Etude sur le Système de Surveillance des Décès Maternels et Riposte

Le système Tunisien de surveillance des décès maternels et Riposte (SDMR): Etat des lieux et perspectives

Professeur NJAH Mansour , Décembre 2017.

Plan du rapport

1) Introduction

2) Remerciements

3) Analyse du contexte du pays et santé maternelle

4) Politique et stratégie SDMR

5) Gouvernance

6) Processus 

6.1. Déclaration, 6.2. Notification, 6.3. Revue et analyse, 6.4. Dissémination, 6.5. Utilisation des résultats et réponse 6.6. Ressources, 6.7. Suivi et évaluation

7) Etude de cas

8) Résultats obtenus par la SDMR au niveau du pays

9) Conclusions et recommandations

10) Références bibliographiques

11) Annexes

Remerciements

L'auteur du présent travail souhaite exprimer ses plus vifs remerciements à :

-L'Université Mohammed VI des sciences de la santé et plus particulièrement le docteur Radhouane Belouali , directeur de l'Ecole Internationale de santé publique ( Institution de coordination technique et logistique) et Madame le docteur Halima Mouniri pour leur confiance et leur accompagnement .

-L'organisme commanditaire : le fond des nations unies pour la population ( UNFPA région arabe-Caire ) en partenariat avec l'Organisation mondiale de la santé (EMRO-Caire).

-Madame la secrétaire d'Etat à la santé : le docteur Sonia BEN-CKEIKH pour son soutien

-UNFPA bureau de Tunis et sa représentante - assistante : le docteur Rym Fayala pour son soutien et son accompagnement pour la concrétisation de ce travail ainsi que Mr Chokri Ben Yahia.

-l'OMS , bureau de Tunis et en particulier le Dr Ramzi Ouhichi et Mr Benoit Mathivet .

- Toute l'équipe du programme santé maternelle et néonatale à la Direction des soins de santé de base et particulièrement les docteurs Sondes Dérouiche et Mohamed Chaouch, ainsi que la Mme la directrice par Interim de la DSSB , le professeur Nissaf Ben Alaya .

-Toute l'équipe de l'office national de la famille et de la population et particulièrement son président directeur général ainsi que le docteur Mohamed Oueslati, directeur du CEFIR et le docteur Hatem Houimel , délégué régional de l'ONFP à Sousse

-Tous les membres du comité national de suivi des décès maternels, en particulier sa coordinatrice le docteur Sondes Dérouiche ainsi que tous les collègues gynécologues -obstétriciens et autres spécialistes représentants les différents collèges de spécialités et représentants de la STGO.

-Mme le professeur Skhiri Hajer Ounallah , directrice générale de l'Institut national de santé publique ainsi que le professeur Mohamed Hsairi , ancien directeur de l'INSP

- Mme le professeur agrégé Sana Mhamdi , professeur en médecine préventive à la faculté de médecine de Monastir ainsi que le professeur Kamel Monastiri , chef du service de néonatalogie au CHU de Monastir et membre du collège national de néonatalogie .

-Mme le Docteur Rafla Tej-Dellagi , ex- directrice de la DSSB

-Mme Bchira Rhayem , sous-directeur à la direction de la réglementation et du secteur privé au Ministère de la santé .

- Mr le docteur Mohamed Meskini , sous directeur des soins de santé de base à la direction régional de Kairouan

-Mme le docteur Hanéne Khaireddine , sous directeur des soins de santé de base à la direction régional de Sousse

- Les collègues ayant participés directement aux entretiens : Dr Rym Fayala (UNFPA), Dr Sondes Dérouiche ( DSSB) , Dr Mohamed Chaouch ( DSSB ) , Dr Oueslati Mohamed ( CEFIR - ONFP) , Dr Hanene Khaireddine ( DRS sousse ) , Dr Mohamed Miskini ( DRS Kairouan ) , Pr Hajer Skhiri ( INSP) , Pr Sana Mhamdi ( Fac Médecine Monastir ) , Pr Kamel Monastiri ( Fac Médecine Monastir ) , Dr Hatem Houimel ( ONFP , Sousse ).

- Le docteur Rim Ghammem , assistante hospitalo-universitaire au service d'épidémiologie et de statistiques médicales du CHU Hached de Sousse .

- Tous les collègues et institutions qui ont contribués à la rédaction des documents et rapports ayant servis comme sources d'information pour la rédaction de ce travail.

ABREVIATIONS

BE Bulletin épidémiologique

CHU

CNAM

CNSS

CSB

Centre hospitalo-universitaire

Caisse nationale assurance maladie

Caisse nationale sécurité sociale

Centre santé de base

DEP

DM

DSSB

DTH

Direction études et planification

Décès maternels

Direction des soins de santé de base

Direction de la tutelle des hôpitaux

FAR Femme en âge de reproduction

GARE

GO

Grossesses à risque élevé

Gynécologue obstétriciens

HCR Haut comité pour les réfugiés

INSP

IVG

Institut national de santé publique

Interruption volontaire de grossesse

JORT Journal officiel république tunisienne

NV Naissances vivantes

MICS

MS

Multiple Indicator Cluster Surveys

Ministère de la santé

ODM

ONFP

Objectifs du millénaire

Office national de la famille et de la population

PEC

PN

PNUD

PNP

PNPF

Prise en charge

Programme national

Programme des Nations unies pour le développement

Programme national de périnatalité

Programme national de planning familial

PNSSR Programme national de santé sexuelle de le la reproduction

RDM

RMMNN

Revue décès maternel

Réduction de mortalité maternelle et néonatale

S/D

SF

SMI

SR

SSDM

SSR

Sous/direction

Sage femme

Santé maternelle et infantile

Santé de la reproduction

Système de surveillance décès maternels

Santé sexuelle et reproductive

TMM Taux de mortalité maternelle

1- Introduction :

La mortalité maternelle est l’indicateur de santé qui enregistre les variations les plus importantes entre pays riches et pauvres. Il est lié aux ressources mais surtout au développement du système de santé et à l’intérêt accordé par les décideurs à la santé de la femme, puisqu’à niveau de développement égal les taux sont différents selon les pays. Si depuis l’Initiative de la maternité sans risque lancée il y a trois décennies, la réduction de la mortalité maternelle constitue un objectif de santé prioritaire pour les pays en développement, les Objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) des Nations Unies en ont fait une cible prioritaire. La Tunisie a adhéré à ce dernier projet et l’a inclus dans son Xe plan quinquennal.L’une des stratégies adoptées par le pays pour atteindre cet objectif est la mise en place depuis 1999 d’un système de suivi des décès maternels (SSDM) survenant dans les structures publiques avec enquête confidentielle et étude rétrospective des cas. Ce système couvre d’emblée les 24 régions (provinces) du pays, avec la constitution de 24 comités régionaux et d’un comité national de suivi.Malgré les résultats obtenus, les échéances en cours et a venir amènent néanmoins les autorités de santé du pays à réactualiser et préciser la stratégie nationale en matière de sante maternelle mais aussi néonatale.Le renouvellement en cours des institutions du pays suppose pour les mois qui viennent l'expression de politiques économiques et sociales, dont celle sur la santé. Celles-ci conditionneront la consolidation et l'élargissement des acquis et des avancées, notamment en matière de sante de la femme, de la mère et de l'enfant.De même , le mouvement social qui a permis les changements en cours, est en forte attente de pas concrets et durables vers la réduction des inégalités sociales et de santé, une protection sociale pour tous et des soins de santé accessibles et de qualité sur tout le territoire, pour l'enfant et la mère, tout particulièrement. Dans ce cadre, le dialogue sociétal pour les politiques, stratégies et plans nationaux de santé engagé par le Ministère de la santé avec l'appui technique et financier de plusieurs partenaires a généré des documents et des engagements, et reflète des besoins et attentes tels qu’explicités par les jurys citoyens associés a ce processus. De plus, le mode participatif selon lequel s'est déroulé ce processus indique une nouvelle culture et approche. La santé maternelle et néonatale, sujet d'un plus grand consensus, peut être un des chantiers prioritaires de cette dynamique participative prometteuse.

Suite à l'invitation lancée par nos collègues marocains, l'ensemble des partenaires tunisiens, engagés depuis de longues années dans la promotion de la santé maternelle et néonatale dans le pays, s'appuyant sur les résultats obtenus mais encore améliorables dans le contexte transitionnel actuel , expriment, par ce document et à travers la personne qui a était mandaté pour rédiger ce rapport, leur adhésion à ce projet ainsi que leur souhait de voir le contenu de ce travail contribué au développement des stratégies visant la réduction de la mortalité maternelle dans les pays arabes.

2- Objectifs et méthodologie

Les pays participants à l’étude sont l’Égypte, la Jordanie, le Maroc, le Soudan et la Tunisie

Objectif général : Générer des informations qui vont orienter les interventions des pays pour

renforcer le système de Surveillance des Décès maternels et Riposte ( SDMR) dans toutes ses

composantes.

Objectifs spécifiques :

i. Décrire la politique et la stratégie d’implantation du système de SDMR dans chaque pays ;

ii. Faire une analyse des composantes du système et de son degré d’implantation dans chaque pays y compris l’analyse des facteurs qui influencent le processus d’implantation ;

iii. Formuler des recommandations pratiques sur chaque composante du système de SDMR et plus précisément, la politique et stratégie de la SDMR, la gouvernance, la déclaration et la notification, la revue des cas de décès maternels, l’analyse des données, la dissémination des résultats, l’utilisation des résultats et la réponse, les ressources et les résultats obtenus ;

iv. Établir une analyse comparative entres les cinq pays ciblés.

Utilisation des résultats : Les résultats par pays et le rapport de synthèse seront partagés et validés dans un atelier régional. Ils seront aussi disséminés aux principaux responsables et partenaires dans chaque pays. Par ailleurs ils seront aussi présentés sous forme d’une note politique de plaidoyer ( policy brief) pour les décideurs et d’un papier pour la communauté scientifique.

La méthodologie proposée repose essentiellement sur : Une analyse sommaire de la situation de la santé maternelle sur la base des indicateurs disponibles dans le pays, une analyse de la situation de la SDMR dans le pays sur la base de la documentation existante dans le pays, complétée par des entretiens avec les parties prenantes sur la base d’une grille d’entretien relative à chaque composante de la SDMR. Il est aussi proposé de compléter le tout par des études de cas.

Examen des documents

Une revue de la littérature au début du travail de terrain a été établie d’abord pour analyser la situation de la santé maternelle dans le pays et ensuite pour préparer les entretiens. Cet examen a servi de base utile pour la phase d’analyse. Elle sera spécifique au contexte d’évolution de la SDMR.

Il a était par ailleurs effectué un examen des rapports des comités locaux, régionaux et national, des documents gouvernementaux et des évaluations externes afin de tenter de recouper le discours des interviewés et de le situer dans le contexte historique de l'introduction et la mise en œuvre du SDMR et des interventions connexes. Cela a inclue des documents tels que des notes d'orientation, les ressources en ligne, des circulaires, la littérature grise et les rapports de recherche, les textes réglementaires…

EntretiensDes entretiens ont été réalisés avec des personnes qui exercent au niveau national, régional et international et qui ont participé à l’élaboration du SDMR et ont contribué à sa mise en œuvre dans le pays. Ces informateurs ont inclus par ailleurs des représentants des Nations Unies (tels que l’UNFPA, OMS), des organisations bilatérales telles que les donateurs et les groupes d'aide gouvernementales, des départements gouvernementaux comme le Ministère de la Santé, les ONG, les

universitaires et les chercheurs, les consultants indépendants. Les répondants ont concernés le départements du Ministère de la santé, Comité national et régionaux chargés de la revue des décès, Les points focaux (national, régional) pour la SDMR , les personnes chargées de la collecte des données et la notification des cas de décès, les gestionnaires des programmes de santé maternelle ainsi que les professionnels de santé au niveau primaire et secondaire, Autres secteurs notamment les agences des Nations impliquées dans la SDMR notamment UNFPA, Enseignants de facultés de médecine ;Sociétés savantes notamment de gynéco-obstétrique et de néonatalogie.

Conduite des entretiens

Une fois les partenaires à interviewer ont été identifiés, les interviews ont été conduits selon les grilles mentionnées dans le protocole. Pour chaque composante et à la suite de la revue documentaire et l’interview, un paragraphe de synthèse de la composante explique le degré d’implantation, les forces, les contraintes, les bonnes pratiques et les recommandations.

3- Analyse du contexte du pays et santé maternelle :

Dans un contexte régional et international difficile, la Tunisie est soumise aujourd'hui à plusieurs défis épidémiologiques, démographiques, démocratiques et sociaux.

Au vu de plusieurs indicateurs de santé, certaines inégalités régionales caractérisent le pays. En effet,

le développement régional a été très disharmonieux comme on le voit dans les scores de

développement qui divisent le pays en plusieurs régions (tableau I) . C'est le cas de la mortalité

maternelle (MM) (figure 1 )

Figure 1 : Taux de MM par région pour 100000 NV (enquête nationale 2010) [24]

Tableau I – Tunisie : Score de développement des gouvernorats en 2005 [17]

Gouvernorat Score Gouvernorat score Gouvernorat Score

Tunis -5,106 Nabeul -115 Jendouba 2,474

Ariana -4,722 Mahdia 0,127 Siliana 2,883

Ben Arous -4,539 Sfax -1,613 Kairouan 3,612

Sousse -3,472 Bizerte -0,614 Kasserine 5,449

Monastir -4,466 Kebili -0,263 Sidi bouzid 3,949

Gabes -0,353

Tozeur -0,484

Médenine -0,456

Tataouine 1,092

Gafsa 1,986

Zaghouan 2,257

Manouba -1,326

Beja 1,911

LE Kef 1,917

Au vu des indicateurs, on peut affirmer que l’analyse régionale des objectifs du millénaire pour le développement devrait être focalisée sur les gouvernorats les plus sous-développés Ce sont ces mêmes régions qui ont vues se déclencher les mouvements sociaux qui ont été le prélude à la révolution du 17 décembre 2010 (figure 2 ) .

Figure 2 : diffusion de la révolution Tunisienne

3.1. Données socio- démographiques

Indicateur Chiffres Source Année

Population totale du pays 11 162,7 (milliers habitants) INS (Tunisie en

chiffres - 2016)

2015

Pourcentage de la population

urbaine

67,7% INS 2016

Âge moyen au premier mariage -homme:33 ,4 ans

- femme:27,7 ans

INS 2015

Nombre et pourcentage de

Femmes en Age de

Reproduction (15-49 ans)

2 998 878 (27,31%) INS 2014

Nombre et pourcentage de

Femmes en âge de

Reproduction (15-49 ans) qui

sont mariées

1 568 943 ( 32,5% des FAR) Carte sanitaire 2015 du MS ( sur site )

2015

Indice synthétique de Fécondité 2.46 INS 2014

Taux de natalité 20‰ INS 2015

Nombre de naissances par

année

222534 naissances INS 2015

Taux d’accroissement annuel

moyen de la population

1,03 INS (Tunisie en

chiffres -2016)

[52 ]

2015

Mariage des adolescentes de

moins de 15 ans

0 INS 2015

Mariage des adolescentes de

moins de 18 ans

8398 (1,9%) ; De même, selon la MICS 4 , 1,6% des femmes de 18–24 ans sont devenus parents avant leurs 18 ans

(MICS 4 I 2011-

2012- CS 2011

DEP ΜΑΙ 2013)

2011

Premier Mariages entre 18-25 ans (20 -24 ans)

29113 ( 26,8% des 20-24 ans) INS 2015

Taux de fécondité des

adolescentes ( considéré aussi

comme taux de natalité chez

-3 pour mille (tranche 15-19ans). alors

qu’il était de 1.5 pour 1000 en 2006

selon l’enquête MICS3, autrement dit,

MICS 4 I 2011-

2012- CS 2011

DEP ΜΑΙ 2013)

2012

les adolescentes) il aurait doublé en l’espace de 5 ans.

- 6,8 pour 1000 femmes âgées entre 15

et 19 ans

PNUD - Rapport sur le développement humain 2016 , Tunisie

2015

Nombre et situation des

migrants et réfugiés dans le

pays

Total =1208 dont 532 réfugiés + 676 demandeurs d’asile.

Situation : 36 suivent une formation, 14 ayant un microprojets dont 8 opérationnels.

11 femmes ont reçu leur diplôme en esthétique.

Pays d’origine : Syrie , cote d’ivoire , soudan essentiellement

HCR 2014

Taux de scolarisation des filles 112,5% Unesco 2015

Taux d’abondons parmi les filles

scolarisées

0,8% Ministère de l’éducation

2010

Autres indicateurs pertinents : - Taux de mortalité des FAR-Prévalence contraceptive

- Taux d'analphabètes parmi genre féminin 10 ans et plus

-besoins non satisfaits en matière de contraception :

- Concernant l’égalité des sexes et l’autonomisation des femmes (OMD3) :

0,603

Urbain 63,9% , Rural : 59,8%

Il est passé de 42% en 1994 à 26,4%

en 2010.

16.4% (20-24 ans) et 6.3% (35-39 ans)

le taux d’activité par genre en 2009 était de 24.8% pour les femmes contre 68.7% pour les hommes mais par ailleurs, de nombreuses mesures ont été prises au cours des dernières années, en vue d’une meilleure participation des femmes dans la vie publique et politique et qui ont abouti

ONFP

ONFP

INS

(MICS 4 I 2011-

2012- CS 2011

DEP ΜΑΙ 2013)

2008

2011

1994 à

2010

2011

aux résultats suivants :

- Le taux des femmes députées est passé à 22.75% en 2004 contre 7.4 % en 1994 : 509 femmes magistrats, sur un total de 1764, soit un taux de 28.85%.- 1303 femmes avocates, sur un total de 4295, soit un taux de 30%. Le pourcentage des femmes nanties d’un emploi fonctionnel dans la fonction publique a été 23.59 %, en 2004 contre 15.15% en 2000 et 14.01 % en 1998[5] . L’activité professionnelle en dehors du foyer n’a concerné que 40% des femmes qui étaient 20,8 % employées, 17,6 % cadres et 8 % dans le secteur agricole[38] .

* voir aussi en annexe le document : La femme : équité et autonomisation : Les réalisations et les défaillances

3.2. Évolution de la mortalité maternelle, infantile et néonatale dans le pays depuis 2000

Indicateur /années

Cible 2000 2001 2006 2008 2010 2012 2016

Mortalité maternelle / 100 000 NV ***

18(NU 2015)

49,6[9]

46,6 ( décès hospitaliers selon DSSB) [6]

36,3 (enquête nationale RMM comprenant cliniques privées)[6]

44.8 * 42 (décès hospitaliers selon DSSB) [6 ] 41 /100 000 NV [38]

62 [42-92] selon estimation rapport sur le développement humain 2016 du PNUD [55]

Mortalité néonatale

8,5‰(NU 2015)

12,4%o(INS)

12%o [39] 11,5%o NV**

Mortalité infantile

25,5%o[17]

23,5%[17] 19%o(ref 17)

18%o[17]

17,8%o(INS)

16,7%o NV(MICS 4)****

*avec des différences notables entre les régions. Le plus élevé Nord-Ouest (67.0) et plus basau Nord-Est (28.0) (Enquête nationale sur la mortalité maternelle en Tunisie. Rapport préliminaire. République Tunisienne. Ministère de la sante publique. Novembre 2010)**11.5 %ο naissances vivantes, avec des écarts entre le milieu urbain ( 7.6%ο) et le milieu rural ( 18.3%ο). E n rappelant que la mortalité néonatale représente les 2/3 de la mortalité infantile. Selon le M ICS-4, en 201 1, la mortalité néonatale est de 18 pour mille naissances vivantes en milieu rural contre 7.6 en m i lieu urbain. De même, 80.6% des décès néonataux sont secondaires a des causes en rapport avec des pathologies maternelles. 11 est a noter que 69% des décès néonataux surviennent pendant le premier mois de vie et la prématurité est le principal facteur de risque associe a la mortalité néonatale. (Enquête par grappes a indicateurs multiples -MICS 4 I 2011-2012- CS 2011 DEP ΜΑΙ 2013 et Ε. Ben Hamida Nouaili, S.Chaouachi, A.Ben Said, Z.Marrakchi. Déterminants de la mortalité néonatale, dans une population tunisienne. La Tunisie Médicale - 2010; Vol88 (n"01): 42- 45) ). Pour Ben Said [27 ], il ya donc besoin de renforcer les soins obstétricaux et néonataux dans les services et centres de maternité et de néonatalogie en termes de qualité et en termes de réduction des disparités.*** le Pourcentage de la réduction du ratio de la mortalité maternelle (50%)a était plus faible que celui du taux de la mortalité néonatale(63%) et cela entre 1993 et 2013 selon l'OMS [3 ] **** selon l’enquête MICS4, le taux de mortalité infantile le plus élevé est observé en milieu rural (24.62 ‰ NV) environ le double du taux enregistré en milieu urbain (12.16 ‰ NV)***** dont88.7% de mortalité néonatale précoce (10.8‰). Les facteurs de risque directs de la mortalité néonatale étaient la prématurité, la détresse respiratoire néonatale , l’asphyxie périnatale , l’infection nosocomiale , et le retard de croissance intra-utérin des causes initiales et 88.6 % des causes immédiates des décès se situaient dans la période périnatale. Les troubles hypertensifs maternels et l’immaturité extrême secondaire à la prématurité spontanée étaient responsables respectivement de 13.6 % et 10.2% des causes initiales des décès néonatals.

L'élément important qui caractérise ces indicateurs est que , par rapport aux ODM , seul celui relatif à la mortalité maternelle n'a pu être atteint ( figure 3 )

Tel que le montre la courbe évolutive suivante des chiffres enregistrés des différentes études nationales , la baisse de la mortalité maternelle a été rapide entre 1994 et 2000 puis s'est ralentie .

Figure 3

3.3. Indicateurs de la santé maternelle

Indicateur Situation Source Année Nombre d’accouchements dans le pays par milieu

UrbainRural

225 887 en 2015 ( dont 7,4% a domicile)

INS[11]MS ( carte sanitaire )

2015

Pourcentage d’accouchements en milieu surveillé

Urbain Rural l’enquête MICS4 donne le taux d’accouchement en milieu assisté de 98.2% (100% en urbain et 97% en rural), autrement dit environ 3400 femmes ont accouché en dehors de toute assistance qualifiée [27]

MICS 4 2011

Accouchements en milieu surveillé par secteur

Public Privé Acc structures publiques :84%Acc structures privées :15%

MICS 4 2011

Consultation prénatale au moins une visite par milieu Urbain et rural

De 91,9% en 2001 [6] à 98,1% en 2011 ( enquete MICS 4 )

Consultation prénatale 4 visites ou plus par milieu Urbain et rural**

67,5% ( 88,2% urbain et 79,9% rural )(MICS 2011) [27 ].

Pourcentage de consultations post natal par milieu urbain et rural

En Tunisie, deux consultations postnatales sont préconisés: au 8 éme (GARE) et au 40 éme jour après l’accouchement. -66.3 % des femmes n’ont réalisé aucune consultation postnatale au cours des six premiers jours suivant l’accouchement. Il existe peu de différence entre le milieu Urbain (65.2 %) et le milieu rural (68.2 %). -42,7% n’ont pas effectuées de visites post-natales (alors que 18% ont déclarées une visite après la 1 ere semaine et 38,8% non déclarées) selon MICS 4 (2011).

Taux de césariennes Total 26,7% ( 23% au public et 49% au privé; 30,9% urbain et 19,5% rural )

MICS-4 2011

Autres indicateurs pertinents Couverture contraceptive

IVG et décès maternels imputés à des interruptions de grossesse

62.5% *

En 2010, les structures publiques ont enregistré 5346 avortements chirurgicaux et 11633 avortements médicamenteux soit un total de 16979 IVG. Dans le secteur privé, le nombre d’IVG serait 1.5 fois supérieur au nombre enregistré dans le secteur public selon une étude qui a été réalisée sur les IVG dans le secteur privé en Tunisie en 2009-2010. De même , 6% des décès maternels sont survenus en post abortum. [27] d'aprés source DSSB et INSP).

(enquête MICS4 [27].Enquête nationale MM

2012

2010

*Pour la contraception , sur 2085 CSB, 90% dispensent des services de PF soit 1876 CSB ajoutés aux 36

centres de l’ONFP, soit 1912 centres pour une population estimée à 10 600 000 habitants en 2010 soit 90.18

centres pour 500000 habitants[27].

** la contribution de la sage-femme a régressé de près de trois fois, passant entre 1988 et 2012 de 42% à

14.5% au profit de celle du médecin qui, elle, a doublé [13 ] .En fait , l'arrêté du Ministre de la Santé

N°085/2006 du 08 janvier 2006 et le Manuel de formation des médecins et sages femmes comprennent des

directives claires sur le calendrier et le contenu des consultations prénatales ( DSSB) précisent qu'il existe un

paquet minimum de services prénatals, adapté aux réalités tunisiennes (5 consultations dont une est assurée

obligatoirement par un médecin, 3 échographies: une précoce, une morphologique à 22 semaines

d’aménorrhée et la troisième à 32 semaines d’aménorrhée (SA), dépistage de l’anémie, sérologie de la

syphilis, de la rubéole et de la toxoplasmose, dépistage du diabète gestationnel par la GP50 et l’HGPO, etc.).

Ce paquet est réglementé par un arrêté du Ministre de la Santé N°085/2006 du 08 janvier 2006 qui précise en

plus, que les soins inclus dans cette enveloppe seront donnés gratuitement. Mais la vérification de

l’application de ce paquet minimum n’est pas aisée à cause du manque de moyens humains et matériels

pour effectuer des visites de supervision et des enquêtes d’évaluation. D’autre part, la gratuité des soins

prénatals stipulée dans ledit arrêté n’est pas appliquée, défavorisant ainsi les femmes pauvres . Sur un autre

plan , les enquêtes MICS ne renseignent pas sur les moments où la consultation est faite et si le calendrier

des consultations recommandé par le programme national de périnatalité est appliqué. Par ailleurs, une

enquête complémentaire d’évaluation des soins prénatals serait indiquée pour mieux interpréter les taux de

couverture en soins prénatals enregistrés d’autant plus que l’enquête MICS3 a montré en 2006 que 4.5% des

femmes enceintes n’avaient pas bénéficié d’une mesure de base de la pression artérielle et 17.1% n’avaient

pas bénéficié d’une auscultation cardiaque. Enfin, il y a lieu de noter que La MICS 4 a mis en évidence que les

indicateurs de la santé de la reproduction sont faibles pour les quintiles les plus pauvres: la couverture par 4

CPN est de 65.9% chez les plus pauvres contre 95.9% chez les plus riches [27].

3.4. Ressources

Ressources Urbain Rural Total Année et source

Nombre de structures de soins obstétriques et d’accouchement de base (Niveau primaire)

-108 mat. Périphériques (NB :dont 90 sont dirigées par la sage femme de garde [13],80% ont un service de laboratoire et de radiologie, et toutes ont au moins une ambulance. Près d’un quart des accouchements du secteur public ont lieu dans ces maternités [34].- 1923 Centres de santé de base ( suivi pré et post -natal , consultation pré-conceptionnelle et contraception ) et 77 centres de PMI

(Carte sanitaire 2011 et DSSB/SMI, 2014)

Nombre de structures de soins obstétriques et d’accouchement de niveau secondaire (Hôpital de référence/régional)

34 hôpitaux régionaux ( avec maternité ) . Les maternités régionales relient les infrastructures périphériques et universitaires. Chacune a un bloc opératoire, un laboratoire et un service de radiologie et trois ambulances et chacune a un personnel composé d’un pool de neuf sages-femmes et 3–4 obstétriciens/gynécologues. Ces maternités comptent pour 43% de tous les accouchements dans les infrastructures publiques. Le taux de transfert vers les services obstétricaux régionaux à partir des maternités périphériques est de 19%.

- 44 centres de santé de la reproduction

(Carte sanitaire 2011 ; DSSB/SMI, 2014) et[34].

Nombre de structures de soins obstétriques et d’accouchement de niveau tertiaire (maternités universitaires)

13 ( dont 8 disposent d'un service ou d'une unité de néonatalogie )

(Carte sanitaire 2011 ; DSSB/SMI, 2014)

Nombre de structures privées offrant des services d’obstétrique

96 cliniques en 2017 (un nombre de lits atteignant 5300 dont 1000 lits pour les accouchements) dont 68 ( 70%) assurent des accouchements . Pour 220 000 accouchements en 2015, 18% ont eus lieu dans les cliniques privées (site INS 2017).

Ministère santé ( S/D de la réglementation /secteur privé)

Nombre d’obstétriciens dans le pays

Fortes disparités régionales

979 gynécologues- obstétriciens inscrits au CNOM en 2015 , dont 75% dans le privé ( 32/100 000 FAR avec 9/100 000 à kasserine et Sidi-bouzid et 77/100 000 à Tunis )

Carte sanitaire 2015

Nombre de sages-femmes dans le pays

Fortes disparités régionales

2132 en 2012 dont 2000 dans le secteur public et 31 dans le secteur privé

Rapport : La sage-femme en Tunisie : acquis, défis et perspectives.

UNFPA 2014

Autres informations utiles sur les ressources

-nombre d'établissements offrant SONU /500 000 hab

-% des établissements de santé offrant des services d’accouchement et de naissance comme étant aussi fournisseurs de SONU

6 ( norme OMS>5)

100%

2012, [3]

2012, [3]

Ressources spécifiques pour les réfugiés et les migrants : Si la Tunisie est de plus en plus un pays d’accueil de migrants avec des statuts différents, en fait, la régularité de la situation du migrant en Tunisie est conditionnée par la régularité du séjour et de la régularité du point de vue du contrat de travail, les deux conditions étant très imbriquées. Ainsi, certains textes réglementaires censés intervenir pour la mise en œuvre des textes législatifs encadrant les services sanitaires, aboutissent, à limiter l’accès des migrants à des soins et services, sans fondement légal solide et même en contradiction avec le texte légal. Au-delà des problèmes réglementaires, un certain nombre de facteurs constituent dans la pratique des obstacles à l’effectivité de l’accès des migrants aux soins et services de santé.

Information : pour les femmes migrantes notamment, amenées à consulter, en matière de santé sexuelle et de la reproduction, le manque d’information est soulevé comme difficulté essentielle d’accès. Le recours au privé est en effet souvent dû au manque d’information sur l’existence des structures et services comme ceux de l’Office National de la Famille et de la Population (ONFP) et sur leurs droits de requérir à ces services.

Protection sociale : En Tunisie, la couverture par l’assurance maladie est une composante de la sécurité sociale qui bénéficie, pour le secteur privé, aux affiliés à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) . Ceci implique donc la limitation de cette couverture aux migrants en situation régulière du point de vue du travail et donc du séjour, puisque l’affiliation à la CNSS se fait par une déclaration obligatoire, faite par l’employeur.

Pour les étudiants étrangers inscrits dans les établissements tunisiens, le bénéfice de cette couverture n’est accordé que sous réserve d’accord de réciprocité.. La Tunisie a conclu des accords de sécurité sociale prévoyant l’application de la législation du pays d’accueil en matière de sécurité sociale avec le Maroc, l’Algérie, la Libye et la Mauritanie. Ces différentes conventions n’ont pas cependant le même champ d’application personnel. Certaines prévoient la couverture pour les travailleurs uniquement (convention avec la Libye, et la convention de l’UMA), d’autres couvrent les travailleurs et les étudiants (Algérie et Maroc). La convention avec la Mauritanie prévoit la couverture au profit des étudiants des deux pays. La Tunisie n’a cependant conclu aucune convention de sécurité sociale avec les Etats d’Afrique subsaharienne d’où la majorité des étudiants étrangers en Tunisie, est originaire. Par ailleurs, pour les migrants libyens en Tunisie, l’application à leur égard de la convention de sécurité sociale, implique leur droit à s’affilier à la CNSS dans les mêmes conditions que les Tunisiens, autrement dit à travers la déclaration de l’employeur. Ainsi, un Libyen réfugié en Tunisie qui ne parvient pas à trouver un travail déclaré, ne peut pas s’affilier et

donc ne bénéficie pas de la couverture de l’assurance maladie. Pour les migrants en situation irrégulière, la question reste entière.

Au niveau de la Direction de la médecine scolaire et universitaire, on confirme l’absence d’une action spécifique ciblant les étudiants étrangers. On reconnait également le besoin d’établir une stratégie claire pour l’accueil des étudiants, comprenant l’information sur les procédures et l’orientation en matière d’accès aux soins de santé, et la coordination avec les organisations d’étudiants à cet effet [60 ].

3.5. Organisation

L’organisation de notre système de soins de santé est hiérarchisée en 3 niveaux de soins, avec :

*Une 1ère ligne de structures publiques qui ont assuré mais qui peinent à se renouveler. Largement reconnue comme n’étant plus en phase avec les besoins, les attentes et les exigences de la population. Cohabitent à côté de cette 1ére ligne, des structures d’exercice privé de cabinets, officines, cliniques et laboratoires, en développement croissant tout particulièrement depuis les années 2000.*Une 2ème ligne au niveau régional de maternités et autres services publiques et privées. Elle est dite inégale en poids et en qualité selon les régions, *Une 3ème ligne, au niveau des pôles universitaires (CHU et établissements spécialisés). Elle est décrite comme plus ou moins performante et surtout « asphyxiée » par les flux « de patients, d’étudiants, des mal orientés, des insatisfaits…. », par les recours, du 1er secours à l’ultime et à trop de taches exigeantes en temps, en équipements et en savoirs faire (soins de tous niveaux, gardes, enseignement, recherche …).

Il faut compléter ce descriptif par la présence d’un secteur médical privé . L’exercice de la médecine privée a toujours existé selon un mode individuel en cabinet de soins ambulatoires, alors que le développement de l’hospitalisation est récent. En effet, la plupart des établissements ont été créés à partir des années 1970 et plus particulièrement dans les années 1990. En 2008, on recense 91 cliniques avec 5020 lits, constituant 20,1% de la capacité hospitalière nationale.

- 24 directions régionales de la santé assurent la mise en œuvre et le suivi de la politique nationale de santé établie pour le gouvernement au niveau national par le ministère de la santé

Dans cette organisation , la prise en charge de la sante de la mère et du nouveau-né a été très tôt intégrée dans une approche populationnelle, dans le cadre de ce que l'on appelle les soins de sante de base a travers des programmes nationaux gérés par I‘Office National de la Famille et de Population et la DSSB. L’offre de services publics est organisée en 3 niveaux (ου lignes). Elle s'appuie sur les centres de sante de base (CSB) et les centres de santé de la reproduction (CSR). Tous deux ont pour missions, entre autres, le suivi de la grossesse et le post-natal (γ compris la contraception). La prise en charge du nouveau- ne et de l'enfant est du ressort des CSB. Les accouchements peuvent se dérouler dans les hôpitaux de circonscription, également appartenant a la première ligne, et les maternités périphériques (dans les hôpitaux régionaux). En théorie le système est échelonné et les grossesses a risques et les cas compliques sont référés a l'hôpital universitaire. L’offre privée pour les services de sante maternelle et néonatale se développe très rapidement. Ceci peut poser des questions en matière d'équité, de coût et de coordination et continuité de l’information entre secteurs. Les structures sanitaires de base sont bien reparties sur l'ensemble du pays mais la qualité des infrastructures et la disponibilité organisationnelle et culturelle reste a améliorer. Par exemple, un problème essentiel réside dans les jours et heures d’ouvertures fortement limites pour la plupart de ces centres. Les questions de qualité relatives a la relation soignants usagers, a la conformité des pratiques aux normes et standards, et la coordination et continuité des soins sont également généralement jugées comme insatisfaisantes [1].

Les principaux programmes concernés par la santé maternelle sont :- le Programme national de périnatalité : Il s’agit d’un programme vertical qui a vu le jour en

1990 avec l’objectif de réduire la morbi-mortalité maternelle et néonatale et prévenir l’handicap lié a la grossesse et l’accouchement, ayant une couverture de services nationale. Il est géré par la DSSB et

comprend 10 composantes ( pré-nuptialité, surveillance prénatale , lutte contre l’anémie ferriprive chez la femme enceinte, l’accouchement en milieu assisté, PEC du nouveau né en salle de travail, la surveillance postnatale incluant la prescription d’une méthode contraceptive , La planification des naissances, la surveillance postnatale incluant la prescription d’une méthode contraceptive, la promotion de l’allaitement maternel, la prévention du handicap lié à la grossesse et l’accouchement et la stratégie de réduction de la mortalité maternelle avec un système de suivi des DM. Ce programme à été réajusté au niveau de sa stratégie en 2000 avec des objectifs plus qualitatifs et ce , en prévision de l’atteinte de l’objectif du millénaire de 2015 , d’autant plus que le SSMM ne montre pas une diminution nette de la mortalité maternelle et le comité national relève toujours des défaillances au niveau de la déclaration des décès [9].Ainsi, 4 axes stratégiques sont développés depuis 2000 : la qualité de prise en charge dans les maternités régionales, l’utilisation des services de périnatalité , le partenariat entre les différents niveaux de soins et la mise en place d’un système de suivi des décès maternels.

Dans ce cadre, il faut souligner aussi le développement d’actions complémentaires comme un programme visant à développer les capacités gestionnaires dans certaines régions, l’encouragement à des expériences d’amélioration de la qualité, le ciblage des régions à performances faibles [10].

-le Programme National de la Santé Sexuelle et de la Reproduction (PN SSR) : couvert par au moins deux départements :

. L’ONFP : suite à l’engagement de la Tunisie dans le programme d’action de la CIPD, le programme national de santé sexuelle et reproductive (PN SSR) a été mis en place remplaçant le programme national de santé familiale. L’ONFP est la structure en charge de la mise en œuvre de ce programme mais il n’existe pas de politique écrite ni de texte juridique qui justifie, protège et définit les objectifs, les composantes et les responsabilités dans la conception, le financement, la mise en œuvre, le suivi et évaluation etc. De ce fait, le PN SSR pourrait encourir le risque de révisions non conformes aux besoins et entravant le droit à l’accès universel [27]. En fait, le PNPF a été lancé en 1966 avec comme objectif la limitation des naissances en vue d’adapter les ressources du pays aux besoins de la population. Au cours des années 1970, le concept de « limitation des naissances » a évolué vers la notion d’espacement des naissances. En 1973, l’Office National du Planning Familial et de la Population est créé et devient l’ONFP en 1984. Dès le début des années 90 et particulièrement après le sommet du Caire, le programme de planning familial a évolué vers le programme de santé familiale intégrant des services de périnatalité (surveillance de la grossesse, accouchement en milieu assisté et surveillance postnatale) et plaidant pour l’espacement des naissances. Depuis 1997, l’ONFP s’est impliqué dans le concept de « santé reproductive et sexuelle » . Ainsi, selon une évaluation d’impact , le programme de planification familiale , aurait contribué à la baisse de la fécondité à hauteur de 44% au cours de la période 1966-2000 [23].Actuellement, l’ONFP dispose de 19 espaces jeunes dispensant des prestations médicales en SSR, des services d’écoute et de counseling et des activités d’animation et de loisirs en plus des activités IEC réalisées en partenariat avec les autres institutions gouvernementales et les ONG comme l'ATSR qui applique la politique de l’IPPF. Dans ce cadre et depuis 2012, l'ONFP assure aussi le dépistage et la prise en charge des femmes victimes de violence.

.La DSSB ( direction des soins de santé de base ) : qui assure dans ce cadre la gestion de plusieurs programmes comme le programme national de lutte contre le sida, le programme national

de lutte contre les infections sexuellement transmissibles et le programme national de lutte contre les cancers féminins (col et sein) et colorectal.

- Le programme national de santé des adolescents scolarisés : Le PN de santé des adolescents scolarisés, géré par la DMSU, a été mis en place en 1990 avec ses trois composantes : la santé physique ; la santé mentale et la santé de la reproduction. Outre ces prestations de services, un cours sur la santé de la reproduction est programmé au troisième trimestre de l’année scolaire pour les élèves de la neuvième année d’enseignement de base dont l’objectif est d’amener les élèves à prendre conscience de la double protection contre le VIH et les grossesses non désirées.

En matière de planification, gestion et évaluation, il y a lieu de souligner que le PN de SSR et le PN de périnatalité sont des programmes verticaux dont la gestion et l’administration sont directement sous la responsabilité de l’ONFP pour le premier et la DSSB pour le deuxième. Il n’existe pas de mécanisme commun de panification et de suivi & évaluation entre le PN de périnatalité et le PNSSR [5]. Ainsi, il semble qu' « En Tunisie, le Programme National de Périnatalité est en conformité avec le concept des soins basés sur la notion de risque. Il classe les maternités tunisiennes en 3 niveaux selon le niveau de prestations offertes à la population en soins périnataux. Ce programme a vraisemblablement réduit la mortalité maternelle et la mortinatalité mais son impact sur la mortalité néonatale et le handicap d’origine périnatale n’est pas perceptible. Car ce programme a priorisé le développement des structures de niveau 1 et 2, le développement des structures de niveau 3 ayant été relégué à une étape ultérieure. De même, cette organisation s’est bureaucratisée et a vieilli engendrant son inefficacité. Ainsi, les structures de niveau 1 et 2 orientent leurs grossesses à haut risque vers les maternités de niveau 3. Ces centres de niveau 3 concentrent la prise en charge des grossesses et des accouchements à haut risque périnatal mais la qualité des prestations assurées aux nouveau-nés ne remplit même pas les critères de niveau 2 [16] .

* Utilisation des services de maternité par les femmes migrantes et réfugiés : Selon divers témoignages , on relève l’inexistence de directives claires et de textes spécifiques et le manque d’information uniformément diffusée auprès du personnel de santé, quant au droit d’accès des migrants, aboutissant en fait à des disparités dans la pratique au niveau de l’accueil de ces personnes, une disparité qui rend cet accès fort aléatoire. «Arrivée à l’hôpital, j’étais dans la douleur, je sentais que j’allais accoucher... Personne ne m’a touché, personne ne m’a ausculté... J’appelle mon gynécologue il me dit d’aller à un autre hôpital... et là, j‘ai été bien accueillie bien qu’il y avait beaucoup de femmes qui allaient accoucher». (G. migrante ivoirienne)

- «Durant toute ma grossesse j’ai senti le regard des gens sur moi... parce que je ne suis pas mariée... Le regard des gens c’est terrible... C’est comme si j’ai commis un sacrilège... A la maternité de l’hôpital, à chaque fois qu’ils me voient, ils me demandent pourquoi j’ai décidé de le garder...». (E. migrante camerounaise).

- En fait, concernant l’accès des migrantes à ces services de SSR, et selon le responsable d’une structure de l’ONFP, il y a eu une évolution importante dans ce sens. Ainsi, au niveau de cette structure, on admet «l’existence, au départ, d’un manque d’affinité de la part des structures par rapport aux étrangères, du fait sans doute du blocage de la langue, même si ceci n’était pas forcément spécifique aux migrantes subsahariennes. Du côté des migrantes, qui étaient souvent des migrantes en situation irrégulière, il y avait également une réticence car elles appréhendaient le fait qu’on exige d’elles la présentation de papiers ou un justificatif de séjour. C’est d’ailleurs ce qui explique qu’on avait prévu, au départ, un accueil spécifique, et qu’il y avait généralement un agent de liaison de l’OIM qui facilitait cet accès. Mais depuis, l’acheminement

pour la prise en charge est devenu plus systématique, les migrantes viennent toutes seules». Ainsi, le droit d’accès est reconnu, mais il peut être entravé par certains obstacles dont notamment le manque ou l’absence d’information dont disposent les migrantes à l’égard de ces services. Plusieurs migrantes affirment recourir au secteur privé malgré la charge financière trop lourde et leurs difficultés économiques, car elles ne savent pas où aller. Aussi, le recours aux soins est-il parfois restreint et limité aux cas de nécessité absolue, et l’automédication reste assez prépondérante : «Jusqu’au 7ème mois de ma grossesse, j’allais dans les cliniques. Je ne savais pas. On n’avait pas d’informations... C’est à travers Médecins du Monde que j’ai su que je peux aller au dispensaire» (M. migrante ivoirienne) . Souvent, cette information n’a pu être obtenue qu’au gré d’un hasard ou d’une rencontre avec un membre plus avisé de la communauté. A cet obstacle majeur pour l’accès aux services des structures de l’ONFP s’ajoutent les difficultés de communication et la barrière de la langue qui sont également rapportées comme un facteur décourageant pour le recours aux services de santé : «On m’a indiquée où aller. Mais je ne pouvais pas comprendre. J’ai essayé de chercher et personne n’a pu m’indiquer alors j’ai préféré rester à la maison». (K. migrante ivoirienne).

- De manière plus générale, on peut dire que le mécanisme spécifique mis en place pour la couverture des personnes les plus démunies ne bénéficie pas aux migrants. Ce programme institue un régime de gratuité des soins (RGS) dans les structures publiques pour les plus pauvres, et un régime de tarif réduit (RTR) pour les personnes vulnérables, à revenus limités (68). Le décret de 1998 fixant les catégories bénéficiant des régimes de gratuité des soins ne mentionne pas la nationalité tunisienne du bénéficiaire, contrairement à la circulaire d’application du décret, circulaire commune aux ministères de l’Intérieur, des Affaires sociales et de la Santé qui spécifie bien qu’il s’agit de personnes de nationalité tunisienne. Ainsi , si pour les mères célibataires migrantes , la présence d’une assistante sociale dans la maternité permet de dispenser la migrante des frais de l’accouchement , ceci n’est cependant pas systématique ; d’abord du fait que l’assistante sociale n’est pas toujours présente dans la maternité, et que selon l’intendante d’une structure hospitalière, ceci n’est valable que pour les mères célibataires tunisiennes. Au niveau de la prise en charge aussi, la pratique entre les structures présente des disparités, selon des interprétations et des applications différentes de la loi et des conventions internationales concernant les patientes maghrébines.

- Enfin, concernant l’IVG, si l’art. 214 précise qu’il s’agit d’une disposition visant à prévenir les avortements à risque en permettant à la femme d’interrompre une grossesse non désirée, dans les limites prévues par la loi, et en sanctionnant un tel acte s’il n’est pas sécurisé, logiquement, elle devrait bénéficier à toute femme enceinte sans discrimination. Cependant, au niveau de l’ONFP, on estime que l’IVG, contrairement aux autres services et prestations offertes par l’office, ne peut être dispensée aux femmes migrantes et nécessite pour ce faire une stipulation et un cadre juridique spécifique, permettant cet acte. On évoque a cet égard l’existence d’une responsabilité en matière d’IVG et de «risque de problèmes diplomatiques» dans les cas où la loi nationale de l’intéressée ne permet pas un tel acte ou que celui-ci est fait sans le consentement du conjoint ou du père . Cette position bien confirmée au niveau de la direction de l’ONFP, n’est cependant pas partagée par tous les centres relevant de cette institution. Au niveau du centre régional de SSR à Tunis (Bardo), on affirme que la formulation générale de la loi ne laisse pas de doute sur l’existence de ce droit et qu’il n’y a pas lieu d’interdire ce que la loi n’a pas interdit. On affirme même que dans la pratique du centre, cet acte est assez courant pour les migrantes [60].

3.6. Initiatives communautaires

Dans le domaine de la santé maternelle, plusieurs associations contribuent indirectement à la promotion de l'égalité, la non-discrimination et le partenariat entre genres. Il s'agit notamment des

associations de la société civile telles que l’Union nationale de la femme tunisienne (UNFT) , l’Association des femmes tunisiennes pour la recherche et le développement( AFTURD) , l’Association de promotion des projets de femmes dans l’économie (APROFE) , la chambre nationale des femmes chefs d’entreprise (CNFCE), la fédération nationale des agricultrices (FNA) , l’association tunisienne des mères – section Tunisie , la commission nationale de la femme travailleuse , l’Association de l’action féminine pour le développement durable, le comité des dames du croissant rouge, Femmes pour un développement durable, Association féminine Tunisie 21, Association de la femme pour le développement, Association pour la promotion de la femme et de la famille émigrées , l’Association tunisienne des femmes démocrates –ATFD –... [30 ]

De même, plusieurs actions de participation communautaire ont déjà eues lieu et on retiendra 2

exemples :

- le 1 er en 2013, avec Médecins du Monde qui lance son premier projet à Gafsa, bassin minier de

l'intérieur du pays et ceci avec l’objectif : améliorer les soins de santé mères-enfants à travers une

approche participative. En pratique, Médecins du Monde voulait réunir dans une même plateforme

tous les acteurs de santé de la région pour qu’ils puissent ensemble travailler à l’amélioration des

soins de santé de la région. Résultat : en deux ans, la plateforme est devenue une association

indépendante, Sihatouna (« Ma santé »).

En 2016, le projet Gafsa est entré dans sa deuxième phase . Médecins du Monde continue à jouer

son rôle de catalyseur entre les différents acteurs (les associations, la société civile, les acteurs

institutionnels, le secteur privé, les syndicats) pour que l’accès aux soins de santé à Gafsa continue de

s’améliorer. MDM continu également à soutenir l’association Sihatouna dans ses activités,

notamment l'organisation de formations.

Fort d’une première expérience réussie à Gafsa, Médecins du Monde a lancé en 2016 un projet

similaire dans le gouvernorat voisin de Sidi Bouzid.Le 2 eme exemple est celui de L’Association Tunisienne de la Santé de la Reproduction (ATSR)qui a mis en place en Mars 2013, avec l’appui de la Banque Mondiale, et en étroite collaboration avec la Direction des soins de santé de Base – D.S.S.B- un projet visant l’amélioration de la qualité des prestations sanitaires de santé de la reproduction par le biais de la participation communautaire. Le don destiné à financer des activités de développement communautaire portant sur les soins de santé maternelle, au travers de groupes citoyens de collaborateurs en matière de santé communautaire et à renforcer la capacité de ces derniers pour contribuer à l’amélioration des prestations de service en la matière a ciblé 6 régions dans 3 zones défavorisées : Kasserine : (Délégation de Thala- Sidi-Shil), et (Délégation Mejel Bel Abbés – Ayaicha) , Jendouba : (Délégation de Tabarka- Sidi-Rouin), et (Délégation de Ain Draham – SraRabeh) et Tataouine : (Délégation de Smar- localité de Béni-M’hira), et (Délégation de Tataouine Nord – localité de Ksar Ouled Soltane ).But du Projet:Amélioration de l’accès aux services et aux soins de santé de qualité ainsi que la réactivité dans la prestation de soins en matière de la Santé maternelle et Infantile dans les 6 localités démunies des 3 gouvernorats Jendouba, Kasserine et Tataouine [61].

3.7. Accès financier

La prévention sanitaire collective (programmes nationaux) ne bénéficie que de 1% de l’ensemble des fonds injectés dans le système de santé [15]. Plus spécifiquement, pour la SSR : le programme national de santé de la reproduction (PF) est financé principalement par l’Etat et appuyé par des

bailleurs de fonds : UNFPA, AECI, JICA, UE… Le financement du PN de périnatalité provient principalement de l’Etat.

Concernant l’accès aux services de soins maternels, l'arrêté du Ministre de la Santé N°085/2006 du 08 janvier 2006 précise qu'il existe un paquet minimum de services prénatals, adapté aux réalités tunisiennes (5 consultations dont une est assurée obligatoirement par un médecin, 3 échographies: une précoce, une morphologique à 22 semaines d’aménorrhée et la troisième à 32 semaines d’aménorrhée (SA), dépistage de l’anémie, sérologie de la syphilis, de la rubéole et de la toxoplasmose, dépistage du diabète gestationnel par la GP50 et l’HGPO, etc.). L’arrêté précise en plus, que les soins inclus dans cette enveloppe seront donnés gratuitement dans les structures de santé publique. Mais la vérification de l’application de ce paquet minimum n’est pas aisée et il semble d’autre part, que la gratuité des soins prénatals stipulée dans ledit arrêté n’est pas appliquée, défavorisant ainsi les femmes pauvres. En fait, pour le suivi de grossesse des femmes assurées de la CNAM, le taux de prise en charge varie entre 70 % pour une consultation médicale et 85 % pour l'achat de médicaments essentiels (100 % pour les médicaments vitaux) .

Concernant l’accouchement, dans les hôpitaux publics, toute hospitalisation, quelque soit sa nature, est prise en charge directement par la CNAM, l’assuré ne paie que le ticket modérateur. Concernant l'accouchement d'une assurée sociale ou d'un ayant droit dans une clinique privée conventionnée, le montant du remboursement des frais médicaux et de clinique quel que soit le type d'accouchement s'effectuera à hauteur de 350 Dinars soit 140 USD (500 Dinars pour une césarienne soit 200 USD). Le bulletin de soins accompagné de l'extrait de naissance du nouveau né doit être adressé à la CNAM (site CNAM Tunisie) . En fait, d'après un directeur central à l'assurance maladie, 22% de la population assujettie n'est pas couverte par l'assurance maladie ». Ainsi, on peut donc dire sur la couverture sociale des soins de santé maternelle qu'après une période où l’Etat finançait et gérait un service national de santé avec des prises en charge multiples (assurance maladie, AMG, financements directs), la réforme de la protection sociale a modifié le paysage et surtout les perspectives. Elle a accompagné le développement d’un secteur privé qui draine une part de plus en plus important de dépenses de soins. D’après certains rapports, ces dépenses sont lourdes pour les ménages les plus vulnérables, les dépenses directes ou complémentaires atteignent un seuil bloquant pour de nouveaux progrès dans le recul de la Mortalité Maternelle et Néo-Natale [16]. Concernant plus spécifiquement la femme travailleuse , on remarque une insuffisance de la réglementation régissant la période de la grossesse et de la maternité (exemple les visites obligatoires de la grossesse inscrites dans le programme national de la SMNN ne sont pas payées par les caisses de sécurité sociale, l’absence de congé pré natal légal, l’insuffisance du congé post natal dans le secteur privé, etc.) , des difficultés d’accès aux services des soins (horaire de travail, centre de soins éloigné du domicile, manque de ressources matérielles pour payer les honoraires) , les besoins de la femme en matière de prise en charge de la grossesse qui ne sont pas satisfaits, les congés pour consultation dans les 1er, 2ème et 3 ème trimestre ne sont pas accordés par l’employeur par exemple par nécessité de travail - Une forme de violence peut être retrouvée envers les femmes enceintes et certaines même par sentiment de culpabilité dissimulent leur grossesse le plus longtemps possible pour garder leur poste ou certains avantages pécuniaires au détriment de leur santé (travailler debout ou exposée à la chaleur, etc..), elles sacrifient ainsi l’avantage de consulter

pour la grossesse de peur de perdre le payement d’une journée de travail[58]. De même, le congé prénatal n’a pas de base légale en Tunisie. En cas de besoin et sur indication du médecin traitant, il est considéré comme maladie ordinaire [59].

Il apparait aujourd’hui qu’une réforme est d'autant plus urgente que l'assurance maladie, comme beaucoup de pays souffre de plusieurs maux et l'état essaye de compenser les déficits et de prendre les décisions qui s’imposent. Ainsi, durant les 2 dernières années (2016 et 2017) la contribution de l'état aux hôpitaux à accuser du retard. Ce n'est qu'en septembre 2017 que les décisions suivantes ont été prises dans le domaine de la protection sociale: Ainsi, le gouvernement a commencé à verser les sommes dues à la caisse nationale de sécurité sociale (CNSS). La somme de 100 millions de dinars montant des participations du gouvernement a été injectée en plus de 400 millions de dinars montant des dettes des structures publiques et des entreprises publiques envers les caisses. Le gouvernement a proposé un programme de réforme des caisses sociales en se basant sur la révision des barèmes de calcul des pensions dans le secteur public et privé. Le gouvernement propose d'augmenter l'âge de départ à la retraite à 65 ans Les participations pour les deux caisses seront aussi revues à la hausse pour atteindre 3%: 2% prise en charge par l'employeur et 1% par l'employé. Pour le secteur privé, l'augmentation de l'âge de départ à la retraite fait partie des propositions en plus de prendre en considération le rendement durant les années de travail en comptant 2% pour chaque année de travail.Le gouvernement a proposé aussi la création d'une participation sociale et solidaire en plus de la création du conseil supérieur de financement des systèmes de protection sociale (source programme du gouvernement, Mosaique 21 sept 2017).

En résumé , on peut donc considérer aujourd'hui qu'environ 70 % des femmes sont couvertes par l'assurance maladie obligatoire ( secteur public et privé) , que 20% sont sous assistance ( gratuité totale ou partielle) et que 10 % voire plus n'ont aucune couverture .

3.8. Place de la santé maternelle dans les priorités du pays

Le rapport 2004 des nations unies sur les ODM pour la Tunisie précise qu'a l’instar de la politique générale de santé, celle orientée vers la femme, et notamment celle en âge de procréer, se distingue par son caractère évolutif tenant compte des mutations économiques et sociales et des nouvelles exigences en matière de santé féminine. Développée sur la base du concept de planning familial, cette politique a évolué vers le concept de santé maternelle et infantile pour s’inscrire actuellement dans une approche de santé reproductive s’articulant autour de la promotion, de la prévention et de la prise en charge de la santé spécifique des femmes, en général, et de la mère, en particulier. Dans ce cadre, il a été procédé à la généralisation de l’intégration des services de santé reproductive au sein des centres de santé de base (plus de 2000 unités). Il a été également mis en place un programme national de périnatalité dont l’objectif principal est de réduire la morbidité et la mortalité maternelle et périnatale. Il a enfin été adopté un système de surveillance de la mortalité maternelle qui vise en particulier à identifier les dysfonctionnements du système sanitaire ayant été à l’origine des décès maternels et d’apporter les mesures correctrices pour éviter des décès dans les mêmes circonscriptions. Des progrès remarquables ont été réalisés notamment en matière de couverture par les consultations prénuptiales, la surveillance prénatale, d’accouchements en milieu assisté et le suivi postnatal [23 ].

Les débats relatifs à l’émancipation de la femme tunisienne remontent à longtemps .Ainsi, les réflexions de Tahar Hadad au cours des années trente ( Tahar HADDAD s’est élevé contre les tenants du conservatisme en plaidant pour une meilleure condition de la femme tant au niveau de son statut que de son rôle social) étaient un prélude à l’instauration du code du statut personnel en Tunisie après l’indépendance. Ce statut a permit à la femme tunisienne un accès facile à l’éducation, à la santé et d’autres droits socio culturels [18].En fait, la santé maternelle et néonatale représente l’une des composantes les plus importantes du système de santé en Tunisie depuis 1956.En 2000, la Tunisie a adhéré au projet de réduire de 75 % la mortalité maternelle à l’échelle mondiale d’ici 2015 et l’a inclus dans son Xe plan quinquennal [22] et à partir de 2008-2014 : un programme d'accélération de la réduction de la mortalité maternelle. Enfin, une stratégie de réduction de la mortalité maternelle a été élaborée pour la quinquennie 2014-2019. C’est aussi en 2014 que le dialogue sociétal de la santé, impulsé depuis 2013, achève sa première phase de diagnostic et en partage les résultats lors d’une conférence nationale de la santé. Conduit par des cadres de différents ministères, ce dialogue implique en force des représentants de la société civile. Il a actuellement engagé l’étape suivante de planification des interventions puis de leur mise en œuvre (Comité Technique du Dialogue sociétal, 2014) [13]. En fait, aujourd’hui, l'objectif institutionnel vise a renouveler la stratégie nationale de réduction de la mortalité maternelle et l'inscrire dans une perspective plus large de sante maternelle et néonatale.

3.9. Place de la santé maternelle dans l’éducation des professionnels de santé

La Tunisie compte actuellement un médecin pour 865 habitants et une sage femme pour 930 habitants [5].Des programmes larges de formation sur les différentes composantes de SR sont exécutés annuellement. Des centaines de cadres médicaux et de sages femmes, infirmiers et autres catégories professionnelles ont bénéficié de ces formations ainsi que des membres d’ONG. En témoignent la diversité des thèmes de formation et le nombre important de manuels et guides de formation produits. Ce sont entre autres : Manuel de référence en SR, La gestion des programmes IEC en santé de la reproduction , Communication audio visuelle en SR , L’interruption volontaire de la grossesse médicamenteuse , La SSR des jeunes et adolescents , Guide de prénuptialité à l’intention des médecins (comprend des directives sur le contenu de l’examen prénuptial) , Module de formation sur la surveillance prénatale à l’intention des médecins et sages femmes , Module de formation sur la surveillance de l’accouchement à l’intention des médecins et sages femmes , Module de formation sur la surveillance postnatale à l’intention des médecins et sages femmes, Module de formation sur les soins du nouveau né et la réanimation néonatale à l’intention des médecins et sages femmes , Santé sexuelle et reproductive et violence de genre , Droits humains et lutte contre la violence fondée sur le genre dans les programmes de santé.

Malgré cette intensité et diversité des thèmes de formation, les discussions collectives ont mis l’accent sur les points faibles suivants : existence d’écarts entre la formation de base des prestataires de services et les attitudes et approches sur le terrain d’une part et entre le niveau central et le terrain d’autre part,- manque de motivation et épuisement, polyvalence des professionnels de première ligne qui se fait aux dépens de la qualité, protocoles de prestations de services non standardisés, insuffisance d’intégration des services SSR sur le terrain et recours aux références qui font perdre de vue les clients [5] .

Pour les sages- femmes, en matière de formation de base, la formation des sages-femmes (Infirmières obstétricales au début) démarra en 1956 et concerna les infirmières diplômées d’état qui, au bout d’une année, devinrent les premières « kabla souri » ou sages-femmes modernes,

gradées infirmières obstétricales. C’est en 1967 que la durée de la formation fut prolongée à 3 ans. Le grade accordé resta le même mais l’accès se fit obligatoirement sur concours, et exigeait également un niveau équivalent à celui de la fin des études secondaires, avec ou sans baccalauréat.La formation d’infirmières obstétricales prit fin en 1979 puis fut reprise dans les années 1990pour pallier ponctuellement le manque voire l’absence de sages-femmes dans les régions défavorisées. En 1976, la sage-femme devint « technicien supérieur de la santé publique, option obstétrique ». Et c’est à partir de 1978, avec le transfert progressif de la formation dans les départements des techniciens supérieurs des facultés de médecine le baccalauréat fut exigé pour l’accès aux études. Depuis 2008 et dans le cadre de la réforme Licence-Master-Doctorat, la sage-femme est désormais titulaire d’une Licence Appliquée en Obstétrique au terme de 3 ans d’études universitaires suivies dans l’une des 3 écoles supérieures des sciences et techniques de la santé du pays. Depuis 2010 un module d’enseignement de la santé sexuelle et reproductive au profit des étudiantes inscrites en 2ème et 3ème années d’études en obstétrique à été élaboré et enseigné actuellement [13].Par ailleurs , dans le cadre du PNP , l'axe développement des compétences prévoit déjà depuis 1990 les activités suivantes : Production de modules didactiques et fiches techniques , Programme de formation – recyclage , Supervisions formatives régulières , Intégration du Programme de périnatalité dans la formation de base des sages femmes , Instauration d’un stage d’initiation d’un mois pour toute sage femme nouvellement recrutée dans une maternité périphérique [18].

3.10. Analyse des partenaires dans la SDMR et leurs rôles

Partenaire Rôles

Autorités

sanitaires

dans le pays

Plusieurs parties prenantes nationales : -au niveau du secteur de la santé (le Ministère de la Sante, en particulier la Direction des Soins de Santé de Base, I 'Office National de la Famille et de la Population, I' Institut national de santé publique), - au niveau des autres secteurs de développement (Ministère de l'intérieur , le Ministère du Développement et de la Coopération internationale, le Ministère des Affaires Sociales, le Ministère de la Femme, de la Famille et de I ‘Enfant, le Ministère de la Jeunesse, le Ministère de I ‘Education et celui de la Formation Professionnelle et de I ‘Emploi, le Ministère des Finances et tout autre ministère implique dans des interventions de développement au niveau national ου décentralisé )- ainsi que les autorités régionales et locales (gouvernorats, délégations et autorités locales), sont impliqués dans la mise en œuvre du programme.

Secteur privé Les professionnels de santé de libre pratique (Gynécologues, sages femmes, généralistes) sont impliqués via leurs corporations et associations (Société tunisienne de Gynécologie Obstétrique, Conseil National de l'Ordre des Médecins, association tunisienne des SF, association de médecine familiale) dans le suivi de l’accès universel à la santé sexuelle et reproductive en Tunisie, en général mais pas directement dans le SSDMR.

ONG : les ONG, organisations communautaires et collectivités locales travaillant dans certaines zones prioritaires identifiées et autres organisations de la société civile y compris les associations professionnelles et partenaires sociaux, sont impliqués dans la mise en œuvre du programme: nous citerons ATDDS( association tunisienne du droit de la santé ), ATSR ( association tunisienne de la santé de la reproduction ) , Médecins du monde impliqués , etc ..dans la santé sexuelle et reproductive en général.

UNFPA/

OMS/ Autres

agences des

Le système des Nations Unies et plus précisément les 3 agences concernées directement par cette thématique (UNFPA, OMS, UNICEF ) .De même, I'UE, les autres bailleurs comme les agences sœurs des NUs (PN U D, HCDH, ONU femmes, etc.), la Banque Mondiale, la BAD . Pour les agences du S N U, nous soulignons leur cadre général de coopération avec la Tunisie a travers I'UNDAF qui a été fixe. L’UNICEF et I'

Nations

Unies

UNFPA ont finalisé leur programme quinquennal de pays (CPD) pour la période 2015-2019 et ont signés leurs plans d'action (CPAP). L'OMS est engagée dans un cycle décennal (biennie 2016-2017). Pour ces 3 partenaires de la coopération multilatérale, le défi actuel réside dans leurs capacités a améliorer l'efficacité du programme conjoint (déjà à sa 3 eme phase ) entre elles et avec les partenaires nationaux [1]. Dans ce cadre, l'OMS supporte aujourd'hui financièrement les activités relatives au SSDMR au niveau national (réunion comité national et activités de formation, entres autres). La caractéristique fondamentale et nouvelle de la Tunisie actuelle, c'est sa volonté a définir sa propre stratégie nationale et d'en faire la plateforme de coopération et d'appui par les agences sus citées .

En résumé on peut considérer le role des partenaires ainsi ( 1= support financier , 2= support

technique , 3= services de soins ) :

Partenaires Tunisie

Ministère santé 1, 2, 3Secteur privé 2,3Autres secteurs

Etat Civil 2ONG 3UNFPA 1,2OMS 1UNICEF 1

3.11. Études et enquêtes quantitatives et qualitatives disponibles

Différentes enquêtes périodiques ou ad hoc, démographiques ou dans le cadre de la santé publique sur la mortalité et la morbidité ont permis au pays d’avoir des repères. Parmi les principales enquêtes nationales . On citera : - EDS 1984-1988, - Pap Child 1994, -Enquête Nationale sur la Mortalité Maternelle (ENMM) , en 1994- Pap Fam 2002- Enquête Tunisienne sur la Santé de la Mère et de l’Enfant : 1996, 2008- Enquête MM 2008- Les enquêtes MICS : Ces enquêtes ont été conçues en appui sur la technique de l’Enquête par grappes à indicateurs multiples en prolongement d’un programme international d’enquête-ménage élaboré par l’UNICEF. Elles fournissent des informations sur la situation des enfants et des femmes et mesurent les indicateurs clés qui permettent aux pays de suivre les progrès dans la voie de la réalisation des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) et des différents engagements convenus au plan international. C’est ainsi qu’ont été réalisées en Tunisie, 3 vagues : la MICS2 a été réalisée en 2000, la MICS3 en 2006, la MICS4–Tunisie 2011-2012- a été menée par le Ministère du Développement et de la Coopération Internationale avec l’Institut National de la Statistique avec l’appui financier et technique de l’UNICEF, de l’UNFPA et le Bureau de la Coopération Suisse en Tunisie [15].Selon le responsable du PNP , beaucoup de travaux se font aussi dans le cadre de la recherche/évaluation et suivi de l’impact du PNP à travers: Enquêtes, système de recueil de l’information, évaluation des activités, monitoring, .... comme par exemple l'enquête CAP 1997, l'évaluation du PNP en 2001, l'étude sur les transferts effectués à partir des maternités périphériques en 2002, l'étude sur les facteurs socio-psychologiques de l’accouchement à domicile dans les régions du Centre Ouest-2002, etc.. [18].

Titre Date

Dernier recensement dans le pays 2014

Dernière enquête : PAPFAM = 2002 , DHS (EDS ) = 1988

Enquêtes MICS 2 (2000) , 3 ( 2006 ) et 4 (2011) 2000,2006,2011

Autres enquêtes quantitatives ou qualitatives relatives à la santé maternelle

SDMR : Études, enquêtes, rapports, manuels et autres documents relatifs à la SDMR

-1 ere enquête nationale sur la mortalité maternelle 1994 ;

-Enquête nationale RMM 2006 *-Enquête nationale MM 2009-2010 ( même méthodologie que 1994 ) :

-L'enquête nationale sur les transferts en obstétrique : Étude analytique dans six maternités périphériques en Tunisie [33]**-Une consultation nationale en vue de renouveler la stratégie nationale d'accélération de la réduction de la mortalité maternelle a été engagée par la DSSB en 2013 avec l'appui de I'OMS. Celle-ci a débouché sur 3 documents d'analyse et la révision des 4 axes de l'ancienne stratégie qui ont été soumis a 3 ateliers interrégionaux tenus en 2014 .-Un rapport en date du 12 mars 2014, sur « la réduction de la mortalité maternelle » destiné au Ministre de la sante, fait le point sur «la progression du pays à l'atteinte de l'0MD 5 », et a pousse l'analyse sur le « pourquoi la Tunisie n'a pu réduire la mortalité maternelle ? ». Ce rapport débouche sur des orientations et des propositions des termes d'un projet conjoint entre DGS, DSSB, ONFP, DEP, DGSSP et les partenaires techniques et financiers-une consultation internationale en vue de « poser un regard externe et prendre en compte l'expérience d'autres pays » mais également pour faciliter a coordination ίntra et extra sectorielle [16] - Un séminaire national en date des 10 et 11 octobre 2014 a Tunis a préconisé d'inscrire la RMM ΝΝ dans la SMNN et d'intégrer celle-ci dans la stratégie nationale de santé dont le dialogue sociétal a défini des fondements***.

1993-1994

2006

2009-2010

2010

2013

2014

2014

2014

Autres à préciser * impliquant secteur public et privé(Secteur public avec prise en compte des décès enregistrés dans le Système de surveillance de la mortalité maternelle et les autres secteurs: Enquête rétrospective dans les 49/61 cliniques privées de Tunis, Sfax, Sousse, Médenine et Monastir , Enquête rétrospective dans le système de santé militaire , Enquête rétrospective dans les services chargés des autopsies dans les hôpitaux universitaires ).Principaux résultats : 68,9/100 000 NV ,causes directes :70% ( hémorragies puis HTA),décès évitables ; 87% , prise en charge inadéquate : 73%.1816 décès FAR ont été retenus sur une période d’un an et 1729 autopsies verbales réalisées . Le TMM était de 44,8 /100 000 (réduction de 35% par rapport à 1994) avec 42,7% des décès survenus dans un hôpital universitaire, 34,1% dans un hôpital régional et 12,2% a domicile. 70% des causes de décès sont directes (hémorragie puis toxémie puis infection) . L’enquête nationale sur la mortalité maternelle, menée en 2010 par l’Institut national de la santé publique, avec le soutien de l’OMS (Organisation mondiale de la santé), montre une nette baisse du taux de mortalité maternelle et surtout, une réduction significative des disparités régionales.. Néanmoins, le rythme d’évolution du taux de mortalité maternelle ne permet pas d’atteindre l’objectif de réduire ce taux de trois quarts entre 1990 et 2015 [17,54 ].** permet de conclure par son auteur ( Dr Falfoul ) que l’infrastructure nationale est d’un niveau très honorable. Basée sur des facteurs humains et matériels largement disponibles, cette infrastructure est certainement la raison du succès de notre PNPRN qui a fait reculer la

mortalité maternelle jusqu’à moins de 50 p. cent mille actuellement. Cependant, il est possible de mieux faire. Il est impératif de mieux faire car nous venons de prouver que les structures sont sous et mal exploitées. Il estime que la conclusion la plus précieuse de cette enquête se résume en une phrase : la pratique de l’obstétrique dans les maternités périphériques de Tunisie est entre les mains de la sage-femme. C’est elle qui accueille les parturientes. C’est elle qui évalue la situation clinique et décide d’assurer l’accouchement ou transférer. Le médecin qui la double lui fait entièrement confiance. Les problèmes matériels sont loin d’être insurmontables. Malheureusement, elle est abandonnée à elle même et n’appartient à aucun système formel pour l’encadrer et l’évaluer. Les voies d’amélioration proposées incluent :.Impliquer les Collèges dans la formation de base ainsi que la FMC des sages-femmes qui devraient s’échelonner dans un plan de carrière , Responsabiliser les régions et les CHU dans l’encadrement des personnels des maternités périphériques de leurs secteurs géographiques, Rattacher obligatoirement et organiquement chaque maternité périphérique à une maternité de référence et éventuellement à une maternité universitaire précises, Instaurer des staffs et des supervisions de l’activité en général et des transferts en particulier. Proposer une nouvelle version de la fiche (technique) de transfert basée sur la méthode des scores [33].*** Trois axes de développement (Gouvernance, prestation de services de qualité, système d'information) ont fait l'objet de travaux e n ateliers réunissant des représentants des différentes institutions et experts du pays. Suite a cela, des travaux ont été menés au niveau de la DSSB avec les 3 agences du SNU pour définir un cadre de résultats et un atelier national regroupant les principaux acteurs de la sante a été l'occasion de valider le cadre logique et de réfléchir autours des axes prioritaires et des actions a entreprendre pour l'implémentation du programme[ 16 ].

3.12. Indicateurs de mortalité maternelle et utilisation des services en santé maternelle

disponibles dans le système d’information national

La Tunisie dispose de systèmes d’informations générales (dont notamment ceux permis l’Etat Civil et

par l’Institut National des Statistiques- INS) , d’un système d’information sanitaire ( géré par le MS) et

de plusieurs composantes ou sous systèmes reliés à notre sujet ( enquêtes périodiques

démographique, médico sanitaires, ENMM, MICS, et d’un SSDM, et depuis quelques années des

comptes nationaux de la santé.

Les principales sources et composantes contributives à l’information sanitaire sont :

L’Etat Civil : Le premier système d’information connu qui renseigne sur la mortalité comme pour les naissances est l’Etat Civil. Tous les décès ( y compris les décès maternels ) sont déclarés à l'état civil Au vu des livrets de famille lors de l’enquête MICS 4, il apparait «qu’en Tunisie la quasi-totalité des enfants de moins de cinq ans (99 pour cent) a été enregistrée…sans variations significatives dans l’enregistrement des naissances selon le sexe, l’âge, la région géographique, le milieu de résidence, le niveau d’instruction de la mère, ou le niveau du bien-être socio-économique de la famille.. ».

Les autres sources d’information sanitaire : La Tunisie a mis en place au fur et à mesure plusieurs composantes d’un système d’information en santé :

-Le Système routinier : Organisé depuis plusieurs décennies, il s’est construit depuis l’époque coloniale et s’est renforcé à l’aune des programmes verticaux et selon une logique et des procédures administratives et sur des supports papiers remontant des structures aux centres de traitement. La maîtrise de la statistique et l’usage des nouvelles technologies sont en train de modifier le traitement et les délais. Basé sur des rapports journaliers, mensuels, trimestriels, annuels, ils relatent les activités pré et postnatales, celles liées à ce qu’on appelait la planification familiale, les SSB et bien d’autres. La carte sanitaire, dans sa version 2016, gérée par la Direction des études et de la planification, regroupe ces données aves des indicateurs.

- A côte de ce socle routinier continu se sont greffées au fur et à mesure des besoins des enquêtes transversales et /ou périodiques et des dispositifs annexes:

*Le Système de surveillance des décès maternels (SSDM) : Bien connu dans de nombreux pays, ce système d’information segmenté a été mis en place en Tunisie tant au niveau national que régional et fonctionne. Il correspond au système mis en place dans les pays développés et qui est dénommé « l’étude nationale et confidentielle des morts maternelles

(ENCMM) ».Mis en place dés 1999, il a généré beaucoup d’énergies, de personnes, de travaux et de rapports.

* Les enquêtes : Différentes enquêtes périodiques ou ad hoc, démographiques ou

dans le cadre de la santé publique (cf plus haut).

Il est prévu aussi de mettre en place d'autres systèmes comme :

* Les « Near Miss » (échappées belles) : « Le Near miss(NM) est un Audit sur la morbidité grave, elle- même définie comme une complication qui a failli entraîner le décès d’une femme au cours de la grossesse ou pendant les 42 jours qui ont suivi l’accouchement et qui a survécu par chance ou grâce aux soins hospitaliers. Cette approche a été choisie lors d’une consultation dans le cadre du projet d’accélération de réduction de la mortalité maternelle par la DSSB et l’OMS en 2014. Ces audits des NM sont moins menaçants que ceux des décès et ont servi de cadres de concertation, de recyclage, de révision des cours d’obstétrique et de partage d’expériences. Ils permettent d’améliorer la collaboration entre différents services et ont pris en compte l’avis des femmes sur la qualité des soins. ». Cet audit s’est avéré être un complément ou une alternative à l’enquête sur les décès maternels et comme un indicateur utile pour l’évaluation et l’amélioration des services de santé maternelle. Toutefois, souligne la directrice de l'INSP « l’identification des dysfonctionnements est un exercice vide de sens si les moyens matériels pour les corriger ne sont pas dégagés. Seule l’application des recommandations de l’audit, cohérente et soutenue dans le temps, peut infléchir la situation déplorable de la MM et MMG élevées… ».Elle suggère l’intégration de l’approche Near Miss dans le système d’information pour calculer certains indicateurs établis par l’OMS en 2009 pour évaluer la qualité des soins obstétricaux…. ».

* La Revue de Morbidité et de Mortalité de maternité (RMM) : Une autre approche plus large a été proposé par le même auteur pour « analyser collectivement, rétrospectivement et de manière systémique certains évènements indésirables graves maternels, fœtaux et néonataux, sélectionnés selon des critères prédéfinis (mots clés) survenus dans les secteurs d’activité où les patients de maternité sont pris en charge.. ».

Soulignons enfin que selon les données de 2014 , en moyenne 82 femmes meurent chaque année de

complications liées a la grossesse ou a l'accouchement a l'occasion de 183 000 naissances vivantes,

tout au moins a la date de la dernière enquête dont sont issues ces chiffres. Le ratio de mortalité

maternelle ne diminue que lentement alors que 80% des décès maternels enregistrés dans la région

de Tunis ont été jugés évitables par les comites de suivi des décès maternels [1 et rapport : Objectifs

du Millénaire pour le Développement. Rapport national de suivi 2013. République Tunisienne. Avril

2014].

Est-ce qu’il existe une quelconque relation entre les données du SNIS et le système de SDMR ?

Il s'agit du même système.

3.13. Synthèse des données, conclusions et recommandations

Si le taux de mortalité maternelle en Tunisie est relativement faible comparé à celui dans les pays de

la région, il reste élevé par rapport aux objectifs [18].

Nous partirons dans ce chapitre du plan quinquennal 2010-2015 , dernier plan rédigé en Tunisie avant la révolution , qui prévoyait en matière de SSR:

le renforcement des programmes de santé préventive,

la promotion de la santé de la mère et de l’enfant : réduction de la mortalité néonatale à 8.5 ‰ ; la mortalité maternelle à 20 pour 100000 naissances vivantes ; 4 consultations prénatales au moins pour 80% des femmes enceintes; 60% des régions couvertes par les services de planification familiale ; 98% d’accouchements en milieu assisté [5].

En fait, en Tunisie, tous les ODMs ont été atteints à l’exception de l’ODM 5 (mortalité maternelle) [56].

Le plan de développement 2016-2020 marque en Tunisie un nouveau départ qui se veut porteur des principes de la nouvelle Constitution de 2014 et des attentes populaires. Le plan de développement promeut l’égalité des sexes à travers la participation effective des femmes dans l’édification du nouveau modèle sociétal. Il propose de renforcer la protection et l’amélioration des acquis des femmes dans un objectif d’autonomisation économique, social, politique et culturel en travaillant notamment sur les points suivants :

- Assurer une plus grande représentation féminine dans les conseils élus

- Le recul des indicateurs relatifs aux violences à l’égard des femmes à travers la promulgation d’un texte de loi contre les violences faites aux femmes et l’élaboration d’un système multisectoriel pour leur prise en charge.

- L’augmentation du taux de participation des femmes dans le marché du travail à travers le renforcement de leur présence dans les postes de décision, la mise à disposition d’outils de formation et d’insertion et des incitations spécifiques à l’initiative et l’investissement. Une attention a également été accordée aux services de santé, notamment à travers le renforcement du réseau et son accessibilité. Le plan souligne l’importance d’assurer la continuité des soins de santé et leur proximité ainsi que de faciliter l’accès aux services de santé sexuelle et de la reproduction (SSR) [57].

Il faut rappeler aussi que la Tunisie s’est aussi engagé sur les ODD de 2015 (notamment l'ODD3 relatif à la santé et au bien être) . Ainsi , on peut relever que le plan quinquennal 2016-2020 repose sur 4 axes stratégiques définis par le Ministère de la santé en cohérence avec les recommandations de la conférence nationale sur la santé:

a. Prioriser la prévention et agir sur les déterminants

b. Mettre en place un service territorial de santé à travers des pôles de santé structurés autour d’un projet sanitaire cohérent

c. Mettre en place une nouvelle gouvernance pour une politique de santé plus performante, et

d. Renforcer le secteur public.

En fait , le système souffre d’une mauvaise répartition géographique des ressources spécialisées au détriment des régions ouest du pays, avec des problèmes de disponibilité adéquate et effective des prestations pour les structures publiques de première et de deuxième ligne. Alors que le secteur

public assure les deux tiers des consultations et 90% des hospitalisations, les ressources humaines (spécialistes) et financières sont davantage orientés vers le secteur privé. Le secteur public s’en trouve plus fragilisé pour assurer une disponibilité adéquate des prestations, aggravant ainsi l’inégalité dans l’accès aux soins de santé de qualité. Les principaux défis à relever dans la réforme du système seront de :

(i) guider le développement des services de santé pour assurer la couverture santé universelle en veillant à réduire les disparités régionales, faciliter le parcours du patient, réguler les deux secteurs ( public et privé), maîtriser l’utilisation des produits médicaux

(ii) reconnaître le rôle du patient comme partenaire dans les soins

(iii) assurer un financement plus équitable de la santé

(iv) prendre en compte la santé dans toutes les politiques publiques

(v) adapter la gouvernance aux nouvelles exigences, en particulier la décentralisation, la participation, la lutte contre la corruption [56].

En matière de coopération pour la santé, de nombreuses organisations de l’ONU sont présentes en Tunisie (UNICEF, PNUD, FAO, FNUAP, UNIDO, OIM, UNAIDS, ONU Femmes, UNOPS, PAM, OHCHR, UNHCR, Banque Mondiale) et l’UNESCO est en cours de réouverture. Le Cadre 2015-2019 de l’ONU pour l’Assistance au développement est structuré autour de 3 dimensions stratégiques et 8 résultats attendus, et la santé est incluse au sein de la dimension stratégique “services sociaux équitables”. Un programme conjoint (OMS, UNICEF, FNUAP) est en place afin d’accélérer la réduction de la mortalité maternelle et néonatale. Un plan et une feuille de route pour l’appui à la mise en œuvre des ODD en Tunisie est en cours de préparation entre les agences de l’ONU. Les autres partenaires multi et bi-latéraux incluent: l’UE et les agences de coopération internationale françaises, italiennes et espagnoles [56].

Points forts , points faibles , opportunités et défis en matière de santé maternelle et de la stratégie de SDMR

Nous les développerons en considérant les domaines suivants : Engagements internationaux ;

Programmes, stratégies et contenu de la SDMR ; Couverture sociale, Financement et appui

budgétaire ; Situation politique du pays ; Infrastructure, Organisation des services de soins de

périnatalité ; Partenariat ; Ressources humaines et capacités ; Pratiques de soins et Système

d’information.

a-Engagements internationaux

Points forts- Ratification des recommandations de la CIPD du Caire

Points faibles- Persistance de disparités concernant l’autonomisation des femmes

Défis

- Elaborer et faire valider par les autorités un document de référence sur les politiques de

SSR qui tiennent compte des engagements internationaux de la Tunisie, des réalisations

nationales, de la qualité et des nouveaux besoins de la population.

b- Programmes, stratégies et contenu de la SDMRPoints forts-plans de développement : engagés dans la réduction des disparités socio économiques et de genre-amélioration de la couverture prénatale des grossesses et des accouchements en milieu assisté.- Une politique de santé qui a permis d’avoir une carte sanitaire couvrant tout le territoire et intégrant les services de soins maternels et de planification familiale, -Des résultats probants en termes de soins prénatals, accouchement en milieu assisté, élimination du tétanos néonatal, diminution de la mortalité maternelle et néonatale, disponibilité de services d’IVG médicalisées au niveau de tous les centres offrant ce service, diminution de l’ISF, maintien de la faible prévalence de l’infection à VIH etc.

Points faibles- l’absence de cadre politique qui définit les choix nationaux en matière de SSR, les aires prioritaires d’intervention et les moyens à mettre à la disposition des acteurs concernés.-absence d’organisme de coordination et de suivi-évaluation, - faible intégration de toutes les composantes SSR en dehors de la santé maternelle et de la planification familiale dans les structures de soins de santé de base et faible collaboration entre l’ONFP et la DSSB [27], Jusqu’à ce jour, le système ne couvre pas les décès maternels survenus à domicile et dans le secteur privé.-Utilisation de la terminologie « évitabilité » (Notion subjective : Si des facteurs d’évitabilité sont identifiés, cela ne signifie pas que le décès aurait pu être certainement évité !! Mais que le risque de décès aurait pu être réduit). -Une seule cause est retenue pour chaque décès maternel (La cause d’une mort maternelle n’apparaît pas toujours clairement (Certaines causes sont volontiers multiples et intriquées, d’autres restent totalement inconnues en l’absence d’autopsie, pour pallier à cette imprécision, plusieurs pays ont opté pour des classifications qui tiennent compte de ces particularités).-Principale cause de décès et évitable dans 90% des cas, l’hémorragie pose le problème des conditions de sa survenue et de sa prise en charge-La césarienne programmée et pratiquée à temps permet de réduire la mortalité maternelle. Or, en Tunisie, la césarienne, dont la fréquence est en nette progression, ne contribue pas à réduire de manière conséquente la mortalité maternelle et la mortinatalité.- peu de visibilité sur la qualité du service rendu, encore moins de son impact, - l’absence de référence et de distinction entre grossesses qui évoluent normalement et celles qui présentent des risques.- Les composantes du PNP ont été progressivement développées après son lancement en 1990, l’impression est qu’elles ont elles évaluées plus par composante que globalement, plus sur les niveaux de couverture que sur les contenus ou les impacts.

Opportunités

- Création de l’INA santé (instance nationale d’accréditation en santé)

Défis

-La surveillance des décès maternels nécessite une coordination entre toutes les structures en rapport avec la déclaration des décès : les structures hospitalières, le secteur privé, l’état civil et la communauté.-Le registre de MM : un recueil exhaustif des décès maternels relatifs à une population bien circonscrite permettrait de disposer de données fiables, de suivre leur tendance et surtout d’évaluer les interventions. Trois régions contrastées au plan socioéconomique et sanitaire peuvent être choisies pour la mise en place de ces registres de décès maternels. -L’impératif de qualité nécessite la mise en place d’un continuum de soins pour la prévention des facteurs de risque et leur prise en charge à temps et correctement. Valoriser dans ce cadre l’approche Near Miss au niveau des maternités de 2eme et 3eme niveau.-L’évaluation de la charge de travail de l’ensemble du personnel travaillant au niveau des maternités.-L’élaboration de normes et de procédures.-Le renforcement des équipements et du plateau technique.- qualité de la PEC des maladies chroniques du fait du phénomène de transition épidémiologique.-rationalisation des dépenses de soins de santé -La disponibilité des médicaments dans les structures sanitaires de 1ere ligne.- Rédiger et appliquer des parcours de soins pour la grossesse normale et les GARE, en tenant compte d’un modèle de santé périnatale à définir pour le pays en concertation avec les différents partenaires de la santé périnatale.

c- Couverture sociale, Financement et appui budgétaire

-Points forts

Une réforme a été engagée dés les années 2000, dictée par les politiques économiques choisies et les efforts d’intégration de la Tunisie à la sphère de la Communauté européenne de l’époque. Cette réforme de l’assurance maladie a été finalisée dans le cadre d’une Loi adoptée en 2004 qui a réorganisé les différents régimes avec la mise en place d’un régime obligatoire financé par des cotisations sociales et organisé en trois filières d’accès et de remboursement, un régime d’assistanat sur cartes (AMG), financé par l’Etat.

- Points faibles

- Disparités importantes en matière de couverture sociale - Les témoignages, les évaluations et les études, convergent sur le fait qu’une partie des femmes – les plus vulnérables (estimée à 20 à 30%)- n’accède pas aux soins nécessaires et vitaux du fait de barrières financières et de logiques de survie dans lesquelles elles se débattent. Une fraction importante de la mortalité maternelle et néonatale est liée à ce goulot. - Pour de plus en plus de femmes, y compris celles issues des couches moyennes, les niveaux de prise en charge ne couvrent pas tous les coûts de l’accouchement, ou à la césarienne, et à un suivi de qualité.- La part encore trop importante provenant de ménages (37,5%) est la préoccupation. En santé maternelle, tout particulièrement. Même en diminution de 5.4 % par rapport à 2005, plus du tiers des dépenses à la charge directe des ménages restent élevé. Rappelons que l’OMS situe le seuil à 20%, et qu’au-delà elles sont dites catastrophiques et accroissent le risque d’appauvrissement.-La prévention sanitaire collective (programmes nationaux) ne bénéficie que de 1% de l’ensemble des fonds injectés dans le système de santé.

Opportunités

De plus en plus de données d’analyse et d’aide à la décision existent, ces derniers donnent à voir le financement (ses niveaux et ses sources) et les dépenses dédiées au système de santé. L’INSP a produit les deux premières études dans ce cadre, l’une pour les années 1997-1998 et l’autre pour les années 2000- 2005, plus récemment, une approche associant plusieurs institutions (5 ministères et 11 institutions) vient de publier les données relatives aux années 2012- 2013.

Défis

- élaborer et mettre en œuvre des plans opérationnels budgétisés avec identification des sources de financement [27].- Augmentation et croissance des couts de prise en charge des soins.

d - Situation politique du pays

Points forts-Volonté politique réelle de passer vers l’étape de la démocratie concrétiser avec la démarche du dialogue sociétal relatif à la santé

Points faibles-Le pays reste confronté au fléau du chômage des jeunes et à des difficultés économiques réelles comme le reflètent la dégradation des conditions de vie, l’inflation, la dépréciation du dinar, l’accroissement de la dépendance du pays vis-à-vis des bailleurs de fonds internationaux. De même, le volet social qui est l’un des principaux thèmes des débats de cette transition est loin d’être réglé [12].-Les vulnérabilités importantes générées ces deux dernières décennies par le modèle de développement de la Tunisie interagissent et engendrent une vulnérabilité spécifique à la santé [12].-Le contexte général en Tunisie, pays à revenu intermédiaire considéré comme l’un de ceux qui ont le plus réussi leur transition socio-économique a été largement influencé par les suites du soulèvement populaire de 2011 et se caractérise dans cette période de transition démocratique par une situation politique encore instable [12].

OpportunitésL’adoption d’une nouvelle constitution assurant la liberté de conscience, l'égalité entre citoyens et citoyennes, et une vitalité à la société civile, ou encore la parité dans les futures instances élues [12].

Défis

-La santé de la mère et de l’enfant, en particulier la réduction de la mortalité maternelle et néonatale, représente encore un défi important [12].-réduire les disparités en matière de décès maternels entre les régions.-Le système de santé doit être repensé, sans tabou, pour contribuer efficacement au droit à la santé reconnu par la constitution: Il s’agit de consolider et de construire sur les acquis mais aussi d’oser certaines réformes, en profondeur, pour assurer une couverture sanitaire universelle et mieux répondre aux défis complexes et émergents. Pour y parvenir, le système de santé devra être redéveloppé en cohérence avec les grandes valeurs et attentes de la société tunisienne, en tenant compte de la réalité du pays, et en suivant les principes directeurs qui ont émergé des consultations avec la population, les professionnels, les administrateurs et les experts tunisiens. La réforme ne sera réussie que dans la mesure où elle contribuera effectivement à la réalisation de deux objectifs primordiaux: 1) la solidarité et la justice sociale et 2) la proximité. Pour y parvenir, deux leviers doivent être activés en priorité : la redynamisation du secteur public et la saine gouvernance. Pour que le système de santé puisse s’épanouir, il faudra cultiver et consolider deux attitudes : la confiance du citoyen et du

professionnel envers le secteur et la responsabilisation et l’engagement du citoyen [12].- Prévenir les nouveaux modes de vie conjugales (mariages ORFI )- Lutte contre la violence chez la femme - PEC des femmes a besoins spécifiques (mères célibataires, etc...)

e - Infrastructure

Points forts

Couverture nationale des PN SSR, PN périnatalité (accessibilité géographique bonne)

Points faibles-Existence d’hôpitaux classés comme hôpitaux régionaux qui n’assurent pas les prestations requises à un tel niveau- Faible couverture des femmes en milieu défavorisé ainsi qu’en situation de travail (travaux pénibles /agriculture)

Défis

-Répartition très inégales du personnel de santé et surtout les GO et les médecins anesthésistes réanimateurs-qualité de l’accueil et des équipements dans les structures de santé de 1ere ligne et mise à niveau des structures régionales (plateau) et universitaire.

f - Organisation des services de soins de périnatalité

Points forts

La Tunisie est dotée d’un système de soins de santé de base couvrant la quasi-totalité de la population (95 % de la population a accès à un centre de santé à au plus 4 Km, sans tenir compte de l’offre des services du secteur privé.

Points faibles

-Une 1ère ligne de structures publiques qui ont assuré mais qui peinent à se renouveler. Largement reconnue comme n’étant plus en phase avec les besoins, les attentes et les exigences de la population- Une 2ème ligne au niveau régional de maternités et autres services publiques et privées. Elle est dite inégale en poids et en qualité selon les régions, -Une 3ème ligne, au niveau des pôles universitaires (4 Facultés, des CHU et des établissements spécialisés). Elle est décrite comme plus ou moins performante et surtout « asphyxiée » par les flux « de patients, d’étudiants, des mal orientés, des insatisfaits…. », par les recours, du 1er secours à l’ultime et à trop de taches exigeantes en temps, en équipements et en savoirs faire (soins de tous niveaux, gardes, enseignement, recherche …).- un secteur privé, orienté vers les besoins des patients insatisfaits de l’offre publique, pour l’essentiel appartenant aux couches sociales supérieures et moyennes.

g-Partenariat

Points forts

- Partenariat effectif et actif ; multidisciplinaire et multisectoriel ; national et international

-Secteur privé : de plus en plus important du fait de la politique de libéralisation

Points faibles

-Le manque de coordination entre les différentes structures de soins est source de dysfonctionnement et d’entrave à la continuité des soins -Secteur privé moins bien organisé et moins bien hiérarchisé que le secteur public-Secteur privé très peu impliqué dans les programmes nationaux-l'évaluation du programme conjoint montre que « le Projet est pertinent…. Ses objectifs spécifiques sont appropriés et son contenu est pertinent et efficient….Le taux de réalisation était faible et ne permettait pas de réaliser les objectifs. Ce résultat reflète une incapacité à traduire la conception des activités de manière adéquate dans des plans de travail annuels participatifs et à partager les responsabilités de manière cohérente et complémentaire….Il est attribuable à de multiples facteurs d’ordre structurel, humain, opérationnel ou conjoncturel lié aux évènements de 2011.

Défis

-Implication du secteur privé et développement du partenariat et de la coordination avec le secteur public.- Développer le partenariat avec la société civile et les ONG en matière de santé maternelle.- Concernant le programme conjoint relatif à l'accélération de la réduction de la mortalité maternelle, comment comprendre qu’un projet pertinent connaisse, in fine, un taux de réalisation faible ? Avec un taux de consommation des crédits alloués à moins d’un tiers sans compter le faible nombre des activités réalisées? Les prolongements qui ont suivi cette évaluation s’appuient ils sur les leçons tirées et les recommandations proposées ? « Chez certains responsables le projet était souvent ressenti comme le projet du SNU et non comme un appui du SNU à un programme national. La qualité de la mise en œuvre et la réalisation des objectifs sont tributaires du degré d’appropriation du projet par l’ensemble des partenaires nationaux … » le faible degré de réalisation, bien que non spécifique à ce projet conjoint, amène à s’interroger sur les capacités du système national de santé à adapter son organisation et à développer des synergies pour mieux répondre aux exigences du travail conjoint…. » [16]. Une partie de la situation pourrait être en rapport avec les difficultés vécues au niveau de la gouvernance ( 5 ministres de la santé depuis 2014).

h- Ressources humaines et capacités

Points forts

-Nombre de médecins et sages femmes globalement satisfaisant - Programmes larges de formation sur les différentes composantes de SR exécutés annuellement.-Monitoring de la mortalité maternelle -Elaboration de consensus de prise en charge des situations d’urgence les plus fréquentes, en collaboration avec le Collège National de Gynécologie Obstétrique.

Points faibles

-Nombre insuffisant des obstétriciens et quasi-absence des médecins réanimateurs, notamment tunisiens à l’intérieur du pays.- Nombre insuffisant des personnels paramédicaux pour la surveillance des femmes en pré et post-partum, aussi bien à l’intérieur du pays que dans les structures universitaires. - un problème de rémunérations et de reconnaissance : « en 2013, le salaire minimum interprofessionnel garanti (régime de 48h) est fixé par le Ministère des Affaires Sociales à 348 dinars tunisiens (192.265 US Dollars). Il s’avère être respectivement multiplié par 2.98, 6.20 et 7.18 pour la sage-femme, le médecin généraliste et le gynécologue obstétricien en tout début de carrière…. »

-Absence de normalisation des effectifs en personnel médical et paramédical dans les structures hospitalières -la profession de sage-femme en Tunisie est aujourd’hui une profession «disqualifiée» par un système qui, disposant désormais d’une démographie médicale suffisante, s’est résolument confirmé dans une orientation médicalisée de la prise en charge de la santé périnatale. -L’absence presque totale des normes de qualité et de sécurité des patients dans les structures publiques de santé a été largement évoquée par les citoyens et les professionnels. Le manque de mécanismes d’évaluation et de suivi par des organismes régulateurs opérationnels aggrave la situation, en attendant la mise en œuvre de l’INASanté.-Le système public se dégrade, le secteur privé se développe de manière peu régulée et les modes de gestion et de fonctionnement de ces deux secteurs sont sources de cloisonnement.-Existence d’écarts entre la formation de base et les protocoles sur le terrain , en plus du développement rapide du nombre d’ institutions privées de formation en particulier dans les spécialités paramédicales et le non-respect de la plupart d’entre elles des exigences des cahiers de charge en ce qui concerne les filières de formation, les capacités d’accueil et les terrains de stages. Cela a entrainé la formation d'un grand nombre de diplômés de nombreuses spécialités dont l’employabilité est très faible. -polyvalence des professionnels de première ligne aux dépens de la qualité-un problème de répartition entre secteurs et catégories dans le champ de la santé maternelle -le rôle du médecin généraliste est peu reconnu en matière de périnatalité et de plus en plus celui de la sage femme.- un secteur privé en croissance non régulée . Ainsi, l’offre de soins tunisienne est grevée de disparités régionales et le secteur privé, en plein essor ces dernières années, semble accentuer cette tendance dans la mesure où il suit la demande solvable et s’installe dans le grand Tunis, le Centre Est et les autres régions côtières. En revanche, il semble délaisser les régions Ouest et Sud du pays

Défis

- Inciter le personnel médical spécialisé et le personnel paramédical à exercer dans les régions de l’intérieur du pays.- Auto-évaluation et accréditation des structures sanitaires aux différents niveaux.-Mise à niveau du personnel médical et paramédical , particulièrement le niveau de compétences de la sage femme pour pallier aux insuffisances déjà identifiées (programme de formation médicalisé et en mal de standards de qualité, absence de mécanisme de suivi et d’évaluation continu, absence de schéma de progression, absence d’inscription annuelle obligatoire et d’un système d’autorisation d’exercice) [20].- Mise en place d’un système d’évaluation des performances.

i- Pratiques de soins

Points forts

-Formation de base du personnel toutes catégories confondues

Points faibles

- Les pratiques de soins sont inégales selon les structures et les niveaux et qu’elles sont calquées sur le modèle français ancien tel qu’il est enseigné dans les différentes institutions de formations initiales (Facultés de médecine, Institut …), - Le mode de répartition des taches reproduit les hiérarchies des catégories et des métiers. Le travail en équipe est encore conçu sur le mode de la division des taches segmentées.

- L’exigence de la qualité de l’accueil, de la relation humaine, est perçue notamment du côté des patients comme aussi important que la qualité technique des actes posés. - Le modèle dominant des formations et des pratiques est fondée sur la médicalisation la plus poussée posée comme un marqueur de développement .- La question des protocoles de prise en charge, de référentiels des pratiques, de normes d’équipements, d’encadrements se heurte à des difficultés d’application. Il est frappant de noter que leur applicabilité est rarement interrogée, encore moins leur pertinence. .- Le manque de communication, de coordination et de coopération entre les maternités des différents niveaux est souligné en permanence malgré la présence de directives et de supports. Il est clair que l’organisation pyramidale en 3 niveaux n’est plus fonctionnelle, sauf pour les populations les plus vulnérables « captives ». Tant que les niveaux d’encadrement, d’équipement, d’accessibilités et de tâches ne sont pas assurés simultanément par les 3 niveaux, la chaine ne peut pas fonctionner. Et chaque niveau dépend de celui en amont et en aval. Les efforts portés pour renforcer un niveau (surtout le niveau 3) ont montré leurs limites. L’effet attractif « aspirant » annule aussitôt ses bénéfices. Une organisation ne vaut que par sa cohérence.

- L’organisation en parcours de soins fait défaut.

Opportunités

-L’existence d’une organisation et de programmes dédiés.

Défis

- Elaborer des référentiels de prise en charge en vue d’améliorer la qualité et uniformiser

l’application des référentiels dans toutes les structures concernées à l’échelle nationale.

j-Système d'information

Points forts

-Un système de surveillance des décès maternels (SSDM) a été mis en place dés 1999 tant au niveau national que régional et fonctionne. Ce système a généré beaucoup d’énergies, de personnes, de travaux et de rapports

Points faibles

- Concernant les prestations de SR , pour le secteur privé ni sur les prestations de PF qui sont dispensées au niveau des 6 polycliniques de la CNSS . L’absence de système d’information fonctionnant en réseau et centralisant les données au niveau d’un organisme de coordination contribuent à la sous estimation des activités de SR [27].- les recommandations ne sont que partiellement prises en compte.

OpportunitésAu plan international, on propose de faire une « révolution des données ».Ainsi , le Rapport du Groupe de haut niveau chargé du programme de développement pour l’après-2015 a lancé un appel pour faire une « révolution des données », qui tienne compte de la demande croissante de données de meilleure qualité, plus rapides, plus accessibles et davantage ventilées, afin de vaincre la pauvreté et réaliser un développement durable. « La nouvelle demande de données nécessite de la part des institutions et des gouvernements l’engagement d’accroître les ressources des systèmes statistiques et de construire une capacité statistique, avec le soutien de la communauté internationale. Elle demande aussi de réunir les nouvelles technologies de l’information des infrastructures existantes de données dans le but de produire des données améliorées pour le développement. En exploitant le potentiel des progrès technologiques, il faut renforcer de manière continue les

infrastructures de données existantes, comme les registres d’état civil, les systèmes d’information de santé et d’éducation, et les systèmes d’enquêtes. De plus, promouvoir le libre accès aux données et l’utilisation efficace des données est essentiel. » -La dernière précision sur l’accès libre aux données est d’autant importante que l’implication des associations et organisations sociales, des représentants de la population (parlementaires) ainsi que des chercheurs et professionnels concernés est essentielle pour un nouveau programme en santé maternelle si on veut assurer sa vitalité et son portage[16].

Défis -Si la Tunisie a l’avantage de disposer d’un système d’information de santé de longue date et de « greffes » multiples et utiles. Tout cela ne peut être gérable, productif et utile que si on réfléchit collectivement et qu’on adopte une démarche progressive, raisonnée et réaliste, plutôt que de multiplier les recommandations, les grands projets de refonte totale, ou l’appui sur les nouvelles technologies conçu comme une solution en soi.

Résumé des stratégies et des programmes mis en place pour l’atteinte des objectifs

L’une des stratégies adoptées par le pays pour atteindre l'ODM en matière de MM est la mise en place depuis 1999 d’un système de suivi des décès maternels (SSDM) survenant dans les structures publiques avec enquête confidentielle et étude rétrospective des cas. Ce système couvre d’emblée les 24 régions (provinces) du pays, avec la constitution de 24 comités régionaux et d’un comité national de suivi [24]. En effet, suite a la 1ere enquête nationale sur la mortalité maternelle de 1994, un plan national a été adopté avec pour objectif de ramener le TMM en 2001 à un niveau inférieur à 50 décès pour 100 000 naissances vivantes. La stratégie nationale, mise en place en 1998, repose sur quatre grands axes : (i) Amélioration de la qualité de prise en charge dans les maternités de référence, comprenant :

*Développement des compétences des professionnels (Organisation de séminaires régionaux et nationaux de formation des sages femmes et des médecins sur la prise en charge périnatale, Élaboration et distribution de protocoles thérapeutiques pour les urgences obstétricales en collaboration avec le collège de gynécologie-obstétrique , -Supervisions nationale, régionale et locale -Réunions périodiques de coordination).

*Renforcement des Ressources Humaines et Matérielles (Élaboration de normes de ressources pour les maternités régionales , Inventaire, tous les 2 ans, systématique pour les maternités locales, régionales et universitaires , Information des directions concernées pour leur dotation en personnel et en équipement , programme de mise à niveau (extension, équipement… )des maternités régionales , Renforcement en RH et RM en fonction des priorités )

*Organisation ( Circulaire ministérielle (n°20 du 8 mars 1999) : précise l’organisation des activités dans les maternités publiques: circuit d’accueil et de prise en charge , Établissement d’une matrice des aires de responsabilité dans les maternités régionales) (ii) Amélioration de l’utilisation des services de périnatalité, comprenant :

*Sensibilisation de la population à l’utilisation des services SMI (Élaboration et diffusion de spots pour la promotion de l’utilisation des services de périnatalité , Production et diffusion de supports éducatifs sur les complications obstétricales et les signes de danger *Amélioration de la qualité de prise en charge dans les structures de 1ére ligne : .Développement de standards de qualité dans les programmes SMI (Désignation, de médecins responsables dans les maternités périphériques .Implication du médecin dans la surveillance prénatale (consultation médicale au 4 ème mois de grossesse) , Élaboration et distribution d’un guide d’encadrement et de supervision de la sage femme au profit des médecins responsables des maternités périphériques)

*Amélioration de la qualité de prise en charge dans les structures de 1ére ligne ( Formation sur la prise en charge périnatale , Ciblage des régions, qui ont enregistré des taux de couverture inférieurs aux taux nationaux, par des plans d’actions spécifiques, Réalisation d’études et d’enquêtes pour éclairer les décisions ).

(iii) Amélioration de la coordination entre les différents niveaux de soins

*Responsabilisation d’un médecin par maternité périphérique pour l’encadrement, la gestion et la coordination des activités périnatales. .Instauration d’un stage d’initiation d’un mois pour toute sage femme nouvellement recrutée dans une maternité périphérique.

.Établissement de textes règlementaires visant: l’amélioration de l’admission des femmes transférées qui doivent obligatoirement être examinées par le gynécologue, la systématisation de la rétro-information, l’organisation de réunions périodiques d’encadrement et de coordination technique entre la maternité régionale et les équipes périphériques.

*Constitution de comités régionaux de suivi des décès maternels qui ont parmi leurs prérogatives d’évaluer la situation régionale, de proposer les mesures correctrices et d’assurer le suivi de leur réalisation.

*Supervisions nationale, régionale et locale des activités *Réunions périodiques de coordination * Séniorisation des gardes. et

(iv) Mise en place d’un système de surveillance des décès maternels

4- Politique et stratégie de la SDMR

Politique et stratégie

Est-ce que le plan national de SDMR est développé (1)

Oui , ce plan fait partie comme signalé plus haut d'un plan national qui a été adopté en 1999 avec pour objectif de ramener le TMM en 2001 à un niveau inférieur à 50 décès pour 100 000 naissances vivantes. On peut considérer que la Tunisie a choisi une organisation de son système de RMM avec un procédé pour la détection des décès, un comité régional pour enquêter sur ces décès et en discuter et un autre national qui revoit les mêmes dossiers mais de manière confidentielle et assure théoriquement le suivi des recommandations [22].

Le leadership est bien le Ministère de la Santé ou une autre institution ?

oui

Si oui à quelle date le plan est-il adopté ?

1998

Est-ce que la politique nationale requiert que tous les décès soient revus ?

Oui, pour les décès en milieu hospitalier du secteur public.

Si oui à quelle date cette Circulaire du 3 avril 1999 : mise en place d'un "Système de surveillance

politique est adoptée et quelle est la référence ?

et d'étude des décès maternels en milieu hospitalier"

Si votre pays a implémenté le SDMR, depuis quand celui-ci est implémenté?

1998

Est-ce que le SDMR est implémenté au niveau national?

oui

Si SDMR est implémentée au niveau régional, dans combien d'entités administratives (les plus basses) est-il implémenté?

24 gouvernorats ( ou wilayas ) du pays

Quels sont les objectifs définis de la SDMR dans le pays

Le but du système d'audit et surveillance des décès maternel ( le terme de riposte est implicite car non inscrit en tant que tel ) est:– d’identifier les causes des décès maternels– qui surviennent dans les structures publiques– et les facteurs qui y contribuent.Ce système qui est règlementé par une circulaire du ministère de la santé qui indique ces modalités de fonctionnement (Circulaire du 3 avril 1999) a ainsi 3 objectifs :-Fournir les données nécessaires pour la mise en place d’actions correctrices.-Mobiliser les professionnels de la santé pour une amélioration de la qualité des prestations.-Surveiller les progrès accomplis dans la lutte contre la mortalité maternelle et adapter les stratégies en conséquence [21,23].

La surveillance comprend les éléments suivants :

- le recensement des décès de femmes en âge de procréation dans toutes les structures publiques;

- l'identification des décès maternels;

- des enquêtes individuelles et confidentielles pour chaque décès maternels identifié. Ces enquêtes, appelées analyses rétrospectives des cas de décès maternels sont destinées à recueillir des informations détaillées sur les événements qui ont conduit au décès, à déterminer les défaillances éventuelles dans la prise en charge des femmes et à proposer des mesures de correction[41].

Quels sont les facteurs de succès qui influencent positivement cette politique ?

- En Tunisie, la santé reproductive durant tout le cycle de vie de la femme en Tunisie est bien connue, tant sous l’angle des besoins, des demandes que des réponses. Elle a donné lieu à des choix et des politiques publiques autour de la femme, de la mère et de l’enfant : PMI, PF, SSB, programmes verticaux assurés par la DSSB, accessibilité assurée par l’engagement de l’Etat, des professionnels, place et rôle de l’ONFP, soutien historique de l’UNFPA et de l’UNICEF. Ils sont de manière incontestée à la base des acquis démographiques, sanitaires et sociétaux. Régulièrement rappelés, ils sont la fierté du pays et

participent à sa notoriété en ce domaine [15].

Pour la coordinatrice du SSDMR ( M.Santé ) , l’adoption de la stratégie du suivi à tous les niveaux est le principal facteur de succès.

Pour Dellagi, ancienne directrice à la DSSB et experte en santé maternelle , évoquant l'expérience de la région de Tunis en 2004 , le système de SDMR a atteint l’un de ses objectifs, à savoir la mobilisation des équipes autour de la mortalité maternelle car participer à ces évaluations constitue en soi une intervention de santé : les cliniciens et autres agents de santé qui discutent des soins administrés ont envie de faire changer les choses [22].

Quels sont les facteurs de contrainte à cette politique ?

Pour Dr Dérouiche , coordinatrice du programme de SDMR au MS elles les résument en 2 points :

-l’absence de mesures de motivation et

-le faible pouvoir des décideurs.

Du côté du citoyen, représenté par l'Association tunisienne du droit a la santé dans son rapport 2016[40], les disparités régionales sont importantes pour tous les indicateurs se rapportant à la maternité: mortalité maternelle, couverture par les consultations pré et postnatales, accouchement en milieu assisté, mortalité néonatale (double dans les zones rurales de celui dans les zones urbaines). Cette disparité n’a fait que s’accentuer au cours des années en raison de l’inadéquation de l’infrastructure et de la distribution des ressources humaines telle qu’indiquée sur la carte sanitaire qui montre un manque important de spécialistes dans le secteur public dans les régions du Nord ouest, du Centre-ouest et du Sud. Ces aspects sont rapportés de manière plus objective dans l'évaluation préliminaire (2004) de la stratégie nationale de réduction de la mortalité maternelle (Eléments pour une évaluation ) qui met en exergue :

- l'absence de prise en considération des recommandations relatives au renforcement des personnels, gynécologues-obstétriciens, infirmiers et autres, dont le manque est flagrant aussi bien dans les hôpitaux régionaux que dans les hôpitaux universitaires, ces derniers assurant près de la moitié des accouchements qui ont lieu dans le pays ;

- le "vide" quasi-absolu au niveau des hôpitaux régionaux (aujourd’hui, les GO désertent les maternités vers le privé vu la faible rémunération et réclament le payement à l’acte). Autant l'investissement au niveau de la première ligne a été soutenu et continu, notamment pour les soins prénatals et la planification familiale, autant la charnière que constitue le niveau régional reste faible, ce qui a pour conséquence l'engorgement du niveau universitaire, déjà submergé par les tâches de soins et d'enseignement ;

- l'absence de vis-à-vis capable de décider et d'appliquer les décisions, puisque la direction des soins de santé de base n'exerce sa tutelle que sur les structures de soins ambulatoires et les hôpitaux de circonscription, alors que la stratégie de réduction de la mortalité

maternelle englobe tous les niveaux du système de santé [41]. Ainsi, bien que les programmes nationaux ainsi que les soins de base soient intégrés dans tous les niveaux, la supervision et l’audit à différents niveaux de soins ne sont pas réguliers et pérennes par les différents responsables et intervenants.

- Dellagi rapportait déjà en 2010 dans une publication portant sur l’enquête nationale tunisienne sur la mortalité maternelle de 2010 : a propos des données de Tunis que la stratégie tunisienne de réduction de la MM a misé essentiellement sur le système de suivi des décès maternels qui s’est avéré peu efficace du fait d’un appui institutionnel très modeste[54].

Quel est le niveau de priorité(*) accordé à la SDMR (5 : Très élevé ; 4 : élevé ; 3 : moyen, 2 :peu élevé, 1 :Faible)

(*) Pour maitriser la subjectivité dans le classement des priorités, il convient de souligner les critères qui définissent chaque niveau

Nous nous situerons d'abord au niveau régional par rapport à sa mission et utiliserons les critères suivants, qui nous donne un niveau moyen ( 3 critères sur 5) :

*Etudes rétrospectives autour des cas :fait

*Propositions des solutions :fait

*Suivi des recommandations :partiel

*Analyse des indicateurs et ressources des maternités : non fait

*Rapport annuel et semestriel :fait ( d'après résultats étude[7]. L'utilisation des mêmes critères (mais adaptés) pour les deux autres niveaux nous permet de situer le niveau de priorité comme faible au niveau local et comme moyen à élevé au niveau national.

Synthèse:

En Tunisie, la politique de santé a toujours réservé au domaine de la santé maternelle une place plus ou moins importante. Durant les premières années du lancement de cette politique, la volonté politique était forte avec le volume de créations de structures, de recrutement et de formation des cadres médicaux et paramédicaux et la mobilisation sociale. Cette volonté n’a pu se maintenir au fil du temps devant notamment la nouvelle orientation économique du pays (option pour une économie de marche, politique de libéralisation et programme d’ajustement structure (1986). Ainsi , durant les décennies des années 1990 et 2000 , période pendant laquelle la réduction de la mortalité maternelle a pris une place prépondérante , la volonté politique ne fut pas suffisante pour doter le pays de moyens suffisants pour accélérer l’atteinte d’un tel objectif . Il convient de signaler que la Tunisie ne dispose pas d’un plan de développement sanitaire autonome. La planification sanitaire s’intègre dans le cadre de l’exercice de planification socio-économique pour préparer un plan de développement économique et social, conçu comme instrument d’orientation générale de la politique de développement et comme cadre de réalisation des programmes aux niveaux national, régional et local [34]. Pour toutes ces raisons, la Tunisie qui a fait des efforts importants pour faire reculer la mortalité maternelle n’a pas été capable d’atteindre le niveau fixé par la communauté internationale aux horizons 2015 et qui se situe à 18.7/100 000 NV. Rajoutant à cela la persistance des disparités régionales qui rendent encore plus difficile cette tâche. L’atteinte de l’OMD 5 fixé à 19/100 000 NV en 2015 est toutefois compromise, malgré le pré-requis favorable de la Tunisie au risque maternel selon les indicateurs de 2010 : l’Indice de Développement Humain (IDH) à 0,7 ; la maitrise de la fécondité ; la couverture par les soins prénataux et l’accouchement en milieu assisté, à respectivement 85 et 99 % ; le statut particulier de la femme tunisienne instruite, alphabétisation des filles de 15-24 ans à 94% ; partenaire à part entière dans le développement du pays, 42, 72 et 50 % du corps médical, pharmaceutique, et enseignants). En réalité, une contrainte majeure d’ordre

développemental a empêché le pays de progresser davantage. Lors de la dernière décennie, le pays a souffert économiquement et socialement du fait de la mauvaise gouvernance entrainant le soulèvement social du 14 janvier 2011[54]. Pour réduire la mortalité maternelle, il est actuellement admis qu’il ne suffit pas de développer des interventions médicales mais qu’il convient de développer des stratégies efficaces qui s’adressent aussi bien aux questions se rapportant à comment le pays assure la couverture adéquate de la population par les services de santé maternelle qu’aussi bien au support politique et à la demande de ces services et au delà de ça comment le programme doit considérer les aspects sociaux, économiques, culturels et politiques avec les connaissances médicales pour être efficace.

L’étude des aspects contextuels qui sous tendent la mortalité maternelle en Tunisie permet d’identifier cinq axes facteurs institutionnels importants qui permettront d’accélérer la réduction de la mortalité maternelle dans les années futures : 1. Réduire la vulnérabilité sociale de la femme en renforçant l’efficacité des dispositifs institutionnels

pour garantir les droits socio-économiques de la femme ; 2. Renforcer la lutte contre la pauvreté dans les zones défavorisées et lutter contre les inégalités

régionales ; 3. Favoriser le renforcement institutionnel des structures de pilotage pour améliorer leurs capacités

de planification, de gestion et de suivi-évaluation ; 4. La réduction des disparités en matière d’offre et d’utilisation des services de santé maternelles de

qualité 5. La politique des soins obstétricaux gagnerait à être révisée et renforcée : Renforcer la formation de

la SF et améliorer le recours au niveau spécialisé [34].Les parties prenantes nationales comportent le Ministère de la Santé, en particulier la Direction des Soins de Santé de Base (DSSB), le Ministère du Développement et de la Coopération Internationale, l’Office National de la Famille et de la Population (ONFP), l’institut national de santé publique ainsi que les autorités régionales et locales (gouvernorats et délégations et autorités sanitaires locales), et enfin les ONG travaillant dans les zones prioritaires identifiées.

5. Gouvernance du système de la SDMR

La gouvernance explore dans quelle mesure il existe des décisions réglementées et légiférées sur les

processus de la SDMR et surtout quel est le degré d’implication des principaux partenaires et

l’organisation y compris les mécanismes de coordination.

Est-ce qu’il existe

une législation ou

réglementation sur

la SDMR

(notamment pour

la notification des

décès…) : si oui,

citer les textes

relatifs

Les modalités de fonctionnement du système sont régies par la circulaire

ministérielle n°26/99 de 1999 (mise en place d'un "Système de surveillance et

d'étude des décès maternels en milieu hospitalier" voir annexe ) qui précise

que le responsable du bureau des entrées de chaque structure hospitalière

publique , outre la remise d’une déclaration de décès à la famille pour l’état

civil , déclare tout décès de FAR à un médecin responsable de cette structure

(un médecin peut être responsable de plusieurs structures) qui identifie parmi

ces décès ceux qui sont à caractère maternel (la femme était enceinte). Ce

médecin responsable local informe la direction régionale de la santé qui

demande à un médecin investigateur (gynécologue obstétricien) d’analyser le

décès (circonstances de survenue, causes, facteurs liées au décès, évitabilité et

toute autre informations) et de présenter l’enquête devant un comité régional

de suivi des décès maternels. Ce comité présidé par le directeur régional de la

santé est multidisciplinaire et siège au moins une fois par trimestre, discute le

cas, statue sur l’évitabilité et émet des solutions pour pallier à l’échelle loco

régionale. Une deuxième analyse du décès se fait par un comité national de

suivi des décès maternels qui confirme les causes, les facteurs liés au décès,

l’évitabilité et émet des recommandations à l’échelle nationale [53].

Quels sont les

guides et manuels

disponibles de la

Guide relatif à la Stratégie nationale de réduction de la mortalité maternelle, 1998, pour les médecins et sages-femmes (DSSB) .

SDMR : Dates,

édition, public

cible…

Est-ce qu’il existe

une unité (point

focal) de la SDMR

au niveau central

et quel est son

rôle ?

Oui au sein de la DSSB et plus spécifiquement son programme de périnatalité.

L'unité est sous la responsabilité de la coordinatrice nationale de suivi des

décès maternel ( 1 MD généraliste + 1 SF ) . Rôle : suivi locorégional au niveau

des régions et activités du comité national de suivi des DCM.

Est-ce qu’il existe

une unité (point

focal) de la SDMR

au niveau régional

et quel est son

rôle ?

Oui, cette unité qui correspond à l'unité SMI dans chaque direction régionale

de la santé veille à l'application du système de SDMR selon la circulaire 26/99 :

Déclaration d'un Décès FAR par le bureau des entrées de l'établissement public

de santé ==>Identification du décès maternel par le médecin responsable local

==>Déclaration du décès maternel à la Direction Régionale de Santé ==>

Enquête Confidentielle effectuée par le coordinateur régional ==>COMITE

REGIONAL DE SUIVI: cause; évitabilité ; solution et recommandations . Dans

quelques régions , c’est le responsable de l’unité qui se déplace lui-même dans

les établissements pour colliger les décès FAR.

Liste des parties

prenantes

impliquées dans la

SDMR

- Ministère de la santé avec ses différents départements du niveau national

dont la DSSB et l’ONFP, INSP, DEP, DGSSP, du niveau régional (Directions

régionales de la santé) et local (Etablissements sanitaires publics).

- Ministère de l'Intérieur (état civil) ,

- collèges et sociétés savantes de spécialités ( G-O et anesthésie-réanimation,

épidémiologistes, etc.. ),

- organismes des nations unies ( OMS, FNUAP, UNICEF..)

Est-ce que les

institutions de

formation (CHU,

facultés de

médecine, écoles

des infirmiers…)

sont impliquées

dans la SDMR ?

Oui, à travers l'intégration du système de surveillance /riposte dans le cursus

de formation des étudiants des différents cycles

Décrire le

processus de la

Une unité de la SDMR au niveau central coordonne les réunions d'un comité national de SDM en préparant les dossiers à discuter périodiquement et recueillis périodiquement des 24 comités régionaux de SDM. Le comité

SDMR au niveau

national : Comité

national,

composition et

rôles

national dit de SDM est composé du directeur de la DSSB , le directeur du PN de périnatalité , du représentant de l'ONFP* , 3 GO , 1 AR , 1 épidémiologiste, 1 représentant de la Dir.Etudes Planification* et de la Dir.Tutelle des Hôpitaux* , un représentant Soc.Tun.GO et du Collége Nat.GO , 1 représentant de l'INSP. Attributions : le CN qui se réuni au moins 2 fois/an , • Suit l’application de la stratégie nationale.• Analyse de façon anonyme les rapports confidentiels de décès.• Fait un rapport annuel sur les causes de décès et leur caractère évitable• étudie l'évolution des différents indicateurs retenus• Propose des recommandations quant aux actions correctrices au ministère de la santé [21].NB : le rapport est rédigé par l'unité centrale sans se référer au comité et il n'existe pas pour le moment d'indicateurs particuliers à suivre.* ces représentants ne sont pas totalement impliqués dans le comité

Processus de la

SDMR au niveau

décentralisé :

Comité régional,

composition et

rôles

Le comité régional de SDM siège périodiquement pour discuter les cas de décès maternels identifiés parmi les décès FAR dans les établissements de santé de la région, sachant que l’investigation du décès maternel s’effectue par un gynécologue expert (nommé point focal de l’établissement sanitaire). Ainsi, chaque décès de femme en âge de reproduction (15-49ans) dans un établissement sanitaire publique est notifié par le responsable du Bureau des entrées dans un registre spécifique et il en informe le médecin responsable local de ce système pour cet établissement. Suite à quoi, le Médecin Responsable Local du SSDM identifie parmi les DC de FAR les décès à caractère maternel, selon la définition de l’OMS. Il en informe les autorités sanitaires régionales [21]. Définition de l’OMS « Le décès maternel est le décès d'une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, et quelles qu'en soient la durée et la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu'elle a motivés, mais ni accidentelle ni fortuite.» L’investigation du décès maternel (gynécologue coordinateur régional) consiste en :- Analyse du cas,- identification des causes,-du caractère évitable-et les défaillances dans la prise en charge ou l'organisation du Système de soins.-Présentation et discussion du rapport au Comité Régional de Suivi.Le comité régional de SDM est ainsi composé des autorités sanitaires régionales et les professionnels ayant eu contact avec le DC.Réunion du CRS : A l’occasion de chaque DC et au moins 4 fois/ an-Composition : le directeur Régional de la santé, le délégué de l'ONFP, les chefs de service de GO de la région, le médecin responsable de la circonscription concernée, 1 AR et 1 épidémiologiste si disponible, le chef service des SSB, le médecin coordinateur régional SMI et la SF de supervision régionale, le médecin responsable du service ou a pu intervenir le décès en dehors de la maternité. -Rôle :-Etudier à l'occasion de chaque décès maternels , les causes de ce décès - Identification des actions à entreprendre qui sont de nature à corriger les insuffisances- Suivi des actions entreprises-Analyser les statistiques et évaluer les progrès réalisés dans l'atteinte des

objectifs de réduction de la MM- Faire des recommandations quant aux corrections à apporter à la stratégie retenue au niveau national [21] (circulaire 26/99).

Quels sont les

partenaires

impliqués dans le

plaidoyer pour le

SDMR aux niveaux

les plus

décentralisés ?

Il s'agit des membres du comité régional et plus précisément les directeurs

régionaux de la santé, les sous-directeurs de la prévention (Soins de santé de

base), les responsables régionaux SMI , les délégués du planning familial , les

sages-femmes de supervision , les médecins spécialistes hospitalier et

universitaire gynécologues-obstétriciens , anesthésiste réanimateurs et

épidémiologistes ( selon circulaire 26/99).

Quels sont les

partenaires qui

assurent le support

technique pour

l'implémentation

ou mise en œuvre

du SDMR?

Il s'agit exclusivement du ministère de la santé avec son personnel au niveau de

chaque région ( comité régional composé de différents membres dans chaque

région ) ( selon circulaire 26/99).

Quels sont les

partenaires

impliqués dans

l'appui à la

formation en

SSDM ?

DSSB (ministère de la santé), Organismes des nations unies, société tunisienne

et collège de GO.

Quels sont ceux

qui sont impliqués

dans

l'implémentation

du SSDM au plus

bas niveau

administratif?

Essentiellement les structures officielles de l’état, représentées par les

établissements de santé et leurs comités (comités médicaux pour les CHU et

EPS et conseil local de santé pour les hôpitaux régionaux et de

circonscriptions).

Quels sont les

partenaires qui

sont impliqués

dans les efforts de

financement de

SSDM ?

Organismes des nations unies ( OMS, FNUAP, UNICEF)

Est-ce que les ONG Non

ont été impliquées

dans

l'implémentation

du plan ?

Est-ce qu’un

comité de revue

des cas de décès

ou son équivalent

existe?

Oui .Un comité des décès maternels dit technique fonctionne au niveau

national .Il est formé de Gynécologues obstétriciens, Anesthésistes

Réanimateurs , néonatalogistes et épidémiologistes.

À quelle fréquence

le comité national

de revue des décès

maternels se

réunit ?

4 fois / an (Données DSSB)

Quel est le niveau

administratif le

plus bas ou un

comité de revue

des décès

maternels existe ?

régional

Combien de ces

niveaux les plus

bas ont un comité

de revue ?

24 soit un par gouvernorat (région administrative)

Combien de

comités de revue

sont fonctionnels ?

La plupart des 24 comités régionaux

À quelle fréquence

le comité de revue

des cas au niveau

le plus bas se

rencontre ?

Ce comité présidé par le directeur régional de la santé multidisciplinaire siège

au moins une fois par trimestre [53].

Le comité régional se réunit 2 à 3 fois /an (Données DSSB) En pratique selon le nombre de décès enregistrés ( qui peut varier de 1 a plusieurs selon les régions ) Les comités régionaux de suivi des décès maternels ont siégé en moyenne de 0 à 4 fois à selon les régions.

En 2009 : gouvernorats de Mannouba et Tunis n’ont pas envoyé leurs rapport

sur les décès maternel (rapport annuel DSSB 2009).

Est-ce qu’un agent Oui c'est le S/D des soins de santé de base ( appelé aussi chef de service des

spécial est

désigné ? Qui est

cette personne ?

SSB ) de chaque direction régionale de la santé.

est-ce que le

comité inclus des

représentants de:

Personnel

technique

oui

Secteur privé non

Administratif non

Représentants de

la

communauté/ONG

Non

Représentants de

l’enregistrement

de l’état civil

Non

Représentants

d’autres secteurs

Non

Autres à préciser Délégué de l'office du planning familial de la région

Quels sont les

mécanismes de

coordination entre

les partenaires

impliqués dans la

SDMR au niveau

central

(stratégique)

Pour la coordinatrice de l'unité centrale de SDMR , la coordination se fait à l'occasion des réunions du comité national puisque ce comité comprend plusieurs partenaires (DSSB,ONFP,INSP,DTH, DGSSP , collège GO, société GO, etc ). Ces partenaires pourront, chacun de son coté organisé des Journées scientifiques, et des réunions ad-hoc. En fait, pour Dr Dellagi , pour ce qui est de l’efficacité du système tunisien, son évaluation n’est pas très concluante. D’une part, il n’a pas été simple de vérifier comment les recommandations ont été exploitées et d’autre part, il est difficiled’affirmer que les actions entreprises sont en rapport avec ce dispositif. En outre, il n’y a pas de mécanisme de suivi et les décisions sont à la fois du ressort des autorités sanitaires régionales et du niveau central lorsqu’il s’agit notamment des structures hospitalières de haut niveau[22].

Quels sont les

mécanismes de

coordination entre

les partenaires

techniques au

niveau

Selon la circulaire 26/99 , le comité régional des DM représente le seul

mécanisme de coordination entre les différents partenaires du niveau

opérationnel représentés dans ce comité par le DRS , le S/D des SSB , le

délégué de l'ONFP , les chefs de service de GO des hôpitaux de la région , un

anesthésiste réanimateur , un épidémiologiste et la SF de supervision .

opérationnel et

décentralisé

(Responsables de

la déclaration, la

notification, la

revue, l’analyse,

dissémination,

riposte…)

Synthèse : Depuis déjà 1999, la Tunisie a mis en place une réglementation sur la SDMR , notamment

pour la notification des décès maternels. Dans ce cadre, un guide relatif à la stratégie nationale de

réduction de la mortalité maternelle a été élaboré depuis 1998 et sert pour la formation et la

sensibilisation du personnel de santé. La gestion de ce système est assurée au niveau central par La

coordinatrice nationale de suivi des décès maternel qui contrôle le suivi locorégional et programme

les activités du comité national de suivi des DCM. De même, au niveau régional une unité assure

l’Identification, déclaration et investigation des DCM. Les parties prenantes impliqués dans la SDMR

au niveau loco-régional sont représentées exclusivement par le personnel du ministère de la santé (

le médecin responsable local au niveau hospitalier , le coordinateur régional, S/D des SSB, SF de

supervision et directeur régional ) alors que les institutions de formation (CHU, facultés de médecine,

écoles des infirmiers…) sont impliquées dans la SDMR via les médecins experts en GO, anesthésie

réanimation, épidémiologistes ,etc qui siègent dans les comités de revues et qui font aussi le relais

des recommandations avec les professionnels de terrain .

Le comité national est présidé par le directeur de la DSSB et composé de la coordinatrice du suivi des

DM, de médecins experts en GO, anesthésie réanimation, épidémiologistes,…et d'autres

départements du MS .

Les ONG ne sont pas impliquées dans l'implémentation du plan alors que les partenaires au niveau

régional correspondent aux membres du comité régional et plus précisément les directeurs

régionaux de la santé ,les sous-directeurs de la prévention (Soins de santé de base) , les responsables

régionaux SMI , les délégués du planning familial , les sages-femmes de supervision , les médecins

spécialistes hospitalier et universitaire gynécologues-obstétriciens , anesthésiste réanimateurs et

épidémiologistes ( selon circulaire 26/99). Il n'y a pas de budget spécifique au SSDMR et souvent

tout le travail est basé sur de la bonne volonté. Ceci fait que les réunions au niveau régional

s’effectuent a un rythme très variable et il arrive que certaines régions n'envoient pas leur rapport

annuel au niveau national. En fait, le comité régional n'inclut pas de représentants du s ecteur privé,

ni administratif, ni de représentants de la communauté/ONG, ni de représentants de

l’enregistrement de l’état civil, ni de représentants d’autres secteurs et il n'y a pas de comité de

revue au niveau local (l’établissement de santé).

Enfin, le comité national de revue des décès maternels se réunit en moyenne 4 fois par an mais il

n'y a pas réellement de mécanismes de coordination entre les partenaires impliqués dans la SDMR

au niveau central (stratégique), entre les partenaires techniques au niveau opérationnel et

décentralisé (Responsables de la déclaration, la notification, la revue, l’analyse, dissémination,

riposte…) .

6. Processus d’implantation de la SDMR

Identification et notification

La première étape dans l’identification des décès maternels est de déterminer tous les décès chez les

femmes en âge de procréer et d’identifier ceux qui sont survenus pendant que la femme était

enceinte ou dans les 42 jours qui ont suivi la fin de la grossesse (suspicion de décès maternel) :

‐ Tout décès d’une femme en âge de procréer dans un établissement de soins de santé devrait

déclencher une revue de son dossier médical pour déterminer si elle est enceinte. Une

suspicion de décès maternel au niveau de la communauté devrait être rapportée par les

agents de santé communautaires (ASC), les accoucheuses traditionnelles ou d’autres leaders

de la communauté ; une autopsie verbale devrait alors être pratiquée pour déterminer la

cause la plus probable du décès.

‐ Les décès survenant dans les établissements de soins devraient être identifiés et notifiés aux

autorités compétentes dans les 24 heures, et les décès dans les communautés dans les 48

heures. La notification devrait inclure la « notification zéro cas », procédure active de

notification de suspicion de décès maternel, qu’il y en ait eu ou non.

‐ Le rôle du district dans le processus d’identification et de notification est d’abord de notifier

au niveau national toute suspicion de décès maternel, puis d’assurer le suivi en rapportant

tout décès maternel probable ou confirmé.

‐ La triangulation des sources de données permet d’éviter de dupliquer la notification d’une

même suspicion de décès.

6.1. Déclaration des décès

des FAR1

Situation de

l’enregistrement des décès

dans le pays (État civil) :

Décrire brièvement le

système d’enregistrement

des décès par l’état civil :

qui ? Comment ? Quel

support ? Quels circuits ?...

(Support en annexe)

Le modèle de certificat de décès ( voir annexe) ainsi que le circuit de celui-ci sont spécifiés par le Décret n° 99-1043 du 17 mai 1999 (JORT n° 43 du 28 Mai 1999); Circulaire N°102 du 27 octobre 2008 du Ministre de la Santé (Responsables : MS/INSP/ Unité d’information sur le vieillissement et les causes médicales des décès) . Il comporte une partie réservée aux causes de décès dont le décès maternel et le décès par affections dont l’origine se situe dans la période périnatale. La collecte et l’analyse des causes de décès sont attribuées à l’unité d’information sur le vieillissement et les causes médicales des décès de l’institut National de la Santé Publique (INSP) relevant du Ministère de la santé. Mais il y a lieu de noter à propos de décès maternel, que dans le modèle de certificat de décès utilisé, il est juste demandé de cocher si le décès est survenu ou non « au cours de la grossesse » , ce qui ne couvre pas toutes les périodes dans lesquelles un décès maternel peut survenir[27et document Nations Unies]. Les Objectifs du Millénaire pour le développement, Rapport 2009) ) (Voir aussi schéma en annexe

1L'état civil est le moyen permettant au pays l'enregistrement continu et exhaustif des naissances, des décès et de la situation maritale des habitants de ce pays. De nombreux obstacles empêchent l'enregistrement des naissances et des décès. Bien des pays n'ont ni la législation ni les infrastructures nécessaires pour le rendre obligatoire. Dans certains pays, seuls les citadins ont accès aux services de l'état civil.

après entretien avec le responsable du bureau des admissions à l’hôpital).

Est-ce que tous les décès

sont déclarés dans le pays

au niveau urbain et rural ?

Selon l'enquête nationale THES 2016 : le taux d'enregistrement à l'état

civil est de 99,2%. il est certainement un peu plus faible en milieu rural

qu'urbain. La fréquence d'acheminement des certificats à l'INSP varie

selon le gouvernorat et selon la mairie et non spécialement selon le

milieu. Après la participation aux séminaires de sensibilisation ayant

intéressé tous les gouvernorats (organisés par l'INS-MDCI et le Min.

des affaires locales et l'environnement avec l'appui du FNUAP), la

fréquence d'acheminement des causes de décés à l'INSP s'est amélioré

(entretien Dr Skhiri INSP)

Quel est le pourcentage de

déclaration de décès dans

le pays

Selon le dernier rapport du SICD (système d'information sur les causes de décès/données 2013) le taux de couverture par le système d'information sur les causes de décès. est de 38% (les résultats du rapport sont basés sur 38% des décès enregistrés par l'INS) (entretien Dr Skhiri directrice INSP)

Est-ce que tous les décès

des Femmes en Âges de

Reproduction sont

déclarés ?

Non

Est-ce que les décès des

adolescentes (de moins de

18 ans ) sont déclarés

Oui, leur déclaration serait de l'ordre de 98% (décès de "cas social" )

( entretien Dr Khierredine DRSousse)

Quel est le système de

transmission des décès des

FAR (Modèle de fiche) ?

Il n'y pas de modèle de fiche et c'est le responsable de l'unité régionale

de SM qui se déplace périodiquement aux bureaux d'entrées des

différents hôpitaux publics de chaque région ( entretien Dr khiereddine

DR Sousse ) pour identifier les décès FAR.

D'après la publication de Dellagi en 2010 sur l'enquête de MM de

2009/2010 , le système d’enregistrement de l’état civil dans les

structures hospitalières est peu performant eu égard aux capacités

techniques du pays, difficultés à retrouver la domiciliation des

défuntes [54].

Est-ce qu’il existe un

système de transmission

par téléphone, internet ou

Oui , par Fax .

autre technologie ?

Existe-t-il un mécanisme

de coordination entre les

services de l’état civil et le

département de la santé

L'INSP à instituer mais dans un cadre non obligeant un système

d'information sur les causes de décès à partir des données de l'état civil

mais ce système fonctionne selon la bonne volonté des différents

partenaires. Pour Dellagi dans sa publication sur l'enquête nationale

sur la MM ( 2009/2010) , Il convient dans le futur d’améliorer la

sensibilité de ce système en l’élargissant au secteur privé et en

effectuant des recoupements avec le système national relatif au

certificat médical de décès, mis en place depuis 1999 .

Est qu’il existe un système

de déclaration des

migrants et réfugiés ?

Oui

Synthèse : la Tunisie utilise la dixième Classification Internationale des Maladies (CIM-10) pour définir la mort

maternelle. Le décès maternel est ainsi depuis 1999 un événement à déclaration obligatoire et notre système

de SDMR , qui n’est , pour le moment établi qu’a l’échelle des structures sanitaires publiques ( les décès dans

les structures de santé privées et les décès en milieu communautaire sont ainsi sous déclarés) prévoit , outre

un agent du bureau des admissions dans chaque établissement sanitaire, un point focal pour recueillir des

renseignements supplémentaires et déterminer si le décès est clairement dû à des causes indirectes ou

connexes même si son intervention ne prévoit presque jamais l’autopsie verbale et cela pour différentes

raisons . De ce fait, certaines d’informations cruciales sur la cause du décès peuvent être perdues.

Généralement, un événement ou une maladie à déclaration obligatoire signifie qu’il doit être signalé aux

autorités dans les 24 heures et suivi d’un rapport plus approfondi sur les causes médicales et les facteurs sous-

jacents. Cependant, à l’échelle locale, dans les 48 h généralement, une simple enquête dite préliminaire est

effectuée (elle serait complétée plus tard dans les 2 mois) . En fait, la principale circulaire sur laquelle on

s’appuie est interprétée et utilisée différemment selon les régions en particulier concernant le circuit de

transmission de l’information. Dans certaines régions, l’unité régionale de SMI est à l’écoute des cas et se

déplace régulièrement dans les établissements alors que dans d’autres, on attend un signalement du bureau

d’admission de l’établissement hospitalier pour réagir. Certains cas peuvent ainsi échapper de la notification,

même si chaque décès est en principe déclaré à l’état civil. Un nombre difficile à chiffrer de cas de DM peut

échapper car Il n’est pas sur que tous les décès FAR des structures publiques soient réellement analysés pour

en extraire les décès maternels .L’absence de procédure de confrontation avec les données de l’état civil est

aussi un élément à rapporter dans les limites du système actuel, d’autant plus que le ministère de la santé a

mis en place un système de surveillance des décès totaux au niveau de l’Institut national de santé publique.

Enfin, une communication efficace est indispensable dans la mise en place de la SDMR, pour l’identification

complète des décès maternels et pour la redevabilité.

6.2. Notification des décès maternels

Est-ce que le décès maternel est un événement à déclaration obligatoire ?

oui

Si oui, depuis quelle date cette politique a-t-elle été adoptée ?

1999

Est-ce que la déclaration ‘’cas zéro’’ est adopté par le pays ? (3)

oui .

Comment se fait la notification des décès maternels ? (4)

le responsable du bureau des entées de chaque structure hospitalière publique déclare tout décès de FAR à un médecin responsable de cette structure (un médecin peut être responsable de plusieurs structures) qui identifie parmi ces décès ceux qui sont à caractère maternel (la femme était enceinte). Ce médecin responsable local informe la direction régionale de la santé qui demande à un médecin investigateur (gynécologue obstétricien) d’analyser le décès (circonstances de survenue, causes, facteurs liées au décès, évitabilité et toute autre informations) et de présenter l’enquête devant un comité régional de suivi des décès maternels. (ref 53).Dans certaines régions c'est le responsable de l'unité régionale de SM qui se déplace périodiquement dans les hôpitaux publics pour notifier les cas et les transmettre au médecin responsable local alors que dans d'autres , le médecin responsable local identifie le décès maternel à partir d’un registre spécifique aux décès des femmes en âge de procréer du bureau des admissions de la structure hospitalière, et après enquête au sein du service où est survenu le décès, le déclare à l’autorité régionale qui saisit l’un des coordinateurs du dossier. Ce dernier effectue son enquête en retraçant le parcours de la femme et rapporte ses résultats en plénière aux membres du comité régional ; des conclusions sont alors émises en rapport avec la cause, l’évitabilité, le niveau de défaillance du système et les mesures correctives à adopter [22].

quelle est la proportion de cas de décès ayant été notifié par les administrations du premier niveau?

En considérant comme 1 er niveau tous les établissement de santé publics (Hôpitaux de circonscription, régional et universitaire) , en principe , 100% car le système ne prévoit pas de notifier les autres cas ( secteur privé et domicile ) . Selon les entretiens au niveau régional, concernant les décès ayant eues lieu dans les structures publiques de santé, environ 90% des décès sont notifiés par les administrations. Le reste est imputé sur le cas de femmes qui sont déclarées sortantes avant le constat du décès pour éviter les procédures administratives (entretien Dr Khiereddine- DR Sousse ) .

Si l'on considère comme 1 er niveau l'hôpital de circonscription, l'enquête nationale 2009 sur la MM relève qu'environ 4% de l'ensemble des décès (quelque que soit le lieu) ont été constatés

à ce niveau ( hôpital local) [9].

Il faut préciser aussi, en prenant l'exemple de l’année 2013‐2014, que pour cette période 94 décès maternels ont été déclarés dans le cadre du système de SDMR et 71 dossiers investigués soit un taux d’investigation de 75.5 %. L'estimation du RMM est de 36/100 000 NV (94 dc /310 000 (naissances vivantes en milieu public) + estimation à 20% des dc qui échappent au système) [53].De même, selon le SDMR , en 2009 442 décès de FAR ont été notifiés au niveau des hôpitaux public dont 40 décès reliés à la grossesse et à l’accouchement (rapport annuel DSSB 2009)Un grand retard a été notifié dans les travaux des conseils régionaux, avec une sous déclaration manifeste.Soulignons enfin que la proportion de décès maternel parmi les décès des FAR : 5% en 2015 avec une réduction de 1,8% entre 2005 et 2015[45].

Quel est le nombre total des décès maternels notifiés durant la dernière année ? Citer la période SVP. (6)

53 décès en 2016 (on estime qu'au moins 20% des DC échappent au système-[53]).

À quelle fréquence les unités les plus décentralisées rapportent des décès au comité national?

Dans la plupart des régions, l'unité régionale de SM déclare chaque cas au niveau national le plus rapidement possible puis dans 2 eme temps investigue chaque cas avec le concours du comité régional et envoie un rapport confidentiel par porteur.

Selon le BE 2015, pour les deux années 2013 et 2014, Les comités régionaux de suivi des décès maternels ont siégé en moyenne de 0 à 4 à selon les régions [53].

Est-ce que les décès maternels dans les 42 jours et tardifs (Plus de 42 jours sont déclarés) ?

Oui, les définitions de base adoptées par le système sont les suivantes : le décès maternel à déclarer est tout décès de femme en cours de grossesse, ayant avorté ou ayant accouché depuis moins d’un an, y compris les causes fortuites ou accidentelles (CIM-10 : mortalité liée à la grossesse) [22]. Mais les DCM tardifs ne sont pas comptabilisés dans le ratio de MM .

Quels sont les délais approximatifs entre le décès et la déclaration ?

le délai médian a varié durant les années 1999 à 2004 entre 7 et 18 jours avec des extrêmes allant de 0 a 230 jours. Quant au délai médian décès maternel-réunion du comité régional, il varie de 45 a 84 jours avec des extrêmes allant de 11 j à 364 jours. Ainsi , en ce qui concerne la célérité de la déclaration du décès maternel et son investigation, la médiane de la déclaration de ces décès maternels est de 10 jours en 1999 contre 8 jours en 2004, et leur présentation au comité régional s’est faite au delà des 60 jours recommandés par le SSDM, sauf pour 2004 où le délai a été respecté (Données de la région de Tunis uniquement[22].

Nombre de décès maternels notifiés en dedans de 24 heures durant l'année passée ?

Donnée non disponible

Nombre de décès maternels dans Information non disponible ( pas de procédure prévue pour

la communauté durant l'an passé SVP préciser la période

recueillir ce type d'information ).

Cependant , si on fait l'hypothèse qu'en 2016 53 décès ont été déclarés , avec une hypothèse de 30% en moyenne de sous déclaration il y aurait eu 70 DCM environ soit 9 DCM dans la communauté en 2016 ( soit 12,5% des décès selon enquête nationale 2010)

Nombre de naissances vivantes rapporté dans chaque niveau administratif le plus bas durant l'année précédente

222 534 naissances vivantes en 2015 ( INS) dont 7% au moins déclarées naissances a domicile.

Description détaillée des mécanismes et procédures de collecte de données

Comment se fait la notification des décès des FMAR 15-49 ans

Selon la circulaire 26/99 , le responsable du bureau des entrées de chaque structure hospitalière publique déclare tout décès de FAR à un médecin responsable de cette structure (un médecin peut être responsable de plusieurs structures) qui identifie parmi ces décès ceux qui sont à caractère maternel (la femme était enceinte) [53].En pratique selon dépend des régions comme à Sousse ou c'est le niveau régional ( unité SMI) qui se déplace chaque semaine dans les hôpitaux de la région pour notifiés les décès FAR.

Comment se déroule l’enquête des décès liés à la grossesse ?

Il s'agit d'une enquête rétrospective effectuée par un médecin responsable local de l'hôpital lieu du décès et qui est le plus souvent informé par l'unité régionale SMI . Celui effectue son enquête selon les éléments du dossier et des entretiens non structurés avec le personnel de prise en charge en retraçant le parcours de la femme uniquement sur les éléments du dossier médical et rapporte ses résultats en plénière aux membres du comité régional.

Est-ce que les décès maternels sont bien déclarés ?

Ce n'est pas exhaustif ( entretien responsable INSP). C'est le cas des décès ayant lieu dans le secteur privé et ceux à domicile (8% ne seraient pas déclarés selon entretien Dr Khieredine -D Régionale Sousse ). En fait, une estimation à 20 à 30% % des DC échapperaient au système) [53 et entretien avec responsable DMSR].

SNIS et SDMR : Quelle relation entre les décès des grossesses notifiées et le SNIS? Quelle intégration ?

Il n'y a pas eu de confrontation (entretien responsable INSP). En fait , il y a discordance de certaines données si on regarde par exemple le rapport annuel de la DSSB pour 2009 ( SNIS) , en 2009 , parmi 40 cas de décès maternel uniquement 18 rapports médicaux ont été envoyés alors qu'en 2008 : 63 cas déclarés contre 57 rapports médicaux envoyés (rapport annuel DSSB 2009).

Quel est le circuit de la déclaration des FAR ?

Durant les enquêtes nationales de MM, l'Identification des décès FAR s'effectue selon les registres de l'état civil (municipalité et délégation) , les registres hospitaliers public et privés et les informateurs clés. Concernant le SSDMR, la circulaire 26/99 prévoit que dans toute institution sanitaire publique, le bureau

des entrées est appelé à identifier parmi les décès qui lui sont déclarés tout décès de FAR ( 15-49 ans) , quelque soit le service ou le décès a eu lieu , de l'inscrire dans un registre de suivi des DC de FAR et d'en informer immédiatement le médecin responsable local en utilisant le formulaire "notification de décès FAR" . Après enquête au sein du service où est survenu le décès, le déclare à l’autorité régionale qui saisit l’un des coordinateurs du dossier. Ce dernier effectue son enquête en retraçant le parcours de la femme et rapporte ses résultats en plénière aux membres du comité régional.En réalité cela dépend des régions et des établissements. Le système de détection des décès maternels à partir des décès de femmes en âge de procréer est fonctionnel dans 63 % des structures hospitalières publiques [22,53].

Est-ce que les décès dans le secteur privé sont déclarés et comment ?

Ces décès sont déclarés à l'état civil mais pas dans le cadre du système de surveillance

Est-ce que les décès des grossesses survenues chez les migrants et réfugiés sont notifiés ? si oui, donnez un exemple.

Oui, d'après entretien responsable régional DMSR (Sousse). Lorsqu'ils surviennent dans un hôpital public, ils sont notifiés et investigués

Synthèse: En Tunisie, le décès maternel est un événement à déclaration obligatoire depuis 1999. Le

circuit relatif a la notification est bien identifié dans les documents mais en pratique chaque région

préfère l'adapter a sa réalité. Généralement, c'est les structures régionales qui font tout l'effort pour

s'assurer de la notification des cas car ceux qui sont nommées a cette tache au niveau de chaque

établissement de santé sont peu motivés. Cette situation aboutit au fait qu'il n'y a pas de

"Notification zéro" laquelle signifie qu’il existe un processus actif de notification des décès maternels

présumés, qu’il y en ait eu ou non. Généralement les décès sont notifies a partir des établissements

de santé aux directions régionales dans les 48h avec une enquête préliminaire dont les objectifs ne

sont pas clairs. le système ne prévoit pas de notifier les autres cas provenant du secteur privé et

décédées a domicile et il n'existe pas de confrontation entre les données des diverses sources

(SSDMR de la DSSB , Décès du registre de l'INSP et données de l'état civil ) et on estime qu'au moins

20 à 30 % des décès maternels échappent au système .Faute de personnels dédiés et motivés , les

délais entre le décès et la déclaration et entre la déclaration et la réunion du comité régional pour la

revue du décès sont souvent longs, ce qui rend la riposte presque désuète.

6.3. Revue des décès maternels

Revue des décès maternels

Qui fait la revue ? Elle se fait a deux niveaux :

-régional par le comité régional de SDM. A titre d’exemple, le comité régional de suivi des décès maternels de Tunis est établi depuis 1999, avec pour mandat d’enquêter tous les cas de décès maternels déclarés à Tunis, même si la femme a été transférée d’une autre région : il a étudié et discuté 94 dossiers de décès maternels sur 6 ans ; il siège en moyenne 7 fois par an, avec autant de procès-verbaux réunissant une moyenne de 12 participants ; il effectue annuellement une évaluation de son activité et a organisé un séminaire d’évaluation après 5 ans de mise en place-national par le comité national de SDM* Elle est aussi assurée en partie par le médecin coordinateur régional au niveau local ( sans actions prévues ) pour remplir le rapport confidentiel d'audit sans autopsie verbale ou retour à la communauté ( ou aux structures de PEC en aval)

Quelle est la périodicité des décès ?

4 DC maternels par mois en moyenne selon la coordinatrice nationale du SSDMR .

Est-ce que le comité discute les cas des décès maternels ?

Oui

Si oui est-ce que la discussion concerne tous les cas ou seulement une partie ? (% de cas de décès discutés)

D'après le rapport 2014 sur le Cadre de suivi de l’accès universel à la santé sexuelle et reproductive en Tunisie en Tunisie, seulement 41,46% ont fait l’objet d’une analyse par le comité médical, car les décès qui sont survenus à domicile ou dans des cliniques privées ne faisaient pas l’objet d’une analyse. Le SSDM était fonctionnel dans seulement 69,8 % des structures hospitalières de Tunis avec un taux d’exhaustivité des enquêtes de 96 % [7, 27].Selon le document du programme de SDMR , le comité national au moins 2 fois par an et le comité régional au moins 4 fois par an (BE 2015 ). Selon le BE 2015 de la DSSB , l'exemple des 2 années 2013 et 2014 a été pris :Pour cette période , 94 DM déclarés et 71 dossiers investigués soit un taux d'investigation de 75,5% . L'estimation du RMM est de 36/100 000 NV (94dc/310 000 naissances vivantes en milieu public) + estimation à 20% des DC qui échappent au système ). Le comité national de suivi des DM a siégé 10 fois au cours de ces 2 années . Les comités régionaux de suivi des DM ont siégé en moyenne de 0 à 4 fois selon les régions (BE 2015).

Est-ce que les membres de la famille sont invités à participer ?

non

Parmi les unités administratives au plus bas

Aucune ( la revue de mortalité ne se fait pratiquement pas dans les hôpitaux )

niveau signalant les décès maternels, combien font les examens de mortalité maternelle?

Nombre total des décès maternels examinés par le comité au niveau le plus bas au cours de l'année précédente

Variable (information difficile à obtenir)

Nombre total des autopsies verbales conduites pour les cas de décès maternels suspects durant une année ? (8)

Aucune (entretien avec responsable programme niveau national , DSSB )

Comment se déroule l’audit des décès maternels ?

Après avoir notifié le cas au niveau régional et précisé son caractère de décès maternel, le médecin coordinateur régional (nommé par le directeur régional de la santé avec accord de la tutelle soit le ministère de la santé pour assurer cette tache au niveau de chaque région sanitaire) rempli un rapport médical confidentiel en se référant presqu'exclusivement aux données contenues dans le dossier médical (voir annexe).Suite a ce rapport l'audit s'effectue :

-au niveau régional par le comité régional ( qui peut inviter à l'occasion des professionnels concernés spécifiquement par certains cas pour obtenir leur avis sur la qualité de la prise en charge telle que notée dans le dossier de la patiente !)

-au niveau national par le comité national de revue des décès, en se basant sur un résumé du dossier et le rapport confidentiel de l'audit du médecin du niveau local ainsi que le procès verbal du comité régional , lorsque celui ci est disponible ( entretien médecin responsable SM niveau régional ).

Quels sont les outils utilisés pour la revue (liste et description sommaire) ?

- certificat de décès rempli par le médecin qui a constaté le décès en citant sommairement sa cause .

- Résumé du dossier médical, généralement rédigé sous la responsabilité du chef du service ou le décès a eu lieu.

- rapport d'autopsie ( si faite et rapport accessible )

- Rapport médical confidentiel « décès maternel » Le questionnaire est à remplir par un médecin coordinateur régional , dans sa 1ère

partie pour tous les décès maternels : décès au cours de la grossesse ou moins d’un an de sa terminaison et quelle qu’en soit la cause. Les deuxième, troisième et 4ème parties du questionnaire sont réservées aux décès maternels survenus au cours de la grossesse ou dans les 42jours de sa terminaison et ce, pour une cause obstétricale directe ou indirecte. Sont exclus tous les décès tardifs et les décès fortuits. Dans sa 2ème partie, le questionnaire explore l’évolution de la

grossesse jusqu’à sa terminaison. Dans sa troisième partie, le questionnaire contient des fiches spécifiques concernant certains évènements particuliers (hémorragie, transfert…). Dans sa 4ème partie, le questionnaire comprend une section sur les conclusions générales : évitabilité, facteurs associés au décès, recommandations, conclusions du comité régional. ( voir annexe) ( entretien Dr Khieredine , responsable SM niveau régional ).

Est-ce que la confidentialité est respectée et comment ?

Oui , le nom de la défunte est remplacé dans le dossier confidentiel d'audit par un numéro avec lequel le cas sera revu au niveau régional puis national ( entretien Dr Khieredine , responsable SM niveau régional ) .

Quelle est la couverture des décès maternels ?

D'après les rapports de la DSSB , la sous estimation des déclarations peut aller jusqu'a 35 à 50 %. Ainsi , l'unité SM à la DSSB rapporte dans une étude les chiffres suivants concernant 2 périodes :

-2009/2011 : DM déclarés 162 ; DM estimés 246

-2012/2014 : DM déclarés 126 ; DM estimés 246

Synthèse : Dés la notification d’un décès, le médecin coordinateur doit au préalable vérifier qu’il s’agit

bien d’un décès maternel. S’il s’avère que ce n’est pas le cas, il doit en informer par écrit la D.S.S.B

via la direction régionale en prenant bien soin de faire référence au numéro d’identification du dossier

et en mentionnant la cause du décès. Le système de revue des décès pourrait être améliorer si on tient

compte du fait que beaucoup de rapports sont remplis de façon incomplète au niveau local ( manque

de données de base dans le dossier médical et absence d'autopsie verbale ) et que les personnes qui

siègent au niveau des comités régionaux et national sont souvent juges et parties . De même , il faut

exiger qu'une revue locale soit faite avec les personnes concernées et ceci le plus rapidement possible

afin de mettre en place des actions le plus précocement possible. Enfin , les directives nationales

doivent insister auprès des instances régionales sanitaires et des collectivités locales ( gouvernorat

pour le soutien communautaire ) sur la disponibilité des données et des outils , la transmission des

données, la fréquence, les canaux requis, les mécanismes de rétro-information, et des procédures

opérationnelles standardisées claires à tous les niveaux avec les informations juridiques car souvent ,

en cas d'autopsie médico-légale les dossiers suivent un circuit particulier.

6.4. Analyse et interprétation des résultats agrégés issus des revues

L’objectif de l’analyse des données agrégées est d’identifier les causes du décès, les groupes à risque

maximal, les facteurs sous-jacents, le profil des données, et de prioriser les problèmes de santé afin

de guider la riposte de santé publique. La traduction des données de la SDMR en information

pertinente pour les décideurs, la communauté médicale et le public est importante. L’analyse est

déterminante pour suivre et évaluer les ripostes et mesurer l’impact des changements dans les

pratiques de soin et les comportements pour recourir aux soins. Points-clefs liés à cette étape :

Un plan de gestion des données, avec un cadre clair pour la transmission, l’agrégation, le

traitement et la conservation des données, doit être défini, avec un plan analytique qui

comprend des indicateurs bien défini. La SDMR doit inclure des analyses descriptives de

base par individu, lieu et temps.

L’analyse doit être réalisée au niveau le plus proche de la communauté avec les

compétences analytiques appropriées – au minimum au niveau du district.

Les établissements de soins qui font un grand nombre d’accouchements (500 ou plus par

an) devraient également réaliser des analyses descriptives des décès maternels survenus à

leur niveau. Tous les établissements de soins devraient connaître leur nombre de décès

maternels, mesurer leurs propres indicateurs et être capables de rapporter les causes des

décès.

La fréquence des facteurs sous-jacents médicaux et non médicaux pour les décès maternels doit être documentée.

Regrouper les résultats des revues de décès et les revoir de façon quantitative permet de savoir quels

sont les problèmes les plus communs et permet d’établir une hiérarchie dans les ripostes.Analyse et agrégation des données

Comment se déroulent l’analyse et le traitement des données ?

Le système actuel de SDMR n'offre la possibilité d'analyser et de traiter les données qu'au niveau central bien qu'il encourage le niveau local et régional à utiliser, chacun à son niveau, les données propres pour prendre des décisions. L'absence de redevabilité , l'insuffisance des ressources et d'organisation et la nécessité d’appuyer le leadership du niveau central expliquent que le niveau local et régional sont peu enclins à analyser et traiter leurs propres données [22].

Est-ce que les dossiers des décès maternels sont bien remplis ?

Pas assez, 60 à 70% sont bien remplis (entretien avec Dr Dérouiche du niveau national -DSSB )surtout concernant les données sociales , les ATCD médicaux chirurgicaux et obstétricaux ainsi que le suivi prénatal .

Résultats à partir du dernier rapport national (Année 2015 )

Décès dans système public 1999 – 2014

Période 1999-2001

2002-2004

2005-2007

2008Enq

nationale

2009

-2011

2012

-2014

Naissances vivantes

383 836395 469 415 024 183000 581 000 603 000

Décès maternels 179 156 171 82

162 déclarés

246

estimés

126

déclarés

246

estimés

RMM 46,6 39,4 41,2 44,842,3

estimés

40,7

estimés

Selon le Bulletin Epidémiologique 2015 ( DSSB) , un total de 916 DM enregistrés entre 1999 et décembre 2015, soit une moyenne arithmétique de 56 DM entre 1999 et 2005 , 60 DM entre 2006 et 2010 , 47 DM entre 2011 et 2015. L’évitabilité varie selon les causes directes ou indirectes .la majorité des causes directes sont évitables (73%).Les décès étudiés sont de cause directe dans 63 % des cas, l’hémorragie occupe la première place avec 34 % des cas, puis l’infection et l'embolie 10 % ensuite la toxémie 7 %. Concernant les facteurs liées au décès , dans 66,6 % des cas les facteurs sont liés au système de soins en rapport essentiellement avec le retard et l’inadéquation de prise en charge puis le retard du diagnostic et la défaillance de la qualité de surveillance. Dans 16 % des cas les facteurs liés à la femme à savoir un suivi irrégulier du calendrier des visites prénatales . Dans 22 % des cas les facteurs liés à la gravité de la pathologie.Les principales recommandations de 2014-2015 :- Améliorer la qualité de prise en charge citée dans 33 cas soit 52 % (application des algorithmes de l’accouchement et du postpartumimmédiat)-Assurer une complétude des dossiers médicaux pour une meilleure analyse du parcours de soins- Etablir un programme de formation pour les équipes médicales et paramédicales (cité dans 16 cas soit 25 %).- Renforcer les ressources humaines qualifiées (15 cas soit 24 %)- Renforcer les ressources matérielles citées dans 6 cas soit 9.5 %- Assurer une rétro information à propos des décès maternels (cité dans 7 cas soit 11 %)-Assurer une bonne information/éducation et sensibilisation des femmes pour un meilleur suivi de la grossesse 3 cas soit 5% Appliquer les recommandations proposées par les comités.‐

Combien de rapports nationaux ont été produits depuis l’adoption de la SDMR (avec les dates)

Le rapport annuel de la DSSB est constant pour tous les programmes nationaux, mais il n’est pas publié depuis 2009 (vague de relâchement) vu qu’Il dépend des rapports régionaux. Plus spécifiquement, depuis l'adoption du SDMR, il y a eu un rapport national chaque année : 20002009 puis il y a eu une rupture pour diverses raisons non avancées (probablement le contexte sociopolitique du pays). La reprise a été assurée en 2015 dans le cadre du bulletin épidémiologique 3/2015

de la DSSB (ce travail de production reste beaucoup personne-dépendant selon l'entretien avec Dr Derouiche du niveau national-DSSB).

Combien de rapports régionaux ont été produits depuis l’adoption de la SDMR (avec les dates)

Les rapports régionaux sont produits a chaque réunion du comité régional. Les données disponibles au niveau national montrent qu'entre 0 et 4 rapports régionaux ont été produits chaque année depuis l'adoption du SDMR ( en prenant comme référence les années 2013 et 2014) ( ref BE 2015).

Quels sont les outils utilisés pour l’analyse ?

Résumé dossier patiente + rapport confidentiel d'audit

Quels sont les niveaux d’analyse (Central, régional, district…) ?

Central et régional mais rarement local

Description sommaire des rapports disponibles de la SDMR

Seul le plan type est disponible.

Le reste est confidentiel car les noms des cas, sont gardés dans les différents documents au niveau régional et national

Quels est le nombre et le pourcentage de décès maternels audités ?

Selon le BE 2015, pour 2013/2014, 94 décès maternels ont été déclarés et 71 dossiers investigués soit un taux d’investigation de 75.5 %.Pour l'année 2016, 38DCsur 53 déclarés ont été revus par le comité national (72%), le reste des cas ont été déclarés mais le rapport confidentiel n'a pas été envoyé (probablement non fait ou retenu au niveau local ou régional pour des raisons diverses) (source : réunion comité national DM, septembre 2017).

Quel est le lieu (% décès à domicile, en route ou dans une institution de santé : primaire, secondaire, tertiaire, publique ou privée) ? Milieu U, R…

La 1 ere enquête nationale de MM (1994) a permis de situer les lieux de décès comme suit : Structure de santé publique : 72% , Structure de santé privée : 3% , À domicile : 24%.

L'enquête nationale de 2009 à révélé des résultats différents des lieux de décès maternels: -CHU : 42,7% , Hop régional : 34,1%, Domicile : 12,2%, sur la route : 4,9% , hôpital local : 3,7% et lors du transfert : 1,2%.

Si on considère le SDMR (rapport 2009 sur les décès uniquement hospitaliers déclarés ) : En 2009 , parmi les 18 dossiers revus : 15 décès maternels précoces et 3 tardif sur 42 décès déclarés : : 9 décès dans des CHU, 5 dans des hôpitaux régionaux et 1 dans un hôpital de circonscription (rapport annuel DSSB 2009).

Lorsque le décès à lieu à l’hôpital : quel est le pourcentage par service (Urgences, maternité, réanimation…)

Pas de données exactes : très peu décèdent aux urgences , les autres décèdent plus en réanimation qu'à la maternité . Ainsi selon les données du SDMR de 2009, parmi les 18 dossiers revus : 8 décès dans des services de réanimation, 3 dans les services (rapport annuel DSSB 2009)

Quels sont les pourcentages de la période de décès par

Les données disponibles relèvent des informations différentes selon leur source. Ainsi, pour l'année 2009:

-l'enquête nationale de MM ( N=82 DM ):post-partum :51% ( plus que

rapport à la grossesse : Ante partum, perpartum ou post-partum/postabortum. ?

1994), grossesse :33% surtout au 1 er et au 3 eme trimestre ( plus que 1994) , accouchement : 10% ( moins que 1994 ) , post-abortum : 6% ( idem que 1994 ) [9].

-le rapport national du SSDMR : parmi les 18 dossiers revus : 5 décès pendant l’accouchement, 3 décès au cours de la grossesse, 4 en post partum (dans les 42 j), 1 décès post avortement (rapport annuel DSSB 2009)

Quel est l’état du Nouveau-né à la naissance ?

Non rapporté dans les études car information non prévue pour l'analyse

Quelle est la répartition géographique des décès ?

Le système de surveillance rapporte les résultats suivants concernant la répartition géographique des DC:

Quelles sont les caractéristiques socio démographiques des cas de décès ?

Les données issues des revues permettent rarement d'obtenir actuellement ces informations ( on prévoit de les inclure dans le développement de la stratégie ) . C'est pour cela que nous utiliserons les données de l’enquête la plus récente menée en 2009, se rapportant aux décès enregistrés au cours de 2008. Ses résultats ont montré qu’au total, 82 décès répondent à la définition de décès maternel ont été enregistrés en 2008. Rapportés aux naissances vivantes estimées pour la période, le TMM serait alors de 44,83 pour 100 000 naissances vivantes, soit un recul de l’ordre de 35 % par rapport aux résultats de l’enquête de 1994. Les disparités régionales persistent tout en signalant qu’en comparaison avec les résultats de l’enquête menée en 1994, on constate une baisse de la mortalité dans 6 grandes régions sur les 7 du pays avec, notamment une baisse conséquente pour les régions du Sud Ouest et du Centre Ouest et moins importante dans les régions Nord Ouest et du Centre Ouest. Variables sociodémographiques associées à la MM selon l’enquête 2009

La plupart des décès sont observés dans la classe d’âge 30-39 ans (58,5%). Cependant, 11% des décès sont le fait de femmes jeunes, âgées entre 20 et 24 ans et 13,1% sont âgées entre 40 et 44 ans. La plupart des femmes ont un faible niveau scolaire : 15 % des femmes sont analphabètes et 47 % n’ont pas dépassé le premier cycle de l’enseignement secondaire. 3,7% seulement avaient le niveau de l’enseignement supérieur. Deux tiers des décès maternels sont survenus chez des femmes sans activité professionnelle et à peu prêt une fois sur deux (49,3%), le conjoint des femmes décédées était ouvrier, témoignant d’un niveau socio-économique bas. 50% des femmes habitaient dans une maison traditionnelle, 44,5% habitaient dans une villa et seulement 6% dans un appartement. 37,5% disposent d’une ou 2 pièces ou moins et 34,5 de 4 pièces ou plus.Les critères retenus pour caractériser la précarité du logement sont les toilettes qui ne sont pas situées à l’intérieur de la maison voire inexistante (20%) ; la cuisine qui est située à l’extérieur de la maison (10%); l’absence de raccordement aux réseaux d’égout (52,3%) et l’absence de raccordement au réseau de la SONEDE (23,4%) [34].

Quelles sont les principales causes de décès ?

Selon l'enquête nationale 2009 , les causes directes représentent 67.2% du total des décès avec l’Hémorragie (31,7 %) comme principale cause de décès maternel. On cite ensuite la toxémie gravidique (11,0), les infections (9,8), la Thrombo-embolie (6,0), la Tentative d'avortement (3,7), le choc anesthésique (2,4) ou la rupture utérine (2,6). Parmi les causes indirectes (32.8%), on cite les causes cardiaques (14,5), les Cancers (4,9), les maladies infectieuses (2,4) et les autres causes indirectes (11,0).

Quelles sont les causes de décès par groupe : Causes obstétricales directes, causes obstétricales indirectes et causes non déterminées ?

Quant au système de surveillance, il rapporte les résultats semblables suivants :

1999-2001

(n=171

2002-2004

(n=140)

2005-2007

(n=158)

2008

82

2009-2011

(n=105)

2012-2014

(n=91)

Causes directes 72,5 67,9 78,5 67,2 60 67

Hémorragies 31,0 37,9 39,7 31,7 35,2 39

Maladies hypertensives 16,4 11,4 12,7 11 9 4,5

Infections 7,6 4,3 4,4 9,8 3 7,5

Maladies thromboemboliques 4,7 4,3 3,8 6 13 11

Causes indirectes 27,5 32,1 21,5 32,8 30 29,5

Maladies CV 11,7 13,6 8,9 14,5 14 31,1

Quels sont les pourcentages de décès par : Hémorragie (RU), Pré Eclampsie et Eclampsie, Infections et complications de l’avortement.

Selon l'enquête nationale 2009 , les causes directes représentent 67.2% du total des décès avec l’Hémorragie (31,7 %) comme principale cause de décès maternel. On cite ensuite la toxémie gravidique (11,0), les infections (9,8), la Thrombo-embolie (6,0), la Tentative d'avortement (3,7), le choc anesthésique (2,4) ou la rupture utérine (2,6). Parmi les causes indirectes (32.8%), on cite les causes cardiaques (14,5), les Cancers (4,9), les maladies infectieuses (2,4) et les autres causes indirectes (11,0).

Quel est le pourcentage de décès maternels tardifs et de cause fortuite ?

NB : les causes fortuites ne sont pas incluses.

Les décès tardifs sont rapportés en moyenne aux environs de 1 cas par an au niveau national

Quel est le pourcentage des décès évitables ?

Selon l’enquête de Tunis entre 1994 et 2004, les décès maternels de cause obstétricale ont été jugés évitables dans 75,3 % des cas (18/85 certainement évitables et 47/85 possiblement évitables), non évitables dans 22,4 % des cas et inclassables pour le reste.sachant que le SSDM prévoit les définitions suivantes : le décès est évitable si une action sur le système de soins l’aurait empêché ;• le décès est non évitable s’il n’y a pas eu de défaillance de la prise en charge,ni par le système ni par la femme elle même ; le décès est possiblement évitable lorsqu’il y a un facteur inhérent au comportement de la femme elle-même ( ref 22 ).A sfax , l’étude a porté sur 728 décès des FAR durant 9 ans (1999 à 2007), le taux de mortalité maternelle a été de 56,91 / 100 000 NV. La cause de décès maternel a été directement liée à la grossesse dans 67,74% des cas. (dont 27,5% des causes hémorragiques). Le décès a été évitable dans 50% des cas [28].Selon les données du SSDMR , en 2009 parmi les 18 dossiers revus : il était possible de conclure sur l’évitabilité du décès dans 12 cas parmi eux 9 ( 75 % ) étaient jugés évitables (rapport annuel DSSB 2009).

Enfin en 2015 , toujours selon le SSDMR ( parues dans le bulletin épidémiologique ) on souligne que l’évitabilité varie selon les causes directes ou indirectes .la majorité des causes directes sont évitables (73%) tels que décrit dans le tableau ci-dessous:

1999 - 2001

2002 - 2004

2005 - 2007

2013 - 2015

Moyenne annuelle 60 52 56 45

Evitabilité selon les causes

Directes 32,2% 72,3% 75,4% 73%

Indirectes13% 22,7% 42,4% 11%

Quels sont les principaux facteurs liés à l’évitabilité des décès ? (Facteurs liés à la femme/famille, facteurs liés à la communauté, facteurs liés aux ressources humaines, facteurs liés au transport, facteurs liés au manque de moyens tels que la transfusion…et autres facteurs)

Selon l’enquête de Tunis entre 1994 et 2004, l’étude rétrospective révèle que les défaillances du système sont liées à :- un facteur humain dans 63 % des dossiers étudiés, - organisationnel dans 51 % des cas - et matériel dans 16 %. Très souvent, pour un même décès maternel, il y a contribution des différents facteurs y compris le comportement de la femme elle même (25 fois sur 85 décès maternels).Le listing des défaillances permet de relever en priorité un problème d’évaluation du risque présenté par la femme, de retard au recours au geste adéquat, de surveillance du post-partum et de coordination entre les différentes spécialités [22].A Sfax, une étude sur 9 ans (1999 à 2007), révèle que le décès était évitable dans 50% des cas et les défaillances ont été liées à la femme dans 60% des cas. [28]Il est important de noter cependant que très souvent, pour un même décès maternel, il y a contribution des différents facteurs y compris le comportement de la femme, il s’agit par exemple des refus de traitement ou de retard de consultation. Toutefois, en l’absence d’une méthodologie claire et de références écrites pour le jugement d’évitabilité, ces constatations peuvent être subjectives. En effet, il est plus facile de confirmer le rôle de la femme dans une défaillance notée que de le faire pour une structure sanitaire. Il s’agit là d’un rôle multidisciplinaire où interfèrent des causes matérielles et financières avec des causes liées aux compétences du personnel médical et/ou paramédical [28].Selon le système national de SDMR on rapporte les résultats suivants selon une étude rapportée en 2009:Facteurs associés et évitabilité des décès

1999-2001

(n=179)

2002-2004

(n=157)

2005-2007

(n=169)

Moyens matériels insuffisants (sang, médicament, etc) 17,3 5,8 6,4

Moyens humains insuffisants (non qualifiés

ou indispensables)11,2 1,9 2,9

Causes directes évitables 32,2 72,3 75,4

Causes indirectes évitables 13,0 22,7 42,4

Plus récemment, le SSDMR rapporte dans le bulletin épidémiologique 2015 que :- Dans 66,6 % des cas les facteurs sont liés au système de soins en rapport essentiellement avec le retard et l’inadéquation de prise en

charge puis le retard du diagnostic et la défaillance de la qualité de surveillance.- Dans 16 % des cas les facteurs liés à la femme à savoir un suivi irrégulier du calendrier des visites prénatales- Dans 22 % des cas les facteurs liés à la gravité de la pathologie.

Quelles sont les principales recommandations retenues ?

La coordinatrice nationale du SSDMR résume les principales recommandations en renforcement des ressources humaines, matérielles et de processus ( septembre 2017).

- Une analyse nationale effectuée en 2015 par Dr Chaouch (responsable PNP à la DSSB, sur l'ensemble des DM issus du SSDMR depuis 2009 recommande : 1. Renforcement des RH spécialisées dans les régions reculées2. Renforcement des RM nécessaires (sang et dérivés, équipements médicaux, ambulances…3. Renforcement des compétences en SONU ( SF et généralistes)4. Organisation intra services de PEC5. Réseau de périnatalité

6. Systématiser les autopsies des décès maternels

7. Renforcer la surveillance de l’accouchement et du post partum immédiat8. Sécuriser les transferts9. Améliorer le suivi prénatal et le dépistage des grossesses à risque élevé10. Elaborer et diffuser des protocoles de prise en charge11. Instaurer la culture de redevabilité [21].

Dans quelle mesure les recommandations ont été appliquées ?

-Selon la coordinatrice nationale du SSDMR , certaines recommandations ont été appliquées en les intégrant dans les plans quinquennaux de la santé, les projets de coopération, les activités des collèges et des sociétés savantes.-Un e étude publiée sur les DC maternels de la région de Tunis (Dr Dellagi ) rapporte que globalement, il y a eu une adhésion moyenne aux recommandations émises . Ainsi , parmi les acquis, on relève la réorganisation de certaines banques du sang, la correction de certaines défaillances flagrantes dans la maintenance de l’équipement des blocs opératoires mettant en jeu la sécurité des malades, la création d’une unité de réanimation dans la plus grosse maternité de Tunis , le renforcement de certaines régions en compétences en réanimation, l’organisation d’ateliers de formation continue et l’élaboration de lignes directrices en obstétrique[22].

Pourquoi des recommandations ne sont pas appliquées ?

-Pour la coordinatrice du SSDMR, il s'agit de l'Instabilité des décideurs politiques mais aussi un problème de gouvernance à tous les niveaux.

- Pour Dr Dellagi , ancienne directrice de la DSSB , en réalité, au cours de cette dernière décennie, la stratégie nationale de réduction de la MM a misé essentiellement sur le SSDM pour résoudre le problème de la qualité des soins qui à lui seul, s’est avéré peu efficace du fait :d’un appui institutionnel très modeste de la tutelle dans l’accompagnement du Comité Régional de Suivi des Décès Maternels qui en fait analyse et recommande des changements qui tardent à s’appliquer. La spirale de

qualité « tourne en rond » parce que l’articulation directe de ce SSDM avec les véritables décideurs ou ordonnateurs de soins fait défaut . D’un système dépourvu de moyens qui se base sur l’engagement des professionnels de la santé à faire mieux. De problèmes inhérents au développement professionnel à savoir / sous encadrement des équipes, entretien des compétences, outils de motivation.Par ailleurs d’autres éléments sont à prendre en considération à Tunis :’incapacité du système à gérer la complexité du travail dans les structures universitaires, à charge de travail élevé du fait de l’afflux des références issues des maternités régionales ; celles ci souffrent elles mêmes d’une insuffisance en ressources humaines ; l’absence de mise à niveau de l’équipement de base des maternités et l’insuffisance de l’effectif des équipes, toutes catégories confondues, pour une prise en charge optimale des patientes [54].

Annexe : Fiches de notification et de l’audit des décès maternels

Voir annexe

Synthèse : L’objectif de l’analyse des données agrégées est d’identifier les causes du décès, les

groupes à risque maximal, les facteurs sous-jacents, le profil des données, et de prioriser les

problèmes de santé afin de guider la riposte de santé publique. La traduction des données de la

SDMR en information pertinente pour les décideurs, la communauté médicale et le public est

importante. On constate néanmoins un appui institutionnel très modeste de la tutelle dans

l’accompagnement du Comité Régional de Suivi des Décès Maternels qui en fait analyse et

recommande des changements qui tardent à s’appliquer. La spirale de qualité « tourne en rond »

parce que l’articulation directe de ce SSDM avec les véritables décideurs ou ordonnateurs de soins

fait défaut . Le système , dépourvu de moyens , se base sur l’engagement des professionnels de la

santé à faire mieux. Les problèmes inhérents au développement professionnel à savoir / sous

encadrement des équipes, entretien des compétences, outils de motivation doivent être résolus pour

améliorer l'efficacité du SSDMR.

6.5. Dissémination des résultats

Selon le rapport des nations unies 2004 sur les ODM , la capacité de dissémination de l'information

est jugée moyenne ( tableau suivant-[23].)

Le taux de mortalité maternelle est estimé à 54 pour 100 mille naissances en 2000 contre un taux de 68,9 pour cent mille en 1994. Ces résultats enregistrés ne doivent toutefois pas occulter la persistance du phénomène des accouchements à domicile qui continus) persister dans les gouvernorats à prépondérance rurale, du centre ouest

Environnement Appréciations

Fort Moyen

Faible

Capacité et qualité de collecte de données

Capacité de traitements statistiques

Capacité d’analyses statistiques

Capacité d’intégration des analyses statistiques dans l’élaboration de politiques et de mécanismes d’allocations et de mécanismes d’allocations de ressources

Rapports et diffusion de l’information

Dissémination des résultats

Décrire les mécanismes selon lesquels les informations et les recommandations venant du comité national sont disséminées aux structures de santé au plus bas niveau et enfin au niveau des communautés

Selon la cir 26/99 , il est prévu que le comité national de suivi des DM fasse des recommandations d'actions au ministère de la santé ( les différentes directions du ministère ainsi que les directions régionales de la santé).

En fait, il n'y a pas réellement de publications anonymes des cas. Les résultats du SSDMR apparaissent essentiellement dans les bulletins épidémiologiques (année 2015 pour le dernier) et rapports nationaux (2009 pour le dernier) et secondairement via les journées nationales de santé publique ou les congrès des sociétés savantes (GO , anesthésie réanimation , médecine préventive , association des sages-femmes , etc..)

Le comité national produit un rapport annuel et des recommandations?

Oui, mais il n'est pas régulièrement diffusé depuis 2010.

le comité régional produit un rapport annuel et des recommandations

Oui, mais dans certaines régions seulement et pas régulièrement.

Comment peuvent les parties prenantes accéder à ces rapports

En le demandant aux responsables du programme PN a la DSSB

Qui sont les destinataires des rapports (santé, ONG, autres secteurs, médias…)

Principalement les directions et département du ministère de la santé.

À part le rapport détaillé, est-ce qu’il existe un résumé du rapport qui est disséminé ?

non

Est-ce qu’il existe un mécanisme de diffusion de certaines recommandations dans la communauté ?

non

Parmi les mécanismes de diffusion suivants quels sont ceux disponibles dans le pays

Réunions de l’équipe Oui

Séminaires thématiques organisés dans les établissements de santé

oui

Rencontres communautaires non

Émissions radiodiffusées oui

Rapports imprimés Oui :

- rapports des enquêtes des décès maternels survenus pour chaque région ;-procès-verbaux des réunions du comitérégional pour chaque région ;- rapports annuels sur la mortalité maternelle du service régional des soins de santé de base de chaque région [22].

Programmes de formation oui

Rapports imprimés pour les décideurs oui

Publications statistiques oui

Articles scientifiques oui

Conférences professionnelles oui

Communiqués de presse oui

Sites Internet non

Lettres et bulletins d’information Oui (bulletin épidémiologique du M.Santé)

Fiches d’information non

Affiches oui

Clips vidéo oui

Synthèse : La responsabilité du gouvernement en matière de santé maternelle requiert une diffusion

périodique et transparente des principaux résultats, surtout ceux qui sont liés à la mortalité

maternelle, et l’étude de ceux-ci avec les parties prenantes, y compris la société civile. Selon la cir

26/99 , il est prévu que le comité national de suivi des DM fasse des recommandations d'actions

seulement au ministère de la santé ( les différentes directions du ministère ainsi que les directions

régionales de la santé).Depuis 2010 , cependant les rapports et la diffusion des résultats du SSDMR

ne sont pas périodiques , faute de moyens et de mobilisation . Or, les rapports nationaux et

régionaux ( qui n'existent pratiquement dans aucune régions ) qui résument les résultats et les

recommandations issus de la SDMR, ainsi que les mesures d’intervention prises, constituent une

composante essentielle de cette surveillance . Ces rapports devraient aussi inclure des informations

sur le système ainsi que sa capacité en termes de riposte. En fait , dans le contexte actuel , il n'existe

pas de plan de diffusion des résultats de la SDMR . les quelques rapports qui ont été publiés ont

certes mis l’accent sur les moyens qui permettent d’améliorer le système, mais les voies de diffusion

ne sont pas suffisamment diversifiés pour permettre à des personnes d’horizons divers d’y accéder,

et pour s’assurer qu’elles parviennent aux personnes indiquées, c’est-à-dire celles qui peuvent

appliquer les recommandations. Ainsi , outre le ministère de la santé et ses différents

départements , il faudra cibler les autres partenaires au niveau national , régional et local comme

les hommes politiques aux niveaux local, régional et/ou national , les organisations professionnelles

et leurs membres : les obstétriciens, les sages-femmes, les pédiatres, les médecins généralistes, les

anesthésistes et les anatomo-pathologistes qui sont concernés à chaque niveau , Les dirigeants des

autres systèmes de soins de santé, la CNAM et le secteur privé , les institutions universitaires , les

collectivités locales , les groupes de plaidoyer nationaux ou locaux , les média et les représentants

religieux.

6.6. Riposte

Les conclusions des revues devraient conduire à des actions immédiates pour prévenir des décès

similaires, dans les établissements de soins comme au niveau communautaire. Par ailleurs, les

ripostes peuvent être également périodiques ou annuelles. L’identification de profils particuliers liés

aux problèmes qui contribuent aux décès maternels ou le repérage de zones géographiques où se

produisent davantage de décès maternels doit entraîner des ripostes plus complètes. Les ripostes

devraient être conçues pour aborder les problèmes identifiés dans la communauté, l’établissement

de soins et dans le système de santé, ainsi qu’au niveau intersectoriel. Le type d’actions à prendre

dépendra du niveau auquel les décisions sont prises, les résultats des analyses et les parties

prenantes impliquées. L’amélioration de la qualité des soins est un élément de réponse important au

niveau de l’établissement de soins. Les principes pour guider la riposte sont :

‒ Partir des facteurs évitables identifiés lors du processus de revue

‒ Adopter une approche sur des bases factuelles

‒ Prioriser les actions (en fonction de la prévalence, de la faisabilité, des ressources, du degré

de préparation du système de santé)

‒ Établir un calendrier (perspectives immédiates, court, moyen et long terme)

‒ Définir le suivi des progrès, de l’efficacité et de l’impact

‒ Intégrer les recommandations dans les plans sanitaires annuels et les paquets de service

‒ S’assurer que les recommandations ont été mises en œuvre

Riposte

Quel est le nombre de recommandations dans le dernier rapport ?

Selon le BE 2015 , 8 recommandations ont été rédigées dans les derniers rapports des années 2014 et 2015.

1-Améliorer la qualité de prise en charge citée dans 33 cas soit 52 % (application des algorithmes de l’accouchement et du postpartum immédiat)2-Assurer une complétude des dossiers médicaux pour une meilleure analyse du parcours de soins3-Etablir un programme de formation pour les équipes médicales et paramédicales (cité dans 16 cas soit 25 %).4-Renforcer les ressources humaines qualifiées (15 cas soit 24 %)5-Renforcer les ressources matérielles citées dans 6 cas soit 9.5 %6-Assurer une rétro information à propos des décès maternels (cité dans 7 cas soit 11 %)7-Assurer une bonne information/éducation et sensibilisation des femmes pour un meilleur suivi de la grossesse 3 cas soit 5%8 Appliquer les recommandations proposées par les comités.‐

Dans quelle Si on regarde les recommandations de 2014/2015, il semble que seule la

mesure les recommandations ont été appliquées et quelle est l’étendue de l’application ? donner quelques exemples de recommandations appliquées et de recommandations non appliquées.

formation à été programmée et actuellement entrain d'être réalisée (fin 2017) réalisée !

Ainsi, nous n'avons pu confirmer l'application de la recommandation relative au fait de veiller à l'amélioration de la qualité de prise en charge par l'application des algorithmes de l’accouchement et du postpartum immédiat ainsi que d'assurer une complétude des dossiers médicaux pour une meilleure analyse du parcours de soins. De même, il semble difficile de confirmer si les besoins en ressources, humaines et matérielles ont été satisfaits et surtout si la rétro-information à propos des DM a était réellement effectuée.

Est-ce que les recommandations sont traduites dans les stratégies et les plans d’action ? donner quelques exemples.

Oui en partie, selon les opportunités comme par exemple dans le cadre du programme conjoint de santé maternelle et néonatale avec les organismes des nations unies en Tunisie .C'est l'exemple de la formation du personnel.

Synthèse : Notre SSDMR ne comporte pas réellement de stratégie de riposte claire .Le mot riposte

devrait apparaitre dans l'appellation officielle de ce système pour l'inclure réellement dans les

activités. Ceci doit commencer au niveau de l'établissement de santé car si les données agrégées

fournissent des informations solides concernant les problèmes partagés par de nombreux

établissements de santé et régions, chaque décès maternel fournit des informations qui peuvent

aboutir à des actions permettant d’éviter des décès à l’avenir. A un 2 eme niveau, la riposte annuelle

devra être mieux organisée afin d'inclure et surtout de suivre les recommandations qui seront

incorporées dans les plans annuels de santé maternelle au échelon régional et national. Aujourd’hui,

notre système permet d'établir des recommandations selon les facteurs évitables identifiés au cours

de l’analyse des DM mais cela s'arrête presque a ce niveau. Il parait important de veiller à déterminer

les priorités (sur la base de la prévalence, de la faisabilité, des coûts, des ressources, de l’état de

préparation du système de santé et de l’impact sur la santé) , d'établir un chronogramme

(interventions immédiates, à court, à moyen et à long termes) , de déterminer le mode de contrôle

des progrès, de l’efficacité et de l’impact , d'intégrer de manière plus efficace ( en impliquant les

décideurs , les professionnels et la société civile ) les recommandations dans les plans de santé

annuels et dans les paquets de services du système de santé et de vérifier que les recommandations

sont appliquées.

6.7. Les Ressources

RessourcesLe budget total alloué pour l'implémentation de SSDM?

Il n'y a pas de budget spécifique alloué par l’état pour le système de surveillance des décès maternels. Principale source de financement : dons de l’OMS et d’autres organismes (entretien avec Dr Dérouiche responsable SSDMR à la DSSB).

source des fonds alloués par les partenaires : Ministère de la Santé OuiUNFPA Oui OMS Oui (source principale selon entretien avec responsable SSDMR à la

DSSB)UNICEF Non pour 2016-2017.Autres à préciser Disponibilité et utilisation de technologies appropriées : Logiciel de saisie et traitement de données…

Des logiciels de saisies et de traitement de données classiques existent et sont utilisées dans la plupart des régions et au niveau national. Néanmoins, une mise a niveau est nécessaire et est prévue. Selon le travail d'un consultant national (O.CHEBBI) après que les différents documents de recueil des données de la stratégie nationale de réduction de la mortalité maternelle seront mis à jours et simplifier, dont le but de faciliter les taches pour les différents personnels de la santé, je serai capable de les informatiser et les intégrer dans un système d’information et de communication performant permettant de faciliter le recueil des données, partager l’information, éliminer les redondances et analyser les données avec la génération des rapports spécifiques. Les différents documents qui seront informatisés sont : Le rapport annuel de périnatalité , Le rapport annuel sur les décès maternels, La fiche de surveillance prénatale , La fiche de décès maternels et le rapport médical confidentiel des décès maternels . Outre ces documents de la réduction de la mortalité maternelle, il faut mettre en place un système de surveillance des Near Miss. En terme informatique, on propose une application web avec architecture client/serveur 3 tiers. Aussi pour le système de gestion de base des données, on propose le MySQL 5 qui a une licence libre ou propriétaire. Il fait partie des logiciels de gestion de base de données les plus utilisés au monde. Concernant la conception et la modélisation du système, on propose le Power AMC 15 qui permet de créer des diagrammes en UML. Le choix de cet outil a été fait essentiellement pour la bonne qualité des diagrammes fournis, la facilité de son utilisation ainsi que les différentes options qu’il offre. Et finalement, pour le développement on propose de travailler avec l’IDE Eclipse Hélios qui est spécifique au développement en JEE vu les plugins intégrés dans cette dernière et des outils de gestion de base de données ainsi que différents éditeur graphique pour les pages web et aussi le framework JSF (Java Server Faces) pour le développement d'applications Web [24].

Ressources humaines : Est-ce que des guides de

Un module de formation relatif à la stratégie nationale de réduction de la mortalité maternelle, élaboré par la DSSB en 1998. De même,

formation du personnel ont été développées, si oui, il faut les citer

des modules de formation : Pré nuptialité, surveillance prénatale, de l’accouchement, post natale, situations particulières ont été élaborés dans le cadre du PN de périnatalité ( 1989) et ont été mis a jours dernièrement.

Est-ce que des formations continues sont planifiées et mises en œuvre. Si oui, les décrire brièvement.

Surtout formation des agents des bureaux d'admissions des hôpitaux en cas de nouveaux recrutements (formation au moment de la prise de responsabilité)Idem pour les médecins points focaux mais il leur faut des indemnités +++( travail bénévole sans réelle motivation ).

Quelles sont les ressources logistiques et financières disponibles pour les déplacements dans la communauté ?

Pas de ressources spécifiques au SSDMR .

Synthèse : Les ressources représentent l'un des points importants a améliorer dans notre système de

SSDMR car en fait il n'y a pas de budget spécifique alloué par l’état pour le système de surveillance

des décès maternels. Très peu de documents sont ainsi édités dans le cadre du SSDMR et les actions

de formation continues, faute de ressources et de motivation. Ceci se répercute nécessairement sur

la qualité du travail et les performances de ce système.

6.8. Suivi et évaluation (S&E) du système SDMR

Le S&E est mis en œuvre pour améliorer la pertinence, la qualité et le caractère complet des

informations, et pour s’assurer que les principales étapes du système fonctionnent correctement et

s’améliorent avec le temps. Le suivi de la SDMR est d’abord mis en place au niveau national.

Le cadre du S&E comprend les indicateurs standards définis sur les principes de la SDMR : décès

maternel considéré comme un événement à déclaration obligatoire ; revues au niveau de

l’établissement de soins, de la communauté, du district ; qualité des données ; pourcentage des

ripostes recommandées qui ont été mises en œuvre. Dans la mesure où l’objectif principal de la

SDMR est de mettre en place des actions pour éliminer les décès maternels évitables, le système a

failli à son objectif si cela n’est pas fait. Dans ce cas, une évaluation plus détaillée peut-être

nécessaire pour voir si le système peut fonctionner plus efficacement.

Évaluer et améliorer le système pour qu’il ait un impact :

En plus des indicateurs de suivi qui permettent en gros de savoir si le système s’améliore, une

évaluation périodique plus détaillée est particulièrement utile : i) si les indicateurs montrent qu’une

ou plusieurs phases du processus de SDMR n’atteignent pas les objectifs fixés, ou ii) si la mortalité

maternelle ne régresse pas. L’objectif principal de la SDMR étant l’action visant à réduire les décès

maternels, celle-ci serait un échec si cet objectif n’est pas atteint. Une évaluation plus détaillée peut

aussi servir à juger si le système peut fonctionner plus efficacement. De préférence, il faudrait

également une évaluation périodique de la qualité des informations fournies.

Les caractéristiques du système de surveillance qui sont particulièrement importantes pour

l’évaluation de la SDMR sont : l’acceptabilité, la promptitude, la qualité des données et la pérennité

(SDMR, OMS, 2015).

6.9. Suivi et évaluation

Explorer : RésultatEst-ce qu’il Ya un mécanisme de suivi et évaluation pour SSDM, en place ? Si oui veuillez décrire le mécanisme ?

Unité SMI à la DSSB et les enquêtes nationales

Décrire le système de monitoring mis en place pour vérifier si les recommandations sont respectées ?

Il s'agit du système de monitorring du programme national de périnatalité

qui comporte des registres à remplir pour toute femme enceinte

consultant un centre périphérique et son suivi jusqu'en post-natal

( respect du calendrier périnatal ). Ce système permet de calculer des

indicateurs spécifiques à chaque centre de santé mais ce système ne

couvre que le 1 er niveau de soins et seulement le secteur public.

Quels sont les indicateurs de SE utilisés

-Taux de MM

- les indicateurs relatifs aux consultations périnatales ( VPN ,

accouchement en MA et visites post-natales y compris PF) : % femmes

ayant reçues une VPN , au moins 4 VPN , % femmes ayant consultées en

post-natal, prévalence contraceptive par région

Quelles sont les perspectives dans le pays pour améliorer et étendre la SDMR ?

Révision et actualisation du système Devant le ralentissement de la réduction de la MM et la non réalisation des OMDs, une réflexion nationale a été menée en 2013-2014 qui a conclu à l’obligation du renforcement du SSDM:• Renforcement de notification et de déclaration dans le secteur public et son extension au secteur privé et les Dc à domicile (registre civil).• Analyse des déterminants Socio-Economiques des DC maternels

• Etude des Near miss

• Amélioration de la qualité de l’investigation ( qualité des données, formation des investigateurs…).• Mise en place d’un mécanisme de suivi des recommandations.

•Mise en place des mécanismes de redevabilité [21].

ACTUALISATION DU SSDM : Actuellement ce système de suivi va intégrer les déterminants socio-économiques de la mortalité maternelle, impliquer les données du secteur privé et l’étude de la morbidité maternelle grave « near miss ». Un programme conjoint de santé maternelle et néonatale a été entamé depuis 2010 avec une stratégie qui vise à réduire les disparités

et des mécanismes de régulation et de coordination pour rendre effectif le droit à la SMNN. Le 2ème axe permettra d'assurer une qualité et une humanisation des prestations de soins. Le 3ème se préoccupera du système d’information de la SMNN pour le rendre plus efficient, intégré et orienté vers la prise de décision [53].

Est-ce que le pays à introduit la surveillance des décès des nouveau-nés ?

OUI . la mortalité périnatale bénéficie depuis 2009 d’un système de surveillance dans les structures de santé en application à la circulaire N°102 du 27 octobre 2008. Conformément aux données de ce système, le taux de mortalité périnatale dans les structures sanitaires était de 15.1‰ NT ( source DSSB rapport 2009). Une étude prospective sur la mortalité périnatale sur une cohorte exhaustive des enfants nés à l’Hôpital Charles Nicolle de 2007 à 2008, a enregistré 166 décès périnatal (y compris les décès survenus à domicile et les mortinaissances à partir de 22 SA dont étaient exclues les interruptions thérapeutiques de grossesse) sur les 7363 naissances totales que comptait la cohorte soit un taux de mortalité périnatale de 22.5 ‰ NT. La duplication de cette expérience au niveau des régions, permettrait d’avoir des données désagrégées plus précises sur les tendances et les causes de la mortalité périnatale d’autant plus que la donnée de base de cet indicateur par enquête nationale serait très coûteuse compte tenu de la rareté de l’évènement et de la limite du système de surveillance à déceler tous les décès périnataux. Selon le système de surveillance cité plus haut, le taux de mortinatalité dans les structures de santé était de 7.8 ‰ NT en 2009[27].

Si oui quelles sont les mesures prises ?

Mise en place du Registre des décès néonatals précoces (déclaration des décès périnatal < 7j)

Est-ce que les décideurs pensent que c’est une approche pertinente pour la réduction de la Mortalité maternelle ? et quelles réponses ?

Bien que les mortalités maternelle et néonatale sont considérées comme

des indicateurs de santé d'un pays, l'influence de l'évaluation de l'un sur

l'autre n'est pas évidente (entretien avec un membre du collège national

de néonatalogie )

Est-ce que les décideurs pensent que c’est une approche lourde et couteuse ? Et quelles réponses ?

Non (entretien avec un membre du collège national de néonatalogie )

Est-ce que les décideurs pensent que c’est une approche pérenne ? Sinon pourquoi ?

Oui (entretien avec un membre du collège national de néonatalogie )

Indicateurs du suivi et évaluation

Parmi la liste des indicateurs ci-dessous, quels sont ceux pris en considération dans le pays et quelle est leur évaluation. S’il existe d’autres indicateurs utilisés pour le suivi et évaluation, les mentionner.

Indicateur

1. Indicateurs du système de SDMR

2. La MM est un événement à déclaration obligatoire

oui

3. Il existe un comité national d’analyse des décès maternels qui se réunit régulièrement

oui

4. Pourcentage de régions dotées d’un comité d’analyse

80%

5. Pourcentage de régions avec une personne chargée de la MDSR

100%

6. Indicateurs de déclaration :

7. Nombre de décès maternels déclarés dans l’année (précisée l’année la plus récente)

53 en 2016

8. Nombre de décès maternels revus dans la même année : Institution de santé et communauté

38/53 pour 2016 au niveau du comité national de suivi des DM

9. Pourcentage de décès revus

72%

10. Analyse :

11. Pourcentage d’hôpitaux dotés d’un comité d’analyse

En principe aucun

12. Nombre de décès survenus en milieu institutionnel et pourcentage analysé

Information non disponible

13. Nombre de décès déclarés par la communauté et ayant fait l’objet d’autopsie verbale

Information non disponible

14. Les causes de décès sont bien définies

Oui en grande partie

15. Qualité

16. Le comité régional regroupe tous les décès des FAR

Oui

17. Le comité s’assure des décès liés à la grossesse

Oui

18. Les formulaires de notification sont bien remplis

Oui

19. Tous les formulaires sont soumis au comité de suivi et évaluation

oui

20. Riposte

21. Le comité de revue MDSR à un plan d’action avec des activités bien définies

- au niveau régional, ceci n'est pas prévu et il n'existe pas de plan d'action (entretien médecin responsable MDSR-niveau régional))

- au niveau national, il n'y a pas réellement de plan d'action et les principales activités du comité se résument en des réunions périodiques de revue des cas qui lui sont notifiés par les régions. des visites de supervisions et des séances de formation sont néanmoins réalisé »es dans certaines régions (entretien médecin responsable MDSR niveau national).

22. Nombre et pourcentage d’activités recommandées et mises en œuvre dans l’année (années 2013/2014)

Comme déjà précisé 8 recommandations ont concernées les 2 derniers rapports de 2013 et 2014 (recommandations publiées dans le bulletin épidémiologique du MS). Il semble qu'environ40% ont été mises en œuvre (surtout Renforcer les ressources matérielles)

23. Le comité MDSR organise des réunions régulières (au moins trimestrielles)

oui

24. La personne focale point est régulièrement notifiée sur les décès maternels

oui

25. Tous les décès maternels notifiés sont revus dans les 48 h

Oui par une enquête dite préliminaire ( selon médecin responsable MDSR à la DSSB)

26. Le personnel de santé utilise les recommandations pour améliorer la qualité

En partie, lorsqu'un suivi de la mise en œuvre des recommandations est fait , ce qui est rarement le cas faute de ressources humaines et matérielles propres au SSDMR et de motivation à tous les niveaux. On prendra comme exemple la visite prénatale médicalisée du 4 eme mois de grossesse qui est recommandée mais rarement appliquée faute de médecins disponibles et motivés outre le fait que beaucoup de CSB n'ouvrent pas tous les jours et ne sont pas visités par des médecins (entretien dr Khieredine - niveau régional).

Synthèse :

L'analyse des performances de notre système et de sa composante suivi/évaluation nécessite de

rappeler que les efforts mis en place sont tributaires de certains facteurs importants comme :

- la capacité des décideurs dans leur démarche d’institutionnalisation du problème de la mortalité

maternelle comme priorité nationale du système et de la politique de santé

- le degré d' attention souvent limité accordé par les gestionnaires de la santé aux contextes socio-

économiques, culturels et politiques( expliqué entre autre par la diffusion très limitée des rapports

de mortalité maternelle qui ne dépasse le ministère de la santé lui même alors qu'elle doit inclure

d'autres partenaires du système politique , économique , social et culturel ).

- Même pour les quelques cas documentés de baisse de la mortalité maternelle - Chine, Malaisie, Sri

Lanka, le Honduras ou l'Egypte - les spécialistes ont une compréhension limitée des facteurs qui sont

derrière ces résultats, représentant des occasions manquées de compréhension pour le

développement de la stratégie.

- Les programmes de santé maternelle dont notre stratégie nationale de réduction de la mortalité

maternelle avec son SSDMR dépendent de la qualité du système de santé tout entier, pas seulement

de la qualité des programmes de la santé maternelle eux mêmes.

Ceci étant souligné, il faut dire que malgré des performances en santé maternelle que beaucoup de

pays nous envient, le processus d'implantation du système de SDMR est aujourd'hui appelé a se

développer car il a subi l'effet du temps. Il s'agit d'un système trop verticalisé qui s'appui largement

sur la bonne volonté des gens et leur disponibilité. Il n'existe pas de revue des cas de décès au niveau

local (établissement de santé ).L'information issue du système de surveillance est mal gérée et

utilisée à tous les niveaux et de ce fait , il n'existe pas de réelle riposte . En fait, en partie faute de

ressources, les priorités en termes d'interventions pour les solutions recommandées ne sont pas

établies et ceci est rendu plus difficile par l'absence d'un coordinateur de la riposte, que ce soit au

niveau régional ou national. La SDMR est une forme de surveillance continue qui établit une

passerelle entre le système d’information sanitaire et les processus d’amélioration de la qualité,

depuis le niveau local jusqu’à l’échelle nationale. Ce n'est pas exactement le cas en Tunisie ou l a

diffusion des résultats de la SDMR n'est pas déterminé à l’avance, ni même assurée et subie les aléas

de la conjoncture actuelle post-révolution. La responsabilité du gouvernement en matière de santé

maternelle est ainsi engagée, d'autant plus qu'aucun système réel de suivi-évaluation de la SDMR

n'existe actuellement. L’équipe qui entreprend la RDM doit être totalement impliquée dans la revue,

en développant des recommandations, en planifiant et en faisant la promotion de leur mise en

œuvre, et en plaidant pour le changement. Les données doivent être agrégées ou dépersonnalisées

pour que les familles ou les soignants ne puissent pas être identifiés ; les recommandations doivent

être renvoyées à l’hôpital ou à la communauté où les informations ont été collectées avec un langage

et une méthode de diffusion adaptés aux audiences ciblées ; enfin, des garanties légales doivent

exister afin d’éviter que les résultats de la revue soient utilisés dans des procès. Ainsi, il faudra

renforcer les capacités du personnel de maternité pour qu'ils puissent effectuer des analyses de

mortalité maternelle tout en garantissant un bon encadrement et appui de la part de l'administration

.Les messages-clefs doivent être destinés à ceux qui peuvent mettre en œuvre les recommandations

pour réellement sauver des vies maternelles. En fait, le leadership à tous les niveaux est loin d'être

assuré ainsi qu'une bonne gouvernance du système, ce qui rend le système peu redevable . Les

facteurs de motivation et de mobilisation au travail doivent être repensés et intégrés dans un

système efficace garantissant la redevabilité à tous les niveaux.

7. Étude de cas

Nous avons choisi de rapporter l’observation du déroulement d’une réunion de revue des cas de

décès maternels* : réunion du comité National de revue des décès maternels du 20 Septembre

2017, qui a concerné une partie des cas notifiés en 2016 pour toute la Tunisie (16 cas prévus pour

une revue dans cette réunion, les autres cas ayant été revus dans les réunions précédentes du

comité).

Présents :

Nom spécialité Poste / lieu d’exercice

1 Dr. GMF Gynécologie obstétrique Ancien Chef service/secteur privé

2 Dr CH Gynécologie obstétrique Ancien Chef service / secteur privé

3 Dr TA Gynécologie obstétrique Chef service, CHU La Marsa

4 Dr MM Gynécologie obstétrique Chef service CHU Maternité Bizerte

5 Dr AY Gynécologie obstétrique Chef service CHU Maternité Tunis

6 Dr SHA Médecine préventive Directeur Institut National SP à Tunis

7 Dr CD Gynécologie obstétrique CHU, Maternité Tunis

8 Dr NM Médecine préventive CHU Farhat Hached Sousse

9 Dr GR Médecine préventive CHU Farhat Hached Sousse

10 Dr FM Gynécologie obstétrique CHU , Maternité Tunis

11 Dr KN Gynécologie obstétrique Tunis , Président STGO

12 Dr KC Gynécologie obstétrique Chef de service, Maternité ,CHU Sfax

13 Mme AH Sage femme Adjointe programme SSDMT/ DSSB

14 Mme SD Médecin Responsable SSDMR /DSSB

Nombre des présents / personnes invitées ** 60 %( pas d'anesthésistes réanimateurs et de néonatalogistes présents)

De même, 5 cas de Sousse ont été présentés sans la présence de GO de Sousse, lesquels ont été néanmoins invités.

*Etude de cas : 12 cas présentés/ 16 prévus pour la réunion (soit 75%)

** Les autres GO et réanimateurs ainsi que les responsables des directions du ministère sont invités mais n’ont pas participé par d’autres engagements et contraintes professionnelles.

Cas N° 1 : 908 Tunis 2015

Description du cas

37 ans, GS B+ originaire de Tebourba (Mannouba)

ATCDs : LMC suivie en sce hémato Aziza Othmena en arrêt de traitement depuis 2010 (grossesse CI par son médecin hematologue) , G3P2A1 (1 Acc par césarienne et 1 avortement tardif)

Admise pour vomissements à un terme de 34 SA +1j , Grossesse non suivi

Bilan initial : Hb 12,8 g/dl, plq=266000, TP= 43,6%, Ionogramme: Amylasémie RCF normaux

J3 post admission: césarienne pour bradycardie fœtale (+ déglobulisation et ballonnement abdominal)

J2 post opératoire : installation d’un état de choc hypo-volumique d’où l’indication d’une transfusion sanguine

Un scanner abdominal a été demandé mais non réalisé faute de moyens

Une échographie abdominale faite a montrée une HSMG, des anses intestinales distendues

Un avis chirurgie a été pris et qui a conclu à une occlusion intestinale d’origine fonctionnelle. La reprise chirurgicale a été contre indiquée par les chirurgiens

J3 post opératoire (24/04/2015) : aggravation de l’état de la patiente avec installation d’une agitation d’où une reprise chirurgicale a été faite en urgence et qui révèle une péritonite généralisée avec des fausses membranes (hémopéritoine surinfecté)

CAT : lavage péritonéal, ATB, patiente transférée en réanimation, intubée, ventilée, mise sous noradrénaline

J4 post opératoire: survenu d’un arrêt cardio- respiratoire non récupéré

Discussion : il s’agit d’une grossesse non suivi à risque très élevé chez une femme tarée (LMC en arrêt de traitement) avec un TP bas à l’admission

Conclusion :

il s’agit d’un décès maternel de cause directe (hémorragie) évitable

Causes :

facteurs liés à la patiente : terrain taré, gravité de la pathologie, arrêt du traitement, grossesse non suivi

facteurs liés au système

Recommandations :

Etablir une liste des contre indications absolu de grossesse La surveillance d’une grossesse à risque / accouchement à risque doit se faire en

structure de réanimation Action sociale : sensibiliser la population sur les grossesses à risque et l’importance du

suivi prénatal, impliquer les medias, solliciter la famille et l’entourage proche de la femme

Impliquer le médecin de famille dans le suivi prénatal Impliquer le planning familial en matière de ligature de trompe Réduire la charge de travail au niveau des maternités de 3ème niveau (respecter les

normes de qualité)

Cas N° 2 : 870 Tunis 2016

Description du cas

33 ans originaire de Siliana , 40 SA + 1j , G2P2A0 (1 enfant vivant, utérus cicatriciel)

Accouchement par voie basse le 20 mars à Siliana (7h du matin)

Transfert en post partum pour hemorragie du post partum

Arrivée 13h : patiente tachycarde Hb à 8 g/l, TA : 9/6, bon globe, troubles de l’hémostase

Présence d’un hématome de l’épisiotomie, pas de rupture utérine

CAT : , Transfusion , Tampon intra-vaginal , laparotomie, Nalador, ligature des 2 artères hypogastriques

EVOLUTION :

Aggravation des troubles d’hémostase, OAP massif arrêt cardiorespiratoire non récupéré (9h après son Acc)

Discussion :

Inadéquation de la prise en charge pour non qualification du personnel

Retard de prise en charge (retard du transfert)

Dossier de Siliana incomplet lors du transfert avec manque d’information

Problème de sécurité des hôpitaux régionaux, manque de ressources, conditions de travail

Conclusion :

il s’agit d’un décès maternel de cause directe (hémorragie) évitable

Causes :

facteurs liés à la patientes : problème de consultation prénatale et de suivi facteurs liés au système : retard de prise en charge (retard de transfert), non

qualification du personnel à Siliana

Recommandations :

Améliorer la prise en charge de l’hémorragie du post partum Déclarer Siliana comme zone sinistrée et mise à niveau à Siliana : renforcer les

compétences des sages femmes en matière de réparation de l’épisiotomie, installer une structure de réanimation obstétricale et néonatale, renforcer l’équipe médicale et paramédicale

Installer des plateaux d’embolisation au niveau des maternités Exiger une copie complète du dossier médical lors du transfert

Cas N° 3 : code 880 - Sousse 2016

Description du cas

42 ans originaire de Kasserine ( Nord Ouest) , 40 SA + 1j ,G5P4A0 (1 enfant vivant, utérus cicatriciel)

Admise pour AVC hémorragique.

ATCD de remplacement valvulaire (double prothése valvulaire + ACFA) - Accouchement par voie basse le 20 mars à kasserine (Nord Ouest) (7h du matin) , stérilet enlevé il y a 2 ans , on a proposé une ITG a 15 S vue la cardiopathie

Transfert en post partum pour hemorragie du post partum

Arrivée 13h : patiente tachycarde Hb à 8 g/l, TA : 9/6, bon globe, troubles de l’hémostase

Présence d’un hématome de l’épisiotomie, pas de rupture utérine

CAT : Transfusion, Tampon intra-vaginal, laparotomie, Nalador,ligature des 2 artères hypogastriques

EVOLUTION :

Aggravation des troubles d’hémostase.

IRM ==> hématome ventriculaire ==> admise en neuro-chir aprés un séjour a la maternité

OAP massif arrêt cardiorespiratoire non récupéré (9h après son Acc)

Discussion : il ne fallait pas enlever le stérilet chez cette femme ( collabo avec le cardio nécessaire )

Inadéquation de la prise en charge pour non qualification du personnel ( le protocole de l'ITG semble faux

Retard de prise en charge (retard du transfert)

Dossier de kasserine incomplet lors du transfert avec manque d’information

Problème de sécurité des hôpitaux régionaux, manque de ressources, conditions de travail

Conclusion :

il s’agit d’un décès maternel de cause indirecte (AVC hémorragique) évitable

Causes :

facteurs liés à la patiente : problème de consultation prénatale et de suivi, non suivi par son cardiologue et a enlevé son stérilet

facteurs liés au système : retard de prise en charge (retard de transfert), non qualification du personnel à Kasserine

Recommandations :

préciser les CI de la grossesse sous forme de note et sensibiliser les spécialistes come les cardiologues à ce propos

insister sur le rôle du PF car cette femme n'aura pas du enlever son stérilet formation continue du personnel sur le protocole d'ITG qui semble mal appliqué dans

ce cas

Cas N° 4 : 907 Tunis 2016

Description du cas

41 ans GS O+ , 40 SA + 1j , G3P3A0 (2 Acc par voie basse)

Admise le 14/12/16 pour accouchement à 41 SA

ATCDs : Appendicectomie, diabète gestationnel

A l’examen : HU : 31 cm, RCF normal, col épais

CAT : Maturation du col, cytotec ¼ cp par VO

EVOLUTION : 16/12/16 à 22h col à un doigt large liquide clair syntocynon , 3h:40 accouchement d’un bébé de 3550g , 2 min après accouchement : saignement en jet , Examen sous valve : rien à signaler , Bon globe ==> Mise sous synto, Nalodor, plasmagel et transfert au bloc opératoire après 10 min (senior de garde appelé)

Au bloc : TA imprenable, Fc : 200 bm, Hb 5g/dl

Transfusion, remplissage, anesthésie générale

Survenue d’un collapsus général + arrêt cardio respiratoire récupéré

A l’examen utérus ramolli mais intègre triple ligature, redemande de culots globulaires

Persistance du saignement hystérectomie totale

2ème arrêt, saignement en nappe (CIVD)

Vérification de l’épisiotomie, GDS : acidose métabolique très sévère, Décès au bloc

Discussion :

Il s’agit très probablement hémorragie de la délivrance suite à une inertie utérine foudroyante

L’autopsie pratiquée est sans résultat (suspicion d’embolie amniotique)

Inertie utérine suite à une hypercinésie iatrogène (accouchement accéléré par syntocynon)

Conclusion :

il s’agit d’un décès maternel de cause directe (hémorragie) évitable

Causes :

facteurs liés à la patientes : facteurs liés au système : non seniorisation des gardes, prise de décision unique par la sage

femme, non respect des recommandations

Recommandations :

fournir les moyens de surveillance du déclanchement de l’accouchement respect des recommandations information sur le risque du syntocynon et du cytotec formation des sages femmes ( 5 unités de synto c'est trop : fallait commencer avec 3 u) seniorisation des gardes et crée un statut de praticien hospitalier pour renforcer l’équipe médicale dans les CHU l’utilisation du cytotec pour le déclenchement de l’accouchement se fait hors AMM : lancer

les procédures nécessaires pour avoir l’AMM .

Cas N° 5 : 893 Tunis 2016

Description du cas

23 ans

G2P2A0 (1 Acc par césarienne d’un bébé de sexe masculin)

Accouchement par voie basse à l’hôpital régional de Siliana

Survenue d’une hémorragie du post partum mise sous cytotec + transfusion

12h après : survenue d’une instabilité hémodynamique, Hb à 8 g/dl transfert

28/03/2016 à 1h30 : mydriase bilatérale tentative de réanimation déclarée décédée à 2h40

Discussion :

Il s’agit d’un accouchement à risque (utérus cicatriciel) avec retard de prise en charge et de transfert

SAMU mal équipé

Conclusion :

il s’agit d’un décès maternel de cause directe (hémorragie) évitable

Causes :

facteurs liés à la patientes : utérus cicatriciel facteurs liés au système : retard de prise en charge

Recommandations :

revoir les conditions à Siliana et transfert des femmes à risques dans une maternité de 3 ème avant accouchement

évaluation des capacités et des compétences du personnel à Siliana revoir le staff de personnel travaillant à Siliana renforcement des capacités améliorer les conditions de transport réviser la politique du renforcement des régions adoptée par l’état

Cas N° 6 : 879 Sousse 2016

Description du cas

35 ans

G3P0A2 (1 avortement et une GEU), 42 SA

Admise le 28/04/2016 pour dépassement du terme

Accouchement par césarienne le 30/04/2016 à 23h pour anomalies du rythme cardiaque fœtal

Bilan biologique correct

Administration d’une antibioprophylaxie

23h :25 : extraction du bébé, liquide amniotique méconial fétide, femme fébrile

Survenue d’une crise convulsive tonique généralisée de 30 sec de durée spontanément résolutive (femme était sous rachianesthésie)

A l’examen : Récupération complète, pas d’hypo ou d’hypertension, hypotonie utérine avec hémorragie modérée mise sous syntocynon et Nalador

Evolution : Chute de l’hémoglobine de 11,1 g/dl à 9,7 g/dl, amélioration du globe utérin, état hémodynamique stable, tachycardie minime

30 min après : tachycardie de plus en plus importante, hyperthermie, chute de la tension artérielle, globe utérin moyen, pas de saignement

CAT : remplissage, intubation liquide séro-hématique provenant des VAS lors de l’intubation, urines hématiques

Echographie abdominopelvienne : normale

transfusion de culots globulaires + PFC, une embolie amniotique a été évoquée

3h30 au service de réanimation : survenue d’une fibrillation ventriculaire electrochoc, récupération après 20 min de réanimation

6h30 déclaration du décès après un deuxième arrêt non récupéré

Discussion :

Il s’agit très probablement d’un choc septique à point de départ génital ou d’une embolie amniotique

Retard de prise en charge et de transfert

SAMU mal équipé

Conclusion : il s’agit d’un décès maternel de cause directe

Causes :

On ne peut pas conclure : autopsie non pratiquée, cause du décès n’est pas évidente, retard de la pratique de la césarienne (48h après admission alors que la parturiente était à terme, convulsion de cause non claire)

Recommandations :

compléter par un avis d’un réanimateur (cause des convulsions) et revoir le dossier d’anesthésie

associer le dossier d’inspection au dossier médical pour pouvoir comparer et conclure

Cas N° 7 : 811 Sousse 2016

Description du cas

27 ans GS O+, grossesse bien suivie

G3P2A1 (1 accouchement par voie basse, forceps, ATCD d’hémorragie de la délivrance de cause non identifiée),

40 SA, 21h15 arrivée à la maternité en travail

Examen : col effacé, poche des eaux intacte, présentation céphalique refoulable, reste de l’examen sans particularités. Progression rapide, rupture de la poche des eaux, liquide teinté

2h27 : patiente sur table, apparition rapide d’une cyanose, mousse aux lèvres (constaté par la sage femme)

2h45 : équipe de réanimation surplace : patiente cyanosée, mydriase bilatérale, intubation (issu de liquide gastrique), récupération après une réanimation pendant 30 min

Transfert au bloc : Laparotomie, extraction du bébé, transfusion

Saignement noirâtre de moyenne abondance, pouls filant hystérectomie survenue du deuxième arrêt --< réanimation pendant 1h30 décès

Hb 6g/dl, autopsie demandée pratiquée : embolie amniotique

Discussion : Tableau typique d’une embolie amniotique

Conclusion : il s’agit d’un décès maternel de cause directe non évitable

Cas N° 8 : 843 Sousse 2016

Description du cas

21 ans célibataire, IVG médicamenteuse avant 15 jours (planning familial)

Admise dans le service de médecine interne (motif d’admission non précisé)

Survenue d’un syndrome occlusif avec distension colique importante d’où son transfert en chirurgie

Laparotomie le 21/12/15 : péritonite purulente généralisée d’origine indéterminé

Patiente intubée, état hémodynamique stable, mise sous antibiothérapie

J4 post opératoire : altération de l’état général deuxième laparotomie blanche

J6 post opératoire : aggravation de l’état général troisième laparotomie blanche

06/01/2016 : état hémodynamique réfractaire décès

Scanner pratiqué reviens sans anomalies

Discussion : Il peut s’agir d’une péritonite secondaire à une rétention post IVG ou d’un problème mécanique Le scanner ne précise pas l’état des annexes et de l’étage pelvien, une relecture du scanner est nécessaire

Conclusion : Dossier incomplet non classable

Causes : Décès de cause infectieuse non déterminée, une relecture du scanner abdominal avec focalisation sur l’étage pelvien serait nécessaire

Cas N° 9 : 885 Zarzis 2016

Description du cas

38 ans, G2P2 (1ier accouchement marqué par la survenue d’une hémorragie du post partum de cause indéterminée)

Grossesse suivi en privé marquée par la survenue d’un diabète gestationnel

Accouchement dans une clinique privée à Zarzis d’un bébé de 4400g

2h après l’accouchement survenu d’une hémorragie du post partum

Il s’agit d’un hématome de l’épisiotomie qui a été évacué

6h après : patiente saigne, état hémodynamique instable, troubles de l’hémostase mise à-plat de l’épisiotomie, tampon intra vaginal et transfert à la maternité de Sfax

13/06/2016 : patiente ictérique, hémorragie sous conjonctivale, hématome du périnée étendu jusqu’à la région fessière, ecchymoses multiples

Echographie : utérus vide, pas d’épanchement dans le Douglas

Biologie : TP 26%, thrombopénie, anémie hémolytique, Cholestase, cytolyse hépatique, creat élevée

CAT : transfusion de 16 culots globulaires, transfert en réanimation (22/06/2016), aggravation intubation, ventilation, transfusion de 4 CG, 20 culots plaquettaires et 10 PFC, persistance des anomalies de l’hémostase décès

Discussion :

Il peut s’agir d’une stéatose hépatique gravidique sévère avec défaillance multi viscérale ou d’un SAHG

ATCD d’hémorragie de la délivrance de cause méconnu : il fallait programmer une PEC spécialisée dans une structure adaptée

Une biopsie hépatique était possible à pratiquer pour confirmer ou infirmer le diagnostic même en post mortem (en absence d’autopsie)

Conclusion :

il s’agit d’un décès maternel de cause directe (hémorragie)

on ne peut pas conclure sur l’évitabilité du décès vu que la cause n’est pas précise (SHAG ou stéatose hépatique)

Causes :

facteurs liés à la patientes : grossesse à risque, ATCD d’hémorragie de la délivrance facteurs liés au système : qualité de prise en charge

Recommandations :

définir une grossesse à risque prise en charge des grossesses à risque dans une structure adaptée établir un protocole pour la prise en charge des hémorragies des délivrances (prévoir

de faire des biopsies en post mortem si nécessaire pour établir un diagnostic précis)

Cas N° 10 : 882 Sousse 2016

Description du cas

27 ans,

39 SA, accouchement par voie basse à 18h après un travail de 5h à la clinique EL RAHMA Mahdia

Déchirure au niveau du cul de sac latéral droit (déchirure vaginale)

TP 30%, plq= 70000, atonie utérine

Nalador, transfert à la maternité 3 eme niveau de Sousse pour prise en charge d’une hémorragie du post partum

Patiente intubée, TA 6/4, anurique,

Laparotomie avec triple ligature

Patiente instable sur le plan hémodynamique, développement d’un OAP cardiogénique, tachycardie jonctionnelle, insuffisance rénale prise en charge sans amélioration, dialyse non pratiquée vu l’instabilité hémodynamique

Arrêt cardio-respiratoire réanimation pendant 30 min sans récupération

Discussion :

Retard de la prise en charge chirurgicale

La prise en charge des lésions de la filière génitale n’est pas bien codifiée avec défaut de moyens

Les infections vaginales sont fréquentes et non traités : cause potentielle de délabrement

Le transfert est fait à Sousse alors qu’il y avait deux centres hospitaliers plus proches

Il existe un problème au niveau des procédures de transfert

Conclusion :

il s’agit d’un décès maternel de cause directe (hémorragie) évitable

Causes :

facteurs liés à la patiente : accouchement rapide facteurs liés au système : retard de prise en charge

Recommandations :

établir un protocole bien codifié avec un timing de la prise en charge des lésions de la filière génitale

établir en collaboration avec le SAMU une cellule qui se charge des transferts et de la coordination entre les maternités pour éviter les retards de prise en charge

évaluations des ressources matérielles et humaines disponibles et leur conformité aux normes pour travailler dans des bonnes conditions

établir une traçabilité des actions pour pouvoir se protéger sur le plan médico-légal définir la responsabilité médicolégale et le pouvoir effectif du chef service sur le plan

administratif en responsabilisant le conseil de l'ordre des médecins pour protéger le médecin contre les "fautes médicales "

Cas N° 11 : 846 Sousse 2016

Description du cas

26 ans, originaire de kasserine

J15 post partum, développement d’une thrombophlébite cérébrale

Transfert en Neurochirurgie Sahloul Sousse : transfert non médicalisé

A l’arrivée aux urgences : Glasgow : 8, état de choc lésions d’escarre

Décès aux urgences : syndrome neurologique fébrile suite à une thrombophlébite cérébrale

Discussion : Dossier incomplet, manque de données, manque de coordination

Conclusion : Dossier incomplet non classable

Cas N° 12 : 847 Sousse 2016

Description du cas

36 ans, originaire de Sidi Bouzid

G3P3 , 28 SA

Transférée aux URG du CHU de Sousse pour syndrome grippal

CAT : vue par un résident à la maternité de Sousse mise sortante sous antibiothérapie

Retour à Sidi Bouzid, la patiente développe une détresse respiratoire aigue

Patiente intubée ventilée, pratique d’une césarienne avec extraction d’un bébé mort né

Développement d’une détresse multi viscérale transfert à Sousse où elle était décédée au service de réanimation

Discussion :

On aurait du avoir l’avis d’un senior et voir hospitaliser la patiente vu les conditions et la distance

On n’a pas l’étiologie de ce syndrome (il s’agit probablement d’une grippe AH1N1), pas d’explication pour l’indication de la césarienne

Conclusion :

il s’agit d’un décès maternel de cause indirecte évitable, dossier incomplet difficile à classer

Causes :

facteurs liés à la patientes : syndrome grippal sévère facteurs liés au système : prise en charge inadéquate

Synthèse des recommandations :

Relatives à la zone de Siliana (nord ouest)

Action sociale : sensibiliser la population sur les grossesses à risque et l’importance du suivi prénatal, impliquer les medias, solliciter la famille et l’entourage proche de la femme

Déclarer Siliana comme zone sinistrée et mise à niveau à Siliana : renforcer les compétences des sages femmes en matière de réparation de l’épisiotomie, installer une structure de réanimation obstétricale et néonatale, renforcer l’équipe médicale et paramédicale

revoir les conditions de travail à Siliana et les conditions transfert des femmes à risques dans une maternité de 3 ème avant accouchement

évaluation des capacités et des compétences du personnel à Siliana

Relatives à la grossesse et l’accouchement

Etablir une liste des contre indications absolues de grossesse définir une grossesse à risque établir un protocole pour la prise en charge des hémorragies des délivrances (prévoir

de faire des biopsies en post mortem si nécessaire pour établir un diagnostic précis) établir un protocole bien codifié avec un timing de la prise en charge des lésions de la

filière génitale La surveillance d’une grossesse à risque / accouchement à risque doit se faire en

structure de réanimation Impliquer le médecin de famille dans le suivi prénatal Impliquer le planning familial en matière de ligature de trompe Améliorer la prise en charge de l’hémorragie du post partum l’utilisation du cytotec pour le déclenchement de l’accouchement se fait hors AMM :

lancer les procédures nécessaires pour avoir l’AMM prise en charge des grossesses à risque dans une structure adaptée

Relatives aux compétences du personnel

respect des recommandations et information sur le risque du syntocynon et du cytotec

formation des sages femmes seniorisation des gardes renforcement en personnel

Relatives aux conditions de travail

Réduire la charge de travail au niveau des maternités de 3ème niveau (respecter les normes de qualité)

Installer des plateaux d’embolisation au niveau des maternités fournir les moyens de surveillance du déclenchement de l’accouchement crée un statut de « praticien hospitalier » pour renforcer l’équipe médicale dans les

CHU réviser la politique de renforcement des régions adoptée par l’état évaluations des ressources matérielles et humaines disponibles et leur conformité

aux normes pour travailler dans des bonnes conditions

Relatives aux conditions de transferts

Exiger une copie complète du dossier médical lors du transfert ( impliquer le SAMU) améliorer les conditions de transport établir en collaboration avec le SAMU une cellule qui se charge des transferts et de la

coordination entre les maternités pour éviter les retards de prise en charge

Relatives à la responsabilité médicolégale

établir une traçabilité des actions pour pouvoir se protéger sur le plan médico-légal définir la responsabilité médicolégale et le pouvoir effectif du chef service sur le plan

administratif responsabilisation du CNOM

Relatives au système de surveillance des décès maternels

associer le dossier d’inspection médicale lorsqu'une inspection est faite (suite plainte famille) au dossier médical pour pouvoir comparer et conclure

veiller à associer les autres spécialistes dans le comité, en particulier les néonatalogistes et les anesthésistes réanimateurs de même que les infectiologues et les chirurgiens ainsi que d'autres spécialités selon les cas (dans cette réunion par exemple il fallait inviter un hématologue)

Vécu de la réunion et de la stratégie par les intervenants .

Malgré les conditions de travail difficiles sur le terrain, la coordinatrice du système de SSDMR arrive quant même a réunir le comité national de suivi des décès maternels. Les personnes invitées ne viennent pas des zones à risque. C'est surtout les hôpitaux des régions côtières qui sont les plus représentés (Tunis , sousse , sfax , bizerte ). De même, plusieurs autres disciplines méritent d'être présentes comme l'anesthésie réanimation, la néonatalogie et les sages -femmes chez lesquelles on a relevé au cours de cette réunion beaucoup d'insuffisances dans la qualité de prise en charge.

Les médecins ont aussi beaucoup discuté des conditions de travail , du manque de matériel parfois et du risque auxquels ils sont soumis chaque jour de procédures médico-légales , même s'ils ne peuvent pas très souvent refusés de prendre en charge les cas des autres régions défavorisées du pays . Ces médecins veulent, malgré tout, être protégés car ils estiment faire leur travail malgré des conditions souvent difficiles . Il semble que la décision prise d'envoyer des résidents chevronnés dans les régions défavorisées n'a pas réellement contribués à améliorer la situation faute de plateau technique et séniors disponibles sur place. La perspective de réfléchir sur la mise en œuvre de réseaux de périnatalité à été avancée.

Dans le cadre de la revue des cas, les participants au comité ont évoqués la qualité de remplissage des dossiers qui a fait que deux des dossiers revus n'ont plus être classés et le manque d'information

sur les résultats de certaines autopsies pratiquées et qui sont bloquées sans raison. C'est pourquoi, ils proposent d'intégrer avec le dossier les données issues de l'inspection lorsqu'une inspection médicale est réalisée.

Il est aussi important d'analyser les problèmes via le vécu de la stratégie par les intervenants. Ainsi, à la lecture des procès-verbaux des réunions des comités régionaux de suivi, il apparaît qu'un certain découragement gagne les intervenants. En effet, beaucoup de recommandations et de mesures correctives se répètent d'un procès-verbal à l'autre, sans que les auteurs qui les ont formulées n'en voient le moindre début d'application. Ceci risque de démotiver des personnes qui se sont investies dans la stratégie, en consacrant leur temps et leurs efforts à une entreprise à laquelle ils croient vraiment.

Le sentiment qui se dégage est que les intervenants ont commencé à croire que l'on a mis en place ce système de surveillance pour simplement recueillir des informations, peut-être pour mobiliser et sensibiliser des acteurs du système et pas du tout pour utiliser les résultats de la surveillance à des fins de décision et d'action.

C'est ainsi qu'il est reproché notamment :

- l'absence de prise en considération des recommandations relatives au renforcement des personnels, gynécologues-obstétriciens, infirmiers et autres, dont le manque est flagrant aussi bien dans les hôpitaux régionaux que dans les hôpitaux universitaires, ces derniers assurant prés de la moitié des accouchements qui ont lieu dans le pays ;

- le "vide" quasi-absolu au niveau des hôpitaux régionaux. Autant l'investissement au niveau de la première ligne a été soutenu et continu, notamment pour les soins prénatals et la planification familiale, autant la charnière que constitue le niveau régional reste faible, ce qui a pour conséquence l'engorgement du niveau universitaire, déjà submergé par les tâches de soins et d'enseignement ;

- l'absence de vis-à-vis capable de décider et d'appliquer les décisions, puisque la direction des soins de santé de base n'exerce sa tutelle que sur les structures de soins ambulatoires et les hôpitaux de circonscription, alors que la stratégie de réduction de la mortalité maternelle englobe tous les niveaux du système de santé.

8. Résultats

En Tunisie entre 1990 et 2000, la MM a diminué de seulement 24,5% en 7 ans, soit une réduction annuelle de 3,6 % alors que les objectifs du millénaire 1990- 2015 prévoyait une réduction annuelle de 4,5%.Le niveau de la mortalité maternelle demeure ainsi relativement élevé et traduit la situation réelle du pays à savoir les disparités régionales dans le développement socio-économique et le problème de la qualité des soins en général et des soins obstétricaux et des urgences en particulier.

Des efforts louables ont été cependant développés depuis 1999 concernant la stratégie de réduction de la mortalité maternelle et particulièrement sa composante SDMR a bénéficié d'une bonne préparation et d'une mise en œuvre organisée. C'est ainsi que :

- le comité national et les comités régionaux de surveillance ont été mis en place et sont fonctionnels ;

- des formations ont été organisées à l'intention des médecins intervenant dans le système de surveillance ;

- les médecins responsables locaux et les médecins coordinateurs régionaux ont été désignés et ont commencé à travailler ;

- des visites de supervision sont régulièrement effectuées par les services de la direction des soins de santé de base ;

- des rapports sont annuellement élaborés par les comités régionaux et le comité national de suivi et sont analysés ;

- des séminaires d'évaluation en cours de la stratégie sont organisés de façon régulière;

- les documents de recueil de l'information ont été révisés à la lumière des insuffisances constatées ;

- les critères de classement des décès en "évitables" et non "évitables" ont été discutés et révisés.

Cependant, les différents rapports et documents disponibles font apparaître un certain nombre de points faibles qu'il convient de corriger. Il s'agit des points suivants :

- le retard de notification des cas de décès des femmes en âge de procréation ;

- le retard des investigations des cas de décès maternels ;

- l'absence ou l'insuffisance de tenue régulière de registres dans les bureaux des admissions des hôpitaux ;

- l'insuffisance des dossiers médicaux dans les différents services ;

- les divergences dans le classement des décès maternels, certains comités régionaux classant par excès les cas en "non évitables" ;

- l'irrégularité des réunions des comités régionaux de suivi ;

- des difficultés d'accès aux dossiers médicaux par les médecins qui conduisent les investigations ;

- une insuffisance certaine dans l'application des mesures correctives proposées à la suite des investigations des cas ;

- une relative pauvreté du contenu des rapports des comités régionaux de suivi.

Aujourd’hui, l’appel est déjà lancé pour que le projet de réduction de la MM en Tunisie dont son SSDMR soit révisé et adapté aux spécificités locorégionales impliquant tous les intervenants (sectoriel et intersectoriel), appuyé par la société civile. Il pourra être discuté au niveau des conseils

régionaux de développement récemment institutionnalisés. La stratégie du SSDM, en elle-même, est à maintenir et à réviser mais ne peut corriger tous les dysfonctionnements du système de santé. Il faudra relancer le programme d’assurance de la qualité des soins et concrétiser certains projets tels que la normalisation des maternités ; la structuration du parrainage entre niveaux de soins et proposer les maternités comme 1 ère expérience d’accréditation des structures et services de soins.La surveillance des décès maternels nécessitera aussi une coordination entre toutes les structures en rapport avec la déclaration des décès : les structures hospitalières, le secteur privé, l’état civil et la communauté.

-L’impératif de qualité nécessitera la mise en place d’un continuum de soins pour la prévention des facteurs de risque et leur prise en charge à temps et correctement.

-L’évaluation de la charge de travail de l’ensemble du personnel travaillant au niveau des maternités semble aussi nécessaire en vue d’adopter des mesures concrètes.

-L’élaboration de normes et de procédures, leur diffusion.

-Le renforcement des équipements et du plateau technique

Actuellement, plusieurs responsables insiste sur le fait que le système de suivi devra intégrer les déterminants socio-économiques de la mortalité maternelle, impliquer les données du secteur privé et l’étude de la morbidité maternelle grave « near miss ».De même, il s'agira de poursuivre le programme conjoint de santé maternelle et néonatale établit en partenariat avec le système des nations unies selon une stratégie qui visera à réduire les disparités et des mécanismes de régulation et de coordination pour rendre effectif le droit à la santé maternelle et néonatale. Le 2ème axe permettra d'assurer une qualité et une humanisation des prestations de soins. Le 3ème se préoccupera du système d’information de la SMNN pour le rendre plus efficient, intégré et orienté vers la prise de décision.

9. Conclusions et recommandations

Aujourd’hui, la Tunisie est reconnue disposer de pré-requis importants en faveur d’une santé maternelle et néonatale comparativement aux pays à niveau de développement similaire. Parmi ceux-ci , la convergence la plus forte tourne autour des acquis en matière de scolarité, d’instruction, de statut de la femme et des autres aspects du développement socio économique, d’où la justesse du paradoxe qui souligne que « l’atteinte de l’OMD 5 fixé à 19/100 000 NV en 2015 à été compromise, malgré un pré-requis favorable (IDH à 0,7, maitrise de la fécondité, couverture par les soins prénataux et l’accouchement en milieu assisté, à respectivement 85 et 99 %, le statut particulier de la femme tunisienne instruite, alphabétisation des filles de 15-24 ans à 94% … .

S'il parait néanmoins aussi important de concentrer son regard sur le poids des déterminants sociaux, ceux qui ont permis les progrès et ceux qu’il faut mobiliser pour les poursuivre, ce qui par contre a été longtemps ignoré, sous estimé, c’est le creusement d’inégalités sociales et spatiales, lesquelles expliquent les écarts encore existants entre les régions en matière de mortalité maternelle malgré leur tendance à se réduire au fil des enquêtes.

Si , en fait , la stratégie tunisienne de réduction de la mortalité maternelle a misée sur le suivi des décès maternels depuis 1999, notamment pour la notification des décès , et ce à travers un SSDMR , plutôt adopté en Tunisie comme SSDM ( système de suivi des décès maternels ) , aujourd'hui , le système , malgré ses multiples acquis , nécessite d'être amélioré dans le cadre d’une refonte du système d’information en santé , l’objectif étant d’en faire un ensemble intégré de pratiques et de flux d’informations alimenté par et pour les professionnels et l’aide à l’action et à la décision.

Ainsi, malgré les efforts investis dans ce système et qui ont permis de générer beaucoup de résultats, beaucoup pensent que le système de surveillance tunisien, qui reste l'un des premiers modèles développés dans la région, pourrait gagner en efficacité à partir de 4 principes :

-consulter tous les niveaux pour recenser le minimum d’informations dont il a besoin pour comprendre et ajuster, -responsabiliser chaque professionnel, équipe, service et établissement dans la collecte, le traitement partiel et l’utilisation,-partir de l’idée que chaque niveau publie et est redevable de ses données,-faire appel aux nouvelles technologies pour peu que le support et les spécialistes soient au service des utilisateurs et non l’inverse.

Il en est de même des mécanismes de suivi/évaluation qui sont à inscrire sous le double angle :

- aider les professionnels à ajuster les actions et à mieux comprendre les problèmes posés,- éclairer les décideurs sur les processus et la pertinence des choix.

En effet , si plusieurs évaluations de l'ensemble du SSDM ont été assurées depuis la diffusion en 1998 du guide relatif à la stratégie nationale de réduction de la mortalité maternelle et qui sert pour la formation et la sensibilisation du personnel de santé , la principale circulaire sur laquelle on s’appuie ( circulaire 26/99) est interprétée et utilisée différemment selon le contexte de chaque région en particulier concernant le circuit de transmission de l’information. Dans certaines régions, l’unité régionale de SMI est à l’écoute des cas et se déplace régulièrement dans les établissements alors que dans d’autres, on attend un signalement du bureau d’admission de l’établissement hospitalier pour réagir. Certains cas peuvent ainsi échapper de la notification, même si chaque décès est en principe déclaré à l’état civil. Un nombre difficile à chiffrer de cas de DM peut ainsi échapper car Il n’est pas sur que tous les décès FAR des structures publiques soient réellement analysés pour en extraire les décès maternels .L’absence de confrontation avec les données de l’état civil est aussi un élément à rapporter dans les limites du système actuel, d’autant plus que le ministère de la santé a mis en place

un système de surveillance des décès totaux au niveau de l’Institut national de santé publique, mais sans possibilité de raccordement notable.

De même , la coordination entre les partenaires, se fait presqu'exclusivement à l'occasion des

réunions du comité national puisque ce comité comprend plusieurs partenaires mais uniquement du

département de la santé (DSSB, ONFP, INSP, DTH, collège GO, société GO, etc ) . Ces intervenants

font de leur mieux mais expriment souvent leur difficulté à faire évoluer le dispositif. D’une part, il

n’a pas été simple de vérifier comment les recommandations ont été exploitées et d’autre part, il est

difficile d’affirmer que les actions entreprises sont en rapport avec ce dispositif. En outre, il n’y a pas

de mécanisme de suivi et les décisions sont à la fois du ressort des autorités sanitaires régionales et

du niveau central lorsqu’il s’agit notamment des structures hospitalières de haut niveau. En outre , si

on estime qu'au moins 20 à 30 % des décès maternels échappent au système actuel , il faudra

nécessairement et à court terme intégrer le secteur privé en impliquant les praticiens du secteur

privé ( par l’intermédiaire des sociétés savantes et peut-être des syndicats, et en commençant par

quelques expériences limitées dans l’espace , intégrant si possible la notion de réseau de

périnatalité ) ainsi que les déclarations en milieu communautaire à travers des informateurs clés

choisis par les collectivités locales elles mêmes .

Par rapport au système actuel et faute de personnels dédiés et motivés, les délais entre le décès et la

déclaration et entre la déclaration et la réunion du comité régional pour la revue du décès sont

souvent longs, ce qui rend la riposte presque désuète. On constate, par ailleurs,un appui

institutionnel très modeste de la tutelle dans l’accompagnement du Comité Régional de Suivi des

Décès Maternels qui en fait analyse et recommande des changements qui tardent à s’appliquer. Ceci

fait dire à certains que la spirale de la qualité « tourne en rond » parce que l’articulation directe de

ce SSDM avec les véritables décideurs ou ordonnateurs de soins fait défaut. Le système, dépourvu de

moyens, se base ainsi sur l’engagement des professionnels de la santé à faire mieux. Les problèmes

inhérents au développement professionnel à savoir le sous encadrement des équipes, l'entretien des

compétences ainsi que les outils de motivation doivent ainsi être résolus pour améliorer l'efficacité

du SSDMR.

Le système de revue des décès pourrait aussi être améliorer si on tient compte du fait que beaucoup

de rapports sont remplis de façon incomplète au niveau local ( manque de données de base dans le

dossier médical et absence d'autopsie verbale ) et que les personnes qui siègent au niveau des

comités régionaux et national sont souvent juges et parties . De même, il faudra exiger qu'une revue

locale soit faite avec les personnes concernées et ceci le plus rapidement possible afin de mettre en

place des actions le plus précocement possible. De plus, dans le contexte actuel, il n'existe pas de

plan de diffusion des résultats de la SDMR (SSDM). Les quelques rapports qui ont été publiés ont

certes mis l’accent sur les moyens qui permettent d’améliorer le système, mais les voies de diffusion

ne sont pas suffisamment diversifiés pour permettre à des personnes d’horizons divers d’y accéder,

et pour s’assurer qu’elles parviennent aux personnes indiquées, c’est-à-dire celles qui peuvent

appliquer les recommandations. Ainsi, outre le ministère de la santé et ses différents départements,

il faudra cibler d'autres partenaires au niveau national, régional et local. La collaboration

intersectorielle est aujourd'hui un axe à développer à tous les échelons du SSDMR.

Les ressources financières représentent aussi un des points importants a considérer dans notre

système de SSDMR (SSDM) car en réalité il n'y a pas de budget spécifique alloué par l’état pour le

système de surveillance des décès maternels. Ceci se répercute nécessairement sur la qualité du

travail et les performances de ce système.

En définitive , plusieurs recommandations relatives au SSDM (système de suivi des décès maternels) ont été, a maintes reprises rappelées faute de suivi :-En ce qui concerne l’organisation générale du système.Redéfinir les missions du comité national et des comités régionaux en évitant le chevauchement des tâches et en impliquant les décideurs (Direction de la Tutelle des Hôpitaux, Direction des Etudes et de la Planification, Direction administrative, Directions régionales),

.Elaborer un texte réglementaire fixant les tâches du comité régional et de ses membres et leur accorder un pouvoir décisionnel

.Assurer la rétro-information entre les différents intervenants notamment entre comité national et régional et autres structures impliquées.

- La Revue rétrospective des cas

.Elaborer un guide de procédure pour la revue rétrospective des cas et le diffuser aux comités et adopter une méthodologie permettant de faire participer davantage tous les membres du comité.Utiliser les consensus de prise en charge déjà élaborés pour le jugement de l’évitabilité des décès et initier 2 ou 3 comités à cela dans un 1ier temps.Regrouper les comités régionaux autour des 4 pôles universitaires de telle manière que le staff comporte un minimum de compétences dans la discussion des cas et initier certaines équipes régionales à adopter la méthode de « near miss » notamment celles qui ont un faible taux de mortalité maternelle- Suivi des recommandations

Créer une unité centrale au ministère de la santé pour contrôler l’application des recommandations ou un chargé de mission ou accorder cette tâche au comité national

En fait, si on peut considérer que la SDMR est une forme de surveillance continue qui établit une

passerelle entre le système d’information sanitaire et les processus d’amélioration de la qualité,

depuis le niveau local jusqu’à l’échelle nationale, ceci n'est pas exactement le cas en Tunisie ou la

diffusion des résultats de la SDMR (SSDM) n'est pas déterminé à l’avance, ni même assurée et subie

les aléas de la conjoncture actuelle post-révolution. La responsabilité du gouvernement en matière

de santé maternelle est ainsi engagée , d'autant plus qu'aucun système réel de suivi-évaluation de la

SDMR (SSDM) n'existe actuellement . L’équipe qui entreprend la RDM doit être totalement impliquée

dans la revue, en développant des recommandations, en planifiant et en faisant la promotion de leur

mise en œuvre, et en plaidant pour le changement. Les recommandations doivent être renvoyées à

l’hôpital ou à la communauté où les informations ont été collectées avec un langage et une méthode

de diffusion adaptés aux audiences ciblées ; outre des garanties légales qui doivent exister afin

d’éviter que les résultats de la revue soient utilisés dans des procès. Ainsi, il faudra renforcer les

capacités du personnel de maternité pour qu'ils puissent effectuer des analyses de mortalité

maternelle tout en garantissant un bon encadrement et appui de la part de l'administration .Les

messages-clefs doivent enfin être destinés à ceux qui peuvent mettre en œuvre les recommandations

pour réellement sauver des vies maternelles. En fait , le leadership à tous les niveaux est loin d'être

assuré ainsi qu'une bonne gouvernance du système , ce qui rend le système peu redevable . Les

facteurs de motivation et de mobilisation au travail doivent être repensés et intégrés dans un

système efficace garantissant la redevabilité à tous les niveaux.

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