Réflexion sur le traitement du pied bot varus équin

à partir de l’application clinique de la méthode de

rééducation de Palavas

Institut Régional de Formation aux Métiers de Rééducation et Réadaptation

Des Pays de la Loire

54, Rue de la Baugerie

44230 St Sébastien sur Loire

Laurène Kaczala

Travail Écrit de Fin d'Étude

En vue de l'obtention du Diplôme d'État de Masseur-

Kinésithérapeute

Région des Pays de la Loire

Année Scolaire 2014 - 2015

Résumé

En pédiatrie, le pied bot varus équin est une pathologie fréquente. Plusieurs protocoles de

traitements sont utilisés. Le centre de rééducation de Palavas propose une méthode inspirée

des bonnes pratiques et recommandations d’experts pour limiter au mieux la chirurgie.

Grâce à l’étude de trois cas cliniques, le protocole et ses résultats sont détaillés. L’objectif de

ce travail écrit est de comprendre si ce protocole apporte de nouveaux éléments dans la

prise en charge du pied bot varus équin. En retraçant les différentes prises en charge il res-

sort que le protocole de Palavas limite la chirurgie, est bien toléré par les enfants et leurs

familles et met au cœur de la prise en charge le travail des kinésithérapeutes.

Abstract

In pediatrics care the clubfoot is a frequent pathology. Multiples protocols are used to treat it.

The physical therapy center of Palavas propose a method inspired by the good pratices and

recommandations of experts to limit surgery. Thanks to the study of three clinical cases, the

protocol and his results will be detailed. The objective of this work is to understand if the pro-

tocol brings new elements in the treatment of the clubfoot. Retracing various health care sit-

uations it was observed that the Palavas’s protocol limit surgery and is well tolerated by the

children and their families. This method also put the work of physiotherapists in the center of

the clubfoot health care.

Mots Clés

Pédiatrie

Pied bot varus équin

Protocole de rééducation

Key words

Pediatric

Clubfoot

Protocol of readaptation

Sommaire

I. Introduction ......................................................................................................................... 1

II. Le pied bot varus équin : une déformation à traiter ........................................................... 2

1. Présentation ............................................................................................................... 2

2. Epidémiologie ............................................................................................................ 2

3. Le pied : rappels anatomiques ................................................................................ 3

a. Osseux .................................................................................................................... 3

b. Articulaires .............................................................................................................. 3

c. Biomécanique ........................................................................................................ 4

4. Une déformation complexe ..................................................................................... 5

5. Etiologie ...................................................................................................................... 7

a. Facteurs extrinsèques .......................................................................................... 7

b. Facteurs intrinsèques ........................................................................................... 7

c. Facteurs génétiques ............................................................................................. 8

6. Un diagnostic, plusieurs traitements ...................................................................... 8

a. La méthode fonctionnelle ..................................................................................... 9

b. La méthode Ponseti ............................................................................................ 10

c. La méthode mixte ................................................................................................ 11

d. Une chirurgie parfois indispensable ................................................................. 12

III. Protocole de Palavas.......................................................................................................... 13

1. Les différents temps de la prise en charge ......................................................... 13

2. Les bilans kinésithérapiques ................................................................................. 14

a. Bilan cutané trophique circulatoire ................................................................... 14

b. Bilan articulaire .................................................................................................... 14

c. Bilan musculaire .................................................................................................. 17

3. Première phase du protocole : avant trois mois................................................. 17

a. Les mobilisations ................................................................................................. 17

b. Les contentions élastiques ................................................................................ 18

c. Les bottes en résine ............................................................................................ 19

d. Cas clinique : Romain ......................................................................................... 19

e. Résultats ............................................................................................................... 19

4. Deuxième phase du protocole : après trois mois............................................... 20

a. Les mobilisations ................................................................................................. 20

b. Les contentions élastiques ................................................................................ 20

c. Les résines ........................................................................................................... 20

d. Cas clinique : Mathieu ........................................................................................ 21

e. Résultats ............................................................................................................... 22

5. Troisième phase : période de verticalisation et de marche .............................. 22

a. Le suivi au long terme ........................................................................................ 22

b. Cas clinique : Stacy ............................................................................................ 23

IV. Discussion .......................................................................................................................... 24

1. Protocole de Palavas : avantages et inconvénients .......................................... 24

2. Etudes de Palavas .................................................................................................. 26

a. Première étude en 2002 ..................................................................................... 26

b. Deuxième étude en 2012 ................................................................................... 26

3. Analyse des autres protocoles .............................................................................. 27

V. Conclusion ......................................................................................................................... 30

Références bibliographiques et autres sources

Annexes 1 à 5

1

TEFE

I. Introduction

Mon premier stage en troisième année, effectué du premier septembre au dix oc-

tobre 2014, s’est déroulé à l’Institut Saint Pierre de Palavas-les-Flots. Cela m’a per-

mis de découvrir une spécialité de notre métier, la pédiatrie. Durant cette période j’ai

échangé avec plusieurs professionnels de santé (psychomotriciens, ergothérapeutes,

orthoprothésistes…) et aborder différents domaines de notre profession (uro-

gynécologie, balnéothérapie, école de l’asthme, fabrication de corset et de plâtre).

Un service a néanmoins attiré mon attention, l’unité des pieds bots et autres défor-

mations du pied du nouveau-né.

La découverte a été totale à ce moment là puisque je n’avais pas encore eu de cours

sur ces pathologies au moment de mon stage, et je n’avais jamais rencontré de pa-

tients atteints. Les kinésithérapeutes qui travaillent dans ce service m’ont alors pré-

senté la pathologie et ses fondamentaux ainsi que leur protocole de rééducation

mixte appliqué dans ce centre.

Je me suis alors renseignée sur cette pathologie et ses moyens de traitements et j’ai

découvert de nombreuses autres méthodes que ce soit en France ou à

l’international. Je me suis ensuite demandée quels étaient les spécificités, les béné-

fices et les inconvénients de ce protocole mis en place par mon lieu de stage. Pour

cela j’ai décidé de suivre la rééducation de trois enfants aux différentes phases pour

en savoir plus sur ce protocole, ses difficultés et ses réussites. Pour préserver

l’anonymat des patients, les prénoms utilisés dans ce mémoire ont été modifiés.

Incontestablement certaines méthodes sont plus connues et utilisées à l’international

notamment la méthode Ponseti. Cependant, la Haute Autorité de Santé (HAS) re-

commande de choisir la méthode de traitement en fonction de plusieurs critères

comme la disponibilité des parents et des professionnels de santé, l’environnement

social de l’enfant et la gravité de la déformation. (cf Annexe n°1)

La méthode mixte de Palavas répond, comme d’autres méthodes, aux recommanda-

tions de l’HAS et a fait ses preuves. Il est alors intéressant de se demander en quoi

le protocole de Palavas apporte-t-il de nouveaux éléments dans la prise en charge et

le traitement du pied bot varus équin par rapport aux autres méthodes.

2

II. Le pied bot varus équin : une déformation à traiter

1. Présentation

Le pied bot varus équin est une déformation tridimensionnelle en inversion du pied,

associant une adduction de la sous-talienne, une adduction du médio-tarse, un varus

de l’arrière pied et un équin (1). Cette pathologie d’origine congénitale ne résulte pas

d’une mauvaise position dans le ventre de la mère, mais bien d’une réelle déforma-

tion du pied.

L’évolution spontanée du pied bot varus équin dans les pays sous-développés en-

traine une aggravation de la déformation par la marche, un épaississement de la

peau du bord latéral du pied et un chaussage normal impossible (1). Le non traite-

ment entraine un handicap physique, psychique et social (2). Pour éviter ce genre de

problème chez les enfants arrivant à l’âge de la marche, le dépistage à la naissance

est fort heureusement systématique dans les pays développés ce qui permet une

prise en charge précoce.

Le dépistage anténatal est réalisé lors de l’échographie du cinquième mois de gros-

sesse. Le pied bot est alors détecté, selon les auteurs, dans 70% des cas environ.

Cela permet d’expliquer très tôt aux parents que le traitement sera long, rigoureux et

qu’il nécessitera peut être une intervention chirurgicale. Une surveillance régulière

est primordiale car même après des traitements conformes aux recommandations le

pied peut se dégrader rapidement. « le pied bot ne sera jamais un pied normal » (3).

Quelques séquelles sont fréquentes. Il est possible de retrouver par exemple une

atrophie du mollet, plus significative en cas d’atteinte unilatérale puisque comparable

au côté sain. Le raccourcissement du pied et l’inégalité de longueur des membres

retrouvés parfois nécessite un chaussage adapté. L’hypoplasie du dôme talien est

quasi systématique et entraine une limitation de la flexion dorsale. (2) (4) (5) (6) (7)

(8)

2. Epidémiologie

Cette malformation touche, selon les auteurs, une à deux naissances sur mille. 50%

des nouveaux nés atteints ont une forme bilatérale. 90% des pieds bots varus équin

3

sont d’origine idiopathique, pour les 10% restant, la malformation fait partie inté-

grante d’autres pathologies plus importantes. Celles-ci sont par exemple

l’arthrogrypose, l’agénésie sacrée, la dystrophie musculaire congénitale, une patho-

logie de type bride amniotique, un spina bifida, une maladie des sillons, un syndrome

polymalformatif ou la trisomie 18. Ici, seront abordés uniquement les pieds bots idio-

pathiques. Il existe également une prédominance masculine, en effet les garçons

sont atteints dans 70% des cas. (2) (4) (5) (6) (7) (9)

3. Le pied : rappels anatomiques

a. Osseux

Le pied est constitué de l’arrière pied, du mé-

dio pied et de l’avant pied.

L’arrière pied comprend le talus et le calca-

néus.

L’os naviculaire, l’os cuboïde et les trois os

cunéiformes (médial, intermédiaire et latéral)

forment le médio pied.

Et enfin les cinq métatarsiens et les pha-

langes (deux phalanges pour l’hallux, trois

pour les autres orteils) constituent l’avant

pied.

b. Articulaires

Les os constituant la jambe sont le tibia et la fibula. Au niveau de la cheville ces deux

os forment une pince autour du talus. Celle-ci constitue l’articulation tibio-

tarsienne qui permet la flexion dorsale et plantaire du pied.

L’articulation sub talaire se situe entre la face plantaire du talus et la face dorsale du

calcanéus. Elle forme une double trochoïde inversée permettant les mouvements

d’inversion et d’éversion autour de l’axe de Henke. L’inversion est l’association des

mouvements d’adduction, de supination et de flexion plantaire. Alors que l’éversion

associe les mouvements d’abduction, de pronation et de flexion dorsale. (2) (10)

Figure 1 : Face dorsale du pied

4

L’amplification des mouvements d’inversion et

d’éversion est possible grâce à l’articulation trans-

verse du tarse (Chopart). Elle se situe entre l’arrière

pied et le médio pied et comprend l’articulation cal-

canéo-cuboïdienne et la talo-calcanéo-naviculaire.

Le médio pied s’organise autour des articulations

cunéo-naviculaire, cuboïdo-naviculaire, inter cunéi-

formes médiale et latérale et une cunéo-cuboïdienne.

L’avant pied comprend les articulations tarso-métatarsiennes (interligne de Lisfranc),

les métatarso-phalangiennes (mouvement de flexion-extension et d’abduction-

adduction), les inter-métatarsiennes et les inter-phalangiennes (mouvement de

flexion-extension).

Toutes ses articulations sont maintenues entre elles par un puissant réseau ligamen-

taire. Divers groupes musculaires permettent les mouvements de cheville et de pied

mais servent aussi de stabilisateurs (hauban). (11)

c. Biomécanique

Le bloc calcanéo pédieux comprend tous les os du pied sauf le talus qui lui ne pos-

sède aucune attache tendineuse. Il tourne autour du talus par l’intermédiaire du li-

gament en haie qui agit tel un pivot.

Le pied s’organise en deux colonnes, une colonne talo-dépendante et une calcanéo-

dépendante. Si la croissance de ces deux colonnes n’est pas équilibrée le pied est

alors déformé en « haricot ».

Il existe une interrelation calcanéus-talus-cuboïde-naviculaire. Cette interdépendance

anatomique est mise en évidence lors du mouvement d’inversion-éversion.

L’arrière pied peut réaliser des mouvements de varus-valgus et de flexion-extension.

L’avant pied peut être porté en abduction-adduction. L’ensemble du pied peut réali-

ser un mouvement de prono-supination. Les mouvements combinés lors de

l’inversion sont un équin et un varus de l’arrière pied, une adduction de l’avant pied

et une supination de l’ensemble du pied. De la même façon l’éversion associe un

valgus, une abduction et une pronation. (9)

Figure 2 : Mouvement d’inversion et d’éversion du pied

5

Lors de la croissance du pied il existe un « rapport de force entre le dur et le mou ».

C’est-à-dire, entre les structures fragiles que sont les cartilages de croissance, et les

structures résistantes que sont la partie ossifiée de l’os (35% du pied néonatal est

ossifié), les tendons, les ligaments, les capsules articulaires et les aponévroses. Un

muscle ne possède pas une capacité d’étirement infinie il faut alors éviter de forcer

lors des manipulations aux risques d’entrainer de fausses corrections et d’aggraver la

déformation. (5) (7) (8) (12) (13)

Le pied est une structure complexe capable d’être souple et de s’adapter au terrain

irrégulier lors de la marche. Mais il est aussi capable d’être rigide, de supporter le

poids du corps, de l’amortir, de le propulser et d’assurer sa stabilité. (10) (11)

Les muscles qui participent à l’inversion sont le muscle tibial postérieur, le long flé-

chisseur des orteils, le long fléchisseur de l’hallux et le triceps sural. Ceux participant

à l’éversion sont le long et le court extenseur des orteils et le troisième fibulaire. (8)

(11)

Le tibial postérieur, le long fléchisseur des orteils, le long fléchisseur de l’hallux, le

triceps et le long fibulaire sont des fléchisseurs plantaires. Le long extenseur de

l’hallux, le long extenseur des orteils, le troisième fibulaire et le tibial antérieur sont

des fléchisseurs dorsaux. (8) (10) (11)

4. Une déformation complexe

Un pied bot varus équin présente des déformations osseuses comme un col du talus

déformé et déjeté en dedans, un aplatissement du dôme du talus, un calcanéus dé-

formé et un naviculaire aplati avec une tubérosité médiale très développée (2) (14).

Ces anomalies sont responsables d’une arche interne de pied plus courte que l’arche

externe. (4)

La composante principale de la déformation est une double adduction, dans l’arrière

pied et dans le médio-pied. L’adduction du calcanéus entraîne d’une part, un varus

de l’arrière pied (par la double trochoïde inversée) et une supination de l’avant pied,

du fait des mouvements combinés présents dans le pied.

6

D’autre part, le fait que le calcanéus

plonge sa tubérosité antérieure sous le

col du talus entraine un équin sous-

talien. Ce qui, associé à un pied en ad-

duction, entraine une supination relative

(4) (12). Au niveau du médio pied il y a

une adduction, l’os naviculaire se rap-

proche alors du talus. La sommation de

ces deux adductions peut aboutir à un

réel contact entre les deux os. (2) (12) Il y a également un rapprochement entre le

calcanéus et la malléole latérale, aboutissant parfois à la création de néo articula-

tions. (2) (12)

L’adduction du calcanéus entraine une verticalisation de

l’interligne médio tarsienne donc une supination de l’avant

pied. De plus le premier métatarsien étant plus en flexion

plantaire que le cinquième, l’avant pied se retrouve en

pronation relative par rapport à l’arrière pied d’où le pied

en cavus. Cette déformation n’est pas présente dans tous

les pieds bots. (2) (15) (16) (17)

Au niveau des parties molles il se produit un raccourcissement du tibial antérieur, du

fléchisseur commun des orteils et du long fléchisseur de l’hallux. Ainsi qu’un tibial

postérieur et un triceps sural rétractés qui verrouillent la déformation en varus équin.

Les rétractions concernent aussi les structures capsulo-ligamentaires.

Un pied bot présente des nœuds fibreux qui correspondent à des regroupements

d’aponévroses, de tendons et de structures capsulo-ligamentaires rétractés. Il y a le

nœud antéro-médial (de Henry) formé par la gaine du tendon du tibial postérieur et

par les gaines des muscles fléchisseurs. Il maintient l’os naviculaire contre la mal-

léole médiale donc la double adduction. Il y a aussi le nœud postéro-latéral formé par

la gaine des muscles fibulaires qui maintient la tubérosité postérieure du calcanéus

contre la malléole latérale. Et enfin le nœud fibreux antéro-latéral, dont le rôle est

moindre, formé par le rétinaculum inferieur des muscles extenseurs. Il maintient

l’adduction du bloc calcanéo-pédieux. (2) (4) (8) (13) (14) (18)

Figure 3 : La double adduction (4)

Figure 4 : Le cavus

7

5. Etiologie

Il n’y a pas à ce jour une seule étiologie connue pour le pied bot varus équin. Plu-

sieurs facteurs entrent en compte : extrinsèques, intrinsèques et génétiques. (8)

a. Facteurs extrinsèques

Une théorie très ancienne défendait l’idée que le pied bot varus équin était la consé-

quence d’une compression intra-utérine. Les échographies apportent aujourd’hui la

preuve que la déformation est présente dès la seizième semaine de développement.

A ce moment-là le pied ne subit encore aucune contrainte. Ceci contredit alors cette

théorie. Par contre, les contraintes seront présentes en fin de grossesse, ce qui pour-

ra majorer et enraidir la déformation (8).

b. Facteurs intrinsèques

La théorie vasculaire souligne l’importance de l’hypoplasie de l’artère tibiale anté-

rieure et de l’artère pédieuse, qui serait en corrélation avec la gravité de la déforma-

tion. (8)

La déformation serait due, pour d’autres, à une fibrose rétractile. L’activité accrue des

myofibroblastes entrainerait une grande production de collagène qui rendrait les par-

ties molles de la région postéromédiale très fibreuses. (8)

Le pied bot pourrait aussi être la conséquence d’une asymétrie de croissance os-

seuse entre le tibia et la fibula. Physiologiquement la fibula grandit plus vite que le

tibia. Dans la suite du développement la correction se fait naturellement. Alors que

dans cette déformation un processus pathologique empêcherait le tibia de rattraper

son retard. (8)

La théorie malformative soutient que le pied bot serait dû à la déformation du talus

qui ne pourrait alors pas être intégré de façon correcte dans la pince tibio-fibulaire.

(8)

Et enfin il y a la théorie neuromusculaire en faveur d’un processus qui toucherait le

nerf fibulaire commun, innervant les muscles releveurs et éverseurs. Ce dysfonction-

nement entrainerait un retard de développement par rapport aux muscles fléchis-

8

seurs et inverseurs innervés par le nerf tibial postérieur, et par conséquent un désé-

quilibre musculaire. (5) (8)

c. Facteurs génétiques

Il est normal de s’interroger sur un possible facteur génétique puisqu’il y a une pré-

dominance dans certaines ethnies (sept enfants pour mille naissances en Polynésie),

chez les garçons (atteints dans 70% des cas) et dans certaines familles « à pieds

bots ». Dans ces familles, en comparaison au reste de la population, la fréquence de

survenue d’un pied bot est trente fois plus importante. Une étude réalisée sur des

jumeaux a avancé que la transmission n’est pas génétique mais polygénique à péné-

trance incomplète. Si l’un des jumeaux est atteint, le risque pour que l’autre le soit

également est de 32,5% s’ils sont monozygotes et de 2,9% s’ils sont dizygotes. (4)

(8)

6. Un diagnostic, plusieurs traitements

Le diagnostic médical évalue la gravité de l’atteinte et le prescripteur décide à l’aide

des critères décisionnels de l’HAS si le nouveau-né doit bénéficier d’une surveillance

ou d’un traitement. En effet l’HAS recommande de prendre en considération le score

de la classification de Diméglio-Bensahel (cf figure 8), l’environnement du nouveau-

né et la proximité ou non d’une équipe spécialisée. C’est ensuite aux parents de

choisir la démarche thérapeutique (fonctionnelle, orthopédique ou mixte) en collabo-

ration avec les professionnels. (cf Annexe n°1) (1)

Le diagnostic étiologique doit confirmer le caractère idiopathique du pied bot. Il faut

examiner les genoux, les hanches, le rachis, le facies à la recherche de signes de

pieds bots secondaires. (2)

Pour ce qui est du traitement, il nécessite une étroite collaboration entre la famille et

les professionnels concernés : médecins, chirurgiens et masseurs-kinésithérapeutes.

Différentes démarches thérapeutiques existent en France. Quelle que soit la mé-

thode utilisée le but est d’obtenir un pied dans l’axe, non douloureux, plantigrade

(appui sur la plante), fonctionnel, souple, mobile avec un aspect radiographique sub-

normal. (1) (2) (9)

9

Toutes les méthodes s’accordent à dire que la prise en charge doit commencer pré-

cocement, dans les premiers jours de la vie, pour profiter de la meilleure réductibilité

du pied à cette période. (8)

a. La méthode fonctionnelle

Aussi appelée « french method », la méthode fonctionnelle s’est développée en

France dans les années 1950 et a évolué depuis. Il existe aujourd’hui la méthode

élaborée par R. Seringe et R. Chedeville (méthode de Saint Vincent De Paul) et

celle de H. Bensahel et A. Guillaume (méthode de Robert-Debré). La principale dif-

férence entre les deux est le type de la contention. R. Seringe utilise des plaquettes

et des attelles cruropédieuses rigides pour maintenir le pied. Alors que H. Bensahel

utilise des contentions souples réalisées avec de l’Elastoplaste pour éviter des réac-

tions de lutte qui pourraient amplifier la déformation. (8) (13)

De la naissance à la sixième semaine, cinq fois par semaine le kinésithérapeute ef-

fectue des mobilisations correctrices. Il faut

réduire l’adduction du pied, « déroter » le bloc

calcanéo pédieux, réintégrer le talus dans la

pince tibio-fibulaire, décoapter l’os naviculaire

de la malléole médiale et réduire l’équin.

Après chaque séance le pied est immobilisé à

l’aide de contentions plus ou moins rigides

selon l’équipe soignante. Cette contention est

une aide au traitement manuel mais n’est pas

un moyen de correction. (6) (19)

De la sixième semaine à l’âge de la verticalisation, trois fois par semaine, le kinési-

thérapeute mobilise le pied en flexion plantaire et dorsale. Quand cette dernière est

positive, des stimulations cutanées du long fibulaire (en « S » du bord latéral externe

du pied jusqu’à la tête du premier métatarsien) sont réalisées. La flexion plantaire ne

doit pas être négligée, en effet une rétraction du tibial antérieur est possible. Les

contentions sont toujours mises en place après chaque séance. A six mois si l’angle

tibio-calcanéen est supérieur à 75° il est alors pratiquée une ténotomie percutanée

du tendon d’Achille immobilisée ensuite sous plâtre pendant trois semaines. (6)

Figure 5 :Attelles cruro-pédieuses (21)

10

Après la marche acquise un chaussage normal est possible mais des contentions

nocturnes sont mises en place. Les séances de rééducation sont de plus en plus

rares. Si le résultat n’est pas satisfaisant une chirurgie plus importante est alors envi-

sagée. (6) (20) (21)

b. La méthode Ponseti

Aux Etats Unis et depuis 1948 le Dr Ponseti a mis au point une méthode orthopé-

dique de traitement du pied bot. Cette méthode semble de plus en plus utilisée en

France et dans le monde. Cette technique apporte de très bons résultats et a un

faible coût. D’où son exportation dans les pays en développement.

La première phase de cette méthode, démarre idéalement entre un et cinq jours

après la naissance environ. Elle consiste en la réalisation de plâtres fémoro-pédieux

successifs. Un plâtre par semaine environ est confectionné, le genou fléchi à 90°

pour permettre une détente des gastrocnémiens, empêcher le plâtre de glisser et

induire une rotation latérale du tibia. Le premier plâtre a pour objectif de corriger le

cavus en positionnant l’avant pied en supination. Le deuxième va placer le bloc cal-

canéo-pédieux en dérotation. Les plâtres suivants vont accentuer la correction, ré-

duire le varus et l’équin de l’arrière pied. (1) (2) (22)

Pour le bon déroulement de la mise en place de ces plâtres, il faut absolument avoir

la participation et la vigilance des parents. L’éducation des parents est alors indis-

pensable. En effet durant les 24h suivant la pose du plâtre il est recommandé de su-

rélever les jambes à l’aide d’un drap roulé et de vérifier la coloration et le positionne-

ment des orteils. (22)

Entre les plâtres, hormis la réalisation d’un nouveau bilan, aucune manipulation n’est

réalisée. Les plâtres sont réalisés au sein ou au biberon pour obtenir un bébé le plus

relâché possible. (22)

A l’ablation du cinquième plâtre, si la flexion dorsale n’est pas satisfaisante (15° envi-

ron), une ténotomie percutanée du tendon d’Achille est réalisée. La cheville est en-

suite immobilisée sous plâtre pendant trois semaines. L’immobilisation se fait en

flexion dorsale maximale sans dépasser les 30° et avec 60-70° d’abduction (2) (17)

(22).

11

Après les plâtres la correction est

normalement terminée, l’enfant

est alors placé sur une attelle de

Denis-Browne de façon quasi

permanente (22h/24) pendant

trois ou quatre mois. Puis de

moins en moins jusqu’à n’être

ensuite portée que la nuit jusqu’à l’âge de trois ou quatre ans environ. Certaines

équipes utilisent préférentiellement l’attelle de Ponseti-Mitchell. Ces attelles main-

tiennent le pied en rotation externe de 60 à 70° et en flexion dorsale pour prévenir les

récidives. Le reste du temps, quand l’enfant ne porte pas les attelles, il porte des

chaussures montantes pour un bon soutien de la cheville. Après la mise en place de

l’attelle, un rendez-vous de contrôle est prévu à un mois puis tous les trois mois

jusqu’à l’âge de la marche. Ce contrôle passe à tous les quatre mois quand la

marche devient autonome. Quand l’attelle n’est plus porté les contrôles sont bi-

annuels puis annuels après six ans jusqu’à la fin de la croissance des pieds. (2) (6)

(15) (17) (22) (23)

En cas de récidive deux à trois plâtres sont de nouveau mis en place sur quatre à

huit semaines. En cas de deuxième récidive une opération est pratiquée pour effec-

tuer un transfert du muscle tibial antérieur sur le troisième cunéiforme. (15) (16)

Le protocole comprend également un suivi radiographique qui réalise un bilan à la fin

des plâtres, à l’âge de la marche, à trois ans, six ans, neuf ans, douze ans et quinze

ans (16) (17) (18) (22)

c. La méthode mixte

Cette méthode utilise des moyens des deux précédemment décrites. Elles utilisent

de la kinésithérapie, de l’arthromoteur, des contentions, des plâtres, des attelles… en

fonction du centre de rééducation. Ainsi, le centre de Palavas a sa propre méthode,

développée ci-après.

Figure 6 : Attelles de Denis-Browne (23)

12

d. Une chirurgie parfois indispensable

Toutes ces méthodes ont pour but de limiter la chirurgie voire de l’éviter. Mais parfois

les pieds sont tellement résistants aux traitements orthopédiques qu’elle est indis-

pensable.

La chirurgie la plus pratiquée est la ténotomie percutanée du tendon d’Achille. C’est

un geste simple sans trop de complication. Elle nécessite parfois une anesthésie gé-

nérale, il ne faut donc pas négliger l’angoisse que cela peut générer chez les pa-

rents. Dans certains cas, souvent lorsque l’atteinte est unilatérale, elle est pratiquée

sous anesthésie locale. Cette chirurgie ne doit pas être pratiquée à la légère, en ef-

fet, il y a un risque par la suite d’insuffisance tricipitale (faiblesse extrême). (2) (22)

La libération des parties molles est une technique chirurgicale qui comprend des al-

longements tendineux, des sections des nœuds fibreux et des capsules rétractées.

L’incision des muscles, des tendons, des capsules et des ligaments permet la correc-

tion du pied. Il existe différentes techniques et différentes voies d’abord. (2) (4) (14)

Le transfert, ou l’hémi transfert selon les chirurgiens, du tibial antérieur sur le troi-

sième cunéiformes (latéral) restaure l’équilibre entre l’inversion et l’éversion du pied

sans entrainer de perte de force musculaire. Cette technique est aussi indiquée en

cas de récidive de la supination de l’avant pied entrainant un défaut d’appui du pre-

mier métatarsien. (2)

La toxine botulique est parfois utilisée pour traiter le déséquilibre de la balance mus-

culaire et comme alternative à la ténotomie percutanée (2) (22).

En cas d’adduction dynamique résiduelle de l’hallux il est possible de pratiquer une

ténotomie distale ou un allongement de son aponévrose (2).

Chaque intervention est suivie d’une immobilisation sous plâtre dont les délais va-

rient en fonction des chirurgies, des chirurgiens et des délais de cicatrisation. Le trai-

tement orthopédique reprend le plus vite possible après l’intervention, pour entretenir

la mobilité acquise et pour éviter la récidive. (13)

13

III. Protocole de Palavas

L’institut Saint Pierre de Palavas-les-Flots dispose d’un service spécialisé dans le

traitement du pied bot varus équin. Il propose un protocole spécifique de rééducation

depuis 1989 géré par quelques kinésithérapeutes, le tout en étroite collaboration

avec les médecins, les chirurgiens et les parents. Ces derniers jouent un rôle très

important pour sa réussite. (6) (7)

1. Les différents temps de la prise en charge

A la naissance d’un enfant porteur d’un pied bot varus équin, la priorité est de faire

un bilan pour évaluer la gravité de la déformation. Ce bilan est réalisé dans les pre-

miers jours après la naissance, parfois directement à la maternité, par les kinésithé-

rapeutes. La rééducation commencera alors le plus tôt possible et se découpera en

plusieurs phases. (7)

Première phase : Avant l’âge de trois mois la prise en

charge s’effectue au centre. Des mobilisations trois à

quatre fois par semaine, des contentions élastiques et

des bottes en résine sont réalisées à chaque séance.

Parfois quand cela est possible le patient est aussi placé

sur un kinetec® la nuit et/ou pendant la sieste (24). Le

premier mois la mobilisation se fait dans le sens de la

correction de la rotation médiale du bloc calcanéo pédieux en posturant le pied.

Quand le talus est réintégré dans la pince tibio-fibulaire la mobilisation en flexion dor-

sale peut alors commencer. Au bout de trois mois, si la flexion dorsale n’est pas sa-

tisfaisante (inférieure à 10°) ou n’évolue plus, voire régresse, un geste chirurgical

peut être envisagé, comme une ténotomie percutanée du tendon d’Achille. (6) (7)

Deuxième phase : Après l’âge de 3 mois la prise en charge se partage entre le

centre et un cabinet libéral. Les mobilisations et les contentions élastiques sont tou-

jours pratiquées trois à quatre fois par semaine et les bottes en résine sont rempla-

cées par des attelles postérieures et ne sont retirées que pour le bain et les séances

kiné. (7)

Figure 7 : enfant sur kinetec® (8)

14

Troisième phase : A l’âge de la verticalisation, une consultation avec le chirurgien

permet de décider si une chirurgie doit être pratiquée. Les mobilisations sont prati-

quées deux à trois fois par semaine et les attelles sont portées la nuit et pendant la

sieste. Le reste du temps, de simples chaussures du commerce englobant la cheville

sont conseillées. (7)

Suivi : Dès l’acquisition de la marche, une surveillance en consultation pluridiscipli-

naire (médecin, chirurgien, kinésithérapeute, orthoprothésiste, podologue essentiel-

lement) est mise en place tous les trois mois. A partir de l’âge de trois ans et jusqu’à

la fin de la croissance cette surveillance devient annuelle. Sauf cas particuliers, la

rééducation et le port des attelles s’arrêtent dans l’année qui suit l’acquisition de la

marche, aux environs de deux ans. (6) (7) (8) (24)

2. Les bilans kinésithérapiques

Comme pour toute prise en charge kinésithérapique les bilans sont indispensables à

la mise en place du traitement.

a. Bilan cutané trophique circulatoire

La mise en place régulière de bandage et de résine peut entrainer chez certains pa-

tients des réactions cutanées qu’il faut prévenir et surveiller. Les points d’appui ainsi

que les rougeurs doivent donc être évités et anticipés. L’apparition de ces désagré-

ments peut freiner la rééducation si la mise en place des contentions est compro-

mise.

b. Bilan articulaire

Pour évaluer la déformation du pied, un bilan iconographique détaillé est réalisé dans

les différentes positions de réductibilité. En effet, « la déformation du pied ne préjuge

pas de sa réductibilité ». (5) (7) (13) (24)

La classification la plus utilisée et recommandée par l’HAS depuis 2004 est celle de

Diméglio et Bensahel. (1)

15

Cette échelle évalue :

- l’équin : l’enfant est alors placé en décubitus dorsal, genou fléchi à 90°. L’angle est

alors mesuré dans le plan sagittal entre l’axe de la jambe et le bord médial du pied. Il

faut faire attention lors de cette mesure que la flexion dorsale ait bien lieu dans

l’arrière pied et non dans l’avant pied.

- le varus de l’arrière pied : l’enfant est placé en procubitus. Dans le plan frontal

l’angle est mesuré entre l’axe de la jambe et l’axe de la tubérosité calcanéenne.

- la rotation interne du bloc calcanéo-pédieux : l’enfant est en décubitus dorsal, ge-

nou fléchi à 90°.

- l’adduction de l’avant pied par rapport à l’arrière pied : l’enfant toujours en décubitus

dorsal.

Au niveau des points :

- Quatre points sont attribués si la déformation crée un angle entre 90° et 45° ;

- Trois points sont attribués si l’angle se situe entre 45° et 20° ;

- Deux points sont accordés si la déformation se situe entre 20° et la position

neutre ;

- Un point est accordé si la déformation dépasse la position neutre et peut aller

jusqu’à 20° ;

- Si la correction dépasse les 20° ou atteint les amplitudes physiologiques au-

cun point n’est accordé.

Des points sont aussi attribués s’il y a présence d’un pli postérieur, d’un pli médial

ou d’un cavus. Si le bébé présente une hypertonie globale ou des muscles qui

semblent fibreux ou une sévère amyotrophie un point est également attribué.

16

Figure 8 : Classification de Diméglio-Bensahel

17

Cette classification permet de coter entre 0 et 20 la sévérité du pied.

- Pour un score inférieur à 5, la déformation est bénigne, il s’agit donc d’un

grade I ou soft-soft feet.

- Pour un score de 5 à 9, le pied est modéré ou de grade II ou soft > stiff feet.

- De 10 à 14 le pied est sévère ou de grade III ou stiff > soft feet.

- De 15 à 20 la déformation est très sévère ou de grade IV ou stiff-stiff feet.

(25)

Ce bilan sera répété tout au long du traitement : à un mois, à trois mois, à six mois, à

neuf mois, à un an puis une fois par an pour juger de l’évolution du pied. (7) (8)

c. Bilan musculaire

En cas de pied bot varus équin le triceps sural est rétracté et atrophié. Le tibial posté-

rieur et le tibial antérieur sont hypertoniques alors que les fibulaires sont hypoto-

niques.

Pour éliminer le diagnostic d’un pied bot varus équin paralytique il est important de

pratiquer une stimulation cutanée pour vérifier l’action des muscles extenseurs des

orteils et des fibulaires. (4)

3. Première phase du protocole : avant trois mois

a. Les mobilisations

Dans un premier temps les mobilisations de type postures visent à réduire

l’adduction du médio tarse et de la sous talienne. Pour cela il faut écarter le navicu-

laire de la malléole médiale et décoapter le calcanéus de la malléole externe tout en

respectant le varus et l’équin. Suite à la « dérotation » du bloc calcanéo pédieux au-

tour du talus il faut alors corriger le varus de l’arrière pied en respectant l’équin. Il ne

s’agit pas d’une mobilisation spécifique mais simultanée avec la précédente. Quand

le pied est parfaitement aligné (dérotation et correction du varus) la correction de

l’équin peut alors commencer. Ces mobilisations sont décrites séparément mais doi-

vent être réalisées en « fondu enchainé » puisque les articulations sont elles-mêmes

interdépendantes. (5) (6) (7) (8) (13) (24)

18

Lors des séances, le kinésithérapeute se place face à l’enfant. Lui-même est posi-

tionné en décubitus dorsal, la hanche et le genou fléchis. Pour décoapter le navicu-

laire de la malléole médiale et le calcanéus de la malléole latérale les mobilisations,

décrites ici pour un pied droit, sont réalisées :

- Le pouce de la main gauche du kinésithérapeute est placé sous la face mé-

diale du naviculaire dans l’interligne tibio-naviculaire. L’index est au niveau du

talus et le majeur sous le médio-pied en avant du calcanéus.

- Le pouce de la main droite est placé contre la malléole médiale au niveau de

l’interligne tibio-naviculaire. L’index pousse la malléole latérale en avant en

même temps que le majeur tire le calcanéus en dedans et en bas.

C’est le contre appui sous la partie antérieure du calcanéus qui va amener l’arrière

pied vers une position plus plantigrade ce qui réduira le varus. Les mobilisations ne

doivent pas être douloureuses. Il ne faut pas faire de pronation dans la médio-

tarsienne en abaissant le premier métatarse lors de ces mobilisations car cela

« augmente le cavus et ne corrige en rien le varus de l’arrière pied » (7). (5)

b. Les contentions élastiques

Pour préserver la réductibilité obtenue lors des séances les bandages sont refaits

après chaque séance. L’objectif de la contention est identique à la correction ma-

nuelle.

La première bande réduit

l’adduction du médio-pied par

rapport à l’arrière pied et

l’adduction du bloc calcanéo-

pédieux, en d’autre terme, elle

permet de maintenir la dérota-

tion.

La deuxième bande réduit le

varus de l’arrière pied et

l’équin. (7)

Il faut malgré tout éviter une hypercorrection. (5) (24)

Figure 9 : Contentions élastiques (8)

19

c. Les bottes en résine

Par-dessus le bandage est appliquée une botte suropédieuse en résine très fine pour

rigidifier la contention qui est ensuite bivalvée. (5) (7) (24)

Pour illustrer cette première phase du protocole, un cas clinique a été sélectionné,

celui de Romain

d. Cas clinique : Romain

Romain est né le 2 septembre 2014 et a été diagnostiqué en anténatal d’un pied bot

varus équin bilatéral. L’accouchement par voie basse a eu lieu à 41 semaines

d’aménorrhée. Il y a des antécédents dans la famille, en effet, le fils de la cousine

maternelle a un pied bot. Il est arrivé au centre le 8 septembre 2014 et un score de

18/20 bilatéral lui a été attribué, ce qui le classe dans la catégorie très sévère (cf

Annexe n°3). Il est venu au centre 3 fois par semaine pendant 1 mois et a pu bénéfi-

cier de la première phase.

Figure 10 : Romain à J6 en attitude spontanée à gauche et en attitude réductible à droite

e. Résultats

Après un mois de traitement selon la méthode de Palavas les pieds obtiennent une

cotation à 10/20 (cf Annexes n°2 et 3). Lors de la consultation, le chirurgien constate

une très bonne évolution et ne programme pas de ténotomie pour le moment.

Figure 11 : Romain à 1 mois en attitude spontanée à gauche et en attitude réductible à droite

20

4. Deuxième phase du protocole : après trois mois

a. Les mobilisations

Les postures en flexion dorsale pour réduire l’équin doivent étirer le tendon d’Achille

en faisant attention à ne pas entraîner une flexion dorsale dans le medio-tarse. Un

contre appui doit donc être réalisé sous le medio-pied en avant du calcanéus. La

manœuvre doit aussi, grâce à la deuxième main du kinésithérapeute, amener le cal-

canéus en bas et en dedans. (7)

Pendant ces postures il est intéressant de réduire une éventuelle griffe des orteils et

de travailler la flexion dorsale de l’articulation métacarpo-phalangienne du I pour as-

surer un bon déroulé du pas par la suite. (8)

Il ne faut pas négliger le travail de la flexion plantaire et ne pas forcer le pied pour

obtenir à tout prix une flexion dorsale. (7) (8)

b. Les contentions élastiques

Les bandages sont identiques et doivent être refaits après chaque séance, ce qui

nécessite une formation des kinésithérapeutes libéraux.

c. Les résines

Après l’âge de trois mois, les ré-

sines sont transformées en attelles

postérieures suropédieuses. La par-

tie antérieure est enlevée et rem-

placée par des velcros permettant

ainsi leur retrait plus aisé pour les

séances de kinésithérapie en libé-

ral.

Pour illustrer cette deuxième phase du protocole, un cas clinique a été sélectionné,

celui de Mathieu.

Figure 12 : Attelles postérieures suropédieuses

21

d. Cas clinique : Mathieu

Mathieu est né le 14 mai 2014 et a été diagnostiqué en anténatal d’un pied bot varus

équin bilatéral. L’accouchement a eu lieu à 38 semaines d’aménorrhée + 6 jours par

voie basse. Il n’y a pas d’antécédents connus dans la famille. Mathieu présente une

hémophilie de type B. Il est arrivé au centre le 20 mai 2014 pour le premier bilan. Les

notes de 16/20 à droite et de 17/20 à gauche lui ont été attribuées, ce qui classe ses

pieds dans la catégorie très sévère (cf Annexe n°4).

Figure 13 : Mathieu à J6 en attitude spontanée à gauche et en attitude réductible à droite

Les parents habitent loin du centre, il a donc été décidé la mise en place d’une hospi-

talisation complète de l’enfant et de sa mère. Pendant son hospitalisation Mathieu a

pu bénéficier de la mise en place d’un kinetec® la nuit pour compléter la rééducation.

Le kinetec® est programmé pour mobiliser le pied dans deux plans de l’espace en

respectant l’équin. Quand la dérotation du bloc calcanéo-pédieux est suffisante la

flexion dorsale est rajoutée au programme. (13) (24)

A la sortie du centre, le 14 aout 2014, Mathieu a pu continuer ses séances dans un

cabinet libéral. Le gain de flexion dorsale n’étant pas suffisant, une ténotomie percu-

tanée du tendon d’Achille bilatérale a été pratiquée le 8 septembre 2014.

Après l’opération, l’enfant continue ses séances de rééducation une fois par semaine

au centre et deux fois par semaine en libéral.

Figure 14 : Mathieu à 3 mois en attitude spontanée à gauche et en attitude réductible à droite

22

e. Résultats

Après l’opération il faut insister sur le gain en flexion dorsale pour optimiser la chirur-

gie et poursuivre la rééducation. Il faudra voir ensuite comment se positionne le pied

à la verticalisation.

Figure 15 : Flexion dorsale à 3 mois chez Mathieu

5. Troisième phase : période de verticalisation et de marche

a. Le suivi au long terme

Lors de cette phase la surveillance de l’évolution du pied est primordiale. En effet il

faut vérifier que le pied ne se dégrade pas. Si c’est le cas la rééducation sera alors

basée sur le traitement des petits défauts de marche résiduels (comme une adduc-

tion de l ‘avant pied, un léger varus calcanéen, une rotation médiale ou une limitation

de la flexion dorsale (2)) et sur l’entretien des amplitudes articulaires pour permettre

une marche plantigrade. L’enfant doit être capable de marcher normalement et de

s’accroupir. (7) (8)

Lors de ce suivi, s’il est observé une marche sur la pointe des pieds ou une impossi-

bilité pour l’enfant de s’accroupir il faudra alors envisager une intervention chirurgi-

cale. (5) (6)

Le cas clinique de Stacy a été retenu pour illustré ce suivi.

23

b. Cas clinique : Stacy

Stacy est née le 23 mai 2013, elle a été diagnostiquée d’un pied bot varus équin bila-

téral au cinquième de grossesse. L’accouchement a eu lieu à terme et par voie

basse. Il n’y a aucun antécédent de pied bot dans la famille. Elle est arrivée au

centre le 28 mai 2013, ses pieds ont été notés à 16/20 donc très sévères (cf Annexe

n°5).

Figure 16 : Stacy à J5 en attitude spontanée à gauche et en attitude réductible à droite

Stacy a bénéficié d’une prise en charge sur trois mois en raison de quatre séances

par semaine. Une ténotomie percutanée du tendon d’Achille bilatérale a été réalisée

le 3 septembre 2013.

Le 18 juin 2014 Stacy marche les pieds à plat, avec une légère adduction de l’avant

pied. La flexion dorsale est bonne. Des attelles postérieures sont portées chaque

nuit.

Stacy bénéficie donc d’une surveillance trimestrielle au centre pour corriger les petits

défauts de marche et prévenir toute dégradation du pied encore possible tout au long

de la croissance.

Elle se présente au centre le 29 septembre 2014 après un mois et demi sans séance

de kiné pour cause de voyage à l’étranger. Ses pieds présentent encore une hyper-

tonie et sont donc notés 1/20 (cf Annexe n°5). La marche est plantigrade, Stacy ar-

rive à s’accroupir sans problème. Les attelles sont surveillées régulièrement. En effet

elles doivent être à la bonne taille, en bon état et ne doivent pas créer de points

d’appuis. Les parents sont sensibilisés et participent à cette surveillance.

24

Figure 17 : Stacy en charge à 12 mois

Figure 18 : Flexion dorsale de Stacy à 12 mois

IV. Discussion

1. Protocole de Palavas : avantages et inconvénients

Lors de la première phase du protocole de Palavas, c’est-à-dire avant trois mois, il

est possible d’observer de très bons résultats et cela de façon très rapide. Les fa-

milles, souvent un peu déconcertées après l’annonce du diagnostic, sont immédia-

tement remotivées à la vue de ces premiers résultats encourageants. Les visites fré-

quentes au centre permettent de créer de réels liens entre l’équipe et la famille.

L’équipe est disponible et peut répondre à toutes les questions des parents. De plus,

les familles se croisent devant la salle de rééducation et peuvent donc se rencontrer

et discuter entre elles. Ce qui est très apprécié et permet une motivation et une dé-

dramatisation de la déformation.

25

Mais lors de cette phase la mise en place répétée des contentions élastiques peut

altérer la peau. Une vigilance des réactions cutanées est indispensable. Parents et

soignants font équipe pour cette surveillance. De plus, la mise en place de résine,

bien qu’indispensable est malgré tout contraignante pour l’enfant et la famille (habil-

lage difficile, image de l’enfant). Pendant cette phase les visites au centre sont très

fréquentes, plusieurs fois par semaine, et cela est parfois difficile pour certaines fa-

milles domiciliées loin de Palavas.

Lors de la deuxième phase, c’est-à-dire après trois mois, la rééducation se partage

entre le centre et un cabinet libéral plus proche du lieu de vie de la famille, ce qui

réduit les déplacements. Les contentions élastiques sont toujours mises en place,

elles nécessitent d’ailleurs une formation des kinésithérapeutes libéraux. La trans-

formation des résines en attelles postérieures permet à la famille d’enlever elle-

même les résines. Cela est souvent autorisé pour le bain réalisé juste avant la

séance kiné. Ces moments sont très appréciés par les familles et favorisent le lien

familial. Les parents peuvent toucher et manipuler les pieds, cette proximité et ce

partage de gestes de tous les jours manquent parfois à certaines familles.

Mais c’est pendant cette phase que peuvent être réalisées les premières interven-

tions chirurgicales. Les résultats de la prise en charge kiné sont moins visibles et

moins impressionnants et parfois même l’état du pied stagne voire régresse. Cela

crée angoisse et perte de motivation pour les familles.

Lors de la troisième phase, à l’âge de la verticalisation, la surveillance régulière per-

met de prévenir la moindre récidive. Cette surveillance est rassurante pour les fa-

milles et permet d’entretenir le lien entre l’équipe et la famille et de profiter de la dis-

ponibilité de l’équipe. La surveillance concerne aussi les attelles, car si celles-ci sont

inadaptées elles peuvent entrainer des blessures. Ces attelles sont portées unique-

ment la nuit, la journée un simple chaussage suffit. Des chaussures du commerce

qui englobent la cheville sont conseillées pour les premiers pas.

Parfois ce port d’attelles la nuit peut être contraignant.

26

2. Etude de Palavas

Le centre de Palavas a réalisé deux études pour évaluer ses propres résultats. (7)

(24)

a. Première étude en 2002

L’étude concerne toutes les catégories de pied et seulement ceux suivis uniquement

par l’équipe de Palavas ce qui représente 200 pieds. Elle porte sur des patients nés

entre 1990 et 2000.

Sur ces 200 pieds 74% échappent totalement à la chirurgie. Sur les 26%

d’interventions chirurgicales 14% sont des libérations postérieures simples, 11% des

libérations postérieure et interne (chirurgie conventionnelle) et 1% des libérations de

l’articulation calcanéo-cuboïdienne par voie externe (chirurgie extensive).

Il est intéressant de dissocier les résultats en fonction de la gravité des pieds.

Les pieds bénins sont totalement réductibles et ne sont pas comptabilisés dans

l’étude.

Les 48 pieds modérés traités par traitement orthopédique échappent tous à la chirur-

gie.

Pour les 111 pieds sévères, 70% évitent la chirurgie. Sur les 30% opérés, 13% su-

bissent une libération postérieure simple, 17% une chirurgie conventionnelle et 0%

une chirurgie extensive.

Pour les 41 pieds très sévères, 54% évitent la chirurgie. Sur les 46% d’interventions,

12% sont des libérations postérieures simples, 32% des chirurgies conventionnelles

et 2% (1 pied) des chirurgies extensives.

b. Deuxième étude en 2012

L’étude concerne les pieds traités uniquement par l’équipe de Palavas toutes catégo-

ries confondues ce qui représente 150 pieds. Elle porte sur des patients nés entre

2000 et 2010.

27

Sur ces 150 pieds, 85% échappent à la chirurgie. Sur les 15% d’interventions chirur-

gicales 10% sont des libérations postérieures simples, 5% des chirurgies conven-

tionnelles. Aucune chirurgie extensive n’est réalisée.

En dissociant les résultats en fonction de la gravité des pieds et en ne comptabilisant

toujours pas les pieds bénins il en résulte que :

Les 47 pieds modérés traités par traitement orthopédique échappent totalement à la

chirurgie.

Pour les 65 pieds sévères, 82% évitent la chirurgie. Sur les 18% opérés, 12% subis-

sent une libération postérieure simple, 6% une chirurgie conventionnelle et 0% une

chirurgie extensive.

Pour les 38 pieds très sévères, 71% évitent la chirurgie. Sur les 29% d’interventions,

18% sont des libérations postérieures simples, 11% des chirurgies conventionnelles

et 0% des chirurgies extensives.

La méthode de Palavas parait être un moyen de traitement efficace du pied bot varus

équin. Il est même possible d’observer une amélioration des résultats dans l’étude de

2012. Ce protocole permet d’éviter une chirurgie dans 85% des cas et il n’y a plus de

chirurgie extensive pratiquée depuis plus de 15 ans (8).

Les résultats sont probants, la limite reste que les études de ce type ont plus de

poids si elles sont faites par des intervenants extérieurs neutres.

3. Analyse des autres protocoles

La méthode de Ponseti plus connue et plus utilisée présente également de nom-

breux avantages. C’est une très bonne technique de réduction qui se pratique quasi

uniquement en ambulatoire et qui est très économique. Ce qui est bien en cas

d’éloignement géographique ou de contexte socio culturel défavorable. L’utilisation

du plâtre permet une relâche musculaire ce qui diminue la tension sur la jonction

musculo tendineuse et donc améliore la croissance musculaire. L’immobilisation plâ-

trée s’oppose aux forces déformantes des muscles hyperactifs et met au repos et en

étirement les muscles rétractés. L’immobilisation limite la synthèse accrue de colla-

gène. (4) (18)

28

Mais cette méthode présente aussi des inconvénients. L’ablation des plâtres peut

parfois entrainer des brûlures ou des coupures. Sa pratique nécessite des connais-

sances précises et importantes de la part des professionnels. L’utilisation des plâtres

aggraverait l’amyotrophie déjà présente dans cette maladie. (15)

De plus l’attelle de Denis Browne permet une faible action correctrice de l’équin et

même aggraverait l’équin par son poids. Cette attelle est parfois très mal acceptée

par les familles alors que la compliance est primordiale pour éviter les récidives. En

cas de pied bot varus équin unilatéral cette attelle nécessite une immobilisation des

deux pieds. (4)

Le premier plâtre insiste sur la correction du cavus alors que pour R. Seringe le ca-

vus serait exceptionnel et uniquement au stade initial (18).

La différence majeure entre la méthode Ponseti et la méthode de Palavas est

l’immobilisation. Pour I. Ponseti un plâtre cruro-pédieux est indispensable pour ne

pas perdre de la correction par une rotation de la cheville et du talus. De plus cela

apporterait une détente des gastrocnémiens et cela aurait une action anti-équin. (15)

(18)

R. Seringe lui parle d’une fausse rotation médiale due à une mauvaise évaluation de

l’axe bimalléollaire. (12)

L’équipe de Palavas se défend en soutenant que « la liberté du genou ne se fait pas

au détriment de la correction du pied » grâce au bandage pré-correcteur qui assure

une dérotation du bloc calcanéo-pédieux. (8)

L’autre différence est l’immobilisation dans une des méthodes et la mobilisation dans

l’autre. Des études attribuent la qualité des résultats de Ponseti à une diminution du

taux de collagène grâce à l’immobilisation. Alors que d’autres études affirment que

l’immobilisation entraine un enraidissement des articulations alors que leur mobilisa-

tion assure leurs souplesses. (8)

De nombreuses études ont été réalisées pour analyser l’efficacité de la méthode

Ponseti et il en ressort de très bons résultats. Mais la méthode originale a été modi-

fiée par certains. En effet le type et le nombre de plâtre varient d’une équipe à l’autre.

Alors que seule la méthode originale semble vraiment efficace. (8)

29

La méthode fonctionnelle de R. Seringe et H. Bensahel présente elle aussi ses avan-

tages. Elle permet de conserver un schéma moteur équilibré et une bonne fonction

cinétique. Elle respecte la maturation psychomotrice de l’enfant et permet un bon

développement de l’activité musculaire. (8)

Mais cette méthode présente des inconvénients. Elle nécessite un traitement à plein

temps, assidu. La formation des kinés est indispensable pour éviter toutes erreurs de

correction. Et selon certains la réfection quotidienne des contentions et les mobilisa-

tions passives stimuleraient la synthèse de collagène. (15)

Toutes ces méthodes obtiennent des résultats fonctionnels satisfaisant (1). Il n’existe

pas à ce jour d’étude comparant toutes ces méthodes entre elles. Il est néanmoins

intéressant d’en faire un parallèle. La méthode de Palavas et la méthode fonction-

nelle nécessitent des visites fréquentes par rapport à Ponseti. Mais cela peut être

intéressant pour assurer un lien entre les soignants et la famille. Mais aussi pour as-

surer la compliance des familles et maintenir leur motivation.

Ponseti est la méthode la moins onéreuse et peut facilement être utilisée dans les

pays en développement ou dans un contexte socio-économique défavorable.

Dans la méthode Ponseti les plâtres puis l’attelle de Denis Brown sont indispen-

sables et contraignants. En effet, cette attelle est parfois difficile à accepter car

l’image de l’enfant est entamée. Si la compliance n’est pas respectée il y a de moins

bons résultats et plus de chirurgies sont nécessaires.

Pour conclure cette discussion, le pied bot varus équin est une pathologie qui existe

depuis longtemps. C’est une pathologie fréquente pour laquelle les causes sont en-

core inconnues et les recherches se poursuivent. Ce que l’on constate c’est qu’il n’y

a pas un traitement universel mais plusieurs qui s’accordent tous sur la prise en

charge indispensable et précoce des enfants. Pour chacune des méthodes il faut la

compréhension, l’adhésion et l’implication des parents. La méthode de Palavas est

certes onéreuse et contraignante par le nombre important de visites nécessaire mais

elle permet de limiter la chirurgie. Elle semble également mieux supportée par les

parents compte tenu de la légèreté des dispositifs de correction.

30

V. Conclusion

La réalisation de ce travail écrit de fin d’étude m’a permis d’approfondir mes connais-

sances sur le pied bot varus équin et sur les protocoles de rééducation notamment

celui de Palavas. En faisant mes recherches j’ai réalisé à quel point le traitement de

cette déformation était essentiel et varié. Il n’y a pas un seul pied bot ni un seul trai-

tement. Le kiné doit avoir les connaissances nécessaires pour traiter au mieux cette

pathologie mais surtout doit être capable de s’adapter au patient et à sa famille.

Dans la prise en charge kinésithérapique, la relation avec la famille est primordiale

pour l’observance du traitement, d’autant que le patient est ici un enfant, voire un

nourrisson.

L’existence de plusieurs moyens de traitement m’a permis de remettre en cause mes

connaissances, de les approfondir et de développer un esprit critique tout au long de

mes lectures. Différents protocoles ont fait leur preuve et présentent tous des avan-

tages et des inconvénients. Il faut savoir faire le tri entre toutes ces informations mais

surtout privilégier le patient et sa famille. Il ne faut pas adapter l’enfant au protocole

mais adapter le protocole à l’enfant.

A Palavas la collaboration entre les kinés et les chirurgiens est fondamentale. Les

chirurgiens ont confiance en l’équipe kiné. Il y a un vrai travail pluridisciplinaire et un

partage des responsabilités. Les kinés ont une autonomie importante et leur avis est

pris en compte dans la prise en charge du patient.

Mon stage et cette réflexion m’ont permis de conforté l’intérêt du travail d’équipe et

du travail pluridisciplinaire. J’ai pu aussi me rendre compte de la complexité des rela-

tions humaines que ce soit avec l’enfant ou avec sa famille. Par ailleurs j’ai aussi pris

conscience de l’importance de ces échanges, de l’écoute et de la nécessité de

s’adapter aux attentes pour être plus efficace. Tous ces paramètres sont autant

d’éléments de motivation et peut être d’implication dans un futur exercice profession-

nel en pédiatrie.

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Annexe 1 : Tableau décisionnel de l’HAS

Annexe 2 : Evolution des résines chez Romain : à J6 à gauche, à 1 mois à droite

Annexe 3 : Scores détaillés de Diméglio-Bensahel pour Romain

Romain 08/09/14 02/10/14

Age 6 jours 30 jours

D Rotation interne 4 2

D Equin 4 2

D Varus 4 2

D Adduction 3 1

D Pli postérieur 1 1

D Pli interne 1 1

D Cavus 0 0

D Hypertonie 1 1

D Score 18/20 10/20

G Rotation interne 4 2

G Equin 4 2

G Varus 4 2

G Adduction 3 1

G Pli postérieur 1 1

G Pli interne 1 1

G Cavus 0 0

G Hypertonie 1 1

G Score 18/20 10/20

Annexe 4 : Scores détaillés de Diméglio-Bensahel pour Mathieu

Mathieu 20/05/14 18/06/14 14/08/14

Age 6 jours 1 mois 5 j 3 mois 1j

D Rotation interne 3 2 1

D Equin 4 2 1

D Varus 4 2 1

D Adduction 2 1 1

D Pli postérieur 1 1 1

D Pli interne 1 1 0

D Cavus 0 0 0

D Hypertonie 1 1 1

D Score 16/20 10/20 6/20

G Rotation interne 4 2 1

G Equin 4 3 1

G Varus 4 2 1

G Adduction 2 1 1

G Pli postérieur 1 1 1

G Pli interne 1 1 1

G Cavus 0 0 0

G Hypertonie 1 1 1

G Score 17/20 11/20 7/20

Annexe 5 : Scores détaillés de Diméglio-Bensahel pour Stacy

Stacy 28/05/1

3

27/06/13 22/08/13 27/11/13 19/02/1

4

21/05/14

Age 5 jours 1 mois 5j 2 mois 30 6 mois 5j 8 m 29j 11 mois 28j

D Rotation

interne

3 2 1 0 0 0

D Equin 4 2 2 0 0 0

D Varus 4 2 2 0 0 0

D Adduction 3 2 1 0 0 0

D Pli posté-

rieur

1 1 1 0 0 0

D Pli interne 0 1 0 1 1 1

D Cavus 0 0 0 0 0 0

D Hypertonie 1 0 1 0 0 0

D Score 16/20 10/20 8/20 1/20 1/20 1/20

G Rotation

interne

3 2 1 0 0 0

G Equin 4 2 2 0 0 0

G Varus 4 2 2 0 0 0

G Adduction 3 2 1 0 0 0

G Pli posté-

rieur

1 1 1 0 0 0

G Pli interne 0 1 1 1 1 0

G Cavus 0 0 0 0 0 0

G Hypertonie 1 0 0 0 0 0

G Score 16/20 10/20 8/20 1/20 1/20 0/20