Prise en charge

du Choc Hémorragique :

Enquête de pratiqueSoirée du Collège Franc-Comtois de Médecine d'Urgence

du Mercredi 10 octobre 2012 à 20h au don du souffle (CHU J Minjoz Besançon)

Invité : Pr S. Pili-Floury CHRU Besançon.

Groupe coordinateur : CH Vesoul (M Granier, S Lekovic, T El Cadi, A Grigis)

Lieu et exercice de la médecine d’urgence(39 réponses au moment de la préparation de la présentation)

Hôpital de Franche Comté

(39 réponses)

Exercice en médecine d'urgence

21 médecins et 19 IDE

(>45% paramédicaux)

Autre: IADE, ISP, Pharmacien SP

Avez vous un protocole de service pour la prise en charge du Choc Hémorragiques?

Connaissez vous les recommandations

européennes de prise en charge du Choc

hémorragique chez le polytraumatisé?

21% Oui79% Non

Quel soluté de remplissage utilisez vous en pré-hospitalier?

en première intention

en seconde intention

Cristalloides (Nacl9%) 35 90%

Colloides (Voluven°, Gélofusine°)3 8%

Ringer Lactate 0

SSH (Sérum salé hypertonique) 1 3%

Cristalloides (Nacl9%) 1 3%

Colloides (Voluven°, Gélofusine°) 35 90%

Ringer Lactate 2 5%

SSH (Sérum salé hypertonique) 1 3%

De quel matériel disposez vous en pré-hospitalier?

• Pantalon Anti Choc (11) 28%

• Agents Hémostatiques Locaux (CHUT, Granulés Hémostatique...)) (32) 82%

• Hémocue (31) 79%

• Cathéter intra osseux (33) 85%

• Kit Voie Veineuse Centrale (30) 77%

• Kit pour pression artérielle Sanglante(5)13%

• Système de manchon de pression (23) 59%

• Système de garrot pneumatique (10) 26%

• Système d'auto transfusion (11) 28%

Mise en condition initiale d'un choc hémorragique

• 1 VVP calibre <18 2 5%

• 2 VVP calibre <18G 39 100%

• Voie centrale 2 5%

• Voie intra osseuse 5 13%

• Décubitus dorsal strict 1436%

• Position de Trendelenburg 2667%

• Monitorage 3795%

• Oxygène 35 90%

• Autre: 4 10%

bilan biologique demandé lors de la prise en charge d'un choc hémorragique

• Iono, NFPaq, Coag (39) 100%

• 2 dét groupe sanguin 1 préleveur (15 ) 38%

• 2 dét groupe sanguin 2 préleveurs (25) 64%

• RAI (37) 95%

• Lactates (27) 69%

• GDS (23) 59%

• Transaminases (20) 51%

• Troponine (18) 46%

• Autre: CRP (1)

Objectif de Tension pour un choc hémorragique

Sans Traumatisme Crânien

Avec Traumatisme Crânien

PAS < 80mmhg (1) 3%PAS entre 80 et 90 mmhg (11) 28%PAS entre 100 et 120 mmhg (13) 33%PAS > 120mmhg (14) 36%

Pas d'objectif de TA (2) 5%PAS < 80mmhg (1) 3%PAS entre 80 et 90 mmhg (27) 69%PAS entre 100 et 120 mmhg (9) 23%PAS > 120mmhg (0)

Amines

dans le choc hémorragique ?

Quelle amine utilisez vous en première intention dans le

choc hémorragique ?

Quand débutez vous les amines si choc hémorragique?

Adrénaline 2

Dopamine 1

Noradrénaline 19

En même temps que le remplissage 2Apres 1000ml de remplissage 15Apres 2000ml de remplissage

5

paramètres à surveiller régulièrement

• PA Systolique 28 72%

• PA Moyenne 28 72%

• Saturation en O2 38 97%

• Fréquence Cardiaque 39 100%

• Hémocue 32 82%

• Température 21 54%

• Diurèse 28 72%

• Dextro 4 10%

• Autre: Conscience, Fréquence respiratoire, signe clinique, coloration des téguments

Quels sont les signes cliniques à rechercher devant un choc hémorragique

• Paleur (39) 100%

• Cyanose (18) 46%

• Marbrures (31) 79%

• Sueur (24) 62%

• Conscience (36) 92%

• Soif (26) 67%

• Froideur extremité (24) 62%

• Autre: pouls, TA, temps de recoloration cutané.

En pré-hospitalier, Où orientez vous un patient en choc hémorragique instable?

• au CH de proximité 1

• au CH le plus proche où il y a une banque de sang et un chirurgien 12

• au CH le plus proche où il y a une banque de sang, un chirurgien et la 3 possibilité d'embolisation,

• au CHU 5

Dans le cadre d'une hémorragie massiveindication de transfusion

de culots globulaires érythrocytaires:

• pour un seuil d'hémoglobine > 10 g/dl0

• pour un seuil d'hémoglobine entre 8 et 10 g/dl0

• pour un seuil d'hémoglobine entre 7 et 9 g/dl3

• pour un seuil d'hémoglobine <7g/dl3

• sans avoir les résultats de l'hémoglobine14

En cas de choc hémorragique, la prescription médicale nominative de produits

sanguins labiles

• se fait en urgence vitale 1

• se fait en urgence vitale immédiate 17

• se fait en urgence vitale relative 0

• demande une délivrance immédiate de culots globulaires de groupe O de Rhésus négatif 21

• demande une délivrance de culots globulaires iso groupes dès que possible 13

• doit être accompagnée d'un prélèvement sanguin pour les analyses immuno hématologiques. 13

En cas de transfusion de CG en urgence vitale immédiate,

Peut on se dispenser d'effectuer l'intégralité des étapes de contrôle pré transfusionnel ultime

Non 90%

Oui 10%

En cas de transfusion de PSL en urgence vitale immédiate

Peut on se dispenser d'effectuer le bilan immuno-hématologique réglementaire

avant de brancher le 1er PSL

Non 45%

Oui 55%

En cas de transfusion de PSL en urgence vitale immédiate

Peut on se dispenser d'effectuer la traçabilité des PSL dans le dossier transfusionnel du

patient.

Non 93%

Oui 8%

Dans le traitement de la coagulopathie dans le choc hémorragique, vous utilisez en 1ère intention

Sur 21

• le plasma frais congelé 20

• la transfusion de plaquettes 1

• le fibrinogène 0

• le facteur VII activé recombinant ( FVII a, Novoseven*) 1

Le ratio Plasma / Concentré érythrocytaire recommandé

Sur 21

• 1 PFC / 1 CGR 9

• 1 PFC / 1,5 CGR 2

• 1 PFC / 2 CGR 4

• 1 PFC / 3 CGR 3

• 1 PFC / 4 CGR 4

En cas d'hémorragie massive, l'administration de plaquettes est recommandée

. pour un seuil de plaquettes < 20 G/L dans tous les cas 5

• pour un seuil de plaquettes < 50 G/L dans tous les cas 5

• pour un seuil de plaquettes < 50 G/L dans tous les cas sauf dans les traumatismes crâniens et les atteintes neurologiques 9

• pour un seuil de plaquettes < 100 G/L en cas de traumatisme crânien ou atteintes neurologiques. 8

• pour un seuil de plaquettes < 100 G/L dans tous les cas. 3

Sur 21

Le ratio Concentré de Plaquettes / Concentré érythrocytaire est pour vous :

• 1 CPA / 1-2 CGR 5

• 1 CPA / 3-4 CGR 9

• 1 CPA / 5-6 CGR 7

En cas de choc hémorragique, l'administration de fibrinogène recommandée :

• pour un taux de fibrinogène < 2 g/l 2

• pour un taux de fibrinogène < 1,5 g/l5

• pour un taux de fibrinogène < 1 g/l6

• pour un taux de fibrinogène < 0,5 g/l8

Sur21

En cas d'hémorragique grave, l'indication du PPSB ( Kanokad *)

• en cas de choc hémodynamique 2

• en cas seulement de traitement préalable par antivitamine K 19

• en association avec de la vitamine K IVL 19

conduite à tenir chez un patient instable ?

• RP en salle de déchocage 16

• Radiographie du bassin en salle de déchocage 16

• Fast-Echo en salle de déchocage 18

• Appel réanimateur de garde 17

• Appel Chirurgien de garde pour hémostase chirurgicale - 22

• Appel Anesthésiste de garde 19

• Appel Radiologue de garde en radiologie interventionnelle pour artério-embolisation. 12

conduite à tenir pour un patient stabilisé ?

• RP en salle de déchocage 9

• Radiographie du bassin en salle de déchocage 8

• Fast-Echo en salle de déchocage 10

• Scanner thoraco-abdominopelvien +/- Crâne injecté 20

• Appel réanimateur de garde 15

• Appel Chirurgien de garde pour hémostase chirurgicale - 13

• Appel Anesthésiste de garde 13

• Appel Radiologue de garde en radiologie interventionnelle pour artério-embolisation. 7

Références, et Questions

- ABREGES Transfusion sanguine, 4ème édition de J.J. Lefrère et P. Rouger chez Elsevier Masson, septembre 2011.

- Publication "Choc hémorragique traumatique" B. Riou, B. Vivien, O. Langeron Congrès National d'Anesthésie et de Réanimation 2005.

- Publication « Accueil du polytraumatisé » C.Laplace, J Duranteau Congrès National d'Anesthésie et de Réanimation 2009.

- Publication "Remplissage et vasopresseurs dans le choc hémorragique traumatique" A. Harrois, J. Duranteau Congrès National d'Anesthésie et de Réanimation 2008.

- Publication "Choc hémorragique du traumatisé grave" Dr Ferrandière, pôle anesthésie-réa- Smur CHUR Tours, Collège de Médecine d'Urgence du Centre du 17/11/2011

- Nouvelles recommandations d'usage des plasmas thérapeutiques, source : ANSM juin 2012.

-Question ou remarques:- questionnaire assez fermé pour les réponses; en fonctions des hopitaux, les réponses ne collent pas- pour le TC , la référence serait plutôt la PAM et non de la PA systolique

MERCI