LES ENTORSES DE LA CHEVILLE

Professeur A. Garch

FACE PROFIL

Ligaments de la cheville

• LLE: 3 faisceaux ANT: péronéo-

astragalien MOYEN: péronéo-

calcanéen POST: péronéo-

astragalien

LLI: ligament deltoïde

Mécanisme • Mécanisme = Torsion: • L’inversion associe flexion plantaire, supination et rotation interne du pied ( LLE) • L’éversion associe flexion dorsale, pronation et rotation externe du pied ( Fr.>LLI) • Entorses LLE >>>LLI

Étiologies • Étiologies:

– Accidents de sport +++ – Accidents domestiques.

• Age:

– Adulte jeune +++ – Agé: fractures; – enfant = décollement

cartilage

’inversion forcée lors d’une réception de saut , sur un faux –pas ou en courant et entraine le pied vers l’intérieur et le reste de la jambe vers l’extérieur .

Chronologie des lésions

Inversion : LLE LTFA en premier: élongation…déchirure LCF en second LTFP en dernier

I II

III

Démarche diagnostique:

• Répondre aux 3 questions suivantes: – S’agit-il d’une entorse du ligament collatéral

latéral (LLE) ? – Est-elle isolée ? – Quel est son degré de gravité?

Interrogatoire • Identité: âge, Atcd.. • Activités sportives: loisirs?; Professionnelles?

– Rythme, durée… • Circonstances de l’accident • Mécanisme +++: • Sensations après l’accident: retracer le vécu du

patient • Interroger l’entourage. • S’informer sur les soins prodigués en urgences

et le suivi immédiat

EXAMEN CLINIQUE

• Inspection: œdème pré et sous malléolaire externe , ecchymose.

• Palpation: points douloureux en regard des faisceaux du LLI (ant, moyen et post) , gaine des péroniers latéraux (luxation des péroniers), base du 5ème métatarsien ,douleur à la face antérieure et interne de l'articulation tibio-astragalienne

• Mobilité: mouvements anormaux (la douleur est généralement un frein au bon déroulement de cet examen : un bâillement tibio-talien en varus dans le plan frontal, et un tiroir antérieur dans le plan sagittal témoignant de la rupture ligamentaire.

recherche du varus Recherche de tiroir antérieur

Diagnostic clinique de gravité

• Histoire typique: vécue du patient – craquement avec douleur – impression de liquide chaud coulant dans la cheville – La douleur est suivie d’une accalmie de quelques

heures – laissant place à de nouvelles douleurs pulsatiles

SIGNES DE GRAVITE+++ • notion de craquement ou de claquement

• impotence fonctionnelle majeure

• ballottement de la cheville

• « œuf de pigeon » immédiat

• ecchymose rapide et importante

• douleur syncopale

• laxité en varus équin et tiroir antérieur

Diagnostic différentiel

Luxation des tendons péroniers Rupture sous cutanée du tendon d’Achille

REGLES D’OTTAWA: Réalisation de radiographies

• Douleurs à la palpation osseuse du bord post du péroné ou du tibia sur une hauteur de 6 centimètres ou au niveau de la pointe d'une des deux malléoles

• Douleurs à la palpation du scaphoïde tarsien (os

naviculaire) ou de la base du 5ème métatarsien • Impossibilité pour le patient de se mettre en appui

et de faire 4 pas • Patients âgés de plus de 55 ans.

Critères d’OTTAWA: une douleur sur les zones noires imposent de faire une radiographie

Lésions osseuses et chondrales

associées

Fréquence : 3 à 10 % • Avulsion de la pointe de la malléole externe • Fracture de la malléole externe • Fracture de la base du 5ème métatarsien • Fracture ostéochondrale du dôme de

l'astragale • Lésion cartilagineuse de l'articulation tibio-

astragalienne.

Fracture de la base du 5ème métatarsien

Fracture ostéochondrale du dôme de l’astragale

Pôle supéro-externe : contact avec la malléole ext.

Classification de O'Donoghue

• Bénigne : élongation du

LTFA

• Moyenne : rupture

partielle du LTFA

• Grave : rupture complète du LTFA ± LCF ± LTFP

Traitement d’urgence commun

• R.I.C.E. ( Rest, Ice, Contention, Élévation) GREC (Glaçage, Repos, Élévation, Contention) 5-7j • Antioedèmateux, • Antalgiques, • +/- AINS

TRAITEMENT - méthodes

Traitement initial commun (R.I.C.E.) (repos – glace - compression – surélévation)

1. ORTHOPEDIQUE (plâtre 4 – 6 sem.)

2. FONCTIONNEL (pur – strapping – orthèse)

3. CHIRURGICAL (suture + plâtre ou orthèse)

Traitement ORTHOPEDIQUE = plâtre 4 à 6 semaines puis rééducation BUTS cicatrisation ligamentaire consolidation arrachements non déplacés

AVANTAGES faible coût bons résultats

INCONVENIENTS troubles trophiques (immobilisation ) certaines lésions mal traitées (fx P.C. , fract.

ostéochondrales) taux instabilité résiduelle (certaines séries 18% - 41 %)

Traitement FONCTIONNEL

• Appui et mobilisation précoce

• Bandage élastique ( « strapping » , « tapping » )

• Orthèse amovible ( Aircast , Gelcast , Malléoloc …)

4 à 6 semaines + rééducation ± précoce

Travaux de TIPTON et WOO Remodelage collagénique

Traitement FONCTIONNEL AVANTAGES

troubles trophiques - thrombose : 0 récupération rapide ( travail , sport ) bons résultats fonctionnels et stabilité ( FRITCHY - JAEGER : 90 % à 98% )

INCONVENIENTS amovibles collaboration

compréhension

taux instabilité résiduelle non négligeable (fonctionnel pur ou strapping )

Traitement CHIRURGICAL

Abord arciforme pré + sous malléolaire ext.

Nettoyage articulaire (ablation ou fixation fract.

ostéochondrale) Suture capsulo-ligamentaire

Plâtre ou Orthèse amovible ( 4 - 6 semaines)

Rééducation

Traitement CHIRURGICAL AVANTAGES exactitude bilan lésionnel traitement lésions intra-articulaires ( fract. ostéochondrales ) bons résultats / stabilité ( 85 % - 98 % )

INCONVENIENTS hospitalisation et anesthésie complications (dysesthésies , névromes , nécroses , infections) délai de récupération

Indications

• Entorse bénignes, moyenne – Tt fonctionnel+++ – Orthopédique

• Entorse grave: – Chirurgie: sujet motivé, grand sportif, – orthopédique

La rééducation est une étape essentielle du

traitement, pour retrouver une bonne stabilité

La rééducation

proprioceptive de la cheville sera entreprise

après la période d'immobilisation, quel que soit la gravité de l'entorse et quel que soit le type de

traitement adopté Plateau de

Freeman

Evolution • Favorable le plus souvent, avec un traitement adapté

et bien conduit

• Le syndrome algodystrophique est une complication qui se voit rarement si la marche est précoce

• Œdème résiduel: rééducation • Complication/TTT: amyotrophie et raideur(platre) • Lésions nerveuses( chirurgie) • Le syndrome d'instabilité chronique et

douloureuse est fréquent après des entorses négligées ou mal traitées : tableau d'entorses à répétition

• Arthrose de la cheville

varus Tiroir antérieur

LAXITE CHRONIQUE DU LLE

Douleurs chroniques; entorses à répétition; appréhension,…

Cliché en varus forcé: 15° Cliché en tiroir antérieur: 8mm

On peut mesurer le tiroir : normalement < 7 à 8 mm

Tiroir radiologique

Méthode manuelle

• WATSON JONES et

celui de CASTAING : utilisent le tendon

du court péronier latéral

• Rééducation

proprioceptive avant et après l'opération

• Les résultats sont en

général satisfaisants

Arthrose de cheville douleurs progressive Longtemps tolérée RX: pincement interligne… destruction

ENTORSE DU LLI • CLINIQUE: Ecchymose péri- et sous

malléolaire diffuse associée à une douleur à la palpation de la région malléolaire interne.

• RADIO: Eliminer un arrachement de la pointe de la malléole interne, un diastasis tibio-astragalien interne, témoin d'une incarcération du ligament, et une fracture du dôme astragalien.

• TRAITEMENT: Fonctionnel, sans immobilisation ou une immobilisation dans des attelles amovibles qui permettront la rééducation en flexion extension de la cheville sans mouvements de latéralité.