Revue isd n° 29

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UNE MUTATION OU UN TOURNANT ?Dr Nejib MHIRSI

UNE DÉMOGRAPHIE PROFESSIONNELLE A MAÎTRISERDr Chakib AYED

LE CERTIFICAT MÉDICALDr Chakib AYED

ACTIVITES DES SECTIONS

ECHOS DU SEMINAIRE SUR LA DEMOGRAPHIEPROFESSIONNELLE (Avril 2007)

Chirurgien Dentiste de France CDF

SOIXANTIÈME ASSEMBLÉE MONDIALE DE LA SANTÉRésolution de L’OMS « La santé buccodentaire : Plan d’action pourla promotion de la prévention intégrée des affections »

Onzième séance plénière, 23 mai 2007

CELLULITES CERVICO-FACIALES D’ORIGINE DENTAIREDr Adouani A.

ODONTOLOGIE ET HEMODIALYSEDr Yacoub Afif et Coll.

ANNONCE

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L’ISD est édité sous la responsabilitédu Syndicat Tunisien des MédecinsDentistes de Libre Pratique.Medina Palace 55, Avenue de ParisB.A 3ème étage Appt. 11 - 1000 TunisTél. / Fax : 71 347 104

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Notre couverture : participation de notre Syndicat auxdifférentes manifestations a travers les 3 cantinents.

E D I T O

2 - STMDLP - ISD n° 29

Tout observateur attentif à ce qui se passe actuellementdans le secteur de la médecine dentaire, ne peut s’em-pêcher de reconnaître objectivement ou de pressentir-

qu’on est à la limite d’une époque ‘ qui bientôt sera qualifiéed’époque révolue.

En effet, presque tous les paramètres qui régissent notreactivité en tant que médecin dentiste ont évolué ou sontentrain de le faire sous nos yeux, dont voici quelques exem-ples• Démarrage imminent de la prise en charge des soins

dentaires par la CNAM, avec l’avènement du contrôle médi-cale et tout ce que cela peut entrainer (i.e. qualité de soins, responsabilité civile, archivage…etc.)

• Démographie professionnelle galopante,• Coûts d’installation et d’exercice qui augmentent à un

rythme soutenu,• Techniques de soins et connaissance médicale en évolution

continue d’où l’exigence de formation continue et donc frais académiques à assumer,

• Patientèle de plus en plus exigeante et difficile à satisfaire, car souvent soumise à une publicité largement manipula-trice, mais aussi l’irruption de l’esthétique parmi les critères pris en compte.

Bref, comme partout ailleurs, un tel changement ne pourraise passer sans que les intervenants, ou les bénéficiants nesoient soumis à la fois à une obligation d’évolution maisaussi à un devoir d’adaptation, c’est une véritable mutation eten profondeur qui s’annonce et qui aura bien des conséquen-ces et pas mal de surprises pour plus d’un.

Or, qui dit adaptation ou plus encore mutation, soulève uneépineuse question de choix à faire, de solutions -pas tou-jours simple d’ailleurs- à adopter et pour couronner le tout,des décisions parfois douloureuses qu’il faudra prendre.

Arrivé à ce constat, on peut déjà saisir quelques raisons –sans doute pas les seules bien sure- qui sont à la base decertaines oppositions à la CNAM.

Sans entrer dans un conflit d’ordre sémantique auquel letitre de cet article laisse penser, on peut dire que tous lesconfrères seront amenés à un moment ou un autre à faire cetravail qui est celui symbolisé par le mythe du phœnix, etdans l’ultime résultat est de se réinventer, se régénérer etrenaître de ses …cendres ?

Devant un tel chantier, il ne fait aucun doute que notre syn-dicat aura un rôle majeur de soutien et de déblaiement debien des passages difficiles parce qu’empierrés, mais pourcela notre syndicat saura relever le défi.

Les confrères sont invités à se réunir au sein de leurs sec-tions régionales pour débattre de leurs problèmes, proposerleurs solutions et qui sait, quelques idées géniales seronttrouvées au profit de tous, c’est cela le véritable sens du tra-vail d’un syndiqué et l’ultime expression d’un civisme salva-teur. $

Dr. N. M’HIRSI

C O M M E N T A I R E

STMDLP - ISD n° 29 - 3

UNE DÉMOGRAPHIE PROFESSIONNELLE A MAÎTRISER(La pléthore de praticiens est néfaste pour tout le monde)

D’abord des chiffres parlants. Après 50 ans d’existence, notre profession comptait près de 1200 confrères (1999). Au coursdes six dernières années (2000-2006) leur nombre a plus que doublé (2500). Dans six ans seulement (2013) et au rythmeactuel des promotions de la faculté de Monastir et de celles issues des universités étrangères, ils en sortiront près de 400 par an,nous serons ainsi environ 5000 médecins dentistes.

Sans catastrophisme aucun, comment ne pas être réellement inquiet de ce « tsunami démographique » qui se profile à l’hori-zon et douter encore de l’incidence désastreuse pour la santé publique, tant par la qualité des soins que pour le coût global deceux-ci, d’un nombre excessif de professionnels avec pour corollaire une multitude de prescriptions, d’actes, d’arrêts de travail, etc.…

Loin de tout propos corporatiste, il est de fait que l’excès de praticiens associé à une stagnation voir une régression de lademande en soins, liée elle–même aux conditions socio économiques, accentue irrémédiablement une dévalorisation continuede notre revenu, plus difficilement ressentie encore par les plus jeunes d’entre nous et ceux nouvellement installés.

Car il faut bien le savoir, la paupérisation est, pour notre profession libérale, ce qu’est le chômage pour le salariat. La possibi-lité pour les uns de refuser une calamité ou de s’en protéger, ne peut pas être contestée à d’autres de s’en prémunir.

Au sortir des bancs de faculté, les jeunes générations se rendent compte très vite, une fois installées, qu’il leur faudra hélas secontenter, toute leur carrière durant, de revenus équivalents à ceux d’un cadre moyen.

Un grand nombre bataille laborieusement pendant plusieurs années en vivant sur le capital prêté par les parents sans pouvoirle rembourser, ou sur le salaire complémentaire du conjoint.

Quelques uns aussi ne pouvant tenir longtemps finissent par «dévisser» leur plaque pour s’installer ailleurs ou carrément pas-ser la main à un autre candidat mieux nanti financièrement.

Pour d’autres enfin, le rêve se termine en cauchemar ; la mise en vente du cabinet, du matériel, afin de rembourser les créan-ciers. Suit alors l’incertitude, l’inactivité ou le parcours du combattant à la recherche éperdue d’un improbable poste dans le sec-teur public ou comme visiteur médical. Quelle amère désillusion après tant d’années d’études et de sacrifies ! .

Et pour nous responsables, doit-on laisser encore «créer» à l’infini des cabinets dentaires au risque « d’abandonner » nos confrè-res débutants dans l’engrenage du crédit et de l’endettement ?

Mais la pléthore également, n’a pas que des conséquences matérielles. La présence de cabinets dentaires à chaque coin derue, signifie aussi, hélas, la disparition de l’esprit confraternel et une certaine décrépitude de l’éthique médicale.

Alors pourquoi former autant de médecins dentistes si n’existe pas un réel besoin de leurs services ? Comment expliquer quede notre seule faculté de Monastir, il sort chaque année près de 250 diplômés alors que, pour ne prendre qu’un exemple, les 16facultés d’odontologie en France réunies n’en forment que 900/ an.

Rapporté au nombre d’habitants et au niveau de vie, le nombre de diplômés dans notre pays devrait se situer selon les expertsinternationaux à 40/ an; c'est-à-dire 10 fois moins que celui d’aujourd’hui !?

En noyant ainsi notre métier de professionnels, voudrait-on son asphyxie et réaliser ce retour nostalgique aux arracheurs dedents des souks d’autan ?!

Les choses étant ce qu’elles sont, il y a fort à craindre qu’avec ce flux exponentiel de praticiens le «tact et mesure» ne suffisentplus. Aux situations extrêmes; des remèdes urgents.

Il faudrait dès maintenant envisager un certain nombre de mesures.1) Tout d’abord et surtout diminuer le nombre d’étudiants pour équilibrer la demande réelle en professionnels avec les besoins en

matière de santé bucco-dentaire.2) Mettre en place aussi un nécessaire «numerus clausus» pour les diplômés des facultés étrangères. 3) Imaginer un nombre limité à l’installation.

• La limitation dans le temps pourrait être celle qui consisterait à attendre que la moyenne démographique des gouvernorats concernés rejoigne la moyenne démographique nationale.

• La limitation géographique pourrait comprendre les 6 gouvernorats où le nombre de praticiens est les plus élevé.4) Faciliter le départ en retraite de nos confrères après 65 ans et les aider à céder leurs cabinets dans les meilleures conditions.5) Améliorer les conditions matérielles d’insertion de nos jeunes confères grâce d’une part aux prêts à taux pré-

férentiels des banques ayant conclu des conventions avec notre structure (UIB, UBCI, …), et d’autres part à des études démographiques ciblées leur évitant des aventures dramatiques dans des zones saturées.

6) Il faudrait également sensibiliser tous les intervenants et œuvrer pour que notre démarche, auprès des minis-tères concernés et partenaires sociaux soit appuyée par des documents démographiques inattaquables pro-jetés sur les quinze ans à venir.

Comme vous voyez, le chemin est long, mais c’est seulement à ce prix que pourra s’annoncer une vérita-ble maîtrise de notre démographie professionnelle, salutaire pour notre exercice et la santé de nos conci-toyens.

Dr Chekib Ayed

D E O N T O L O G I E


LE CERTIF ICAT MÉDICAL

Même moins sollicités que les médecins, nous sommesnéanmoins de plus en plus amenés à établir des certificatsmédicaux. C’est un aspect de notre exercice auquel on n’estpas toujours familiers ni parfois conscients de ses consé-quences multiples. C’est pourquoi il nous a paru ici capital defaire le point.

1/ Qu’est ce qu’un certificat médical ?

• Il pourrait être défini comme « l’attestation écrite d’un étatphysique ou mental, d’un fait, d’une nécessité ou d’une aptitude constatées au cours de l’examen clinique du pra-ticien ou déduit de ses constatations ».

• le médecin dentiste détient cette compétence par le code de déontologie.

Art. 21 : le ministère du médecin dentiste comporte l’établis-sement, conformément aux constations qu’il est en mesurede faire dans l’exercice de son art, de certificats, attestationsou documents, dont la production est prescrite par la loi ou lerèglement.

• L’importance du certificat médicale est triple :

– pratique : permet au patient de bénéficier de compen-sations ou avantages sociaux, de justifier une incapa-cité totale temporaire d’activité (ITT) ou d’éclairer la justice pour un acte d’agression et obtenir une répara-tion morale ou pécuniaire.

– éthique : le certificat de complaisance constitue un des facteurs essentiels responsables du déclin du prestige médical.

– disciplinaire, civile et pénale.

2/ Faut – il toujours délivrer un certificat médical ?

• On doit l’établir lorsqu’il s’agit de certificat dont la produc-tion est prescrite par les textes législatifs et réglementaires (Art 21 du code de déontologie). A titre d’exemple si le certificat médical répond à une réquisition par l’autorité ; la réquisition constitue une injonction à laquelle aucun praticien ne peut se dérober sauf circonstances exception-nelles.

• on peut l’établir lorsque le patient a besoin d’un certificat pour appuyer une demande justifiée auprès d’un orga-nisme.

• on ne doit pas l’établir dans les cas ou la demande faiteapparaît comme douteuse ou abusive, et d’une manière

générale lorsqu’il existe des raisons valables qu’elles soient d’ordre économique déontologique ou moral.

• il faut savoir aussi qu’un certificat médical ne peut être remis qu’à la personne concernée ou celle habilitée à le recevoir en vertu d’une disposition légale ou réglemen-taire: par exemple, aux parents d’un mineur ou d’un majeur à protéger.

• toutefois, il est important de souligner qu’en matière de coups et blessures volontaires (violences, voies de faits) l’ITT supérieure à 20 jours implique l’arrêt immédiat du suspect.

3/ Qu’en est-il du secret professionnel ?

• Celui-ci fait partie des obligations édictées par un grand nombre de textes : le code de déontologie (Art 4), le code du travail, le code civil, le code pénal.

• Il faudrait également considérer que l’établissement d’un certificat médical constitue une perte de contrôle de la part du secret que le document comporte ; il faut donc être très vigilant.

• Au passage, il convient de noter deux choses :

– Un médecin dentiste n’a pas à fournir un certificat à la police, sauf s’il est requis dans les cas prévus par la loi.

– Le secret n’est pas aboli par la mort du patient.

4/ comment rédiger un certificat ?

• Les règles de forme : le certificat médical doit êtreprécis, complet, mesuré et loyal.Il doit mentionner :– Le nom, le prénom, le titre et la qualité du médecin

dentiste signataire.– Le nom, le prénom, l’identification du patient ou de

la victime objet de l’examen.• Les règles de rédaction : le certificat doit comporter 3

parties– Une partie subjective : où est reportée les allégations

et doléance du patient notamment en ce qui concerne son identité d’où la formule « le patient dit se nommer… » mais aussi les circonstances d’où la mention « déclare avoir été victime… », …etc.

– Une partie objective : où l’on retrouve la description détaillé des lésions (Nature, dimension, siège…) et celles des soins pratiqués en urgence. Il peut y avoir


D E O N T O L O G I E

une évaluation des conséquences sociales et médico-légales comme l’arrêt de travail, l’ITT (interruption temporaire de travail) ou l’IPP (incapacité profes-sionnelle provisoire) prévisible.

– Une partie finale : relative à la délivrance en indi-quant la date, le lieu où le document a été établi «certificat établi à… Le…» et à qui revient le certificat

- A l’autorité requérante- Ou au patient « à la demande du patient ou des

parent de l’intéressé et remis en mains propres ce jour… »

– Toute infraction relative à l’établissement du certificat médicale engage la responsabilité du médecindentiste.

5/ Quelles responsabilités découlent du certificat médical?

• Responsabilité civile : le médecin dentiste peut être tenu responsable à l’égard :

– du patient : pour lui avoir fait perdre la possibilité de faire valoir ses droits.

– de la partie poursuivie : devant la juridictionrequise en considération des lésions décrites dans un certificat ne relatant pas leurs réalités.

– de la société d’assurance : du responsable d’un dommage dont le certificat exagère l’importance.

• Responsabilité déontologique :Art 8 : il est interdit à un médecin dentiste d’établir un rap-port tendancieux ou de délivrer un certificat de complaisance.Art 14 alinéa 5 : est interdit tout acte dont peut résulter pour le malade un bénéfice illicite.

• Responsabilité pénale :– Est prévu par le code pénal, notamment les articles

197, 199, 200 et 5 des peines sévères pour le prati-cien qui établit de faux certificat.

– Art 197 alinéa 1 : « est puni d’un an d’emprisonne-ment et de 1000 dinars d’amende, toute personne exerçant une profession médicale qui aura délivré, par complaisance, un certificat faisant état de faits inexacts relatifs à la santé d’une personne, ou qui aura dissimulé ou certifié faussement l’existence d’une infirmité…, ou fourni des indications mensongères sur l’origine d’une maladie ou d’une infirmité… »

– Art 197 alinéa 2 : « la peine est portée à 5 ans d’em-prisonnement et à 5000 dinars d’amende lorsque dans le cadre de l’exercice de sa profession médicale, la personne aura sollicité ou agrée, soit pour elle-même soit pour autrui, directement ou indirectement, des offres ou des promesses ou dons ou présents ou rémunérations en contre partie de l’établissement d’un certificat faisant état de faits matériellement inexacts »

– Art 199 : « … sera puni d’un emprisonnement de six mois à deux ans et d’une amende de 2000 à 20000

dinars ou l’une de ces deux peines seulement sans préjudice de l’application, le cas échéant, des peines plus fortes prévues par le présent code et les textes législatifs spéciaux quiconque » :

• Aura établi sciemment une attestation ou uncertificat faisant état de faits matériellement inexistants.

• Aura falsifié ou modifié d’une façon quelconque une attestation ou un certificat originairement sincère.

• Aura fait sciemment usage d’une attestation ou d’un certificat inexact ou falsifié.

– Art 200 : « dans tous les cas prévus à la présente section, sauf à l’article 195 alinéa 1, le juge peut faire application de tout ou une partie des peines accessoires édictées par l’article 5 »

– Art 5 : Peines accessoires.• L’interdiction d’exercer les droit et privilèges

suivant :- Les fonctions publiques ou certaines profes

sions telles qu’Avocat, médecin dentiste, expert …etc.

- Le port d’armes et tout insignes honorifi-ques officiels

- Le droit de vote.• La publication par extraits, de certains jugements.

Conclusion :

Acte social à coté de l’acte médical, le certificat médical estun témoignage de confiance que la société a accordé (et lelégislateur a codifié) au corps médical.Sa rédaction ne doit en aucun cas être anodine et irréfléchie,mais rigoureuse, soignée, explicite, au besoin adaptée etnuancée et toujours expliquée à celui qui l’utilisera.

Dr Chakib Ayed.

Nous avons été, ma femme et moi, merveilleu-sement heureux pendant vingt ans !

- Et ensuite ?- Et ensuite, nous nous sommes rencontrés…

HUMOUR ☺

A C T I V I T E D E S S E C T I O N S


Depuis leur création, les sections du centre du STMDLP (Kairouan, Mahdia, Monastir, Sousse) projetaient la mise en place d’unejournée du médecin dentiste du centre.Ne voulant ni imiter, ni encombrer l’activité déjà abondante des autres associations et sociétés savantes, il a fallu donc réfléchirafin de donner une certaine singularité et originalité à cette journée, en offrant aux confrères un programme qui sort du coutumiersouvent servi, et qui répond à leur besoin d’informations professionnelles. C’est ainsi que nous avons eu le plaisir de lancer la :

« Première journée du médecin dentiste »Qui a eu lieu le 30 juin à Monastir; la veille de la mise en application du nouveau régime de l’assurance maladie.Outre la présentation du nouveau régime par le Dr Habib Hadj Salah mandaté par Mr Naceur Gharbi PDG de la CNAM, d’autresthèmes professionnels ont été abordés :

• La retraite du médecin dentiste dans le régime de la CNSS;Débat animé par Jameleddine Ben Chaouacha (directeur régional de la CNAM de Sousse).

• Hygiène et désinfection au cabinet dentaire : conférence présentée par le Pr. Lamine Dhidah (CHU Sahloul de Sousse);• Le Certificat Médical Initial : conférence présenté par le Pr. Nadia Frih (CHU Rabta- Tunis)

Deux thèmes purement techniques à la pratique dentaire ont été au programme : • L’homéopathie en médecine dentaire (laboratoire boiron) ;• Le système MTWO : endodontie mécanisée Pr. Nabiha DOUIK (CHU Sahloul de Sousse);

Nous avons enregistré l’inscription d’une centaine de participants (105) et la participation de 8 sponsors.Nous pouvons, sans prétention, nous féliciter de la bonne organisation et par conséquent la « réussite » de cette première, fruitde la conjugaison de l’expérience des anciens et l’enthousiasme des nouveaux membres du comité d’organisation.Toutefois et malgré la présence d’une centaine de confrères à cette journée, nous considérons que le taux de participation auxactivités syndicales reste toujours non satisfaisant et nous espérons que cette démission des confrères s’arrête pour assumer laresponsabilité avec le syndicat de toutes les décisions qui seraient adoptées

Dr Mouldi Felhi

UNE JOURNÉE PAS COMME LES AUTRES

SECTION NABEUL - ZAGHOUANLa section régionale Nabeul-Zaghouan du STMDLP a organisé le 28 juillet 2007 une assemblée informative autours de deux thèmes :

• LE NOUVEAU RÉGIME D’ASSURANCE MALADIE : MODALITÉ D’APPLICATION ;• LA RETRAITE DU MÉDECIN DENTISTE.

Les débats ont été animés par :• Dr sami ben abdelfattah, Médecin Inspecteur Conseil à la CNAM – Nabeul.• Dr Tahar ben Khelifa, Medecin Dentiste Conseil à la CNAM - Tunis.• Mr Lasâd Belghith, sous directeur chargé de la direction de la liquidation de la gestion des comptes prestataires à la CNSS –Tunis.

SECTION KASSERINE-SIDI BOUZIDLe dimanche 29/7/2007 à l’hotel Sufetula, il a été procédé à la création de la section Kasserine-sidi bouzid du STMDLP sousla supervision des Dr Med Salah Belaïd membre du BE et du Dr Abdennasser Aboud membre de la CA.Après éléction,le bureau régional est constitué de :

Dr Hichem Abbassi ……….....……. Secrétaire Régional; Dr Ismail Kouka …........…. Membre;Dr Noureddine Dhiflao…….............. Trésorier; Dr Faten Amri ...............…. Membre.Dr Amara Fourati …………….….....Membre; Dr Abdennaceur ABOUD


E C H O S

La revue du CNSD « le chirurgien dentiste de France » vientde faire paraître dans son N°1311/1312 de juillet 2007sous la plume du Dr Denis Bourgeois président de laGADEF, un article consacré au séminaire sur la démogra-phie professionnelle co-organisé par le STMDLP et laGADEF, dans lequel on peut notamment lire sous le titre :

1er colloque sur la « Démographie professionnelle » unexemple concret de partenariat

« Le paysage de la médecine dentaire, au même titre quece qui se passe dans de nombreux pays du bassin médi-terranéen, est en train d’enregistrer en Tunisie des muta-tions notables. Est avancée la féminisation de la profes-sion, la difficulté d’insertion professionnelle associée à uneaugmentation croissante de diplômés et une démographiemal maîtrisée liée entre autres par la concurrence des paysde l’est. D’autre part, la première convention sectoriellesignée entre le syndicat tunisien de médecins dentistes delibre pratique et la caisse nationale d’assurance maladiereprésente une évolution significative pour la profession etva considérablement modifier les rapports professionpopulation dans la prise en charge et le financement de lasanté dentaire. C’est dans ce cadre que s’inscrit le premiercolloque sur la démographie professionnelle, organisé àTunis, par le syndicat tunisien des médecins dentistes delibre pratique en collaboration avec le Groupement desassociations dentaires francophones (GADEF).

Suit ensuite une énumération des invités illustres et unexposé sur la démographie professionnelle telle qu’elle aété traitée par les différents intervenants faisant apparaîtreles multiples aspects de cette problématique.

Echos de la signature de la 1ère convention en Tunisie

Un deuxième volet consacré à la convention sectorielle estparu dans le même N° du CDF (juillet 2007) dont voiciquelques extraits :

« Il aura fallu un travail ininterrompu de toutes les instan-ces syndicales et plus particulièrement des quatre derniersbureaux exécutifs pour qu’un accord aussi importantpuisse enfin voir le jour.Ce contrat préserve d’une part les grands acquis que laprofession a su de tout temps défendre chèrement, et la

met d’autre part à l’abri de tous les arbitraires. Outre le res-pect des grands principes de l’exercice (libre choix du pra-ticien par le malade, respect du secret professionnel, libertéde prescription, liberté d’installation, liberté d’adhésion…)cette première convention comporte d’important acquis quenous nous permettons de vous rappeler :1.le doublement de la valeur du D qui passe de 0d850 à

1d700 et son évolution en fonction du SMIG et du taux d’inflation.

2.Les valeurs respectables pour les consultation et visites (15d pour l’omnipraticien, 25d pour le spécialiste, 22d,5 pour la visite de jour, 30d pour la visite de nuit, dimanche et jours fériés).

3.Le payement direct, et à l’acte par le malade ; celui-ci étant remboursé ensuite par la CNAM.

4.Le régime de base qui englobe tous les actes de la nomenclature à l’exception de la prothèse fixe.

5.L’inexistence d’un quelconque acte de prothésistedentaire (APD), la CNAM s’engage même à lutter avec notre profession contre l’exercice illégal de la médecine dentaire.

6.La prise en charge de tout acte figurant dans le régime de base pour tout médecin dentiste conventionné.

7.L’instauration d’une formation continue convention-nelle…, etc. ».

La revue « le chirurgien dentiste de France »N° 134/1312 juillet 2007

ECHOS DU SEMINAIRE SURLA DEMOGRAPHIE PROFESSIONNELLE

(Avril 2007)

Un pauvre Gars mange dans un petit res-taurant miteux. Un garçon crasseux s’ap-proche de lui et lui demande :

- Comment avez-vous trouvé le bifteck ?Tout à fait par hasard, dit-il, en soulevantune frite…

HUMOUR ☺


INFORMATIONS INTERNATIONALES

L’année 2007 restera une année historique pour la santébucco-dentaire. En effet les 191 pays membres de l’OMS ontadopté une résolution clé qui indique clairement la placeessentielle des maladies bucco-dentaires dans les program-mes de santé nationaux.

On pourrait résumer cette résolution en 3 points :

1) Reconnaître la santé bucco-dentaire comme faisant intégralement partie de la santé générale et des facteurs communs de risque ;

2) Renforcer les politiques de prévention et leur allouer les budgets nécessaires,

3) Planifier les ressources humaines et les effectifs.

La soixantième assemblée mondiale de la santé,

« … Constatant le lien intrinsèque entre la santé bucco-den-taire, la santé en général et la qualité de la vie ;Soulignant la nécessité d’incorporer des programmes de pro-motion de la santé bucco-dentaire et de prévention des mala-dies bucco-dentaires dans les programmes de prévention etde prise en charge intégrées des maladies chroniques ;Consciente du fait que l’importance des activités de préven-tion et de lutte concernant les maladies non transmissibles aété soulignée dans le onzième programme général de travail2006-2015 ;Se félicitant du rôle joué par les centres collaborateurs del’OMS, les partenaires et les organisations non gouvernemen-tales pour améliorer la santé bucco-dentaire dans le monde ;

1. INVITE INSTAMMENT les Etats membres :

1) à prendre des mesures afin que la santé bucco-dentairesoit incorporée selon qu’il conviendra aux politiques relativesà la prévention et à la prise en charge intégrée des maladiesnon transmissibles chroniques et des maladies transmissi-bles, ainsi qu’aux politiques relatives à la santé de la mère etde l’enfant ;2) à prendre des mesures pour que des approches fondéessur des données factuelles soient utilisées pour incorporer entant que de besoin la santé bucco-dentaire aux politiquesnationales de prévention et de lutte intégrées concernant les

maladies non transmissibles ;

3) à envisager des dispositifs propres à assurer la couverturede la population en soins de santé bucco-dentaires essen-tiels, à incorporer la santé bucco-dentaire dans le cadre dessoins de santé primaires renforcés pour les maladies nontransmissibles chroniques, et à promouvoir l’accès aux servi-ces de santé bucco-dentaire qui devraient être orientés vers laprévention des maladies et la promotion de la santé despopulations pauvres et défavorisées, en collaboration avecles programmes intégrés de prévention des maladies nontransmissibles chroniques;

4) Pour des pays qui n’ont pas accès à des niveaux de fluoroptimaux et qui n’ont pas encore établi de programmes defluoration systématique, à envisager la mise au point et l’ap-plication de programme de fluoration en donnant la priorité àdes stratégies équitables telles que la fluoration automatiquede l’eau de boisson du sel ou du lait, par exemple, et à l’ap-provisionnement en dentifrice fluoré à un coût abordable ;

5) à prendre des dispositions afin que la prévention du can-cer de la bouche fasse partie intégrante des programmesnationaux de lutte contre le cancer et que des professionnelsde la santé bucco-dentaire ou des personnels de soins desanté primaire ayant reçu une formation appropriée en soinsbucco-dentaire soient associés au dépistage, au diagnosticprécoce et à la prise en charge ;

6) A prendre des dispositions pour assurer la prévention desmaladies bucco-dentaires liées au VIH/sida et la promotionde la santé bucco-dentaire et de la qualité de vie des person-nes vivant avec le VIH, en y associant des professionnels dela santé bucco-dentaire ou du personnel spécialement forméaux soins de santé primaires, et en appliquant les soins desanté bucco-dentaire primaires là où cela est possible ;

7) à élaborer et mettre en œuvre des programmes de promo-tion de la santé bucco-dentaire et de prévention des maladiesbucco-dentaires pour les enfants d’âge préscolaire et les éco-liers dans le cadre des activités des écoles-santé ;

8) à renforcer la capacité des personnels bucco-dentaire,notamment des hygiénistes, des infirmières et des auxiliairesdentaires, en veillant à la répartition équitables de ces person-nels auxiliaires au niveau des soins primaires et en faisant

Soixantième Assemblée Mondiale de la SantéRésolution de L’OMS « La santé buccodentaire : Plan d’action pour

la promotion de la prévention intégrée des affections »

assurer par le biais de systèmes d’orientation appropriés desservices d’appui adéquats par des dentistes ;

9) à élaborer et mettre en ?uvre, dans les pays touché par lenoma, des programmes nationaux de lutte contre le noma ausein des programmes nationaux de prise en charge intégréedes maladies de l’enfant, de santé maternelle et de réductionde la malnutrition et de la pauvreté, conformément aux objec-tifs de développement liés à la santé convenu sur le planinternational, y compris ceux énoncés dans la déclaration dumillénaire;

10) à incorporer un système d’information en santé bucco-dentaire intégré aux plans de surveillance sanitaire afin queles objectifs de santé bucco-dentaire soient en accord avecles normes internationales, et à évaluer les progrès en matièrede promotion de la santé bucco-dentaire,

11) à renforcer la recherche en santé bucco-dentaire, à utili-ser la promotion de la santé bucco-dentaire et la préventiondes maladies fondées sur des preuves scientifiques pourconsolider et ajuster les programmes de santé bucco-den-taire, et à encourager les échanges inter pays de connaissan-ces et d’expériences fiables dans le domaine des program-mes communautaires de santé bucco-dentaire.

12) A veiller à la planification des ressources humaines etdes effectifs de santé bucco-dentaire dans le cadre des plansnationaux de santé ;

13) à accroitre, en tant que de besoin, les allocations budgé-taires destinées aux activités de prévention et de lutte concer-nant les maladies et affections bucco-dentaires et craniofacia-les;

14) à renforcer les partenariats et le partage des responsabi-lités entre parties prenantes pour développer le plus possibleles ressources à l’appui des programmes nationaux de santébucco-dentaire;

2. Prie le Directeur Général :

1) de faire prendre conscience des défis mondiaux à releverpour améliorer la santé bucco-dentaire, et des besoins spéci-fiques et uniques des pays à faible revenu et à revenu inter-médiaire et des groupes de population pauvres et défavori-sés;

2) de veiller à ce que l’organisation, aux niveaux mondial etrégional, fournisse des conseils et un appui technique auxétats membres qui en font la demande pour l’élaboration et lamise en ?uvre de programmes de santé bucco-dentaire dansle cadre d’approches intégrées de surveillance, de préventionet de prise en charge des maladies chroniques non transmis-

sibles;

3) de promouvoir de façon continue la coopération internatio-nale et l’interaction avec et parmi tous les acteurs concernéspar la mise en ?uvre du plan d’action pour la santé bucco-dentaire, y compris les centres collaborateurs OMS pour lasanté bucco-dentaire et les organisations non gouvernemen-tales ;

4) de faire part à l’Unicef et aux autres organisations du sys-tème des Nations unies qui entreprennent des activités liées àla santé ; de l’importance d’intégrer la santé bucco-dentaire des activités liées à la santé de l’importance d’intégrer lasanté bucco-dentaire de renforcer la

5) prééminence de l’OMS en ce qui concerne les aspectstechniques de la santé bucco-dentaire, notamment enaccroissant, en tant que de besoin, les ressources budgétai-res et humains à tous les niveaux. q

Onzième séance plénière, 23 mai 2007

INFORMATIONS INTERNATIONALES


Un condamné à mort est amenédevant la chaise électrique.Curieux de nature il demande :- Comment ça marche cet engin?Et son avocat lui répond :- Ne vous cassez pas la tête ! onva vous mettre au courant !

HUMOUR ☺

FORMAT ION CONTINUE

INTRODUCTIONLes cellulites cervico-faciales sont des pathologies graves àprise en charge thérapeutique lourde, dont l’issue fatale estmalheureusement encore d’actualité malgré les progrès del’imagerie, de la thérapeutique et la précocité du traitement.La cellulite cervico-faciale est une infection des espaces cel-lulo-graisseux de la face et du cou. C’est un motif de consul-tation fréquent en chirurgie maxillo-faciale et en médecinedentaire. La porte d’entrée dentaire est la cause la plus fréquente. Les objectifs de notre étude étaient d’évaluer les difficultés deprise en charge de cette pathologie, d’exposer les facteursd’aggravation et de rapporter notre expérience dans la priseen charge de ces infections.

MATERIEL ET METHODEC’est une étude rétrospective sur 6 ans allant de 2001 et2006 de regroupant 300 cas de cellulites cervico-facialesd’origine dentaire traitées dans le service de chirurgie maxillo-faciale à l’hôpital Charles Nicolle de Tunis. On a inclue danscette étude les cas qui ont nécessité une hospitalisation et ona exclue les cellulites qui ont bien évolué sous antibiothéra-pie ambulatoire et traitement de la dent causale.

RESULTATS :

EpidémiologieNos 300 patients sont répartis en 170 hommes (57%) et130 femmes (43%) (fig1)L’âge de nos patients varie de 3 mois à 82 ans, avec unemoyenne de 31 ans. Toutes les tranches d’âge sont représen-

tées. La population de la 4ème décennie est la plus touchéepar ces cellulites constituant 33,67% de la série.

Dents causales Dans notre série, les dents les plus souvent en cause sont lesmolaires inférieures :la dent de sagesse inférieure droite: 48(19,7%),la dent de sagesse inférieure gauche: 38 (16%), lapremière molaire inférieure droite: 46 (11,7%) et la premièremolaire inférieure gauche: 36 (11,8Après les molaires ce sont les prémolaires qui sont en causesurtout celles de l’arcade dentaire supérieure. Ces dernières

sont impliquées selon l’ordre de fréquence décroissante : 25(3,6%), 35 (2,6%), 15 (1,6%), 45 (1,6 %). (Fig2)Nous avons eu 17 cas de cellulites sur dents lactéales,essentiellement les canines lactéales supérieures et les molai-res lactéales inférieures.

Facteurs d’aggravationCes facteurs ont été trouvés chez 135 patients, soit 45% descas. La prise d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) a ététrouvé chez 107 patients sur 300, soit 35,7% de la série.Le diabète de type non insulino-dépendant a été retrouvé chez26 patients soit 8,7% de la série.,le type insulino-dépendant(DID) chez 6 patients et Diabète inaugural découvert au ser-vice chez 4 patients.Un cas d’immunodépression par hémopathie et un cas detoxicomanie ont été également trouvé dans cette étude ce quireprésente 0.3% de la série pour chaque facteur.

CliniqueLe signe le plus constant dans nos 300 dossiers est unetuméfaction inflammatoire (Fig3) de la région concernée,retrouvée chez la quasi-totalité des patients : 283 sur 300,soit 94,3% des cas,constituant le motif de consultation leplus fréquent.Le trismus, a été constaté chez 239 patients, soit77.3% dela série. Ce trismus était essentiellement en rapport avec lesdents de sagesses inférieures : 1 83 patients soit 61% dela série.Le reste des signes cliniques sont résumés dans le tableau 2

Traitement médicalDans 117 cas, le patient était déjà mis sous antibiothérapieambulatoire avant son hospitalisation.Nos 300 patients ont tous bénéficier d’une antibiothérapieprobabiliste à large spectre en urgence. La voie parentérale atoujours été retenue.Nous retiendrons que l’association Péni G + métronidazole+/- un aminoside est l’antibiothérapie la plus souvent propo-

sée en 1ère intention (tableau3)La durée de l’antibiothérapie par voie parentérale a été pourla plupart de nos patients équivalente à la durée d’hospitali-

CELLULITES CERVICO-FACIALESD’ORIGINE DENTAIRE

Adouani A, Bouguila J, Ben Aicha M, Jablaoui Y, Boutrif M,Turki A, Sghair B, Chamli H, Zairi I, Zitouni K, Hellali M, Landolsi E, Mehri I

Service de Chirurgie Maxillo-Faciale et Plastique de la Facede l’Hôpital Charles Nicolle, Tunis.


sation. Cette dernière a été en moyenne de 5 jours avec desextrêmes de 1 à 27 jours.

Traitement chirurgical116 patients soit 38,7% de notre série ont bénéficié d’ungeste chirurgical au bloc opératoire. Le reste des patients, soit 184 patients ont eu un geste dedrainage de la collection et un traitement de la dent causalesous anesthésie locale.Les détails des actes opératoires sont résumés dans letableau4.Tous nos patients ont bénéficié d’un geste chirurgical le plussouvent de manière très précoce. En effet, dans 81,9 % descas, l’opération a eu lieu en urgence, dès les premières 24heures d’hospitalisation.De nos 300 cas traités, nous n’avons observé aucune com-plication grave.

DISCUSSIONLes cellulites cervico-faciales sont des pathologies graves(1). Il s’agit d’infection des tissus cellulo-adipeux du cou etde la face, le plus souvent de nature polymicrobienne, àtendance extensive. C’est une complication infectieuse aiguëdue à la mortification de la pulpe dentaire (carie, trauma-tisme) ou aux infections périodontales (parodontolyse, péri-coronarite) voire même a un geste thérapeutique (obturationcanalaire, implantologie…)(2, 3)Ils proviennent de la flore buccale endogène. La diversité decette flore rend compte du grand nombre d’agents pathogè-nes responsables qui peuvent s’associer. Les plus souvent encause sont : streptocoques hémolytique ou non, staphyloco-ques, entérocoques, actinomyces.L’affaiblissement des défenses immunitaires joue un rôleimportant dans l’étiopathogénie de ces affections.La littérature rapporte des associations qui peuvent être consi-dérées comme des états favorisants les cellulites : diabète,alcoolisme, aplasie médullaire, néoplasie, radionécrose,insuffisance rénale chronique, la grossesse, un état de dénu-trition, la drépanocytose type HbAs(1, 4).Une prescription médicamenteuse inappropriée a été décritecomme facteur favorisant la survenue de ces infections. Celaa été rapporté essentiellement pour les anti-inflammatoiresnon stéroidiens (AINS). Les AINS paraissent dépasser le diabète pour devenir le fac-teur de risque le plus retrouvé dans la genèse des cellulitescervico-faciales d’origine dentaire. Une antibiothérapie ina-daptée, facteur de sélection de germes, ou se substituant à unacte chirurgical au lieu de l’encadrer, fait courir le risque dene plus permettre de maîtriser les phénomènes infectieux.Du point de vu épidémiologique, la prédominance masculinetrouvé dans notre série ( 57% de sexe masculin contre 43%de sexe féminin) a été également retrouvée dans la littéra-ture(5). L’age moyen de 31 ans de notre série est similaire acelui de la série de Storoe(5). Il paraît dans la littérature queles cellulites d’origine dentaire sont particulièrement fréquen-

tes dans la tranche de 20 – 30 ans. La précocité du diagnostic positif de cellulites cervico-facialeset du traitement chirurgical qui en découle est un facteur pro-nostic très important pour ces affections. La symptomatologied’appel est non spécifique(2, 3). La situation de la dent causale rend compte de la topographiede l’abcès qui se développe au niveau vestibulaire et/ousous-cutané, ou au niveau palatin. Les collections postérieu-res s’accompagnent de trismus et de dysphagie ; leur évolu-tion fait courir le risque d’obstruction des voies aériennes(1).Les dents causales étaient les troisièmes molaires inférieuressuivies pas les premières molaires supérieures et inférieuresdans notre étude. Storoe(5) a trouvé que les deuxièmes

molaire inférieures viennent en 2ème lieu après les dents desagesse.Le traitement des cellulites dentaires doit obéir à un principemédical intangible, celui de traiter une infection en mêmetemps que sa porte d’entrée(1).La prise en charge thérapeutique comportera alors deuxvolets principaux : l’antibiothérapie et le traitement de la dentcausale associé au drainage chirurgical si la cellulite est austade de collection(3)Une antibiothérapie à large spectre, prolongée, parentérale,doit être instauré en urgence, si possible après avoir effectuéun prélèvement bactériologique et des hémocultures (1, 6).Elle sera au départ probabiliste visant les streptocoques et lesanaérobies stricts commensaux(2)Nous retiendrons que l’association Péni G+métronidazoleplus ou moins un aminoside est l’antibiothérapie la plus sou-

vent proposée en 1ère intention. La durée de l’antibiothérapiepar voie parentérale a été pour la plupart de nos patients équi-valente à la durée d’hospitalisation. Cette dernière a été enmoyenne de 5 jours dans notre série, et elle est mal codifiéedans la littérature, elle est le plus souvent fonction de l’évolu-tion locorégionale. La duré d’hospitalisation dans la série deStoroe(5) était de 6,2 à 11,5 jours.L’indication chirurgicale ne pose pas de problème dans lescas de cellulites cervico-faciales extensives mais dans lescas plus modérés, l’heure du drainage chirurgical sera discu-tée en fonction de la présentation clinique et surtout de l’évo-lution surveillée de façon très rapprochée sous antibiothéra-pie adaptée(2, 3, 6)Malgré la précocité du diagnostic, les patients peuvent se pré-senter d’emblée avec des complications(3, 7).Il existe des facteurs de mauvais pronostic qui, lorsqu’ils sontprésents chez un patient atteint d’une cellulite cervico-faciale,laissent préjuger d’une évolution défavorable de la patholo-gie, avec survenue plus fréquente de complications voire uneévolution fatale, comme l’existence d’une tare préexistante etd’un âge avancé(8)La morbidité et la mortalité sont influencées par le retard diag-nostic et par la nature et la sévérité des pathologies asso-ciées(7).

FORMATION CONTINUE


CONCLUSIONSi les cellulites cervico-faciales d’origine dentaire sont présen-tées dans la littérature comme une pathologie assez rare,elles sont encore fréquentes dans notre pays.La précocité du diagnostic positif et du traitement chirurgicalqui en découle est un facteur pronostic très important.

Il faut prévenir l’évolution de toute infection périapicale ou detoute péricoronarite vers une infection plus importante par untraitement préventif, passant par un suivi régulier chez le den-tiste, une bonne hygiène bucco-dentaire et surtout l’absenced’automédication par les AINS pour les odontalgies.

Figure1 : Répartition selon le sexe

Figure3 : Exemples de cellulites

Tableau1 : répartition par tranches d’âge

Figure 2 : La dent causale en denturedéfinitive

Tableau 2 : les signes cliniques

Tableau 3 : Antibiothérapie utilisée

FORMAT ION CONTINUE



Tableau1 : répartition par tranchesd’âge

Tranche d'age Nombre de cas %

[0-10[ 3 1,00

[10-20[ 23 7,67

[20-30[ 43 14,33

[30-40[ 101 33,67

[40-50[ 56 18,67

[50-60[ 38 12,67

[60-70[ 22 7,33

[70-80[ 9 3,00

>=80 5 1,67

Total 300 100

Figure2 : La dent causale en

denture définitive


Tableau3 : Antibiothérapie utilisée

Antibiothérapie

Amoxicilline-Acide Clavulanique

Péni G + Métronidazole

Amoxicilline-Acide Clavulanique + Métronidazole

Erythromycine+ Métronidazole

Ampicilline+Métronidazole

Ofloxacine+Métronidazole

Péni G + Métronidazole + Gentamycine

Ampicilline + métronidazole + Gentamycine

Ofloxacine+Métronidazole+Gentamycine

Amoxicilline-Acide Clavulanique +

Métronidazole+Gentamycine

Total




Tranche d'age Nombre de cas

[0-10[ 3

[10-20[ 23

[20-30[ 43

[30-40[ 101

[40-50[ 56

[50-60[ 38

[60-70[ 22

[70-80[ 9

>=80 5

Total 300


denture définitive



Antibiothérapie

Amoxicilline-Acide Clavulanique








Ofloxacine+Métronidazole+Gentamycine



Total





[0-10[ 3 1,00

[10-20[ 23 7,67

[20-30[ 43 14,33

[30-40[ 101 33,67

[40-50[ 56 18,67

[50-60[ 38 12,67

[60-70[ 22 7,33

[70-80[ 9 3,00

>=80 5 1,67

Total 300 100


denture définitive



Antibiothérapie

1ATB Amoxicilline-Acide Clavulanique





2ATB




Ofloxacine+Métronidazole+Gentamycine3ATB



Autres

Total





denture définitive


Signes cliniques Nombre de patients %

Tuméfaction inflammatoire 283 94,33

Trismus 239 79,67

Comblement vestibulaire 60 20,00

Syndrome fébrile 49 16,33

Fistulisation cutanée/muqueuse 13 4,33

Dysphagie 7 2,33

Dyspnée 1 0,33


AntibiothérapieNombre de

patients %

Amoxicilline-Acide Clavulanique 32 10,67

Péni G + Métronidazole 34 11,33

Amoxicilline-Acide Clavulanique + Métronidazole 20 6,67

Erythromycine+ Métronidazole 10 3,33

Ampicilline+Métronidazole 6 2,00

Ofloxacine+Métronidazole 9 3,00

Péni G + Métronidazole + Gentamycine 127 42,33

Ampicilline + métronidazole + Gentamycine 30 10,00

Ofloxacine+Métronidazole+Gentamycine 8 2,67


Métronidazole+Gentamycine 5 1,67

19 6,33

Total 300 100,00





denture définitive


Signes cliniques Nombre de patients %

Tuméfaction inflammatoire 283 94,33

Trismus 239 79,67

Comblement vestibulaire 60 20,00

Syndrome fébrile 49 16,33

Fistulisation cutanée/muqueuse 13 4,33

Dysphagie 7 2,33

Dyspnée 1 0,33



patients %

Amoxicilline-Acide Clavulanique 32 10,67








Ofloxacine+Métronidazole+Gentamycine 8 2,67



19 6,33

Total 300 100,00





[0-10[ 3 1,00

[10-20[ 23 7,67

[20-30[ 43 14,33

[30-40[ 101 33,67

[40-50[ 56 18,67

[50-60[ 38 12,67

[60-70[ 22 7,33

[70-80[ 9 3,00

>=80 5 1,67

Total 300 100


denture définitive


Signes cliniques Nombre de patients

Tuméfaction inflammatoire 283

Trismus 239

Comblement vestibulaire 60

Syndrome fébrile 49

Fistulisation cutanée/muqueuse 13

Dysphagie 7

Dyspnée 1



patients %

1ATB Amoxicilline-Acide Clavulanique 32 10,67





2ATB




Ofloxacine+Métronidazole+Gentamycine 8 2,673ATB



Autres 19 6,33

Total 300 100,00

Références bibliographiques

1. Peron JM, Mangez JF. Cellulites et fistules d’origine dentaire. Encycl Méd Chir Stomatologie/Odontologie 2002;22-033-A-10:14 p.

2. Cazorla C. De quelles données a-t-on besoin aujourd’hui pour prendre en charge lescellulites et fasciites nkrosantes? Méd Mal Infect 2000;30:389-398.

3. Granthil C, Raoult D, Fosse T, Gastaud P, Lagier JP. Cellulite de la face d’originebucco-dentaire. Ann Fr Anesth Reanim 1984;3:47-48.

4. Akst LM, Albani BJ, Strome M. Subacute infratemporal fossa cellulitis with subsequent abscess formation in an immunocompromised patient. American Journal ofOtolaryngology–Head and Neck Medicine and Surgery 2005;26:35– 38.

5. Storoe W, Haug RH, Lillich TT. The Changing Face of Odontogenic Infections.2001;59:739-748.

6. Reyford H, Boufflers E, Baralle MM, Telion C, Guermouche T, Menu H, Krivosic-Horber R. Cellulites cervico-faciales d’origine dentaire et intubation trach6ale. Ann Fr Anesth Réanim 1995;14:256-260.

7. Furst IM, Ersil P, Caminiti M. A Rare Complication of Tooth Abscess — Ludwig’s Angina and Mediastinitis. J Can Dent Assoc 2001;67:324-327.

8. Green AW, Flower EA, New NE. Mortality associated with odontogenic infection. British Dental Journal MAY 26 , VOLUME , NO. 10, PAGES 2001;190:529-530.


FORMATION CONTINUE

DEFINITION DE L'INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE

(I.R.C.) :

Le terme I.R.C. définit l'ensemble des anomalies de la fonc-tion rénale résultant de la présence de lésions néphrétiquesirréversibles, dues à des étiologies très variées.Le traitement de l'I.R.C. au stade terminal est représenté soitpar la dialyse soit par la greffe.

ETIOLOGIE : (bib1)

* Glomérulonéphrite Chronique (G.N.C) 40%. Elle peut êtreprimitive ou secondaire.La plupart des G.N.A. surviennent à la suite d'une angine oud'une rhinopharyngite, mais plus fréquemment que l'on croit,l'origine dentaire peut être mise en cause.* Néphropathie Tubulo-Interstitielle chronique (N.T.I.C.) 35%Infection urinaire, lithiase, adénome, prostate.* Néphropathie constitutionnelle 5%* Causes inconnues 10%

HEMODIALYSE = REIN ARTIFICIEL

Comme le rein normal, le rein artificiel permet l'élimination del'eau et des déchets de l'organisme, ce qui permet l'épurationdu sang, mais, il faut savoir que le rein artificiel ne peut assu-rer que la fonction exocrine du rein.La clairance de la créatine : c'est la quantité du sang épuréepar ml/mn, de créatinine.

STADES EVOLUTIFS DE L'.I.R.C.

Créatinémie (umol/l) Clairance de lacréatinine (ml/mn)

Sujet Normal 59 – 11 - 100 (85–160)Débutante 110 - 150 60 -100Modérée 150 - 300 30 - 60Sévère 300 - 600 15 - 30Evoluée 600 - 800 10 – 15Terminale › 800 10 ‹

L'ABORD PSYCHOLOGIQUE DU MALADE HEMODIALYSE

Le malade présente des troubles psychiques : angoisse,atteinte corporelle, contrainte et frustration et sensation dedépendance à cette machine. D’où, l'intérêt d'un abord psy-chologique minutieux, malade difficile à "dominer".

MANIFESTATIONS BUCCALES CHEZ L'I.R.C. TERMINALE OUUN MALADE MAL HEMODIALYSE (bib2+3) (fig 1+ 2)

* Langue rôtie, déshydratation, bouche sèche, des ulcérationsbuccales non spécifiques qui peuvent devenir larges et relati-vement profondes. Ceci s'explique par l’augmentation del'urée sanguine ce qui entraîne une augmentation de l'osmo-larité, par conséquent une déshydratation extracellulaire ; àcela s'ajoute une dyspnée.* Dépôt brunâtre et collant réparti sur l'ensemble desmuqueuses.* Halitose et odeur ammoniacale de l'haleine due à l'accu-mulation de l'urée.* Parodontolyses graves dues à l'hypocalcémie.* Gingivo-stomatite ulcéreuse et même ulcéro-necrotiqueL'action irritante de l'urée et de l'ammoniaque et les désordresmétaboliques de l'I.R.C. peut expliquer la présence de sesulcérations.* Gingivorragie très fréquente, des ecchymoses buccalesdues à une inhibition des fonctions plaquettaires : thrombo-pathies.

fig-1- fig-2-

ROLE DU MEDECIN DENTISTE

Son rôle ne se limite pas à éviter certaines prescriptions dan-gereuses, mais à prévenir certaines infections d'origine

* Dépôt brunâtre et collant réparti sur l'ensemble des muqueuses.

* Halitose et odeur ammoniacale de l'haleine due à l'accumulation de l'urée.

* Parodontolyses graves dues à l'hypocalcémie.

* Gingivo-stomatite ulcéreuse et même ulcéro-necrotique

L'action irritante de l'urée et de l'ammoniaque et les désordres métaboliques de

l'I.R.C. peut expliquer la présence de ses ulcérations.

* Gingivorragie très fréquente, des ecchymoses buccales dues à une inhibition des

fonctions plaquettaires : thrombopathies.

fig-1- fig-2-

ROLE DUMEDECIN DENTISTE

Son rôle ne se limite pas à éviter certaines prescriptions dangereuses, mais à

prévenir certaines infections d'origine bucco-dentaire. En effet, une infection

apicale, des sinusites d'origine dentaire, des gangrènes pulpaires peuvent aggraver

une Insuffisance Rénale (I.R.).

PRESCRIPTION DES MEDICAMENTS CHEZ L'I.R.C. ET L'HEMODIALYSE

(bib4)

ABSORPTION

* Dépôt brunâtre et collant réparti sur l'ensemble des muqueuses.

* Halitose et odeur ammoniacale de l'haleine due à l'accumulation de l'urée.

* Parodontolyses graves dues à l'hypocalcémie.

* Gingivo-stomatite ulcéreuse et même ulcéro-necrotique

L'action irritante de l'urée et de l'ammoniaque et les désordres métaboliques de

l'I.R.C. peut expliquer la présence de ses ulcérations.

* Gingivorragie très fréquente, des ecchymoses buccales dues à une inhibition des

fonctions plaquettaires : thrombopathies.

fig-1- fig-2-

ROLE DUMEDECIN DENTISTE

Son rôle ne se limite pas à éviter certaines prescriptions dangereuses, mais à

prévenir certaines infections d'origine bucco-dentaire. En effet, une infection

apicale, des sinusites d'origine dentaire, des gangrènes pulpaires peuvent aggraver

une Insuffisance Rénale (I.R.).

PRESCRIPTION DES MEDICAMENTS CHEZ L'I.R.C. ET L'HEMODIALYSE

(bib4)

ABSORPTION

ODONTOLOGIE ET HEMODIALYSEDr Yacoub Afif, Dr MOUGOU Lotfi,

Dr CHERIF Elhem et Dr LAKHEL Amel


bucco-dentaire. En effet, une infection apicale, des sinusitesd'origine dentaire, des gangrènes pulpaires peuvent aggraverune Insuffisance Rénale (I.R.).

PRESCRIPTION DES MEDICAMENTS CHEZ L'I.R.C.ET L'HEMODIALYSE (bib4)

ABSORPTIONL'I.R. peut diminuer l'absorption intestinale des médicamentsdu fait d'une diminution de l'acidité gastrique, de l'interactionavec des antiacides, en particulier les gels d'alumine prescritscomme complexants du phosphore ou des sels de calcium,et peut être de la perturbation de certains phénomènes detransport actif au niveau de la muqueuse digestive.

DISTRIBUTION

De nombreux facteurs sont susceptibles de modifier levolume apparent de distribution des médicaments chez l'in-suffisant rénal.Parmi ces facteurs, figurent :* les modifications de la fixation protéique qu'il y ait ou nonhypo protidémie :* les modifications des volumes de l'eau totale ou de l'eauextra-cellulaire qui sont souvent augmentés chez l'insuffisantrénal même s'il n'y a pas de syndrome oedémateux apparent;* l'anémie qui va pouvoir réduire la fixation des médicamentsqui se lient aux érythrocytes,* les interactions avec des substances endogènes accumu-lées dans l'origine du fait de l'insuffisance rénale.L'hypo protidémie est le facteur le plus évident de variationdu volume de distribution des médicaments. Beaucoup demédicaments circulent en effet, dans le sang, étant fixés sueune protéine plasmatique, l'albumine ou l'alpha 1 glycopro-téine acide par exemple.En cas d'hypoprotidémie, la fraction liée aux protéines plas-matiques diminue, la fraction libre (active et/ ou toxique)augmente.Parmi les substances, dont la majeure partie se trouve dansle plasma sous forme fixée aux protéines, figurent :- les sulfamides hypoglycémiants,- les sulfamides antibactériens,- de nombreux antibiotiques,- les anti-inflammatoires non stéroïdiens,- les antivitamines K et le clofibrate.

En cas de syndrome néphrétique, la fraction libre de cesmédicaments peut-être multipliée par trois ou quatre : ce quipeut avoir des conséquences importantes pour les médica-ments à faible marge de sécurité (faible différence entre lesconcentrations thérapeutiques et les concentrations toxiques).Ainsi, la toxicité musculaire du clofibrate est fortement majo-rée lorsqu'il existe un syndrome néphrotique.Même lorsqu'il n'existe pas d'hypoprotidémie, la fixation pro-

téique des médicaments peut être altérée chez l'insuffisant rénal.

BIOTRANSFORMATIONS HEPATIQUES

Celles-ci visent à transformer le médicament par l'une desnombreuses réactions enzymatiques qui sont possibles auniveau de l'hépatocyte tels que : oxydation, réduction, hydro-lyse, conjugaison…Habituellement, ces biotransformations aboutissent à la for-mation de molécules plus hydrosolubles, et par là plus faci-lement excrétées par le rein que les produits dont elles sontissues.Chez l'insuffisant rénal, deux types de perturbation peuventêtre décrites :* Des modifications des capacités de dégradation enzymati-que des médicaments.* La rétention des métabolites qui peuvent ne pas être inac-tifs, mais avoir soit une activité pharmaceutique, soit unetoxicité.

EXCRETION RENALE

De toute évidence, c'est là le facteur essentiel d’altération dela pharmacocinétique chez l’insuffisant rénal.La réduction del’excrétion rénale explique ,pour la plus grande partie l’accu-mulation des substances éliminées uniquement ou de façonprépondérante par cette voie .

HEMODIALYSE ET MEDICAMENTS (bib5)

L’hémodialyse peut provoquer une réduction importante desconcentrations plasmatiques de certains médicaments parpassage de ces derniers dans le bain de dialyse.Une nouvelle administration du médicament peut s’imposerpour compenser ces pertes et maintenir des concentrationsefficaces.Le passage dans le bain de dialyse dépend d’un certain nom-bre de caractéristiques du médicament :*Poids moléculaire* Hydro et lhyposolubilité* Fixation protéique * Volume de distribution du médicamentLe tableau précise la dose du médicament selon son élimina-tion et sa dialysance.

Dialysable Non dialysable

Médicament - On garde la - Adapter la doseà élimination même dose selon le taux sériquerénale après dialyse

Médicament - On garde la - On gardeà élimination même dose la même doseextra-rénale

FORMAT ION CONTINUE


Certaines molécules médicamenteuses sont toxiques pour lacellule rénale même saine.Pour les I .R .C et les hémodialy-sés il faut :* Eviter les médicaments à élimination rénale si non ajusterla posologie selon le degré de cette I .R.* Eviter les médicaments qui peuvent aggraver l’I .R . ou sescomplications .

Exemple : Digestives , hématologies :anémie .

LES ANTIBIOTIQUES

Trois écueils principaux sont à éviter chez l’I .R . :* Danger de l’antibiotique lui-même soit du fait de sa neph-rotoxicité ,soit par phénomène allergique .* Danger de surdosage :la mauvaise élimination du produitentraîne une élévation des taux sériques.* Elimination au contraire trop rapide par l’hémodialyse:dose insuffisante et risque de résistance bactérienne et desaccidents infectieux secondaires graves.Nous allons citer les antibiotiques les plus utilisés dans laprescription quotidienne du médecin dentiste.

ç LES PENICILLINES

* Penicilline G- Pour l’IRC :réduction de posologie (clairance < 15 ml/mn)- Pour malade dialysé : ces ATB sont peu retirés par dialyse* Penicilline A- Pour l’IRC :réduction de posologie (clairance < 10 ml/mn)- Pour malade dialysé : ces ATB sont peu retirés par dialyse

ç LES CYCLINES

* Les tétracyclines : il sagit d’un antibiotique à éviter car ils’accumule fortement chez l’I.R et a un effet anti-anaboliquequi peut entraîner une élévation importante de l’urée sanguine.* Doxycycline : - Pour l’I.R.C : posologie normale- Pour malade dialysé : la dialyse ne modifie pas la demi vie

ç LES MACROLIDES

* Erythromycine : - Elle est éliminée par mécanisme hépatique donc pas denécessité d’adaptation pour l’I.R.C- Pour malade dialysé : plusieurs auteurs ont rapportéquel’Erythromycine peut être auto toxique pour des doses > 2g/24H* Spiramicine : c’est l’antibiotique de choix aussi bien pourl’I.R.C que pour les hémodialyses car son élimination estbiliaire .

ç LES LINCOSAMIDES

* Lincomycine : - Pour l’I.R.C : il vaut mieux l’éviter car la demi vie est dou-blée- Pour malade dialysé :il vaut mieux l’éviter à cause surtoutde l’effet secondaire qui peut être fatal : colite pseudo-mem-braneuse.

LES ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS (A.I.N.S)

Les A.I.N.S sont à éviter car ils inhibent la synthèse des pros-taglandines qui jouent un rôle important dans la filtration glo-mérulaireDe plus, ils peuvent aggraver une I. R déjà installée, ou sescomplications digestives (ulcère) et hématologiques (aggra-vation plaquettaire)

LES ANTALGIQUES

Letraitement des douleurs pourra faire intervenir des doseshabituelles pour la plupart des antalgiques. Ceci pour l’I.R.Cet malade dialysé.* Les paracétamols : leur élimination est urinaire.Pour l’I.R.C. si la clairance de créatinine est < à 10ml/mn .Ondoit espacer l’intervalle de prise de 8h. * Pyrasolés : leur élimination est fécale, on les prescrit à desposologies habituelles.

LES ANTIFONGIQUES (Per os)

Pour l’I.R.C et pour le malade dialysé : il n’y a pas de pré-cautions particulières, car ils ne sont pas absorbés.

L’ANESTHÉSIE

Pour l’I.R.C et pour le malade dialysé :on peut utiliser l’anes-thésie avec vasoconstricteur avec tous ses avantages

TRAITEMENT CONSERVATEURS

ODONTOLOGIE CONSERVATRICE :- Les caries doivent être recherchées et soigneusement restau-rées.- Le traitement radiculaire doit atteindre la perfection cliniqueet radiologique, au moindre doute, ne pas hésiter à extraire ladent.

PROTHESE FIXE : réalisée avec le plus grand soins pour nepas léser le parodonte

PROTHESE PARTIELLE AMOVIBLE : ne doit pas être traumati-sante pour la muqueuse sous –jacente pour ne pas provo-quer une infection secondaire .

FORMATION CONTINUE


CHIRURGIE BUCCALE

Pour l’I.R.C : bilan biologique :NFS , TS , Nombre de pla-quettes ,Urée.Si le nombre de plaquette est inférieur à 800 000/mm3 :pas d’extraction en cabinet dentaire.- Bilan biologique du malade dialysé : NFS , TS, TCK ,Nombre de plaquettes.Si le bilan hémostatique est normal : acte en cabinet den-taire.Si le nombre de plaquette est inférieur à 8000 : milieu hos-pitalier, hémostase locale+gouttière.- Pour le malade dialysé : on a deux complications hémato-logiques.Fragilité des plaquettes avec thrombopénie <80000mm/mmProvoquée par le passage dans les appareils de dialyse quialtèrent les thrombocytes : actuellement ce facteur est mini-misé grâce ç l’utilisation d’un filtre biocompatible en poly sul-fone. (figure3)Tendance hémorragique due à l’héparine résiduelle.Procéder aux interventions chirurgicales au moins 2 heuresaprès dialyse car la demi vie de l’héparine est de 1h30mn à2h.

fig-3-

CONCLUSION

Les patients à I.R.C.exigent beaucoup de de rigueur

et de vigilance, de la part du médecin dentiste.

Ces patients à psychologie fragile nécessitent plus

de patience pour les traiter dans les meilleures

conditions possibles.

Le médecin dentiste bien informé de leur pathologie

évite des prescriptions inutiles voire dangereuses et

traite ces patients avec plus de compétence.

Avant tout acte au cabinet dentaire, le médecin

dentiste doit faire un bilan biologique et adapter ses

actes selon ce bilan.

Le rôle du médecin dentiste est très important dans

le bilan pré-greffe : il doit dépister toutes les

caries, éliminer tous les foyers infectieux qui peu-

vent entraver le résultat de la greffe rénale.

BIBLIOGRAPHIE

1-HAMBURGER(C.J) ,GRUNFELD(J.P), XERRICANEPHROLOGIE, UROLOGIEFLAMMARINI, PARIS 1973

2-DOMINIC(P)HALITOSIS: AN ETIOLOGIC CLASSIFICATION A TREATEMENT APPROACH AND PREVEN-TION ORAL SURGERY, NOV 1982

3-DE FERMONT(J.F) ,CAPRON (J.P), FOURNIER(A)MANIFESTATIONS ET COMPLICATIONS DIGESTIVES DE ’INSUFFISANCE RENALECHRONIQUEENCYCL .MED.CHIR(PARIS) REIN 18061 A50 ,4-1979

4-ANDRE JAK(M), TRIBOUT (B)UTILISATION DES MEDICAMENTS CHEZ L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE.ENCYCL .MED.CHIR (PARIS) REIN-ORGANES GENITO-URINAIRES 18062,1-1987 14P

5-BECKY (N.H)DRUG REMOVAL DURUIG DIALYSISDIALYSIS AND TRANSPLANTATION ,VOL22, NOV, JUNE 1993

6-JACQUES (G) BERTHEAU(J.M)SOINS DENTAIRES CHEZ LES MALADES TRAITES PAR LE REIN ARTIFICIELC.D.F.41 ,N°55,P 27-29 (17 FEV 1971)

Si le bilan hémostatique est normal : acte en cabinet dentaire.

Si le nombre de plaquette est inférieur à 8000 : milieu hospitalier, hémostase

locale+gouttière.

- Pour le malade dialysé : on a deux complications hématologiques.

Fragilité des plaquettes avec thrombopénie <80 000mm/mm

Provoquée par le passage dans les appareils de dialyse qui altèrent les

thrombocytes : actuellement ce facteur est minimisé grâce ç l’utilisation d’un filtre

biocompatible en poly sulfone. (figure3)

Tendance hémorragique due à l’héparine résiduelle.

Procéder aux interventions chirurgicales au moins 2 heures après dialyse car la

demi vie de l’héparine est de 1h30mn à 2h.

fig-3-

CONCLUSION

Les patients à I.R.C.exigent beaucoup de de rigueur et de vigilance, de la part du

médecin dentiste.

Ces patients à psychologie fragile nécessitent plus de patience pour les traiter dans

les meilleures conditions possibles.

FORMAT ION CONTINUE


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Le Syndicat Tunisien des Médecins Dentistes «STMDLP» et la Société Tunisienne d’Odontologie Stomatologie «STOS»

en collaboration avec l’Agence Tunisie Tourisme & Loisirs «T.T.L»et le Tour Opérateur Suisse «Nouvelles Aventures»,

Organisent :

UN VOYAGE DE CHARME A

DUBAIDu 21 au 28 Octobre 2007

Joindre l’utile à l’Agréable :Visitez Dubaï & Assistez au «World Dental Congress»

Le congrès International de la «FDI 2007»Découvrez la Capitale des Emirates Arabes Unies « Abou Dhabi»Visitez & Dînez à Borj El Arab Hôtel 7******* de Luxe (en option)

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PRIX CHOC & OCCASION UNIQUE A NE PAS RATER CE PROGRAMME COMPREND

• Le Billet d’avion Tunis / Dubai / Tunis By Emirates Airlines ( Vol Direct )• Les transferts Aéroport / Hôtel / Aéroport• Hébergement dans un Hôtel 4**** à Dubai pour 8 jours / 7 nuitées en logement et petit Déjeuner• Excursion Dubai City Tour, Journée à «Abou Dhabi » avec Déjeuner• Dîner à Bord du Dhow croisière, SAFARI en 4X4 & «Dîner Gala» en pleine lune au Désert• Excursion “SHARJAH “ & “AJMAN “ City tour“ Shopping non Stop a Dubai ”• Visite & Dîner de Borj El Arab Hôtel 7* de luxe (en option)

Contact : Pour toutes vos inscriptions contacte le Syndicat Tunisien des MédecinsDentistes et la STOS au : 71 347 104 / 24 243 068 / 99 632 440

( demander le programme détaillé sur place)

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Visite & Dîner de Borj El Arab Hôtel 7* de luxe ( en option)Prix par personne en chambre Double : 1995 DT / ( HTL 4* en LPD)Prix par personne en chambre Single : 2650 DT / ( HTL 4* en LPD)Contact : Pour toutes vos inscriptions contactez le Syndicat Tunisien des Médecins Dentistes et laSTOS au : 71 347 104 / 24 243 068 / 99 632 440 ( demander le programme détaillé sur place)

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Prix par personne en chambre Double : 2100 DT / ( HTL 4* en LPD)Prix par personne en chambre Single : 2650 DT / ( HTL 4* en LPD)

Revue isd n° 29

Health & Medicine

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