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Risque infectieux en rééducation fonctionnelle

Principes généraux de prévention

Docteur Catherine ChapuisEquipe Sectorielle de Prévention du Risque Infectieux

Lyon - Rhône

Hospices Civils de Lyon

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Risque infectieux et soins

Infections nosocomiales = établissements de santé

Création du COMITÉ TECHNIQUE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES ET DES INFECTIONS LIÉES AUX SOINS 2004

Infections acquises lors des soins Établissements de santé Structures libérales Soins à domicile

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Rééducation fonctionnelle Mesurer, Récupérer (+ ou – totalement), compenser

les altérations fonctionnelles de l’individu dans un objectif de réinsertion sociale et professionnelle

Moyens Equipe pluridisciplinaire Techniques basées sur - CONTACT - TOUCHER - MOBILISATION DIRECTE

Mise en place précoce mais patients avec fragilité

accrue

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Risque infectieux en rééd fonctionnelle

Prévalence infections dans établissements = 7.4%* mais dépend des spécialités représentées

Ecologie microbienne variable

Peu de données spécifiques à l’activité de rééducation

*ENP 2006, 68 650 patients en SSR

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RI en rééducation fonctionnelle

Patients avec facteurs de risque variables

Risques infectieux majorés dans certaines activités thérapeutiques spécifiques

Multiplicité des intervenants et de lieux d’intervention

grande mobilité des patientsgrande mobilité des patientsrisque du manuportage majorérisque du manuportage majoré

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Risque infectieux et kinésithérapie

Kinésithérapie facteur de prévention primaire des infections Site opératoire

Pneumopathie

Recommandations nationales

Bases rationnelles de prévention de la transmission croisée de

microorganismes

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Transmission « croisée »

Transmission d’un agent infectieux à partir d’un réservoir (patient, personnel, visiteur, environnement) à un individu réceptif

Microorganismes = bactéries, virus, champignons, parasites

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Chaîne de transmission des infections

Réservoir microorganismes

Mode de transmission

Porte d’entrée Hôte réceptif

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Chaîne de transmission des infections

Porte d’entrée

Porte de sortie

RéservoirMicro-organisme

Transmission

Hôte

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Micro-organismes

Bactéries+++

Virus

Champignons et levures

Parasites

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Sources et réservoirs de micro-organismes

Réservoir humainPatient (réservoir endogène)/

Personnel / VisiteurDifférents statuts

Indemne de toute infectionColonisé temporairement ou de manière

chronique par des agents pathogènesEn période d’incubation d’une infectionEn période d’infection active

Réservoir environnemental

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Réservoir humainflores commensales

Un être humain = 1013 cellules, 1014 micro-organismes

Bouche : 108/ml

Estomac : 101- 102/ml

Duodénum : 102 - 104/ml

Int grêle : 107 – 108/ml

Colon : 1011/g

Nasopharynx : ++++

Trachée bronches : stérile

Peau : 102-105 /cm2

Urètre : 103 /mlVagin : 109/ml

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Réservoirs environnemental Naturel ou lié à une contamination à partir d’un

réservoir humain Eau, surfaces, textiles… Milieu favorable pour le développement

microbien Humidité Température Matière organique

Spores

Durée de survie variable selon les micro-

organismes et le type de surface ou de réservoir

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Survie des microorganismes dans l’environnement des patients

Staphylococcus aureus plusieurs semaines sur des surfaces sèches

Pseudomonas aeruginosa 1 semaine sur surface humide

Rotavirus : 1 à 10 jours sur les surfaces, plusieurs jours sur les

mains Virus influenza (grippe)

jusqu’à 12 heures sur surfaces douce 24 à 48 h sur une surface lisse

Virus respiratoire syncytial jusqu’à 6 heures sur surfaces et linge

30 mn à 1 heure sur mains

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0 10 20 30 40 50 60

poignée porte chambre

seringue electrique

poignée porte sdb

barrière lit

table nuit

adaptable

chemise patient

dessus de lit

Pourcentage de surfaces contaminées

Fréquence de contamination de l’environnement des patients

porteurs de S. aureus résistant à la méthicilline (SAMR)

Les soignants peuvent contaminer leurs mains par le biais de l’environnement proche des patients

Contamination de l’environnement

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Mode de transmission Endogène

Le résident est infecté par ces propres germes au cours de certains soins

Exogène

Transmission interhumaine Contact direct ou indirect Gouttelettes Voie aérienne

Transmission par un vecteur Véhicule commun : eau, alimentation, dispositifs,

médicaments Vecteurs vivants

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Transmission par contact

Direct ou indirect La plus fréquente Mains ++++ VRS, Rotavirus, herpes, entérobactéries,

gale…

CONTACT

direct

CONTACT indirect

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GOUTTELETTES

Transmission par gouttelettes

Sécrétions respiratoires ou salivaires Produites par sujet infecté lors de la toux, des

éternuements, de certaines manœuvres… Se déposent sur les muqueuses Souvent associé à

transmission contact Grippe, rhinovirus; coqueluche…

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Transmission par aérosol

Sécrétions respiratoires < 5 m

Suspension dans l’air

Diffusion à distance de la source

Inhalé par l’hote

BK, rougeole, varicelleAIR

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Portes d’entrée

Conjonctive voies respiratoires Plaies, peau lésée Dispositifs invasifs

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Transmission croisée : sujet réceptif

Facteurs extrinsèques liés aux soins diagnostiques et thérapeutique Chirurgie Actes invasifs Traitements Insuffisance du système de soins

Facteurs intrinsèques liés au patient Pathologies chroniques Pathologies aiguës Etat nutritionnel Age

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Risque de transmission accru

Réservoirs : Incontinence, diarrhée, lésions cutanées non

« couvertes », sécr. voies respiratoires abondantes et non maîtrisées, dispositifs invasifs, patients confus...

Partage du matériel de soin, Installations sanitaires communes….

Microorganisme : Survie prolongée environnement, inoculum important,

virulence élevée, forte pathogénicité transmission air porteurs asymptomatiques…

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Risque de transmission accru

Hôte : forte charge en soins, dispositifs invasifs, peau non intacte, ages extrêmes, immunodépression….

Facteurs organisationnels Manquement qualité des soins Ratio patient-personnel élevé

Principales mesures de prévention de la transmission croisée de

microorganismes

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Prévention en rééducation

Principes identiques

Réflexion selon les niveaux de risque infectieux Microorganisme, localisation Acte Patients

Quelques spécificités liées à certaines activités

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Prévention de la transmission croisée en routine lors des

activités de rééducation

Environnement

Patient

Patient

thérapeute (Portage

transitoire)

Précautions standard

Hygiène des mains

Précautions standard

Hygiène des mainsGestion du matériel

Hygiène des mains

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Cibles des mesures de prévention en rééducation

Hygiène des mains Protection individuelle rééducateur Prévention du risque lié au matériel

multipatients Activités spécifiques

Activités à risque Kinésithérapie respiratoire

Rééducation périnéosphictérienne

Massages

Balnéothérapie

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Prévention de la transmission croisée

Précautions générales

tous les patients

Précautions particulières

patients ciblés

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Prévention de transmission croisée

HYGIÈNE DE BASE

PRÉCAUTIONSSTANDARDS

Précautions complémentaires

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Précautions standard

Double objectif

Prévention du contact avec les sécrétions biologiques du patient pour le personnel

protection du personnel

Prévention de la transmission croisée protection des patients

Mesures systématiques : premier niveau de prévention pour tous les patients

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Hygiène de base

Techniques de soins Gestion des dispositifs médicaux Hygiène du patient Gestion des déchets, du linge Bionettoyage Maîtrise du risque lié à l’eau Organisation du travail Tenue vestimentaire du thérapeute

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Protection individuelle

Tous les professionnels de santé sont concernés

Protéger sa propre santé  Eviter de devenir un réservoir transitoire de

germes pathogènes

 = PRÉCAUTIONS STANDARD 

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Organisation de la prévention

CLIN

Unité d’hygiène

Réseau de correspondants en hygiène

Information et formation des

professionnels

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Prévention en rééducation

Priorité au respect des mesures de base et des précautions standard

Respect du processus de réinsertion des patients

Démarche globale d’établissement pluridisciplinaire

BMRBactéries multi résistantes

aux antibiotiques

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Bactéries multirésistantes

Qu'est ce qu'une BMR ?

Pas de définition consensuelle. Bactérie est beaucoup moins sensible aux

antibiotiques que ne le laisserait supposer son phénotype sauvage.

Résistante à un ATB majeur et sensible à peu d’ATB utilisables en thérapeutique

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Pourquoi les bactéries deviennent résistantes aux

antibiotiques?

Règles communes du monde vivant Adaptation aux contraintes extérieures Résistance aux agents antibactériens dont les

antibiotiques Plasticité du génome

Inventivité du monde bactérien pour trouver des solutions aux pressions de sélection environnementales

Pression de sélection des antibiotiques

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Quelques exemples de BMR

Staphylocoques : SARM  Staphylococcus aureus résistants à la méticilline

Réservoir : nez Entérobactéries résistantes aux céphalosporines de

3ème génération   Enterobacter aerogenes Klebsiella pneumoniae Réservoir : tube digestif

microorganismes de l’environnement Pseudomonas aeruginosa résistant à l’imipenem et à la

ceftazidime Acinetobacter baumanii résistant à l’imipenem

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Patient porteur de BMR

Habitat / réservoir patients porteurs parfois environnement hospitalier

Patient colonisé aucun signe clinique ou biologique d’infection 

porteur sain pas de traitement curatif mais réservoir de BMR

Patient infecté pathologie infectieuse antibiothérapie > 80% des infections surviennent après colonisation

préalable

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Faut-il redouter les BMR ?

Pas de virulence particulièrePas de résistance aux antiseptiques

ou désinfectants Danger du fait de leur résistance

aux antibiotiques Difficultés thérapeutiques et augmentation du coût

du traitement Risques d’épidémies liés à leur multiplication du

fait de la pression de sélection (large utilisation d’antibiotiques en milieu hospitalier)

= problème de Santé Publique.

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Situation épidémiologique française

Préoccupante

Hôpital / communautaire

Nouvelles résistances

SAMR 2007

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Bonne utilisation des antibiotiques Règles d’hygiène (précautions complémentaires pour

lutter leur dissémination essentiellement par voie manuportée

Moyens de lutte contre les BMR

PCH pour les patients colonisés

PCH pour les patients infectés

précautions standards

Dépistage