Revue isd n° 28

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EDITOUN NOUVEAU DÉFI A RELEVER

COMMENTAIRE

CONVENTION SECTORIELLE :Incidences sur l’Exercice Libéral

ECHOS

ACTIVITÉ DU BUREAU

LA 5ÈME JOURNÉE ODONTOLOGIQUE DU NORD

HUMEUR

PREMIER CONGRÈS NATIONAL DE MÉDECINE,IMAGERIE ET CHIRURGIE BUCCALES

ARGENT, ÉTHIQUE, SANTE

LA QUALITÉ DANS LA RELATION MÉDECIN-MALADELE CAS DE LA MÉDECINE AMBULATOIRE

HUMOUR

LE CÉMENTOBLASTOME :A propos d’un cas

CONDOLÉANCES

XVÈMES ENTRETIENS ODONTOLOGIQUESDE MONASTIR

SO

MM

AIR

E

Il ne m’est encore jamais arrivé de participerà des négociations syndicales, tout au plusj’avais quelques vagues idées de ce genrede discussions, idées qui se sont avérées

une fois confrontées à la réalité du terrain bienimprécises et pour certaines carrément fausses.

Ce que j’ai noté en tout cas au cours des négo-ciations avec les responsables de la CNAM,c’est que face à un partenaire sérieux, décidé àcoopérer et résolu à aboutir, il est moins difficiled’obtenir gain de cause, que de le convaincredu bien fondé de votre revendication ou pointde vue, ce qui sous entend une préparationméticuleuse de votre point de vue aussi biendans sa logique que dans les arguments maté-riels et scientifiques qui la soutiennent. Il vasans dire cependant que dans ce genre dedébat il faut aussi savoir accepter de faire unpas et de céder quand votre vis-à-vis démontrequ’il a raison.

Un autre aspect de ces négociations m’estapparu crucial. C’est le degré de souplesse etde tension qu’un négociateur ou une équipe denégociateurs doivent savoir et pouvoir appli-quer à la «corde » qui les relie à leur(s) inter-locuteur(s) pour transmettre un certain nom-bres d’informations -pour dire « cette proposi-tion est impossible à accepter », « celle-ci està la limite envisageable si on pouvait la refor-muler »- ce qui fait que le cadre des négocia-tions est parfois très limité pour ne pas direexigu.

Mais le plus important et cela apparaîtra dans

le futur, à savoir :- Rencontrer une autorité administrative.- Discuter d’un texte destiné à régir et réglemen-ter une relation conventionnelle.- Négocier des modifications parfois profondesd’un tel document.Pour l’amener in fine à maturité et le rendreainsi apte a remporter une adhésion majoritaireet un large consensus.Un tel résultat m’apparaît comme une réalisa-tion remarquable en soit et loin de toute auto-satisfaction, je pense honnêtement que cetteréussite est à marquer d’une pierre blanche etmérite d’être saluée et notamment tous ceux quiont contribué de près ou de loin à sa réalisa-tion.

Il me reste à remarquer que les parties qui ontnégocié le texte des conventions cadre et sec-torielle, faisant ainsi œuvre de « législateur »,auront eux-mêmes la responsabilité de sa miseen application dans le respect mutuel des pré-rogatives de chaque partie mais devront aussiveiller a l’enrichir et faire en sorte qu’il puisserésoudre tous les problèmes ou cas de figures,non prévus par la convention du départ, c’est làà mon sens, le défit majeur qu’il faut releverpour affirmer que la réforme de l’assurancemaladie a réussi. Pour se faire, aucune bonnevolonté ne sera de trop mais il faut savoircomme on dit « donner du temps au temps ».

Alors donnons, mais juste assez ! Pour conti-nuer d’avancer.

Dr Néjib M’Hirsi

STMDLP - ISD n° 28 - 3

E D I T O

UN NOUVEAU DÉFI A RELEVER

Après la signature de la convention cadreet sectorielle des critiques s’élèventaujourd’hui ici et là, les unes avec la

volonté inavouée de masquer la vérité et denuire sciemment à notre Syndicat et par consé-quent à notre profession, les autres avec unelouable sincérité que le scepticisme ambiantcultive.Toutes pourtant ont ceci de particulier, qu’éma-nant de confrères ou structures n’assumantpas de responsabilité directe dans les orienta-tions essentielles de notre exercice libéral, ellesse limitent à tel ou tel point particulier et necherchent nullement des alternatives crédiblesaux recommandations issues démocratique-ment de nos instances.Dans les rudes épreuves que notre professiontraverse en ce moment, les mauvaises sirènessont à leur aise, elles dénoncent tout et rien,inventent l’information qui les arranges, avan-cent une chose et son contraire et sèment déli-bérément la confusion.La modestie n’étant pas à la portée du com-mun des mortels, il arrive à certains, tropimbus, d’eux même, de se croire encore ‘‘ lesderniers gardiens du temple ’’. Nos jugeursprofessionnels nous annoncent sans cessedes dangers imminents et des menaces venantde partout et nulle part.

Telle posture de l’autruche, ils semblent secomplaire dans l’inaction calculée, ravisd’émettre de temps à autre des appréciationspeu claires, ou bien des réserves infondées ouencore des requêtes insolites auxquelles nulresponsable ne veut souscrire.On peut évidement rêver de décrocheraujourd’hui une toute autre convention avec laCaisse nationale d’assurance maladie, néan-moins l’amertume est toujours mauvaiseconseillère.Il serait vain d’autre part de masquer ses pro-pres insuffisances par une rhétorique trom-peuse, un verbiage creux, un bagou incohé-rent, en demeurant par ailleurs fasciné par desobjectifs archaïques, et pour le moins impru-dent aussi, de prendre ses désirs pour des réa-lités.

Dr Chekib Ayed


C O M M E N T A I R E

Avec la signature de la convention sectoriellepar le STMDLP, un pas important est franchipour la concrétisation de notre première reven-dication : la prise en charge des soins dentai-res dans le secteur privé.Une fois opérante, la CNAM va changer noshabitudes.Cette situation nouvelle suscite des espoirspour beaucoup. Le succès de la liste soutenantla réforme du secteur de la santé lors des élec-tions ordinales en avril 2006 atteste de l’intérêtqu’accorde la majorité d’entre nous à cet évé-nement.

En effet, la situation actuelle (Démographiegalopante et Prise en charge dentaire insuffi-sante, voire inexistante) n’est plus viable : Le secteur privé, qui emploi 75 % des profes-sionnels et pratiquement interdit d’accès auxsources publiques de financement de la santé,subit une crise importante. Avec l’augmenta-tion du coût des techniques et des charges, lasituation matérielle de beaucoup de cabinet estdevenue difficile, voire dramatique. Pour cer-tains, une situation de chômage déguisé s’estinstallée. Pour nombre de cabinet, l’accessibilité d’unplus grand nombre de personnes aux soinsdans le secteur privé (80 % de la populationcontre 15 à 20 % aujourd’hui) avec une valeurdu « D » à 1,700 dinar permettra une amélio-ration importante des conditions d’exercice.

Pour d’autres, cette situation nouvelle suscitedes inquiétudes, voire des angoisses. Cette

convention collective va restreindre notre indé-pendance professionnelle : Le coût de certainsactes ne peut être couvert avec un «D» à 1,7dinar.Doit-on pour cela en vouloir à ceux qui ontsigné cette convention sectorielle ?S’il est vrai que ceci reste en dessous desvaleurs requises lors des travaux d’uneCommission Administrative (CA), il se trouveque de la même façon que nous avons descontraintes pour la pérennité de notre exerciceet l’essor de nos cabinets, le vis-à-vis est res-ponsable de l’équilibre financier de la caisse, etpar suite de la pérennité du système.En tant que membre de la CA, je ne peux queféliciter nos différents négociateurs pour lesefforts déployés et les résultats obtenus.

Il reste que la situation est gérable aussi pourles praticiens qui n’ont pas aujourd’hui un pro-blème de “ patientèle”, d’autant plus qu’unepartie de nos actes reste en dehors du régimede base, donc n’est pas concernée par la tari-fication. Les efforts que nous serons amenés à consen-tir pour certains actes pourraient se justifier parle bénéfice qu’entraînera la réforme pour l’amé-lioration de la santé du citoyen de part la meil-leure utilisation des potentialités existantes,tant publiques que privées.

Dr Farhat Hached,Membre de la Commission Administrative du STMDLP

6 - STMDLP - ISD n° 28

C O N V E N T I O N S E C T O R I E L L E

CONVENTION SECTORIELLE :Incidences sur l’Exercice Libéral


E C H O S

Assemblée du GADEF(groupement des associations dentaires francophones)

Le bureau exécutif, représenté par son secrétaire géné-ral et son trésorier, a participé à l’assemblée généraledu GADEF tenue le 24 Novembre 2006 à Paris.Cette occasion nous a permis de renouer avec cettestructure importante après plusieurs années d’ab-sence.Plusieurs points étaient à l’ordre du jour notamment :l’approbation du compte rendu du conseil d’adminis-tration, le bilan d’activité 2005-2006, le rapport finan-cier, les implications du GADEF dans les prochainscongrès internationaux …Par ailleurs, il a été convenu de la participation duGADEF au prochain colloque prévu pour le 14 Avril2007 à Tunis dont le thème principal sera « la démo-graphie professionnelle ».

Visite à la CNSD(Confédération nationale des syndicats dentaires)

En marge de l’assemblée du GADEF, les deux membresdu bureau exécutif ont été reçus par le bureau confédé-ral de la CNSD au siège de la confédération à Paris.Cette visite nous a permis du mesurer d’une part ledegré d’organisation de la CNSD et d’autre part l’impor-tance qu’accordent nos confrères français à la défensede leurs intérêts socio-économiques.

N O M E N C L AT U R EAprès de nombreuses démarches auprès des autoritésde tutelle, la commission de révision de la nomencla-ture va tenir, enfin, sa première réunion le 30 Avril2007.Nos représentants ne ménageront aucun effort, pourdemander que soient apporté toutes les modificationsindispensables des cotations des actes de médecinedentaire.

Nous vous tiendrons au courant de l’évolution de cespourparlers.

Il est à noté que par décision ministérielle en date du 25septembre 2006, notre syndicat fait désormais officielle-ment partie de la commission de révision de la nomencla-ture disposant ainsi d’un membre à cette commission toutcomme entre autre le syndicat des médecins libéraux, lesyndicat des biologistes, ainsi que les conseils de l’ordrerespectifs.Par ailleurs, les approbations de la convention cadre,ainsi que la convention sectorielle, ont été publiées auJORT à la date respective du 01-08-06 et du 13-02-07.

Nombre des assurés sociaux déclarés et nombreestimés des bénéficiaires en 2006.

Caisse d’affiliationou régime

CNRPS

CNSS*

Total

Nombre de bénéficiaires

Etudiants ***

Total des bénéficiaires

* Tous les régimes** Chiffres calculés *** Chiffres de l’année universitaire 2004-2005

(SOURCE CNAM)

Actifs

601 876

1 828 272

2 430 148

6 682 907

Pensionnés

445 495

215 075

660 570

1 155 998

Total

1 043 371

2 043 347

3 090 718

7 838 905

311 569

8 150 474

Åb¸ °U∞dÒ«zb «∞dßLw ∞KπLNu¸¥W «∞∑u≤ºOW - 31≠OHdÍ 7002

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L’activité du BE durant le dernier tri-

mestre a été marquée par une série

de discussions et de rencontres avec

les représentants de la CNAM pour parache-

ver les négociations à propos de la conven-

tion sectorielle ce qui a permis à notre syn-

dicat de signer ce document historique pour

notre profession et clore ainsi dix ans de

travaux auxquelles ont participé trois

bureaux exécutifs consécutifs mandatés par

notre syndicat et ses différentes instances

(Congrès, CA).

Sitôt la signature faite, le BE a entrepris unevaste opération d’information a propos decet événement pour informer tous lesconfrères. C’est ainsi qu’un mailing de plusde 1800 lettres a été envoyé, trois assem-blées générales pour le centre, le sud et le

A C T I V I T É D U B U R E A U

ACTIVITÉ DU BUREAU


nord ont eu lieu respectivement à Sousse,Sfax, et Tunis, un communiqué à la presseet pour clore cette démarche, un n° spécialde l’ISD à été publié et distribué (la distribu-tion n’est pas encore terminée) en plus del’information faite par les quotidiens offi-ciels, on peut dire que le but a été largementatteint puisque quasiment tous les confrèressont actuellement au courant.

Sitôt ce chantier terminé, le BE a entamél’ouverture d’un deuxième projet à vrai direcomplémentaire de la convention : à savoirla révision de la nomenclature des actesdentaires. Lors de la réunion de la commis-sion administrative le 28-01-07 et aprèsavoir délibéré, il a été décidé de former unecommission technique charger de concoc-ter un projet de réajustement de la nomen-clature qui sera, après accord du BE, pré-senté et défendu auprès de la commissionde révision de la nomenclature au minis-tère de la santé publique. Cette commissionsyndicale a déjà eu des réunions concomi-tantes avec les représentants du CNOMDT et

devra bientôt présenter au BE son rapport.

D’autre part soucieux d’éclairer l’avenir denotre profession le BE n’a pas manquéd’explorer les opportunités pour essayer - sice n’est de résoudre les différents problèmesque rencontre notre profession- du moinsd’essayer de poser les vraies questions quisous-tendent de tels problèmes. C’est ainsique la problématique “démographie pro-fessionnelle” fera l’objet d’un colloque quenotre syndicat lui a trouvé en la GADEF unpartenaire de taille pour soulever ce débat etprojeter quelques éclairages venant desexpériences d’outre méditerranée. Espéronsque les débats seront fructueux pour tout lemonde et la réussite au bout, puisque desliens nouveaux tissés avec des organisa-tions plus expérimentées seront eux-mêmesun corollaire intéressant et un gage de coo-pération ultérieure profitable pour tous lesconfrères.


Sous le patronage de Monsieur le Ministre de la Santé Publique

LE SYNDICAT TUNISIEN DES MÉDECINS DENTISTES DE LIBRE PRATIQUEET LA SECTION RÉGIONALE DE BIZERTE

organise

le 14 Avril 2007 à l’Hôtel Mercure El Mechtel

LA 5ÈME JOURNÉE ODONTOLOGIQUE DU NORDProgramme de la matinée

LE 1ER COLLOQUE SUR LA DÉMOGRAPHIE PROFESSIONNELLE

9h00 : Ouverture par Monsieur le Ministre de la Santé Publique

avec la participation de Messieurs;

• Le Doyen de la Faculté de Médecine Dentaire de Monastir• Le Président Directeur Général de la CNAM• Le Doyen de la Faculté de Médecine de Sousse• La Présidente de la FDI (Fédération Dentaire Internationale)

• Le Président du GADEF (Groupement des Associations Dentaires Francophones)

• Le Représentant de l’OMS en Tunisie• La Présidente du Conseil National de l’Ordre des Médecins Dentistes• Le Président du Conseil National de l’Ordre des Médecins• Le Secrétaire Général du Syndicat Tunisien des Médecins Libéraux

Programme de l’après midi

PRÉSENTATION SCIENTIFIQUES

15h00 La gouttière de relaxation : quand, comment et pourquoi ? Pr Ali ADOUANI

15h30 Les facettes en céramique : de la préparation au collage. Pr Mounir CHERIF

16h00 Tabagisme et santé bucco-dentaireDr Michelle AERDEN (Présidente de la Fédération Dentaire Internationale)

16h30 Pause café

17h00 Amalgame ou composite : quel matériau d’actualité ? Dr Zied BACCOUCHE

17h30 Les moyens de rétention complémentaire en prothèse totale mandibulaire.Dr Mouldi FELHI

18h00 Les hypertrophies gingivales d’origine médicamenteuse. Dr Samia KHOUJA

Sur une plage, lors d’un concours desculpture sur sable, les journalistespressent le grand gagnant de ques-

tions.

Vous avez réalisé une statue magnifique…Pouvez-vous nous dire pourquoi vous avezintitulé cette œuvre “l’intelligence” ?Alors l’artiste étend ses bras en montrantl’immense plage de sable fin et répond:Au début, je voulais faire “La conneriehumaine”, mais j’ai eu peur de manquer desable !

En lisant cette blague dans un journal, jen’ai pu m’empêcher de me dire que cetartiste avait raison, oui mille fois raison, carà propos du sujet actuel, à savoir laconvention sectorielle, quand j’entend unconfrère – éminent responsable d’une véné-rable institution professionnelle – nous scierles oreilles à son propos par des critiquesdouteuses sur des points fictifs pour finir parnous avouer quand on lui demande s’il avraiment lu le texte de la convention.

Eh bien, non, le texte est parait-il encore“confidentiel” et puis, à quoi bon !?

Un autre exemple édifiant de ce florilège, estce confrère à qui on a demandé le secret desa hargneuse opposition à cette réforme del’assurance maladie, et qui répondit :Mais c’est pour la bloquer pardi !Et si la réforme entre en application ?Eh bien je me conventionnerais bien sur!

Je me suis dit, décidemment notre syndicata encore “des chicots” à soigner. Seulementil y a problème ; de tels soins ne sont mal-heureusement pas remboursés par la Cnam!?Franchement elle devrait faire un effortquand même !

A bon entendeur salut!Dr Chekib Ayed


H U M E U R

H U M E U R

VENDREDI 25/05/2007

Matinée 9h – 12h30- Evolution de l’imagerie implantaire

Dr Robert Cavezian (Paris)- Les échecs en implantologie

Pr. Souha Ben youssef (Sousse)

Pause café

- Communications libres

Inauguration

Déjeuner

Après midi 15h – 18h30- Les kystes des maxillaires

Pr. Jacky Samsan (Genève)- Les tumeurs bénignes des maxillaires

Pr. Mohamed Seghir (Tunis)

Pause café

- Communications libres / Atelier imagerie

Samedi 26/05/2007

Matinée 9h – 12h30- Les techniques de comblement en implantologie

Pr. J. H. Torres (Montpellier)- Les Matériaux de comblement en implantologie

Dr Lotfi Ben Slama (Paris)

Pause café

- Communications libres / Atelier incisionset sutures

Déjeuner

Après midi 15h – 18h30- Les cancers des maxillaires

Pr. Ali Bakir (Sousse)- Prise en charge des malades irradiés

en odonto-stomatologiePr. Habib Hamdi (Monastir)

Pause café

- Communications libres / Atelier lesurgences médicales


A N N O N C E

SOCIÉTÉ TUNISIENNE DE MÉDECINE, IMAGERIE ET CHIRURGIE BUCCALES

organise

Premier congrès national de Médecine,Imagerie et Chirurgie Buccales

Le 25 et 26 mai 2007, Hôtel Kuriat Palace Monastir

Thèmes :

IMPLANTOLOGIE - TUMEURS DES MAXILLAIRES

Pré-programme

GC Fuji ICliment Verre lonomère de scellement

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La grande et complexe question de l’Ethiqueen matière de santé est comme partout ail-leurs, tributaire des attitudes, des croyan-

ces et des modèles de pensée d’une commu-nauté.A la différence de la morale, l’éthique nousconfronte à la notion de choix. Elle nous invite àpeser le pour et le contre dans l’intérêt d’autrui.Cette délibération intérieure dépend dans unecommunauté donnée des processus mentaux àl’œuvre en nous, mais également des mécanis-mes sociaux qui régulent les relations entre lesindividus.En matière de santé, l’évolution de concept demaladie à engendré d’importantes modificationsdans la perception du médecin, lui-même sujet-objet en tant que partenaire social,de ces modi-fications. Pour schématiser à l’extrême, l’évolu-tion du concept santé- maladie a connu, méde-cines chinoises et asiatiques exclues, troisgrands moments magique et religieux puisempirique, enfin scientifique.La perception de la maladie comme fruit d’unemalédiction,Manifestation d’un sort, d’un maléfice, cette per-ception compatible avec la notion de transgres-sion qui prédispose au châtiment, conduit natu-rellement le médecin à n’être q’un prêtre ou unguérisseur.C’est au nom de la sainteté et du sacré qu’ilexerce son rôle au sein de sa communauté. Sascience est une histoire de conscience dévouée.

La question de la rétribution, pouvait alors seposer en termes de don et de contre-don. La gra-titude du malade s’offre comme une réponse à lasagesse et à la bonté du médecin.La perception empirique de la maladiecomme la conséquence d’une dégénérescenced’un désordre, d’un dérèglement, tous phénomè-nes inhérents aux ressorts secrets du corps ontconduit à percevoir le médecin comme ce spé-cialiste des inventaires, des classifications. Cedépisteur d’anomalie, le médecin, se met à faireparler les organes malades, ils leurs donne desnoms, les stigmatise, les fustige et les soumet àson pouvoir de contrainte.Le médecin apparaît dès lors comme un puis-sant agent de l’ordre, il participe du pouvoir et dece fait acquiert la place qui est dévolue à cettecatégorie sociale. Il a pignon sur rue, et sa rétri-bution est indiscutable.La question de l’argent n’en est pas une. On nes’interroge pas sur ses gains, on les comprend,ils sont mérités. Il est parfaitement naturel que lemédecin soit riche aussi.La perception contemporaine de la maladie esttout naturellement également dépendante desauxiliaires que le médecin a vu surgir autour delui et dont beaucoup sont ses propres “créatu-res”. Son pouvoir d’explorer en s’appuyant surdes outils de plus en plus perfectionnés, sonpouvoir de traiter avec des produits qui ne sontpas de son cru et qui lui sont à lui même pres-crits par d’énormes machines à produire desmolécules et des concepts nouveaux, son pou-


R E F L E X I O N S

ARGENT, ÉTHIQUE ET SANTEAvec l’aimiable autorisation du directeur de publication “Le Bultin”Docteur Taoufik Nacef

voir personnel se voit restreints au profit de celuide ses auxiliaires. La maladie n’est plus un dés-ordre, mais la manifestation programmée d’unordre autre. La maladie est l’expression du dis-cours des gènes, elle est non pas désordre, maisdéséquilibre entre différents statuts, différentsdiscours.S’ajoute à cette perception “démocratique” de lamaladie, le pouvoir des médias qui donne àchaque individu l’illusion d’en savoir assez,sinon trop.tous ces faits ont conduit le médecinà n’être plus perçu que comme ce techniciendont on peut à l’occasion se passer. De parte-naire du pouvoir, il se mute en salarié ou en arti-san.Sa rétribution et son salaire ne peuvent plusrépondre à autre chose qu’à la loi économiquede l’offre et de la demande, du coût efficacité duproduit, de la nécessité et du caractère de ce pro-duit. S’ajoute à cela l’idée démocratique que lasanté est un droit pour tous.Le médecin se transforme, sans qu’il en soit tou-jours conscient, dans le meilleur des cas en bonartisan, le plus souvent il n’est qu’un éboueur deluxe.Ce qui complique les chose en matière de santé,d’éthique et d’argent, c’est l’imbrication desmodèles perceptifs d’une part et d’autre part lehiatus qui s’est instauré entre la perceptionsociale de la maladie et de la santé, et la percep-tion que le corps médical a de son rôle, de saplace et de son statut. Cette dysharmonie, estune sorte de crise de conscience qui comme

toute crise favorise un petit nombre d’initiés quifomentent un complot contre les principes derigueur de justice et d’équilibre.Les crises autorisent les marchés noirs, les com-merces illicites, les enrichissements indécentsd’un petit nombre, et la paupérisation du plusgrand nombre.En d’autres termes, tout ce qui se constate ici oulà est parfaitement normal et compréhensible. Iln’y a pas de solutions miracles à cette questiondont les termes et l’énoncé se sont construits aucours des générations.Il reste des solutions conjoncturelles auxquellesles pouvoirs publics devront s’atteler, sans quoila crise des médecins fera tache d’huile (selonJacques Attali, l(ordre médical est le modèleréduit de l’ordre politique. Des médecins mal-heureux font le lit d’un pouvoir malheureux).Est-il “normale” qu’un médecin ne soit, au nomde la sacro-sainte économie, considéré quecomme un simple et dérisoire outil? Cela seraitnormal et même parfaitement normal dans unmonde où tous les secrets de la nature seraientpercés, monde qui n’aurait plus ni dieu, nimagie.Autrement et comme nous pouvons en toute foile penser, la situation du médecin doit se com-prendre en terme d’anomie. Elle doit être revue etcorrigée.

Dr M. B. HLAYEM


La qualité des soins est recherchée par tous:hommes politiques, administrateurs, profession-nels, usagers. Mais les intérêts des uns et des

autres ne convergent pas toujours.

Les hommes politiques cherchent dans la qualité lajustification de leurs choix, et l’affirmation des princi-pes de leurs politique.Les administrateurs, les gestionnaires et les financierspoursuivent des buts de rationalisation des dépenses,de rentabilité et de compétitivité.Les professionnels sont avant tout soucieux desconditions de travail: disponibilité de personnel qua-lifié et en nombre suffisant, adéquation des locaux,nombre et qualité des équipement, etc. …Leur devise est généralement la suivante: “faire lemaximum que la science médicale permet de fairedans une situation donnée” l’aspect technique est,dans la majorité des cas, l’aspect qui prime à leuryeux.Les usagers, malades ou utilisateurs, à quelquestitres que se soit des services de soins, ont un doublesouci: un souci de “technicité” (“avoir ce que lascience médicale a de mieux à offrir”) et un souci deconfort (être respecté dans leur libre choix, dans leurpudeur, dans leur dignité). Ils sont, à la différence dela majorité des professionnels, portés à voir en lamédecine à la fois une science (aspects techniquesdes soins) et un art (humanisation).

Ces intérêts divergents sont parfois contradictoires.La rationalisation des dépenses oblige à faire deschoix en matière de priorités qui peuvent aller à l’en-contre du souci de “faire le maximum”. Les aspectstechniques peuvent être des facteurs d’incidents etd’accidents iatrogènes qui nuisent à l’humanisationdes soins et même à la santé des usagers.La conciliation de ces divers intérêts est donc néces-saire; or, elle est souvent difficile. Comment alors défi-nir la qualité des soins ?La qualité des soins peut être définie comme étant laconformité des soins à des normes pré-établies, cou-vrant les aspects techniques et les aspects humains,et respectant les intérêts des divers intervenants:administratifs, professionnels et usagers. Quand àl’assurance de la qualité des soins, elle peut, sur labase de la définition précédente, être définie ainsi:

Par “perspective de qualité durable”, on entend unecontinuité dans le temps qui permet de consolider cequi est satisfaisant et de l’améliorer, et d’actualiser lesnormes au fur et à mesure que la médecine et les res-sources pour les soins se développent

R E F L E X I O N S

LA QUALITÉ DANS LA RELATIONMÉDECIN-MALADELE CAS DE LA MÉDECINE AMBULATOIRE((D’après : Brahim Yazid, Pierre Blaise, Béchir Zouari, Vincent de Brouwere)

Avec l’aimiable autorisation du directeur de publication “Le Bultin”Docteur Taoufik Nacef


«ensembles d’interventions planifiées visant àatteindre des normes des soins prééablis, par desmesures de la qualité effective et la mise en œuvred’actions correctrices appropriées, s’inscrivantdans une perspective de qualité durable»

la qualité des soins en médecine ambulatoire : leconstatOn peut distinguer trois dimensions de la qualité dessoins: qualité du service (temps d’attente,conditionsd’attente, confort de la salle de consultation etc. …),qualité technique ( qualité de la démarche thérapeuti-que et diagnostique, conformité aux standards debonne pratique professionnelle etc. ) et qualité rela-tionnelle ( relation médecin malade, globalité dessoins, empathie, capacité d’écoute, démarche clini-que centrée sur le patient).La qualité du service : le service est rarement centrésur le patient. La quasi-totalité des consultations estinterrompues au moins une fois par une entrée intem-pestive (sans même frapper à la porte avant d’entrer)pour résoudre un problème de service (un papier àsigner, un avis pour un autre malade, un problèmelogistique de service). L’intimité du malade n’est doncpas respectée. On attend d’une consultation de méde-cine générale une relation personnalisée et respec-tueuse. Or, la considération pour le malade quiconsulte, le respect de son intimité, la démonstrationd’une attention non distraite durant le temps de laconsultation, semblent échapper totalement.En ce qui concerne la qualité technique des prati-ques cliniques et thérapeutiques, les patients sontrarement examinés, la prise de tension ou l’ausculta-tion n’est pas conforme aux standards de bonne pra-tique, les justifications des prescriptions d’examenscomplém-entaires, radios ou ECG ne semblent pastrès rationnelles.EEnn ccee qquuii ccoonncceerrnnee llaa qquuaalliittéé rreellaattiioonnnneellllee, les méde-cins sont conscients qu’une relation médecin maladede bonne qualité est importante. Cependant, leur atti-tude est conforme à la formation traditionnelle, bio-médicale et centrée sur une médecine de spécialitédans laquelle la relation médecin-malade est instru-mentalisée dans le but dans le but de permettre aumédecin de poser un diagnostic de maladie. Dans latradition médicale, un interrogatoire “performant”,parfois qualifié de <<policier >> a pour objet de tra-duire le discours du malade en symptômes et se doitd’écarter toute digression susceptible de distraire leraisonnement biomédical. C’est systématiquement lemédecin qui conduit le dialogue, ne laissant pasd’opportunité au malade de s’exprimer ouvertement et

de donner son point de vue. L’éventualité que lemalade puisse une meilleure alternative n’est mêmepas imaginée.PROPOSITIONS POUR L’AMÉLIORATION DE LAQUALITÉ DES SOINS:Une authentique démarche clinique centrée sur lepatient (concept au cœur de la médecine de famille)a pour spécificité de valoriser dans l’échange méde-cin-malade les “ouvertures” offertes au cours de laconversation par le patient. Le principe est d’exploiteret d’encourager ces digressions pour élargir le champbiomédical et s’intéresser au vécu par le malade deson problème de santé. La technique de consultationfait appel à une technique de communication quiencourage le malade à exprimer avec ses mots lafaçon dont il vit le problème de santé qui l’amène.L’art du médecin consiste alors à articuler le discoursdu patient avec le raisonnement médical afin de cer-ner, ensemble, le véritable problème et de proposerune solution adaptée.Une explication possible de l’absence de mise envaleur d’une relation médecin-malade équilibrée peutêtre l’absence de maîtrise technique de la gestion decette relation. Une relation dans laquelle le malade estinvité à donner son point de vue, à expliquer ses dif-ficultés psychosociales ou affectives risque d’être trèsdéstabilisante, voire menaçante pour le médecin. Ceciest d’autant plus vrai s’il ne maîtrise pas le processusrelationnel, ne sait pas le gérer et n’a pas de liensavec des services sociaux susceptibles de prendre lerelais si cela s’avère approprié. Il y a beaucoup deraisons pour un médecin de se réfugier derrière sonsavoir technique.

CONCLUSION

La qualité des soins est une forme de culture. Sondéveloppement nécessite une acceptation volontaireet la motivation pour l’enracinement de la qualitécomme composante prioritaire des actions. Dans lecadre de la formation en médecine familiale qui seramise en place, l’apprentissage de l’approche cliniquecentré sur le patient est une priorité.


H U M E U R


F O R M A T I O N C O N T I N U E

Résumé :Le cémentoblastome, seule véritable tumeur cémen-taire, est un néoplasme rare, d’origine mésenchyma-teuse, caractérisé par la formation d’un tissu cémen-taire proliférant au contact d’une racine dentaire, avecd’authentiques cémentoblastes fonctionnels.Il s’agit d’une tumeur bénigne, non récidivante aprèsénucléation, d’évolution lente, survenant chez le sujetjeune. Une voussure est fréquemment révélatrice, demême qu’une douleur modérée.Le diagnostic différentiel se pose surtout avec l’ostéo-blastome.Le traitement doit être radical avec extraction de la oudes dents associées.Ce travail est illustré par deux cas colligés au servicede Médecine et Chirurgie Buccales de la CliniqueDentaire de Monastir.Mots-clés : cémentoblastome, fusion dent-tumeur,imagerie, traitement radical

Introduction :Le cémentoblastome bénin, ou cémentome vrai, estune tumeur cémentaire odontogénique de naturemésenchymateuse pure prenant naissance à partir dela prolifération d’authentiques cémentoblastes fonc-tionnels (1,12).Il est considéré actuellement comme la seule vraietumeur cémentaire.

Malgré une symptomatologie assez pauvre, la clini-que demeure le point de départ indispensable pourune préorientation diagnostique.La place de l’imagerie est incontestable car le diag-nostic d’une telle lésion repose essentiellement surson aspect radiologique.Les cas infracliniques ne sont pas rares et les radio-graphies standard permettent souvent une découvertefortuite de ce type de lésions jusque-là silencieuses.Tous les renseignements cliniques et ceux fournis parl’imagerie sont indispensables aux fins de l’incon-tournable diagnostic anatomopathologique.Dans ce travail, nous allons présenter un cas cliniquebien documenté, traité dans le Service de Médecine etChirurgie Buccales de la Clinique de MédecineDentaire de Monastir . Une revue des données de lalittérature concernant le cémentoblastome permettrade discuter ses différents aspects: épidémiologique,clinique, radiologique , histologique et thérapeutique .

Cas cliniquePatient âgé de 18 ans, consulte pour une tuméfac-tion au niveau du secteur prémolo-molaire mandibu-laire droit, avec notion d’une douleur légère, exacer-bée par la mastication..*Examen clinique:L’examen exobuccal retrouve une légère tuméfactionrecouverte d’une peau normale (fig 1).

LE CÉMENTOBLASTOME :A propos d’un cas

MH. Hamdi (1), W. Hasni (1), M. Ben khelifa (1), T. Ben Alaya (2)

1) : Service de médecine et chirurgie buccales, Clinique hospitalo-universitaire de médecine dentaire, Monastir 5000 / Tunisie2) : Service de Radiologie, Clinique hospitalo-universitaire de médecine dentaire Monastir 5000 / Tunisie



L’examen endobuccal objective une tuméfaction quibombe le fond du vestibule en regard de la 45 et 46(fig 2). Dure, faisant corps avec l’os, cette tuméfac-tion est recouverte d’une muqueuse normale. Elle estdouloureuse à la palpation et la percussion axiale,voire la simple mobilisation, de la 46 génère unedouleur.Le test de vitalité est faiblement positif sur la 46 etpositif sur la 45.La 46 et la 45 présentent une légère mobilité en bloc.Il n’y a aucun signe de surinfection.

* EExxaammeenn rraaddiioollooggiiqquuee::La radiographie panoramique ((ffiigg 33)) révéle uneimage radio-opaque très bien limitée, arrondie, de 2cm de diamètre, cernée par un halo radioclair péri-phérique, épais ; cette opacité est appendue auxracines de la 46 qui dévoilent une résorption évi-dente.L’image fusionne aussi avec la racine de la 45, légè-rement déplacée avec dénudation de sa surface radi-culaire distale. Cette opacité est de tonalité mixte, detype cémentaire et montre un aspect radiaire rappe-lant les “rayons de roue”, très évocateur du cémento-blastome bénin.L’os environnant montre un aspect plus dense, réac-tionnel au processus lésionnel de voisinage. Lalésion refoule le canal mandibulaire. Ces constatations sont mieux visibles sur le clichérétro-alvéolaire ((ffiigg 44))..Un mordu occlusal mandibulaire a été réalisé ((ffiigg 55));

il a permis de confirmer l’aspect radiaire de la lésionet de mettre en évidence la déformation de la tablevestibulaire ainsi que la netteté des limites à ceniveau.

** DDiiaaggnnoossttiicc::Le diagnostic évoqué était celui d’un cémentoblas-tome. Le diagnostic différentiel a été posé surtout avec l’os-téoblastome, le fibrome cémento-ossifiant, la tumeurde Pindborg et beaucoup moins avec la dysplasiecémentaire périapicale. C’est surtout l’intime fusion de la lésion avec la racinedentaire qui a permis de redresser le diagnostic.** TTrraaiitteemmeenntt::Le traitement a consisté en l’énucléation totale en uneseule pièce, sous anesthésie locale: la masse calci-fiée et les dents en rapport (45 et 46) ont été délo-gées en bloc. Un curetage appuyé de la cavité résiduelle a été effec-tué afin d’éliminer la coque fibreuse non minéraliséequi cernait la tumeur ((ffiigg 66 àà 1100)).


* AAssppeecctt mmaaccrroossccooppiiqquuee::Il s’agit d’un nodule de consistance dure, fusionnéaux racines des deux dents, montrant un aspect gra-nulaire à la coupe.Les figures 11 et 12 illustrent l’aspect macroscopiquede la pièce opératoire ainsi que sa radiographie oùl’aspect radiaire caractéristique du cémentoblastomeest bien mis en évidence.

* HHiissttoollooggiiee::Il s’agit d’une tumeur bénigne faite de travées cémen-taires anastomosées qui prennent souvent, en péri-phérie, un aspect radiaire. Ces travées sont minérali-sées de façon hétérogène, mais elles le sont plus aucentre de la lésion qu’en périphérie.Au contact de ces travées, il existe des cémentoblas-tes variant en nombre et en aspect, du centre à lapériphérie de la lésion: peu nombreux, de petite tailleet peu actifs au centre, ils sont très nombreux en péri-phérie, parfois groupés en amas, avec un cytoplasmeabondant, éosinophile, et un noyau fortementnucléolé.Dans les zones claires, il n’y a ni atypie, ni mitose.La tumeur englobe des îlots de tissu conjonctif assezcellulaire, riche en vaisseaux et comportant focale-ment des amas de cellules géantes multinuclééesd’aspect ostéoclastique ((ffiigg 1133,, 1144)).IIll ss’’aaggiitt dd’’uunn ccéémmeennttoobbllaassttoommee..

* EEvvoolluuttiioonn::

L’évolution a été favorable, avec cicatrisation osseuseen quelques mois (photos 15).



DDiissccuussssiioonn

Le cémentoblastome est un néoplasme vrai assezrare représentant 1 à 6,2 % de toutes les tumeursodontogéniques, prenant naissance au contact d’uneracine dentaire à partir de la prolifération de cémento-blastes.(5,13). Il s’agit souvent de dent permanentemais il peut être en rapport avec les dents temporai-res . La revue de la littérature a permis de souligner l’insuf-fisance des données de l’examen clinique, la placeincontestable de l’imagerie et l’importance de l’exa-men anatomopathologique qui reste indispensabledans l’affirmation du diagnostic. (6, 8,12)Le cas présenté se distingue par le caractère typiquede son tableau radioclinique qui coïncide fortementavec celui de la littérature, notamment en ce quiconcerne l’âge, la localisation, la symptomatologie etl’aspect radiologique. (1,5,11,13)

r CClliinniiqquuee::L’âge du patient est de 18 ans , c’est l’âge habituel dedécouverte . Cet âge de découverte peut être relative-ment tardif suite à une symptomatologie douloureusepar phénomène de compression nerveuse. (5)Comme confirmé par les données de la littérature, lecémentoblastome semble avoir comme localisationpréférentielle le secteur prémolo-molaire mandibu-laire. L’expression clinique est inaugurée généralement parune déformation osseuse et/ou une douleur, qui résu-ment fréquemment la symptomatologie d’appel.(5,12)Dans notre cas, la douleur provoquée par la mobili-sation de la 46 rappelle ce qui a été rapporté dans lalittérature: «la tumeur étant ancrée à la dent, le mou-vement de l’ensemble, sous l’effet des forces mastica-toires ou toute autre pression, exacerbe la douleur etentretient l’inflammation». (10)La vitalité pulpaire était conservée , ce qui coïncideavec les données de la littérature. (8,13,18)

Des signes dentaires ont aussi été retrouvés: mobilitéen bloc de la 46 et de la 45 et léger déplacement dela 45.

r RRaaddiioollooggiiee::La place de l’imagerie reste incontestable car l’aspectradiologique de la lésion est très évocateur du diag-nostic. (6,8) Le cémentoblastome, connu pour être assez silen-cieux ne motivant la consultation qu’à un stade assezavancé où la lésion serait radio-opaque ou mixte .Au stade radioclair, la lésion passe souvent inaperçuecar, autant elle est jeune, autant la clinique estmuette. Ceci s’est confirmé avec notre cas clinique oùla lésion a été découverte à un stade tardif, déjàradio-opaque.La tonalité décrite était bien évidemment cémentaire,avec un aspect radiaire caractéristique, très évoca-teur.(6)La lésion a présenté des limites nettes bien précises,se démarquant remarquablement de l’os adjacent etun halo radioclair périphérique traduisant la présenced’un tissu lésionnel jeune, non minéralisé.(5,13)La forme arrondie, habituelle du cémentoblastome, aété retrouvée; cependant , une forme irrégulière estrarement décrite dans la littérature.(5)Le cémentoblastome montre un taux de croissancelent et stable, mais il peut atteindre une taille considé-rable . Toutefois, il est généralement découvert à unetaille beaucoup moins importante que le fibromecémento-ossifiant et la dysplasie fibreuse.(3)La fusion intime avec une ou plusieurs racines den-taires en résorption est un élément capital permettantd’orienter le diagnostic d’un cémentoblastome et de ledifférencier des autres entités tumorales d’aspectradiologique et/ou histologique semblable. (5,11)Quand la lésion n’est pas associée à un élément den-taire, la lésion évoque alors une forme résiduelle lais-sée en place après extraction de la dent concernée quia eu lieu avant calcification complète de la


masse.(15)Il a été décrit que les calcifications au sein de latumeur prennent naissance et convergent à partir del’apex vers la périphérie, la tumeur augmente alorsprogressivement de taille pour arriver même à fusion-ner avec les racines adjacentes. L’analyse minutieusede l’image radiologique semble confirmer ce détail.En effet, la masse semble prendre naissance à partirde la racine mésiale de la 46 puis diffuse pour fusion-ner à sa racine distale et à celle de la 45. (6,8)La radiographie panoramique était très évocatrice et apu facilement écarter le diagnostic d’autres lésions telque la dysplasie cémentaire périapicale, la dysplasiecémento-osseuse focale, l’osteite sclérosante focaleet l’hypercémentose .Le mordu a pu mettre en évidence les signes d’expan-sion et de déformation des corticales signalant ainsila présence d’un processus tumoral vrai.(6)

r HHiissttoollooggiiee::Le recours à l’examen anatomopathologique reste lemoyen le plus fiable pour avancer un diagnostic pré-cis. En outre, la confusion est assez fréquente, surtoutque les critères histologiques du diagnostic peuventêtre en défaut (c’est le cas du diagnostic différentielavec l’ostéoblastome ou l’ostéome ostéoïde) (14).Ceci va au-delà des lésions bénignes et les difficultésdu diagnostic différentiel radiologique et histologiquepeuvent parfois être posées avec certaines lésionsmalignes, tel que l’ostéosarcome (11).Les éléments histologiques majeurs ayant contribuéau diagnostic de cémentoblastome sont:la présence de plages de tissu pseudocémentaire tra-versées par des lignes d’apposition basophiles ayantl’allure d’un cément cellulaire secondaire;la présence d’éléments cellulaires vasculaires et fibril-laires au sein de cette matrice calcifiée;la présence de cémentoblastes entourant les travéesde cément en activité, voire des cémentoclastes;

la soudure histologique à la racine dentaire résorbéevenant confirmer l’aspect macroscopique de la lésion.Il faut souligner que la triade clinique - imagerie - his-tologie reste le moyen le plus fiable pour avancer undiagnostic précis.

r EEvvoolluuttiioonn eett ccoonndduuiittee tthhéérraappeeuuttiiqquuee::Un traitement radical est souvent indiqué avec:extraction de la ou des dents fusionnées à la tumeur énucléation de la lésion ; la capsule fibreuse aconstitué un véritable plan de clivage facilitant davan-tage l’énucléation; (5)curetage soigneux de la cavité résiduelle. (4,13)L’évolution étant favorable, un contrôle clinique etradiologique a été recommandé pour dépister àtemps d’éventuelles récidives.

A l’issue de l’analyse de ces observations,nous avons pu éclaircir davantage les spécificitésépidémiologiques, cliniques, radiologiques, histologi-ques et thérapeutiques du cémentoblastome.L’apport de l’imagerie est indéniable. En effet, les cli-chés radiologiques restent la piste la plus élémentairequ’on doit emprunter après la récolte des donnéesanamnestiques et cliniques pour aboutir à un diag-nostic précis avant l’inévitable conclusion anatomo-pathologique. La conduite à tenir thérapeutique doit être bien réflé-chie, le plus souvent radicale pour éviter les récidivesparfois à des taux élevés rapportés dans la littérature.(4,5,9 ).

Pr. MH. HAMDI



Références

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15- Vanderwal I, Baart JA, Lekkas C.Residual cementoblastoma of the mandible.J Oral Pathol Med 1991;20:300-2.

S O U R I R E

HUMOUR

Un grand humoriste, assis dans un bus, dit à une vieilledame débout à côté de lui :- Je vous céderais bien ma place, mais elle est déjà occu-pée.

Alors ! Zéro partout !

s’écrie le père en

consultant le livret

scolaire de son fils.

Et qu’est ce que tu

vas encore me donnés

comme explication ?

- Eh bien, dit l’enfant,

j’hesite entre l’héré-

dité et l’environne-

ment familial…!

Alors,

mon petit, demande la maman, qu’est ce que tu

as rapporté de l’école aujourd’hui ?

- La polio !

Un technocrate c’est quelqu’un qui sait de plus en plus de choses sur un sujet de plus enplus étroit. Le technocrate parfait est celui qui sait tout.

Dans un cabinet, unemaman supplie sonpetit garçon :- Sois sage, ouvre labouche et faisHaa…Aaaaaah…pour que le docteurpuisse enlever sesdoigts.

Un Gao vient d’être admis à l’asile. A peine entre, il s’écrie :

Mais il y a un monde fou là – dedans !


Untrès vilaine petite fille, très

paresseuse, rentre de classe et dit àson père :

- Papa, tu connais la dernière ?- Non

- Eh bien, c’est moi !

XVèmes Entretiens Odontologiquesde Monastir

le 27-28 avril 2007à la Faculté de Médecine Dentaire de Monastir

Sous le thème

«POUR UNE DENTISTERIEDE QUALITÉ»

CHANGEMENT D’ADRESSEDE NOTRE SIEGE SYNDICAL

Afin de mieux servir nos confrères et doter notre syndicat d’un siège quihonore sa mission ainsi que la profession qui il est sensé deffendre et servir,

le bureau exécutif a décidé le transfert du siège de notre syndicatà l’adresse suivante :

STMDLP : Medina Palace - 55 Avenue de Paris Bloc A3ème étage - App. 11 - 1000 Tunis

Bien entendu le N° de Téléphone reste inchangé à savoir :Tél. / Fax71 347 104.

C O N D O L É A N C E S

Le Bureau Exécutif du STMDLP ainsi que les membres de laCA présentent leurs sincères condoléances à leur confrère

Dr Manai Hafedh ainsi qu’à tous les membres de sa famillesuite au décès de sa chère et regretté sœur, que Dieu le Tout-

puissant lui accorde son infinie Miséricordeet l’accueille dans son éternel Paradis.

Le Bureau Exécutif du STMDLP ainsi que les membres de laCA présentent leurs sincères condoléances à leur consoeur

Dr Leila Harmel épouse Hachicha ainsi qu’à tousles membres de sa famille suite au décès de sa chère

et regretté mère, que Dieu le Tout-puissant lui accorde soninfinie Miséricorde et l’accueille dans son éternel Paradis.

Le Bureau Exécutif du STMDLP ainsi que les membresde la CA présentent leurs sincères condoléances à la famillede notre confrère Dr Mekki Ben Aïcha décédé il ya quelques

jours que Dieu le Tout-puissant lui accorde son infinieMiséricorde et l’accueille dans son éternel Paradis.


Revue isd n° 28

Health & Medicine

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