Réunion SSII13 novembre 2007

Max Bensadon - ATIH

Ordre du jour• FG 10.10 B • Suppression du taux de conversion• Valorisation activité ex DGF• LAMDA (exDGF)• DMI et Molécules onéreuses (ex DGF)• Traitement des RSF par MAT2A (exOQN)• Les suppléments• Plateforme de test• Evolution 2008• FG11• Accès à l’information• Points divers

FG 10.10 Brappels

FG 10.10 B• Utilisation de l’évolution mineure de classification

pour faire des maj nécessaires.• Deux objectifs :

– Faire en sorte que pour une année donnée il n’y ait plus que des mises à jour de tables et pas de maj de sources.

– faire en sorte que la valorisation réalisée à partir d’éléments fournis par la FG soit le plus proche possible de la valorisation réelle.

• Jusqu’en 2006 on était très proche mais problème des suppléments, avec les dates d’autorisation.

• En 2007, il ne reste plus que la limitation des SI et SC qui peut entraîner des différences.

FG 10.10B• Gestion des UM par la FG

– Il est demandé de fournir un fichier de paramétrage qui contient pour chaque UM son typage ainsi que sa date de début d’autorisation.

– Ainsi lors du groupage le nombre de suppléments pourra être calculé de manière correcte en fonction de la date d’autorisation.

– Conséquence : si le logiciel SSII intègre ce nouveau système, la variable du RUM : type d’UM ne sert plus.

• Mise en œuvre :– Fourniture d’un programme de signature du fichier de

paramétrage compilable séparément de la FG.

FG 10.10 B• Gestion des nouvelles version

– En 2006 : Evolution de classification (V10) infra annuelle a entraîné la diffusion d’une MAJ de la fonction groupage pour

• Création des GHS de gastroplasties • Création des GHS 9600 et 9601

– Message aux SSII : utilisation de 2 séries de tables différentes pour les patients sortis avant et après le 1er septembre entraînant une modification de leurs applicatifs

– De plus création d’un nouveau type de lit dédié entraînant une erreur facultative (puisque non prévu au départ).

• FG 10.10B permet de gérer par un remplacement de table sans intervention technique majeure :– Une évolution des tables CCAM (déjà depuis la V9)– Une évolution des codes UM ou type de lits dédiés

utilisables– Une évolution de la classification (dans une certaine

mesure).

Sécurisation circuit de facturation

• Intérêt pour la liaison entre GHS télétransmis et le GHS produit par la FG.

• Dans la structure RSS_INFO_10 trois nouvelles variables :– sigfg : (5 car.) contenant la signature de la fonction

groupage utilisée pour grouper le RSS (sources -+tables)– sigrss : (20 car.) contenant la signature du RSS– sigrssghs : (8 car.) contenant la signature du GHS obtenu

et de la variable sigrss.

• Pour le moment non utilisé : En 2008, utilisation possible pour le secteur exOQN.

Utilisation des signatures• En interne : entre les applicatifs de groupage

et celui de facturation :– Publication sur le site de l’ATIH de la table des

signatures de la FG en fonction de la date

• Intégration dans le RSF d’une nouvelle prestation véhiculant les signatures

• Au moment du traitement par AGRAF vérification des signatures.

• A terme pourrait être intégré dans le circuit de liquidation

Suppression du taux de conversionex DGF

Suppression du Taux de conversion

• Circulaire du 21 mars 2007 : généréralisation • L’objectif poursuivi est de permettre dès le début de 2007 la

valorisation de l’activité au taux réel de prise en charge de chaque prestation par l’AM

• Pour atteindre cet objectif :– appariement des RSS de chaque patient avec ses données

administratives• Cela concerne l’ensemble des activités de l’établissement• Les règles de calcul du ticket modérateur sont inchangées et la

suppression du taux de conversion n’entraîne aucune modification dans le calcul de la part restant à la charge de l’assuré – pour les séjours, le ticket modérateur demeure calculé sur le tarif

journalier de prestation ;– pour l’activité externe, le ticket modérateur est calculé sur les actes et

consultations– aucun ticket modérateur n’est perçu auprès du patient pour les forfaits

ATU, FFM et SE.

Mise en oeuvre• Mise en œuvre pour les séjours :

– l’évolution demandée consiste à enrichir le fichier VIDHOSP par des informations administratives issues du système de facturation des établissements.

– l’appariement des données se fera par l’intermédiaire de la procédure de chaînage.

– Ces dispositions concernent les activités MCO, y compris l’HAD et la radiothérapie externe.

• Les médicaments coûteux et les DMI facturés en sus du GHS sont transmis par les fichiers FICHSUP ou FICH-COMP selon les instructions en vigueur.

• Pour les actes et consultations externes, les établissements doivent produire des résumés standard de facturation d’actes et consultations externes (RSFACE), transformés dans un 2nd temps en RAFAELs (anonyme) par le logiciel PREFACE.

• Les RSFACE peuvent être produits à partir des fichiers B2 constitués pour le recouvrement de la participation forfaitaire d’1 euro (cf. annexe 8). – Ces dispositions concernent l’ensemble des actes et consultations externes, y

compris les forfaits techniques non facturés par ailleurs et, à compter du 1er mars 2007, les nouveaux forfaits SE.

• Les activités d’alternative à la dialyse en centre, les IVG, les forfaits ATU et FFM font l’objet de fichiers FICH-SUP

Variables VIDHOSP

• Code justification d’exonération du ticket modérateur• Code de prise en charge du forfait journalier• Nature d’assurance :• Séjour facturable à l’assurance maladie :

– 0 : séjours non pris en charge par l’AM (non assurés sociaux : AME- migrants de passage). Les séjours correspondants ne sont pas valorisés.

– 1 : séjours pris en charge et facturé à l’assurance maladie.– 2 : En attente de la réponse des caisses d’AM sur le taux de prise en charge du

patient (ALD). – 3 : l’établissement est en attente de décision sur les droits du patients (assuré

social/non assuré social).• Facturation du 18 euros • Nombre de venues de la facture • Montant à facturer au titre du ticket modérateur • Montant à facturer au titre du forfait journalier• Montant total du séjour remboursé par l’assurance maladie• Montant lié à la majoration au parcours de soin

Logiciels de remontée

• Les logiciels nécessaires au traitement des données au sein des établissements ont été mis à jour : MAGIC, GENRSA, PAPRICA, ePOP-MCO et ePOP-HAD.

• FICHSUP a été mis à jour pour tenir compte des évolutions des tarifs ainsi que des nouvelles listes de molécules onéreuses et des DMI.

• Un nouveau logiciel a été développé pour la génération des RAFAELs concernant l’activité externe des établissements dans le cadre de la suppression du taux de conversion : PREFACE.

Valorisation activité exDGF

Valorisation• Valorisation des RAFAELs et des RSA

– Application aux tarifs des actes et consultations et des séjours le taux réel de prise en charge par l’assurance maladie.

– La fraction du tarif de T2A, fixée à 50% pour l’année 2007, s’applique aux montants ainsi valorisés, sauf pour :

• les prélèvements d’organes• l’HAD et les 5 GHS de chirurgie ambulatoire (GHS 8053, 8002, 8005, 8008, 8023).

• Valorisation des données FICHSUP– les ATU, FFM, IVG valorisation avec un taux de conversion unique de 94% et

une FT 50%– les médicaments onéreux et DMI valorisation à 100% de prise en charge par

l’assurance maladie et à 100 % du tarif.– les alternatives à la dialyse en centre sont valorisées au taux de 100% de prise

en charge par l’assurance maladie et à 50% du tarif.• Valorisation des nouveaux forfaits SE :

– intégrés dans les RSFACE ,Pas de facturation de TM , Taux moyen unique de prise en charge de 94%

• Valorisation de la radiothérapie externe : ces activités seront remboursées à 100% dès lors qu’il s’agit d’un assuré pris en charge.

• Valorisation des dossiers en attente de droits ou de taux de prise en charge– Les dossiers en attente de droits ne seront pas valorisés– Les dossiers en attente de taux de prise en charge seront valorisés à 80%

Problèmes• Actuellement il persiste des problèmes :

• Pour les séjours :– Liaison VIDHOSP – Fichier de RSS

• Chaînage incorrect

– Anomalie de codage des variables nécessaires au calcul du taux de remboursement

– Défaut d’exhaustivité : patient en attente de taux

=> un défaut de valorisation important– Sans compter les anomalies qui ne sont pas prises

en compte aujourd’hui• Cf tableau 02_4 B (ExoTM avec montant TM non nul …).

Récupération de facturation en année n – ex DGF

Prise en compte des dossiers 2006 transmis en 2007

• Ne concerne que les séjours• Deux types de dossiers 2006 peuvent être transmis en 2007 :

– les dossiers non facturés en 2006 : payés en totalité– les dossiers ayant subi une modification (VIDHOSP ou RSS) : seul le

complémentaire est payé.• Logiciel LAMDA :

– L’établissement fourni un nouveau fichier complet de RSS 2006.– Récupération sur ePMSI de la signature du traitement validé pour T4

2006.– Comparaison du nouveau fichier complet 2006 par rapport à celui qui a

été validé en T4 2006 sur la base du numéro administratif de séjour contenu dans le fichier de RSS groupé.

– Elaboration du fichier contenant les nouveaux dossiers (numéro administratif présent dans le nouveau fichier mais absent du fichier validé en T4 2006).

– Elaboration du fichier contenant les dossiers modifiés en fonction du type de traitement validé en T4 2006 (MAT2A ou MAT2A-STC) sur la base de la comparaison des variables de valorisation ou de prise en charge.

Les DMI et les MOexDGF

FICHSUP - FICHCOMP• A partir du 1er janvier 2007, les établissements

doivent transmettre par séjour les consommations de molécules onéreuses pour les médicaments anticancéreux et les dérivés du sang.

• A compter du 1er juillet 2007 : production de FICHCOMP pour tous les médicaments autorisant un paiement en sus des GHS.

• A compter du 1er octobre 2007 : production de FICHCOMP pour tous les DMI autorisant un paiement en sus des GHS.

• Les fichiers FICHCOMP doivent être traités avec GENRSA

Nouvelles consignes• Dans FICHSUP : variables à saisir

– Le nombre total d’UCD dispensées sur la période : y compris gratuits et Essai thérapeutique

– Le nombre d’UCD dispensées sur la période au titre d'essai thérapeutique : concerne les médicaments faisant l'objet d'une convention spéciale avec le laboratoire.

– Le prix moyen : c’est le rapport entre :• la somme des montants figurant sur les factures d'achat correspondant à

l'UCD, pendant la période considérée. Les montants portés dans FICHSUP tiennent donc compte des éventuelles remises.

• et la somme des occurrences de l'UCD sur ces mêmes factures, y compris les éventuels médicaments gratuits hors ET

– Le dernier prix d’achat

• Dans FICHCOMP :– Le recueil s'applique à tous les médicaments de la liste concernée, y

compris les unités gratuites et les médicaments inclus dans un essai thérapeutique.

Valorisation des MO

• Dans une première étape pour chaque UCD de la liste obligatoire FICHCOMP retrouvé dans FICHSUP on compare les nombres d’UCD retrouvés dans FICHCOMP et dans FICHSUP sur la totalité de la période (depuis le 1er janvier).

• Soit RFF le rapport entre le nombre d’UCD dans FICHCOMP et le nombre d’UCD dans FICHSUP.

• Si RFF est compris entre 0,85 et 1 les données utilisées pour la valorisation seront les données FICHCOMP. Dans les autres cas ce sont les données de FICHSUP qui seront utilisées.

Valorisation à partir de FICHCOMP

• Récupération du mois de sortie du patient sur le RSA • Application du prix moyen de la période correspondant au mois

de sortie du patient récupéré dans FICHSUP, au nombre d’UCD pour obtenir le [montant établissement].

• Application du tarif de responsabilité de la période correspondant au mois de sortie du patient, récupéré dans la liste des tarifs publiés établi par l’ATIH sur la base des arrêtés publiés au JO. Le tarif de responsabilité utilisé sera le dernier tarif publié pour la période considéré. En cas d’absence de tarif de responsabilité sur la période le montant au tarif de responsabilité sera égal au montant établissement.

• Calcul de l’écart indemnisable entre le montant au tarif de responsabilité et le montant  établissement. Si cet écart est positif, il est divisé par 2.

• Calcul du montant assurance maladie : Il est égal au [montant établissement] auquel on ajoute l’écart indemnisable.

Valorisation à partir de FICHSUP• Le calcul s’opérera à partir de des éléments issus de

FICHSUP et UCD par UCD (équivalent au tt 2006).• Détermination du montant établissement par période

en multipliant le nombre consommé par le prix moyen d’achat.

• Détermination du montant au tarif de responsabilité par période en multipliant le nombre consommé par le tarif de responsabilité de la période (cf plus haut).

• Détermination de l’écart indemnisable par période.• Détermination du montant assurance maladie en

réalisant la somme des montants établissements et des écarts indemnisables sur l’ensemble de UCD et des périodes.

Les traitements réalisés par MAT2A - OQN

Rappel constitution des fichiers de RSF• Rappel : « La règle d’exportation des factures évolue.

Afin de pouvoir récupérer l'ensemble de l'activité des établissements sur une période et non pas uniquement les factures liquidées, il est demandé d'exporter le dernier état de la facturation des séjours sortis pendant la période. Pour pouvoir juger de l'état de liquidation une référence à la norme NOEMIE retour a également été intégrée dans le format. »

• Pour info : Le tableau 42 MAT2A a été modifié pour intégrer la phrase suivante :– « Des écarts peuvent exister [entre le montant base de

remboursement et le montant NOEMIE] lié aux ajustements de la facturation par la caisse »

• Possibilité d’avoir plusieurs RSFA pour un séjour.

Traitement fichiers de RSF

Préparation du fichier RSFB– Toutes les suppressions de séjours sont effectuées

sur les RSFB.– Les RSFA sans RSFB sont traités comme des

RSFB.• RSFA nul (montants PH=0) : exemple nouveaux-nés • RSFA avec montant PH non nul

– Les RSFA dont tous les montants sont nuls mais ayant des RSFB sont flagués.

– Fusion avec le fichier de RSA pour récupération de variables de contrôles (GHS par exemple).

Suppression des séjours (1)

• Sur la base du fichier RSFB préparé– Suppressions liées à la fusion RSFB/RSFA

• Les séjours avec RSFA non nuls sans RSFB• Les séjours avec RSFA nul avec RSFB

– Suppressions liées à la fusion avec le RSA• Les séjours avec groupage RSA GHM CMD 90• Les séjours en prestation inter-établissement (RSA type

de séjour ‘B’)• Les séjours avec GHM : 09Z02Z, 23Z03Z, 24Z19Z

(chirurgie esthétique) 28Z05Z et 28Z06Z (DP).

Suppression des séjours (2)

• Suppressions liées au RSFB– Code prestation =PJ ou non renseigné– Les annulations de factures incorrectes :

• Sélection des factures avec une nature d’opération égale à 5 (= régularisation négative). Si le montant de ces factures n’est pas égal au montant d’une facture déjà transmise pour le même séjour et si la facture n’est pas accompagnée d’une nouvelle facture, le séjour est supprimé.

Suppression des séjours (3)– Les factures avec plusieurs GHS hors cas admis :

• les GHS de la CMD 14, cumulables avec les GHS de la CMD 15

• les dialyses et les séances de caissons hyperbares, cumulables avec tous les GHS

• les séances de chimiothérapie et les séances de transfusion, cumulables seulement avec elles-mêmes.

– Les séjours avec plusieurs GHS hors cas admis– Les factures sans GHS hors cas admis :

• Factures nulles• Dialyses• IVG

Suppressions des séjours (4) • Suppression liée à des problèmes de tarif :

– Les séjours avec un GHS non retrouvé dans la table de tarif

– Les séjours avec prix unitaire du GHS différent du tarif de la table de tarif

– Les séjours avec un montant BR du GHS différent du calcul : le montant BR doit être égal à : tarif (table de référence)*quantité*coefficient*coefficient MCO.

• Seules les différences supérieures à 1 euro sont considérées comme des erreurs.

Les suppléments

Les suppléments• Le calcul des suppléments dépend de la manière dont les

établissements ont découpé leurs RSS.• Il sont déterminés d’une manière générale par la durée de

séjour partielle dans les RUMs passés dans des unités typées.• Depuis 2006, la date de début d’autorisation a été intégrée

dans les calculs de la manière suivante :– Pour un RUM dans une unité typée dont la date de début d’autorisation

se situe entre la date d’entrée et la date de sortie du RUM, seules les journées postérieures à la date d’autorisation sont comptabilisées.

• Le calcul prévoit également que si le nombre de suppléments comptabilisés sur le séjour est égal à 0 et qu’il y a eu tout de même un passage dans l’UM typé alors le nombre de supplément est égal à 1

• En cas de décès le nombre de supplément est augmenté d’une unité.

Cas particuliers

• Le calcul des suppléments REA dépend de la notion de marqueurs réa (IGS et actes marqueurs). Si absence de marqueur de réa alors le séjour est déclassé en SI.

• Calcul des SI et SC (exDGF) : La limitation :– Du fait de la sensibilité au découpage des RSS dans

l’attribution des suppléments les SI et SC ont une limite théorique qui est égale au nombre de lits de SI et SC déclarés par les ARH multiplié par le nombre de jours dans la période.

– Dans le cas d’une modification de tarifs survenant au cours d’une période de transmission (évolution des tarifs au 1er mars), et d’une limitation des suppléments de SI ou SC devant être appliquée, un prorata temporis est calculé sur le nombre de suppléments théoriques.

Les écarts avec la facturation• Deux sources d’écarts :

– Suppléments SRA,SSC, SRC,STF,REA …• Règle de la présence à minuit dans la facturation ex :• DE : 1/3 - > DS 3/3 : Patient présent la nuit du 1 et du 2 donc les

dates à indiquer sont 1/3 au 2/3 pour la prestation en cause. Le nombre de suppléments doit être égal au nombre de nuits.

• Pour le PMSI : DE-DS (sous réserve de la concordance des dates d’autorisation).

• Les 2 calculs sont équivalents.• Reste le problème des séjours de 0 jours pour les prestations cibles :

REA, SRC et STF règle difficile à appliquer si plusieurs passages à 0 jours en facturation. -> Arrêté prestation essaiera d’être explicite.

– EXH et transfert : Calcul correct est celui issus de la FG

Plateforme de test

Plateforme de tests sur ePMSI

• Une région particulière pour les SSII va être mise en place, pour les SSII ayant un contrat FG.

• Dans cette région un établissement sera attribué pour chaque secteur (DGF ou OQN) ayant autant de champs d’activité (MCO, SSR, PSY, HAD) que de FG acquises.

• Nous attribuerons un numéro FINESS (ou 2) pour chaque SSII.• Un courrier sera envoyé pour demander le nom d’un

administrateur principal pour chaque établissement créé, qui permettra d’administrer les utilisateurs dans le ou les établissements de test.

• Toutes les fonctionnalités offertes aux établissements seront accessibles.

• Mise en place avant la fin de l’année :– Envoi des courriers début décembre.

Evolutions 2008

Généralités• FG 10.10 C

• Evolutions de format– RSS– VIDHOSP– RSF ACE– RSF– FICHCOMP

• Toutes les évolutions de format ne sont pas encore arrêtée => Formats non encore disponible

FG 10.10 C• Pas de modifications de fond mais modification des

sources :– Evolution du format de RUM– Nouvelles prestations d’hospitalisation (ie nouveau

suppléments) => modification de la structure GHS_VALORISATION_10

• Création de nouveaux GHM• Création de nouveaux GHS• Nouveaux type d’UM• Nouveau contrat• Calendrier :

– Pré-diffusion des sources le 15/01– Diffusion des tables définitives le 15/02– Mise en application au 1/03

Format de RSS• Age gestationnel : (sur 2 caractères) : Nb de semaines

d’aménorrhée• Numéro de RUM : (sur 2 caractères) : permettra de

faire la liaison avec des fichiers complémentaires– Par exemple : découpage du RSS en (partie fixe +

diagnostics) et actes : la date est insuffisante pour savoir à quel RUM attribuer l’acte.

• Information sur les UMs– Fichier de paramétrage contenant les types d’UM et les

dates d’autorisation– Ajout de :

• Numéro de FINESS géographique• Tarif journalier de prestation (de l’UM).

Fichier VIDHOSP• NIR : ajout de la clé sur 2 caractères • Problème du calcul du taux de remboursement

– Règles de calcul utilisées dans guide de lecture des tableaux MAT2A

– Pas suffisamment précis : nouvelles variables à prévoir ?– On en est pas encore à régler les détails (cf + haut)

• Liaison avec le numéro administratif de séjour pose problème pour les activités ambulatoires et des séjours non facturés en hospit (NN, Rxth) – Possibilité d’utiliser la date début du séjour ?– Utilisation du numéro de RSS directement dans VIDHOSP

(pas par la liaison avec HOSP-PMSI)– Autres …

Fichiers FICHCOMP (exDGF)• Ces fichiers permettent la liaison sur la base du

numéro administratif de séjour des informations complémentaires :– DMI et molécules onéreuses– Extensions vers d’autres prestations :

• PO4 (prélèvement d’organe sur cœur arrêté)• A vocation à s’étendre : permet de recueillir des

prestations déclaratives ne pouvant pas être déterminée par les informations du RUM,mais par séjour.

– Même problème que VIDHOSP pour la liaison concernant les séjours ambulatoires.

Fichier de RSF-ACE• Ajout de la clé du NIR• Ajout de la spécialité du professionnel• Ajout de l’indicateur de parcours de soins (B2 2005 B)• Modification des règles de production :

– Intégration des prestations aujourd’hui non concernées :• ATU, FFM, alternatives à la dialyse

– Production des RSF-ACE même pour les ACE non facturables à l’assurance maladie :

• Migrant, AME, activité privée, …• Précision du codage de la variable [code de prise en charge]

– Codage des DMT pour les FTN

• Evolution du cahier des charges avant la fin de l’année.

Fichier de RSF• Ajout de la clé du NIR

• Code Retour NOEMIE :– Problème du contrôle des montants ligne à ligne :

ne sont plus fait dans MAT2A– Problème des applicatifs n’ayant pas accès au

retour NOEMIE mais ont une notion de liquidation de la facture : ajout d’un retour NOEMIE au niveau du RSFA.

FG 11

FG 11• Evolution majeure prévue pour mise en place en 2009

– Refonte de la classification: • Suppression de la CM 24• Resserrement des racines de GHM et subdivisions en 4 niveaux de

sévérité• Nouvelle définition du DP

• En 2008 :– Réalisation de tests sur le codage du diagnostic principal

(date non encore fixée). Se basera sur la fourniture d’un fichier FICHCOMP.

– Réalisation d’une version de test de la FG 11 (Sept. 2008).

Points divers

Accès à l’information

• Site ATIH :– Page de la FG + Mise à jour – FAQ : très peu utilisée– A venir : pages présentant

• Calendrier prévisionnel des outils• Dernières versions diffusées• Problèmes en cours avec précision sur la résolution

• Refonte du support utilisateur (fin d’année)• Refonte des Questions/Réponses (fin d’année).• Réunion SSII : 3 par an.

Groupes utilisateurs

• Groupes utilisateurs établissements vont être constitué :– Bêta testeurs– Evolution des outils.

• Les SSII des établissements participant à ces groupes pourront être conviées à ces réunions.

• Démarrage fin 2007/ début 2008

Question diverses

• Passage des sources en C++ ?– Questionnaire accompagnant le courrier pour

l’utilisation de ePMSI posera des questions techniques pour évaluer cette possibilité.