SANTÉ MENTALE ET PERSONNES ÂGÉES: S’OUTILLER POUR INTERVENIR ENSEMBLE

par Suzanne Malo, psychologue

Carole Roux, conseillère spécialisée en psychologieGisèle Leroux, conseillère à la direction des soins infirmiers

Colloque AQIISMJuin 2010

Boîte à outils«Santé mentale et personnes âgées, s’outiller pour intervenir ensemble»

Lauréatepour l’édition 2009

Prix Innovation clinique 3M

de l’Ordre régional des infirmières et infirmiers

de Montréal/Laval

Introduction

Statistiques générales

• En excluant les troubles comme les démences et les déliriums, la majorité des troubles mentaux ne sont pas plus présents chez les aînés qui vivent dans la communauté que chez les autres groupes d’âge

• On estime que 1 personne sur 5 présente un trouble mental

• L’évaluation et le diagnostic des troubles mentaux sont compliqués chez les personnes âgées :• les problèmes de santé mentale se superposent aux troubles

physiques, neurologiques et sensoriels• on sous-estime leur présence• par conséquent, on ne leur offre pas un traitement approprié

En centres d’hébergement [1]

• La prévalence des troubles mentaux incluant les démences serait de 80 à 90 %

• La prévalence des psychoses serait de 12 à 21 %

• L’incidence de la dépression serait de 3 à 4 fois supérieure par rapport à la population en général

• La coexistence de problèmes mentaux et physiques pose un défi de taille aux équipes de soins et de services

• L’accessibilité aux ressources spécialisées en santé mentale est restreinte et compliquée

[1] Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie. Rapport provisoire (Premier rapport Kirby). Santé mentale, maladie mentale et toxicomanie : aperçu des politiques et des programmes au Canada, 2004.

Première partie

Madame Larose

• 78 ans, veuve depuis 3 ans• Diabétique, plaies au pied, chutes à l’occasion• Suit tant bien que mal les recommandations

pour sa santé• Se plaint de pertes de mémoire depuis le décès

de son mari• Présente plusieurs plaintes somatiques• A dit à une intervenante: « Tant qu’à vivre

comme ça, aussi bien aller rejoindre mon mari »

Questions

• Formulez quelques hypothèses quant aux problématiques de santé mentale qui pourraient expliquer la situation de Madame Larose

• Nommez quelques éléments à l’appui de vos hypothèses

Continuum de l’humeur dépressive normale maniaque

grave modérée légère Hypo

maniaque

maniaque

Trouble bipolaire

Trouble cyclothymique

Dépression majeure

Trouble dysthymique

Trouble d’adaptation

Période de tristesse – « bleus »

Trouble dépressif majeur: critères diagnostiques (DSM-IV)

• Humeur dépressive presque tous les jours depuis au moins deux semaines ou perte de plaisir ou d’intérêt dans presque toutes les activités

Trouble dépressif majeur (2)

• Au moins quatre des symptômes suivants :• Diminution ou augmentation d’appétit ou de poids;• Insomnie ou hypersomnie;• Agitation ou ralentissement psychomoteur;• Fatigue ou perte d’énergie;• Sentiments d’autodévalorisation ou de culpabilité

excessive ou inappropriée;• Diminution de la capacité de penser, de se concentrer

ou de prendre des décisions;• Idées de mort ou de suicide récurrentes.

Trouble dépressif majeur : autres critères

• Symptômes causent une détresse significative ou entravent le fonctionnement social, occupationnel ou dans d’autres domaines.

• Symptômes non attribuables à un autre trouble mental ou à une condition médicale.

• Symptômes non attribuables à un deuil normal.

Trouble dysthymique

• Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, plus d’un jour sur deux pendant au moins deux ans.

• Au moins deux des symptômes suivants :• Perte ou augmentation d’appétit;• Insomnie ou hypersomnie;• Baisse d’énergie ou fatigue;• Faible estime de soi;• Difficultés de concentration ou de prise de décisions;• Sentiments de perte d’espoir.

Prévalence• Variable:

• Selon la population étudiée• Selon les méthodes diagnostiques utilisées

• Parmi la population âgée dans la communauté: • 1-3 % Trouble dépressif majeur• 2 % Trouble dysthymique • 4 – 16 % Trouble dépressif mineur ou

symptômes dépressifs significatifs

Blazer dans Roose, S.P., Sackeim, H.A. (Eds) (2004). Late-Life Depression. New York: Oxford University Press

PrévalenceParmi les aînés souffrant de problèmes de santé chronique :• 10 % Trouble dépressif majeur

Parmi les aînés en hébergement :

• 14 % Trouble dépressif majeur• 19 % Trouble dépressif mineur

Cappeliez, P. (2006). La dépression. Dans Voyer, P. (2006). Soins infirmiers aux aînés en perte d’autonomie. Une approche adaptée aux CHSLD. Saint-Laurent (Québec) : Éditions du Renouveau Pédagogique.

Dépression majeure :particularités chez l’âgé

• Faible conscience d’être déprimé.

• Anxiété souvent associée.

• Humeur parfois irritable

• Perte d’intérêt et de plaisir humeur dépressive

• Retrait social

Dépression majeure :particularités chez l’âgé

• Dysfonctionnement physique > humeur dépressive

• Plaintes somatiques plus fréquentes

• Présence parfois de conduites régressives• Hygiène corporelle négligée• Malpropreté du logement• Dépendance excessive• Refus de se lever, manger, parler, s’habiller…

Dépression majeure :particularités chez l’âgé

• Pseudodémence ou syndrome démentiel de la dépression : présence de troubles cognitifs dus à la dépression mais pouvant être confondus avec un début de processus démentiel. Dans la dépression, les troubles cognitifs se caractérisent par :• Début précis dans le temps;• Progression rapide des symptômes cognitifs;• Plaintes marquées de déficits cognitifs;• Peu d’efforts dans les tâches cognitives.

Deuil et dépression

• Tristesse et symptômes dépressifs sont normaux dans un processus de deuil.

• Ils s’atténuent graduellement dans la première année suivant la perte.

• Symptômes inhabituels dans le processus de deuil et indiquant une dépression probable :• Idées suicidaires (au-delà d’un désir passif d’être mort);• Symptômes psychotiques;• Altération marquée du fonctionnement;• Culpabilité excessive non liée aux circonstances du décès;• Préoccupations morbides de dévalorisation;• Ralentissement psycho-moteur.

Échelle de dépression gériatrique• Conçue pour une clientèle âgée;• Pas d’énoncés relatifs aux symptômes

somatiques;• Réponses OUI / NON;• Traduite et validée en français;• Disponible en plusieurs langues;• Formes abrégées disponibles;• Utilisable si démence faible à modérée

(score supérieur à 14 au MMEM de Folstein).

Échelle de Cornell

• Spécialement conçue pour les personnes présentant une démence.

• Informations provenant de diverses sources :• Entrevue avec la personne;• Entrevue avec un proche significatif;• Observations.

Éléments d’évaluation suite à undépistage positif de dépression

•Évaluation selon les critères du DSM-IV;•Évaluation de la sévérité des symptômes;•Évaluation du risque suicidaire;•Antécédents personnels et familiaux de troubles de l’humeur;•Identification de la médication et de l’usage de substance;•Identification des stresseurs et des conditions de vie;•Niveau de fonctionnement et/ou d’incapacités;•Situation familiale et sociale – réseau de soutien;•Capacités d’adaptation et ressources personnelles;•Évaluation du fonctionnement cognitif;•Bilan gériatrique: examen physique et épreuves de laboratoire.

Source: adapté de CCMSH (2006). National Guidelines for seniors’ mental health. The assessment and treatment of depression

Options de traitementSelon le diagnostic et

la sévérité de la dépression

• Interventions psychosociales : psycho-éducation; soutien; travail de deuil; activités dans la communauté.

• Psychothérapies : cognitive et comportementale, interpersonnelle, psychodynamique brève, rétrospective de vie

• Médication : antidépresseurs, stabilisateurs de l’humeur; antipsychotiques; stimulants…

Efficacité des traitements – dépression majeure

• Résultats variables selon les études cliniques.• En résumé, suivi de 1 an (Blazer, 2004) :

• 1/3: rémission complète• 1/3: rémission partielle ou récidive• 1/3: pas de rémission

• Meilleur pronostic dans études contrôlées avec échantillons sélectionnés: rémission dans 80 % des cas et taux inférieur de récidive.

• Taux de mortalité et de chronicité: chez les aînés.• Facteurs prédisant un pronostic pauvre :

• Déficits cognitifs;• Maladie physique;• Sévérité et chronicité de la dépression;• Trouble de personnalité.

Suicide et personnes âgées

• Hommes âgés > jeunes 15 – 34 ans (St-Laurent, D., Gagné, M. Institut national de santé publique du Québec, 2008)

• Méthodes létales (Statistiques Canada, 2002)

• Hommes : 361 suicides• Pendaison, strangulation, suffocation : 34 %• Armes à feu : 34 %

• Femmes : 69 suicides• Intoxication avec des substances : 40 %• Pendaison, strangulation, suffocation : 22 %

Dépister – agir : promptement

Tentatives de suicide / suicides complétés

Population totale : 20 tentatives/1 suicide

Personnes âgées : 4 tentatives/ 1 suicide

Dépister – agir : comment?

• Connaître: facteurs de risque/de protection

• Utiliser : outils de dépistage et d’évaluation• C.O.Q.;• Évaluation de l’urgence suicidaire.

Dépister – agir : comment?• Fréquence 

• C.O.Q.

• Accessibilité du moyen 

• Létalité du moyen

• Depuis combien de temps avez-vous des idées suicidaires ?

• À quelle fréquence?

• Comment pensez-vous vous tuer? (Identification du moyen)

• Où pensez-vous vous tuer? (identification du lieu)• Quand pensez- vous tuer? (Identification du délai)

• Avez-vous le moyen en votre possession? • Pouvez-vous vous le procurer facilement?

• Déterminer si le moyen peut causer la mort

Dépister – agir : comment?

• Agir : attitudes et actions aidantes

• Sécurité;

• Raisons de vivre;

• Travail d’équipe.

Deuxième partie

Monsieur Michaud

• 81 ans• Diabétique, plaies au pied, chutes à l’occasion,

HTA• A besoin d’assistance pour ses soins de santé

(alimentation, médication…)• Fonctionnement cognitif diminué: 22/30 selon le

MMSE lors de l’évaluation faite il y a trois mois• Depuis quelques jours, il est noté que monsieur

est plus agité, reconnaît moins bien ses intervenants, se lève la nuit et tente de sortir à l’extérieur disant qu’on lui veut du mal

Questions

• Formulez quelques hypothèses quant aux problématiques de santé mentale qui pourraient expliquer la situation de Monsieur Michaud

• Nommez quelques éléments à l’appui de vos hypothèses

Démence et delirium

Perturbations du cerveau touchant les

capacités cognitives qui comportent

des similitudes et qui nécessitent

l’établissement d’un diagnostic

différentiel pour une prise en charge

adéquate de la personne

Delirium

État confusionnel aigu chez les patients atteints d'une affectionmédicale, particulièrement parmi ceux qui sont âgés Le delirium est caractérisé par une perturbation de la conscienceassociée à une capacité réduite de fixer son attention ou de la porter sur autre chose (DSM-IV)

Cette perturbation a tendance à s'installer en un court laps de temps(quelques heures ou quelques jours) et tend à fluctuer au cours de lajournée

Une bonne compréhension du diagnostic différentiel permet d'effectuerrapidement une prise en charge appropriée et le retour à un état normal

Delirium

Les affections médicales pouvant occasionner undelirium sont nombreuses:

• Médicaments • Perturbation de l’équilibre, des fluides• Infections• Affections métaboliques• Troubles cardiaques• Malnutrition • Le delirium peut survenir en phase post-opératoire• Etc.

Delirium

• Le delirium a une prévalence importante chez les personnes âgées qui présentent plusieurs facteurs de risque

• Dix à quinze pour cent des patients âgés hospitalisés présentent un delirium

• Jusqu'à 30 % de plus manifestent des symptômes de delirium pendant leur séjour à l'hôpital

Démence

La démence est un affaiblissement mental global touchant l’ensemble des facultésintellectuelles d’une personne entraînant lamodification de toutes ses sphères d’activités personnelles, professionnelles,sociales et familiales

Elle est caractérisée par une évolution irrémédiablement progressive

Il existe plusieurs formes de démence (Alzheimer, vasculaire, fronto-temporale, Huntington, mixte, à corps de Lewy, etc.)

Démence

• La maladie d’Alzheimer est la principale forme de démence• elle compte pour 63% de tous les cas de démence• ce pourcentage augmentera à 68% d’ici 2034

• La démence vasculaire est la deuxième forme la plus fréquente de démence• elle représente 20% de toutes les démences

• Les femmes représentent 72% des cas d’Alzheimer• elles comptent pour 62% de tous les types de démence confondus• elles représentent 47% des cas de démence vasculaire

_______________________Source: Société d’Alzheimer, Rapport «Raz-de-marée», 4 janvier 2010

Démence

• Un demi-million de Canadiens sont atteints de la maladie d’Alzheimer ou d’une démence apparentée (1)• environ 71 000 d’entre eux ont moins de 65 ans• 1 personne sur 11 de plus de 65 ans a la maladie d’Alzheimer

ou une affection connexe• au cours de l’année 2010, 103 000 Canadiens développeront la

maladie d’Alzheimer ou une démence apparentée

• 70 à 80 % des résidents en hébergement seraient atteints de la maladie d’Alzheimer ou d’une démence apparentée

__________________________(1) Source: Société d’Alzheimer, Rapport «Raz-de-marée», 4 janvier 2010

Les quatre «A» de la démence

Amnésie

Aphasie

Apraxie

Agnosie

Démence et delirium• Les personnes ayant une démence sont plus

susceptibles d’avoir un delirium surajouté à leur démence

• Ne pas confondre démence et delirium

• Éliminer d’abord le delirium (diagnostiquer et traiter) ou toute autre forme de problème qui pourrait expliquer l’apparition de déficits cognitifs, d’agitation, y compris une dépression

• Porter une attention particulière au diagnostic de démence posé à la hâte en situation d’urgence psychosociale ou autrep.ex.: une fois le transfert en hébergement effectué, la personne âgée pourrait reprendre toute sa lucidité…à postériori on saura qu’il s’agissait d’un delirium

Démence et delirium

• Le delirium apparaît subitement et s’avère souvent difficile à distinguer de la démence• Réversible dans la mesure où la cause est

trouvée et traitée promptement

• La démence a une apparition plus graduelle et ses dommages sont permanents

Démence et delirium

• Ne pas confondre ralentissement psychomoteur et début de démence

• Tenir compte de l’interférence des pertes sensorielles et de l’anxiété sur la performance aux tests ou la précision des réponses

• Donner un délai de réponse raisonnable

• Éviter des périodes d’entrevue ou de test prolongées

• Rassurer, établir une relation de confiance

• Prendre bien soin des personnes âgées qui s’en remettent à nous pour leur avenir, quel qu’il soit

Mini-examen de l’état mental de Folstein (MMSE - Mini Mental State Evaluation)

• Test de dépistage et non diagnostique

• Score inférieur à 24/30 indique une altération des fonctions cognitives

• Score inférieur à 27/30 chez un individu présentant une histoire positive (facteurs de risque) suggère un réel problème

Attention aux « faux-positifs » et aux « faux-négatifs »

Monsieur Bossé

• 58 ans, comptable retraité depuis 1 an• Diabétique, plaies au pied, chutes à l’occasion• À l’évaluation cognitive, il réussit les épreuves dans la

moyenne bien que son épouse rapporte des oublis inhabituels

• Dans la dernière année, l’apparition des comportements suivants est notée: • Relâchement de l’hygiène et de la tenue

vestimentaire;• Propos parfois vulgaires ou à connotation sexuelle

envers les intervenants;• Gestes agressifs envers son épouse (agrippe, serre

les bras et la secoue parfois)

Questions

• Formulez quelques hypothèses quant aux problématiques de santé mentale qui pourraient expliquer la situation de Monsieur Bossé

• Nommez quelques éléments à l’appui de vos hypothèses

Syndromes démentiels «focalisés»Atteintes fronto-temporales

N.B. : ces symptômes peuvent appartenir à n’importe quel type de démence

• Perte de l’autocritique• Comportements sociaux inacceptables (hygiène, perte du tact et de la retenue sociale, désinhibition

comportementale ou sexuelle, etc.)• Rigidité mentale, activités répétitives ou même rituelles• Distractibilité, impulsivité• Écart entre discours et gestes (curieuse dissociation) • Insouciance, anxiété, dépression• Apathie ou inertie

Approche centrée sur la personne

Une personne souffrant de démence…

sa personnalité+

ses expériences passées, sa vie, son vécu+

sa santé physique et psychologique+

Ses déficits cognitifs causés par la maladie+

Ses contacts au jour le jour avec son entourage(environnement humain et physique)

Démarche d’analyse et de résolution de problèmes

Description du comportement :

• Examen des antécédents• De la personne• Du comportement (déclencheurs)

• Examen des conséquences• Quelles sont ces conséquences? • Pour qui y a-t-il des conséquences?• Y a-t-il réelle nécessité d’intervenir?

Démarche d’analyse et de résolution de problèmes (suite)

Processus de résolution de problèmes :• Examen des interventions déjà tentées

• Degré de succès (résultats)

• Recherche d’autres interventions (brainstorming)• Liste des avantages et inconvénients de chacune

• Choix d’une solution• Difficultés anticipées et moyens de les contrer

• Application de la solution• Information de tous et suivi des résultats

Interventions • Établir le contact visuel puis verbal

• Favoriser le calme en tout temps… éviter l’anxiété à tout prix

• Utiliser l’approche « multisensorielle » pour augmenter les chances de comprendre

• Modifier l’environnement humain et physique réduire les sources de stimulation et de distraction

• Placer le résident dans un environnement familier à la tâcheapproche utiliser sa «mémoire contextuelle»

• Utiliser la diversion (amener l’attention sur autre chose) :approche verbaleapproche gestuelleutilisation d’objetsdiversion à 2 (1 agent de soins « silencieux »; 1 agent de diversion)

Interventions • Communiquer différemment : ÊTRE MOINS «VERBAL»

↓ mots et ↑ gestes sourire mots simples et phrases courtes abstrait concret; verbal non verbaléviter de raisonner; raccourcir les explicationséviter les mots «explosifs» (bain, laver, coucher, etc.)

• Recourir aux automatismes (mémoire procédurale) en stimulant verbalement, par gestes ou par imitation

• Créer des contacts plaisants, faire rire, chanter et interrompre les signes de tristesse

• Concevoir autrement l’agitation et les comportements perturbateurs la personne fait du mieux qu’elle peut avec ce qui lui reste de compréhension et de capacités

Pour plus de détails

LEBLANC, Sylvia, Gisèle LEROUX, Suzanne MALO et Carole ROUX, 2009, Santé mentale et personnes âgées : s’outiller pour intervenir ensemble, CSSS Jeanne-Mance.

• Chapitre 1 : démarche systématique d’analyse et

résolution de problèmes• Chapitre 3 : les troubles de l’humeur• Chapitre 6 : les comportements suicidaires• Chapitre 9 : le délirium et la démence