ONCOGERIATRIE

Grands principes et réalité…

Jean-François AlexandraSce de Médecine Interne. Bichat-Claude Bernard

UCOG HUPNVS

Pourquoi?

Démographie

Démographie

Espérance de vieFEMMES HOMMES

A la naissance 83 ans 75 ans

A 65 ans 21 ans 17 ans

A 70 ans 17 ans 13 ans

A 80 ans 10 ans 8 ans

A 85 ans 7 ans 5 ans

A 90 ans 4 ans 3 ans

A 95 ans 3 ans 3 ans

Perspectives 20501998

(Homme)

2050 (Homme)

1998 (Femme)

2050 (Femme)

Espérance de vie à la naissance

74.6 ans

82.2ans 81.6 ans 90.4 ans

Probabilité d’atteindre 60 ans

83%. 91%, 92% 97.6%

Espérance de vie à 60 ans

20 ans 26.17 ans

25.1 ans 31.5 ans

Probabilité d’atteindre 85 ans

26% 56% 52.% 82%

Espérance de vie à 85 ans

5.2 ans 6.97 ans 6.5 ans 8.97 ans

Chiffres sans commentaire…

• 42000 nouveaux cas de cancer du sein: 25%>75 ans

• Incidence de 54/100 000 cancer de l’ovaire dans la tranche 75-79 ans

Sous représentation dans les essais cliniques (entre 2005 et 2006)

Jco Cancer jnci

Nb articles 258 58 17

Age moyen 59,4

% Etudes stratifiées sur

l’âge

21% 29% 41%

% Etudes analysant l’âge

29% 24% 35%

% Etudes discutant l’âge

15,5 13,8 35,3

Ethique?Eléments de réponse

Arguments Pro

• Volonté des patients affirmée

• Possibilités médicales certaines malgré les nombreuses zones d’incertitudes qui subsistent

• Emergence d’une discipline médicale dédiée

Arguments contra

• Futilité?

• Coût?

Evolution des dépenses de santé au cours de la vie Mezzarobba et al CNAMTS 2011

• Les dépenses de santé s’accroissent avec la proximité de la mort.• 10 à 30 % de l’ensemble des dépenses au cours de la dernière année

de vie• Dernier mois de vie =28 % des remboursements de la dernière

année. • Une fois prise en compte la proximité de la mort, l’effet de l’âge sur

les dépenses de santé est moindre.

• Ce n’est pas être vieux qui coute cher, c’est l’approche de la mort.• L’argument économique pourrait être retourné à tout malade grave!

Qui traiter?

Modalités d’évaluation

Pourquoi cette question?

Mêmes modalités de vieillissement ?

L’âge ne signifie rien…

•Grande hétérogénéité de la population âgée (état de santé: comorbidités, lieu de vie, statut social)

•Hétérogénéité de la prise en charge et de l’offre de soins +++

Qui traiter: Indice de Karnofsky?• 100% – normal, no complaints, no signs of disease• 90% – capable of normal activity, few symptoms or signs of disease• 80% – normal activity with some difficulty, some symptoms or signs• 70% – caring for self, not capable of normal activity or work• 60% – requiring some help, can take care of most personal requirements• 50% – requires help often, requires frequent medical care• 40% – disabled, requires special care and help• 30% – severely disabled, hospital admission indicated but no risk of death• 20% – very ill, urgently requiring admission, requires supportive measures or

treatment• 10% – moribund, rapidly progressive fatal disease processes• 0% – death.

Qui traiter: performance status?• 0 – Asymptomatic (Fully active, able to carry on all predisease activities

without restriction)

• 1 – Symptomatic but completely ambulatory (Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature. For example, light housework, office work)

• 2 – Symptomatic, <50% in bed during the day (Ambulatory and capable of all self care but unable to carry out any work activities. Up and about more than 50% of waking hours)

• 3 – Symptomatic, >50% in bed, but not bedbound (Capable of only limited self-care, confined to bed or chair 50% or more of waking hours)

• 4 – Bedbound (Completely disabled. Cannot carry on any self-care. Totally confined to bed or chair)

• 5 – Death

Qui traiter: Evaluation gériatrique standardisée (EGS)? Balducci et al JCO 2000

•Patient autonome•Absence de comorbidités

•Une dépendance fonctionnelle (IADL)•Et/ou 1 à 2 comorbidités

•Patient dépendant •Comorbidités ≥ 3• 1 syndrome gériatrique évolutif

Traitement standard Traitement adapté Soins palliatifs

Groupe harmonieux Groupe intermédiaire Groupe très fragile

EV EV liée au cancer

EV< EV liée au cancer

Evaluation gériatrique

Comment évaluer: PS/Karnofsky/EGS?

• 269 patients PS<2:

• 13%>2 comorbidités• 10% limitation ADL• 38% limitation IADL• 28% MMSE<24/30• 31% depression probable (GDS)

• Repetto et al JCO 2002

• 60 patients ADK prostate. Karnofsky>60:

• 50% risque de chute• 45% tbles cognitifs• 33% depression• 65% dénutris

• Terret et al JCO 2004

Pondération de l’EGS: Fragilité• Age> 85 ans

• >1 syndrome gériatrique

• > 3 comorbidités: rénales, hépatiques, cardio-respiratoire, neurologique, hématologique, rhumatologique

• Poly-médication

• Isolement social

• >1 dépendance: • Incontinence• Transfert• Alimentation• Toilette• Habillage Cohen et al NEJM 2002

Qu’est ce qu’un syndrome gériatrique?• Démence• Syndrome confusionnel• Dépression• Incontinence• Chute• Ostéopathie fragilisante• Dénutrition sévère

Ce qui n’est pas qu’un syndrome gériatrique…

Evaluation

Groupes 1&2

Très fragiles

harmonieux

Ttt conventionnel

intermédiaire

Soins de

confort

réadaptation

Ttt adapté

oui

non

Balduccirevisited

But de l’évaluation

• Identifier les conditions réversibles qui peuvent interférer avec le traitement

• Estimer l’espérance de vie• Apporter un langage commun pour générer des

essais thérapeutiques• Suppose une interaction étroite entre gériatres et

oncologues…Enjeu culturel de l’intégration du gériatre dans les RCP.

Preuve du concept: amélioration de la survie Mc Corkle et al JAGS 2002

Chirurgie carcinologique entre

60 et 92 ans

Intervention gériatrique Prise en charge standard

Nb patients 190 185

Décès 22% 28%

Stade avancé 38% 25%

Survie à 2 ans 67% 40%

Preuve du concept: modification des pratiques

V Girre et al Gerontol 2008

• 105 patients 70 ans (âge médian : 79 ans)• Cancer métastatique dans 57% des cas

• Stratégie thérapeutique modifiée dans 38% des cas après l’évaluation gériatrique:

• dans 55% : schéma chimiothérapique initial modifié

• dans 14% : chimiothérapie annulée

Dimensions pratiques de l’évaluation

Facteurs prédictifs de la tolérance Extermann et al JCO 2007

• Dénutrition: le MNA = facteur prédictif de décès précoce chez les patients âgés traités par chimiothérapie

• Dépression• Perte d’autonomie• PS

Échelle prédictive de toxicité à la chimiothérapie

étude GERCOR - GEPOGLes fonctions cognitives 1- Date du jour et nom de la ville de l’hôpital

2- Répétition de 3 mots (immédiat et différé)

Les capacités d’autonomie 3- Aide pour :•Téléphoner•Prendre des médicaments•Faire les courses•Préparer les repas•Conduire ou utiliser les moyens de transports•Entretenir la maison

4- Appui monopodal

Les comorbidités 5- Hospitalisation récente dans l’année précédente

6- Polymédication > 5

Les fonctions biologiques 7- Clearance de la créatinine > 30 ml/mn

8 - Albuminémie

L’estime de soi et l’environnement 9- Vous sentez-vous souvent triste ou déprimé?

10- Présence de l’entourage (aidant ou famille)

Structurer l’EGS

3 axes:

État physiqueet psychique

Capacités fonctionnelles

Paramètres socio- environnementaux

Paramètres socio-environnementaux• Social : situation familiale (statut marital, nbr et proximité des

enfants)

aidant naturel principal aides professionnelles (auxiliaire de vie, IDE, portage des repas, téléalarme) et informelles (amis, voisins) conditions de ressources protection sociale (ALD, mutuelle) protection juridique (curatelle, tutelle) niveau éducatif et professions exercées

• Environnemental : conditions de logement proximité des lieux de soins aides matérielles

EVALUATION FONCTIONNELLEACTIVITÉS BASALES DE LA VIE QUOTIDIENNE - ADL

Transfert Transfert

EVALUATION FONCTIONNELLE ACTIVITÉS INSTRUMENTALES DE LA VIE QUOTIDIENNE - IADL

LessiveLessiveMénageMénage

TransportTransportTéléphoneTéléphone

CuisineCuisine

CourseCourse

ArgentArgent

TraitementTraitement

ETAT PHYSIQUE ET PSYCHIQUE• LES CO-MORBIDITES ET TRAITEMENT• ATCD/ habitudes toxiques• Pathologies répertoriées• Évaluation du risque iatrogène : liste des médicaments, observance,

automédication

• L’ETAT NUTRITIONNEL: • perte de poids (5% du pds en 1 mois ou 10% du pds en 6 mois)• IMC (< 21)• Albuminémie (<35 g/l)• (MNA)

• EVALUATION DE LA MARCHE ET DE L’EQUILIBRE :• nombre de chutes sur les 6 derniers mois• get up and go test• appui unipodal

ETAT PHYSIQUE ET PSYCHIQUE . FONCTIONS COGNITIVES : plainte mnésique MMS, test des 5 mots, test de l’horloge évaluation neuro-psychologique

• ETAT THYMIQUE : symptomatologie dépressive GDS ou mini-GDS

• FONCTIONS SENSORIELLES : appareillage adapté, gêne fonctionnelle

• FONCTIONS SPHINCTERIENNES : continence urinaire et fécale

• EVALUATION APPAREIL PAR APPAREIL : cardio-vasculaire, pulmonaire, ostéo-articulaire, neurologique, fonction rénale, état bucco-dentaire, cutanéo-muqueux, sommeil, douleur

Situations complexes

Nutrition: mortalité per-hospitalière et IMC Kamel et al arch int med 2001

Cercle vicieux

• Dénutrition usuelle dans le cancer (anorexie++)

• Majoration des toxicités des chimiothérapies: majoration de l’anorexie…

• Augmentation de la mortalité post-opératoire

MNA (version simplifiée)

Nutrition: risque accru de décès si

• perte de poids au-dessus de 10 %

• hypoalbuminémie (<30g/l)

• score MNA (mini nutritional assessment) < 24 (risque d’autant plus élevé que ce score est bas).

Soubeyran ASCO 2007

Recommandations pratiques:

• dépistage systématique de la dénutrition ; • évaluation des apports alimentaires et leur

confrontation aux besoins • la consultation diététique et le suivi des dénutris ; • recherche d’autres facteurs favorisant la dénutrition

et la mise en place d’intervention de soutien ; • suivi nutritionnel et prévention d’une baisse des

apports liés au traitement anticancéreux: enrichissement de l’alimentation, supplémentation orale voire nutrition entérale.

Spiro et al Br J Cancer 2006

Troubles cognitifs en oncogériatrie

Une sur-mortalité…: • 80 patients de plus de 70

ans atteints de cancer avec troubles cognitifs

VsGroupe contrôle de 172 patients de plus de 70 ans avec cancer sans trouble cognitif

Robb et al Crit Rev Oncol Hematol 2009

….à tous les stades

• Même étude en considérant le stade du cancer

Ibid

Impact des troubles cognitifs

• Plus d’abstention thérapeutique• Moins de traitements agressifs• Plus d’effets secondaires des traitements:

confusion post opératoire ou liée aux diverses molécules (cortisone, anti-émétiques…)

• Difficultés de recueil du consentement, • Evaluation problématique de la qualité de vie

• Pourtant: altération cognitive et pronostic vital très dépendants du stade de la maladie

• Perspective d’un traitement à considérer au cas par cas au terme d’une évaluation stricte des réserves fonctionnelles et de l’étayage social

• La MA n’est pas une contre indication au traitement d’un cancer!

Polymédication• 30% d’hospitalisation du

sujet âgé pour iatrogénie: nettoyage systématique de l’ordonnance avant de démarrer un traitement du cancer:

• en particulier: • Psychotropes• Anticholinergiques• Certains antalgiques

(tramadol)• …

Exemple

Exemple: senologie

• Avant la chirurgie :• Identifier les risques post-opératoires : essentiellement FdR

cardio-vasculaires ou de survenue d’un syndrome confusionnel

• En cas d’hormonothérapie :• Mesurer la densité minérale osseuse et apprécier le risque

fracturaire (ATCD de fracture perso ou familial)• Mise en place d’un ttt chez l’ostéoporotique après correction

d’une carence en vitamine D

• Avant la radiothérapie : rechercher les éléments limitants :• Les troubles psycho-comportementaux graves• Les déficiences rendant le bon positionnement de la patiente

impossible• Les difficultés d’accès au service (éloignement géographique,

patient étant l’ANP d’un conjoint ayant une démence…)

• Avant la chimiothérapie adjuvante• Apprécier la probabilité de survie de la patiente, dépendant

de son âge, de ses co-morbidités et de son statut fonctionnel? Aucun outil parfaitement validé: rcp pluridisciplinaire+++

Conclusion

• Discipline balbutiante imposant la pluridisciplinarité• Des premiers résultats encourageants et une

nécessité sociétale• Frontière éthique perpétuellement mouvante entre

l’acharnement et l’abstention irraisonnée

• Encore plus de questions que de réponses…