Retard diagnostic: hémoR distillante, non extériorisée causes intriquées causes intriquées choc...

RetardRetarddiagnostic:diagnostic: hémoR distillante, non extériorisée hémoR distillante, non extériorisée

causes intriquéescauses intriquées

choc hémorragiquechoc hémorragique

prise en chargeprise en charge

une des premières causes de une des premières causes de †† maternelle en France (18,3/100 000)maternelle en France (18,3/100 000)

morbidité maternelle ++ morbidité maternelle ++

Les morts maternelles en France, INSERM, 1994Les morts maternelles en France, INSERM, 1994

Bouvier-Colle MH, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1997Bouvier-Colle MH, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1997

Hémorragies ObstétricalesHémorragies ObstétricalesHémorragies ObstétricalesHémorragies Obstétricales

V plasmatique V plasmatique Anémie modéréeAnémie modéréeaugmentéaugmenté

Absence de retentissementAbsence de retentissement Définition HPP :Définition HPP : saignement saignement

> 500 ml après accouchement voie basse> 500 ml après accouchement voie basse> 1000 ml après césarienne> 1000 ml après césarienne

Incidence :Incidence : 5 % des naissances 5 % des naissances

Outils d ’analyse des décès maternelsOutils d ’analyse des décès maternels

Mis en place en 10/1995Mis en place en 10/1995--Membres de droit (DGS, DHOS, INSERM, Ordres, CNAM)Membres de droit (DGS, DHOS, INSERM, Ordres, CNAM)-5 gynécologues, 3 anesthésistes, 3 épidémiologistes, 1 SF-5 gynécologues, 3 anesthésistes, 3 épidémiologistes, 1 SF

Certificat de décès Certificat de décès (Décès non accidentel au cours ou dans les 42 j d ’une grossesse)(Décès non accidentel au cours ou dans les 42 j d ’une grossesse)

Médecin certificateur prévenuMédecin certificateur prévenu

Médecins Assesseurs Médecins Assesseurs

Rapport d’expertiseRapport d’expertise

Préciser la cause du décèsPréciser la cause du décèsPréciser si ce décès est en rapport avecPréciser si ce décès est en rapport avec

Cause obstétricale directeCause obstétricale directeCause obstétricale indirecte Cause obstétricale indirecte

Préciser si les soins ont été optimaux ou nonPréciser si les soins ont été optimaux ou nonFormuler des recommandations Formuler des recommandations

Rapport du Comité d’Experts Mort Rapport du Comité d’Experts Mort MaternelleMaternelle

Rapport du Comité d’Experts Mort Rapport du Comité d’Experts Mort MaternelleMaternelle

Causes obstétricales directes (n /%)Causes obstétricales directes (n /%) 9797 79%79%HémorragiesHémorragies 3131 25,2%25,2%

HTAHTA 2020 16,3%16,3%

Embolies amniotiquesEmbolies amniotiques 1616 13%13%

MTEMTE 1111 9%9%

InfectionsInfections 1010 8%8%

Complication acte obstétricalComplication acte obstétrical 66 5%5%

AnesthésieAnesthésie 33 2,5%2,5%

Causes obstétricales indirectesCauses obstétricales indirectes 2626 21%21%CardiorespiratoiresCardiorespiratoires 1515 12%12%

AutresAutres 1111 9%9%

(Rapport CNE, 2002)(Rapport CNE, 2002)

Cause principale du décèsCause principale du décès nn Evitable (%)Evitable (%)

Causes obstétricales directesCauses obstétricales directes 9797 6161

HémorragiesHémorragies 3131 8787

HTAHTA 2020 6565

Embolies amniotiquesEmbolies amniotiques 1616 00

MTEMTE 1111 3636

InfectionsInfections 1010 8080

Complication acte obstétricalComplication acte obstétrical 66 7878

AnesthésieAnesthésie 33 6666

Causes obstétricales indirectesCauses obstétricales indirectes 2626 3131

TOTALTOTAL 123123 5454(Rapport CNE, 2002)(Rapport CNE, 2002)

1.997.000 grossesses / 3 ans1.997.000 grossesses / 3 ans

161 décès maternel161 décès maternel (17 hémorragies) (17 hémorragies)

120 patientes anesthésiées120 patientes anesthésiées

6 décès directement 6 décès directement 20 décès en partie20 décès en partieliés à l’anesthésieliés à l’anesthésie liés à l’anesthésie liés à l’anesthésie

3 intubations œsophage3 intubations œsophage 5 hémorragies 5 hémorragies

2 ACR avec retard2 ACR avec retard 2 éclampsies2 éclampsies

1 inhalation1 inhalation 1 MTE1 MTE

2 embolies amniotiques2 embolies amniotiques

(Confidential inquiries 2000-2, BJA, (Confidential inquiries 2000-2, BJA,

2005)2005)

Origine des défauts de prise en charge multi-factorielleOrigine des défauts de prise en charge multi-factorielle

Manque de coopération multi-disciplinaireManque de coopération multi-disciplinaire

Défaut de prise en charge obstétricaleDéfaut de prise en charge obstétricale

Défaut d’appréciation de la sévérité de l’hémorragieDéfaut d’appréciation de la sévérité de l’hémorragie

Défaut dans la prise en charge anesthésique périopératoireDéfaut dans la prise en charge anesthésique périopératoire

Souligne également Souligne également

Caractère brutal, imprévu, massifCaractère brutal, imprévu, massif

Difficultés de prise en charge réellesDifficultés de prise en charge réelles

(Copper, BJA, 2005)

Ensemble PE Hémorragie

Age > 35 ans 1,4* 1,8* 1,4*

Exclusion sociale 2,6* 2* 2,9*

ATCD hémorragie 2,4 na 2,7*

G multiple 2,2* 3,2* 2,3*

Diabète 1,7 6* 1,8

ATCD PE 1,5* 3,8* na

Race noire 1,2 1,8* 1

Induction du W 2,4* na 1,3

Dose oxytocique 1 na 1,6*

RU 9,5* na 13*

César urgente 4,3* na 3,1*

Identification des Patientes à RisquesIdentification des Patientes à RisquesIdentification des Patientes à RisquesIdentification des Patientes à Risques

Les causes en préhospitalierLes causes en préhospitalier

La gestion de l’appelLa gestion de l’appel

La prise en charge à l’arrivéeLa prise en charge à l’arrivée

Le traitement des troubles de la coagulationLe traitement des troubles de la coagulation

L’embolisation artérielleL’embolisation artérielle


Pathologies de l'hémostasePathologies de l'hémostaseAntepartum:Antepartum: GEUGEU

implantation du placentaimplantation du placentaHRPHRP (toxémie gravidique) (toxémie gravidique)MFIUMFIU

rupture utérinerupture utérine

Postpartum:Postpartum: rétention placentairerétention placentaire

atonie utérineatonie utérine


GEUGEU rupture dans le péritoinerupture dans le péritoineirritation péritonéaleirritation péritonéalepâleur-tachycardie-hypoTApâleur-tachycardie-hypoTA

PPPP échographieéchographie

Hématome rétroplacentaireHématome rétroplacentairecoup de poignardcoup de poignardpertes sépiapertes sépiautérus de boisutérus de boisHTA gravidiqueHTA gravidiquehémorragie parfois non extérioriséehémorragie parfois non extériorisée


Rupture utérineRupture utérineutérus malforméutérus malformé

utérus cicatricielutérus cicatriciel

état de chocétat de choc

contracture abdominalecontracture abdominale

Postpartum Postpartum rétention placentairerétention placentaire

atonie utérineatonie utérine

lésions filière génitalelésions filière génitale


Rétention placentaire (1%)Rétention placentaire (1%)

complète (DA) ou segmentaire (RU)complète (DA) ou segmentaire (RU)

cicatrice utérinecicatrice utérine

ATCD de curetage ou infectionATCD de curetage ou infection

anomalies placentairesanomalies placentaires


atonie utérine (2-5%) atonie utérine (2-5%)

• chorio-amniotitechorio-amniotite

• ATCD d'atonie utérineATCD d'atonie utérine

• anomalie utérine/multiparité/surdistentionanomalie utérine/multiparité/surdistention

• travail rapidetravail rapide

• hypotension artériellehypotension artérielle

Besinger R, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1995Besinger R, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1995


L’enfant est il né ?L’enfant est il né ?

• La femme est elle en travail ?La femme est elle en travail ?contractions > 3/10 min, douloureuses, contractions > 3/10 min, douloureuses,

régulières, d’intensité croissanterégulières, d’intensité croissante

• A t’elle envie de pousser ?A t’elle envie de pousser ?

• Date prévue de l’accouchement ?Date prévue de l’accouchement ?

• Le suivi de la grossesse ?Le suivi de la grossesse ?

Questions EssentiellesQuestions EssentiellesQuestions EssentiellesQuestions Essentielles

Le suivi de la grossesseLe suivi de la grossesseéchographie: terme, présentation, placentaéchographie: terme, présentation, placenta

La réanimation du choc hémorragiqueLa réanimation du choc hémorragiquerétablissement et maintien rétablissement et maintien volémievolémie +++ +++

2 VVP de bon calibre2 VVP de bon calibre

RL ou Alb HRL ou Alb H HEA +++HEA +++

DLG + O2DLG + O2

TS: O négatif disponible rapidementTS: O négatif disponible rapidement

Prise en Charge à l’ArrivéePrise en Charge à l’ArrivéePrise en Charge à l’ArrivéePrise en Charge à l’Arrivée

Suspicion de placenta praeviaSuspicion de placenta praevia

TV contre-indiquéTV contre-indiqué

l’urgence est à la mèrel’urgence est à la mère

HRP (toxémie gravidique)HRP (toxémie gravidique)

l’urgence est à l’enfantl’urgence est à l’enfant

Dilacération vaginaleDilacération vaginale packing vaginalpacking vaginal

Hémorragie délivrance Hémorragie délivrance > 500 ml / 30 min> 500 ml / 30 min


Service d’obstétriqueService d’obstétrique« J’ai le temps … »« J’ai le temps … »

25 à 32 SA25 à 32 SA niveau 3niveau 332 à 35 SA32 à 35 SA niveau 2niveau 2> 35 SA> 35 SAcontexte: contexte: RCIURCIU, toxémie, …, toxémie, …

« Je n’ai pas le temps … » « Je n’ai pas le temps … »

Orientation de la PatienteOrientation de la PatienteOrientation de la PatienteOrientation de la Patiente

Service d’obstétriqueService d’obstétrique

« Je n’ai pas le temps … »« Je n’ai pas le temps … »

urgence du gesteurgence du geste

service d’obstétrique le plus procheservice d’obstétrique le plus proche

embolisation: état hémodynamiqueembolisation: état hémodynamique

TS, < 30 minTS, < 30 min

Orientation de la PatienteOrientation de la PatienteOrientation de la PatienteOrientation de la Patiente

Hémorragie de la délivranceHémorragie de la délivranceExamen du placenta et des membranesExamen du placenta et des membranes

Recherche du globe utérinRecherche du globe utérin

RU/DA et massage utérinRU/DA et massage utérin

OcytociquesOcytociques SyntocinonSyntocinon®® 10 u x 3 / 30 mn 10 u x 3 / 30 mn

Examen du col et vaginExamen du col et vagin

EchecEchec prévenir l’équipe d’embolisationprévenir l’équipe d’embolisation

prostaglandinesprostaglandines


Naissance

RU, ColEpisio

Nalador

Atonie U

PGE2

Massage

Episio 2Col 2

Hémodynstable

&

Embolisationdisponible

Embolisation

BlocLigature

hypogastrique

BlocHST

Packing

BlocLigature

proximale

S-

S+

S+

S-

S-

S+

Oui

Non

S+

S+

S-

S-

Oui

Non

S-

S+

S-

S+

S-

S-

S+

S+

S-

S+

Etape-critique

Etape-critique

Etape-critique

Oxytocine (Syntocinon®)Oxytocine (Syntocinon®)

bolus iv et relai par perfusionbolus iv et relai par perfusion

effet immédiat, durée = 45 mineffet immédiat, durée = 45 min

effets II: hypoTA, < 150 UI effets II: hypoTA, < 150 UI (ADH like)(ADH like)

Méthylergométrine (Méthergin®)Méthylergométrine (Méthergin®)

ne doit plus être utilisée !ne doit plus être utilisée !


Contraction utérineContraction utérine

d’après Berridge, Nature, 98

Reticulum sarcoplasmique

RyR IP3-R

Ca++

Cai++

CICR

IP3

Phospholipase C

PGE1 / 2

RécepteurAT1

Protéine G

EP 1

Oxytocine

RécepteurAT1

Ocytocine

Contraction

PGE2 (sulprostone ou Nalador®)PGE2 (sulprostone ou Nalador®)

délivrancedélivrance [Pg endogènes][Pg endogènes]

500 µg dans 50 mL NaCl 0,09%500 µg dans 50 mL NaCl 0,09%

20-30 mL/h puis 10 mL/h20-30 mL/h puis 10 mL/h

< 50 mL/h (< 8,3 µg/mn) < 50 mL/h (< 8,3 µg/mn)

remplissage vasculaire associéremplissage vasculaire associéSellers SM, Am J Obstet Gynecol, 1982Sellers SM, Am J Obstet Gynecol, 1982Baumgarten K, Eur J Obstet Gynecol Reprod, 1983Baumgarten K, Eur J Obstet Gynecol Reprod, 1983


PGE2 (sulprostone ou Nalador®)PGE2 (sulprostone ou Nalador®)effets effets II II ((5,5%5,5%): ): vomissements, bradycardievomissements, bradycardie

hypoTA,hypoTA, bolus: accés hypertensifsbolus: accés hypertensifs

contre-indicationscontre-indications

efficacité (synergie avec l’ocytocine) +++ efficacité (synergie avec l’ocytocine) +++

sauf si sauf si cause associéecause associée

utilisée avec retard (> 30 min) utilisée avec retard (> 30 min)

Verber B, Br J Anaesth, 1992Verber B, Br J Anaesth, 1992Hockel G, Hypertension, 1980Hockel G, Hypertension, 1980


%%100100

8080

6060

4040

2020

00

succès du traitementsuccès du traitement

délai > 30 mindélai > 30 min

délai < 30 mindélai < 30 min

Goffinet F, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1995Goffinet F, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1995

1975 / 19851975 / 1985 1985 / 19951985 / 1995 n=1026n=1026 n=726 n=726

ocytocineocytocine 65% 65% 65% 65%métherginméthergin

chirurgiechirurgie 25%25% 4% 4%(hystérectomie)(hystérectomie)embolisationembolisation 0% 0% 1% 1%

PGE2 alphaPGE2 alpha 10%10% 30% 30%

Besinger R, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1995Besinger R, J Gynecol Obstet Biol Reprod, 1995


DéfibrinationDéfibrination

CIVDCIVD

fibrinolysefibrinolyse embolie amniotiqueembolie amniotique

Coagulopathie de dilution Coagulopathie de dilution ++++++tous les 6 à 8 culots globulairestous les 6 à 8 culots globulaires

1 CP aphérèse1 CP aphérèse2 PSD2 PSDCaCa++++: 10 mg IV : 10 mg IV

Troubles de la CoagulationTroubles de la CoagulationTroubles de la CoagulationTroubles de la Coagulation

Guidelines for blood component therapy, Anesthesiology, 1996Guidelines for blood component therapy, Anesthesiology, 1996

PlaquettesPlaquettes taux Nl taux Nl

F 4F 4

Pg I2-thromboxanePg I2-thromboxane

FibrinogèneFibrinogène

F de coagulationF de coagulation

Activité fibrinolytiqueActivité fibrinolytique

Inhibition de la coagulation/fibrinolyseInhibition de la coagulation/fibrinolyse AT IIIAT III Pc , PsPc , Ps PAI 1, PAI 2PAI 1, PAI 2

"Hypercoagulabilité Equilibrée""Hypercoagulabilité Equilibrée""Hypercoagulabilité Equilibrée""Hypercoagulabilité Equilibrée"

activation activation

plaquettaireplaquettaire

F IIIF III

F XF X

F VF V

F IIaF IIa

fibrinefibrine

traumatismetraumatisme HRPHRP

embolie amniotiqueembolie amniotiqueendotoxinesendotoxines

préeclampsiepréeclampsie MFIUMFIU

lésion endothéliumlésion endothélium

F XIIF XII

F IXF IX

facteurs facteurs

procoagulantsprocoagulants

F VIIIF VIII

"Hypercoagulabilité Equilibrée""Hypercoagulabilité Equilibrée""Hypercoagulabilité Equilibrée""Hypercoagulabilité Equilibrée"

CIVDCIVDCIVDCIVD

Manifestations cliniquesManifestations cliniques

Manifestations biologiquesManifestations biologiquesthrombopénie (50 000/mm3)thrombopénie (50 000/mm3)

fibrinogènefibrinogène < 2 g/L (< 0,5 g/L) < 2 g/L (< 0,5 g/L)

facteurs II, V, VII, X facteurs II, V, VII, X < 50% < 50%

CS CS ++

PDFPDF > 5 µg/mL, > 5 µg/mL, DDDD > 0,5 µg/mL > 0,5 µg/mL

TP , TCATP , TCA allongé (2 témoin) allongé (2 témoin)

test de lyse euglobuline test de lyse euglobuline < 30 min< 30 min

CIVD/TraitementCIVD/TraitementCIVD/TraitementCIVD/Traitement

1) Etiologique:1) Etiologique: délais +++ délais +++

2) Symptomatique2) Symptomatique

correction du choc et anémiecorrection du choc et anémie

3) Substitutif3) Substitutif

PSD (20-30 mL/kg)PSD (20-30 mL/kg) FV > 30%FV > 30%

F de C consommés ++F de C consommés ++

Inhibiteurs: AT III, Pc, Ps ++Inhibiteurs: AT III, Pc, Ps ++

3) Substitutif:3) Substitutif:

fibrinogènefibrinogène si < 1 g/L si < 1 g/L

00 1 g/L = 4 g fibrinogène 1 g/L = 4 g fibrinogène

plaquettesplaquettes (CP aphérèse = 1 donneur) (CP aphérèse = 1 donneur)

si Pl < 50 000/mmsi Pl < 50 000/mm33

et/ou HémoR persistanteet/ou HémoR persistante


Guidelines for blood component therapy, Anesthesiology, 1996Guidelines for blood component therapy, Anesthesiology, 1996

Aprotinine (Aprotinine (IniprolIniprol®®, Antagosan, Antagosan®®, Trasylol, Trasylol®®))antifibrinolytiqueantifibrinolytique à activité antiplasmine à activité antiplasmine1/2 vie courte1/2 vie courtedose:dose:250 000 UIK (1/4 flacon) en bolus250 000 UIK (1/4 flacon) en bolus

100 000 U/h100 000 U/hsituations à risquesituations à risque HRP, choc hémoR prolongé, ...HRP, choc hémoR prolongé, ...PSD ± fibrinogènePSD ± fibrinogène (< 1 g/L) (< 1 g/L)


Groupe d'étude sur l'hémostase et la thrombose, STV, 1995Groupe d'étude sur l'hémostase et la thrombose, STV, 1995

Sher G, Clin Obstet Gynecol, 1985Sher G, Clin Obstet Gynecol, 1985


Antithrombine IIIAntithrombine IIIinhibiteur de la coagulationinhibiteur de la coagulation

origine humaine (viroinactivé)origine humaine (viroinactivé)

AMM pour les CIVDAMM pour les CIVDAclotineAclotine®®

50 à 100 UI/kg 50 à 100 UI/kg (3 flacons)(3 flacons)

immédiatement disponibleimmédiatement disponible

Sont interdits:Sont interdits:• PPSBPPSB

• antifibrinolytiques: Ac antifibrinolytiques: Ac aminocaproïqueaminocaproïque

Ac tranéxamiqueAc tranéxamique

• héparine (HNF, HBPM) : anti thrombinehéparine (HNF, HBPM) : anti thrombine

• dès la normalisation de la coagulationdès la normalisation de la coagulation

héparine ++: HBPMhéparine ++: HBPM


Sherman SJ, J Reprod Med, 1992 Sherman SJ, J Reprod Med, 1992 Lechner K, Thromb Haemost, 1995Lechner K, Thromb Haemost, 1995

Cas cliniques rapportés : Moscardo F, et al. Successful treatment of severe intra-

abdominal bleeding associated with disseminated intravascular coagulation using rFVIIa. Br J Haematol 2001; 113: 174–6

Bouwmeester FW, et al. Successful treatment of life-threatening post-partum haemorrhage with rFVIIa. Obstet Gynecol 2003; 101: 1174–6

Price G, et al. Use of rFVIIa to treat life-threatening non-surgical bleeding in a post-partum patient. Br J Anaesth 2004; 93: 298–300

Série de 12 patientes consécutivesSérie de 12 patientes consécutives

Place du Novo SevenPlace du Novo SevenPlace du Novo SevenPlace du Novo Seven

Risque d’aggravation des CIVD : mal connuRisque d’aggravation des CIVD : mal connu Risque de thrombose au cours d’une hémorragie : non connuRisque de thrombose au cours d’une hémorragie : non connu Importance des co-facteurs : probableImportance des co-facteurs : probable Rôle du pH, température : non connuRôle du pH, température : non connu Posologie optimale : ?Posologie optimale : ? Monitorage biologique : effet sur TP et taux de f VII non corrélé Monitorage biologique : effet sur TP et taux de f VII non corrélé

à l’efficacité cliniqueà l’efficacité clinique Place du Novo7 dans les HPP reste à préciser Place du Novo7 dans les HPP reste à préciser (Sphan, BJA, 2004)(Sphan, BJA, 2004) Non recommandée par les RPC Non recommandée par les RPC (Boulay, JGO, 2004)(Boulay, JGO, 2004) Non indiquée en première intentionNon indiquée en première intention Indication retenue en cas de Indication retenue en cas de saignement majeur, menaçant la viesaignement majeur, menaçant la vie

Hémorragies du Post PartumHémorragies du Post PartumHémorragies du Post PartumHémorragies du Post Partum

Les morts maternelles en France, INSERM, 1994Les morts maternelles en France, INSERM, 1994

Dans tous les casDans tous les cas

(essayer de) réchauffer(essayer de) réchaufferantibiothérapie à large spectre couvrantantibiothérapie à large spectre couvrant

• entérocoquesentérocoques• streptocoquesstreptocoques• anaérobiesanaérobies

hémorragiehémorragie infection infection

4 études, 174 césariennes avec Cell Saver ®4 études, 174 césariennes avec Cell Saver ®Volume récupéré : 360 ± 160 ml (100-800 ml)Volume récupéré : 360 ± 160 ml (100-800 ml)Absence d ’effet indésirable (1 surdosage héparine)Absence d ’effet indésirable (1 surdosage héparine)

risque à 95% : 2 % d’EI vs embolie : 0,01-0,001%risque à 95% : 2 % d’EI vs embolie : 0,01-0,001%

1 cas rapporté d’embolie amniotique1 cas rapporté d’embolie amniotique (Oei, IJOA, 2000)(Oei, IJOA, 2000)Eviter si liquide méconialEviter si liquide méconialQualité du sang traité Qualité du sang traité

Héparine : < 10%Héparine : < 10%Hémoglobine libre : < 10%Hémoglobine libre : < 10%Facteur tissulaire fœtal : < 10%Facteur tissulaire fœtal : < 10%Hémoglobine libre fœtale : < 10%Hémoglobine libre fœtale : < 10%

Cell SaverCell Saver Cell SaverCell Saver

15 patientes, Césarienne (38±2 SA)

Volume recueilli : 800±250 ml

Mère Pré-lavage Post-lavage Post-filtre

Cell squameuses (n/chp) 0 8 (4-10) 4 (3-7) 0 (0-0,1)

Corps lamellaires (k/µl) 31 (24-50) 22 (18-30) 3 (2-4) 0 (0-1)

GR fœtal (%) 0,5 (0,3-0,7) 1,1 (0,7-1,5) 1,7 (1,0-2,1) 1,9 (1-2,5)

Bactéries (CFU/ml) 0 (0-0,1) 3 (0,6-8) 1,3 (0,4-6) 0,1 (0-0,2)

Waters, Anesthesiology, 2000

Contre-indiqué sauf situations exceptionnelles

Cell Saver + FiltreCell Saver + FiltreCell Saver + FiltreCell Saver + Filtre

Naissance

RU, Col

Episio

PGE 2

Atonie U

PGE2

Massage

Episio 2

Col 2

Hémodyn

stable&

Embolisation

disponible

Embolisation

BlocLigature

hypogastrique

Bloc

HST

Packing

Bloc

Ligatureproximale

S-

S+

S+

S-

S-

S+

Oui

Non

S+

S+

S-

S-

Oui

Non

S-

S+

S-

S+

S-

S-

S+

S+

S-

S+

Dg saignement Echec

30 minutes

Embolisation ArtérielleEmbolisation ArtérielleEmbolisation ArtérielleEmbolisation Artérielle

But:But: pression de perfusionpression de perfusion embols résorbablesembols résorbables conservation de l'utérus et de ftconservation de l'utérus et de ft

En obstétrique:En obstétrique: 19791979

Efficacité: Efficacité: 100% atonie utérine100% atonie utérine 90% dilacération parties molles90% dilacération parties molles

Brown FB, Obstet Gynecol, 1979Brown FB, Obstet Gynecol, 1979

Yamashita Y, Br J Radiol, 1994Yamashita Y, Br J Radiol, 1994

Embolisation ArtérielleEmbolisation ArtérielleEmbolisation ArtérielleEmbolisation ArtérielleAvantages: Avantages: embolisation sélective, distaleembolisation sélective, distale

contrôle visuelcontrôle visuel

chirurgie possiblechirurgie possible

hémorragies basseshémorragies basses

Structure:Structure: équipe spécialisée, mobilisableéquipe spécialisée, mobilisable

pluridisciplinairepluridisciplinaire

plateau techniqueplateau techniqueMerlan JJ, Eur J Obstet Gynecol Reprod, 1996Merlan JJ, Eur J Obstet Gynecol Reprod, 1996

Drife J, Br J Obstet Gynecol, 1997Drife J, Br J Obstet Gynecol, 1997

Extravasation(A. vaginale)

Artériographie iliaque interneArtériographie iliaque interneEmbolisation artères utérines et vaginalesEmbolisation artères utérines et vaginales

Vaisseaux Intra-utérins

Artère obturatrice

Pré Embolisation Post EmbolisationPré Embolisation Post EmbolisationPré Embolisation Post EmbolisationPré Embolisation Post Embolisation

Transport en vue d’embolisationTransport en vue d’embolisation Contre-indication en cas d’hémodynamique précaire sous traitementContre-indication en cas d’hémodynamique précaire sous traitement

geste d’hémostase sur placegeste d’hémostase sur place Faisabilité du transport décidé en commun avec le régulateur du Faisabilité du transport décidé en commun avec le régulateur du

SMURSMUR Réévaluation avant le départRéévaluation avant le départ Organisation par la structure de départ, de la transfusion pendant le Organisation par la structure de départ, de la transfusion pendant le

transporttransport Transport par « prudence »Transport par « prudence »

– Femme à risque (non en travail) : non médicaliséFemme à risque (non en travail) : non médicalisé

– En PP, sur une situation stabilisée : transport infirmier ou médicaliséEn PP, sur une situation stabilisée : transport infirmier ou médicalisé

– Impossible de « bloquer » une équipe de SMURImpossible de « bloquer » une équipe de SMUR

(recommandations de la SFAR, SMUR de France 2003)(recommandations de la SFAR, SMUR de France 2003)

(Bagou, RPC prise en charge HPP, JGO, 2004)(Bagou, RPC prise en charge HPP, JGO, 2004)

Transports InterHospitaliersTransports InterHospitaliersTransports InterHospitaliersTransports InterHospitaliers

•Ligature des artère iliaques antérieures (hypogastriques)

Interruption du saignement dans 50 % des cas seulement

Réduction du débit utérin

•Ligature des artères utérines

•Hystérectomie

Echec si saignement en nappe

saignement extra utérin

Difficulté de ligature artérielle

ChirurgieChirurgieChirurgieChirurgie

ConclusionConclusionConclusionConclusion

pronosticpronosticrapidité de prise en chargerapidité de prise en charge

embolisationembolisationréseauréseau

Hémorragie obstétricaleHémorragie obstétricaleune des premières causes de † une des premières causes de †

maternelle en France (18,3/100 000)maternelle en France (18,3/100 000)

Retard diagnostic: hémoR distillante, non extériorisée causes intriquées causes intriquées choc...

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Transcript of Retard diagnostic: hémoR distillante, non extériorisée causes intriquées causes intriquées choc...