• Fatima KHALED • Roland LAHOUD

• Khaled CHAKACHIRO• Mohamad TABBOUCHE• Mohammad CHAHINE• Wassim EL HAGE • Néhmé NÉHMÉ

Arthrite psoriasique

Arthrite psoriasique

Le Rhumatisme Psoriasique

C’est en 1964 que, pour la première fois, le RP apparaît comme une entité distincte dans la classification des maladies rhumatologiques par l’American Rheumatism Association (ARA).

• Le (RP) fait partie des rhumatismes inflammatoires chroniques (RIC)

• étiologie méconnue

• Cible les enthèses (extra- art)

• cliniques très polymorphes: axiales et périphériques (IPD)

• Asymétrie

• atteinte cutanée et unguéale

• Atteintes autres organes

• Avec le temps: destruction invalidante des articulations.

Definition du rhumatisme psoriasique RP

ÉPIDÉMIOLOGIE

• 6 pour 100 000 par an

• maximale entre 30 et 55 ans

• Le sex-ratio est de 1

Facteurs prédisposants

Sujet génétiquement prédisposés:

cas familiaux 30%

•Facteurs environnementaux:

• Stress (physique, psychologique)

• Infection

• Traumatisme

Médicaments

• Βeta-Bloquants (+++)

• IEC

•Lithium

• IFNα

• APS Addiction

Alcool

Tabac

+

+

+

+Rhum.

Psoriasique

Relation psoriasis et rhumatisme

• Une méta-analyse (du 1980 à 2012):

24 % des psoriasis cutanés se compliquent de RP.

• Une proportion importante de patients psoriasiques a un rhumatisme psoriasique non encore diagnostiqué.

• Cette atteinte doit donc être cherchée systématiquement.

Signes cliniques du RP

• Atteinte articulaire• Atteinte cutanée• Manifestations extra-articulaires (sauf psoriasis)

PA

Atteinte cutanée

Atteinte articulaire

L’ ATTEINTE CUTANEE

Le psoriasis– 90 % ont un psoriasis :• préexistant dans environ 75 % des cas ;• synchrone des manifestations articulaires dans 10 à 15 % des cas ;

– chez 10 à 15 % des malades, les signes articulaires précèdent les signes cutanés (rechercher des antécédents familiaux de psoriasis).

• L’aspect habituel est le psoriasis en plaques ou « psoriasis commun »

Le psoriasis c’est quoi?

• Dermatose érythémato-squameuse chronique caractérisée par des plaques rouges arrondies recouvertes d'épaisses squames blanches et sèches qui se détachent facilement.

Pourquoi?

• un dysfonctionnement du système immunitaire, responsable d’un renouvellement trop rapide des cellules de l’épiderme.

• Normalement, l’épiderme se renouvelle en 28 jours environ ; dans le cas du psoriasis, ce cycle est réduit à 2 à 3 jours.

• cependant l’élimination n’est pas assez rapide, ce qui entraîne accumulation des cellules en surface et un épaississement de la peau (squames blanchâtres).

• Les squames blanchâtres recouvrent des plaques rouges qui correspondent à des lésions érythémateuses dermiques.

Localisations

• plusieures

Coude

Genou

Sacrum

Ombilic

Pli interfessier

Cuir chevelu

Conduit auditif externe

Ongles

• L’atteinte unguéale serait l’atteinte dermatologique la plus fréquente au cours du rhumatisme psoriasique

Onycholyse distale

hyperkératose sous-unguéale

Aspect ponctué des ongles «dé à coudre»

PAAtteinte

articulaire

Atteinte cutanee

L'ATTEINTE ARTICULAIRE• la cible du rhumatisme

psoriasique est

l’enthèse.

• Les enthèses sont les insertions osseuses des tendons, des ligaments et capsules.

• l’atteinte synoviale semble être secondaire à l’atteinte des enthèses

L’atteinte articulaire

• hétérogène• par poussée.

• 5 grands tableaux cliniques, souvent intriqués ou se succèdent au cours de la vie du patient

1 Atteinte interphalangienne distale aux doigts et aux orteils

• IPD• Elle concerne 8 à 16 % des patients.• La topographie asymétrique de l’atteinte est évocatrice,• elle est souvent très inflammatoire.

2 Polyarthrites séronégatives symétriques ou asymétriques

• 20 %

• atteinte asymétrique et prédominante des interphalangiennes distales,

• absence habituelle du facteur rhumatoïde,

• absence de nodules rhumatoïdes

Mono ou oligoarthrites asymétriques

• 15 à 40 % des cas. • Soit les grosses articulations,

soit les orteils ou les doigts (atteinte privilégiée des MCP, MTP, IPP et/ou IPD).

• Aspect de « doigt ou orteil en saucisse »

(association d’une arthrite de l’IPD, de l’IPP et d’une ténosynovite des fléchisseurs)

Formes axiales ou spondylarthropathie psoriasique

• 20 à 40 % des cas.

• L’atteinte sacro-iliaque est peu symptomatique et souvent asymétrique.

• L’atteinte rachidienne se caractérise par des rachialgies inflammatoires plus souvent cervicodorsales.

L’inflammation de l’articulation des sacro-iliaques

• responsable de douleurs siégeant le plus souvent en pleine fesse,

• pouvant réveiller la nuit • et augmenter dès que l’on

pose le pied à terre, • une boiterie.• L’évolution peut se faire vers

l’ankylose articulaire,

Rachidienne • de douleurs, en fin de nuit ou au

réveil, qui s’estompe dans la journée.• et de diminution de la mobilité du

rachis. • impotence fonctionnelle

Cette douleur se différencie de la douleur due à d’autres affections dites “mécaniques” du rachis comme le lumbago, la hernie discale, l’arthrose. En effet, ici, la douleur est surtout nette après des exercices physiques et disparaît au repos.

Formes sévères avec arthrites mutilantes des mains et des pieds

• elles concernent 5 % des malades• avec ostéolyse des phalanges, des MTP ou MCP, • avec aspect «en lorgnette » possible (aspect rétracté du doigt

ou de l’orteil reprenant sa taille habituelle si on l’étire).

Atteinte globale « tripolaire »

• d’un ou plusieurs doigts (atteinte des métacarpophalangiennes, interphalangiennes proximales et distales)

Autres tableaux

• 1 Onycho-pachydermo-périostite• 2 Orteil de Bauer• 3 Formes à présentation enthésiopathique pure

Onycho-pachydermo-périostite

C’est une entité radioclinique pathognomonique qui associe:- une onychose psoriasique, - un épaississement douloureux des parties molles - et une ostéopériostite ; elle prédomine sur l’hallux mais peut atteindre les autres orteils

Orteil de Bauer

Formes à présentation enthésiopathique pure

Épicondylites

Tendinites achiléennes

Calcanéites

Manifestations extra-articulaires (sauf psoriasis)

• Par dérèglement de la réponse immunitaire

Uvéite

Entérocolopathies inflammatoires

EXAMENS BIOLOGIQUES

• Il n’y a pas d’élément spécifique :

• – les marqueurs d’inflammation sont parfois élevés en cas de poussée évolutive surtout polyarticulaire ;

• – le facteur rhumatoïde est en général absent ou présent à taux faible (5 à 15 % des malades)

• - les anti-CCP ou ACPA sont habituellement absents ;

• – hyperuricémie: 10 % des cas (liée au psoriasis);• – HLA B27 est présent dans 20 à 50 % des cas suivant la forme

(plus fréquent dans les formes axiales)

ÉTUDE RADIOLOGIQUE

• oriente souvent le diagnostic

Posteroanterior finger radiograph shows

marginal bone erosions with adjacent irregular bone proliferation (arrows).

5th finger patient shows erosions from psoriatic arthritis.

Posteroanterior finger radiograph shows marginal bone erosions with adjacent irregular bone proliferation (arrows)

DIP erosion

swollen 5th digit from psoriatic arthritis.

Marginal bone erosions with adjacent irregular bone proliferation and periostitis.

Association de:

– lésions destructrices (érosion marginale, ostéolyse) ;– lésions reconstructrices (hyperostose, appositions périostées,

périostite, enthésiophytes souvent exubérants, surtout au rachis, ankylose).

L’ostéolyse précède l’ankylose, ce qui illustre le caractère secondaire de l’atteinte synoviale

(mais l’ankylose sur une articulation peut coexister avec l’ostéolyse sur une autre).

Aspect caractéristique d’une atteinte psoriasique

Association de lésions érosives, d’appositions périostées et d’hyperostose touchant électivement la dernière phalange (souvent associé à une atteinte unguéale constituant ainsi l’onycho-pachydermo-périostite psoriasique).

l’image classique en « pointe de crayon »

Radiographie de la main droite. Arthrites à tendance destructrice des art interphalangiennes proximales et distales.

Radiographie de l’avant-pied. Arthrite de l’articulation interphalangienne de l’hallux et résorption des houppes phalangiennes 1 et 2

Progression des erosions

• Les images érosives progressent en général de la périphérie vers le centre

• Jusqu’à l’image classique en « pointe de crayon »

• ou à une ostéolyse complète (acro-ostéolyse des houppes phalangiennes, arthrite mutilante).

• Les enthésites se traduisent ensuite par l’induction d’une reconstruction ostéopériostée (enthésophytes souvent « grossiers », épais), puis l’ankylose osseuse peut s’installer (parfois de façon asymptomatique), notamment aux articulations interphalangiennes

ATTEINTE AXIALE

• asymétrie de la sacro-iliite (souvent condensante)

Syndesmophytes

existence de syndesmophytes grossiers et asymétriques,

avec ossification en agrafe

• localisation préférentielle cervicodorsale

AU PIED

• D’abord érosion postérieure ou inférieure (insertion du tendon d’Achille ou de l’aponévrose plantaire),

• puis apparaît la reconstruction périostée,• puis l’aspect de « pseudo-épine ». • Puis une périostite du calcanéus

Érosion postérieure ou inférieure (insertion du tendon d’Achille ou de l’aponévrose plantaire)

AUX ORTEILS ET AUX DOIGTS

• Les aspects radiographiques sont variés:

Ostéolyse interphalangienne

Arthrite érosive d’une articulation interphalangienne distale

Radiographies de face de l’avant-pied droit (A) et gauche (B). Arthrites ankylosante des articulations interphalangiennes proximales.

Périostite juxta-articulaire en spicule ou en bande d’un doigt ou d’un orteil

Résorption de la houppe phalangienne ou ostéopériostite de la phalangette.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Arthrite psoriasique Polyarthrite rhumatoïde

Séro - Séro +

Unilatérale (asymétrique) Bilatérale (symétrique)

Cible les enthèses (enthésites) Cible la synovie

Atteintes des I.P.D. +++ Très rare atteintes des I.P.D.

Atteinte cutanée et unguéale Ni atteinte cutanée ni atteinte unguéale

Diagnostic différentiel du psoriasis

• Les affections mycosiques• La dermite séborrhéique (une dermatose inflammatoire cutanée

fréquente)

Sont prêtent parfois à confusion et nécessitent l’avis d’un dermatologue.

Arthrite psoriasique des I.P.D. Arthrose des I.P.D.

Caractère plus érosif Atteinte plus focale

Caractère reconstructeur

Diagnostic différentiel de l’atteinte rhumatologique

TRAITEMENT DU RHUMATISME PSORIASIQUE

• Les traitements locaux, symptomatiques et de fond• Traitements dermatologiques locaux font appels à

des crèmes, pommades, gels ou lotions à base de :– Cortisone : tableau des dermocroticoides– Dérivés de la vitamine D (Daivonex®, Silkis®, Apsor®).– Corticoide + acide salicylique : Diprosalic, Nerisalic,

Betnesalic,– Cortisone associée à la vitamine D : Daivobet®,– Dioxyanthranol : short contact thérapie ou thérapie de

contact de courte durée ou à durée déterminée

TRAITEMENT DU RHUMATISME PSORIASIQUE

• Photothérapies UVA et UVB

– La Puvathérapie et les UVB à spectre étroit (UVB TL01 à 311 nm) sont les deux modalités de photothérapie généralement utilisées pour traiter les formes étendues (la moitié de la surface du corps environ) et sévères.

Traitements symptomatiques

• anti-inflammatoires non stéroïdiens ( AINS) :en première intention, pas d’effet sur la dermatose ;

• antalgiques : très volontiers utilisés ;• la corticothérapie par voie générale à faible dose

(< 10 mg/j de prednisone) ou des bolus de méthylprednisolone sont parfois utilisés, avec cependant un risque de rebond de la dermatose en cas d’arrêt brutal ou de diminution de la corticothérapie.

Traitements locaux rhumatologiques

• dans les formes focalisées :• infiltrations de dérivés cortisoniques, voire

synoviorthèses ou chirurgie réparatrice.

Traitements dits « de fond »• La sulfasalazine a fait l’objet d’essais randomisés et est efficace à la dose

de 2 à 3 g/j.• Le méthotrexate a démontré son efficacité sur l’atteinte articulaire et sur

l’atteinte cutanée, aux doses habituellement prescrites dans la PR (7 ,5 à 25 mg/semaine) ou à dose supérieure pour certains.

• Le léflunomide, à la dose de 20 mg/j, est efficace dans le RP (sur l’atteinte articulaire comme sur le psoriasis).

• Les anti- TNF- a (étanercept et infliximab) ont une efficacité très nette aussi bien sur l’atteinte cutanée que sur l’atteinte articulaire ainsi que sur l’atteinte structurale.

• Les atteintes, souvent additives dans le temps, tout particulièrement aux mains et aux pieds, aboutissent souvent à un handicap fonctionnel important.

Effets des anti-TNFalpha, du méthotrexate, des AINS et des corticoïdes sur les événements cardiovasculaires dans la PR, le psoriasis cutané et le rhumatisme psoriasique : revue systématique de la littérature et méta-analyse (000928)

• On connaît l’augmentation du risque cardiovasculaire (CV) dans la PR et l’augmentation du risque d’infarctus (IDM) dans le rhumatisme psoriasique et le psoriasis.

• L’objectif de cette méta-analyse était d’étudier l’association entre événements cardiovasculaires chez les patients atteints de PR, de rhumatisme psoriasique ou de psoriasis et la prise d’anti-TNF, de méthotrexate, d’AINS et de corticoïdes.

• La revue de la littérature a permis de retrouver 28 références dans la PR et 6 dans le rhumatisme psoriasique et psoriasis.

• Dans la PR : on observe une diminution de 30% du risque CV associé à la prise de Méthotrexate et anti-TNF (RR 0 .7 ; 95% CI, 0.54-0.9 ; p=0.005), une augmentation de 18% du risque CV avec les AINS qui s’annule si l’on enlève de l’analyse les données du rofecoxib qui a été entre temps retiré du marché (RR 1.18 ; 95% CI, 1.01-1.24 ; p=0.04), et une augmentation de 47% du risque CV avec les corticoïdes (RR 1.47 ; 95% CI, 1.34-1.6 ; p<0.001). Il n’y avait aucun effet sur l’insuffisance cardiaque des traitements.

• Dans le rhumatisme psoriasique et le psoriasis : les traitements systémiques diminuaient les risques CV de 25% (RR 0 .75 ; 95% CI, 0.63-0.91 ; p=0.003).Il n’y a pas de donnée sur d’autre biothérapie que les anti-TNF.

• La question concernant ces résultats est de savoir quel est l’œuf et quelle est la poule : est-ce les traitements symptomatiques qui augmentent le risque CV ou l’inflammation qui est liée à la maladie et incite souvent les prescripteurs à augmenter les AINS ou la cortisone ?

Traitements non pharmacologiques

• La physiothérapie• L’ergothérapie• La podologie• La kinésithérapie• Balnéothérapie• Exercices physiques quotidiens • Prise en charge psychologique (surtout pour

diminuer le stress)

Lien entre le psoriasis et l’alimentation

• Il existe des mécanismes communs entre l’inflammation cutanée chronique du psoriasis et l’inflammation chronique du tube digestif et/ou des articulations.

• Pour cette raison, certains psoriasis, en particulier les formes sévères, peuvent être associées avec des maladies inflammatoires digestives (maladie de Crohn, maladie cœliaque).

Quelques conseils alimentaires

• Consommez au moins 5 portions de fruits et légumes par jour

• Préférez les produits à base de grain complet (pain, pâtes, etc.)

• Eviter le gluten (anticorps anti-gliadine IgE +)• Utiliser de préférence les huiles végétales riches en acides

gras non saturés (olive ou colza par exemple)• limitez la consommation de charcuterie (produit laitier) et

du sel• Limitez la consommation de produits sucrés et transformé• Consommez du poisson gras 1 à 2 fois par semaine

Omégas 3 : une bonne influence sur le rhumatisme psoriasis

• Les études scientifiques ont montré que la consommation d'aliments riches en acides gras de type oméga 3 avait une influence positive sur les symptômes du psoriasis.

• Cela serait dû à leur action anti-inflammatoire.• On trouve les oméga-3 dans :– les poissons gras (saumon, maquereau, hareng, etc.),– les noix et fruits à coque (noisettes, amandes, etc.),– les œufs enrichis en oméga-3

Points clés• RP appartient au groupe des

spondyloarthropathies mais avec des manifestations clinico-radiologiques propres.

• Le RP a des présentions cliniques très polymorphes

• L’atteinte périphérique prédomine en distalité ( IPD, mains et pieds).

• peut associer des atteintes axiales et périphériques.

• L’association de lésions radiologiques asymétriques, constructrices et destructrices, caractérise le RP.

• collaboration avec le dermatologue (dermatose).