatique

Variable HR [IC 95%] p

Tabac (PA) 1.00 [0.99-1.01] 0.41

AdénoK muté (ALK/EGFR) 0.23 [0.09-0.63] 0.004

PS > 2 1.06 [0.65-1.74] 0.82

% de perte de poids 1.05 [1.01-1.09] 0.02

Alb (g/L) 0.96 [0.91-1.02] 0.23

CRP (mg/L) 1.01 [1.00-1.01] 0.01

DERm/DERc > 120% 2.00 [1.28-3.12] 0.002

Jouinot A, et al. submitted

Hypermétabolisme et survie globale dans le cancer du poumon métastatique

Jouinot A, et al. submitted

Cachexie cancéreuse

• Cachexie : syndrome multi-factoriel

– Perte de poids > 5% sur les 6 derniers mois

– Ou BMI < 20 kg/m² avec perte de poids > 2%

– Ou sarcopénie avec perte de poids > 2%

– Catabolisme accru : augmentation de la protéolyse musculaire

– Syndrome inflammatoire, hypo-albuminémie

• Le patient cachectique présente une sarcopénie secondaire

42 Fearon K et al. Lancet Oncol 2011;12(5):489–495.

SARCOPENIE

Introduction – Sarcopénie

• Dénommée pour la première fois par Rosenberg IH. en 1989, lors d’un symposium consacré aux relations entre la santé, la nutrition et les maladies liées à l’âge

• Etymologie grecque :

– Sarx pour “chair”

– Penia pour “manque”

• Se caractérise par une diminution de la masse musculaire

• La sarcopénie ne se réduit pas uniquement à une perte de la masse musculaire

Rosenberg IH. Summary comments. Am J of Clin Nutr 1989; 50:1231-3.

Définition – Sarcopénie

• Initialement, définition purement quantitative:

① Baisse de la masse musculaire

• Puis évolution (2009) vers une définition quantitative et qualitative:

① Baisse de la masse musculaire

ET

European Working Group on Sarcopenia in Older People

② Réduction de la force musculaire (handgrip)

OU

③ Réduction de la performance physique (vitesse de marche)

Consensus Definition: Prevalence, Etiology, and Consequences. International Working Group on

Sarcopenia. J Am Med Dir Assoc 2011;12:249–256.

La sarcopénie peut être définie à partir de ces 3 composantes

Prévalence – Sarcopénie

• Selon les critères de l’ “European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP)”:

• Prévalence varie de 1 à 29% chez les sujets âgés non institutionalisés1 et de 17.4% à 32.8% chez les sujets institutionalisés2

1 Landi F et al. Association of anorexia with sarcopenia in a community-dwelling elderly population: results from the ilSIRENTE study. Eur J Nutr. 2013;52 (3):1261–1268.

2 Bastiaanse LP et al. Prevalence and associated factors of sarcopenia in older adults with intellectual disabilities. Res Dev Disabil. 2012;33 (6):2004–2012.

Effets de l’âge sur le muscle squelettique M

asse

mu

scu

lair

e

Age

ans

ans

-10% par décade

Effets de causes extérieures sur le muscle squelettique

Mas

se m

usc

ula

ire

Age

ans

ans Prothèse de hanche

Pneumonie

Chute

Chez le sujet âgé, la sarcopénie

• Augmente le risque de chutes, de fractures1

• Diminue la capacité à réaliser les activités de la vie quotidienne2

• Conduit à des troubles de la mobilité3

• Altère la qualité de vie4

• Peut conduire à une perte d’autonomie, hospitalisation et décès5

1Schaap LA et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2018 2Malmstrom TK et al. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2016

3Morley JE et al. J Am Med Dir Assoc 2011 4Beaudart C et al. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2017

5De Buyser SL et al. Age Ageing 2016

Prévalence de la sarcopénie par localisation tumorale (67 études)

F Bozzetti. Annals of Oncology 28: 2107–2118, 2017

ETUDE SCAN : une étude nationale de la prévalence de la sarcopénie

ETUDE SCAN

Sarcopénie • Au cours de la sarcopénie, la masse musculaire s’accompagne

d’une involution graisseuse du muscle (“myostéatose”)

Physiopathologie de la sarcopénie dans le cancer

Les mécanismes impliqués dans la physiopathologie de la sarcopénie sont très liés à ceux de la dénutrition

Apports énergétiques

Besoins

① Hypercatabolisme: Au cours du cancer, des facteurs directs liés au cancer, ou indirects liés aux traitements, majorent le métabolisme cellulaire

L’augmentation de la protéolyse musculaire et la diminution de la synthèse protéique qui résultent de l’hypercatabolisme contribuent à la sarcopénie

②Immobilité: Au cours du cancer, l’inactivité physique entraîne une diminution de la synthèse musculaire et un effet pro-inflammatoire important

La diminution de la synthèse protéique et l’augmentation de la protéolyse musculaire qui résultent de l’immobilité contribuent à la sarcopénie

③Effets des traitements: Au cours du cancer, les traitements peuvent intérerférer de manière directe ou Indirecte avec le métabolisme musculaire

L’augmentation de la protéolyse musculaire et la diminution de la synthèse protéique qui résultent des interférences médicamenteuses peuvent contribuer à la sarcopénie

Evolution du poids, de la masse musculaire et de la masse grasse au cours d’un traitement de 6 mois par Sorafenib vs placebo

• Sorafenib : ⟶ TKI possédant une action anti-angiogénique via les VEGFRs ⟶ inhibe la voie de mTOR (PI3K et AKT), inhibant ainsi la prolifération et la survie des cellules tumorales

• MAIS : PI3K, AKT et mTOR sont des éléments clés de l’activation de la synthèse protéique musculaire

Antoun et al. J Clin Oncol 2010

-3,0

-2,5

-2,0

-1,0

-0,5

1,0

0,0

1,5

Po

ids (

kg

)

2,0

2,5

0,5

-1,5

-30

-25

-20

-10

-5

10

0

15

Su

rface c

orp

ore

lle (

cm

2)

20

25

5

-15

P<0,01

P=0,02 P=0,3

Placebo

Sorafenib

Variation

pondérale

Variation

Musculaire

Variation du

tissu adipeux

➔ Le traitement par Sorafenib est associé à une perte musculaire de -2,1kg ±0,6kg sur 6 mois et -4,2kg ±0,7kg sur 1an

➔ Evaluation du changement de la composition corporelle (masse musculaire/masse adipeuse) au cours du traitement par Sorafenib

Début du traitement À 6 mois À 1 an

muscle=152cm2; t. adipeux=379cm2 muscle=150cm2; t. adipeux=395cm2 muscle=141cm2; t. adipeux=292cm2

Muscle=91m2; t. adipeux=156cm2 Muscle=88cm2; t. adipeux=142cm2 Muscle=82cm2; t. adipeux=72cm2

Modalités d’évaluation des 3 composantes de la sarcopénie

Aucun examen n’évalue à lui seul 2 ou 3 des composantes

Composante Examens

Performance physique • Short Physical Performance Battery • Vitesse de marche habituelle • Test “Get up and go” • Test de montée d’escaliers

Force musculaire • Dynamomètre: force de préhension • Flexion/extension du genou • Débit expiratoire maximal

Masse musculaire • Impédancemétrie (BIA) • Absorptiométrie biphotonique aux rayons X (DEXA) • Tomodensitométrie (TDM) • Imagerie à résonance magnétique (IRM) • Mesures anthropométriques

Evaluation de la masse musculaire Mesures anthropométriques

Sarcopénique versus normal Abdominal computed tomography images in horizontal plane. Images taken at 3rd lumbar vertebra. Red color indicates skeletal muscles: rectus abdominus, oblique and lateral abdominal muscles, psoas, paraspinal muscles. Patient at left shows sarcopenia (severe muscle depletion); both patients have identical height, weight, body mass index and body surface area.

Evaluation de la force musculaire Dynamomètre (force de préhension)

Evaluation de la sarcopénie Mesures biologiques

Suzuki k et al. Utility of creat/cystatine C ratio as predictive marker of adverse effects of chemotherapy in lung cancer. J Int Med Res 2015; 43:573-82

Bretagne M et al. Estimation of glomerular filtration rate in cancer patients with abnormal body composition and relation with carboplatin toxicity. Cancer Chemother Pharmaco 2017; Jul; 80 (1):4(-53

Rapport Créatinine/Cystatine C • Rationnel

• Créatinine -corrélation avec la masse musculaire

• Cystatine C -marqueur du débit de filtration glomérulaire (DFG) -> évaluation de la fonction rénale -Variations indépendantes de l’âge, du sexe et de la masse musculaire

• Rapport Créatinine/Cystatine C -Bon marqueur de la masse musculaire, quelle que soit la fonction rénale

Consensus européen d’évaluation de la sarcopénie

CONSEQUENCES DE LA SARCOPENIE

Sarcopénie et SURVIE La publication princeps chez les patients obèses

Sarcopenia is negatively associated with long-term outcomes in locally advanced rectal cancer. Choi MH et al. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2017 Aug 28.

Sarcopenia Predicts Prognosis in Patients with Newly Diagnosed Hepatocellular Carcinoma, Independent of Tumor Stage and Liver Function. Ha Y et al. Cancer Res Treat. 2017 Sep 4

Association of Systemic Inflammation and Sarcopenia With Survival in Nonmetastatic Colorectal Cancer: Results From the C SCANS Study. Cespedes Feliciano EM et al. JAMA Oncol. 2017 Aug 10

Un constat valable quelque soit le type de pathologie maligne

Skeletal muscle density is an independent predictor of diffuse large B-cell lymphoma outcomes treated with rituximab based chemoimmunotherapy. Chu MP et al. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2016; 8:298-304

Une valeur pronostique retrouvée d’une étude à l’autre

Exemple: impact de la sarcopénie chez les patientes atteintes d’un cancer du sein localisé 119 patientes, 21-87 ans 58 sarcopéniques (48.8%) Analyse multivariée : sarcopénie facteur pronostique indépendant de survie sans progression (p = 0.02) et de survie globale (p = 0.05). Pas l’IMC

Y compris au stade précoce

Deluche E, et coll. Support Care Cancer. 2017

Une valeur pronostique en pré-thérapeutique quelque que soit le type de traitement

Prado CM, Baracos VE, McCargar LJ et al. Body composition as an independent determinant of 5-fluorouracil-based chemotherapy toxicity. Clin Cancer Res 2007;13:3264–3268.

Prado CM, Lima IS, Baracos VE et al. An exploratory study of body composition as a determinant of epirubicin pharmacokinetics and toxicity. Cancer Chemother Pharmacol 2011;67:93–101.

Tan BH, Brammer K, Randhawa N et al. Sarcopenia is associated with toxicity in patients undergoing neo-adjuvant chemotherapy for oesophago-gastric cancer. Eur J Surg Oncol 2015;41:333–338. Barret M, Antoun S, Dalban C et al. Sarcopenia

is linked to treatment toxicity in patients with metastatic colorectal cancer. Nutr Cancer 2014;66:583–589.

Sarcopénie et toxicité Chimiothérapie

Sarcopénie et toxicité Thérapies ciblées

Mir O, Coriat R, Blanchet B et al. Sarcopenia predicts early dose-limiting toxicities and pharmacokinetics of sorafenib in patients with hepatocellular carcinoma. PLoS One 2012;7:e37563.

Huillard O, Mir O, Peyromaure M et al. Sarcopenia and body mass index predict sunitinib induced early dose-limiting toxicities in renal cancer patients. Br J Cancer 2013;108:1034–1041.

Cushen SJ, Power DG, Teo MY et al. Body composition by computed tomography as a predictor of toxicity in patients with renal cell carcinoma treated with sunitinib. Am J Clin Oncol 2014

Impact de la sarcopénie sur la pharmacocinétique des TKIs

La sarcopénie entraîne une surexposition aux traitements antitumoraux

Mir O et al. Sarcopenia predicts early dose-limiting toxicities and pharmacokinetics of sorafenib in patients with hepatocellular carcinoma. PLoS One 2012;7:e37563.

La sarcopénie est corrélée à la fatigue (en particulier chez les hommes)

Preoperative evaluation of skeletal muscle mass in the risk assessment for the short-term outcome of elderly colorectal cancer patients undergoing colectomy. Tamagawa et al. Mol Clin Oncol. 2018 Jun;8(6):779-784. doi: 10.3892/mco.2018.1607.

The impact of frailty and sarcopenia on postoperative outcomes in older patients undergoing gastrectomy surgery: a systematic review and meta-analysis. Shen Y et al; BMC Geriatr. 2017 Aug 21;17(1):188. doi: 10.1186/s12877-017-0569-2.

Et aussi chez les sujets âgés atteints de cancer

Prevalence of sarcopenia in older patients with colorectal cancer. Broughman JR, Williams GR, Deal AM et al. J Geriatr Oncol 2015;6:442–445. Sarcopenia is associated with severe postoperative complications in elderly gastric cancer patients undergoing gastrectomy. Fukuda Y, Yamamoto K, Hirao M et al. Gastric Cancer 2016;19:986–993.

Complications post opératoires : morbidité, mortalité

Severe sarcopenia might be associated with a decline of physical independence in older patients undergoing chemotherapeutic treatment. Rier HN et al. Support Care Cancer. 2018 Jun;26(6):1781-1789. doi: 10.1007/s00520-017-4018-8.

Prognostic impact of fat tissue loss and cachexia assessed by computed tomography scan in elderly patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with immunochemotherapy. Camus V et al. Eur J Haematol. 2014 Jul;93(1):9-18. doi: 10.1111/ejh.12285.

Chez les sujets âgés atteints de cancer

Toxicités post-chimiothérapie et pronostic

Le suivi radiologique de la sarcopénie est EQUI-IMPORTANT au suivi radiologique des

volumes tumoraux

Sarcopénie, sujets âgés et cancer Conclusion

The European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP) defines it as “a syndrome characterized by progressive and generalized loss of skeletal muscle mass and strength with a risk of adverse outcomes such as physical disability, poor quality of life and death.”

Sarcopénie, sujets âgés et cancer Conclusions

- Facteur pronostique chez les patients atteints de cancer

- Caractéristique de la maladie, aggravée par les traitements anti-tumoraux et chirurgicaux

- Facteur de surexposition aux médicaments et de toxicité

EXPÉRIENCE MONOCENTRIQUE DU SERVICE D’ONCOLOGIE DE

L’HÔPITAL COCHIN

①Evaluation des risques de toxicité avant initiation

d’un traitement anti-tumoral

②Sarcopénie, surexposition aux TKI et sujet âgé

③Prise en charge multi-modale de la sarcopénie et de

la dénutrition

De quoi dépend le risque de toxicité chez le sujet âgé ?

Risque de sur-exposition au cytotoxique: Fonction rénale, Cystatine C Fonction hépato-biliaire Fixation protéique, Albumine

Facteurs de vulnérabilité aux complications infectieuses: Immunosuppression Foyer infectieux latent

Facteurs d’hypersensibilité tissulaire: Sarcopénie Dénutrition Lymphopénie, syndrome inflammatoire Comorbidités, syndromes gériatriques

Vulnérabilité Psychosociale: Entourage aidant, capacités de réaction

Facteurs de risque d’interactions médicamenteuses

Composition corporelle Volume de distribution, sarcopénie

Une approche originale d’évaluation du risque toxique systématique avant d’initier

le traitement anti-tumoral

Vieillissement de la population et émergence d’une population vulnérable, complexe.

3 niveaux d’intervention

1. Patient non complexe –soins monodisciplinaires • ARIANE : Dispositif d’annonce ; Risques : Psy, Diet, Pharmacien,

Soins palliatifs-douleur, assistance sociale

2. Patient âgé sans co-morbidité • ARIANE : évaluation de la vulnérabilité + Evaluation par gériatre • ARIANE coordination du parcours de soins

3. Patient complexe, polypathologie • ARIANE : évaluation de la complexité + Evaluation par

cardiologue/diabétologue… • ARIANE : coordination du parcours de soins, accompagnement du

patient

3 niveaux de complexité

• Avis argumenté sur les risques.

( aide à la décision, RCP dédiée)

- Avant l’acte

- Anticipation du niveau de sécurisation requis en aval

• Accompagnement sécurisé du parcours

Motifs de sollicitation

Patients non fit, décision médicale COMPLEXE

EVALUATION

Evaluation Gériatrique Gériatre

Risque iatrogénique Pharmacien

Comorbidités

Cardiologue Diabétologue Anesthésiste

IDE coordinatrice Diététicienne Psychologue Assistante sociale

ONCOLOGUE

Evaluation des risques

Changements dans le traitement défini par le référent dans 66% des cas (27/41 patients):

- Adaptation de protocole (n = 10/41; 24%), - Traitement moins aggressif (n = 8/41; 19,5%), - Thérapie plus intensive (n = 9/41; 22%)

Actualisation : 18 mois de parcours ARIANE

• 82% (n = 77) des patients évalués par au moins 7 professionnels

• Facteurs identifés de vulnérabilité:

– Polymédication (>3 médicaments): n = 65 (75%)

– Fragilité sociale: n = 21 (24%)

– Dénutrition sévère: n = 21 (24%)

– Dépression: n = 17 (19,5%)

– Troubles cognitifs: n = 13 (15%)

Cancer and survivor care, General poster Session, ASCO 2014

Risque de surexposition aux TKI - sujets âgés

94

Méthodologie

• Etude monocentrique

• Patients présentant un cancer broncho-pulmonaire avancé ou métastatique

• Traités par erlotinib entre février 2010 et février 2015

– 150 mg/jour

– Dosage de la concentration sanguine d’erlotinib après équilibre (J15)

• Comparaison des groupes en fonction de l’âge:

– Plus ou moins de 75 ans

– Plus ou moins de 80 ans

RESULTATS-EXPOSITION

Figure 2: Waterfall plot des expositions à J15

- Les patients de plus de 75 ans et plus encore ceux de plus de 80 ans sont à risque de surexposition (concentration > 2000 ng/mL) - Tous les patients (sauf 1) ayant nécessité un arrêt précoce de l’erlotinib ont une concentration au dessus de 1500 ng/mL

Tableau 2: toxicité rapportée à J15

Tolérance et arrêt précoce du traitement

Day15

Age<75 Age>75

AdverseEvent Allgrade Grade>2 Allgrade Grade>2 p

Alladverseevent 23(61%) 11(29%) 15(100%) 9(60%) 0.003/0.06

Diarrhea 9(24%) 0 7(47%) 1(7%) 0.18/0.28

Rash 14(37%) 6(16%) 8(53%) 3(20%) 0.35/0.5

Asthenia 8(21%) 6(16%) 6(40%) 6(40%) 0.18/0.07

Other 6(16%) 1(3%) 6(40%) 2(13%) 0.07/0.19

– Significativement plus de toxicité dans la population âgée

– Significativement plus d’arrêt précoce ou diminution de posologie (5 vs 1)

RESULTATS-EXPOSITION

Figure 1: Box plot concentration d’erlotinib à J15 en fonction de l’âge

- Dans la population de plus de 75 ans, la concentration moyenne était 1.5 fois plus élevée que chez les jeunes (2091 ng/mL ± 1174.4 vs 1359 ng/mL ± 1024.3, p = 0.024)

- Dans la population de plus de 80 ans l’exposition est doublée (2729 ± 1170.2 versus 1358 ng/l ± 973.3 (p = 0.0019 )

Masse maigre ?

Quels paramètres explicatifs pour la différence d’exposition

chez les patients âgés ?

Figure 3: box plot masse maigre en fonction de l’âge

Population avec albuminémie > 35 g/L

Figure 4: box plot de la concentration en erlotinib fonction de la masse maigre

P=0.025

INTERVENTIONS

NUTRITIONNELLE

Besoins protéiques en cancérologie

• SFNCM – 1.2-1.5 g/kg/24h

• ESPEN – 1.2-2 g/kg/24h

Support protéique spécifique

Deutz NE, et al. Clin Nutr 2011; 30(6):759-68

• Essai randomisé en double aveugle

• Patients atteints de cancer présentant une perte de poids

• Bras expérimental (n=13) : complément nutritionnel avec caséine,

protéine du petit lait et leucine (40 g de protéines)

• Bras contrôle (n = 12) : caséine seule (24 g de protéines)

• Quelle conséquence sur le Fractional Synthetic Rate musculaire ?

Support protéique spécifique

p = 0.023

Baseline At 5 hours

Importance du timing

Drummond MJ, et al. J Appl Physiol 2009;106:1374-84

p < 0.05

PHYSIQUE

Bénéfice de l’exercice physique

106

van Waart H, et al. J Clin Oncol. 2015;33(17):1918-27

Patients traités par chimiothérapie adjuvante Cancer du sein ou du côlon Onco-Move : programme d’activité physique de faible intensité, à domicile (30 min/j, 5j/7) OnTrack : programme d’activité physique aérobique et contre résistance, supervisé (50 min, 2/sem + 30 min/j à domicile)

T0

T1

T2

Résultats

2

4

6

8

10

12

14

T0 T1 T2

OnTrack Onco-Move Standard

8

9

10

11

12

13

14

15

T0 T1 T2


p < 0.001

Endurance (min)

p < 0.001

Fatigue

p = 0.02

NS

Résultats

190

200

210

220

230

240

250

260

270

T0 T1 T2


24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

T0 T1 T2


p < 0.001

Pmax (W)

p < 0.001

Force (N)

NS NS

Résultats

p = 0.002

MEDICAMENTEUSE

Cachexie cancéreuse

J Oncol Pract. 2016;12(11):1163-1171.

L’anamoréline

• Agoniste du récepteur à la

ghréline

• Voie orale

• Deux essais randomisés

multi-centriques de phase III

Temel JS, et al. Lancet Oncol 2016;17(4):519-31

Critères d’inclusion et d’exclusion

Critères d’inclusion

• Cancer bronchique non à petites cellules

• Perte de poids > 5% dans les 6 derniers mois ou IMC < 20 kg/m²

• Espérance de vie estimée > 4 mois

• PS < 2

Critères d’exclusion

• Existence de métastases cérébrales

• Nutrition artificielle

• Traitement orexigène concomitant

Objectifs

Objectifs principaux

Mesurés 2 semaines avant inclusion, à 6 et 12 semaines

• Evolution de la masse maigre mesurée par DXA

• Evolution de la force musculaire (handgrip)

Objectifs secondaires

Mesurés 2 semaines avant inclusion et à 12 semaines

• Evolution du poids

• Evolution de l’anorexie (FACT-Anorexie/cachexie)

• Evolution de la fatigue

Résultats

N = 484 pts et 495 pts

+1.46kg +1.63kg

Résultats

Variation du poids Evolution de l’anorexie

Une augmentation des scores traduit une diminution des symptomes.

Parcours Equilibre

• Programme de réhabilitation post-thérapeutique

• Pluri-disciplinaire – Suivi diététique

– Soutien psychologique

– Exercices Physiques

– Bilan biologique

– Suivi médical

• De 10 semaines – 3 séances avec la diététicienne et la psychologue (S0, S5 et S10)

– 20 séances individuelles d’1h d’exercices physiques avec un EMS

– 4 consultations médicales (S-1, S1, S6, S10)

• Suivi à 3, 6 et 12 mois

Résultats préliminaires

• Janvier 2013 – Décembre 2014 : 40 patients (23 femmes, 54.5 ans [21-75])

• Cancer du sein (24%), des ovaires (21%), sarcome (18%), poumon (15%)

• Temps médian entre fin des traitements et inclusion : 5.9 mois

• 82.5% des patients réalisèrent l’intégralité du parcours

• Augmentation de la VO2max : 25.45 vs 21.71 ml/min/kg, p = 0.0004

• Augmentation de la VMA : 8.83 vs 7.74 km/h, p < 0.0001

• Augmentation de la Pmax : 170.93 vs 153.89 W, p = 0.0001

• Réduction de la fatigue (score BFI) : 21.1 vs 34.2, p = 0.0001

Brami C, et al. ASCO 2015 Abstract #e20627

Conclusions

• Physio-pathologie pluri-factorielle de la sarcopénie

• Couvrir les besoins énergétiques et protéiques des patients

• Prise en charge pluri-modale

– Nutritionnelle : apport protéique adapté et spécifique

– Activité physique : contre résistance, régulière, encadrée

– Modulateurs du métabolisme ?

• Bénéfice de l’exercice physique pendant et après la chimiothérapie

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SARCOPÉNIE, NUTRITION ET CANCER DU SUJET ÂGÉ DIU Oncogeriatrie... · 2 Bastiaanse LP et al....

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