Rhumatismes inflammatoires chroniques en 2015 … · – VS et/ou CRP élevée(s) 1 ... cas de...
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Rhumatismes inflammatoires chroniques
en 2015Aspects médicaux et
thérapeutiquesOlivier Vittecoq
Service de rhumatologie, CHU de Rouen
Maladies inflammatoires chroniques - Rencontres cliniciens/radiologues16ème réunion normande de radiologie; Samedi 26 septembre 2015
Aspects médicaux et thérapeutiques dans la PR
Prévalence en France
Ratio H/F
Age moyen
200,000 (0,3% de la population)
1/3
35-50 ans
Coût moyen annuel par patient ~ 15 000 €
La PR est un problème de santépublique
Inflammation chronique du tissu synovial
Destruction ostéo-cartilagineuse
Handicap fonctionnel
Objectifs de la prise en charge de la PR
Fenêtre de tir
Traitement de fond rapideet adapté au pronostic (sévérité)
Eviter destruction ostéo-cartilagineuse
Diagnostic très précoce
Prévenir l’apparition des déformations et des atteintes extra-articulaires
Etapes de prise en charge d’une PR (possible ou certaine)
PR/Rhumatisme persistant et érosif
Atteinte structurale Risque cardiovascula
synoviteCritères ACR/EULAR
PRONOSTIC
Progresseurs rapides (PRR)Progresseurs lents
DMARDs classiques BiomédicamentsPrédiction de réponse
RémissionPrédictibilité
Allègement thérapeutiqueGestion de la rémissio
Etapes de prise en charge d’une PR (possible ou certaine)
PR/Rhumatisme persistant et érosif
Atteinte structurale Risque cardiovascula
synoviteCritères ACR/EULAR
PRONOSTIC
Progresseurs rapides (PRR)Progresseurs lents
DMARDs classiques BiomédicamentsPrédiction de réponse
RémissionPrédictibilité
Allègement thérapeutiqueGestion de la rémissio
Comment faire le diagnostic très précoce d’unArguments cliniques
Marqueurs immunologiquesFacteurs rhumatoïdes (IgM et/ou IgA)
++++ anti-CCP (ACPA)50% des cas
ImagerieErosions osseuses sur
Rx standard (5ème MTP…)15% des cas
+ +
40 à 50% des PR sans ACPA ni érosions osseuses
Diagnostic certain si présence conjointe de FR et d’anti-CCPDiagnostic certain si présence conjointe de FR et d’anti-CCP
Nouveaux critères diagnostiques ACR/EULAR 2010(à appliquer face à au moins une synovite sans érosions)
• Évolution – < 6 semaines 0– ≥ 6 semaines 1
• VS/CRP– Normales 0– VS et/ou CRP élevée(s) 1
• FR et Ac anti-peptides citrullinés– Négatifs 0 – Au moins un positif à taux faible (< 3 x limite positivité) 2– Au moins un positif à un taux élevé (≥ 3 x limite positivité)
3
• Nombre et localisation synovites cliniques – 1 grosse articulation 0– 2-10 grosses articulations 1– Entre 1 et 3 petites articulations 2– Entre 4 et 10 petites articulations 3– > 10 articulations (dont au moins 1 petite) 5
Score ≥ 6 : PR définie
Suspicion de PRApproche diagnostique
Arthralgies inflammatoiresDoute sur synovite(s)
Critères ACR/EULAR non satisfaits
???
Oligoarthrite
Contribution potentielle de l’échographie et/ou de l’IRM pour le diagnostic de PR
précoceArthralgies
inflammatoiresOligoarthrite
Confirmation synovites en cas de doute clinique
Recherche de synovites infra cliniquesRecherche de ténosynovites
Polyarthrite bilatérale et symétrique
Recherche d’érosions osseuses
Mise en évidenced’érosions
Intérêt de l’échographie pour mettre en évidence des synovites infra-cliniques
2 cas de figures
ARTHRALGIES ARTHRITE
OLIGOARTHRITE POLYARTHRIT
• Inflation d’eau dans l’os trabéculaire– Hyposignal T1, hypersignal T2 FS /STIR et T1+Gd avec FS
• Localisations:– Plus fréquent aux poignets – Plus spécifique aux MCP
Intérêt de l’IRM pour comprendre l’origine des douleurs en cas de polyarthralgies sans
synovite
Boutry et col. Radiology 2005; 15(Suppl. 1): 262.
Valeur de l’œdème osseux sous chondral
Faut-il prescrire une échographie et/ou une IRM des
poignets/mains en cas de polyarthrite > 6 sem, non érosive
(Rx), « séronégative » ?
Faut-il prescrire une échographie et/ou une IRM des
poignets/mains en cas de polyarthrite > 6 sem, non érosive
(Rx), « séronégative » ?
Possible PR
MTX
Prise en charge thérapeutique
Polyarthrite débutante
Traitement symptomatique Traitement de fond classique(Méthotrexate+++; Arava)
1er traitement de fond cibléBiomédicaments
(anti-TNF alpha ou RoActemra ou Orencia)
EDUCATION
THERAPEUTIQUE
2ème traitement de fond ciblé(mêmes biomédicaments + Mabthéra)
CorticothérapieSur courte duréeDose < 0,2 mg/kg
La PEC ne se résume pas au traitement médicamenteux
• Infiltrations intra-articulaires dans les formes mono-ou oligo-articulaires (à l’aveugle ou radio/écho-guidées)
- dérivés cortisoniques: cortivasol….voire héxacétonide de triamcinolone +++
- synoviorthèses isotopiques (rares cas rebelles)
• Orthèses de repos (immobilisation des poignets…)ou de fonction
• Orthèses plantaires voire chaussures orthopédiques
• Prise en compte des facteurs de risque cardiovasculaire
• Arrêt du tabac• Soins dentaires
• PEC de la fatigue
• Information et éduction thérapeutique
• Ergothérapie
Etapes de prise en charge d’une PR (possible ou certaine)
PR/Rhumatisme persistant et érosif
Atteinte structurale Risque cardiovascula
synoviteCritères ACR/EULAR
PRONOSTIC
Progresseurs rapides (PRR)Progresseurs lents
DMARDs classiques BiomédicamentsPrédiction de réponse
RémissionPrédictibilité
Allègement thérapeutiqueGestion de la rémissio
PR quasi certaine sous MTXApproche pronostique
PR
Risque d’apparition d’érosions osseuses
???Progresseurs lents Progresseurs rapides
Degré de progression de l’atteinte structurale
Facteurs de mauvais pronostic (PRR)Quel seuil de recours à une biothérapie ?
Forme clinique de PRForme clinique de PR
Formes « bénignes »
Formes « bénignes » Formes
sévèresFormes sévères
Traitement de fondTraitement de fond
Facteurs prédictifs d’un mauvais pronostic (progression des lésions articulaires sur les
radiographies standard)• Cliniques
- nombre d’articulations gonflées- présence de nodules rhumatoïdes
(très rare d’emblée)
• Biologiques- Taux de CRP- Taux de facteurs rhumatoïdes (IgM,
IgA)- Titres d’anti-CCP ou ACPA- Présence de 2 copies de l’épitope
partagé (non recherchée en pratique)
• D’imagerie- érosions osseuses sur Rx standard
dès les premières semaines (15% des cas)
IRM main (séquence STIR
Intérêt des matrices de prédiction de PRRExemple de la matrice ESPOIR
Estimation du risque de progression radiographique rapide à 1 an sous MTX
– À l’échelon du patient– Selon ses caractéristiques initiales
Absence d’érosion typique Présence d’une érosion typique
NAG <14 14≤NAG<20 NAG
≥20NAG <14 14≤NAG<20 NAG
≥20
CRP ≥35
0.12[0.05; 0.23]
0.16 [0,04; 0.35]
0.33 [0.10; 0.64]
0.34[0.17; 0.54]
0.40[0.16; 0.67]
0.64[0.28; 0.88]
Risque PRR
4≤CRP<35
0.12[0.07; 0.19]
0.15[0,05; 0.33]
0.32[0.09; 0.63]
0.33 [0.19; 0.50]
0.40 [0.18; 0.65]
0.64[0.24; 0.88]
≥ 40 %ACPA +
CRP < 4 0.06 [0.01; 0.13]
0.07 [0,01; 0.24]
0.17[0.03; 0.52]
0.18[0.04; 0.35]
0.22 [0.04;0.52]
0.43[0.07; 0.82]
20≤ <40 %
CRP ≥35
0.04[0,01; 0.10]
0.06[0,01; 0.16]
0.14[0,03; 0.33]
0.15[0.04; 0.31]
0.18 [0,05; 0.43]
0.37 [0.08; 0.68]
10≤ <20 %
4≤CRP<35
0.04[0,01; 0.08]
0.06[0,01; 0.15]
0.14 [0,03; 0.33]
0.14 [0.04; 0.28]
0.18 [0,05; 0.44]
0.37 [0.08; 0.69]
< 10 %ACPA -
CRP < 4 0.02 [0; 0.04]
0.03 [0; 0.08]
0.06[0.01; 0.19]
0.07[0.02; 0.15]
0.09 [0.01; 0.24]
0.20[0.02; 0.52]
Fautrel B et al ARD 20
Au delà de ces facteurs, faut-il prendre en compte des paramètres d’imagerie moderne
?
Erosion chaude
Synovite vascularisée en DP
Coupe axiale MCP
Synovite (grade II ou III) en doppler Prédiction d’une atteinte
structurale ?
Synovite (grade II ou III) en doppler Prédiction d’une atteinte
structurale ?
Œdème osseux en IRMPrédiction des érosions
?
Œdème osseux en IRMPrédiction des érosions
?T1 T2
Œdème osseux du radius
Oedème
Oedème
Taylor et al. Arthritis Rheum 2004,50:1107-16; Naredo E. Arthritis Rheum 2008;58:2148-56; Brown A. Arthritis Rheum 2008;58:2958-67.
Valeurs prédictives des lésions IRM/US pour la progression radiologique structurale PR
Auteur n/suivi (année)
Durée PR
(année)
TTT Oedème IRM
Synovite IRM
Synovite PDUS
Dohn 2010
52/ 1 7 Combi + - -McQueen 2003
31/ 6 0,5 DMARDs
+ - NA
Hetland 2009
130/2 3,3 DMARDs + - NA
Mundwiler 2009
46/2 5 Combi + - NA
Naredo 2008
278/1 0,5 DMARDs
NA +Brown 2008
90/2 7 DMARDs
+ + +Palosaari 2006
24/2 1 + + NA
McQueen, Naredo ARD 2010
Valeurs prédictives des lésions IRM pour la progression radiologique structurale PR
Auteur Suivi (ans) Synovite Erosions Oedème osseux
McQueen et al, 1999
1 + + +Savnik et al, 2002
1 + NA +McQueen et al, 2003
6 - NA +
Palosaari K et al, 2006
2 - - +Tanaka et al, 2005
10 + NA
Lindegaard et al, 2006
1 + + NA
Haavardsholm et al, 2008
1 - - +Hetland et al, 2008
2 - - +
Activité de la maladieDAS 28 +++
Facteurs prédictifs atteinte structurale
FR, anti-CCPAtteinte Rx initiale
VS/CRP/NAG
Caractéristiques du patientÄge
Comorbidité-Diabète
-- bronchopathies chroniques (DDB…)..
Caractéristiques du ttt Expérience du clinicien
Préférence du patient
Critères guidant actuellement le choix du traite
Activité de la maladieIndex composite DAS28 (VS ou
CRP)
0,56 √ N articulations douloureuses+0,28 √ N articulations gonflées+0,7 × ℓm VS 1ère heure ou CRP+0,014 × activité patient
rémission Faible activité Activité modérée Forte activité
2,6 3,2 5,1
Stratégie thérapeutique
PR active
MTX 0,3 mg/kg/sVoie SC
Réponse partielle ou absence de
réponse à 4 moisForme
agressiveEt ou facteurs
de mauvais pronostic
MTX + biothérapie
Absence de facteurs de
mauvais pronostic
Leflunomide
MTX + SZP + HCQ
En cas d’indication à un biomédicament mais de doute diagnostique, faut-il rechercher des érosions osseuses en imagerie pour conforter le diagnostic
de PR ?
Echographie des 2ème et 5ème MCP et des 5ème
MTP
Echographie des 2ème et 5ème MCP et des 5ème
MTP
IRM poignet/mainIRM poignet/main
Valeur des érosions des MCP ?
Spécificité de US : 91% versus scanner ou 98% versus IRM
Etapes de prise en charge d’une PR (possible ou certaine)
PR/Rhumatisme persistant et érosif
Atteinte structurale Risque cardiovascula
synoviteCritères ACR/EULAR
PRONOSTIC
Progresseurs rapides (PRR)Progresseurs lents
DMARDs classiques BiomédicamentsPrédiction de réponse
RémissionPrédictibilité
Allègement thérapeutiqueGestion de la rémissio
Les paramètres habituels permettent-ils de prédire la réponse aux traitements ?
Paramètres usuels:SexeÂgeNombre d’articulations douloureusesNombre d’articulations gonfléesVitesse de sédimentationFacteurs rhumatoïdes….
Une exception peut être… avec le rituximab (anti-CD20) :FR et/ou et anti-CCP +IgG > 12,7 g/l X 6 les chances de répondre
Faut-il prescrire une imagerie pour le suivi thérapeutique ?Echographie et réponse aux anti-TNF
Concordance des réponses clinique et échographique
Etude prospective, multicentrique espagnole278 PR avérées (9 ans), très actives (DAS28 = 5,7 ; HAQ = 1,5), résistantes > 1 DMARD (87%), traitées par adalimumab (91%) + DMARD (73% MTX), pendant au moins 1 anAmélioration équivalente DAS28 clinique et DAS28 é
3
4
5
6
Baseline 1 mois 3 mois 6 mois 12 mois
SuiviVa
leur
moy
enne
Naredo E et al. Arthritis Rheum 2008;58:2248-5
DAS28USDAS28SFUSDAS28SHUSDAS28PD
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
157 85 113 141 1697 15 29 43
–3.8 (–4.7, –2.9)
–4.8 (–5.8, –3.9)
–0.7 (–1.2, –0.1)
Jours de visite
Score global
Signal Doppler
Hypertrophie synoviale
Epanchement articulaire
Réponse précoce sous abatacept + MTX évaluée par échographie-Doppler chez des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) présentant une réponse inadéquate au MTX : Résultats d’une étude ouverte (ACCURATE)
PrédictibilitéIntérêt potentiel de l’échographie
D’Agostino MA et al. ARD 2012; 71: (suppl 3):86.D’Agostino MA et al. Arthritis Rheum 2012; 64: (suppl):S352.D’Agostino MA et al. Arthritis Rheum 2012; 64: (suppl):S353.
Etapes de prise en charge d’une PR (possible ou certaine)
PR/Rhumatisme persistant et érosif
Atteinte structurale Risque cardiovascula
synoviteCritères ACR/EULAR
PRONOSTIC
Progresseurs rapides (PRR)Progresseurs lents
DMARDs classiques BiomédicamentsPrédiction de réponse
RémissionPrédictibilité
Allègement thérapeutiqueGestion de la rémissio
Nombre d’articulations douloureuses ≤ 1
Nombre d’articulations gonflées ≤ 1Evaluation par patient ≤ 1
CRP ≤ 1 mg/dl
SDAI ≤ 3,3 = DAS28 < 2 Arthritis Rheum 201
Facteurs limitants de ces critères de rémission
• Pas de facteur temps
• Pas d’intègration de l’imagerie- DAS28 échographique ?
rémission si < 2 signaux DP grade II ou III ?
Relation entre activité échographique et rechute
• 106 PR (40% FR+, 30% ACPA+) débutantes (4 mois)
• Suivi de 2 ans de type « Tight control » avec échographie/6 mois sur 44 articulations
• Séquence optimisation MTXpuis ajout IFX
• Rémission clinique (DAS < 1,6) dans 35% des cas ; en écho : 95% HS,41% signal doppler (en règle faible score [1-3]
• Meilleur prédicteur de rechute = signal doppler sur au moins 1 site (VPP = 71%, VPN = 92%)[rémission stable > 90% si DP neg]
No relapse, n = 29
Relapse, n = 14 OR 95% CI
DAS > 1.1 13 11 9 0.7, 110.3
SJC > 1 13 9 0.6 0.1, 5.5
US-JC > 2 10 11 4.6 0.4, 49.5
US-PD > 0 5 12 12.8* 1.6, 103.5
Steroid 19 7 0.7 0.1, 4.4
Allègement thérapeutique si DP negSciré CA et al. Rheumatology 2009;48(9):1092-7.
1 - Specificity0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0
Spec
ifici
ty
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0A B
No.
of p
atie
nts
NO relapse Relapse
PD+
0
5
10
15
20
25
30
Contribution « limitée » des données échographiques
Notre expérience en soins courants53 PR en rémission sous biologique hors
RTXSDAI < 3,3 depuis > 1 an
Allègement puis arrêt
Notre expérience en soins courants53 PR en rémission sous biologique hors
RTXSDAI < 3,3 depuis > 1 an
Allègement puis arrêt
Signaux DP + (> grade 1)
Signaux DP + (> grade 1)
Rémission échographique
Rémission échographique
RECHUTE PREDICTION = 0
Desouches S et al. Manuscrit en préparationFacteur temps (écho neg sur 1 période prolon
Proposition de critères d’éligibilité àl’allègement/arrêt du traitement biologique
dans la PR
Durée de la rémission échographique avant allègement ?O t êt ? Pl d l’IRM ?
– En cas de rémission clinique et de persistance d’une activitéinflammatoire en écho ou IRM, faut-il adapter le traitement?
– Peut-on envisager de définir des critères de rémission en imagerie en vue de réduire voire d’interrompre les traitements de fond?
– ……..
Questions en suspens dans la PR
Aspects médicaux et thérapeutiques dans la SPA
Concept de spondyloarthropathie
spondylarthriteankylosante
arthrites juvénilesidiopathiques
arthritesréactionnelles
rhumatisme desMICI
formes indifférenciées
Prévalence = 0,3%
Désormais les spondyloarthritesPlusieurs formes cliniques: avant tout
axiale et périphérique
Formes cliniques de spondyloarthrite
• SA axiale- radiographique (à imagerie +)- non radiographique
• SA périphérique articulaire- non érosive- érosive (rhumatisme psoriasique)
• SA périphérique enthésitique
Forme axiale: retard diagnostique de 5 à 10 ans
Rachialgieinflammatoire
A. OUI (10-30%)
B. NON OUI (50-70%)
(15-25%)
(10-15%)
C. NON
D. NON
Débutsymptômes
1er avis Dg SI radiographique ?
0 5 10 15 20Temps (ans)
Rudwaleit M et al. A&R 2005
Critères de New York modifiés
Critères cliniques :Lombalgies depuis plus de 3 mois, améliorées par l'exerciceet non calmées par le repos Enraidissement lombaire dans les plans sagittal et frontal Diminution de l'ampliation thoracique compte-tenu de l'âgeet du sexe
Critères radiologiques :Sacro-iliite bilatérale de stade 2 à 4 Sacro-iliite unilatérale de stade 3 ou 4
SA certaine : 1 critère radio + 1 critère cliniqueSA probable : 1 critère radio ou 3 critères cliniques
Van der Linden S et al. Arthritis Rheum. 1984, 27: 361-8
Dougados M. Arthritis Rheum 1991;34:1218-27.
OU
ETau moins un des suivants :
● Douleurs fessières à bascule● Sacro-iliite radiologique● Enthésite● Histoire familiale de SpA● Psoriasis● MICI● Uréthrite ou cervicite ou diarrhée aiguë≤ 1 mois avant l’arthrite
Critères de l’ESSG
Arthrite● asymétrique
ou● prédominante
aux membres inférieurs
Rachialgiesinflammatoires
≥ 1 élément de SpA *
ET
Sacro-iliite **
HLA-B27
ET
≥ 2 éléments de SpAor
** Sacro-iliite- soit radiologique
- soit IRM
* Éléments de SpARachialgies inflammatoiresArthriteEnthésiteUvéiteDactylitePsoriasisMICIEfficacité des AINSHistoire familiale de SpAHLA B27
Critères de l'ASAS(forme axiale de spondylarthropathie à appliquer chez des patients souffrant de lombalgies chroniques apparues avant
l'âge de 45 ans)
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009
Manque de critères d’exclusion
Manque de critères d’exclusion
IRM des sacro-iliaquesSéquence de référence = STIR
Lésion élémentaire: œdème osseux sous chondral
IRM des sacro-iliaquesSéquence de référence = STIR
Lésion élémentaire: œdème osseux sous chondral
Critères précisAtteinte bilatérale
Lésions unilatérales sur 2 coupes
Critères précisAtteinte bilatérale
Lésions unilatérales sur 2 coupes
IRM des sacro-iliaquesSéquence de référence = STIR
Lésion élémentaire: œdème osseux sous chondral
Critères précisAtteinte bilatérale
Lésions unilatérales sur 2 coupes
Critères précisAtteinte bilatérale
Lésions unilatérales sur 2 coupes
Hétérogénéité des lésions
Complexité de l’interprètation des images
IRM
Mieux définir la sémiologie IRM des lésions
caractéristiques de SA
Hétérogénéité des lésions
Complexité de l’interprètation des images
IRM
Mieux définir la sémiologie IRM des lésions
caractéristiques de SA
IRM des sacro-iliaquesSéquence de référence = STIR
Lésion élémentaire: œdème osseux sous chondral
Critères précisAtteinte bilatérale
Lésions unilatérales sur 2 coupes
Critères précisAtteinte bilatérale
Lésions unilatérales sur 2 coupes
Hétérogénéité des lésions
Complexité de l’interprètation des images
IRM
Mieux définir la sémiologie IRM des lésions
caractéristiques de SA
Hétérogénéité des lésions
Complexité de l’interprètation des images
IRM
Mieux définir la sémiologie IRM des lésions
caractéristiques de SA
Attention à l’interprètation des images au delà de 40 ans
Confirmation de la sacroiliite au TDM (arthrose SI
oedémateuse ?) sauf cas particulier d’ostéite aseptique
Attention à l’interprètation des images au delà de 40 ans
Confirmation de la sacroiliite au TDM (arthrose SI
oedémateuse ?) sauf cas particulier d’ostéite aseptique
IRM des acroiliaques
• Nombreuses lésions en hypersignal STIR d’interprètation difficile
- atlas de sémiologie fine de ces différentes lésions
• En cas d’images atypiques, faut-il recourir à une tomodensitométrie des sacro-iliaques ?
- sujet > 40 ans ?
• Quelle place de l’IRM avec injection de gadolinium en cas de doute ?
Faible spécificité de l’IRM du rachis lombaire pour le diagnostic de SPA
Cohorte A (n = 62) Cohorte B (n = 88)
IRM positive nr-SpA(n = 19)
SA(n = 9)
RM(n = 14)
Sujets sains(n = 20)
nr-SpA(n = 31)
SA(n = 24)
RM(n = 33)
Sacro-iliaques + 76,3 100 7,1 7,5 46,0 100 15,9
Rachis + 51,3 72,2 33,9 26,3 48,4 72,9 28,0
Combinaison des 2 IRM 89,5 100 32,1 25,0 67,7 99,0 24,2
Suspicion de SA (MG, Rhum)
Diagnostic d’expert
Suspicion de SA (MG, Rhum)
Diagnostic d’expert
Lombalgie + uvéiteDiagnostic d’expertLombalgie + uvéiteDiagnostic d’expert
nrSPA: SPA non radiographiqueSA: spondyloarthrite ankylosanteRM: rachialgies mécaniques
Weber U et al. EULAR 201
Intérêt limité de l’IRM du rachis lombaireManque de spécificité des lésions inflammatoires du rachis
lombaire
Arthrose Lésion maligneSpA
Lésions IRM à confronter aux données radiographiquesen particulier au niveau du rachis lombaire
Ne faut-il pas se limiter à une IRM du rachis dorsal en cas d’ORM des SI n
L’échographie des enthèses a t-elle vraiment un intérêt dans la SPA ?
- Objectif: détection de l’inflammation des enthèses des membres > et < (talons, coudes, genoux)
- Sensibilité en règle faible
- Comment différencier enthésopathie inflammatoire et mécanique ?
Faut-il faire appel à une autre imagerie (PET- scan ?...
Place de l’imagerie du thorax antérieur ?
Evaluation IRM de la partie supérieure du thorax antérieur
Valeur limitée de l’exploration de la manubriosternale
Etude transversale de 122 SPA et 75 sujets sainsÂge moyen = 30 ans
IRM corps entier
Etude transversale de 122 SPA et 75 sujets sainsÂge moyen = 30 ans
IRM corps entier
20% de signaux inflammatoires
++++ manubriosternale
20% de signaux inflammatoires
++++ manubriosternale
Lésions sternoclaviculaires rares, discrètes et de faible
intensité
Lésions sternoclaviculaires rares, discrètes et de faible
intensité
Jurik AG et al. Clinical radiology 201
Atteinte thoracique antérieure dans les SPA
Apport de l’échographie
Verhoeven F et al. J Rheumatol 20
Etude transversale, monocentrique180 sujets: 131 SPA avérées (12 ans) et 49 sujets contrôlesEvaluation clinique et échographique sternoclaviculaires et
manubriosternale
Etude transversale, monocentrique180 sujets: 131 SPA avérées (12 ans) et 49 sujets contrôlesEvaluation clinique et échographique sternoclaviculaires et
manubriosternale
Atteinte clinique: 39% versus 12%
Atteinte US: 35% versus 14%
Atteinte clinique: 39% versus 12%
Atteinte US: 35% versus 14%
ankylose normale
Enjeu
Détection précoce des formes très actives, àrisque d’évoluer vers ankylose importante
Elements de décision thérapeutique
Age du patientProfil de la SA:
- ancienneté de la maladie (Notion de fenêtre d’opportunité ?)
- atteinte structurale pré-existante (syndesmophytose…)
- existence ou non d’un Sd inflammatoire (persistant ? Degré ?..)
- autres FDR de progression structurale- coxite inaugurale..
Profil du patient : morbidité cardio-vasculaire,…Activité de la maladie
Indice d’activité le plus utilisé = BASDAI
• Autoquestionnaire• 6 items (EVA)• Maladie active si score > 40/100• Amélioration significative si diminution du
score de 50%• Discordances fréquentes entre score et
avis patient et/ou praticien
Un nouvel indice d’évaluation de l’activité = ASDAS
• Score composite• 5 items
- EVA douleur rachidienne- durée du dérouillage matinal- EVA globale du patient- EVA douleurs périphériques- VS ou CRP
• Seuils d’activité (comme pour le DAS28)
Recommandations de prise en charge des SpASFR 2014
Wendling D et al. Revue Rhumatisme 2014;81:6-15.Wendling D et al. Rev Rhum 2014;81:6-15.
Approche thérapeutique selon la forme clinique
Atteinte articulaire Atteinte axiale Enthésite/dactylite