DIU d’échographie Rappel anatomique: module vasculaire...

Dr Gudrun Böge - Insuffisance veineuse chronique 5/4/2015

DIU Echographie & techniques ultrasonores - Module

Vasculaire 1

Les veines superficielles des membres inférieurs

Insuffisance veineuse chroniqueGudrun BögeMédecin Vasculaire

CHU de Montpellier-Nîmes

DIU d’échographie module vasculaire

DESC de médecine vasculaire

Rappel anatomique:

les veines des membres inférieurs

90%

10%



Vasculaire 2

a

Loge saphénienne« œil égyptien »

EMC

Les valvules veineuses

• Replis bicuspides de la paroi veineuse

• Capacité de contraction (cellules

musculaires lisses)

• Capacité endocrine (endothélium)

• plus nombreuses dans les veines

profondes que superficielles

• Leur dysfonction entraîne un reflux

veineux



Vasculaire 3

Pompe musculaire

Pompe diaphragmatique et cardiaque

Modulation respiratoire

Insuffisance veineuse

• Insuffisance veineuse superficielle = varices

– Essentielles (IVS primitive)

– Secondaires (post-thrombotique, post-traumatique)

– Malformations veineuses superficielles

• Insuffisance veineuse profonde– Primitive

– Secondaire , Post-phlebitique



Vasculaire 4

Varices

• Définition (Arnoldi)

« une varice est une veine sous-cutanée

des membres inférieurs dilatée, tortueuse et de

longueur augmentée »

physiopathologie

• ►Altération primitive de la paroi veineuse

• ► Dysfonction hémodynamique

• ► Reflux veineux depuis le réseau profond vers le superficiel

• ► Hyperpression veineuse

• ► Troubles microcirculatoires, capillaires

• ► Troubles trophiques

► Provenant de la crosse saphènienne ► Provenant d’une perforante

varices

Varices: pathologie bénigne mais fréquente

« jambes lourdes »


fonctionnelle

Troubles trophiques

veineux

Gêne esthétique

Env 2%

des

dépenses de santé

Thrombose veineuse

superficielleMTEV

Varices: Complications

• Thrombose veineuse superficielle

• Association a une TVP : ¼ des TVS (ipsi- ou controlatérale)

• (étude POST : 9,7% proximale et 13,5% distale, 3,9% EP symptomatique)



Vasculaire 5

Epidémiologie Facteurs de risque

• Varices C2: prévalence 10-15% ♂, 20-25% ♀(>15 ans)

• Facteurs de risque:

– Hérédité

– Age

– Sex ratio F:H 1,5 à 3,5

– Grossesses

– Obésité: facteur aggravant en cas d’IVS préexistante

– Profession: orthostatisme, chaleur

– Facteurs comportementaux et sports

Insuffisance veineuse superficielle

• Télangiectasies, varices réticulaires

• Varices

– Saphenienne

– Non saphenienne


• Corona phlebectatia



Vasculaire 6

Syndrome post-thrombotique

• 40 à 60% des patients ayant fait une TVP vont développer un SPT

• Après la TVP, la veine se reperméabilise avec un délai de qq semaines à 24 mois, avec souvent présence de plusieurs chenaux (synéchies veineuses)

• Lésions des valvules veineuses (sous-inguinales): épaissessement, calcification, fibrose

► REFLUX ► OBSTRUCTION

Ulcère veineux

Classification: CEAP• Clinique:

– « A »= asymptomatique, « S »= symptomatique

– C0= pas de signe clinique d’IV à C6= classe 4 et ulcère ouvert

• Etiologie– Congénitale

– Primitive

– Secondaire

• Anatomie– Classification des veines superficielles

– Classification des veines profondes

– Classification des veines perforantes

• Physiopathologie– PR lorsque l’insuffisance veineuse est liée à un reflux

– PO lorsque l’insuffisance veineuse est liée à une obstruction

– PR+O

C

E

A

P

Varicosités

C1

Varices

C2

Œdème

C3

Hypodermite

C4

Ulcère variqueux

C5 cicatriceC6 ulcère ouvert

CE

AP



Vasculaire 7

Varices pelviennes

• Peut être associé ou non à une IVS

• Peut être symptomatique ou non

• Peut être une cause d’une récidive variqueuse

• Y penser!

Echo-Doppler: équipement

• Sonde de basse fréquence 2-4 MHz

• Sonde de haute fréquence 5-8 MHz ou mieux très haute fréquence (12MHz)

Echo-Doppler: technique

Équipement: 1 sonde basse fréquence convexe, une sonde linaire haute fréquence

• 1) Clinique• 2) Bilan veineux en décubitus:

– perméabilité et continence des veines profondes (séquelles post-phlebitiques? )

– Anomalie veineuse profonde?

• 3) Bilan veineux debout: – Varices saphéniennes? Non-saphèniennes?

– Cartographie veineuse (indication thérapeutique)

• 4) CONCLUSION: diagnostique et thérapeutique

• Cartographie veineuse superficielle

Écho-Doppler veineux



Vasculaire 8

2)Bilan veineux profond

Recherche d’anomalie veineuses profondes:

• séquelles post-TVP

• Avalvulation primitive

• Agénésie…

• Les anomalies obstructives contre-indiquent la suppression des veines superficielles

• Vicariance collatéralité• Obstruction veineuse iliaque

VFC

Diapo: JPL

Veines superficielles:examen normal

Grande veine saphène



Vasculaire 9

Flux

Reflux

Veines superficielles:reflux

3) Cartographie veineuse

superficielle

• Recherche des troncs

saphènes

• Crosses

• Reflux, diamètre

• Collatérales

La cartographie est à l’origine de la décision thérapeutique

Comment traiter des varices?

• Lutter contre la stase veineuse: « hygiène veineuse »,

Contention- compression veineuse, Veinotoniques…

• Traiter les complications:– Troubles trophiques, TVS…

• Supprimer les varices: Méthodes interventionnelles– Indications : lorsqu’il y a des complications (TVS, troubles

trophiques, œdème), des plaintes fonctionnelles, demande esthétique

– Choisir la bonne technique en fonction de la clinique, la demande du patient et le bilan pré-interventionnel (écho-Doppler veineux)

Suppression des varices:Chirurgie et traitements endoveineux

• Méthodes chirurgicales:– Stripping-éveinage

– phlebectomies

• Méthodes endoveineuses– Ablation chimique

• Sclérothérapie (mousse, échoguidage)

– Ablation thermique• Laser

• Radiofréquence (VNUS Closure)

• Vapeur d’eau



Vasculaire 10

- Stripping éveinageStripping éveinageStripping éveinageStripping éveinageVarices saphènesVarices saphènesVarices saphènesVarices saphènes

Méthodes chirurgicales:Chirurgie: le gold standard ?

• Limites:– Anesthésie générale– Port de bandes

élastiques

• Complications:– Douleurs– Hématomes– Paresthésies

Réalisation actuelle en ambulatoire stricte

AT : 8 j +/- 8 j

Phlébectomies et ASVALPhlébectomies et ASVALPhlébectomies et ASVALPhlébectomies et ASVAL

• S’adresse aux varices non-saphènes

• Anesthésie locale

(intumescence)

• Technique de Müller

• Associé au stripping ou

seul

ASVALASVALASVALASVALaaaablation blation blation blation ssssélective des élective des élective des élective des vvvvarices sous arices sous arices sous arices sous aaaanesthesie nesthesie nesthesie nesthesie llllocaleocaleocaleocale

• Ablation des varices tributaire des saphènes

• Respecter la veine saphène

qui va retrouver sa fonction normale



Vasculaire 11

sclérothérapie

• Injection intraveineuse dans la varice d’un produit sclérosant

• Mousse: troncs saphènes (+/� collatérales )

• Écho�guidée: injection sous contrôle échographique

• Aetoxisclérol, thrombovar

• Spasme

• Thrombo�sclérus

Echo sclérose mousse (ESM)

�Echo�guidage de la ponction

�Agent sclérosant : émulsion liquide/air

sclerothérapie

1 semaine après



Vasculaire 12

Complications

• Pigmentation

• Matting

ESM: Résultats

• Revue de 69 études

• Efficacité:– Occlusion complète: 87 %– Récidives: 8 %

• Complications:– Majeures (TVP, EP) <1 %

– Mineures:• Troubles visuels: 1 %

• Céphalées: 4 %

• Matting, pigmentations 18 %

• Douleurs 26 %

X. Jia. Systematic review of foam sclerotherapy for varicose veins. Br J Surg 2007

ESM: avantages / inconvénients

• Avantages:– Technique strictement ambulatoire

– (Presque) toujours applicable

– Bon marché

– Permet des traiter des varices non ou mal accessibles à la chirurgie (récidives, petites veines saphènes)

• Inconvénients:– Efficacité inférieure à la chirurgie (RR:0.86)



Vasculaire 13

Ablation thermiqueradiofréquence

• Se fait en ambulatoire sous AL (intumescence)Se fait en ambulatoire sous AL (intumescence)Se fait en ambulatoire sous AL (intumescence)Se fait en ambulatoire sous AL (intumescence)

• Ponction échoPonction échoPonction échoPonction écho----guidé de la saphèneguidé de la saphèneguidé de la saphèneguidé de la saphène

• Introduction du cathéterIntroduction du cathéterIntroduction du cathéterIntroduction du cathéter

• Émission d’un courant alternatif: agitation moléculaire Émission d’un courant alternatif: agitation moléculaire Émission d’un courant alternatif: agitation moléculaire Émission d’un courant alternatif: agitation moléculaire produit de la chaleur (la sonde ne devient pas chaude)produit de la chaleur (la sonde ne devient pas chaude)produit de la chaleur (la sonde ne devient pas chaude)produit de la chaleur (la sonde ne devient pas chaude)

• Destruction thermique de l’endothélium veineuxDestruction thermique de l’endothélium veineuxDestruction thermique de l’endothélium veineuxDestruction thermique de l’endothélium veineux

ClosureTM

Radiofréquence: Résultats

• Registre de suivi à 5 ans

1 yr 2 yrs 3 yrs 4 yrs 5 yrs

No reflux417/474

88%

225/25688%

109/12587%

98/11287%

46/5584%

GSVocclusion

(≤≤≤≤ 3 cm)

417/47488%

225/25688%

104/12583%

99/11288%

51/5593%

Varicose veins recurrence

69/47415%

43/25617%

17/12514%

24/11221%

13/5524%

93% occlusion à

5 ans

RF: avantages / inconvénients

• Avantages:– Technique ambulatoire

– Bénéfice qualité de vie / chirurgie

– Reprise d’une activité normale J1

• Inconvénients:� Complications:

• Brûlures cutanées, TVS: 2%

• Dysesthésies: 4% 1 an

– Coût du cathéter



Vasculaire 14

Meilleure qualité de vie

Moins de douleurs

52% absence de complicationsÀ 3 semaines

70% convalescence

plus courte

Etude randomisée EVOLVeSEtude randomisée EVOLVeSEtude randomisée EVOLVeSEtude randomisée EVOLVeS

VNUS Closure Stripping

51%

86%

72H 1W 3W 2Y

100%

-80%

-0%

1.2 Days

3.9 Days

Absence de reflux identique après 2 ans

71%

39%

Return to Normal Activity

Freedom from Adverse Events

Pain Reduction at 2 Years

• Pour insuffisance

saphène: ablation thermique mieux

que stripping

• mousse = possible

• Collatérales variqueuses:

phlebectomies,

sclérothérapie

Situation aux USAMillenium research group

1999 2002 2005 2008 2009

Crossectomy+ stripping

155 000

100 %152 520

93 %140 000

43.75 %25 000

5.1 % 27 000

5.2 %

Radiofrequency

0 9840

15.37 %60 000

18.75 %130 000

26.26 %185 000

35.78 %

LASER 0 1640

1 %120 000

37.5 %340 000

68.69 %305 000

59 %

TOTAL 155 000 164 000 320 000 495 000 517 000

Contention-

Compression

La contention élastique ou contention/compression (C/C) est le traitement clé de l’insuffisance veineuse profonde (et superficielle)



Vasculaire 15

Diminue le calibre des veines profondes et superficielles

- Accélère le flux dans les axes non thrombosés

- Limite la stase induite par le thrombus

- Fixerait le niveau haut du caillot

- Soulage la douleur et permet la déambulation

TVP: PHASE AIGUE

Améliore la fonction de la pompe veineuse par

- diminution de la pression veineuse périphérique

- augmentation du volume de retour

et donc une opposition à l’hyperpression capillaro-veinulaire

TVP : PHASE D’ETAT

MOYENS

• Bandes: 2 types

- non élastiques, inextensibles: contention

- élastiques, extensibles: compression faible, moyenne , forte

• Bas:allient contention et compression à degré variant en fonction des fibres qui les composent

4 classes

CLASSES DE CONTENTION

Classe Normes françaises Normes européennes

• 1 10 à 15 15 à 20• 2 15 à 20 21 à 32

• 3 21 à 36 33 à 46

• 4 > 36 > 47

Pression à la cheville en mm de Hg



Vasculaire 16

CONTRE INDICATIONS

• TVP ischémiques

• Artériopathies sévères ou IPS < 0.50

• Erysipèle, lymphangite

• Allergie au latex

Insuffisance veineuse profonde post-TVP avec reflux , sans obstructionVarices secondaires, récidivantes

• ATCD de TVP (notion) MIG en 1975

• Chirurgie (stripping) GVS gauche en 1985, ulcère malléole interne gauche

• TVP MIG 2006, Sous AVK depuis

• Actuellement: tendance œdème MIG, ulcère récidivant

CAS CLINIQUE

Veine poplitéValsalva

Veine poplitéArtère poplité

• Perforante de Cockett

• Varices (récidive) jambières



Vasculaire 17

Conclusion

• Insuffisance veineuse superficielle:Insuffisance veineuse superficielle:Insuffisance veineuse superficielle:Insuffisance veineuse superficielle: bénin et fréquentbénin et fréquentbénin et fréquentbénin et fréquent

• Attention aux anomalies veineuses profondes sousAttention aux anomalies veineuses profondes sousAttention aux anomalies veineuses profondes sousAttention aux anomalies veineuses profondes sous��jacentesjacentesjacentesjacentes

• traitement des varicestraitement des varicestraitement des varicestraitement des varices: techniques nombreuses: techniques nombreuses: techniques nombreuses: techniques nombreuses

• Choix de la mieux adaptée au patient en tenant Choix de la mieux adaptée au patient en tenant Choix de la mieux adaptée au patient en tenant Choix de la mieux adaptée au patient en tenant compte de la compte de la compte de la compte de la clinique clinique clinique clinique (CEAP), la (CEAP), la (CEAP), la (CEAP), la demande du patient demande du patient demande du patient demande du patient (esthétique?), la (esthétique?), la (esthétique?), la (esthétique?), la cartographie veineuse cartographie veineuse cartographie veineuse cartographie veineuse (écho (écho (écho (écho doppler)doppler)doppler)doppler)

• Les Les Les Les nouvelles techniques endonouvelles techniques endonouvelles techniques endonouvelles techniques endo��veineusesveineusesveineusesveineuses, moins , moins , moins , moins invasives, tendent de remplacer la chirurgie invasives, tendent de remplacer la chirurgie invasives, tendent de remplacer la chirurgie invasives, tendent de remplacer la chirurgie classique dans la majorité des cas classique dans la majorité des cas classique dans la majorité des cas classique dans la majorité des cas

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