REVUE DES SYSTEMES DE FERMETURE PERCUTANEE

Raphaël CoscasCollège de Chirurgie Vasculaire - 4 Décembre 2010

Quelle fermeture artérielle ?

• Abord chirurgical

• Compression externe (CE)– Manuelle– Système de compression extrinsèque

• Système de fermeture percutanée (SFP)

Compression externe (CE)

• Pénibilité– Soignant / Patient

• Difficultés– Obèses

• 10 – 30 min– Coût

• Pansement compressif 24 h – Alitement / nuit d’hospitalisation

Compression externe (CE)

• Das et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2010

Hématome 6,1 %

Conversion chirurgicale 0,7 %

Ischémie distale 0,6 %

Pseudoanévrysme 0,5 %

Autres 0,3 %

TOTAL 8,2 %

Compression externe (CE)

Femostop

C-Clamp

Problèmatique des SFP

• Pas d’effort = Utilisation « tentante »• Gain de temps

– Au bloc / hospitalisation• Efficacité > 90 %

– Mais ~ CE – Complications propres

• Coût du système– Rapport coût / efficacité

Systèmes de fermeture percutanée (SFP)

Plug Collagène

Suture

Sans matériel

Clip/Agrafe

Angio-sealVaso-seal

DuettExoseal (acide ployglycolique)

ProglideProstarX-Press

Superstich

StarcloseAngiolink

Boomerang

Points communs aux SFP

• Indication– Ponction FC– Rétrograde– Pas de calcifications– Diamètre > 5 mm

• Technique– Système de reflux – Blocage dans la paroi– Déploiement

Résultats

> 90 % succès technique

< 5 % complications

Systèmes de fermeture percutanée (SFP)

Plug Collagène

Suture

Sans matériel

Clip/Agrafe

Angio-sealVaso-seal

DuettExoseal (acide ployglycolique)

ProglideProstarX-Press

Superstich

StarcloseAngiolink

Boomerang

Inflammation / Resorption InfectionMigration

Angio-Seal

• 6 Fr / 8 Fr• « Sandwich »• User-friendly

Complications

Vaso-Seal

Duett

• 5 – 9 Fr • Inflation endoluminale d’un ballon 3 Fr• Injection d’une solution thrombogène

Exoseal

• 6 Fr• Acide polyglycolique

Systèmes de fermeture percutanée (SFP)

Plug Collagène

Suture

Sans matériel

Clip/Agrafe

Angio-sealVaso-seal

DuettExoseal (acide ployglycolique)

ProglideProstarX-Press

Superstich

StarcloseAngiolink

Boomerang

Pas de dispositif endoluminalPas de resorption

Starclose

• 6 – 8 Fr• Clip Nitinol

Angiolink

• Clip Titane

Systèmes de fermeture percutanée (SFP)

Plug Collagène

Suture

Sans matériel

Clip/Agrafe

Angio-sealVaso-seal

DuettExoseal (acide ployglycolique)

ProglideProstarX-Press

Superstich

StarcloseAngiolink

Boomerang

Proglide

• 6 – 10 Fr (12 – 16 Fr)• Préclosing• User-friendly

Proglide

Témoin de la tubulure

Positionnement du Système

Poussoir ou piston

Levier

Tubulure de reflux

Pieds ou sabots

ProglidePoussoir ou piston

Levier

Tubulure de reflux

Pieds ou sabots

Pieds

Brin de liaison

Etape 1

Proglide

Etape 2

Bague

Tubulure de reflux

Piston

Distalité Aiguille

Cupule

Pieds

Aiguilles

Pied

Brin de Liaison

Brin de Liaison

Pied

Aiguilles

Proglide

Etape 3Vue latérale

Vue extraluminale

Vue endoluminale

Pieds Piston

Proglide

Etape 4

Levier

Piston

Pieds

Suture

Suture

Tubulure de reflux

Proglide

Brin blanc, fil demi-clef

Brin bleu, fil tracteur

Mise en Place du Noeud

Point de sortie du guide

Proglide

Prostar

• 10 Fr – 24 Fr• Préclosing +++

Prostar

Superstich

X-Press

Systèmes de fermeture percutanée (SFP)

Plug Collagène

Suture

Sans matériel

Clip/Agrafe

Angio-sealVaso-seal

DuettExoseal (acide ployglycolique)

ProglideProstarX-Press

Superstich

StarcloseAngiolink

Boomerang

Boomerang

• 4 – 10 Fr

Coût des SFP

SFP Coût

Angio-Seal 110 Euros

Starclose 105 Euros

Proglide 109 Euros

Prostar 390 Euros

Efficacité SFP vs. CE

• TRES nombreuses études comparatives– Randomisées ou non

• 3 Méta-analyses– Nikolsky et al. J Am Coll Cardiol 2004– Koreny et al. JAMA 2004– Vaitkus et al. J Invasive Cardiol 2004

• Heterogenéité +++

Dauerman et al. JACC 2007

Méta-analyse 1/3

• 30 études / N = 37066 / Randomisées ou non

• Complications globales après coronarographie– Diagnostic

• Pas de différence SFP vs. CE– Thérapeutique

• Bénéfice Angioseal vs. CE (p = 0,062)• Pas de différence Perclose vs. CE• Moins bons résultats Vasoseal vs. CE

– Toutes procédures• Moins bons résultats SFP vs. CE (OR 1,34)

Nikolsky et al. J Am Coll Cardiol 2004

Méta-analyse 2/3

• 30 études / N = 4000 / randomisées• Tous SFP

• Hématomes • Saignements• FAV• Pseudoanevrysme

» Koreny et al. JAMA 2004

AUCUNE différence

Méta-analyse 3/3

• 16 études / N = 5048 / Randomisées

• Complications globales après coronarographie excluant les hématomes– Bénéfice Angioseal vs. CE – Pas de différence Perclose vs. CE– Moins bons résultats Vasoseal vs. CE– Globalement SFP > CE

Vaitkus, J Invasive Cardiol 2004

Efficacité SFP vs. CE

• Peu de différences– Efficacité

• Différences – Durée d’hospitalisation

Rickli et al. Catheter Cardiovasc Intervent 2002Kim, Cardiol Clin 2006

Imam et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2007

• Cout / Efficacité ?

Conclusion

• TRES nombreux SFP– Savoir très bien en utiliser 1 + Prostar

• Efficacité ~ CE– Coût / Efficacité

• Bonne fermeture = Bonne ponction