S Ayadi, S Mehiri, S Kechaou, A Salem, H Sellami, H...

Variantes anatomiques de l'os temporal à préciser au

chirurgien

S Ayadi, S Mehiri, S Kechaou, A Salem, H Sellami, H Rajhi, R Hamza, N Mnif

Service d’imagerie médicale CHU Charles Nicolle - Tunis

Introduction� L’os temporal présente plusieurs variantes

concernant sa taille, sa morphologie le trajet des canaux, l’importance des foramens et la pneumatisation des cellules squameuses et pétreuses

� Nous excluons de ce travail le trajet aberrant de la carotide, qui fait partie des anomalies malformatives

� Certaines variantes, non rares, ont un impact chirurgical

� Importance d’un apprentissage radiologique de ces variantes pour en avertir le chirurgien en pré-opératoire.

Sinus sigmoïde antérieurement situé� Le sinus sigmoïde peut être très antérieurement situé, arrivant

jusqu’à l’antre mastoïdien� Risque: compliquer la chirurgie notamment dans les approches

rétro-auriculaires dans l’abord de l’antre [8,14]� Cette variante se voit dans 1.6% des cas [16]

Coupe axiale TDM montrant une procidence du sinus sigmoïde bilatérale (flèches)

Golfe de la jugulaire haut situé� Le golfe de la jugulaire est dit haut situé, quand il dépasse en haut le plancher du méat auditif externe et plus précisément le plan de l’annulus tympanique [7,11, 13, 17]

Coupes axiale (A) et coronale (B) TDM montrant un golfe de la jugulaire haut situé (flèches) dépassant le plan de l’annulus tympanique (pointillé). L’annulustympanique est indiqué par une étoile

A B

Diverticule du golfe jugulaire� L’extrémité supérieure du golfe jugulaire peut se développer en prenant un aspect digitiforme appelé « diverticule » du bulbe jugulaire [13]� Il peut être identifié comme une projection céphalique en doigt de gant, souvent associée à un bulbe haut situé [11,9]

Coupes axiale (A) et coronale (B) TDM montrant un diverticule du bulbe jugulaire (flèches) à travers une déhiscence osseuse incomplète

A B

Déhiscence du golfe jugulaire

� Le bulbe est dit déhiscent quand le septum osseux séparant le golfe jugulaire de l’hypotympan est absent partiellement ou complètement [1,2, 11, 14]� Il peut alors occuper l’hypotympan et le mesotympan[14]� Il se voit dans 2.4% des cas [16] � Otoscopie: Masse vasculaire derrière le quadrant postéro-inférieur de la membrane tympanique [13]� L’analyse osseuse scannographique redresse facilement le diagnostic en montrant cette déhiscence et la continuité de la pseudo masse avec le bulbe jugulaire [13]

Coupes axiales TDM en fenêtre osseuse (A) et parenchymateuse après injection de PDC (B), une déhiscence osseuse partielle du golfe jugulaire (flèche).

A B

Déhiscence du golfe jugulaire

Asymétrie des golfes jugulaires� La forte asymétrie des bulbes jugulaires est également une autre

variante préservant l’épine jugulaire et les autres parois osseuses [4,11, 17]

� Présente chez 70 à 90% des sujets normaux [12]� Prédomine nettement à droite, deux fois plus qu’à gauche

[13,4,6,9,10,12]� Les sinus transverse et sigmoïde ainsi que la veine jugulaire

interne homolatérale sont également élargis [9,13]� La différence peut aller jusqu’à 18 mm, quand elle est supérieure

ou égale à 2 cm, elle doit être considérée comme pathologique [10,12]

� Toutefois l’élément sémiologique le plus important en faveur d’une variante est l’absence d’une raréfaction ou d’une érosion de la corticale osseuse [12]

Asymétrie des golfes jugulaires

Coupes axiales TDM en fenêtre osseuse (A) et en fenêtre parenchymateuse après injection de produit de contraste (B), montrant une asymétrie des golfes jugulaires avec ectasie de la jugulaire droite. Noter l’absence d’irrégularité de la corticale à ce niveau.

A B

Que constatez vous sur ces coupes axiales TDM en fenêtre osseuse (A) et parenchymateuse après injection de produit de contraste (B) ?

A B


Il existe une lyse osseuse type mité de la corticale osseuse du foramen jugulaire gauche s’étendant vers la paroi postérieure du segment pétreux

A B


A B

Une IRM avec angio-RM a été réalisée. Elle a permis de dresser le diagnostic. Il s’agit d’un paragangljome jugulaire.


Sinus tympani profond� La taille du sinus tympani est variable selon les individus� Il peut être parfois très volumineux ou au contraire être de petite taille [3,14]� Un sinus tympani profond est retrouvé dans 5.9% des cas [16]� La bilatéralité est fréquente [16]� Cette variante doit être signalée dans un compte rendu TDM pré-opératoire d’un cholestéatome car elle constitue une zone aveugle pour le chirurgien ORL, source de récidive

Coupe axiale TDM montrant un sinus tympani profond (flèche)

Hypoplasie de l’oreille moyenne

� La largeur de la cavitétympanique est mesurée du promontoire jusqu’àsa paroi latérale [13,19]� Une largeur inférieure à 3 mm rend la chirurgie de l’oreille moyenne inadéquate [13,19]

Mesure de la largeur de la cavitétympanique sur une coupe coronale TDM du promontoire jusqu’à la paroi latérale de la caisse

Hypoplasie de l’oreille moyenne

� Un développement insuffisant de la cavité tympanique et de l’antre mastoïdien peut poser des difficultés au chirurgien en limitant l’espace du champ opératoire [14,19]� Cette anomalie s’associe souvent à des anomalies malformatives, notamment de la chaîne ossiculaire

Coupe coronale TDM montrant une cavité tympanique hypoplasique avec fixation latérale de la chaîne ossiculaire

Septum de Korner épaisLa présence d’un septum de Korner épais peut scinder l’antre en deux et conduire à une exploration per-opératoire incomplète de l’antre [6,14]

Coupes axiales TDM (A et B) chez deux sujets différents montrant un septum de Korner épais ( flèches).Dans le cas (B): il existe un comblement cholestéatomateux de l’antre, vous comprenez très bien si cette variante n’est pas signalée sur le compte rendu TDM, le chirurgien risque de vider incomplètement l’antre.

A B

� Un abaissement du canal facial notamment tympanique est possible, passant dans la fenêtre ovale ou en dessous d’elle, relevant ou non de trajets malformatifs [18]� Les coupes coronales aident à chercher une procidence du nerf facial qui a l’aspect d’une masse tissulaire émanant inférieurement du canal semi-circulaire latéral [15]

Procidence du canal du nerf facial

A B

NormalProcidence du nerf facial

C D

Coupes coronales (A et B) et axiales (C et D) comparatives des deux oreilles chez un même patient, montrant une procidence de la portion tympanique du CNF droit (flèches) venant en regard de la fenêtre vestibulaire.Noter par ailleurs la présence d’une autre variante: procidence du sinus sigmoïde droit.

Procidence du canal du nerf facial

Lame osseuse pré-malléaire� Souvent il existe une membrane ou une lame osseuse séparant le récessus épitympanique antérieur du reste de l’epitympan [5]� Cette lame osseuse tombant du tegmen tympani, est située en avant de la tête du malleus [5]� La connaissance de ces variantes a un intérêt chirurgical primordial � En effet, une exérèse complète de la lame osseuse pré-malléaire est indispensable pour une mise à plat complète des cholestéatomes [5]� Cependant, ce geste chirurgical doit être extrêmement prudent car juste sous le rebord inférieur de cette crête osseuse (en position chirurgicale) se situe la deuxième portion du canal du nerf facial [5]

Coupe coronale TDM montrant une lame osseuse pré-malléaire(flèche). M: tête du malleus.

M

Recessus épitympanique antérieur� Le recessus épitympanique

antérieur est une cellule pneumatique de taille variable siégeant antéro-médialement àla tête malléaire

� La portion proximale du segment tympanique du nerf facial siège immédiatement en dedans de ce recessus

� À ce niveau, les masses choléstéatomateuses ont un accès direct au nerf facial

� L’éperon osseux, délimitant latéralement cet espace, correspond à l’extrémitéproximale de la suture pétro-squameuse appelé Cog [8]

Coupe axiale TDM passant par l’epitympan montrant le récessus epitympanique antérieur et ses rapports avec la portion tympanique du canal du nerf facial1- récessus épitympanique antérieur, 2- Portion tympanique du canal du nerf facial, 3- epitympan , 4- Cog

1

23

4

Variantes de pneumatisation

� Il existe différents types de pneumatisation� L’os temporal est pneumatique quand la pneumatisation est

complète, diploïque quand elle est partielle et sclérotique ou compacte quand elle est absente

� Le degré de pneumatisation de la mastoïde doit être indiqué : une mastoïde « éburnée », ivoire, gêne l’abord de l’antre

� L’absence de cellules aériennes tegmentales sus méatiques et rétroméatiques entraîne un risque d’atteinte chirurgicale d’une fosse crânienne moyenne bas située lors de la voie d’abord endurale élargie ou postérieure rétro-auriculaire (chirurgie de l’otite moyenne chronique cholestéatomateuse ou non ou ses séquelles)

A B

Coupes axiales TDM des rochers (A) et cérébrale en fenêtre osseuse (B) montrant une hyperpneumatisation des segments pétreux (flèches blanches) et squameux (flèches noires).


Coupe axiale TDM d’un rocher gauche passant par la cochlée: 1- os spongieux de l’apex, 2- corticale dense de la face postéro-interne du rocher gauche, 3- os dense de la capsule otique, 4- cellules pneumatiques mastoïdiennes

Coupe axiale TDM d’un rocher droit chez un autre patient1- os spongieux de l’apex pétreux2- os dense compact mastoïdien3- os spongieux mastoïdien

1

2 34

12

3


Coupes axiale (A) et coronale (B) IRM en pondération T1 montrant une mastoïde de signal graisseux (flèches) entourée par une corticale dense en hyposignal. Il s’agit donc d’un os temporal diploique

A B


Quiz 1� Homme de 42 ans, consulte pour acouphènes pulsatiles1- Décrivez l’anomalie.2- Quels sont vos diagnostics?3- Quel élément sémiologique peut-on retrouver à l’examen

otoscopique? 4- Quel réflexe vous permettra d’approcher le diagnostic lors de

l’interprétation de la TDM?

Quiz 1

1- Présence d’une lésion nodulaire de densité tissulaire de la cavitétympanique située contre le promontoire.

2- Devant les acouphènes pulsatiles et la lésion contre le promontoire il faut évoquer en premier lieu une lésion d’origine vasculaire. Les diagnostics évoqués sont donc:

� D’origine tumoraleLes tumeurs glomiques jugulaires: il s’agit de tumeurs très vascularisées

atteignant les chémorécepteurs situés sur le dôme de la veine jugulaire.Les tumeurs glomiques tympaniques sont développés sur les

chémorécepteurs situés sur le promontoire cochléaire.Ces deux tumeurs ont un pouvoir expansif local important. Autres: des acouphènes pulsatiles peuvent accompagner des tumeurs

vasculaires du rocher plus rares: méningiomes ou hémangiomes ectopiques.

� D’origine carotidienneAnomalies anatomiques: carotide aberrante ou artère stapédienne persistante.� D’origine veineuseBulbe jugulaire procident et déhiscent: l’acouphène est fréquent, associé à une

surdité de transmission et parfois à des vertiges. 3- L’otoscopie permet de chercher un tympan bleu.

Quiz 1

4- La clé du diagnostic dans ce cas est l’analyse des clichés TDM successifs à la recherche d’un trajet aberrant de la carotide ou d’une anomalie jugulaire.

axial axial axial

axialaxial coronal

Quiz 1

Il s’agit donc d’un DIVERTICULE DE LA JUGULAIRE

COMMENTAIREQuelques points de sémantiques (d’après le rapport

de la Société d’ORL 2000)- Procidence: Élévation anormale du golfe au cours de

laquelle le dôme conserve sa forme arrondie (protrusion possible dans la caisse).

- Ectasie diverticulaire: Expansion digitiforme du dôme du golfe de la jugulaire développée dans une zone osseuse de moindre résistance.

Quiz 1

� Femme de 45 ans se présente à la consultation ORL pour des acouphènes pulsatiles bilatéraux. Une TDM a été réalisée.

� Décrivez les anomalies responsables des acouphènes respectivement à droite et à gauche.

Quiz 2

Coupes axiales TDM

Quiz 2

� Trajet aberrant de la carotide à droite (flèche)

� Ectasie du golfe de la jugulaire à gauche (double flèches)

Quiz 3� Homme de 72 ans aux ATCD de cholestéatome gauche opéré,

consulte pour otorrhée purulente abondante et bilatérale. La TDM montre un comblement des cavités tympaniques bilatéral avec lyse osseuse en rapport avec un choléstéatome bilatéral.

� Quelles variantes anatomiques faudra-t-il signaler au chirurgien?

ba

Coupes axiales TDM de l’oreille droite (a) et gauche (b)

a

1

b

3

Quiz 3

� Les variantes à signaler au chirurgien: récessus épitympanique antérieur droit comblé (1)septum de Korner droit épais (2)sinus tympani gauche profond (3)

2

Bibliographie1. Ahuja AT, Yuen HY, Wong KT, Yue V, Van Hasselt AC. Computed tomography imaging of the temporal bone: Normal anatomy.

Clinical Radiology 2003;58:681-6.2. Bourjat P, Khan JL, Veillon F. L'oreille. Dans: Doyon D, Monnier L. Cahiers de radiologie. Imagerie ORL. Volume 12. Paris:

Masson. 1996:1-22.3. Bourjat P, Veillon F. Imagerie radiologique tête et cou. Paris: Vigot. 1995:3-12.4. Brogan M, Chakeres DW. Computed tomography and magnetic resonance imaging of the normal anatomy of the temporal

bone. Semin in Ultrasound CT MR. 1989;10:178-94.5. Caprio D, Strunski V, Batteur B, Marzuoli L, Porta P, Faure F. Attique corrélation anatomo-chirurgicale. Ann Oto-Laryngol Chir

Cervicofac 1994;11:461-9.6. Chong VFH, Fan F. Pictoral review: Radiology of the jugular foramen. Clinical Radiology 1998:53;405-16.7. Cyna-Gorse F, Bouccara D, Menu Y, Sterkers O. Imagerie de l'angle ponto-cérébelleux et de la base du crâne. Rev Laryngol

Otol Rhinol 1999;120:195-202.8. Dordéa M, Leuscure R, Challier E, Halimi P, Bensimon J-L, Cymbalista M. Intérêt de l'analyse osseuse dans l'interprétation des

scanners de l'oreille: Première partie. Feuillets de Radiologie 2002;42:274-86.9. Gunlock MG, Gentry LR. Anatomy of the temporal bone. Neuroimaging Clinics of North America 1998;8:195-208. Lo WWM,

Solti-Bohman LG.High-resolution CT of the jugular foramen: anatomy and vascualr variants and anomalies. Radiology 1984;150:743-7.

10. Nayak S. Segmental anatomy of the temporal bone. Semin in Ultrasound CT MR 2001;22:184-218.11. Sabnis EV, Mafee MF, Chen R, Alperin N. Magnetic Resonance Imaging of the Normal Temporal Bone. Topics in Magnetic

Resonance Imaging 2000;11:2-9.12. Serhal M, Dordéa M, Halimi P, Iffenecker C, Bensimon J-L, Cymbalista M. Intérêt de l'analyse osseuse dans l'interprétation des

scanners de l'oreille. Troisième partie.Feuillets de Radiologie 2003;43:1-26.13. Swartz JD. High-Resolution Computed Tomography of the Middle Ear and Mastoid. Radiology 1983;148:449-54.14. Swartz JD. The facial nerve canal: CT and protruding tympanic segment. Radiology 1984;447.15. Tomura N, Sashi R, Kobayashi M, Hirano H, Hashimoto WJ. Normal variations of the temporal bone on high-resolution CT: their

incidence and clinical significance. Clin Radiol. 1995;50(3):144-8.16. Veillon F, Casselmann J, Greget M, Tomasinelli F, Stierle JL, Gentine A. Anatomie et imagerie de l'os temporal et des régions

adjacentes. Dans: Bourjat P, Veillon F. Imagerie radiologique tête et cou.Paris: Vigot. 1995:3-12.17. Veillon F, Casselmann J, Martin-Duverneuil N, Debry C et al. Imagerie du nerf facial normal et pathologique. Dans: Bourjat P,

Veillon F. Imagerie radiologique tête et cou.Paris: Vigot. 13518. Yuen HY, Ahuja AT, Wong KT, Yue V, Van Hasselt AC. Computed tomography of common congenital lesions of the temporal

bone. Clinical Radiology 2003;58:687-93.

S Ayadi, S Mehiri, S Kechaou, A Salem, H Sellami, H...

Documents

Transcript of S Ayadi, S Mehiri, S Kechaou, A Salem, H Sellami, H...