Rhumatisme psoriasique ou … Psoriasis arthropathique · 2018-06-09 · ♦ Psoriasis, ATCD...

Rhumatisme psoriasique ou …Psoriasis arthropathique ?

Pr René-Marc FLIPOPr René-Marc FLIPOHôpital Salengro - LILLEHôpital Salengro - LILLE

Pr Hervé BACHELEZPr Hervé BACHELEZHôpital Saint Louis - PARISHôpital Saint Louis - PARIS

- 4- 4èmeème Journée du Groupe Français du Psoriasis - Journée du Groupe Français du Psoriasis -

(W. Taylor et al. AR 2006;54:2665-73)⇒ Les critères «Les critères « CASPARCASPAR » »

♦ Psoriasis, ATCD personnel ou familial de psoriasis♦ Dystrophie unguéale psoriatique typique

(onycholyse, ponctuations, hyperkératose)♦ Absence de FR♦ Dactylite (ou ATCD de dactylite)♦ Ostéoformation juxta-articulaire (RX des mains ou des pieds)

Critères de classification

Sensibilité = 91,4%

Spécificité = 98,7%

→ Score de 2 pour la présence d’un psoriasis … de 1 pour chacun des autrescritères

→ Critères validés pour les scores ≥ 3

Rhumatisme psoriasique ou … Psoriasis arthropathique ?

Rachialgies inflammatoires et spondylarthrite : de quoi parle-t-on ?

(Sieper J et al. ARD 2009;68:784-8)

Rhumatisme psoriasique ou … psoriasis arthropathique ?

Formes enthesitiques

Sur quels éléments cliniques peut-on suspecter unrhumatisme psoriasique ?

⇒⇒ Talalgies inflammatoires Talalgies inflammatoires ……⇒⇒ Douleurs du plastron thoracique Douleurs du plastron thoracique ……

Formes périphériques

⇒⇒ Arthralgies de rythme inflammatoireArthralgies de rythme inflammatoire⇒⇒ Oligoarthrite des membres inférieursOligoarthrite des membres inférieurs⇒⇒ Polyarthrite «Polyarthrite « psoriasiquepsoriasique » »

→ Asymétrique … ne respectant pas les IPD …



Les dactylites

→ L’atteinte dite en « rayon »

… Critère CASPAR … Doigt ou orteil « en saucisse »



L’ OP3GO … OsteoPachydermoPériostite Psoriasique du GrosOrteil …

Prévalence du R. psoriasique = 0,25 % [IC 95 % = 0,18 Prévalence du R. psoriasique = 0,25 % [IC 95 % = 0,18 –– 0,31] 0,31]... Au cours du psoriasis = 11 % [9 ... Au cours du psoriasis = 11 % [9 –– 14] 14]

⇒⇒ Aux Etats-Unis ...(J.M. Gelfand et al. J Am Acad Dermatol 2005;53:573-7)(J.M. Gelfand et al. J Am Acad Dermatol 2005;53:573-7)

⇒⇒ Enquête par téléphone, au hasard ...N = 27 220 interviews

→ Psoriasis : N = 601→ Rh. Psoriasique : N = 71

Le rhumatisme psoriasique … en Dermatologie

⇒⇒ En moyenne, chez 1 patient sur 10 En moyenne, chez 1 patient sur 10 ……⇒⇒ Un diagnostic volontiers méconnuUn diagnostic volontiers méconnu

Wilson FC et coll. Arthritis Care Res 2009 ;61 :233-39

Facteurs prédictifs d’apparition d’un rhumatismepsoriasique chez des sujets ayant un psoriasis :

analyse de la cohorte de la Mayo Clinic

Inci

denc

e cu

mul

ée e

n %

Délai entre le diagnostic de psoriasis et de rhumatisme psoriasique (années)

Incidence cumulée (rhumatisme psoriasique)

N = 1593 1294 901 603 353 175

Entre Janvier 1970 et Déc 19991633 cas incidents de psoriasis40 patients (2,4 %) exclusSuivi de 20 936 patient-années, 57nouveaux cas de rhum pso retenusIncidence calculée = 2,7 pour 1000 patient-années (2,1 – 3,5)Prévalence à 5 ans : 1,7 %Prévalence du rhum pso passe à 3,1 % à 10ans et 5,1 % à 20 ans.Pas de variation significative en termes defréquence sur les 3 décennies de l’analyse

Certains types de psoriasis cutanéssont-ils prédictifs d’une atteintearticulaire?

PsA et PsO : Corrélations en terme de sévérité?

•• Dans la plupart des études, aucune corrélation nDans la plupart des études, aucune corrélation n’’est retrouvée,est retrouvée,

sauf pour les cas où les 2 types dsauf pour les cas où les 2 types d’’atteinte apparaissent deatteinte apparaissent de

manière simultanée.manière simultanée.

Gelfand JM, et al. J Am Acad Gelfand JM, et al. J Am Acad Dermatol.Dermatol. 2005;53: 573. 2005;53: 573.

Phénotype de l’atteinte cutanée

•• Etude de Etude de cohortecohorte incidenteincidente aux USA. aux USA.

•• Incidence Incidence cumuléecumulée de de PsAPsA de 1.7%, 3.1% et 5.1% de 1.7%, 3.1% et 5.1% àà 5, 10 et 20 5, 10 et 20ansans respectivementrespectivement..

•• SontSont reconnusreconnus commecomme des des facteursfacteurs prédictifsprédictifs::-- AtteinteAtteinte du du cuircuir cheveluchevelu (HR: 3,89; 95%CI:2,18-6,94) (HR: 3,89; 95%CI:2,18-6,94)

-- AtteinteAtteinte des des plisplis inguinauxinguinaux et et interfessierinterfessier (HR: 2,35; 95%CI:1,32-4,19) (HR: 2,35; 95%CI:1,32-4,19)

-- Existence de Existence de dystrophiedystrophie unguéaleunguéale (HR: 2,93; 95%CI:1,68-5,12) (HR: 2,93; 95%CI:1,68-5,12)

Wilson FC et al. Arthritis Rheum 2009;61:233-39.Wilson FC et al. Arthritis Rheum 2009;61:233-39.

Incidence du rhumatisme psoriasique chez desmalades atteints de psoriasis

•• Etude de cohorte incidente aux USA: Incidence cumulée de PsAEtude de cohorte incidente aux USA: Incidence cumulée de PsA

de 1.7%, 3.1% et 5.1% à 5, 10 et 20 ans respectivement.de 1.7%, 3.1% et 5.1% à 5, 10 et 20 ans respectivement.11

•• Cohorte prospective canadienne indemne de PsA à lCohorte prospective canadienne indemne de PsA à l’’inclusion.inclusion.

Sur les 115 patients suivis à 1 an, 5 (4%) ont développé unSur les 115 patients suivis à 1 an, 5 (4%) ont développé un

rhumatisme psoriasique.rhumatisme psoriasique.22

1.1. Wilson FC et al. Arthritis Rheum 2009;61:233-39.Wilson FC et al. Arthritis Rheum 2009;61:233-39.2.2. Chandran V et al. Psoriasis: From Gene to Clinic 5th Meeting. London 2009Chandran V et al. Psoriasis: From Gene to Clinic 5th Meeting. London 2009

PsO

PsO/PsA

PsA

PsA

Temps

Histoire Naturelle de la Maladie

PsO

15%

80%

5%

Le dermatologue en première ligne dans la détection durhumatisme psoriasique

Fitzgerald OFitzgerald O et al. Arthritis Research & Therapy2009, 11:214 (doi:10.1186/ar2580)

Pour éviter ça!

Histoire naturelle d’un doigt psoriasique*

* Atlas diagnostique du Rhumatisme Psoriasique Pr B Fournié – CHU Toulouse-PurpanMease PJ et al. Arthritis Rheum 2004;50:2264-72 - Mease PJ et al. J Rheumatol 2006;33:712-21


« Il suffit d’y penser »

⇒⇒ 633 ayant un psoriasis (2,8 %)633 ayant un psoriasis (2,8 %)⇒⇒ Envoi dEnvoi d’’un questionnaire un questionnaire ……168 réponses 168 réponses …… 93 patients examinés 93 patients examinés ……

12/93 remplissent les critères CASPAR 12/93 remplissent les critères CASPAR …… 4/12 4/12avec un diagnostic de rhumatisme psoriasiqueavec un diagnostic de rhumatisme psoriasiquepréalablement connu préalablement connu ……

▶ Base de données anglaises en Médecine Générale (22 500 sujets)Base de données anglaises en Médecine Générale (22 500 sujets)

(Ibrahim G. et al. AR 2009;61:373-8)

→ Prévalence évaluée du Rh. Pso au cours du psoriasis = 13,8% (7,1 – 24,1)



⇒⇒ Etude systématique de 205 cas de psoriasis (non sélectionnés Etude systématique de 205 cas de psoriasis (non sélectionnés ……))

▶ 46 (22 %) répondent aux critères de Moll et Wright46 (22 %) répondent aux critères de Moll et Wright▶ 49 (24 %) répondent aux critères de l49 (24 %) répondent aux critères de l’’ESSG et de AMORESSG et de AMOR

(Salvarini C. et al. J Rheumatol 1995;22:1499-503)

(G-M Alenius et al. J Rheumatol 2002;29:2577-82)

⇒⇒ Etude systématique de 276 patients avec psoriasisEtude systématique de 276 patients avec psoriasis

▶ 67 (33 %) ayant une atteinte rhumatologique périphérique67 (33 %) ayant une atteinte rhumatologique périphériqueet/ou axialeet/ou axiale

▶ 30/67 30/67 …… non préalablement diagnostiqués non préalablement diagnostiqués ……

⇒⇒ Proposition dProposition d’’un questionnaire de dépistage un questionnaire de dépistage …… « « PAQPAQ » »(Psoriatic and Arthritis Questionnaire(Psoriatic and Arthritis Questionnaire » »



(G-M Alenius et al. J Rheumatol 2002;29:2577-82)

⇒⇒ PAQ PAQ ≥≥ 4 4 …… Sensibilité de 60 %, Spécificité de 62,2 % (OR = 2,717 [1,184 Sensibilité de 60 %, Spécificité de 62,2 % (OR = 2,717 [1,184 –– 6,21 / p = 0,018]) 6,21 / p = 0,018])

⇒⇒ Le «Le « Psoriatic and Arthritis QuestionnairePsoriatic and Arthritis Questionnaire » »

Questions Original score forpositive response

Our modified scorefor positiveresponse

1. Have you ever thought you might have arthritis? Yes No 1 1

2. Have you ever had a swollen joint (or joints)? Yes No 2 2

3. Has a doctor ever told you that you have arthritis? Yes No 2 -

4. Are your joints stiff when you wake up in the morning? Yes No 1 1

4a. If yes to 4, how long does the stiffness last? (write innumber of mn or h) Minutes Hours

1 if more than 45 min 1 if more than 60 min

5. Have you ever had back troubles? Yes No 0 0

6. Has your back ever been stiff in the morning? Yes No 0 0

6a. If yes to 6, how long does the stiffness last ? (write innumber of mn or h) Minutes Hours

1 if more than 45 min 1 if more than 60 min

7. Do your fingernails or toenails have holes or « pits »? Yes No 1 1 1 for any 2 positive

8. Do your fingernails come loose from the nailbed? Yes No responses to question

9. Are your nails abnormally thick? Yes No 7, 8 or 9

10. Does anyone in your family have arthritis? Yes No 0 0

Maximum score 10 8

Apparition de rhumatisme psoriasique sous efalizumab

• 16 cas de Polyarthrite

• Atteinte périphérique et/ou axiale

• Délai médian d’apparition :– 11 +/-7,4 sem

• Contraste avec l’amélioration dessignes cutanés

• Nature de ces rhumatismesinflammatoires?

Viguier M et al. Arthritis & Rheumatism 2008;58:1796-802

Classification des cas de rhumatisme inflammatoiresurvenus sous efalizumab

Critères de classification pour rhumatisme psoriasique100% des patients répondent à au moins 2 critères

100% Vasey/Espinoza100% McGonagle

75% CASPAR75% Fournié

Diagnostic de rhumatisme psoriasique

Viguier M et al. Arthritis & Rheumatism 2008;58:1796-802

BIOLOGIE

Quelles explorations complémentaires envisager ?

- Non spécifique- Non spécifique- Modéré, voire absent - Modéré, voire absent ……

Syndrome inflammatoire

⇒⇒ Valeur diagnostique retenue dans les nouveauxValeur diagnostique retenue dans les nouveauxcritères ASAS 2009critères ASAS 2009

HLA B27

- Retrouvé dans 30 à 40 % des formes axiales - Retrouvé dans 30 à 40 % des formes axiales ……(6 à 8 % dans la population générale)(6 à 8 % dans la population générale)

BIOLOGIE


Auto-anticorps

⇒⇒ Parfois présents Parfois présents …… non pathognomoniques de la non pathognomoniques de laPR !PR !

- Recherché par Elisa ou Néphélométrie- Recherché par Elisa ou Néphélométrie- En règle, absent - En règle, absent …… « « séro-négativitéséro-négativité » »

▶ Facteur rhumatoïdeFacteur rhumatoïde

▶ Anti-CCP («Anti-CCP (« ACPAACPA » »))

⇒⇒ Critère diagnostique (de Moll et Wright à CASPAR Critère diagnostique (de Moll et Wright à CASPAR ……))⇒⇒ Attention à lAttention à l’’association PR + Pso !association PR + Pso !

→ Recherche d’anticorps anti-CCP (ELISA – positivité > 5 U/mL)

(Alenius G et al. ARD 2006;65:398-4000)

⇒⇒ La présence dLa présence d’’anticorps anti-CP nanticorps anti-CP n’’est pas rare est pas rare ……

160 rhumatismes psoriasiques

146 psoriasis

101 PR débutantes

102 témoins

11 (6,9 %)

1 (0,7 %)

75 (74,3 %)

2 (2 %)


RADIOLOGIE


Radiographies standard

⇒⇒ «« Ostéoformation juxta-articulaireOstéoformation juxta-articulaire » » (CASPAR) (CASPAR)

RADIOLOGIE


Radiographies standard

⇒⇒ Une séméiologie parfois caractéristique Une séméiologie parfois caractéristique ……


RADIOLOGIE

RADIOLOGIE


Echographie

⇒⇒ Recherche de synovitesRecherche de synovitesactives infracliniques actives infracliniques ……et det d’’enthésites enthésites ……

I R M

⇒⇒ Atteintes périphériquesAtteintes périphériqueset enthésitiques et enthésitiques ……

RADIOLOGIE


I R M

⇒⇒ Valeur diagnostique +++ pour lValeur diagnostique +++ pour l’’atteinte axiale (sacro-iliite)atteinte axiale (sacro-iliite)

(Rudwaleit M. et al, Ann Rheum Dis. 2009;68:1520-7)

RADIOLOGIE


I R M ⇒⇒ Valeur diagnostique +++ pour lValeur diagnostique +++ pour l’’atteinte axialeatteinte axiale

⇒⇒ Les recommandations des R.E.R. 2007(C. Salliot et al. JBS 2009;76:532-9)(C. Salliot et al. JBS 2009;76:532-9)

Recommandation n° 1Recommandation n° 1

« Pour le diagnostic du rhumatisme psoriasique, il est indispensablede rechercher les éléments cliniques suivants :

• Un psoriasis personnel ou familial, passé ou présent, confirmé sibesoin par un dermatologue ;

• Une atteinte inflammatoire des articulations interphalangiennesdistales, une distribution asymétrique de l’atteinte articulairepériphérique ;

• Une dactylite (présente ou passée), l’atteinte inflammatoire d’uneenthèse, une atteinte axiale associée (rachis, bassin, paroithoracique) ;

• Des signes extra-articulaires (uvéite) »

Le diagnostic de rhumatisme psoriasique,en pratique …

⇒⇒ Les recommandations des R.E.R. 2007


« Pour le diagnostic du rhumatisme psoriasique, malgré l’absence

de test spécifique, il est nécessaire de réaliser des examens

biologiques (au minimum VS, CRP), et, pour le diagnostic

différentiel, des tests immunologiques (au minimum facteur

rhumatoïde, anti-CCP) »

Diagnostic du rhumatisme psoriasiqueDiagnostic du rhumatisme psoriasique

(C. Salliot et al. JBS 2009;76:532-9)(C. Salliot et al. JBS 2009;76:532-9)

⇒⇒ Les recommandations des R.E.R. 2007

Recommandations n° 3 et 4Recommandations n° 3 et 4

« Pour le diagnostic du rhumatisme psoriasique, il est nécessairede réaliser des radiographies :

• Des mains – poignets de face• Des pieds de face et de profil• Des localisations symptomatiques (y compris axiales) »

« Pour le diagnostic du rhumatisme psoriasique, en cas de douteclinique, il est souhaitable d’objectiver l’atteinte inflammatoireenthésique par une échographie ou une IRM »

33

44

Diagnostic du rhumatisme psoriasiqueDiagnostic du rhumatisme psoriasique

(C. Salliot et al. JBS 2009;76:532-9)(C. Salliot et al. JBS 2009;76:532-9)

⇒⇒ LL’’analyse du groupe «analyse du groupe « GRAPPAGRAPPA » »(Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis)(Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis)

(Kavanaugh et al. J Rheumatol 2006;33:1417-21)(Kavanaugh et al. J Rheumatol 2006;33:1417-21)

Atteintepériphérique

Atteintecutanée

Atteinteaxiale

Dactylite Enthésite

- AINS [1b,A]- Infiltrations [4,D)- DMARDs MTX [1b-3,B] CsA [1b-3,B] SSZ [1b,A] Lef [1b,A]- Anti-TNF [1b,A]

- Topiques- PUVA/UVB- DMARDs MTX [1b,A] CsA [1b,A] Lef [1b,A]- Biologiques Anti-TNF [1b,A] Alefacept [1b,A] Efalizumab [1b,A]

- AINS [1a,b]- PT [1a,A)- Anti-TNF [1b,A]

- AINS [4,D]- Injection [4,D)- Anti-TNF [1b,B]

- AINS [4,D]- Injection [4,D)- Anti-TNF [1b,A]

Quelle prise en charge … conjointe ?

⇒⇒ Peu de recommandations actuellement publiées Peu de recommandations actuellement publiées ……⇒⇒ Importance de la forme cliniqueImportance de la forme clinique

Le traitement du rhumatisme psoriasiqueLe traitement du rhumatisme psoriasique

(E. Dernis et al. J Bone Spine 2009;76 :524-31)(E. Dernis et al. J Bone Spine 2009;76 :524-31)


« Il est indiqué de prescrire en première intention les AINS enl’absence de contre-indication, au cours du rhumatismepsoriasique symptomatique »

→ 1 essai AINS Vs placebo (N1b) etune étude cross-over (N2)

⇒⇒ Grade B

⇒⇒ Niveau d’accord = 98,4 %

⇒ Les recommandations des R.E.R. 2007



« Il peut être indiqué de prescrire une corticothérapie par voiegénérale dans certaines situations, notamment les formespolyarticulaires »

→ Aucun essai contrôlé ... Uneétude ouverte (bolus) ...

⇒⇒ Grade D

⇒⇒ Niveau d’accord = 72,9 %





« Il est nécessaire de prescrire un traitement de fond(léflunomide, méthotrexate, sulfasalazine) dans les formesoligo- ou poly-articulaires en échec du traitement AINS »→ Méta-analyse Cochrane (Février 2000)→ SLZ : 6 études contre placebo ...→ MTX : 2 études contrôlées (N = 21 et 37 patients ... Doses élevées ...)→ Léflunomide : l’étude TOPAS→ Ciclosporine : plusieurs études ouvertes

⇒⇒ Grade C⇒⇒ Niveau d’accord = 87,5 %

Groupe GRAPPA (J Rheumatol 2006) : Calcul de l’ES (TJC et SJC)0,12 et 0,02 (SLZ–Clegg) ... 0,06 + 0,02 (MTX–Wilkens) ... 0,22 et 0,17 (LEF–TOPAS)





« Il est conseillé d’établir une collaboration entre dermatologueet rhumatologue pour la prise en charge du rhumatismepsoriasique »

... Aucune étude ... Mais accord professionnel ...

⇒⇒ Grade D⇒⇒ Niveau d’accord = 95,7 %





« Il est conseillé d’utiliser préférentiellement un traitement defond efficace sur le psoriasis (méthotrexate voireciclosporine) en cas d’atteinte cutanée invalidante associée aurhumatisme psoriasique »

→ Efficacité et AMM au cours du psoriasis sévère

⇒⇒ Grade C⇒⇒ Niveau d’accord = 88 %



Quelle prise en charge … conjointe ?

⇒⇒ Le recours aux biomédicamentsLe recours aux biomédicaments

▶ Choix de l’agent biologique▶ Choix de la posologie▶ Association ou non au méthotrexate▶ Durée de traitement

▶ Spécificités de la surveillance→ Cancers cutanés

Recommandations dans les spondylarthropathies(T. Pham et al. Rev Rhum 2007;74:1312-22)

♦ Diagnostic se référant aux critères de Moll et Wright ou CASPAR

Forme à prédominance axiale Forme à prédominance périphérique

BASDAI ≥ 4NAD* ≥ 3NAG* ≥ 3

ET

Jugement global de l’activité par le médecin EN (0-10) > 4

ET

Critères d’activité constatés depuis au moins 4 semaines à 2 visites d’intervalle

Critères d’éligibilité aux anti-TNFα

Traitement du rhumatisme psoriasique

Anti-TNFAnti-TNFαα et SA : Les recommandations du CRI - SFR 2004 et SA : Les recommandations du CRI - SFR 2004

♦♦ Echec des traitements conventionnels

Forme à prédominance axiale Forme à prédominance périphérique

Echec à≥ 3 AINS*, à dose maxrecommandée ou tolérée,sauf CI, pendant une période de 3mois

Echec à≥ 1 traitement de fond parmi MTX, SLZ,LEF, à dose optimale**, pendant aumoins 4 moisSi indiquées, ≥ 2 injections locales decorticoïdes retard***

* Incluant ou non la butazolidine ** MTX=15 mg/s, leflunomide=20 mg/j, SLZ=2 g/j*** mono- ou oligo-arthrites, enthésites

(T. Pham et al. Rev Rhum 2007;74:1312-22)

Critères d’éligibilité aux anti-TNFα

Traitement du rhumatisme psoriasique

Critères de classification pour les SPA axiales :(chez les patients avec lombalgie ≥ à trois mois etâge au début < 45 ans )

≥≥ 1 signe de SPA* 1 signe de SPA*+ sacro iliite + sacro iliite ****

HLA B 27 +HLA B 27 +Au Au moinsmoins deuxdeux autresautres signessignes

de SPA*de SPA*ou

** inflammation hautement compatible avec une sacro iliiteà l’IRM ou une sacro-iliite radiographique définie suivantles critères de New York modifiés

Sensibilité 82.9%

Specificité 84.4%

n=649 patients lombalgiques

* Signes de spondylarthropathieRachialgie inflammatoireArthriteEnthésiteUveiteDactylitePsoriasisMaladie de Crohn Bonne réponse aux AINSHistoire familiale de SPAHLA-B27CRP augmentée

(Rudwaleit M. et al, Ann Rheum Dis. 2009;68:777-83)


Une question encore d’actualité ?

SpA à prédominance périphérique (chez des patientsavec symptômes périphériques et dont l’âge au diagnostic < 45 ans)

Arthriteou enthésite ou dactylite

+ ≥ 1 signe de SpA *

Arthriteou enthésite ou dactylite

+ ≥ 2 signes de SpA **

ou

* Signes de spondylarthrite :- Psoriasis- MICI- Antécédents d‘infection- HLA-B27 positif- Uvéite- Sacro-iliite à la radiographieou à l‘IRM

** Signes de spondylarthrite :- Arthrite- Dactylite- Enthésite- rachialgie inflammatoire- Antécédent familial de SpAs

Une question encore d’actualité ?


(Rudwaleit M. et al, Ann Rheum Dis. 2010)

Rhumatisme psoriasique ou …Psoriasis arthropathique ?

Formes axiales


⇒⇒ Pygalgies et sciatalgies à bascule Pygalgies et sciatalgies à bascule ……⇒⇒ Rachialgies (lombalgies) inflammatoiresRachialgies (lombalgies) inflammatoires

Calin A et al. JAMA 1977;237:2613-14

Rachialgies inflammatoires et spondylarthrite : de quoi parle-t-on ?

(Rudwaleit M et al. AR 2006;54:569-78)


Rhumatisme psoriasique ou … Psoriasis arthropathique · 2018-06-09 · ♦ Psoriasis, ATCD...

Documents

Transcript of Rhumatisme psoriasique ou … Psoriasis arthropathique · 2018-06-09 · ♦ Psoriasis, ATCD...