Re´sume´s - World Health Organization · Re´sume´s Ine´galite´s de l’utilisation des...

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Inegalites de l’utilisation des prestations de sante et des depensesde sante : donnees empiriques recueillies dans huit paysen developpement ou en transition1

M. Makinen, H. Waters, M. Rauch, N. Almagambetova, R. Bitran, L. Gilson, D. McIntyre,S. Pannarunothai, A. L. Prieto, G. Ubilla et S. Ram

Cet article resume les conclusions de huit etudesconduites dans autant de pays sur les inegalites desallocations de ressources dans le secteur de la sante. Lespays consideres representent des regions tres diverses :Afrique du Sud, Burkina Faso et Zambie pour l’Afrique ;Guatemala et Paraguay pour l’Amerique latine ; Thaı-lande pour l’Asie ; et Kazakhstan et Kirghizistan pourl’ex-Union sovietique.

On a analyse la distribution socio-economique del’utilisation des services de sante et des depenses desante des menages a partir des resultats d’enquetesexistantes sur les menages et a l’aide d’une methoded’analyse commune a tous les pays. Dans chaque etude,la population a ete divisee en quintiles d’apres le revenuevalue sur la base des chiffres fournis sur les depenses deconsommation. En Afrique du Sud, en Thaılande et enZambie, on a utilise des echantillons representatifs del’ensemble du pays ; ailleurs, on a utilise des echantillonsinfranationaux.

Ces etudes ont consiste a mesurer les ecartssimples par rapport a une situation d’egalite pourdifferents aspects de l’utilisation des services de sante etdes depenses de sante. Les limites des donneesdisponibles n’ont pas permis de chercher a mesurer lesinequites. Les enquetes ont ete conduites independam-ment les unes des autres, a l’aide de questions formuleesde diverses manieres sur la morbidite et l’utilisation desprestations de sante et sur la base de differentes periodesde reference. En consequence, aucune comparaison neserait appropriee et il n’en a pas ete fait entre les pays.

D’une maniere generale, les groupes de popula-tion plus prosperes ont davantage de chances debeneficier de prestations de sante en cas de maladie queles groupes plus pauvres. De fait, des inegalitesimportantes dans l’acces aux soins ont ete relevees dansla quasi-totalite des etudes. Les populations correspon-dant aux « quintiles les plus riches » ont davantage dechances de consulter un medecin que les plus pauvres.De meme, les plus riches ont, quand ils sont malades,plus de chances de recevoir des medicaments dans tousles pays etudies, a l’exception du Paraguay. Enfin, lesgroupes plus riches depensent davantage, en termesabsolus, pour leurs soins de sante.

Toutefois, les etudes ont donne dans plusieurs casdes resultats inattendus. En particulier, il n’apparaıt pasdu tout de facon systematique que les menages les plusprosperes ont davantage recours a des services prives. Dememe, ces menages ne consacrent pas systematique-ment a la sante un pourcentage plus eleve de leursdepenses de consommation que les menages pluspauvres. Au Burkina Faso, au Paraguay et en Thaılande,les quintiles superieurs consacrent a leurs depenses desante une plus faible proportion du total de leursdepenses de consommation que les plus pauvres.

Les analyses montrent qu’au sujet des inegalitesdans le secteur de la sante, l’intuition pourrait conduire ades decisions politiques erronees. Les constatationsn’etant pas toujours conformes aux attentes, il paraıtutile de mesurer le sens et l’etendue des inegalites pourque puissent etre prises des decisions eclairees. Unexemple de resultat inattendu est que le secteur priveassure une part importante des prestations de sante dontbeneficient les groupes de population les moinsprosperes dans trois des pays etudies. En Afrique duSud, au Guatemala et au Paraguay, plus de 37 % despersonnes classees dans le quintile correspondant auxdepenses de consommation les plus faibles ont recours ades dispensateurs prives. Il pourrait donc etre interessantde determiner si ces derniers pourraient etre utilisesdans ces pays et dans des pays semblables – et dequelle facon – pour ameliorer l’acces des plus pauvresaux prestations de sante et reduire ainsi les inegalites.Peut-etre pourrait-on developper et reguler au mieux lesecteur public. Une autre solution serait de subven-tionner la demande de prestations privees en faveur desplus defavorises. Une autre solution serait d’accroıtre laproportion des services finances par le secteur public.

Il ressort de ces etudes qu’il serait souhaitable deconduire de nouvelles recherches en utilisant les memesmethodes de collecte et d’analyse des donnees afin depouvoir faire des comparaisons interpays. Il conviendraitegalement d’appliquer des techniques d’analyse plussophistiquees pour standardiser les quintiles du revenusur l’age et sur le sexe et de s’appuyer sur l’analysemultivariee pour repondre aux questions soulevees parles resultats inattendus observes. Les methodes simplesqui ont ete utilisees ici ou les techniques plussophistiquees suggerees pourraient etre utilement misesa profit pour mesurer l’impact de modifications precisesdes politiques de sante sur les inegalites. n

1 Resume de l’article publie en anglais dans Bulletin of the WorldHealth Organization, 2000, 78 (1) : 55-65.

211Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante # Organisation mondiale de la Sante, 2000Recueil d’articles No 3, 2000

Les depenses publiques relatives aux soins de sante en Afrique :les pauvres en profitent-ils ?1

F. Castro-Leal, J. Dayton, L. Demery et K. Mehra

Les soins de sante sont censes constituer un servicefondamental, indispensable dans toute lutte contre lapauvrete. Le present article passe en revue les retombeesdecoulant des depenses publiques consacrees aux soinscuratifs dans sept pays africains (Afrique du Sud, Coted’Ivoire, Ghana, Guinee, Kenya, Madagascar et Repu-blique-Unie de Tanzanie). L’analyse de ces retombeescomprend trois etapes :– l’estimation des subventions unitaires ;– l’affectation des subventions aux utilisateurs ; et– la comparaison de la repartition des subventions

entre les differents groupes.La subvention unitaire represente le cout net actuel,

pour un gouvernement, d’une consultation dans lesetablissements de sante. La subvention d’une consultationa l’etablissement de soins de sante primaires est moinsonereuse pour un gouvernement qu’une consultation al’hopital, et les consultations ambulatoires sont considera-blement moins couteuses que les soins hospitaliers. AuGhana,uneconsultationambulatoire represente ledixiemedu cout d’un soin hospitalier et en Guinee cette proportionest de 1 pour 7. Les etablissements publics dispensenthabituellement plus des deux tiers des soins medicaux dansces pays. Les pauvres ont tendance a se rendre dans cesetablissements publics, mais les plus favorises le font aussi,etant donne la lenteur avec laquelle se developpent lessoins de sante prives dans la plupart de ces pays.

Le fait de combiner les subventions unitairesconcernant la prestation des soins de sante avecl’utilisation des etablissements de sante fonctionnant al’aide de fonds publics permet d’estimer les retombeesdecoulant des depenses publiques en matiere de sante. Ilen ressort deux messages clairs.. Les depenses de sante consacrees aux soins curatifs

en Afrique ne sont pas destinees uniquement aux pluspauvres. La part de la subvention accordee au quintilele plus pauvre est considerablement moindre quecelle octroyee aux 20 % les plus riches.

. Les depenses de sante progressent raisonnablement. Sion considere celles-ci comme une part du revenu, les

pauvres recoivent davantage que les plus favorises. Sile gouvernement accordait a tous les menages untransfert de revenu plutot que des soins de santesubventionnes, la repartition du revenu s’ameliorerait.

S’agissant des retombees, il est utile de faire ladistinction entre deux determinants : l’allocation dubudget de la sante entre les differents niveaux de serviceset la part des pauvres dans le total des consultations achaque niveau de services. L’affectation des depenses nefavorise pas les pauvres. Les gouvernements consacrentune part importante de leur budget de sante aux serviceshospitaliers, que les pauvres utilisent rarement. Au Ghana,deux tiers du budget de la sante sont accordes aux serviceshospitaliers ; une grosse partie est allouee a un grandhopital universitaire d’Accra. A Madagascar comme auKenya, plus de la moitie dudit budget est affectee auxhopitaux. Si l’on veut concentrer les depenses de sante surles pauvres en Afrique, il faut donner moins d’argent auxhopitaux et en octroyer davantage aux etablissements desoins de sante primaires.

Au Kenya, en Afrique du Sud et en Republique-Uniede Tanzanie, le seul fait de reallouer le budget aux soins desante primaires ameliorerait le ciblage des pauvres. Dansd’autres pays, la part de la subvention recue par le quintilele plus pauvre est faible a tous les niveaux de sante, ycompris a celui des etablissements de soins de santeprimaires. Les reallocations budgetaires doivent aller depair avec une utilisation accrue des etablissements desoins de sante primaires par les menages pauvres. Il estessentiel, a cette fin, que ces menages modifient leurcomportement. Des campagnes de sensibilisation a lasante publique visant les regions geographiques pauvrespermettent d’influer directement sur la decision dumenage de se faire soigner a temps. Une autre classed’interventions comprend la modification des caracteristi-ques du service fourni. Deux caracteristiques semblentparticulierement importantes : la qualite du service etl’acces aux etablissements de sante. Certains elementsdonnent a penser que les pauvres seraient prets a utiliserdavantage les services de sante si la qualite et l’accespouvaient en etre ameliores ; ils montrent par ailleurs qu’ilfaut accorder plus d’attention au fait que les femmespauvres utilisent rarement ces services. n

Rapport cout/efficacite de l’administration de supplements de fer et dela chimioprophylaxie du paludisme pour la prevention de l’anemie etdu paludisme parmi des nourrissons tanzaniens1

M. Alonso Gonzalez, C. Menendez, F. Font, E. Kahigwa, J. Kimario, H. Mshinda,M. Tanner, X. Bosch-Capblanch et P. L. Alonso

Pour orienter les politiques de sante de facon rationnelle,surtout au moment meme ou le cout des soins est un sujet

de preoccupation croissante, il faut pouvoir evaluer avecfiabilite l’epidemiologie des maladies et la charge qu’ellesrepresentent de meme que rassembler des donnees sur lecout et l’efficacite des strategies d’amelioration de la sante.Le paludisme et l’anemie comptent parmi les grandes

1 Resume de l’article publie en anglais dans Bulletin of the WorldHealth Organization, 2000, 78 (1) : 66-74


212 Bulletin de l’Organisation mondiale de la SanteRecueil d’articles No 3, 2000

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menaces pour la vie des jeunes enfants en Afriquesubsaharienne. Les strategies de lutte actuelles se fondentsur la prise en charge rapide des cas cliniques dans lesetablissements de sante. A partir des resultats surl’efficacite obtenus dans le cadre d’un essai cliniquerandomise contre placebo, nous avons procede a uneanalyse economique et compare le rapport cout/efficacitede trois strategiesdifferentes de lutte contre lepaludisme etl’anemie severe chez les nourrissons du district deKilombero, une zone de la Republique-Unie de Tanzanieou la transmission du paludisme est constante. On acompare les couts de la strategie de lutte actuellementappliquee, qui repose uniquement sur la prise en chargestandard des cas, avec ceux des interventions ci-apres :

– administration quotidienne de supplements de fer (F) ;

– chimioprophylaxie hebdomadaire du paludisme avecle Deltaprim (association de 3,125 mg de pyrime-thamine et 25 mg de dapsone) (D) ; et

– association des deux traitements ci-dessus (D+F).

L’analyse economique a ete effectuee dans lecadre hypothetique des interventions du Programmeelargi de Vaccination (PEV). Les estimations de coutsportaient, d’un cote, sur chaque intervention dans lapopulation visee du point de vue du prestateur de soinset, de l’autre, sur le traitement des cas non evites, enmeme temps que sur les couts pour les menages dutraitement des cas non evites. L’evaluation de couts pourla strategie de lutte actuelle fondee sur la prise en chargestandard des cas correspondait a la somme du cout de laprise en charge des cas (pour le prestateur de soins) etdes couts pour les menages du traitement des cas (coutsdirects et indirects). Du point de vue du prestateur desoins, les rapports cout/efficacite pour la prevention de

l’anemie severe etaient les suivants : US $7,9 par anneede vie ajustee sur l’incapacite (DALY) pour D + F,US $8,9 par DALY pour D, et US $21,0 par DALY pour F.Du point de vue socioculturel (y compris egalement lescouts pour les familles), les rapports cout/efficaciteallaient de US $9 par DALY pour D + F a US $26 parDALY pour F. Pour la prevention des acces de paludismeclinique durant la premiere annee de la vie, les rapportscout/efficacite etaient de US $9,7 et US $10,2 par DALYpour les strategies D + F et D, respectivement. Dans uneperspective socioculturelle, on a obtenu des rapportscout/efficacite de US $11 et US $12 par DALY pourD + F et D, respectivement. Toutes les interventionspreventives etaient generatrices d’economies par rapporta la strategie de lutte fondee uniquement sur la prise encharge standard des cas, mais l’intervention conjuguantadministration de supplements de fer et chimioprophy-laxie du paludisme etait la plus efficace et la plusrentable. Si le cout de la prise en charge des cas depassaitUS $8,5 pour l’anemie severe et US $8 pour les acces depaludisme clinique, D + F etait plus rentable que la priseen charge standard des cas a tous les niveaux d’efficacitede cette derniere intervention. L’utilisation d’antipaludi-ques associee a l’administration de supplements de ferparmi les nourrissons est une formule d’un tres bonrapport cout/efficacite pour les pays ou le mode detransmission du paludisme et la structure du systeme desante sont comparables a ceux du district de Kilombero,en Republique-Unie de Tanzanie. Cette analyse econo-mique confirme qu’il est justifie d’inscrire dans lesstrategies de lutte contre le paludisme et l’anemie tant lachimioprophylaxie que l’administration de supplementsde fer dans le cadre du PEV. n

Deterioration de l’etat nutritionnel des jeunes enfants et de leur mere aBrazzaville (Congo) a la suite de la devaluation du franc CFA en 19941

Y. Martin-Prevel, F. Delpeuch, P. Traissac, J.-P. Massamba, G. Adoua-Oyila,K. Coudert et S. Treche

Peu apres la devaluation du franc de la Communautefinanciere africaine (CFA) intervenue le 12 janvier 1994dans 14 pays africains, des inquietudes se sontexprimees quant aux consequences qu’elle pourraitavoir, notamment en matiere de sante, pour despopulations deja fragilisees par plusieurs annees decrise economique d’ajustement. On prevoyait enparticulier que les populations urbaines seraient trestouchees. Jusqu’a present, cette question n’a pasvraiment ete analysee.

Une etude preliminaire faite a Brazzaville (Congo)un an apres la devaluation a montre que la qualite desaliments de complement donnes aux nourrissonscommencait se degrader. L’etude presentee ici visait arepondre a plusieurs questions : cette degradation allait-elle s’inscrire dans la duree ? L’etat nutritionnel desenfants allait-il lui aussi se deteriorer ? La situationnutritionnelle des adultes etait-elle menacee ?

L’etude se fondait sur deux enquetes nutritionnellesfaites en 1993 et 1996 dans deux quartiers centraux deBrazzaville aupres d’un echantillon representatif desmenages ayant un enfant age de 4 a 23 mois (n = 2623et n = 1583, respectivement). Les deux enquetes ont eterealisees par passage a domicile, avec la meme methodo-logie et le meme questionnaire. On s’est servi de mesuresanthropometriques normalisees pour calculer les indicespoids/taille et taille/age pour les enfants et l’indice deQuetelet pour les meres. Pour tenir compte de certainesmodifications des caracteristiques sociales des menages enraison des troubles civils survenus a Brazzaville a la fin de1993, nous avons ajuste les comparaisons entre les deuxenquetes pour les variables correspondantes.

La degradation de la qualite de l’alimentation decomplement amorcee en 1994 s’est poursuivie en 1996 :l’aliment de complement donne aux nourrissons ages de4 a 11 mois etait moins souvent un aliment de transitionspecial (48,1 % en 1996 contre 58,9 % en 1993,p = 0,0001). Les aliments de complement importes, dequalite nutritionnelle superieure, etaient moins utilises


213Bulletin de l’Organisation mondiale de la SanteRecueil d’articles No 3, 2000

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(22,2 % contre 31,8 %, p = 0,0001) et les bouillieslocales etaient moins bien enrichies. Les modalites del’allaitement au sein etaient les memes pendant lespremiers mois et les aliments solides de complementetaient encore introduits assez tot, mais le tauxd’allaitement prolonge a 2 ans avait augmente. Ilsemble que la degradation persistante de la qualite desaliments de complement soit avant tout d’origineeconomique (cout des produits importes), les menagesles plus pauvres etant les plus vulnerables.

En meme temps, l’etat nutritionnel des jeunesenfants s’est deteriore, puisqu’on a note une prevalenceaccrue tant du retard de croissance (taille/age inferieure a–2 z : 15,5 % contre 12,1 %, p = 0,024) que de l’emacia-tion (poids/taille inferieur a –2 z : 8,8 % contre 6,0 %,p = 0,005). En outre, le taux d’insuffisance ponderale s’estaccru chez les meres (indice de Quetelet < 18,5 kg/m2)(15,3 % contre 11,4 %, p < 0,0001) et la distribution despoids de naissance s’est decalee vers le bas (p = 0,0003).

Cette deterioration de la situation nutritionnelle a

touche, a des degres divers, toutes les couches

economiques. Parmi les principaux determinants figu-

raient les habituelles causes sous-jacentes de malnutri-

tion : insecurite alimentaire (aliments de complement de

moindre qualite), manque d’acces aux soins et a l’hygiene

du milieu (incidence accrue de la diarrhee, diminution du

nombre de vaccinations) et diminution du temps consacre

aux enfants. Toutefois, il semblerait que la situation au

Congo soit relativement atypique par rapport a celle des

pays concernes par la devaluation du franc CFA. En fait, la

degradation de la situation due a des difficultes

economiques parmi les menages urbains a ete exacerbee

a Brazzaville par l’instabilite sociale et politique recur-

rente. Il serait donc interessant de comparer les donnees

presentees ici avec les resultats d’etudes analogues faites

dans d’autres villes de la zone CFA. n

Mise en evidence de trypanosomes par amplification genique (PCR)chez des malades ougandais presumes atteints de trypanosomiase1

J. W. Kyambadde, J. C. K. Enyaru, E. Matovu, M. Odiit et J. F. Carasco

Lediagnosticde lamaladiedusommeil (trypanosomiase) seheurte a une difficulte qui tient aux fluctuations du degre deparasitemie. Dans la presente etude, nous avons procedepar amplification genique (PCR) pour mettre en evidenceune infection trypanosomienne dans 20 echantillons desang sur 35 (57,1 %) et dans 21 echantillons de liquidecephalo-rachidien (LCR) sur 34 (61,7 %) preleves dans uneregion du nord-ouest de l’Ouganda ou la trypanosomiaseest endemique. Au total, 14 echantillons de sang et13 echantillons de LCR qui, par double centrifugation,s’etaient revele contenir des trypanosomes, se sontegalement montres positifs par la PCR, ce qui indiqueune bonne concordance entre les deux methodes.Toutefois, 6 des 21 echantillons de sang (28,6 %) negatifsdu point de vue parasitologique ont ete donnes positifs parla PCR et 8 des 21 echantillons de LCR (38,0 %), quietaient apparus negatifs par double centrifugation, ont etedonnes positifs par la PCR. On se trouve donc en presencede 14 echantillons negatifs qui pourraient provenir de casde trypanosomiase, meme si une positivite a la PCR n’estpas la preuve absolue de la presence de trypanosomes. Surces 8 echantillons de LCR, 4 avaient ete qualifies de cas auxpremiers stades en se basant sur l’absence de trypano-somes et un nombre de leucocytes 4 5 par ml. Il s’ensuitque selon les criteres actuels, certains cas avances auraientpu nous echapper et il importe donc d’effectuer des essaiscliniques pour voir s’il serait possible de traiter avec succescesmaladesenutilisant uniquement lemedicamentadapteaux premiers stades de la maladie. Les 4 echantillons deLCR restants avaient ete consideres comme des casavances, ensebasant sur le faitque lenombrede leucocytesetait > 6 par ml, en depit de l’impossibilite de mettre destrypanosomes en evidence par double centrifugation. Il

existe une regle empirique pour la stadification de latrypanosomiase, selon laquelle la valeur limite se situe a5 leucocytes par ml ; il semble que cette regle conduise alaisser echapper un certain nombre de cas avances puisquedes trypanosomes ont ete mis en evidence dans4 echantillons de LCR provenant de cas presumes ayantun nombre de leucocytes inferieur a 5 par ml.

A noter les 3 cas de trypanosomiase dont lesechantillons de sang etaient positifs a l’examen micro-scopique et dont le LCR contenait > 5 leucocytes par ml,mais qui se sont montres negatifs par double centrifuga-tion et amplification genique. Ces resultats sontrevelateurs d’une absence d’atteinte du systeme nerveuxcentral malgre un nombre eleve de leucocytes. Onconstate donc qu’un nombre eleve de leucocytes ne signepas forcement une atteinte du systeme nerveux central.

Lors d’une analyse precedente au cours de laquellenous avons soumis les echantillons de LCR a une doublecentrifugation en procedant egalement a une numerationleucocytaire pour determiner le stade de la maladie, nousn’avons constate aucune correlation entre la presence detrypanosomes et le nombre de leucocytes dans le LCR.Notre etude montre qu’il existe en revanche une fortecorrelation entre les resultats de la double centrifugation etceux de l’amplification genique puisque les echantillons deLCR positifs a l’examen parasitologique l’etaient egale-ment par la PCR. En outre, il semble que la PCR soit lamethode de diagnostic la plus sensible car elle a permis dedeceler des trypanosomes dans 6 echantillons de sang et8 echantillons deLCRnegatifs a l’examen parasitologique.Elle pourrait donc etre utile pour determiner quels sont lesmalades presumes atteints de trypanosomiase qu’il fautmettre en observation. Il faudrait egalement voir ce que cesresultats impliquent sur le plan therapeutique pour destrypanosomiases jugees aux premiers stades d’apres ladouble centrifugation mais qui seraient a un stade avanceselon la PCR. n



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Reforme des systemes de sante et role des sites d’etudes sur le terrainreposant sur une surveillance demographique et sanitaire1

S. M. Tollman et A. B. Zwi

Il est bien connu que les sites d’etudes sur le terrain quireposent sur des donnees issues d’une surveillancedemographique et sanitaire ont contribue a l’evaluationd’interventions nouvelles ou non encore testees, engrande partie par le biais d’epreuves d’efficacite detechniques nouvelles ou de prestations particulieres,qu’il s’agisse de vaccins, de therapie par rehydratationorale ou de methodes contraceptives. Ces sites sontcaracterises par des recensements reguliers d’unepopulation geographiquement bien delimitee completespar l’enregistrement systematique de donnees demo-graphiques (naissances, deces et migrations), avecinterconnexions entre chaque dossier individuel.

Si l’action du British Medical Research Council enGambie et l’etude Matlab au Bangladesh sont parmi lesplus anciennes et les mieux connues, le nombre des sitesd’etudes sur le terrain qui s’appuient sur des donneesissues d’une surveillance demographique et sanitaire anettement augmente depuis 1990, en particulier enAfrique. Malgre les contributions de quelques projetsbeaucoup plus anciens (par exemple Pholela en Afriquedu Sud et Narangwal au Pendjab) et les effortsrecemment fournis pour inventorier des sites d’etudesdans le contexte plus vaste des systemes de sante, lacontribution de ces sites a la reforme du secteur de lasante, a l’echelle nationale ou internationale, est resteelimitee. Rares sont les documents sur les politiques et ledeveloppement des systemes de sante qui ont eteproduits par les sites actuellement operationnels quipourtant, consacrent a d’autres sujets un volumeimpressionnant de publications. Peut-etre cela tient-ilen partie a des questions complexes de controle et deresponsabilites dans la gestion des recherches des sitesainsi qu’a leurs directions techniques qui peuvent ne pasetre toujours attentives a la problematique des politiquesde sante. Les sites d’etudes sur le terrain, qui ont descaracteristiques communes avec les etudes pilotesclassiques, ne peuvent echapper aux critiques dont cesetudes ont fait l’objet.

Apres avoir explore et defini les caracteristiques deces sites dans des pays a revenu faible et moyen, lesauteurs du present article font valoir que beaucoup dessites actuellement actifs disposent des moyens necessai-res, encore que largement inexploites, pour contribuersensiblement au developpement sanitaire aux niveauxnational et sous-national. La population couverte par cessites etant souvent celle de districts ou de sous-districts,l’utilisation strategique des donnees de la surveillancesanitaire et demographique pourrait etre precieuse pour

les activites de decentralisation des autorites sanitairesnationales et provinciales. L’apport de ces donneespourrait etre particulierement utile dans les domainessuivants :– communication de donnees sur la population et

constitution de sources d’information ;– evaluation de programmes et d’interventions ; et– applications politiques et pratiques.

Les auteurs presentent les mecanismes qui pour-raient etre mis en œuvre pour ameliorer les liens entre lessites d’etudes sur le terrain, les communautes et lesresponsables de la planification et du fonctionnementdes systemes de sante. L’exploitation des possibilitesainsi offertes exigera un effort d’apprentissage de la partdes equipes de recherche comme de la direction desservices de sante. Des ressources additionnelles serontnecessaires mais le cout a prevoir sera sans doutemarginal par rapport au cout total de telles activites derecherche. Par ailleurs, en favorisant un resserrement desliens avec les communautes locales, differentes ins-titutions (equipes sanitaires de district, organisations nongouvernementales) et d’autres instances concernees, detels investissements seront sans doute decisifs pour lesobjectifs a long terme des recherches des sites d’etudessur le terrain.

La contribution que pourraient apporter a lareforme des systemes de sante les etudes faites sur leterrain a partir de donnees issues d’une surveillancedemographique et sanitaire justifie-t-elle que l’onpreconise des adaptations et des investissementssupplementaires ? La reponse depend sans doute dessituations particulieres selon les pays ; par ailleurs, il serapeut-etre possible de definir les conditions danslesquelles ces projets peuvent se reveler les plusefficaces, et a quel cout. Il faudrait pouvoir s’appuyersur une vaste somme d’experiences pour evaluer lescontributions potentielles et effectives du nombrecroissant de sites d’etudes qui reposent sur unesurveillance demographique et sanitaire aux effortsactuels de developpement des systemes de sante auxniveaux national et sous-national. Le reseau internatio-nal des sites d’etudes charges de l’evaluation demo-graphique continue des populations et de leur sante dansles pays en developpement (reseau INDEPTH) constitueun dispositif propice a un examen approfondi de cesquestions. Le climat actuel, qui est a la reforme dusecteur de la sante et a la decentralisation, justifiecertainement que l’on continue a evaluer dans quellemesure les systemes nationaux de sante beneficient desinvestissements prealablement consentis dans les sitesd’etudes sur le terrain qui s’appuient sur une surveillancedemographique et sanitaire. n



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Les injections : perspectives anthropologiques1

A. V. Reeler

Des etudes qualitatives faites dans les pays endeveloppement ont mis en lumiere la grande popularitedes injections. Il est maintenant de plus en plus avere queles injections et le materiel d’injection sont utilises nonseulement par les dispensateurs de soins, qu’ilsappartiennent ou non au systeme institutionnalise, etles tradipraticiens, mais aussi par des profanes. Larecherche epidemiologique etablit un lien entre lesnombreuses injections pratiquees dans de mauvaisesconditions de securite et des infections hematogenesgraves telles que les hepatites virales B et C et lesyndrome d’immunodeficience acquise (SIDA). Le pre-sent article examine les raisons de la demanded’injections par les usagers et de l’administrationd’injections superflues ou dangereuses par differentstypes de dispensateurs. Les interventions dont le but estde reduire le risque d’injections dangereuses sont

examinees par rapport a des facteurs culturels et sociauxet a des facteurs associes aux systemes de sante quiinfluent sur leur utilisation. Plusieurs approches sontproposees ci-apres pour la conception de ces inter-ventions.. Des informations quantitatives et qualitatives sur les

tendances de l’usage des injections dans les pays endeveloppement sont necessaires.

. Les personnels charges de planifier les interventionsdoivent recueillir des informations sur la significationdes injections dans le contexte culturel local.

. La question des injections doit etre traitee simultane-ment dans les communautes et les systemes de sante.

. Il serait utile d’etudier l’usage des injections dans lecontexte des interactions entre malades et dis-pensateurs.

. Il faudra peut-etre de nombreuses annees avant depouvoir reduire sensiblement le nombre des injectionsinutiles. Aussi vaudrait-il mieux essayer de reduirel’administration d’injections dans de mauvaises condi-tions de securite. n

Mise en place d’un systeme national de prise en charge des effetsindesirables des vaccins1

U. Mehta, J. B. Milstien, P. Duclos et P. I. Folb1

Le reseau mondial de formation de l’OMS (GTN) est uneinitiative qui vise a ameliorer la qualite des vaccins et afaire en sorte qu’ils soient mieux utilises. Un nouveauprogramme en vue de fournir une formation intensive ala gestion des effets indesirables de la vaccination arecemment ete ajoute au GTN. Ce programme estdestine au personnel des services nationaux dereglementation et des programmes de vaccination etde surveillance qui travaillent dans le domaine de lasecurite des vaccins.

Si les vaccins figurent parmi les produits pharma-ceutiques les plus surs, la presence d’un effet indesirablegrave ou d’un groupe d’effets indesirables peutrapidement faire planer une grave menace sur la santepublique. Pour pouvoir reagir efficacement face a deseffets indesirables de la vaccination, les responsables dela securite vaccinale doivent pouvoir travailler ensemblede facon systematique et efficace. Un modele decommunication et d’action concertee est expose ici. Ils’emploie a resoudre les difficultes rencontrees pourreagir rapidement en cas d’effets indesirables.

La mise au point d’un systeme national de prise encharge des effets indesirables de la vaccination doit tenircompte des elements propres aux vaccins qui lesdistinguent des autres medicaments, dont certains sontdecrits dans cet article.

Dans les populations vaccinees, il n’est pas rare derencontrer des maladies imputables aux vaccins. Lesmalades et les agents de soins de sante incriminentsouvent le vaccin si l’effet indesirable est associe dans letemps a l’administration de celui-ci, sans envisagerd’autres causes eventuelles. Il faut distinguer lesevenements programmatiques et fortuits des effetsindesirables lies au vaccin lui-meme ou a d’autresconstituants du vaccin. De nombreux programmesnationaux ont cherche a resoudre le probleme pose parl’evaluation de l’etiologie des pathologies induites parles vaccins en creant un groupe special ou un comiteconsultatif de cliniciens et d’experts charges de mener lesetudes et analyses de cas.

La necessite de disposer de systemes pour faireface aux craintes du public en matiere de vaccins est plusvisible au cours des campagnes de vaccination, car lesgens sont davantage sensibilises aux effets indesirablesdes vaccins du fait d’une augmentation apparente de cesderniers dans les rapports. Les erreurs programmatiques,telles que les injections a risque, peuvent etre plusnombreuses pendant ces periodes d’activite intense,entraınant un risque accru d’effets indesirables. Il estabsolument necessaire de surveiller et de gerer lessituations de crise au cours de ces periodes.

Un systeme possedant les caracteristiques quisuivent devrait etre mis en place : notification rapide desinformations essentielles concernant tout cas de reactionindesirable a la vaccination ; evaluation rapide et efficacede cette information ; reponse rapide et efficace apportee




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au probleme ; moyen permettant de mesurer le resultatou l’efficacite de l’intervention ; et un personnelsuffisamment bien forme.

Le modele decrit sera analyse, examine de faconcritique et adapte par les participants au programme deformation GTN pour etre ulterieurement mis en placedans leur propre pays. Pour parvenir a cette situationideale, il faut recenser les embuches et problemespotentiels.

Les facteurs decisifs pour le succes de ceprogramme d’information et d’action sont les suivants :le professionnalisme et la competence du personnel desante ; l’existence de systemes de collecte de donnees etd’analyse de l’information ; des ressources suffisantes ;l’efficacite du systeme ; une communication ouverte

entre tous les acteurs en jeu ; et la creation d’un systemede valeurs base sur la sensibilisation au rapportavantages/risques et sur la comprehension.

Dans les pays qui disposent de systemes desurveillance des effets indesirables de la vaccinationrodes et sophistiques, des methodes epidemiologiquesplus solides permettant d’etablir des relations de cause aeffet, telles que les etudes de cohorte et de cas temoins,pourront etre employees.

En conclusion, il serait logique et encourageant detirer le meilleur parti possible du potentiel de recherche duprogramme de formation decrit. Un cours de formation decinq jours, destine a renforcer les systemes nationauxs’occupant des effets indesirables de la vaccination, a eteelabore mais il n’en est encore qu’a ses balbutiements. n

Vaccine Safety Datalink : recherche sur la vaccination dans les caissesde sante des Etats-Unis d’Amerique1

R. T. Chen, F. DeStefano, R. L. Davis, L. A. Jackson, R. S. Thompson, J. P. Mullooly, S. B. Black,H. R. Shinefield, C. M. Vadheim, J. I. Ward, S. M. Marcy et l’equipe Vaccine Safety Datalink

On connaıt bien les effets secondaires courants desvaccins, mais on sait peu de choses des effetsindesirables rares ou exceptionnels. Pour combler ceslacunes, les Centers for Disease Control and Preventiondes Etats-Unis d’Amerique ont cree le projet VaccineSafety Datalink, en partenariat avec quatre grandescaisses de sante HMO (« Health Maintenance Organiza-tions »), pour proceder a l’evaluation continue de lasecurite des vaccins. On recueille prealablement desdonnees informatisees sur la vaccination, l’issuemedicale de cette derniere (par ex. sortie de l’hopital,consultations externes, urgences, deces) et des donneesrelatives a des co-variables (par ex. certificats denaissance, donnees du recensement), que l’on relieensuite pour les analyser selon un protocole conjointpour les quatre caisses de sante. Vaccine Safety Datalinkcouvre plus de 6 millions d’adherents des caisses desante (2 % de la population des Etats-Unis d’Amerique).Ce projet permet d’effectuer des etudes planifiees surl’innocuite des vaccins et de mener en temps utile destravaux sur les problemes qui se font jour concernant lasecurite des vaccins. Dans le present article, on examineles resultats marquants du projet, a savoir :

– le vaccin antirougeoleux/antiourlien/antirubeoleuxcontenant la souche Jeryl-Lynn de vaccin antiourlienn’est pas associe a un risque accru de meningite aliquide clair ;

– administree entre 10 et 12 ans, la seconde dose devaccin antirougeoleux/antiourlien/antirubeoleux peutentraıner davantage de reactions indesirables que sielle est administree entre 4 et 6 ans ;

– le vaccin antirougeoleux/antiourlien/antirubeoleuxn’augmente pas le risque d’arthropathie chroniquechez la femme ; et

– la revaccination des adultes par le vaccin anti-pneumococcique polysaccharidique cinq ans aumoins apres la primovaccination est associee a unrisque accru de reactions indesirables.

Les bases de donnees et l’infrastructure creeespour Vaccine Safety Datalink ont egalement fournil’occasion de s’atteler a des questions en rapport avec lavaccination mais ne concernant pas l’innocuite. Lesexemples presentes concernent :– le fait de savoir si la mise en œuvre de l’administration

sequentielle du vaccin antipoliomyelitique inactive/vaccin antipoliomyelitique buvable risque d’entraınerune diminution de la couverture du fait de la necessitede proceder a une injection de plus ; et

– la strategie de vaccination contre la varicelle, qui a lemeilleur rapport cout/efficacite pour les enfants d’agescolaire ayant des antecedents douteux ou n’ayantpas eu la varicelle.

A une epoque ou la securite des vaccins est unepreoccupation publique croissante, les resultats desetudes scientifiquement rigoureuses menees dans lecadre du Vaccine Safety Datalink et de bases de donneesanalogues devraient etre pour le public et les decideursune base solide a partir de laquelle evaluer precisementle rapport avantages/risques de la vaccination. n



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SV40, vaccins antipoliomyelitiques et cancer : les progres de la rechercheet l’interet que leur portent les medias et le grand public1

J. S. Butel

Entre 1955 et 1963, des millions de personnes ont eteexposees par megarde au SV40 (« simian virus 40 » desAnglo-Saxons) qui contaminait les vaccins antipoliomye-litiques – ce virus ayant ete present dans les cultures dereins de singes utilisees pour preparer le vaccin et ayantechappe a la detection. Le SV40 a ete decouvert en 1960et a ete elimine par la suite des vaccins antipoliomye-litiques. Dans cet article, on fait le point desconnaissances actuelles concernant le SV40 et onexamine les reponses du grand public a l’echo qu’ellesont eu dans les medias. Le SV40 est un virus oncogenepuissant ayant un important tropisme tissulaire qui induitdes tumeurs chez les rongeurs et transforme les culturescellulaires de nombreuses especes. C’est egalement unmodele de laboratoire precieux pour l’etude fondamen-tale des processus moleculaires en jeu dans les cellules

eucaryotes et les mecanismes de transformationneoplasique. On a detecte des anticorps neutralisantsdiriges contre le SV40 chez des sujets qui n’avaient pasete exposes a des vaccins antipoliomyelitiques conta-mines. L’ADN du SV40 a ete a de nombreuses reprisesdetecte dans des tumeurs chez l’homme, surtout dansdes mesotheliomes, des tumeurs cerebrales et desosteosarcomes ; et l’analyse des sequences de cet ADN aexclu la possibilite d’une contamination de laboratoirepour expliquer la presence de cet ADN viral dans lestumeurs, ou d’une erreur d’identification du virus.Toutefois, des etudes supplementaires sont necessairespour prouver que le SV40 est bien a l’origine de certainscancers chez l’homme. Un article recemment publie a faitle point de la question et a beaucoup retenu l’attentiondes medias. La reponse du grand public a souligne legrand interet porte au fait que l’on puisse courir desrisques aujourd’hui a cause de vaccinations recues dansle passe. n

Innocuite des vaccins antirougeoleux/antiourlien/antirubeoleux1

M. A. Afzal, P. D. Minor et G. C. Schild

Des rapports ont recemment fait etat de preoccupationsrelatives a l’innocuite clinique du vaccin antirougeoleux etdu vaccin antirougeoleux/antiourlien/antirubeoleux(ROR), rapports qui evoquent un lien eventuel entre levirus rougeoleux ou les vaccins antirougeoleux et lasurvenue d’une maladie de Crohn et d’un autismejuveniles. Cet article passe en revue les resultats deplusieurs etudes de laboratoire effectuees independam-ment afin de rechercher la presence ou l’absence du virusrougeoleux dans les tissus intestinaux provenant de casd’infection inflammatoire du tube digestif (« inflammatorybowel disease (IBD) » des Anglo-Saxons). La presence duvirus rougeoleux dans ces tissus a ete signalee par ungroupe ayant utilise des methodes traditionnelles, maisn’a pas pu etre confirmee par les autres.

On y trouve egalement des informations sur lesconstituants virologiques des vaccins ROR et sur les testsde controle effectues avant leur mise en circulation pourun usage medical. A l’heure actuelle, les domainesgenetiques qui pourraient etre utilises comme marqueursmoleculaires servant a confirmer si la population viralepresente dans les formulations commerciales des vaccinsROR est efficacement attenuee ou non ne sont toujourspas identifies. Ces domaines ont ete cartographies etcaracterises a l’echelle moleculaire pour le poliovivus etleur analyse fournit de bons indicateurs du potentiel deneurovirulence des lots de vaccins avant qu’ils soient misen circulation pour un usage chez l’homme. Dans lareglementation actuelle, les normes de production du

vaccin ROR exigent une evaluation complete de tous lesmateriels de semence des vaccins candidats, dontl’innocuite virologique, serologique et clinique doit etreattestee et qui doivent faire la preuve de l’absence deneurovirulence chez des animaux sensibles. Le virus de lasemence qui satisfait aux normes est ensuite utilisecomme inoculum pour produire des lots de vaccins selondes normes de fabrication standard. La qualite desproduits est assuree par l’uniformite des lots de vaccinissus d’un meme lot de semence. Au Royaume-Uni,chaque lot de vaccin ROR – avant sa mise en circulation –est soumis en routine a des tests d’activite, dethermostabilite et d’identite du constituant viral aumoyen de plusieurs dosages virologiques et serologi-ques, et les dossiers du produit sont periodiquementexamines. Seuls les lots de vaccin qui satisfont auxnormes peuvent etre mis en circulation pour lavaccination.

Les vaccins ROR actuellement autorises sur lemarche au Royaume-Uni satisfont a toutes les normesreglementaires et de controle indispensables pourattester leur efficacite et leur securite cliniques chez lesreceveurs. Cependant, on a signale dans le passe des casde meningite a liquide clair faisant suite a unevaccination par le ROR chez certains enfants, enparticulier chez ceux qui avaient recu le vaccin contenantla souche Urabe du virus ourlien. Tous les autres vaccinsantiourliens ayant recu une autorisation de mise sur lemarche sont cliniquement surs. Les vaccins antirubeoleuxactuellement produits par tous les grands fabricants devaccins contiennent la souche vaccinale RA27/3, qui estsuffisamment immunogene mais moins reactogene que




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les souches HPV77 ou Cendlehill utilisees auparavant. Levaccin antirubeoleux est bien tolere par la plupart dessujets, mais on a signale chez certaines femmes adultesdes cas ou il pourrait y avoir un lien de cause a effet entrela vaccination antirubeoleuse et une arthrite aigue ;cependant, leur incidence est sensiblement inferieure acelle observee apres une infection naturelle par le virusde la rubeole.

Le principal sujet evoque dans cette analyse estl’application de la PCR (« polymerase chain reaction »)pour rechercher la presence ou l’absence de particules du

virus rougeoleux dans les tissus cliniques provenant decas de maladie de Crohn, de rectocolite hemorragique,de colite indeterminee et autres echantillons cliniques.Aucune des etudes menees avec la PCR n’a montre lapersistance de particules du virus rougeoleux dans lestissus malades. D’apres les donnees publiees examineesdans cet article, on peut en conclure qu’il n’y a pasd’association directe entre le virus rougeoleux ou lesvaccins antirougeoleux et la survenue d’une maladie deCrohn, conclusion que viennent appuyer la plupart desresultats epidemiologiques. n

Les manifestations postvaccinales indesirables au nouveau millenaire :faut-il s’inquieter ?1

B. J. Ward

L’histoire des vaccins comporte de magnifiques reussitesmais aussi un certain nombre d’incidents facheux. D’apresdes mesures objectives de leur innocuite, les vaccins secomparent favorablement aux autres produits pharma-ceutiques. On assiste cependant a une augmentation desmanifestations postvaccinales indesirables. Si certainesdes associations rapportees sont largement infondees, ilest vrai que les vaccins provoquent des reactions graveschez un petit nombre de personnes. Bien que l’onconnaisse mal l’immunopathogenie des effets indesirablesassocies aux vaccins actuels, la pratique de la vaccinationest en augmentation rapide. Le « paradigme » vaccinalclassique evolue pour inclure aussi des vaccins contre lesmaladies infectieuses qui, pour proteger, font appel a desreponses cellulaires pro-inflammatoires (tuberculose,infections herpetiques), des vaccins a usage therapeutiquecontre des infections chroniques (comme le syndromed’immunodeficience acquise (SIDA) ou les hepatitesvirales B et C) et des vaccins contre des affections noninfectieuses (comme le cancer ou les maladies auto-immunes). Nous avons de plus commence a prendrecomme cible des agents pathogenes moins virulents,comme la varicelle, ou les rotavirus en Amerique du Nord,et a justifier l’utilisation des vaccins par les couts societauxet parentaux plutot que par de simples couts en termes demorbidite et de mortalite.

Le calendrier vaccinal chez l’enfant devientplethorique dans les pays developpes ou l’on cherche a

administrer en meme temps des antigenes de plus en plusnombreux sous une forme de plus en plus simple (parexemple les vaccins sous-unites, a ADN, peptidiques).Bien que seduisante a maints egards, cette tendancecomporte aussi des risques theoriques tels que restrictiongenetique, diminution de l’etendue de la protectionofferte, disparition de l’exposition naturelle « aleatoire »aux antigenes, tous risques qui devront etre evalues etsurveilles. Les outils epidemiologiques et biologiques donton dispose pour l’etude de ces phenomenes sont limites.Dans certains cas, ces limitations sont d’ordre factuel,tandis que dans d’autres, elles sont inherentes au vaccinlui-meme : les vaccins les plus prometteurs tendent arendre contraires a l’ethique les essais cliniques ensituation reelle. Il est probable qu’avec le progres desconnaissances en immunologie et en genetique nousserons bientot en mesure d’expliquer l’immunopathologiede certaines manifestations postvaccinales indesirables. Sinous faisons vite, nous pourrions meme anticiper et evitercertaines de ces manifestations qui sont a mediationimmunitaire. L’application de ces outils ne sera toutefois nirapide ni bon marche. Avec l’acceleration du developpe-ment des vaccins, il est indispensable que nous trouvionsla volonte politique et les ressources financieres pourassurer que les systemes de surveillance et l’appui a larecherche fondamentale et epidemiologique sur lesmanifestations postvaccinales indesirables suivent lerythme. Un tel engagement permettra de confirmer lerole des vaccins en tant que realisation majeure de lamedecine moderne et cela bien avant dans le nouveaumillenaire. n

Le traitement de breve duree sous surveillance directe et la tuberculosea bacilles multiresistants : des changements s’imposent-ils ?1

I. Bastian, L. Rigouts, A. Van Deun et F. Portaels

Au sens strict, la tuberculose a bacilles multiresistants estune forme de tuberculose resistante a tout le moins al’isoniazide et a la rifampicine, deux medicaments dont

l’efficacite determine le succes de la chimiotherapie debreve duree. Cette double resistance a l’isoniazide et a larifampicine exige un traitement prolonge toxique avecdes medicaments de seconde intention moins efficaces.

Une enquete mondiale faite recemment par l’OMSet l’Union internationale contre la Tuberculose et les




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Maladies respiratoires a montre que la prevalencemediane de la tuberculose a bacilles multiresistantsparmi les nouveaux cas, c’est-a-dire la tuberculose abacilles multiresistants primaire, etait de 1,4 % (four-chette 0-14,4 %) et, parmi les patients traites aupara-vant, c’est-a-dire la tuberculose a bacilles multiresistantsacquise, de 13,0 % (fourchette 0-54,4 %). La prevalencede la tuberculose a bacilles multiresistants aux Etats-Unisd’Amerique et en Europe de l’Ouest etait relativementfaible, a savoir 0,9-2,5 %, mais des pics de prevalenceont ete notes en ex-Union sovietique et dans des pays endeveloppement d’Asie et d’Amerique du Sud. Les taux deprevalence de la tuberculose a bacilles multiresistantsprimaire dans ces regions variaient entre 4,6 % et14,4 %, et le taux de prevalence de la tuberculose abacilles multiresistants acquise atteignait 54,4 % enLettonie.

L’OMS a recommande une strategie en plusieursvolets connue sous le nom de strategie DOTS (« directlyobserved treatment short-course » ou traitement debreve duree sous surveillance directe) pour faire face aufleau mondial que represente la tuberculose et pourfreiner la propagation de la pharmacoresistance. Lastrategie DOTS, qui comprend une chimiotherapie debreve duree normalisee, donne de bons resultats dansdivers contextes, presente un bon rapport cout/efficaciteet permet de reduire le phenomene de pharmacoresis-tance dans les pays ou les taux anterieurs de prevalencede la tuberculose a bacilles multiresistants etaientfaibles. L’experience limitee faite parmi des groupes deprisonniers en ex-Union sovietique donne a penser que lachimiotherapie de breve duree, composante essentiellede la strategie DOTS, comporte des taux d’echecbeaucoup trop eleves la ou la tuberculose a bacillesmultiresistants est endemique. On a egalement note unrisque non quantifie d’apparition d’une resistance ad’autres agents chimiotherapeutiques (par exemple,streptomycine, ethambutol ou pyrazinamide), c’est-a-dire un effet d’amplification, chez des patients atteints detuberculose a bacilles multiresistants qui suivaient untraitement normalise de breve duree. Il a ete suggereque, la ou la tuberculose a bacilles multiresistants estendemique, les programmes de lutte antituberculeuseassurent des services supplementaires, a savoir DOTS-plus pour la tuberculose a bacilles multiresistants.

La strategie DOTS actuelle comprend cinqelements cles dont chacun devra sans doute etre modifiela ou la tuberculose a bacilles multiresistants estprevalente. En premier lieu, la strategie DOTS actuelles’appuie sur des schemas chimiotherapeutiques types.Deux essais avec la strategie DOTS-plus ont donne debons resultats avec un schema type utilisant desmedicaments de seconde intention pour soigner despatients atteints de tuberculose a bacilles multiresistantsau Bangladesh et au Rwanda. En revanche, lesprogrammes de traitement de la tuberculose a bacilles

multiresistants en Republique de Coree, au Perou et auxEtats-Unis d’Amerique s’appuyaient sur des schemastherapeutiques personnalises. Il faudrait comparer lesresultats du traitement normalise et du traitementpersonnalise pour arriver au modele optimal.

En deuxieme lieu, alors que la strategie DOTSactuelle insiste sur le depistage passif et le diagnosticmoyennant l’examen des etalements au microscope, lesprogrammes DOTS-plus exigeront sans doute desinstallations permettant de proceder sur place a uneculture bacteriologique et a des essais de sensibilite auxantibiotiques afin de pouvoir diagnostiquer avec preci-sion la tuberculose a bacilles multiresistants et a orienterle traitement. Les laboratoires devront peut-etre memeproceder a des essais de sensibilite aux antibiotiquespour les medicaments de seconde intention la ou il semanifeste une resistance.

La fiabilite de l’approvisionnement en medica-ments de bonne qualite est le troisieme element de lastrategie DOTS actuelle, mais il est vraisemblable que lesprogrammes DOTS-plus imposeront des taches supple-mentaires aux services d’approvisionnement pharma-ceutique. Un certain nombre de patients atteints detuberculose a bacilles multiresistants auront besoin d’untraitement personnalise reposant sur divers medicamentsqu’il est difficile de se procurer. En outre, lesmedicaments de seconde intention coutent cher. Ainsi,le cout des medicaments necessaires au traitement de latuberculose a bacilles multiresistants lorsqu’il y a aussiresistance a l’ethambutol et a la pyrazinamide est evaluea US $9188,95 au moins, soit 264,9 fois le cout duschema type OMS de categorie I (c’est-a-dire 2HRZE/4HR, ou E, H, R et Z representent l’ethambutol,l’isoniazide, la rifampicine et la pyrazinamide, respecti-vement). Afin d’eviter l’apparition d’une resistancesupplementaire, les services charges de fournir lesmedicaments necessaires aux programmes DOTS-plusdoivent veiller a ce que seuls les patients inscrits sur leslistes et places sous supervision aient acces auxmedicaments de seconde intention.

Enfin, DOTS-plus est aussi plus exigeant en ce quiconcerne les deux derniers elements de la strategie DOTS(a savoir le suivi continu des programmes et l’appui desautorites locales). DOTS-plus est un concept en pleineevolution et il faut faire des etudes operationnelles pouren determiner les indications et preciser la forme queprendront les programmes. La surveillance de ces projetspilotes est assuree par le groupe special sur la strategieDOTS-plus pour la tuberculose a bacilles multiresistants,a l’action duquel participent l’OMS et plusieurs autresinstitutions. Enfin, les programmes DOTS-plus doiventrecevoir un appui financier et technique d’organisationsinternationales et des gouvernements des pays indus-trialises, qui ont tout interet a ce que la tuberculose soitendiguee dans le monde entier et pour qui cetteentreprise est aussi une responsabilite morale. n


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La place des medecines paralleles : analyse systematique1

E. Ernst

Il semble que les medecines paralleles soient de plus enplus populaires. Cette analyse systematique recapituleles connaissances actuelles concernant la frequence deleur utilisation dans la population generale de diverspays.

On a effectue des recherches bibliographiquesdans quatre bases de donnees informatiques (MEDLINE,EMBASE, bibliotheque Cochrane et CISCOM). Ont eteincluses dans l’etude les enquetes qui faisaient etat d’unrecours aux medecines paralleles dans des echantillonsrandomises ou representatifs de la population generale.

Les donnees ont ete extraites de ces articles par unemethode definie a l’avance et normalisee.

Douze enquetes ont satisfait aux criteres retenus.La frequence du recours aux medecines paralleles amontre des variations marquees, allant de 9 % a 65 %.Meme pour une forme donnee de traitement, telle lachiropractie aux Etats-Unis d’Amerique, des disparitesimportantes sont apparues. Neanmoins, les donneesdisponibles laissent a penser que ces medecines sontemployees frequemment et de plus en plus.

L’importance de ces dernieres semble reposer surun certain nombre de facteurs decisifs mal controles dansles enquetes. A l’heure actuelle, la frequence reelle durecours aux medecines paralleles dans la populationgenerale est mal connue. n

Prevention du trachome par l’assainissement de l’environnement :analyse des faits1

A. Pruss et S. P. Mariotti

Cet article passe en revue les elements qui plaident enfaveur d’une association entre l’assainissement del’environnement, l’hygiene, et la transmission dutrachome, dans l’intention d’identifier des interventionsa but preventif. L’Alliance OMS pour l’Eliminationmondiale du Trachome d’ici 2020 a adopte la strategie« CHANCE », qui comporte quatre elements : CHirurgiedu trichiasis, traitement Antibiotique des cas detrachome evolutif, Nettoyer le visage pour prevenir latransmission de la maladie et Changer l’Environnement.

On a examine 19 etudes specialement choisiesparmi les 39 effectuees entre 1958 et 1998 dansdifferentes parties du monde. Ces etudes ont eterepertoriees dans MEDLINE EXPRESS (1966-1999) etHEALTHSTAR (1988-1999). Les references citees dansces articles ont egalement ete etudiees. La recherche n’apas ete limitee aux articles rediges en anglais.

On trouvera egalement dans le present article uncadre servant a l’evaluation de l’impact de l’assainisse-ment de l’environnement sur une maladie precise prisecomme « cas d’ecole ».

On a mis en evidence un effet protecteur mediancontre la transmission du trachome pour les parametresenvironnementaux suivants : proximite d’une sourced’eau, 27 % ; quantite d’eau disponible, 21 % ; presencede latrines, 24 % ; collecte des ordures menageres,69 % ; faible densite des mouches ou nombre reduit demouches sur le visage des enfants, 39 % ; proprete duvisage, 41 %. On a estime que la densite des mouches etla proprete du visage associees au trachome devaientetre moins sujettes a erreur, puisqu’elles sont plusetroitement impliquees dans les mecanismes de trans-mission. Des parametres plus « distants », tels que la

disponibilite en eau, la presence de latrines et la collectedes ordures menageres, n’influent probablement sur latransmission que de facon indirecte. Par exemple, ilspeuvent favoriser une toilette plus frequente du visage oureduire les gıtes larvaires et l’attraction exercee sur lesmouches.

Les etudes ont ete analysees en fonction de leurqualite methodologique ; celles qui ont ete considereescomme « plus precises » ont davantage pese dansl’interpretation des resultats. Le lien de causalite entre letrachome et les « environnements sales » favorisant laproliferation des mouches ou l’attraction exercee surelles est l’interpretation la plus vraisemblable que l’onpuisse faire des resultats, selon les criteres de BradfordHill sur les relation de cause a effet rencontrees pour letrachome dans les etudes environnementales. Lorsque levisage n’est pas propre, ces criteres sont remplis, meme siles resultats sont moins uniformes. Les resultatsexperimentaux n’ont pas montre un effet constantlorsqu’on associe l’enseignement de l’hygiene a unecampagne de traitement de masse.

Ces resultats montrent que l’on dispose desuffisamment d’elements pour recommander la propretedu visage et des interventions sur l’environnement (asavoir, les elements N et CE de la strategie CHANCE)pour prevenir le trachome. Plusieurs etudes laissent apenser qu’une diminution de la densite des mouchesassociee a un enseignement de l’hygiene permettent dediminuer la transmission du trachome. Les contactsinterpersonnels et les mouches semblent bien constituerles principaux modes de transmission. L’amelioration del’hygiene individuelle et communautaire offre unepossibilite importante de reduire durablement la trans-mission. Le traitement des cas d’endemie serait une aide,car il permettrait de reduire le reservoir de germespathogenes. Il serait utile de mieux connaıtre la




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contribution respective des divers elements qui entrenten jeu dans le risque de transmission du trachome etl’efficacite des differentes interventions. Il faudraitproceder a des essais cliniques controles pour determinerles risques attribuables relatifs et l’efficacite desinterventions afin d’arriver a ameliorer l’hygiene indivi-duelle et la lutte contre les mouches, qu’elles soientassociees ou appliquees isolement.

On a montre que, outre qu’elles transmettent letrachome, les mouches etaient porteuses de toutes

sortes de germes pathogenes : diminuer leur popula-tion en assainissant l’environnement pourrait doncpermettre d’abaisser le nombre de cas d’autresmaladies d’endemie dans la communaute. L’assainis-sement de l’environnement dont on sait qu’il pourraitainsi contribuer grandement a la prevention dutrachome (par exemple en facilitant l’acces a l’eau)est egalement associe a un large eventail d’effetspositifs, tant sur le plan sanitaire que social eteconomique. n

Paradigme biomedical et paradigme du developpement dansla prevention du SIDA1

I. Wolffers

Dans la lutte contre le virus de l’immunodeficiencehumaine/syndrome d’immunodeficience acquise (VIH/SIDA), on peut distinguer plusieurs approches refletantdes horizons professionnels, des visions du monde et desinterets politiques differents. Il existe notamment unedifference importante entre le paradigme biomedical etle paradigme du developpement. Le paradigme biome-dical se caracterise par l’accent mis sur l’individu et par lanotion de « risque ». Cette derniere est liee a la notion demarche, selon laquelle la sante est un produit de serviceset le progres une serie de decouvertes qui peuvent fairel’objet d’une promotion. Le paradigme biomedicalprivilegie l’individu par rapport a son contexte : famille,communaute, environnement et culture. La personneinfectee par le VIH l’est devenue de par son comporte-ment, et par consequent la notion de comportement arisque ou de groupes a haut risque est tres importante.Selon cette approche, l’individu peut influer sur soncomportement en faisant des choix adequats. Endonnant une education sanitaire correcte, on ferachanger les comportements.

Le paradigme du developpement se caracterisepar la participation de l’ensemble des partenaires et parle travail communautaire. Contrairement au paradigmebiomedical, selon lequel l’individu est considere commeresponsable de son etat en raison d’un comportement arisque, le paradigme du developpement fait appel a lanotion de « vulnerabilite ». Certaines personnes sontplus vulnerables vis-a-vis de l’infection a VIH qued’autres du fait de leur situation defavorisee au sein deleur societe ou de leur communaute en ce qui concernel’acces aux soins de sante preventifs, la discrimination,l’isolement, l’incapacite d’aborder le sujet de l’utilisationdu preservatif, etc. L’accent est mis sur les efforts tendanta reduire cette vulnerabilite selon diverses methodesdurables. La technologie biomedicale, par exemple le

developpement de vaccins et de medicaments, n’estqu’un des outils de cette demarche.

Au debut de la pandemie de VIH/SIDA, l’approchebiomedicale a joue un role important dans la decouvertedu VIH et la connaissance de son epidemiologie. En raisonde l’absence de traitement ou de vaccin, le paradigme dudeveloppement a pris de l’importance et les deuxapproches se sont equilibrees. Cependant, depuis lapublication de rapports montrant l’efficacite des poly-therapies contre le SIDA et l’existence de perspectivesvaccinales, le paradigme biomedical a retrouve une placede premier plan dans de nombreux programmes deprevention du VIH/SIDA. On peut citer comme exemple decette evolution l’interet recemment porte a la preventionde la transmission perinatale. Un traitement de relative-ment breve duree permet d’empecher dans de nombreuxcas la transmission du VIH de la mere a l’enfant. L’exemplede la fourniture de zidovudine aux femmes enceintesinfectees par le VIH montre que le paradigme biomedicalet le paradigme du developpement peuvent s’opposer. Lazidovudine est tres couteuse et son utilisation chez lesfemmes enceintes infectees par le VIH consomme desressources qui pourraient etre utilisees pour d’autresformes de prevention du SIDA ayant un meilleur rapportcout/efficacite. De plus, elle exige un depistage de massedes femmes enceintes, ce qui souleve par ailleurs desproblemes pratiques et ethiques quant au conseil avant etapres depistage et au soutien aux familles infectees par leVIH. Le traitement par la zidovudine peut empecherl’infection a VIH chez l’enfant, mais il y a de fortes chancesque cet enfant devienne orphelin au bout de quelquesannees car le traitement est inaccessible, financierementet pratiquement, pour les parents.

Cet exemple montre la necessite de trouver unmeilleur equilibre entre ces deux paradigmes. Dans lespays en developpement surtout, ou il n’est pas realiste depenser que des interventions biomedicales durablespuissent etre organisees a breve echeance, il seraitcontre-productif de fonder la lutte contre le VIH/SIDAexclusivement sur l’approche biomedicale. n



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Surveillance des malades atteints de paralysie flasque aigue en Finlande :rapport d’une etude pilote1

T. Hovi et M. Stenvik

L’OMS recommande un examen virologique systema-tique pour les malades atteints de paralysie flasque aigue(PFA) afin de mettre en evidence l’interruption de lacirculation du poliovirus sauvage. Une bonne surveil-lance de la PFA n’est pas facile a mettre en œuvre si l’onne recherche pas activement les cas de PFA de manierecentralisee. Certains pays, comme la Finlande, qui,historiquement, se trouvent dans une periode depostendemie depuis des decennies, n’ont pas encoremis en place une surveillance de la PFA. Il faut doncproceder a une analyse rigoureuse des donnees pourdemontrer que le poliovirus ne circule plus en Finlande.

La presente etude a ete menee pour obtenir untableau rapide de la frequence des transferts de patientsatteints de PFA dans les hopitaux finlandais et pour savoir sila couverture du diagnostic virologique connue pour etrefaible pouvait etre amelioree grace a des demandesrepetees et un bon retour de l’information depuis leslaboratoires jusqu’aux services cliniques. C’est dans cetteintention que nous avons adresse une fois par mois desquestionnaires a tous les services de neurologie et deneurologie pediatrique de Finlande, leur demandant quesoient notifies de facon retrospective tous les cas deparalysie etudies. Plutot que d’employer le terme PFA, cequestionnaire demande des renseignements sur lesmalades pour lesquels des diagnostics cliniques precis ontete poses, notamment un syndrome de Guillain-Barre, uneplexite, une neuroborreliose et une myelite, ainsi que sur lesmalades presentant toutautre caracteristiqueousymptomepouvant faire penser a la poliomyelite. Cette enquete aporte sur toutes les classes d’age, puisque l’experience quel’on a des flambees de poliomyelite dans la Regioneuropeenne indique que la reemergence de la circulationdu poliovirus dans une population vaccinee ne se limite pasaux enfants, mais peut egalement toucher les adultes. Ceslettres de rappel mensuelles comportaient des instructionssur la facon de noter les donnees et le diagnostic virologiquepour chaque patient, un questionnaire partiellement rempliet une enveloppe affranchie pour la reponse. Les etudesvirologiques ont ete realisees gratuitement.

Dans les 42 services cliniques concernes sauf un,on a identifie des correspondants et l’etude a eteeffectuee entre juillet 1997 et juin 1998. Sur les492 formulaires de notification envoyes, 415 (84 %)ont ete retournes, assurant une couverture uniforme dela population et de la periode d’etude. Sur les90 malades notifies, 83 ont pu etre evalues. Lesincidences repertoriees ont ete les suivantes : 1,6 casde PFA pour 100 000 tous ages confondus et 1,0 cas dePFA pour 100 000 chez les moins de 15 ans. Lesyndrome de Guillain-Barre a ete le diagnostic le plusfrequemment pose (0,80 pour 100 000). Les comparai-sons effectuees avec les donnees enregistrees a la sortiede l’hopital indiquent que la couverture de la notificationdes cas de syndrome de Guillain-Barre et de myelite a eteexcellente dans cet essai. On a procede a l’examenvirologique des deux echantillons de selles demandespour 9 des 10 cas de PFA identifies chez des malades demoins de 15 ans, mais seulement pour 46 % del’ensemble des cas. On y a isole 4 souches d’adenovirus,mais aucun poliovirus ni aucun autre enterovirus. Seul uncas a ete notifie par le systeme de notification passive enraison d’une forte suspicion de poliomyelite de la part duclinicien ; aucun signe d’infection par le poliovirus n’a etedecele lors de l’examen d’echantillons correctementrecueillis chez ce malade. Le diagnostic de poliomyelite aete ecarte dans les 83 cas evalues, soit par l’etudevirologique, soit du fait d’un autre diagnostic.

Un systeme de notification mensuelle satisfaisant aete rapidement mis en place. Il a permis de constater qu’unnombre satisfaisant de malades avec des diagnosticsproches de la PFA sont transferes dans les hopitauxfinlandais. Cependant, l’effort de retour d’informationconsenti n’a pas permis d’accroıtre jusqu’a un niveauacceptable pour toutes les classes d’age la proportion demalades pour lesquels une etude virologique a eteeffectuee. Il est manifeste qu’il faut employer d’autresapproches pour evaluer la circulation presumee dupoliovirus en Finlande, par exemple en epluchantsoigneusement et en permanence les resultats desrecherches d’enterovirus pratiquees pour un motif ou pourun autre et en procedant a une surveillance environne-mentale couvrantunepart importantede lapopulation. n

La poliomyelite comme plate-forme : utilisation des journees nationalesde vaccination contre la poliomyelite pour administrer des supplementsde vitamine A1

Tracey Goodman, Nita Dalmiya, Bruno de Benoist et Werner Schultink

En 1988, la Quarante et unieme Assemblee mondiale dela Sante a invite l’OMS a s’engager en faveur del’eradication mondiale de la poliomyelite a l’horizon

2000 d’une facon qui renforce les programmesnationaux de vaccination et les infrastructures sanitairesnationales. Le succes de l’utilisation des journeesnationales de vaccination contre la poliomyelite pouradministrer des supplements de vitamine A constitue unexemple de la facon dont l’eradication de la poliomyelite




Resumes

peut etre utilisee comme plate-forme pour la lutte contred’autres problemes de sante de l’enfant. En memetemps, cette initiative contribue a la realisation del’objectif du Sommet mondial pour les enfants, a savoirl’elimination de l’avitaminose A et de toutes sesconsequences, y compris la cecite, a l’horizon 2000.

L’avitaminose A est un probleme de santepublique connu ou presume dans 118 pays, tous dansle monde en developpement. On evalue a 140-250 millions le nombre d’enfants d’age prescolaire arisque de carence infraclinique en vitamine A. Cesenfants courent un risque sensiblement accru de maladieet de deces, en particulier par rougeole et diarrhee.L’avitaminose A, connue depuis longtemps en tant queprincipal facteur de cecite chez l’enfant et responsable de250 000 a 500 000 cas chaque annee, est maintenantreconnue comme facteur majeur de mortalite, a l’originede 1 a 3 millions de deces d’enfants par an.

Dans la situation actuelle, l’objectif fixe par leSommet mondial pour les enfants, a savoir l’eliminationde l’avitaminose A, ne sera vraisemblablement atteint atemps que par 35 pays. Si les strategies alimentaires etcelles portant sur l’enrichissement des aliments doiventfaire partie de la lutte globale contre l’avitaminose A, ilest souvent impossible, dans de nombreux pays endeveloppement, de les appliquer rapidement ou agrande echelle. Les efforts visant a accelerer l’eliminationde l’avitaminose A reposent maintenant sur la sup-plementation en tant que moyen bon marche et efficaced’ameliorer rapidement et durablement le bilan vitami-nique A des populations a risque.

La fourniture de supplements fortement doses envitamine A tous les 4 a 6 mois a non seulement pour effetde proteger contre la cecite, mais elle a aussi un impactconsiderable sur la sante des enfants de 6 a 59 mois,reduisant le risque de mortalite par toutes causes de23 % (35 % en Asie), le risque de mortalite par rougeolede 50 % et celui par diarrhee de 33 % environ. Lavitamine A est indispensable au fonctionnement dusysteme immunitaire ainsi qu’a la croissance et audeveloppement de l’enfant. Globalement, la baisse demortalite chez l’enfant imputable a la supplementationen vitamine A est comparable, sinon superieure, a celleconferee par n’importe quel vaccin de l’enfance.

Les journees nationales de vaccination offrent a lafois une infrastructure de dispensation et une couverturesans egale, dont peut beneficier l’administration desupplements de vitamine A. En 1997, plus de 450 millionsd’enfants, soit pres des deux tiers des enfants de moins de5 ans dans le monde, ont ete vaccines lors de journeesnationales de vaccination contre la poliomyelite. Lasupplementation en vitamine A pendant ces journees estlogique : la population cible, les enfants de moins de cinqans, est la meme, les campagnes nationales atteignent lesregions les plus reculees et les personnes les plus a risqued’avitaminose A, les ressources financieres et humaineslimitees sont utilisees plus efficacement, et le rapport cout/efficacite ainsi que l’impact sont ameliores. A US $0,02par dose, la supplementation en vitamine A est l’une desinterventions les plus rentables en matiere de sante del’enfant. De plus, sur le plan logistique c’est l’interventionla plus facile a mettre en œuvre pendant les journeesnationales de vaccination car les capsules ne necessitent nirefrigeration ni stockage particulier et elles peuvent etreadministrees avec une formation et un materiel relative-ment limites.

En 1998, 75 % des 118 pays dans lesquelsl’avitaminose A est un probleme de sante publique connuou presume ont mis en œuvre des journees nationales devaccination (89/118), et 41 d’entre eux (46 %) y ont inclusune supplementation en vitamine A. Au total, plus de60 millions d’enfants ont ainsi recu de la vitamine A et ontbeneficie de ses effets protecteurs. En 1998, 22 paysd’Afrique ont distribue de la vitamine A au cours de leursjournees nationales de vaccination. Il a ete prevu que12 autrespays introduisent lasupplementationenvitamineA dans leurs journees nationales de vaccination en 1999.

L’administration de vitamine A au cours desjournees nationales de vaccination contribue a la luttecontre l’avitaminose A grace a une meilleure sensibilisa-tion, au developpement des capacites techniques, al’amelioration de l’evaluation et a l’etablissement d’unsysteme de notification. De plus, ces journees constituentun point de depart pour la dispensation durable desupplements de vitamine A dans le cadre des services devaccination courants et montrent comment peuvent etreutilisees les campagnes de vaccination pour la mise enœuvre d’autres mesures preventives. n

Comment ecarter un diagnostic de poliomyelite dans des zones desurveillance insuffisante lors des derniers stades d’eradication de lamaladie en Chine

E. J. Hoekstra, Chai Feng, Wang Xiao-jun, Zhang Xing-lu, Yu Jing-jin et J. Bilous

En Chine, les efforts d’eradication de la poliomyelite ontete couronnes de succes, le dernier poliovirus sauvageayant ete isole en septembre 1994. Depuis 1995, lasurveillance de la paralysie flasque aigue (PFA) a tres bienfonctionne, avec des taux de detection de plus de 1,0pour 100 000 enfants de moins de 15 ans. En 1996, leMinistere chinois de la Sante a adopte le systeme de

classification virologique des cas de PFA recommandepar l’OMS, venu remplacer le systeme de classificationclinique en usage depuis 1991. Avec ces nouveauxcriteres virologiques, la confirmation definitive d’un casde poliomyelite a partir des cas de PFA notifies repose surl’isolement du poliovirus sauvage au laboratoire. Seulsles cas de PFA pour lesquels on retrouve dans lesechantillons de selles la presence de poliovirus sauvagesont des cas de poliomyelite confirmes ; pour ceux dontles echantillons de selles ont ete recueillis dans de



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bonnes conditions et ne montrent pas la presence depoliovirus sauvage, le diagnostic de poliomyelite estecarte. Les cas de PFA pour lesquels les echantillons deselles n’ont pas ete recueillis dans de bonnes conditionset ne montrent pas la presence de poliovirus sauvage, quise caracterisent par une paralysie residuelle, le deces despatients ou le fait que ces derniers ont ete perdus de vue,sont classes comme etant compatibles avec la polio-myelite.

Dans cet article, on trouvera une methodologiepermettant d’ecarter un diagnostic de poliomyeliteapplicable a l’analyse des 18 % de cas de PFA rangesdans la categorie des cas compatibles avec lapoliomyelite en 1997 en Chine. Les cas de PFAcompatibles avec la poliomyelite doivent etre considerescomme des echecs de la surveillance ; les etudes meneesavec cette methodologie peuvent etre accompagnees demesures visant a ameliorer la surveillance.

Les donnees nationales de la surveillance ont eteanalysees au moyen de cartes de points servant a decelerles groupes de cas de PFA compatibles avec lapoliomyelite comportant des facteurs de risque impor-tants. Le systeme de surveillance et la couverturevaccinale ont ete evalues au cours d’etudes sur le terrain.

Sur les 4771 cas de PFA notifies en Chine en 1997,57 (1,2 %) ont ete ranges dans la categorie des cas de PFAcompatibles avec la poliomyelite et comportant des

facteurs de risque importants d’apres les criteres retenusdans cette etude. Parmi eux, on a recense quatre groupesde cas situes dans cinq districts de trois provinces, maisaucun cas de poliomyelite n’a ete confirme. Des recherchesactives dans les dossiers medicaux des medecins de villageet des hopitaux municipaux ou de district ont permis dedecouvrir sept cas de PFA supplementaires qui n’avaientpas ete notifies. Le taux de PFA non poliomyelitique pour100 000 enfants de moins de 15 ans dans les districtstouches etait superieur au taux national, a savoir 2,9 contre1,6. Les donnees de la surveillance de la PFA dans cesdistricts etaient incompletes ou inexactes. Des echantillonsde selles preleves dans de bonnes conditions ont eteobtenus pour 68 % des cas de PFA. La couverture medianeparaumoins troisdosesdeVPOavant l’aged’unandans lesregions etudiees etait de 49 % (intervalle de confiance a95 %, 35-96) et inferieure a 80 % dans six des neuf zonesetudiees.

Dans les regions a haut risque ainsi recensees, lesdefaillances des programmes tels les faibles taux devaccination, le recueil des echantillons de selles dans demauvaises conditions et la surveillance insuffisante de laPFA ont ete corrigees en mettant en œuvre des strategiesappropriees.

L’application de cette methodologie laisse doncfortement a penser que le poliovirus sauvage est absenten Chine. n

Surveillance de la poliomyelite : modele utilise en Inde pour soneradication1

Kaushik Banerjee, W. Gary Hlady, Jon K. Andrus, Sobhan Sarkar, John Fitzsimmonset Palitha Abeykoon

La surveillance de la poliomyelite en Inde consistaitauparavant en une notification passive des cascliniquement suspects. La capacite de detecter la maladieetait limitee car il n’y avait pas de surveillance de laparalysie flasque aigue (PFA). En octobre 1997 ont etedeployes dans l’ensemble du pays 59 medecins chargesde mettre en place une surveillance active des cas dePFA ; 11533 postes de notification ont ete crees pourrapporter sur une base hebdomadaire le nombre de casde PFA aux niveaux du district, de l’Etat et du pays. Lesinvestigations sur les cas ont ete rapidement menees etdes echantillons de selles ont ete recueillis chez lesmalades. Des liens ont ete etablis pour renforcer lereseau de laboratoires de la poliomyelite, et leshomologues nationaux des medecins charges de lasurveillance ont recu une formation poussee. Lesdonnees notifiees au niveau national sont analysees etdistribuees une fois par semaine. Les taux annualises dePFA non poliomyelitique sont passes de 0,22 pour100 000 enfants de moins de 15 ans en 1997 a 1,39pour 100 000 en 1999. La proportion de cas pourlesquels deux echantillons de selles ont ete recueillis dansles deux semaines suivant le debut de la paralysie est

passee de 34 % en 1997 a 68 % en 1999. Le nombre decas de poliomyelite associes a l’isolement du poliovirussauvage est tombe de 211 pour le premier trimestre1998 a 77 pour le premier trimestre 1999. Dans 12 des32 Etats et territoires, aucun poliovirus sauvage n’a eteisole depuis 1998 (Iles Andaman et Nicobar, ArunachalPradesh, Himachal Pradesh, Jammu et Cachemire,Kerala, Lakshadweep, Manipur, Meghalaya, Mizoram,Nagaland, Sikkim, Tripura), mais la transmission despoliovirus sauvages de types 1 et 3 est repandue dans lesautres regions et la baisse apparente de la transmissionobservee en 1999 est intervenue avant le debut dumaximum de la saison poliomyelitique (juillet aseptembre). Il est donc justifie d’organiser des seriessupplementaires de journees nationales de vaccinationavant de mettre en œuvre les strategies de « ratissage »des cas. La circulation du poliovirus sauvage de type 2 estencore repandue dans l’Uttar Pradesh et le Bihar.

L’experience de nombreux pays montre que lesactivites d’eradication de la poliomyelite peuvent servirde plate-forme pour renforcer d’autres services devaccination et de medecine preventive. Ainsi, leselements critiques des strategies d’eradication de lapoliomyelite – capacite de surveillance, engagementpolitique, partenariats internationaux et integration desservices de medecine preventive – peuvent etre utilisespour renforcer les services courants.



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En presence d’un objectif d’eradication, l’activiteprogrammatique est davantage axee sur la mesure desnouveaux cas de maladie comme indicateur de resultat.Pour stopper completement la transmission de lamaladie, il faut que l’intervention – dans le cas present,la vaccination antipoliomyelitique – touche l’ensembledes personnes visees, y compris les populations a hautrisque identifiees par les services de surveillance. Lesinterventions de sante beneficient ainsi de facon

equitable a tous les enfants et non pas uniquementaux plus faciles a atteindre. Cela signifie qu’il faut etreparticulierement attentif a ceux qui sont les plusdemunis.

Pour parvenir a l’eradication de la poliomyelite enInde au cours de l’an 2000, il faudra en consequenceorganiser de nouvelles journees nationales de vaccina-tion et proceder a un « ratissage » de maison enmaison. n

Eradication de la poliomyelite dans les pays touches par des conflits1

R. H. Tangermann, H. F. Hull, H. Jafari, B. Nkowane, H. Everts et R. B. Aylward

L’initiative mondiale pour l’eradication de la poliomyeliteest axee sur un petit nombre de pays qui representent desreservoirs majeurs de poliovirus (Bangladesh, Inde,Nigeria, Pakistan et Republique democratique du Congo)et/ou qui sont touches par des conflits armes en Afrique(Angola, Liberia, Republique democratique du Congo,Sierra Leone, Somalie et Soudan) et en Asie (Afghanistanet Tadjikistan). Dans ce dernier groupe, les activitesd’eradication ont ete freinees par les conflits qui ontprovoque l’effondrement des systemes de sante. De plus,des difficultes d’acces et des problemes de securiteentravent serieusement la mise en œuvre des strategiesde vaccination et de surveillance qui s’imposent pourl’eradication de la poliomyelite. Dans les pays touchespar un conflit, la poliomyelite paralytique reste une causemajeure d’incapacites a long terme. Une enqueteconduite en 1996 dans la province de Kandahar, enAfghanistan, a montre que les causes les plus frequentesd’incapacites chez les enfants n’etaient pas les minesterrestres, mais des cas de paralysie residuelle attribua-bles a la poliomyelite. Des poussees importantes depoliomyelite se sont produites dans des pays dont lesservices de vaccination avaient ete detruits par la guerre,comme en Angola, en Tchetchenie, dans la Federation deRussie, en Irak et au Soudan.

Il est impossible de proceder a des vaccinations demasse dans les zones de combats. L’organisation dejournees nationales de vaccination offre l’occasiond’appeler l’attention des belligerants sur la sante deleurs enfants et de negocier des treves ou des cessez-le-feu. La preparation et l’execution de ces journees ouvrentaussi aux parties en presence des possibilites denegociations sur d’autres questions d’interet commun.Ainsi, dans les pays en proie a des conflits, l’eradicationde la poliomyelite exige le recours a d’autres strategies,comme la negociation de treves ou de cessez-le-feu et unengagement direct accru de la communaute, ainsi que

des ressources humaines et financieres exterieuresbeaucoup plus considerables que dans les paysd’endemicite qui ne sont pas affectes par des conflits.Le but a atteindre etant l’eradication mondiale de lapoliomyelite d’ici la fin de l’an 2000, des effortsparticuliers sont faits dans tous les pays touches pardes conflits pour accelerer les progres de l’eradication parla mise en place de series supplementaires de journeesnationales de vaccination et de systemes de surveillancede la paralysie flasque aigue.

La transmission du poliovirus a pu etre inter-rompue en periode de conflit au Cambodge, enColombie, en El Salvador, au Liban, aux Philippines, aSri Lanka et ailleurs, ce qui prouve que l’initiative en vuede l’eradication de la poliomyelite peut aboutir memedans des conditions extremement difficiles. Par ailleurs,dans les zones en proie a des conflits, les activitesd’eradication ont apporte bien plus, dans le domaine dela sante, que la seule elimination d’une maladie : egalited’acces aux vaccinations puisque chaque enfant doitpouvoir etre atteint ; revitalisation et renforcement desservices de vaccination grace a l’apport de ressourcesexterieures ; introduction de la supplementation envitamine A ; enfin, mise en place de systemes desurveillance des maladies. Les poliovirus sont hautementinfectieux et les personnes contaminees peuvent lestransporter rapidement sur de longues distances.L’eradication de la poliomyelite dans les pays en proiea des conflits ote la menace d’une reimportation du virusdans des regions exemptes de poliomyelite.

Il est essentiel d’accorder une attention touteparticuliere a la lutte contre la poliomyelite dans les paystouches par des conflits pour que soit realisee dans lesdelais l’eradication mondiale de la maladie. Lescampagnes accelerees en cours ne permettront d’attein-dre l’objectif de l’eradication mondiale de la poliomyeliteen l’an 2000 que si tous les partenaires, y compris lesgouvernements et les responsables locaux des pays ou lamaladie est endemique, leur apportent un soutieninconditionnel et sans precedent. n



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Flambee massive de poliomyelite due au poliovirus sauvage de type 3survenue en Angola en 19991

F. Valente, M. Otten, F. Balbina, R. Van de Weerdt, C. Chezzi, P. Eriki, J. Van-Dunnenet J.-M. Okwo Bele

La plus vaste flambee de poliomyelite jamais enregistreeen Afrique (1093 cas) est survenue du 1er mars au 28 mai1999 a Luanda (Angola) et dans ses environs. Cetteflambee etait principalement due a un poliovirus sauvagede type 3, bien que le type 1 ait egalement circule danscette region a la meme epoque. Les malades etaient agesde 2 mois a 22 ans ; 788 d’entre eux (72 %) avaientmoins de 3 ans. Sur les 590 sujets dont l’etat vaccinaletait connu, 23 % n’avaient pas ete vaccines et 54 %avaient recu moins de trois doses de vaccin anti-poliomyelitique buccal. Les principaux facteurs ayantcontribue a cette flambee etaient un deplacement massifde personnes non vaccinees vers les zones urbaines, une

faible couverture systematique par le vaccin, l’inaccessi-bilite de certaines populations lors des trois precedentesjournees nationales de vaccination, et l’insuffisance desinstallations sanitaires. Cette flambee montre la neces-site urgente d’ameliorer l’acces a tous les enfants lors desjournees nationales de vaccination et souligne l’impactcatastrophique des guerres qui empechent les popula-tions deplacees d’acceder aux vaccinations de routine. Laperiode qui suit immediatement une flambee offre unepossibilite accrue d’eradiquer la poliomyelite. Si l’accespermanent a la surveillance de la paralysie flasque aigueet aux vaccinations supplementaires ne peut etre assuredans tous les districts, la guerre qui sevit actuellement enAngola risque de menacer l’eradication mondiale de lapoliomyelite. n

Des taux eleves d’anticorps maternels contre la toxine tetaniquene suppriment pas la reponse immunitaire a un vaccin conjugue PRPde Haemophilus influenzae type b-anatoxine tetanique1

C. Panpitpat, U. Thisyakorn, T. Chotpitayasunondh, E. Furer, J. U. Que, T. Hasler et S. J. Cryz, Jr

Dans le monde entier, Haemophilus influenzae type b(Hib) est une cause majeure de morbidite et de mortalitechez l’enfant. Les vaccins conjugues contenant lepolyribosylphosphate (PRP) de Hib, un polyoside cap-sulaire couple par covalence a diverses proteines por-teuses, se sont montres hautement protecteurs chez lenourrisson. Leur utilisation en routine a pratiquementelimine la forme invasive de l’infection a Hib. La plupartdes vaccins de ce type ont ete evalues dans des paysdeveloppes. Leur efficacite dans les pays en developpe-ment peut cependant etre influencee par des facteursethniques et par les politiques vaccinales. Ainsi, dans denombreux pays, les femmes enceintes sont vaccinees parl’anatoxine tetanique dans le but d’empecher le tetanosneonatal. Cette pratique peut modifier l’immunogenicitedes vaccins conjugues anti-Hib qui utilisent l’anatoxinetetanique comme support. Pour determiner si des tauxeleves d’anticorps antitetaniques sont susceptibles dereduire la reponse immunitaire a un vaccin conjugue PRP-

anatoxine tetanique (PRP-T), nous avons realise une etudesur des nourrissons thaılandais vaccines soit par un vaccinPRP-T soit par un vaccin conjugue anti-Hib utilisant desproteines de la membrane externe de Neisseria meningi-tidis groupe B comme support (PedVax HIB). Dans les deuxgroupes, plus de 98 % des nourrissons ont presente destitres d’anticorps anti-PRP 50,15 mg/ml. La proportionde nourrissons presentant des titres 51 mg/ml etait pluselevee dans le groupe ayant recu trois doses de PRP-T(87,8 %) que dans le groupe ayant recu deux doses dePedVax HIB (74,2 % ; p = 0,036). La moyenne geome-trique de la reponse en anticorps anti-PRP chez lesnourrissons vaccines avec le PRP-T (5,41 mg/ml) etaitsignificativement plus elevee (p<0,005) que dans legroupe vaccine avec le PedVax HIB (2,1 mg/ml). Uneanalyse des sous-groupes a montre que l’intensite de lareponse en anticorps anti-PRP n’etait pas significative-ment influencee par le taux initial d’anticorps anti-tetaniques. Par consequent, les programmes qui visent areduire le tetanos neonatal par vaccination des femmesenceintes n’empechent pas d’utiliser le PRP-T chez lesnourrissons nes de ces femmes. n




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Essai controle randomise des implants intraoculaires de chambreanterieure au Nepal : suivi a long terme1

J. R. Evans, A. Hennig, D. Pradhan, A. Foster, R. Lagnado, A. Poulson, G. J. Johnsonet R. P. L. Wormald

On estime a 20 millions le nombre de personnes atteintesde cecite bilaterale due a la cataracte, qui pour la plupartvivent dans des zones rurales de pays en developpementou les ressources chirurgicales sont rares. On connaıtencore mal le role des implants intraoculaires de chambreanterieure (IIO-CA) dans les situations ou un importantvolume d’interventions chirurgicales a cout modique estnecessaire. La presente etude a en consequence eterealisee pour evaluer la securite des IIO-CA a anseouverte en Multiflex. Nous avions deja rapporte nosobservations sur une cohorte un an apres l’intervention ;nous rapportons maintenant les resultats du suiviulterieur de cette cohorte.

Au total, 2000 personnes venues consulter auLahan Eye Hospital, dans le sud du Nepal, pour unecataracte bilaterale ayant reduit leur vision a 46/36 ontete reparties par tirage au sort dans un groupe traite parextraction intracapsulaire (EIC) et correction de l’aphakiepar des lunettes (groupe temoin), ou dans un groupetraite par EIC puis pose d’un IIO-CA dans le premier œilopere. Ces personnes ont ete revues six semaines et unan apres l’intervention (resultats deja rapportes). Lerecrutement pour la presente etude a eu lieu entre debutfevrier 1992 et fin fevrier 1995. Nous avons reexamine lacohorte (1305/2000, 65 %) entre novembre 1996 etavril 1997.

Treize nouveaux cas de resultats mediocres sur leplan visuel (meilleure vision corrigee < 6/60) sontsurvenus dans un delai superieur a un an apresl’intervention (9 dans le groupe IIO-CA et 4 dans legroupe temoin) (odds ratio 2,1 ; intervalle de confiance a95 % : 0,59- 9,55 ; p = 0,2). Les causes de ces mauvaisresultats etaient, dans le groupe IIO-CA : decollement dela retine (4 cas), œdeme maculaire cystoıde (2 cas),membrane epiretinienne (1 cas), degenerescence macu-laire liee a l’age (1 cas) et endophtalmie tardive (1 cas), etdans le groupe temoin : decollement de la retine (2 cas),endophtalmie tardive (1 cas) et glaucome primitif a angleouvert avec degenerescence maculaire liee a l’age(1 cas). Aucun cas de decompensation corneenne n’aete observe. Davantage de patients presentaient unepression intraoculaire 530 mmHg dans le groupe IIO-AC (5 yeux contre 1 ; p = 0,2) ; dans ce groupe, oncomptait cinq yeux atteints de glaucome secondairecontre 2 dans le groupe temoin.

Cette etude montre que, dans les zones rurales despays en developpement, des IIO-CA a anse ouverte enMultiplex de fabrication correcte peuvent etre poses entoute securite par des ophtalmologistes experimentesapres extraction intracapsulaire de routine, ce qui evitel’inconvenient d’une correction de l’aphakie par deslunettes. Bien que l’emploi des IIO-CA soit associe a untaux plus eleve d’uveite et de glaucome secondaire quel’utilisation de verres correcteurs, la proportion depersonnes ayant un resultat mediocre sur le plan visuelapres intervention chirurgicale est similaire. n

Role de la preference pour les fils dans le comportement reproducteurau Pakistan1

R. Hussain, F. F. Fikree et H. W. Berendes

La plupart des informations sur l’association entre lesintentions declarees en matiere de procreation et lescomportements s’appuient sur les donnees d’enquetestransversales plutot que sur les resultats d’etudeslongitudinales. Le present article rapporte l’influencedu sexe des enfants survivants sur le caractere desire ounon d’une grossesse et evalue l’effet du sexe des enfantssurvivants sur les grossesses ulterieures et le comporte-ment en matiere de contraception, en utilisant une etudede cohorte (etude longitudinale). L’etude a ete realiseedans quatre zones d’habitation precaire (squats) deKarachi a deux epoques differentes : 1990-1991 et1995. Lors de la premiere phase (1990-1991), il a etedemande a 999 femmes enceintes d’indiquer si leurgrossesse actuelle (grossesse « indicatrice ») etait desireeou non. Lors de la deuxieme phase de l’etude en 1995,

des informations sur les evenements genesiques et surl’utilisation de la contraception entre 1990-1991 et1995 ont ete recherchees aupres de la meme cohorte defemmes. Parmi les 999 femmes ayant participe a lapremiere partie de l’etude, les trois quarts (n = 765) ontpu etre reinterrogees. Une comparaison entre les femmesinterrogees au cours de la deuxieme enquete et celles quin’ont pu etre revues n’a montre aucune differencesignificative au niveau des caracteristiques demographi-ques ou genesiques entre les deux groupes. L’applicationde plusieurs criteres d’exclusion des femmes interrogeeslors des deux phases de l’etude a reduit l’echantillonanalyse a 508 cas.

Les resultats de la presente etude montrent que lesexe des enfants survivants, et en particulier le nombre defils, influence le caractere desire ou non de la grossesseindicatrice. Par exemple, chez les femmes ayant deja unenfant, 25 % des femmes interrogees ont indique que lagrossesse indicatrice etait non desiree lorsque l’enfant




Resumes

survivant etait un fils, et 0 % lorsque l’enfant survivantetait une fille. De meme, chez les femmes ayant deja deuxenfants, 48 % des femmes interrogees ont indique que lagrossesse indicatrice n’etait pas desiree lorsque les deuxenfants survivants etaient des fils, contre 25 % lorsque lesdeux enfants survivants etaient des filles. D’apres lesresultats d’une analyse multivariee, le sexe des enfantssurvivants etait la variable explicative dominante pour lecaractere non desire de la grossesse indicatrice. A chaquefils survivant supplementaire, les femmes indiquaient2,5 fois plus souvent la grossesse indicatrice comme nondesiree, chiffre qui etait divise par deux lorsque l’enfantsurvivant supplementaire etait une fille.

L’analyse de l’association entre le sexe des enfantssurvivants et le comportement reproducteur quatre acinq ans apres la premiere interview a nettement montreune preference pour les fils, car la fecondite ulterieurecomme la non-utilisation d’une contraception etaientprincipalement correlees avec le sexe des enfantssurvivants. Cependant, plutot qu’une preference exclu-sive pour les fils, les couples cherchaient a avoir un ouplusieurs fils survivants et pas plus de deux filles. Les

autres facteurs predictifs de la non-utilisation de lacontraception etaient le faible niveau d’etudes de lamere, le jeune age de la mere au mariage, et l’oppositiondu mari ou de la famille a l’emploi de la contraception.

La preference manifeste pour les fils reflete la naturefortement patriarcale de la societe pakistanaise etl’inferiorite du statut des femmes en general, et enparticulier des femmes n’ayant pas de fils. Malgre lespreuves empiriques d’un lien entre l’education des femmes,le statut de la femme et la fecondite, ce lien ne se traduit pasautomatiquement par une diminution de la preference pourles fils. De plus, la preference manifeste pour les fils joue unrolemajeurenaggravant lehandicapsocial et sanitairedontsouffrent les fillettes. Par consequent, alors que les effortsvisant a ameliorer l’education des femmes sont importantsen tant que tels, il est egalement necessaire d’evaluer defacon critique les facteurs societaux qui perpetuent lespreferences quant au sexe des enfants. Cette derniereapproche aura davantage de chances d’etre couronnee desucces si l’on cherche a mettre en lumiere les determinantsstructurels des inegalites hommes-femmes et que l’onfavorise lesaspectsdudeveloppementsocialquibeneficientdirectement aux femmes. n

Cote d’Ivoire : depistage rapide de Schistosoma mansoni au moyend’un questionnaire distribue dans les ecoles1

J. Utzinger, E. K. N’Goran, Y. A. Ossey, M. Booth, M. Traore, K. L. Lohourignon,A. Allangba, L. A. Ahiba, M. Tanner et C. Lengeler

La schistosomiase (bilharziose) est une maladie quimontre une repartition en foyers et, si l’on veut tirer lemeilleur parti possible des moyens de lutte disponibles, ilest important de les consacrer en priorite aux individuset/ou aux communautes les plus touches. Des approchesrapides de detection des cas a moindre cout, comme parexemple de simples questionnaires scolaires, sont doncindispensables. Dans un foyer de forte endemie deschistosomiase a S. mansoni situe dans l’ouest de laCote d’Ivoire, un questionnaire a ete distribue dans134 ecoles primaires. Cinq semaines apres, 121 ecoles(90,3 %) avaient repondu – 12 227 eleves avaient eteinterroges individuellement. On a cherche a obtenir uneconfirmation parasitologique dans 60 ecoles tirees auhasard et les selles de 5047 eleves ont ete analysees parla methode de Kato-Katz, pendant deux jours consecu-

tifs. La prevalence globale de S. mansoni a ete de54,4 %. De plus, les eleves infectes par S. mansoni ontrepondu plus frequemment avoir eu du « sang dans lesselles », une « dysenterie » et une « bilharziose » que lesautres. Dans les ecoles, le coefficient de correlation desrangs de Spearman a montre que la prevalence globalede S. mansoni presentait une correlation statistique tressignificative avec la frequence des reponses positives auxquestions suivantes : « As-tu eu de la dysenterie depuisun mois ?» (p = 0,002), « As-tu eu du sang dans lesselles depuis un mois ?» (p = 0,014) et « As-tu eu labilharziose depuis un mois ?» (p = 0,011). Les sympto-mes « dysenterie » et « sang dans les selles » ont donneles meilleurs resultats au plan diagnostique (sensibilite :88,2 %, specificite : 57,7 %, valeur predictive positive :73,2 %, valeur predictive negative : 78,9 %). Ces deuxsymptomes sont donc les plus fiables pour l’identificationrapide des individus et/ou des communautes presentantun risque eleve de morbidite due a S. mansoni. n

Faire de la neurocysticercose une maladie a declaration obligatoireau niveau international1

G. Roman, J. Sotelo, O. Del Brutto, A. Flisser, M. Dumas, N. Wadia, D. Botero, M. Cruz, H. Garcia,P. R. M. de Bittencourt, L. Trelles, C. Arriagada, P. Lorenzana, T. E. Nash et A. Spina-Franca

La neurocysticercose, infestation du cerveau par deslarves de Taenia solium, est la principale complication de

la teniase/cysticercose. La teniase/cysticercose repre-sente un probleme de sante publique important, surtoutdans les pays ou l’hygiene de l’environnement laisse adesirer, ou la neurocysticercose est la principale cause deconvulsions et d’epilepsie.




Resumes

Les sujets contamines apres avoir consomme de laviande de porc mal cuite infestee par des cysticerquesdeveloppent une teniase intestinale et deviennent porteursdefinitifs de la maladie. Chaque tenia adulte liberequotidiennement dans les feces du porteur un a cinqproglottis contenant chacun environ 40 000 œufs fertiles.L’homme contracte la neurocysticercose en ingerant desœufs de T. solium presents dans les matieres fecales desporteurs. Les personnes infestees courent un risque eleved’infestation cerebrale massive par des cysticerques viablesde T. solium, par auto-infestation, et, comme l’ont montredes etudes epidemiologiques, constituent des grappes decas de neurocysticercose. Tout porte a croire quel’infestation directe joue un role important dans lapathogenie de la maladie, alors qu’il est sans doute faux,par contre, que, comme on le croyait precedemment, lesœufs de T. solium se transmettent par l’eau ou par l’air.

La neurocysticercose est par consequent uneinfection transmise d’un individu a un autre qui secontracte par voie fecale-orale a partir des porteurs dutenia intestinal. Il faut combattre energiquement l’ideetres repandue selon laquelle le tenia, ou ver solitaire, estinoffensif et n’exige pas de traitement, compte tenu del’ampleur du probleme de la teniase/cysticercose et deses complications. Les neurologues, neurochirurgiens etmedecins generalistes doivent comprendre que, lors-qu’ils diagnostiquent un nouveau cas de neurocysticer-cose, c’est que le patient a probablement ete contaminepar quelqu’un de son entourage proche. Si l’on considereque la cysticercose humaine est une maladie infectieusequi suppose une source de contagion humaine, ilconvient de rechercher et de traiter la source selon lesmemes principes epidemiologiques que pour la luttecontre d’autres maladies transmissibles.

En vue de lutter contre la teniase/cysticercose, eten particulier la neurocysticercose, nous proposons deconsiderer la teniase/neurocysticercose maladie a de-claration obligatoire au niveau international. Tout cas

nouveau devra etre notifie par le medecin traitant ou parl’administrateur de l’hopital au ministere de la santecompetent. Une action epidemiologique sera alorsentreprise afin d’interrompre la chaıne de transmissionpar les mesures suivantes : 1) rechercher, traiter etsignaler les porteurs de tenia dans l’entourage dupatient ; 2) rechercher et traiter les autres contactspossibles ; 3) informer la population des mecanismes detransmission du parasite, et ameliorer les conditionsd’hygiene et d’assainissement ; et 4) mettre en œuvreles politiques d’inspection des viandes, et circonscrire lereservoir animal par le traitement des porcs.

Nous considerons que la premiere mesurenecessaire pour resoudre le probleme de la neurocysti-cercose consiste a appliquer les mecanismes desurveillance appropries, sous la responsabilite duministere de la sante. Faire de la neurocysticercosehumaine une maladie a declaration obligatoire auraitl’avantage non negligeable de faciliter la mesure del’incidence et de la prevalence de la maladie dans lemonde entier. La declaration obligatoire permettrait eneffet de mesurer precisement l’incidence et la prevalencede la teniase et de la neurocysticercose au niveauregional, ce qui faciliterait une utilisation plus rationnelledes ressources disponibles lors des campagnes d’eradi-cation. Cette proposition a deja ete appliquee avecsucces au niveau national au Mexique, dans certainsEtats des Etats-Unis d’Amerique et dans l’Etat deRibeirao Preto, au Bresil.

L’eradication de la teniase/cysticercose paraıtaujourd’hui realisable grace a nos connaissancesetendues de l’histoire naturelle et de la biologie deT. solium, a la mise au point de methodes diagnostiquesprecises et a l’existence de traitements tenicides tresefficaces. Le but de l’eradication paraıtrait beaucoup plusaccessible si l’on faisait figurer la teniase/neurocysticer-cose parmi les maladies a declaration obligatoire auniveau international. n

Comparaisons transnationales de la prevalence et des variablescorrelees des troubles mentaux1

Consortium international OMS d’epidemiologie psychiatrique

Les donnees sur la prevalence et les variables correleesdes troubles mentaux proviennent d’enquetes generalessur les populations effectuees dans sept pays participantau Consortium international OMS d’epidemiologiepsychiatrique (ICPE) : Amerique du Nord (Canada etEtats-Unis d’Amerique), Amerique latine (Bresil etMexique), Europe (Allemagne, Pays-Bas et Turquie).Chaque enquete a fait appel au CIDI (WHO CompositeInternational Diagnostic Interview), un outil de diag-nostic et de recherche completement structure permet-tant d’obtenir des diagnostics fiables et valables dans denombreuses langues differentes. Les diagnostics destroubles de l’anxiete, de l’humeur et de ceux lies al’utilisation de substances toxiques reposaient sur les

criteres du DSM-III-R et du DSM-IV sans regle declassement hierarchique des diagnostics.

Selon les estimations, la prevalence varie beau-coup d’une enquete a l’autre : elle depasse 40 %, toustroubles mentaux confondus et vie entiere prise enconsideration, aux Pays-Bas et aux Etats-Unis d’Ame-rique mais se limite a 12 % en Turquie ou a 20 % auMexique. La comparaison de la prevalence sur la vieentiere par rapport a la prevalence recente donne apenser que les troubles mentaux sont souvent de naturechronique, meme si la chronicite est toujours plus eleveepour les troubles de l’anxiete que pour les troubles del’humeur ou ceux lies a la consommation de substancestoxiques. La comorbidite sur la vie entiere est semblabledans tous les pays (26,7 a 43,8 % des cas), bien que lesEtats-Unis d’Amerique se soient reveles le seul pays ouelle etait plus courante que le trouble simple (55,3 %).



Resumes

Les troubles mentaux apparaissent le plus souvent a unage precoce, avec des medianes a 15 ans pour lestroubles de l’anxiete, 26 ans pour les troubles del’humeur et 21 ans pour l’utilisation de substancestoxiques. La repartition de l’age d’apparition des troublesest tres semblable d’un pays a l’autre.

Il existe des differences systematiques entre lessexes pour les trois sortes de pathologie, les femmesayant une plus forte prevalence des troubles de l’anxieteet de l’humeur, a l’inverse des troubles lies a laconsommation de substances toxiques, plus frequentschez les hommes. Une relation a ete etablie pour les troissortes de trouble avec un certain nombre de parametressocio-economiques (faiblesse des revenus et de l’educa-tion, chomage, celibat). L’analyse retrospective de l’aged’apparition evoque une augmentation de la prevalencesur la vie entiere dans les cohortes recentes, moinsimportante toutefois pour les troubles de l’anxiete quepour ceux de l’humeur ou pour la consommation desubstances toxiques.

Les enquetes au Canada et aux Etats-Unisd’Amerique donnent des informations sur la premiereconsultation, toujours retardee quel que soit le trouble,notamment en cas d’apparition a un age precoce. Deplus, les enquetes du Canada, des Etats-Unis d’Ameriqueet des Pays-Bas ont revele que, parmi toutes lespersonnes presentant les pathologies etudiees, seuleune minorite etait sous traitement (21,8-31,7 %).

Ces resultats concordent avec ceux d’autresenquetes epidemiologiques recentes dans des commu-nautes qui montrent que les troubles mentaux ont uneforte prevalence dans la plupart des pays du monde.

Cette forte prevalence, l’apparition a un age precoce, lachronicite elevee et les deficiences importantes qu’ilsentraınent les rangent parmi les pathologies les pluslourdes, toutes classes confondues. Comme les troublesmentaux ont la plus forte probabilite de survenir dans lessecteurs defavorises de la societe, il convient de cibler lesinterventions en consequence. De nouvelles recherchessont necessaires pour preciser si ce schema est imputableaux effets cumules de l’adversite liee au milieu, a desprocessus de selection ou a une association quelconquede la causalite sociale et de la selection.

Il est tres preoccupant de constater que lapresentation initiale en milieu medical est tres retardeedans les cas ou la pathologie apparaıt a un age precoce.Bien que certains faits donnent a penser que les cas lesplus graves aient une plus grande chance d’etre traites,dans leur immense majorite les cas recents n’etaient passous traitement. Des projets pilotes sont necessaires pourfavoriser une prise de contact rapide avec le milieumedical et instaurer des programmes d’intervention pourles personnes atteintes de troubles apparaissant a un ageprecoce. Il faut egalement des programmes d’assurancede la qualite pour s’attaquer au probleme omnipresentde l’insuffisance des traitements.

On trouvera sur Internet, a la page d’accueilwww.hcp.med.harvard.edu/icpe, des renseignementssur les nouvelles enquetes qui sont prevues et ferontappel aux donnees de l’ICPE pour etudier les classes etsous-classes de troubles individuels, la sequenced’apparition de troubles concomitants, les similitudeset differences interculturelles dans les facteurs predictifset les consequences des troubles mentaux. n

La charge de morbidite des troubles mentaux : comparaison entreles methodes employees dans les etudes australiennes et dans l’etudesur la charge de morbidite dans le monde1

T. Vos et C. D. Mathers

Les etudes sur la charge de morbidite effectuees pourl’ensemble de l’Australie et l’Etat de Victoria visent aexaminer d’un œil critique les methodes utilisees dansl’etude sur la charge de morbidite dans le monde pourestimer la charge representee par les troubles mentaux.Les etudes australiennes se servent d’une serie decoefficients de ponderation des incapacites differents deceux employes dans l’etude precitee, permettant desestimations plus detaillees selon le degre de gravite. Enoutre, on a effectue des ajustements pour tenir comptede la comorbidite entre les troubles mentaux et on amesure un plus grand nombre de ces derniers ; parailleurs, on a rassemble les troubles lies a la consomma-tion de substances, les troubles anxieux et les troublesbipolaires en un modele d’affections chroniques. Enconsequence, les estimations australiennes ont montredes differences marquees par rapport a celles del’etude sur la charge de morbidite dans le monde. EnAustralie, le nombre d’annees de vie ajustees sur

l’incapacite (DALY) inferieur de 48 % ainsi obtenu pourla dependance alcoolique chez l’homme a ete en partieattribue a des differences dans la prevalence de cetteaffection et en partie aux ajustements effectues pourtenir compte d’une comorbidite avec d’autres troublesmentaux, et a une ponderation moins importante enfonction de la gravite. En Australie, les estimations plusbasses qui ont ete faites du coefficient de ponderation del’incapacite en cas de depression majeure ont fait quecette derniere represente une charge inferieure de 36 %chez les hommes et de 45 % chez les femmes, maisl’inclusion de la dysthymie a diminue de moitie au moinsles ecarts observes. Bien que nous ayons utilise uncoefficient de ponderation de l’incapacite plus eleve, nosestimations relatives aux troubles obsessionnels compul-sifs ont represente moins du quart de celles del’etude precitee du fait d’estimations de la prevalencebien inferieures. Des estimations bien plus faibles de lacharge de morbidite des troubles paniques et bien pluselevees de celle de l’etat de stress post-traumatique ontete tirees de modeles de morbidite dans lesquels lecoefficient de ponderation de l’incapacite et les



Resumes

estimations de la prevalence etaient plus eleves et quicomportaient des ajustements tenant compte desperiodes asymptomatiques survenues au cours de lamaladie chronique. Les estimations relatives a la chargede morbidite totale attribuable aux troubles anxieux ontete presque deux fois plus elevees du fait que quatreautres pathologies ont ete incluses dans les etudesaustraliennes. L’absence de ponderation en fonction del’age dans les etudes australiennes a donne desestimations considerablement plus faibles de la chargede morbidite imputable aux troubles mentaux, parcomparaison avec les DALY ponderes en fonction del’age. Avec une telle ponderation, la part representee par

les troubles mentaux dans l’ensemble des DALY aprogresse de 57 % dans l’Etat de Victoria et a depasse enimportance les maladies cardio-vasculaires et le cancer.L’absence de donnees relatives au suivi des patientspresentant un trouble mental identifies lors d’enquetestransversales constitue le probleme le plus importantpour determiner plus precisement la charge de morbiditedes troubles mentaux. Si les ameliorations apporteesdans les methodes presentees dans cet article consti-tuent un progres important vers plus de precision dans lecalcul de la charge de morbidite des troubles mentaux,les perspectives de developpement ulterieur restentimportantes. n

Pronostic a long terme de la depression dans les soins primaires1

G. E. Simon

La depression est de plus en plus consideree comme unemaladie chronique ou recurrente. Des etudes anterieuressur le pronostic a long terme identifient plusieurs facteurspredictifs de la depression chronique ou recurrente, dontcertains sont fixes (antecedents de depression recurrente)et d’autres potentiellement modifiables par traitement(resolution incomplete de l’episode depressif initial).

Le present article utilise des donnees longitudinalesprovenant d’un echantillon de patients des centres desoins primaires pour examiner le pronostic a long terme dela depression. L’echantillon est compose de 225 patientscommencant un traitement par des antidepresseurs dansces centres, qui ont repondu a des questionnairesd’evaluation du resultat clinique (echelle de depressionde Hamilton et module des troubles de l’humeur del’entrevue clinique structuree du DSM-IIIR) et du resultatfonctionnel (questionnaire SF-36) 1, 3, 6, 9, 12, 18 et24 mois apres le debut du traitement.

Le pourcentage de patients continuant a satisfaireaux criteres de depression majeure est tombe rapidementa environ 10 % et est demeure approximativement a ceniveau tout au long du suivi. Le pourcentage satisfaisantaux criteres de remission (7 ou moins sur l’echelle dedepression de Hamilton) a augmente progressivement apres de 45 %. Le resultat clinique a trois mois s’est avereun facteur predictif relativement efficace du pronostic along terme ; les donnees provenant des resultats ulterieursn’ont pas ameliore l’exactitude de la prediction. Lesresultats cliniques plus favorables sont fortement associes

a un resultat fonctionnel favorable. Le pronostic a longterme (c’est-a-dire probabilite de remission a six mois ouplus) est fortement lie au degre de remission a trois mois(odds ratio : 3,33 ; intervalle de confiance a 95 % : 2,68-4,13) et lie dans une bien moindre mesure a diversescaracteristiques cliniques evaluees au depart (antecedentsde depression recurrente, comorbidite, symptomesd’anxiete comorbide). D’apres les conclusions, il n’y apas de distinction marquee entre la persistance de ladepression et la rechute ou la recurrence. La survenued’une depression majeure pendant la postcure est souventassociee a une guerison incomplete plutot qu’a uneguerison complete suivie d’une rechute. Etonnamment,on a constate que les antecedents de depressionrecurrente et la severite de la depression au depart nesont pas des facteurs predictifs significatifs du pronostic along terme. Le facteur predictif le plus fort du pronostic along terme est la persistance de symptomes depressifsresiduels trois mois apres le debut du traitement – facteurque le traitement peut au moins potentiellement modifier.

Il est possible que ces conclusions ne s’appliquentpas a d’autres patients des centres de soins primaires –notamment la ou les criteres de diagnostic et de traitementde la depression different de ceux appliques dans lescentres de soins primaires des Etats-Unis d’Amerique.Toutefois, les resultats indiquent que des facteurs derisque potentiellement modifiables influent sur le pro-nostic a long terme de la depression, ce qui prete a penserque des programmes de traitement de la depression plussystematiques et plus efficaces pourraient avoir un effetimportant sur l’evolution a long terme et reduire le fardeauglobal de la depression chronique et recurrente. n

Pourquoi la charge de morbidite persiste-t-elle ? Le lien entre la chargede l’anxiete et de la depression et l’efficacite des traitements1

G. Andrews, K. Sanderson, T. Slade et C. Issakidis

Le projet relatif a la charge mondiale de morbidite a misau point une methode qui permet de mesurer cette

charge en ajoutant les annees de vie perdues par suited’une maladie aux annees de vie vecues avec uneincapacite due a cette maladie. Les troubles mentauxcites dans le rapport du projet sont responsables demoins de 1 % des annees de vie perdues, de 26 % des




Resumes

annees vecues en incapacite et de 9 % de la chargemondiale de morbidite. Dans les pays a economie demarche, les troubles mentaux sont responsables de 2 %des annees de vie perdues, de 43 % des annees vecuesen incapacite et de 22 % de la charge totale due al’ensemble des maladies. Pourquoi la charge due auxtroubles mentaux persiste-t-elle dans les pays aeconomie de marche ? Il y a quatre possibilites : leschiffres sont errones ; il n’existe pas de traitementefficace ; les malades ne sont pas soignes ; lestraitements administres ne sont pas efficaces. On s’estservi des donnees issues de l’enquete nationale sur lasante et le bien-etre mental realisee en Australie sur lesdeux affections mentales les plus courantes, l’anxietegeneralisee et la depression, pour etudier ces possibilites.

L’enquete nationale australienne de sante et debien-etre mental est une enquete aupres des menagesportant sur des adultes, qui a ete menee en 1997. Sur les13 625 adultes bons pour l’enquete, 10 641 ont acceptede repondre aux enqueteurs. L’anxiete generalisee et lesepisodes depressifs aux termes de la CIM-10 sont lestroubles mentaux qui ont ete les plus courammentobserves par la methode appelee Composite InternationalDiagnostic Interview. Afin de determiner les raisons de lapersistance de la charge associee a ces troubles, on aexamine, pour ces deux affections, la prevalence sur12 mois et sur 1 mois, l’incapacite mesuree sur l’echelleSF-12 d’evaluation de la sante mentale et les journeesd’incapacite au cours du mois precedent, l’utilisation desservices de sante, le traitement administre aux personnessoignees et les besoins percus en matiere de traitementpar les personnes n’ayant pas ete soignees. Toutes lesdonnees proviennent des entretiens menes dans le cadre

de l’enquete et elles ont donc ete fournies par les sujetseux-memes.

La prevalence ponderee sur 12 mois de l’anxietegeneralisee etait de 3,0 %, celle de la depression de6,7 %. Les taux sur 1 mois etaient inferieurs d’un tierset de moitie respectivement, signe que les chances deremission, dans le cas de l’anxiete generalisee, sontmoindres. Les taux sur 1 mois sont presentes a deuxniveaux : personnes repondant aux criteres le moisprecedent, et personnes repondant aux criteres le moisprecedent alors que ce diagnostic a ete reconnu commele trouble « unique ou principal », ou trouble de base.Ces deux troubles courants sont plus frequents chez lesfemmes, ils sont chroniques, ils compromettent l’aveniret ils sont actuellement incapacitants. Bien que ladepression soit plus incapacitante et plus frequente, l’unet l’autre troubles devraient etre au centre del’attention. Environ 40 % des personnes atteintes detroubles n’avaient pas sollicite de soins au cours del’annee precedente, et 45 % seulement s’etaient vuproposer un traitement qui aurait pu etre benefique. Untraitement n’etait pas indicatif d’une remission au coursde l’annee.

Les resultats du projet relatif a la charge mondialede morbidite ont ete reproduits en Australie et ilscontinuent de faire apparaıtre les troubles mentauxcomme une cause importante de charge de morbidite, etl’efficacite des traitements de l’anxiete generalisee et de ladepression a ete etablie. La charge persiste donc pourdeux raisons : trop de personnes ne sollicitent pas detraitement et, pour celles qui le font, les traitementsefficaces ne sont pas toujours utilises convenablement. n

Genetique et maladie mentale : incidences sur la pratique1

Steven E. Hyman

La genetique moleculaire et, plus particulierement,l’identification des genes responsables de la vulnerabilitea la maladie mentale, renferment un enorme potentiel,qu’il s’agisse de comprendre la physiopathologie destroubles mentaux, d’elaborer une nouvelle epidemiolo-gie des troubles mentaux axee sur le risque ou dedecouvrir des traitements pour guerir, et meme prevenir,ces maladies incapacitantes, souvent mortelles. Cepen-dant, si l’on veut tirer pleinement parti de la genetique, ilfaut au minimum se fixer pour but l’identification, leclonage et la caracterisation fonctionnelle des genes devulnerabilite a la maladie. Cette tache s’est revelee plusdifficile qu’on ne le pensait communement il y a dix ans.Aucun variant genetiquement simple, c’est-a-dire detype mendelien, des principales maladies mentales n’aete mis en evidence. Les etudes sur les jumeaux et lesetudes cherchant a etablir un lien entre le risque demaladie et leur localisation chromosomique revelent lacomplexite genetique des maladies mentales. Aussi,contrairement a la choree de Huntington ou aux raresformes familiales de la maladie d’Alzheimer, aucun gene

n’est a l’origine a lui seul des troubles de l’humeur, del’anxiete ou de la schizophrenie. Ces maladies semblenten fait resulter de l’interaction entre des locus nombreuxagissant ensemble et des facteurs non genetiques.

Cette difficulte est accrue du fait de l’heteroge-neite sous-jacente des phenotypes qui pourraient etreidentifies d’apres les criteres de la Classificationinternationale des maladies ou du manuel diagnostiqueet statistique des troubles mentaux (DSM) de l’AmericanPsychiatric Association. Identifier des variants genetiquesmultiples situes dans des locus distincts du genome, dontchacun augmenterait un peu le risque ou memeinteragirait non lineairement, serait beaucoup plusdifficile que de decouvrir les causes des maladiesmonogeniques. C’est la raison pour laquelle le NationalInstitute of Mental Health des Etats-Unis d’Amerique aenormement investi dans ce domaine, comme l’ont fait leMedical Research Council au Royaume-Uni et d’autresorganismes. L’un des objectifs du National Institute ofMental Health est de constituer de tres nombreusescollections d’ADN et de recueillir les donnees corres-pondantes sur le phenotype, tout en assurant laprotection appropriee des sujets humains, collectionsque tous les chercheurs pourront utiliser une fois pret le



Resumes

support technique permettant l’analyse des troublescomplexes. Ce support inclut le projet international sur legenome humain et les initiatives privees deployees enparallele pour etablir le sequencage de tout le genomehumain. Elle comprend egalement les initiatives pu-bliques et privees qui visent a dresser des cataloguesutiles des variantes des sequences humaines ; s’yajoutent les tentatives faites pour mettre au point, pourla recherche des genes de risque, des methodes degenotypage a haut rendement et peu couteuses et desmethodes d’analyse statistique appliquees a la gene-tique sensiblement ameliorees.

Pour comprendre comment les genes interagissentavec les facteurs non genetiques (facteurs de develop-pement stochastiques et facteurs environnementauxspecifiques) pour construire le cerveau et deboucher surun risque de differentes maladies mentales, desrecherches sont necessaires a divers niveaux desneurosciences cognitives – molecules, cellules et systeme– ainsi qu’au niveau des sciences du comportement. Enraison de la complexite des problemes que posel’architecture genetique du comportement, les modelesalgoristiques et l’informatique sont egalement mis acontribution. Vu qu’il faut faire appel a plusieursdisciplines pour elucider la complexite structurelle etfonctionnelle du cerveau, son developpement, saplasticite et a sa capacite a evoluer au cours de la vie,on peut s’attendre a ce que la genetique devienne unoutil de recherche de plus en plus puissant. Il devrait enresulter des changements profonds dans la pratiqueclinique.

La complexite evidente au niveau genetique faitressortir un aspect que les cliniciens connaissent depuislongtemps : l’extraordinaire heterogeneite des entitesdiagnostiques presumees de nos manuels diagnostiquesactuels. Si l’on pouvait connaıtre le genotype de certainslocus et le considerer comme une variable independante,la classification des maladies mentales serait facilitee. Enassociant la connaissance de la fonction des genes et larecherche de facteurs de risque environnementauxmodifiables, il devrait etre possible d’aider a recentrerl’epidemiologie psychiatrique sur le risque, et donc sur la

possibilite de prevenir l’apparition et l’evolution de lamaladie ou de l’incapacite.

Les progres continus de la recherche genetiquedevraient deboucher sur des avancees therapeutiquesimportantes. Les chercheurs sont de plus en plusconscients de l’influence de l’ADN sur la structure et lefonctionnement des cellules et de leurs principaux outils,les proteines, et de la facon dont celles-ci dirigent ouinfluencent a leur tour le developpement du systemenerveux qui conduit a la constitution des circuitscomplexes du cerveau. Sachant que la variation dessequences nucleotidiques de l’ADN peut non seulementmodifier la fonction, mais egalement agir sur l’expressiond’une proteine – moment, type cellulaire et localisationde la production –, les chercheurs peuvent entrevoircomment les variants des sequences qui influent surl’architecture ou l’adaptabilite des neurocircuits peuventinfluer sur le comportement.

L’une des principales applications de la genetiquemoleculaire a la mise au point du traitement desmaladies mentales est la capacite d’identifier desproduits geniques susceptibles de servir de ciblesmoleculaires aux medicaments ou aux autres interven-tions visant directement certains processus physiopa-thologiques. Les recherches sur la maladie d’Alzheimerillustrent la tache a venir. Apres avoir identifie plusieursgenes de risque sur un sous-type mendelien de lamaladie, dit forme familiale precoce de la maladied’Alzheimer, les chercheurs ont decouvert que certainesenzymes de clivage des proteines, ou proteases,semblaient capables de produire des fragments toxiquesdu produit, par ailleurs benin, des genes de risque, asavoir le precurseur de la proteine beta-amyloıde. Cettedecouverte a suscite un deploiement intensif d’activitespour mettre au point des inhibiteurs des proteasesdangereuses. Si la genetique des troubles mentaux estbeaucoup plus complexe que celle de la forme familialeprecoce de la maladie d’Alzheimer, les strategies de lagenetique moleculaire sont egalement applicables a larecherche d’une approche directe de la physiopathologiedes troubles mentaux, de leur traitement, de leurguerison et de leur prevention. n

Epidemiologie psychiatrique : progres recents et perspectives1

Ronald C. Kessler

Exposant dans leurs grandes lignes les enjeux futurs del’epidemiologie psychiatrique, cet article fait le point desavancees recentes. Les progres importants enregistresrecemment dans le domaine de l’epidemiologie psychia-trique descriptive sont notamment la mise au pointd’entretiens diagnostiques entierement structures, fia-bles et pertinents, et l’utilisation de ces entretiens dansdes enquetes transnationales paralleles sur la prevalenceet les variables correlees des troubles mentaux. Cesenquetes montrent regulierement que les troublesmentaux figurent parmi les maladies chroniques les plus

repandues dans la population generale ; que les troublesmentaux apparaissent en principe a un age beaucoupplus precoce que les autres maladies chroniques ; que lestroubles mentaux figurent parmi les maladies chroniquesles plus incapacitantes ; que les personnes qui souffrentdes troubles mentaux les plus graves et les plusincapacitants remplissent, a vie, les criteres correspon-dant a un certain nombre de syndromes differents de laCIM et du DSM ; enfin, que seulement une minorite despersonnes qui remplissent les criteres definissant untrouble mental declarent avoir ete soignees pendantl’annee ecoulee. Il convient aussi de noter quel’epidemiologie psychiatrique descriptive est a l’originede travaux de recherche en epidemiologie clinique. Les



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enquetes epidemiologiques cliniques conduites dans desservices cliniques ou de soins primaires sont utiliseespour evaluer les handicaps comparatifs et le moded’utilisation des services pour un large eventail detroubles mentaux.

Il subsiste neanmoins plusieurs problemes aresoudre dans ce domaine.. La question de l’affinage des categories et des criteres

diagnostiques continue de se poser depuis que lesproblemes rencontres pour conceptualiser et mesurerla morbidite ont remis en question la validitefondamentale des systemes de la CIM et du DSM.

. Une evaluation des biais systematiques de sous-notification dans les enquetes sur les troublesmentaux s’impose. Compte tenu du fait que lespersonnes interrogees dans les enquetes epidemio-logiques a grande echelle n’ont guere de raisons derepondre honnetement aux questions personnelles etembarrassantes et que la notification des troublesmentaux est sensible aux moindres variations ducontexte et de la facon dont les questions sontposees, les taux de prevalence des problemes affectifsqui ressortent de ces enquetes doivent generalementetre consideres comme des sous-estimations.

. Des instruments d’evaluation precis permettantd’etudier les troubles de l’enfance et de l’adolescenceet la psychopathologie du developpement doiventetre crees et utilises. Leur mise au point a ete entraveepar l’impossibilite de conduire des entretiens directsavec de jeunes enfants et parce que les troubles del’enfance sont beaucoup moins cristallises que lestroubles de l’adulte.

. Des systemes permettant de proceder a desestimations dans des zones limitees et d’evaluer

les besoins, de planifier les programmes et deprevoir l’allocation des ressources doivent etre misen place.

Les progres realises dans le domaine de l’epide-miologie analytique et experimentale ont ete plusmodestes. Cela tient en partie au fait que les mecanismesa l’origine de l’apparition des troubles mentaux sontbeaucoup plus fortement lies a une adversite ambiantemarquee qu’a des facteurs de risque aisement modifia-bles tels que l’alimentation et le tabagisme. Toutefois, lespsychopathies concomitantes constituent un domaine derecherche important et prometteur. La reussite desinterventions destinees a prevenir les syndromespsychopathologiques multiples chez les enfants et lesadolescents devrait permettre de reduire la prevalence detroubles mentaux graves. Plutot que sur l’apparition destroubles, il conviendrait de faire des recherches surl’evolution des troubles, autre domaine de rechercheimportant, mais neglige a ce jour. A l’avenir, lesepidemiologistes psychiatriques devront s’attacher aaccroıtre l’utilite de leurs recherches analytiques pourleurs collegues qui participent aux etudes sur laprevention ou analysent les politiques sociales et quisont en premiere ligne pour l’elaboration, la mise enœuvre et l’evaluation des interventions. Il faudra en outreparvenir a mieux comprendre le processus qui conduit asolliciter une aide et elaborer des interventions destineesa accroıtre la proportion des malades mentaux quibeneficient d’un traitement.

Malgre des progres encourageants, un importanttravail reste a faire avant que l’epidemiologie psychia-trique ne donne toute la mesure de sa capacite aameliorer la sante mentale des populations. n

Mise en place de politiques de sante mentale en Amerique latine1

R. D. Alarcon et S. A. Aguilar-Gaxiola

L’Amerique latine compte 22 pays, les plus grands etantle Bresil et le Mexique, qui couvrent la zone des Andes, leCone austral, l’Amerique centrale et la zone dite de laCaraıbe d’Amerique latine. Les organisations politiqueset les organismes de sante internationaux englobentdans cette region d’autres pays des Caraıbes tels que laBarbade. En 1999, ces pays totalisaient pres de600 millions d’habitants, le taux d’accroissement demo-graphique de ces 30 dernieres annees approchant 40 %.La region est une veritable mosaıque ethnique et racialedont les particularites sociales, economiques, politiqueset culturelles expliquent les differences sensibles auxplans de la sante et du developpement economique.

Les gouvernements ont pris conscience que leursobjectifs sociaux devaient s’appliquer a l’ensemble de lapopulation. Le vieillissement de la population del’Amerique latine, joint aux carences nutritionnelles etaux maladie infectieuses, augmentera la charge demorbidite responsable des troubles cognitifs. Les

inegalites aux plans de la croissance economique, dudeveloppement industriel, du pouvoir d’achat de lapopulation et de l’acces a l’information auront uneincidence sur la sante mentale.

Cette augmentation de la morbidite psychiatriqueaura d’autant plus de repercussions sur le developpe-ment social des pays d’Amerique latine et sur laplanification et la prestation des services que l’Ameriquelatine a manque de ressources humaines pour la santementale. Pour pallier la complexite des causes et desfacteurs de declenchement des troubles mentaux, ilfaudra definir clairement les politiques de prevention,d’education et de readaptation.

Les nouvelles directives recommandees pourevaluer l’impact des problemes de sante mentale enAmerique latine ont incite les pays a revoir leurspolitiques de sante mentale. Les pays d’Amerique latinese sont attaques par des moyens divers a des problemesanciens tels que l’inadequation des structures, lemanque de ressources humaines et financieres, et auxobstacles sociaux, politiques et culturels qui freinent lamise en œuvre des politiques de sante mentale et de la



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legislation dans ce domaine. Les resultats obtenus,cependant, ont ete inegaux.

Se fondant sur des etudes de qualite, plusieurspays d’Amerique latine elaborent de nouvelles politiquesprometteuses. Ainsi, le Mexique et le Chili, au terme d’undebat public salutaire, se sont dotes de politiques desante mentale rationnelles utilisant des outils epidemio-logiques et legislatifs modernes. Un autre signeencourageant est le desir manifeste par certains paysd’Amerique latine de participer a l’enquete sur la santementale dans le monde 2000 (WMH2000), initiative del’OMS dont le but est d’aider une vingtaine degouvernements dans le monde a decider du meilleurmoyen de faire face a la charge croissante de morbiditeassociee aux troubles mentaux. Les donnees issues desenquetes WMH2000 fourniront les informations sur laprevalence et la charge des troubles mentaux dans les

pays participants qui permettront aux responsables de laplanification des politiques de sante d’evaluer le cout dutraitement, par opposition a l’absence de traitement, destroubles mentaux.

Les indicateurs d’efficacite qui aideront lesdecideursa mieux definir et surveiller les besoins en sante mentaledevront etre evalues systematiquement. Outre la necessited’evaluer soigneusement les services de sante mentale enAmerique latine, il sera souhaitable de s’assurer de laparticipation de la communaute, de l’integration desservices et de l’utilisation efficace des ressources. Pourrepondre aux besoins de sante mentale des 600 millionsd’habitants de l’Amerique latine, des politiques de soins desante completes devront etre integrees dans la legislationsur le developpement social et elles devront reconnaıtre lavaleur fondamentale de la sante mentale dans l’evaluationglobale de la sante publique. n

Consommation d’alcool et sante publique : role de l’OMS dansl’elaboration d’une politique mondiale de lutte contre l’alcoolisme1

D. H. Jernigan, M. Monteiro, R. Room et S. Saxena

En 1983, l’Assemblee mondiale de la Sante a declare quel’alcoolisme etait l’un des principaux problemes de santedans le monde. Depuis, la consommation d’alcool aaugmente dans les pays en developpement, etnotamment en Asie. Les problemes lies a l’alcool ontpris la dimension d’une epidemie dans les Etatssuccesseurs de l’Union sovietique ou la mortalite parcardiopathie due a une forte consommation prolongeesurpasse largement la protection contre les cardiopathiescoronariennes que peut conferer la consommationd’alcool en faible quantite. L’alcool est responsable de3,5 % des annees de vie ajustees sur l’incapacite perduesdans le monde, et les pays en developpement sontgravement touches.

De tres nombreuses donnees confirment larelation qui existe entre les niveaux et les schemas deconsommation d’alcool d’une part et l’incidence desproblemes lies a l’alcool d’autre part. Des recherchesfaites au cours de ces vingt dernieres annees ontdemontre l’efficacite, pour combattre ou reduire lesproblemes lies a l’alcool, des politiques publiquesfondees, par exemple, sur la taxation, la limitation del’acces a l’alcool, les mesures dissuasives destinees aprevenir les dommages causes par l’alcool et lesinterventions axees sur le refus de servir de l’alcool acertaines personnes. Il existe d’autres politiques pro-metteuses, notamment celles qui concernent la limitationde la publicite en faveur des boissons alcoolisees, lesmises en garde apposees sur les bouteilles d’alcool,l’acces au traitement, les campagnes d’education dupublic, les controles de l’innocuite des produits et lalimitation effective de la production et de la vente illicitesd’alcool.

La mondialisation rapide de l’economie a quelquepeu affaibli un grand nombre de ces politiques auxniveaux national et infranational, et souvent les organi-sations internationales de financement et de developpe-ment y ont contribue. La contribution potentielle de laproduction industrielle de boissons alcoolisees audeveloppement national a souvent ete surestimee, tandisque les dangers de l’alcoolisme etaient passes soussilence. Les accords commerciaux internationaux ont eutendance a traiter l’alcool comme une marchandiseordinaire, sans tenir compte de ses consequencespotentielles pour la productivite et la sante.

L’OMS est bien placee pour diriger l’elaborationd’une politique mondiale de lutte contre l’alcoolismecomposee d’un ensemble de principes et de strategiesapplicables a l’action nationale et internationale destineea reduire les problemes lies a l’alcool. S’il est vrai quel’adoption des politiques relatives a la consommationd’alcool devrait en general intervenir aux niveaux nationalet infranational, et qu’il appartient a chaque pays et achaque communaute de choisir ses propres politiques enfonction de sa culture et de ses valeurs locales, laprevention des problemes lies a l’alcool doit etre geree auniveau mondial. L’OMS peut fournir les donneesstatistiques et scientifiques qui etaieront des politiquesefficaces de lutte contre l’alcoolisme, encourager larecherche sur les niveaux des problemes et l’efficacite dediverses strategies, recenser et renforcer les capacites demise en œuvre des politiques nationales et infranationalesles plus efficaces et etablir des liens de collaboration avecd’autres organisations internationales pour prevenir lesproblemes lies a la consommation d’alcool. En assumantce role directeur mondial, l’OMS pourrait influer de facondeterminante sur l’action menee pour reduire l’ampleurdes problemes de sante et des problemes sociaux associesa la consommation d’alcool. n



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Commerce mondial et sante : liens essentiels et defis pour l’avenir1

Douglas W. Bettcher, Derek Yach et G. Emmanuel Guindon

La mondialisation du commerce, des marches et desinvestissements a des repercussions importantes, tantnegatives que positives, sur la sante publique. Le presentarticle considere les repercussions de l’ensemble integred’accords de l’Organisation mondiale du Commerce(OMC) concernant la recherche et la politique de santepublique, en se concentrant sur trois themes : lesproduits de base, les droits de propriete intellectuelleet les services de sante. Il s’attache principalement adeterminer le lien entre le commerce et la transnationa-lisation des risques sanitaires mais aussi des avantageseventuels, a repertorier les principaux domaines derecherche et a suggerer des orientations et desinterventions pertinentes concernant le commerce et lasante.

Les risques et les avantages pour la sante lies laliberalisation du commerce des marchandises dependenten grande partie de la nature des produits concernes. Lepresent article est axe sur les repercussions de laliberalisation des echanges pour la consommation et lareglementation des produits nocifs et neanmoins licites.L’accent est mis sur les liens entre la consommation decigarettes et la liberalisation du commerce. Notre analysedefend l’idee que les preoccupations de sante publiquedoivent s’inscrire dans une approche plus rationnelled’une mondialisation durable.

La propriete intellectuelle a ete l’un des « nou-veaux themes » abordes lors des negociations commer-ciales multilaterales du Cycle d’Uruguay. En raison de lamondialisation croissante des activites economiquesdans la derniere partie du XXe siecle, les economiesindustrialisees et les entreprises multinationales recla-ment une protection accrue des droits de proprieteintellectuelle. Pendant le Cycle d’Uruguay, l’Accord surles aspects des droits de propriete intellectuelle quitouchent au commerce (ADPIC) est devenu le symbole dufosse Nord-Sud. Dans ce contexte, l’article examinel’impact possible de la mondialisation sur l’innovation, lahausse des prix et la production locale. Malgre lesdonnees de plus en plus nombreuses montrant que lanouvelle protection des brevets peut provoquer unehausse des prix, il n’a pas encore ete clairementdemontre dans la pratique que la mondialisationentraınera des pertes significatives de bien-etre socialou une escalade des prix pour les pays en developpe-ment, ni d’ailleurs le contraire. De meme, on ne sait pasencore si la plupart des medicaments brevetablespresenteront un interet quelconque pour la majoritedes pays en developpement compte tenu de leursproblemes et de leurs priorites : parmi les exceptionsnotables figurent les medicaments tels que les agentsantiretroviraux recemment mis au point pour letraitement de l’infection par le virus de l’immunodefi-

cience humaine/syndrome d’immunodeficience acquise(VIH/SIDA).

L’Accord general sur le commerce des services(GATS) etablit pour la premiere fois un systememultilateral mondial destine a reglementer le commercemondial des services, en pleine expansion. La croissancedu commerce des services de sante, comme latelemedecine, souleve des problemes complexes liesaux abus, a la reglementation, a la confidentialite et a laprotection des donnees relatives aux patients, et appelleun souci d’equilibre entre efficacite et equite dans laprestation des services. Par exemple, la liberalisation dela publicite et des services de distribution risque defaciliter la promotion et le commerce transfrontiere deproduits dangereux comme le tabac. Mais s’agissant desservices de sante, la liberalisation des echanges peutegalement produire des effets positifs en accroissant lesinvestissements etrangers et le transfert de technologieset en facilitant un acces plus large aux dispensateurs deservices de sante. Parce qu’il est difficile de mesurer levolume des echanges representes par les services desante et d’estimer precisement le degre d’ouverture desmarches, il est impossible de determiner avec precisionl’impact que pourrait avoir la liberalisation de ces servicessur l’etat de sante. Il convient de combler rapidement ceslacunes pour pouvoir donner aux decideurs desinformations plus precises sur lesquelles fonder lespolitiques.

Le present article en conclut que la prochaine seried’accords commerciaux internationaux devra tenirdavantage compte des grands problemes de santepublique mondiaux. Toutefois, pour s’engager davan-tage dans les debats relatifs au commerce mondial, lacommunaute de la sante publique doit parvenir a mieuxcomprendre les effets sur la sante des accordscommerciaux mondiaux. Elle doit egalement veiller ane se fonder que sur des faits averes, de sorte que lasante publique ne soit pas utilisee aveuglement a des finspolitiques, telles que la defense d’un protectionnismeeconomique injustifie. Des politiques commerciales« saines », fondees sur des donnees empiriques solideset visant a ameliorer l’etat de sante, sont un pasimportant vers une forme plus durable de liberalisationdes echanges.

Alors que l’on prevoyait qu’un nouveau cycle denegociations commerciales multilaterales serait lance aSeattle en decembre 1999, les progres ont ete freines pardes problemes tels que la reglementation du travail et lessubventions a l’agriculture. Malgre la tempete momenta-nement soulevee autour de la mondialisation, lesspecialistes estiment generalement qu’un nouveau cyclede negociations commerciales multilaterales est inevitableet souhaitable au debut du XXIe siecle. Lorsque ce cycle denegociations commerciales sera enfin lance, il est essentielque les problemes de sante publique beneficient d’unnouvel eclairage dans les deliberations. n



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Etat nutritionnel des enfants nourris au sein dans les regions ruralesde Zambie : comparaison entre le systeme de reference du NCHSpour la croissance et la serie OMS de donnees sur l’allaitement maternelpendant 12 mois1

J. L. A. Hautvast, A. Pandor, J. Burema, J. J. M. Tolboom, N. Chishimba, L. A. H. Monnenset W. A. van Staveren

L’echantillon ayant servi a l’etablissement des courbes decroissance de reference du National Center for HealthStatistics (NCHS) des Etats-Unis d’Amerique etantmajoritairement constitue d’enfants de race blancheappartenant a la classe moyenne, principalement nourrisavec des laits maternises, on ne peut le considerer commerepresentatif de la croissance des nourrissons en general.En prenant une serie de donnees relatives a des enfantsnourris au sein pendant au moins 12 mois, un Groupe detravail de l’OMS est arrive a la conclusion selon laquelle lacourbe de croissance de ces enfants s’ecarte sensible-ment de la courbe de croissance de reference actuelle duNCHS. Dans la presente etude, on s’est servi des donneesd’une enquete transversale sur l’allaitement au sein dansles regions rurales de Zambie pour evaluer l’effetqu’aurait l’application de ces deux systemes de donneesde reference differents, a savoir les donnees de l’OMSrelatives aux enfants nourris au sein pendant 12 mois etles courbes de croissance de reference du NCHS, sur laprevalence de la malnutrition (retard de croissance,deficit ponderal et emaciation). Au total, 518 nourrissonsdont les meres consultent dans les dispensaires de santematernelle et infantile de 11 villages du district deSamfya en Zambie ont ete inclus dans l’etude. Leur age,leur poids et leur taille ont ete enregistres. Les valeurs du Z(anthropometrie) ont ete calculees de deux facons : en seservant des courbes de croissance de reference du NCHSet en utilisant les donnees de l’OMS relatives al’allaitement au sein. Dans le second cas, ces valeursont ete inferieures a celles obtenues en appliquant lesysteme de reference du NCHS pour les 6 a 7 premiers

mois. En utilisant ces donnees relatives a l’allaitement ausein, on a obtenu une proportion plus elevee d’enfantsages de 0 a 6 mois presentant un retard de croissance(40-54 %) qu’avec la courbe de reference du NCHS (11-37 %). La meme tendance a egalement ete observee pourla prevalence du deficit ponderal. Quelle que soit la basede comparaison employee, les valeurs du Z ont montrepeu de difference apres 7 mois, donnant des prevalencesanalogues pour le retard de croissance ou le deficitponderal. Relativement peu de nourrissons ont eteconsideres comme emacies, quelle que soit la courbe dereference utilisee. Les valeurs de prevalence du retard decroissance, du deficit ponderal et de l’emaciation chez lesnourrissons etudies ayant ete les memes que dans le restede la province, nous considerons avoir etudie un groupede nourrissons representatifs de la region. La proportionplus elevee d’enfants presentant un retard de croissanceou un deficit ponderal au cours des 6 a 7 premiers moisde leur vie est en partie imputable a la faible variance desvaleurs obtenues avec l’allaitement maternel, mais aussia la mediane plus elevee de cette serie de donnees a cesages-la. Ainsi, en utilisant la serie de donnees OMS, aucours des 6 premiers mois, on detecterait un pourcentageplus eleve d’enfants risquant de supporter les effetsnefastes d’un retard de croissance ou d’un deficitponderal a plus ou moins long terme. Ainsi, les resultatsde cette etude vont tout a fait dans le sens de larecommandation de l’OMS selon laquelle il faut elaborerde nouvelles courbes de croissance de reference, quisoient le reflet de la croissance de nourrissons auxquelssont appliquees les recommandations actuelles enmatiere de sante et d’alimentation, afin de diagnostiquerla malnutrition infantile de facon realiste (retard decroissance et deficit ponderal). n

Depistage de la schistosomiase urinaire chez les Tanzaniennes en agede procreer : validite des resultats donnes par les bandelettes reactiveset des symptomes decrits par les malades1

G. Poggensee, I. Krantz, I. Kiwelu et H. Feldmeier

Chez les femmes en age de procreer, la recherche d’unehematurie, d’une leucocyturie et d’une proteinurie pourdetecter une schistosomiase urinaire peut etre genee parplusieurs facteurs : cycle menstruel, grossesse etinfections genito-urinaires. Nous rapportons ici lesresultats d’une etude effectuee dans une regiond’endemie de Schistosoma haematobium situee enRepublique-Unie de Tanzanie. Cette etude a permis

d’evaluer d’une part la sensibilite, la specificite et lavaleur predictive – chez les femmes en age de procreer –d’indicateurs indirects de la schistosomiase urinairemesures au moyen de bandelettes reactives et, d’autrepart, la valeur predictive des symptomes tels qu’ils sontdecrits par les patientes ; elle a aussi permis d’estimer laprevalence de la morbidite associee a S. haematobium.

Au total, 303 femmes (dont 128 vivant dans desendroits a haut risque et 175 dans des endroits a faiblerisque) ont participe a cette etude. Une hematurie a eteplus frequemment retrouvee chez les femmes excretant




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des œufs de S. haematobium que chez les autres (65 %contre 32 %). La difference observee n’etait passignificative pour la proteinurie (12 % contre 9 %) et laleucocyturie (57 % contre 54 %). Le potentiel predictif detous les marqueurs indirects de la maladie a ete mediocredans les endroits de forte endemie alors que, dans ceuxde faible endemie, leur valeur predictive negative a eteelevee. Pour l’ensemble des classes d’age, la frequencede l’hematurie a ete superieure a 20 % chez les femmesn’excretant pas d’œufs ainsi que chez les femmes vivantdans des zones de faible endemie. Chez les femmesinfestees, 54 % des hematuries ont pu etre attribuees aS. haematobium ; en revanche, chez les patientes dontl’urine contenait plus de 10 œufs pour 10 ml, la fractionattribuable passait a 70 %. Les femmes vivant dans deszones de forte endemie ont signale plus frequemmentavoir eu du « sang dans les urines » et des « douleurspendant qu’elles urinaient » (35 % contre 6 % et 70 %

contre 42 %, respectivement). Au niveau de la popula-tion, un tiers des cas dans lesquels les patientessignalaient spontanement avoir eu du « sang dans lesurines » pouvaient etre attribues a la schistosomiaseurinaire.

Le depistage de la schistosomiase urinaire chez lesfemmes en age de procreer au moyen de bandelettesreactives peut etre fausse de deux facons. La prevalencede S. haematobium va etre surestimee si d’autres causesd’hematurie telles que les infections des voies genitalessont fortement endemiques. D’autre part, on va ainsipasser a cote des femmes ayant des infestations legeresou tres legeres et qui ne seront donc pas traitees. C’estune question preoccupante du fait que la schistosomiasegenitale, qui est un facteur de risque possible de latransmission du virus de l’immunodeficience humaine(VIH), est une pathologie feminine qui se declare memechez des femmes presentant des infestations legeres. n

Vies separees, interets divergents : la procreation vue par les hommeset les femmes en Gambie1

Amy A. Ratcliffe, Allan G. Hill et Gijs Walraven

Le role des hommes dans la procreation a retenul’attention depuis la Conference internationale sur lapopulation et le developpement tenue au Caire en 1994,mais peu de travaux ont ete menes pour essayer de savoirce que ces derniers en pensent vraiment. Nous avonsentrepris de decrire ce que represente la fecondite pourles femmes et les hommes d’une population rurale deGambie ou la polygamie est tres repandue, en portantune attention particuliere aux strategies adoptees par leshommes. On a construit des series de donneescomparables pour 1315 hommes ages de 18 ans etplus, et pour 1621 femmes agees de 15 a 54 ans. Desentretiens en profondeur ont egalement ete menes avecun sous-echantillon d’hommes.

Entre 1993 et 1997, les taux de feconditegeneraux pour les femmes et les hommes ont eterespectivement de 6,8 et 12,0. Chez les hommes, lafecondite a debute plus tard, a atteint des niveaux pluseleves et a dure plus longtemps que chez les femmes.La fecondite extremement elevee des hommes a eteattribuee a des mariages multiples et simultanes. Aumoment de l’entretien, 40 % des hommes qui etaientmaries etaient polygames. Entre 1993 et 1997, le tauxde nuptialite generale chez les hommes indiquaitqu’en moyenne un homme se mariait trois fois dans savie. Par ailleurs, 28 % des hommes avaient dejadivorce.

Parmi les hommes auxquels on a demandecombien d’enfants supplementaires ils souhaiteraientavoir au cours de leur vie, 36 % ont repondu qu’ils s’en« remettaient a Dieu ». S’il s’agit la de la reponse en soi laplus frequente, 60 % des hommes ont donne un chiffre

exact. Les hommes maries desiraient en moyenne15,2 enfants au total et 7,3 enfants de chaque femme.

Concernant la procreation, on a observe uneopposition marquee entre hommes et femmes. Dans lesmariages d’Afrique de l’Ouest, l’homme et la femmeassument des roles differents qui influent directement surleur comportement et leurs relations sociales. L’hommeet la femme operent dans des spheres distinctes qui ne serecoupent que de facon tres limitee. L’interet porte auxenfants par l’homme et la femme est faconne par lesdifferences qui existent entre ces deux spheres. Celaempeche les hommes de participer aux negociations et ala prise de decision en matiere de procreation dans lescouples, un des objectifs du programme d’action del’apres-Caire.

Les preferences des hommes en matiere defecondite indiquent qu’ils estiment que leur potentielgenesique est superieur a celui de chacune de leursfemmes. Les femmes quant a elles sont encore soumisesa une forte pression pour atteindre les objectifspersonnels de leur mari dans le domaine de la fecondite.Pour parvenir a leurs objectifs, les hommes peuvent seservir du mariage, mais les femmes, elles, sont limiteespar leur biologie. Malheureusement, cela peut provoquerdes tensions dans les rapports hommes-femmes.

Il est manifeste qu’on a besoin d’etudes danslesquelles hommes et femmes sont enroles des le debut.L’analyse detaillee de la procreation vue par les hommesest necessaire pour pouvoir bien comprendre comment laprocreation et les questions d’ordre genesique senegocient entre hommes et femmes. Si l’on veut reduirela fecondite et ameliorer la sante genesique en Afrique del’Ouest et ailleurs, il est indispensable de comprendrequel est l’interet personnel qui pousse a vouloir unefecondite elevee et quels sont les moyens dont disposentles deux partenaires pour y parvenir. n



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Mortalite maternelle dans la Gambie rurale : importance, causes etfacteurs associes1

G. Walraven, M. Telfer, J. Rowley et C. Ronsmans

Les taux de mortalite maternelle sont un indicateurimportant de retard tant a l’interieur d’un pays qu’entrepays en developpement et pays developpes. Plus de99 % des 585 000 deces maternels (estimation annuellemondiale) se produisent dans les pays en developpe-ment ; on rapporte qu’en Afrique subsaharienne unefemme enceinte a 75 fois plus de risques de mourir parsuite de sa grossesse qu’une Europeenne (exception faitede l’Europe de l’Est) ou qu’une Americaine. Reduire lamortalite maternelle est par consequent un objectifhautement prioritaire du programme d’action sanitaireinternational. Cependant, parce que la mesure de lamortalite maternelle est une operation complexe, on nedispose pas en general d’estimations fiables concernantl’ampleur de ce probleme, et les progres sont difficiles aevaluer. L’enquete sur la mortalite des femmes en age deprocreer, qui recense et etudie les causes de tous lesdeces de femmes en age de procreer, constitue, enl’absence de registres d’etat civil, la meilleure solution deremplacement.

En Gambie, la mortalite maternelle est tresimportante en milieu rural. Les etudes effectuees dansla zone de surveillance demographique et sanitaire deFarafenni dans les annees 80 ont rapporte des tauxde mortalite maternelle superieurs a 1000 pour100 000 naissances vivantes. Dans le present article,les donnees d’une enquete sur la mortalite des femmesen age de procreer recensant tous les deces survenusentre janvier 1993 et decembre 1998, dans la zone desurveillance demographique de Farafenni, sont analy-sees. Des entretiens de groupe diriges ont ete menes pardeux agents de terrain aupres des parents et autrespersonnes (par exemple accoucheuses traditionnelles)presentes au moment du deces des femmes concernees.Tous les entretiens ont ete analyses par deux obste-triciens experimentes afin d’etablir la cause du deces etd’identifier les facteurs ayant pu contribuer a ce dernier.Un autre medecin a examine tous les cas qu’au moins undes obstetriciens avait range dans la categorie des decesmaternels.

Au cours de la periode d’etude, 74 deces ont eteenregistres chez des femmes agees de 15 a 49 ans, dont18 ont ete ranges dans la categorie des deces maternels(25,7 %). Au cours de la meme periode il y a eu4245 naissances vivantes, ce qui correspond a un tauxde mortalite maternelle de 424 pour 100 000 naissances

vivantes, soit moins de la moitie des taux rapportes dansdes etudes effectuees dans les annees 80. Neuf deces ontete ranges dans la categorie de ceux ayant une causeobstetricale directe, et l’hemorragie a ete le principalfacteur incrimine dans la mort de 6 patientes (4 au coursdu post-partum en raison d’une dystocie/atonie uterine,1 par suite d’une retention placentaire et 1 a cause d’unplacenta praevia). Les autres deces par causes directesont eu lieu en debut de grossesse (2) et par suite d’unedystocie (1). Les deces par cause obstetricale indirecte(n = 9) ont ete principalement causes par l’anemie (4),l’hepatite (1) et des facteurs indetermines (4). Chacundes obstetriciens a note a plusieurs reprises que le fait dene pas avoir apprecie la gravite du probleme au niveaucommunautaire, d’avoir tarde a prendre la decision derechercher de l’aide et de ne pas avoir beneficie de soinsde sante primaires et de recours de qualite (surtout en cequi concerne l’absence de services de transfusionsanguine au niveau de recours), etaient des facteursqui avaient probablement contribue a ces decesmaternels.

Les resultats de cette enquete laissent a penserqu’il y a eu une reduction importante de la mortalitematernelle dans les regions rurales de Gambie au coursdes 15 a 20 dernieres annees. Au debut des annees 80,les installations medicales et les professionnels de lasante etaient peu nombreux dans la region etudiee, et lesmoyens de transport pour se rendre a la ville de Farafennietaient limites : bicyclettes, charrettes tirees par deschevaux ou des anes et quelques taxis-brousse roulantsur des pistes. En 1983, un nouveau centre de sante aouvert a Farafenni, et on a pu progressivement disposerdes interventions obstetricales permettant de sauver lavie des meres. Au cours de la seconde moitie des annees80, des services de bus reguliers ont ete mis en placeentre les villages les plus importants et Farafenni, ainsiqu’un service d’ambulances entre les dispensaires, lecentre de sante de Farafenni et l’hopital de recours deBanjul, la capitale. Le telephone a egalement ete installedans les plus gros villages au debut des annees 90. Il estpar consequent fort probable que la mise a disposition desoins obstetricaux essentiels, auxquels les femmes ont euacces, a joue un role important dans cette reduction. Etl’on peut s’attendre a ce que d’autres ameliorations dessoins obstetricaux de recours et de la prevention/prise encharge de l’anemie et de l’hemorragie du post-partumpermettent de reduire encore davantage la mortalitematernelle. n



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Criteres de base des audits cliniques de la qualite des soins obstetricauxdans les hopitaux des pays en developpement1

W. Graham, P. Wagaarachchi, G. Penney, A. McCaw-Binns, K. Yeboah Antwi et M. H. Hall

L’obstetrique est l’une des premieres specialites a avoiradopte l’audit clinique. Une somme d’experienceconsiderable a ete accumulee sur tous les aspects decet exercice, y compris des evaluations de sa propreefficacite. Si l’on s’exprime desormais couramment entermes de pratique factuelle, d’efficacite clinique et desoins de qualite dans les pays en developpement, l’auditclinique n’a guere fait avancer le debat. Defini comme« l’analyse systematique et critique de la qualite dessoins », un audit bien mene a deux fonctions. Nonseulement l’audit peut servir au suivi des changements al’appui d’une pratique clinique efficace mais, en tantqu’instrument educatif, il constitue aussi un mecanismed’amelioration. La reduction de la mortalite maternelle laou elle continue d’atteindre des niveaux inacceptablespasse par l’amelioration de la qualite des soinsobstetricaux.

Un audit clinique fonde sur un ensemble decriteres suppose l’acceptation prealable par les cliniciensd’une liste de criteres concis auxquels correspondent dessoins de qualite, compte tenu des ressources disponibles.Des verificateurs non medicaux peuvent ensuite exami-ner les dossiers des patientes concernees et noter si lessoins dispenses correspondent aux criteres convenus. Unaudit se deroule habituellement en cinq etapes :etablissement des criteres, mesure de la pratiqueactuelle, communication des resultats et fixation descibles, mise en œuvre des changements et, enfin,reevaluation de la pratique. L’efficacite du cycle semesure principalement d’apres l’evolution de la propor-tion des complications dont la prise en chargecorrespond aux criteres de la meilleure pratique.

L’hesitation a utiliser les audits fondes sur unensemble de criteres dans les hopitaux de district despays en developpement vient de ce qu’on ignore si les caspeuvent etre choisis sur la base de definitionsinternationales, s’il est possible de convenir de criteresrealistes pour la qualite des soins, s’il existe unedocumentation adequate permettant de determiner siles soins correspondent aux criteres, si les informations

en retour et l’activite normative seront utiles et si laqualite des soins sera effectivement amelioree.

Le projet decrit dans cet article tente de repondre aces questions en evaluant la faisabilite et l’efficacite d’unaudit effectue dans quatre hopitaux de district – deux auGhana et deux a la Jamaıque, par l’analyse « avant etapres » propre aux audits. Les soins examines sontl’evaluation et la prise en charge dans les hopitaux dedistrict des cinq complications principales responsablesdes taux eleves de mortalite maternelle: hemorragie,infection des voies genitales, eclampsie, rupture del’uterus et dystocie.

Cet article a pour but de fournir des informationssur l’achevement de la premiere etape : l’etablissementdes criteres auxquels correspondent la meilleurepratique. La realisation de cette premiere etapeessentielle a demande six mois a l’equipe du projet.Apres un examen systematique de la documentationpertinente, trois reunions d’experts, en Ecosse, au Ghanaet a la Jamaıque, ont ete organisees pour evaluer lescriteres qui en emergeaient. Un jeu de 37 criteres pour lameilleure pratique a finalement ete adopte pour les cinqcomplications potentiellement mortelles, en memetemps que des definitions de travail des cas. Les criteressont des enonces succincts des meilleures pratiques 1)qui conviennent pour la prise en charge d’urgence d’unecomplication une fois survenue, 2) qui peuvent semesurer d’apres les dossiers individuels, 3) qui sont despratiques essentielles, et non facultatives, et 4) qui sonttelles que l’examen et le traitement sont disponibles auniveau de l’hopital de district. Exemples de criteres pourles cas d’hemorragie obstetricale potentiellement mor-telle : « Etablir l’hematocrite ou le taux d’hemoglobine dela patiente » ou « Administrer des ocytociques en casd’hemorragie du post-partum ».

Cet article decrit la premiere etape determinanted’un audit fonde sur un ensemble de criteres. C’est sur lareussite de cette etape que s’appuieront les etapessuivantes, et c’est de cette reussite que dependra lacapacite des audits fondes sur un ensemble de criteres afaciliter une pratique obstetricale factuelle dans leshopitaux de district des pays en developpement. n

La part des complications de l’accouchement dans la mortaliteperinatale : Matlab (Bangladesh)1

T. Kusiako, C. Ronsmans et L. Van der Paal

On sait depuis longtemps que les complications au coursde l’accouchement augmentent le risque de decesperinatal, mais tres peu d’etudes sur la mortaliteperinatale dans les pays en developpement ont permisd’evaluer en population la proportion des deces

perinatals imputable a des facteurs de risque du per-partum. Etant donne l’accent mis actuellement surl’amelioration des soins pendant le travail et l’accou-chement afin de reduire la mortalite maternelle, il sembleimportant d’evaluer dans quelle mesure une telleapproche pourrait egalement contribuer a reduire lamortalite perinatale. L’objectif de cette etude etait dedeterminer quelle est la proportion de deces perinatals




Resumes

qui sont attribuables a des complications survenuespendant l’accouchement a Matlab, au Bangladesh.

On s’est servi de donnees communautaires tireesd’un programme de soins a domicile conduit par dessages-femmes professionnelles entre 1987 et 1993.Pour chaque femme enceinte, la sage-femme remplissaitune carte indiquant les soins prodigues pendant laperiode prenatale, au cours de l’accouchement et dans lepost-partum ; on disposait de donnees supplementairessur les femmes admises au centre de soins de Matlabdans le registre du service de maternite. Au cours desvisites prenatales, les sages-femmes notaient lesdonnees socio-demographiques, anthropometriques etmedicales. Toute pathologie maternelle pendant lagrossesse, le travail ou l’accouchement etait enregistreeet prise en charge. Les facteurs de risque de la mortaliteperinatale etaient evalues au moyen d’une analyse deregression logistique incorporant les facteurs prenatals(marqueurs demographiques et nutritionnels, signes etsymptomes pendant la grossesse), l’age gestationnel etles complications survenues pendant le travail. On acalcule la fraction etiologique du risque pour les variablesincluses dans le modele final a partir des odds ratioscorriges et de la prevalence du facteur de risque dans lapopulation exposee.

Sur les 3854 femmes qui avaient beneficie de soinsprenatals et lors de l’accouchement et dont le termedepassait 27 semaines, le taux de mortalite perinatale

etait de 71,4 pour 1000 naissances. Apres controle detous les facteurs etudies, les marqueurs demographiqueset nutritionnels associes de facon significative a lamortalite perinatale etaient le jeune age de la mere(4 18 ans), des antecedents obstetricaux difficiles, unperimetre brachial 5 250 mm et la minceur de la mere(poids 4 10e percentile pour l’age gestationnel). Lessignes et symptomes prenatals associes de faconsignificative au deces perinatal etaient la preeclampsieet l’ictere. Le declenchement premature du travailmultipliait par quatre le risque de deces perinatal (oddsratio (OR) = 3,82). Les complications associees a uneforte mortalite perinatale etaient les suivantes : pre-sentation du siege (OR = 8,3), autres positions anor-males du fœtus (OR = 16,5), travail prolonge(OR = 2,5) et dystocique (OR = 26,4), et eclampsie(OR = 7,9). Les complications survenues pendant letravail et l’accouchement – tels un travail prolonge oudystocique, une position fœtale anormale et unehypertension gravidique – ont ete a l’origine de 30 %des deces perinatals. Le declenchement premature dutravail, present dans 20 % des grossesses, a ete al’origine de 27 % de la mortalite perinatale.

Dans cette population, les efforts visant a mieuxformer les sages-femmes a la prise en charge du travail etaux soins aux nouveau-nes, s’ils sont appuyes par desmecanismes efficaces d’orientation-recours, permettrontde reduire sensiblement la mortalite perinatale. n

L’integration des services de prevention et de traitement des infectionssexuellement transmissibles aux services de planification familialepresente-t-elle reellement des avantages pour la sante publique ?1

K. L. Dehne, R. Snow et K. R. O’Reilly

Recemment, on a beaucoup compte sur l’integration dela prevention et du traitement des infections sexuelle-ment transmissibles (IST) aux prestations de planificationfamiliale pour etendre la couverture des services de luttecontre les IST et proposer ainsi des prestations demeilleure qualite mieux adaptees aux besoins desfemmes. Cette demarche, recommandee par la Qua-trieme Conference internationale sur la population et ledeveloppement tenue au Caire en 1994, a ete considereecomme l’une des premieres mesures concretes a prendrepour atteindre les buts de la Conference. En meme tempscependant, certains se sont demande si cette integrationne risquait pas d’avoir un impact negatif sur les servicesexistants de planification familiale. Jusqu’ici, on n’aguere de preuves concretes de telles consequences. Enplus de cette absence de documentation, on manqued’une definition precise de l’integration.

Afin de combler ces lacunes, on a entrepris dedresser un bilan complet des experiences d’integrationde la lutte contre les IST et de la planification familiale,aussi bien en recherchant dans des bases de donneesclassiques ce qui a ete publie sur la question qu’eninterrogeant des personnes exercant des fonctions cles,

au niveau international, dans les domaines de laplanification familiale et de la lutte contre les IST.

Les resultats que nous avons obtenus montrentque l’integration a ete definie differemment, d’une partselon la nature des prestations de planification familialeauxquelles a ete associee la prise en charge des IST et,d’autre part, selon la gamme et le type des servicesconsideres de lutte contre les IST. La prevention des IST,par exemple les activites d’education et de conseil sur lesmoyens de reduire les risques, a ete beaucoup plussouvent integree aux prestations de planificationfamiliale que le diagnostic et le traitement de cesinfections. Les donnees recueillies montrent que leserieux et la qualite des services integres d’education etde conseil sur les IST varient considerablement. Parmi leseffets constates de l’integration sur l’expansion oul’evolution des activites de promotion de l’emploi dupreservatif, on citera la mise en place de programmescommunautaires de distribution de preservatifs, desdistributions gratuites de preservatifs a l’occasion deseances d’information de groupe dans des dispensaires,la promotion de l’emploi du preservatif pour une doubleprotection, et des changements plus subtils d’attitude dela part des agents de sante et des clients. D’une manieregenerale, la promotion de l’usage du preservatif pourune double protection paraıt etre rare.



Resumes

La ou l’on a cherche a integrer la prevention desIST aux services de planification familiale, la qualitedes prestations ainsi que les attitudes du personnel etses competences en matiere de communication ontete ameliorees. La crainte que l’integration de la priseen charge des IST n’entame la credibilite des servicesde planification familiale etait apparemment infon-dee ; au contraire, le fait d’avoir integre certainselements de la prevention des IST semble avoir faitdavantage pour les objectifs de la planificationfamiliale que pour ceux de la lutte contre les IST.On a par exemple note, dans plusieurs projets, uneaugmentation du nombre des personnes ralliees a laplanification familiale. Il est en revanche moins certainque les efforts de prevention des IST fournis al’intention des utilisateurs traditionnels des presta-tions de planification familiale aient un impact positifsur les comportements a risque pour les IST ou surl’emploi du preservatif.

Les documents examines permettent difficilementde conclure a une augmentation de la couverture de laprise en charge des IST, qu’elle soit due a une expansiondu depistage en laboratoire ou a la prise en charge« syndromique » des malades symptomatiques et deleurs partenaires. Dans certains projets, les personnelsdes services de planification familiale ont ete formes autraitement des IST mais ces competences ont ete

rarement mises en pratique. De meme, il n’y a eu quepeu d’evaluations des risques malgre une formationprealable a la prise en charge basee sur les manifesta-tions syndromiques. Etant donne le manque de precisiondes instruments actuels de diagnostic des IST, memedans les conditions les meilleures, beaucoup desprogrammes et projets qui s’adressent essentiellementa des femmes asymptomatiques n’auraient sans doutejamais abouti a une augmentation importante de lacouverture des services de lutte contre les IST. Dansd’autres cas, l’absence de donnees faisant etat d’uneaugmentation du nombre des cas traites d’IST sembletenir, du moins en partie, au fait que la formation despersonnels n’ait pas ete suivie d’une amelioration desapprovisionnements en medicaments.

Nombre de projets d’integration sont etonnam-ment faibles au niveau de la surveillance et del’evaluation. Par ailleurs, a quelques exceptions pres,aucun plan approprie n’a ete etabli, par exemple aumoyen d’essais controles, pour mesurer les avantageslies a l’integration ou les couts. Des evaluationsoperationnelles plus rigoureuses de l’integration, dansles services de planification familiale, d’ensembles biendefinis d’activites de lutte contre les IST ou d’activitesprecises comme la notification des partenaires, lesconseils aux couples et le depistage selectif ainsi que desetudes du cout de cette integration s’imposent. n

Evaluer la sante genesique : examen des approches communautairesvisant a evaluer la morbidite1

Ritu Sadana

Au cours des dix dernieres annees, on a mieux prisconscience de l’importance et des consequences d’unemauvaise sante genesique. Malgre les progres enregis-tres dans le programme d’action, un certain nombre dechercheurs estiment que la sante de la femme et la santegenesique n’ont pas des definitions claires et desmethodes d’evaluation rigoureuses. Une facon d’aller del’avant consiste a mettre au point et a tester des outilsdestines aux enquetes par entretiens et permettantd’estimer la prevalence de la morbidite genesique.

Dans la premiere partie de cet article, on passe enrevue certaines approches utilisees dans le passe pourestimer la prevalence d’une serie de pathologies par lebiais d’enquetes par entretiens menees a domicile ou dansles communautes, dans les pays developpes et dans lespays en developpement. Pour un large eventail depathologies, la validite des resultats a ete directementestimee en comparant la morbidite auto-evaluee par lespatientes (par exemple au cours d’entretiens) aux criteresexterieurs de la morbidite observee ou mesuree (parexemple a l’occasion d’examens cliniques, de diagnosticsde laboratoire ou de verifications croisees avec les dossiersmedicaux). La plupart des etudes qui se basent sur lamorbidite signalee par les patientes pour etablir laprevalence ne comportent aucun element de validation, ni

n’evaluent de facon critique les resultats obtenus. Diverseslimites methodologiques et conceptuelles empechent debien interpreter et d’utiliser ces resultats. Les estimationsde la prevalence basees sur l’auto-evaluation de lamorbidite pour des populations et dans des conditionsanalogues semblent etre sensibles a des differencesmineures de methodologie. Des techniques d’entretiennon normalisees, le recours a des questions ouvertes oufermees, l’importance du sondage et les variationsobservees dans la duree des periodes couvertes illustrentcertaines de ces differences. Les questions d’ordreconceptuel ont trait au phenomene de l’auto-evaluationde la morbidite et de ses composantes culturelles, socio-economiques et psychologiques. Les questions methodo-logiques ont trait a la nature participative de l’evaluationet au courant de communication qui s’est etabli.

Dans la deuxieme partie, on analyse les effortsdeployes recemment pour mesurer la morbidite gene-sique dans les pays en developpement. Des effortsconcertes visant a surmonter toutes sortes de limitesmethodologiques ont suscite d’importantes recherchesayant pour objectif d’elaborer des enquetes sanitaires encommunaute menees au moyen d’entretiens, qui soientpertinentes et fiables. L’objectif de ces enquetes est demesurer la prevalence de la morbidite genesique, memesi l’on sait que les donnees cliniques et de laboratoiredonnent une meilleure mesure de cette prevalence. Onpresente ici un examen detaille des etudes de validation



Resumes

des enquetes sanitaires recentes effectuees dans descommunautes ou en milieu hospitalier au Bangladesh,en Bolivie, en Chine, en Egypte, en Inde, en Indonesie, auNigeria, aux Philippines et en Turquie, comparant lesresultats de l’auto-evaluation a ceux des examenscliniques et de laboratoire. Les pathologies evalueessont notamment les suivantes : infections vaginales,cervicales ou pelviennes, prolapsus, fistule recto-vaginale, hemorragie, septicemie, eclampsie, troublesdu cycle et anemie. Dans toutes ces etudes, pour laplupart des affections genesiques, l’auto-evaluation desfemmes a peu de liens avec le diagnostic clinique et delaboratoire. Comme pouvaient le laisser penser desresultats anterieurs, les estimations de la prevalencebasees sur l’auto-evaluation de la morbidite sontgeneralement plus specifiques que sensibles. En outre,les resultats des etudes effectuees au Bangladesh, enEgypte, aux Philippines et en Turquie indiquent que sil’on pose les questions selon des approches differentes,la validite estimee des resultats ne va pas etre la meme etque des conditions d’enquete et des enqueteursdifferents vont influer sur la fiabilite des estimations dela prevalence. Les resultats de sept etudes illustrentplusieurs des principaux problemes methodologiques quise posent et y sont analyses plus en detail. Il n’est pas

surprenant que ces etudes confirment collectivementqu’une femme va sous-notifier ou surnotifier despathologies par rapport aux mesures observees, et quedifferentes series de questions et de sondages vontinfluer sur la sensibilite et la specificite des outilsd’enquetes. Des differences d’echantillonnage, des biaisde participation et la prevalence reelle de la maladie dansla population influent egalement sur la validite, lacomparabilite et la generalisation eventuelle desresultats. Ces conclusions sont quelque peu decevantesvu la necessite d’ameliorer la comparabilite desestimations epidemiologiques de la morbidite genesiquedans la communaute.

Reprenant a leur compte les resultats des etudesanterieures effectuees dans les regions industrialisees, leschercheurs persistent neanmoins a accorder une plusgrande valeur a l’experience qu’ont les femmes de la santeou de la morbidite genesique. Plutot que d’offrir desestimations fiables de la prevalence de la morbidite, lesenquetes par entretiens peuvent fournir des informationsutiles sur les incapacites ou le fardeau associes a lamorbidite genesique. Il est donc justifie de faire le point surles travaux methodologiques visant a elaborer desindicateurs permettant de mesurer les consequencesphysiques, mentales et socio-economiques de la mauvaisesante genesique. n

Comment renforcer le lien entre les reformes du secteur de la santeet l’organisation des services de sante genesique en Amerique latineet dans les Caraıbes1

A. Langer, G. Nigenda et J. Catino

A la suite de l’interet porte a ces questions au niveauinternational, de nombreux pays d’Amerique latine etdes Caraıbes s’occupent en meme temps de reformer leursecteur de la sante et de globaliser les prestations desante genesique. Compte tenu de la charge individuelle,economique et sociale considerable que representent lesproblemes de sante genesique dans les pays a revenufaible et moyen d’Amerique latine et des Caraıbes, lagarantie d’un acces universel a des services de santegenesique de qualite devrait idealement etre un objectifprioritaire des reformes du secteur de la sante. Outrequ’elles leur ouvrent des perspectives nouvelles, de tellesreformes invitent a ameliorer la viabilite et l’efficacite desprestations de sante genesique. Mais, malgre l’existenced’un terrain commun aux reformes du secteur de la santeet a l’organisation des services de sante genesique, leresultat final n’est pas garanti.

Afin de mieux faire comprendre comment mettre aprofit les reformes en vue d’une amelioration desprestations de sante genesique et le lien qui existe entreles deux processus, le Conseil de la Population enAmerique latine et aux Caraıbes a organise en 1999 troisateliers auxquels ont participe des fonctionnaires, desrepresentants d’organisations non gouvernementales etdes universitaires de douze pays de la region. Ces ateliers

ont revele que les objectifs de l’action de santereproductive et des reformes du secteur de la santeetaient paralleles en ce sens que les deux visent apromouvoir un acces equitable a des soins de qualite parl’integration des soins de sante primaires et laparticipation de la population a la definition des prioritesdu secteur de la sante pour ce qui concerne les depensesde sante, la conception des services et leur fonctionne-ment. Pourtant, le risque est reel de voir les reformesobeir essentiellement a des imperatifs financiers et/oupolitiques et non a la necessite d’ameliorer la qualite desprestations en reponse a un droit fondamental de lapersonne humaine. Si tel etait le cas, les reformespourraient compromettre voire entraver les progres dessoins de sante primaires, sante genesique comprise.

Les participants a ces ateliers ont releve l’emer-gence, dans toute la region, de trois faits importantsaussi bien pour la sante genesique que pour les reformesdu secteur de la sante : la decentralisation, l’instaurationde nouveaux modes de financement des services desante et l’intervention du secteur prive. Ils se sontdemandes si la decentralisation pourrait favoriser uneapproche globale, axee sur les individus, de la santegenesique en donnant le pouvoir a des instances localesgeneralement mieux familiarisees avec les besoins de lapopulation. Parmi les problemes associes a la decen-tralisation, figurent le manque de competences techni-ques et gestionnaires, la difficulte qu’eprouvent les



Resumes

instances superieures a renoncer a exercer un pouvoircentral et une experience limitee de la participationactive. Les nouveaux modes de financement des soins desante ont ete evoques. Si la recherche de l’autonomiefinanciere au sein du systeme de sante est essentielle, ellen’est peut-etre pas sans danger pour la sante genesique.En effet, si les soins de sante en viennent a etreconsideres comme un bien economique, le risque est queles reformes soient conduites surtout pour reduire lescouts au detriment de l’amelioration de la qualite. Unetelle orientation pourrait avoir des consequencesnegatives pour la sante genesique.

Il a ete question du role decisif du secteur prive, enparticulier par le biais des organisations non gouverne-mentales, dans la promotion de la sante genesique. Il aete convenu que l’on sait tres peu de choses au sujet dece secteur et des questions importantes ont ete poseessur les moyens qu’a l’Etat de controler et de reglementerson activite. Quoi qu’il en soit, la multiplication deshopitaux, cliniques et pharmacies prives qui accompagne

l’urbanisation dans la region impose que soientexplorees les possibilites dans ce domaine.

Si l’on considere que seuls des changementslimites ont ete apportes aux systemes de sante dansbeaucoup de pays d’Amerique latine et des Caraıbes etque les exemples de progres dus aux reformes sont rares,il y a encore loin de la theorie a la pratique. Les processusintervenant dans les reformes du secteur de la sante etdans l’organisation des services de sante genesique ontsouffert d’une mauvaise coordination. Par ailleurs,l’absence de volonte politique, combinee au manquede ressources et a des moyens techniques et gestionnai-res insuffisants, n’a pas favorise l’elaboration depolitiques et de programmes appropries. Il est al’evidence necessaire de concevoir et d’institutionnaliserles mecanismes necessaires au dialogue, de mettre enœuvre des processus de participation active pour suivreles progres accomplis et de conduire d’autres etudes surles interactions entre les reformes du secteur de la santeet l’organisation des services de sante genesique. n

Resistance d’Anopheles sacharovi Favre aux insecticides(sud de la Turquie)1

H. Kasap, M. Kasap, D. Alptekin, U. Luleyap et P. R. J. Herath

Nous etudions ici la resistance a 12 insecticides despecimens d’Anopheles sacharovi provenant d’elevagesde laboratoire ou captures dans les regions impaludeesd’Adana, d’Adiyaman, d’Antalya, d’Aydin et de Mugla(sud de la Turquie). On observe une mortalite plus eleveeau bout de 24 heures qu’immediatement apres l’exposi-

tion, mais elle n’est pas modifiee par la temperature(24 oC ou 29 oC) ni par la position du necessaired’epreuve (horizontale ou verticale). A Adana, Adiyamanet Antalya, A. sacharovi n’a ete sensible qu’au mala-thion et au pirimiphos-methyl. A Aydin, il a ete sensible aces deux insecticides ainsi qu’a la dieldrine, a la lambda-cyhalothrine et a l’etofenprox ; enfin, a Mugla, il a etesensible a la dieldrine, au fenitrothion, a la lambda-cyhalothrine, a la cyfluthrine et a l’etofenprox, ainsiqu’au malathion et au pirimiphos-methyl. n

Reponse en anticorps apres vaccination antirabique de post-expositionpar de petites doses intradermiques de vaccin purifie prepare sur cellulesd’embryon de poulet ou sur cellules Vero1

D. J. Briggs, A. Banzhoff, U. Nicolay, S. Sirikwin, B. Dumavibhat, S. Tongswas et C. Wasi

L’introduction de vaccins prepares sur cultures tissulairesa permis d’ameliorer considerablement l’immunogeni-cite et l’innocuite de la vaccination antirabique, mais cesvaccins sont souvent d’un cout prohibitif pour les pays endeveloppement. Afin d’examiner la possibilite de reduirele cout de la vaccination antirabique de post-expositionen utilisant de plus petites doses de vaccin, nous avonsetudie l’innocuite et l’immunogenicite de doses de 0,1 mlde vaccin purifie prepare sur cellules d’embryon de poulet(PCECV), administrees par voie intradermique a despatients potentiellement exposes au virus rabique.L’etude portait sur 211 patients admis dans deuxhopitaux de Thaılande pour une exposition a la rage decategorie II et III selon la classification de l’OMS. Des

immunoglobulines antirabiques humaines ont eteadministrees a 125 d’entre eux, puis les 211 patientsont ete repartis par tirage au sort dans trois groupes detraitement. Le groupe 1 etait vaccine par voieintradermique avec 0,1 ml de PCECV en deux sites lesjours 0, 3 et 7 et en un site les jours 30 et 90. Le memeschema de vaccination par voie intradermique a eteapplique au groupe 2, mais avec le vaccin antirabiquepurifie prepare sur cellules Vero (PVRV). Le groupe 3 etaitvaccine par voie intramusculaire en un site avec 0,1 ml dePCECV les jours 0, 3, 7, 14, 30 et 90. Les injectionsetaient pratiquees soit dans le deltoıde soit dans la partieanterolaterale de la cuisse. Des echantillons de sang ontete preleves les jours 0, 3, 7, 14, 30 et 90 et on arecherche dans le serum la presence d’anticorpsneutralisants diriges contre le virus rabique. Le jour 14,les patients vaccines par voie intradermique avec le




Resumes

PCECV et le PVRV presentaient les memes titresd’anticorps neutralisants. Bien que les reactions indesi-rables aient ete plus frequemment rapportees chez lespatients vaccines par voie intradermique, elles etaientassociees a la voie d’administration et il n’y avait pas dedifference significative du nombre de reactions indesira-bles rapportees chez les patients ayant recu le vaccin

PCECV et chez ceux ayant recu le vaccin PVRV par cettememe voie. Nous concluons que le PCECV est un vaccinsans danger et hautement immunogene pour lavaccination de post-exposition lorsqu’il est administreen doses de 0,1 ml selon la methode d’injectionintradermique en deux sites (« 2,2,2,0,1,1 ») recom-mandee par l’Organisation mondiale de la Sante. n

La notion d’administration generale dans les politiques de sante1

Richard B. Saltman et Odile Ferroussier-Davis

Au cours de la derniere decennie, une attentionconsiderable a ete portee au role de l’Etat dans lesecteur de la sante. Presque tous les observateurspensent qu’il faut realigner la maniere dont estconfiguree et appliquee l’autorite de l’Etat dans cesecteur de facon a atteindre les objectifs politiquessouhaites. Le present article analyse la propositionavancee dans le Rapport sur la sante dans le monde,2000, selon laquelle l’administration generale offre unebase appropriee a partir de laquelle s’atteler a cesquestions.

Les racines de la notion occidentale d’administra-tion generale sont religieuses et on les retrouve dansl’Ancien et le Nouveau Testaments. Dans l’Islam,l’institution de l’Hisba organise les fonctions d’adminis-tration publique aussi bien sur le plan moral et normatifqu’administratif et technique. La notion de bonnegestion de l’environnement qui est apparue en Europedu Nord et en Amerique du Nord est directement issue dela tradition religieuse. Toutefois, dans cette versionecologique, la notion de responsabilite devant Dieu a etelargement remplacee par celle de responsabilite inter-generationnelle.

Le terme d’« administration generale » (ou gestionavisee) applique a l’Etat est defini de diverses manieres.L’approche la plus elementaire le definit commel’exercice desinteresse d’un devoir par les pouvoirspublics et/ou leurs agents au nom d’une instancesuperieure. Les definitions plus fines sont axees sur lanature du rapport qui existe entre cette administrationavisee et la theorie de la delegation, et sur lesconsequences de ce rapport sur l’equilibre entre lesformes que peuvent prendre la prise de decision et lecomportement, selon qu’ils privilegient l’efficacite oul’ethique. Kass presente cette administration generalecomme etant directement subordonnee au role dufonctionnaire en tant qu’agent de cette administration.Chez Armstrong, la definition plus gestionnaire de cettenotion est basee sur une interpretation constammentmise a jour de ce qu’est le fonctionnaire, directement lieea deux points essentiels de l’elaboration de l’approche dela gestion des operations fondee sur les rapportshumains : la comprehension de la « hierarchie fonda-mentale des besoins humains » qui motive chaqueindividu et la notion d’approche de la gestion desemployes selon la theorie des premisses decisionnelles

(theorie Y). Armstrong pretend que la gestion aviseepeut consolider les reformes existantes axees sur lemarche dans le cadre d’une elaboration des politiquesdictee par des considerations d’ordre ethique.

Les aspects positifs de la bonne gestion sontprincipalement lies a la possibilite qu’elle offre d’ame-liorer les resultats des politiques. L’affirmation centraleest que, si l’on peut creer un Etat performant en axant leprocessus politique sur les relations traditionnelles quiexistent entre ses principaux agents, en mettant l’accentsur les aspirations normatives, soucieuses d’ethiqued’une gestion avisee, il est possible de creer un Etat quinon seulement soit efficace, mais qui aussi œuvre pour lebien. Cette administration avisee pourrait dans lemeilleur des cas servir de principe d’organisation dupouvoir dans la societe, en allant au-dela de la seulevision economique, pour se fonder sur l’interet commun.Elle offre aussi la perspective de reinsuffler un certainsens du devoir social chez les administrateurs du secteurpublic et d’aider a restaurer la confiance dans le role del’Etat et la legitimite de ce dernier.

La bonne administration vise a ressusciter sousune forme moderne l’idee de bien commun, c’est-a-dired’une serie de valeurs collectives. La capacite qu’a cetteadministration avisee de galvaniser les composantessocialement et economiquement responsables de l’Etatpeut etre particulierement appropriee dans le secteur dela sante. Une approche basee sur le developpement dubien collectif en matiere de sante correspond bien ausentiment d’accomplir une mission qui a traditionnelle-ment ete la motivation centrale des dispensateurs desoins de sante. Etant donne son double fondementethique et economique, une strategie nationale de lasante basee sur cette gestion avisee permettrait derassembler les donnees disponibles sur l’efficacite desinterventions pour mettre en œuvre, dans la population,des mesures susceptibles d’ameliorer l’etat de santegeneral.

Il faudra aplanir plusieurs difficultes d’ordrestructurel et organisationnel avant que cette adminis-tration avisee puisse etre percue comme un modeleapproprie aux decisions que doit prendre l’Etat dans lesecteur sanitaire. Une question fondamentale a trait a latransition vers une administration soucieuse d’ethiquechez les fonctionnaires des bureaux de l’Etat operantconformement a la theorie de la delegation centree surl’economie. Les commentateurs adressent une mise engarde : il n’est pas possible de combiner l’administrationavisee et la theorie classique de la delegation. Se pose



Resumes

egalement la question complexe du degre appropried’intervention de l’Etat dans la prise de decisionpersonnelle. Une question d’ordre historique et culturelplus vaste a trait a la capacite des differents types d’Etat aadopter un modele d’administration avisee.

Sont egalement presents les dilemmes plusgeneraux associes a l’alienation progressive de lasouverainete de l’Etat. On en retrouve un aspect dansles consequences de la regionalisation et de lamondialisation, qui s’accompagne d’une possible dimi-nution de la capacite des Etats a concevoir et a mettre enœuvre les strategies de reglementation voulues. En

outre, on s’inquiete de ce que, dans certains pays endeveloppement et dans les pays en transition de l’ex-Union sovietique, l’Etat n’est pas suffisamment fort pourimposer sa volonte une fois qu’il a adopte une strategie.Ce probleme peut s’averer particulierement aigu dans lesecteur de la sante.

A l’heure actuelle, aucun pays ne presente unexemple satisfaisant de mise en œuvre des principesqui gouvernent la notion d’administration avisee,meme s’il en existe des elements, par exemple dansles systemes de protection sociale d’Europe duNord. n

Enjeux pour les systemes de sante des Etats Membres de l’Organisationde Cooperation et de Developpement economiques1

Jeremy Hurst

Les difficultes auxquelles se heurtent les systemes desoins de sante des pays de l’OCDE sont moins graves quecelles des autres pays. Les 29 Etats Membres de l’OCDEsont des pays industrialises ou le revenu par habitant esteleve ou moyen. Leurs populations ont un niveau generalde sante relativement eleve, qui continue de s’ameliorer.Leurs economies, pour la plupart d’entre elles, sont enmesure de supporter des depenses de sante d’un niveausuffisant, voire plus que suffisant. La majorite des pays del’OCDE ont en outre organise le financement de leursysteme de soins de sante de telle sorte que les personnesen bonne sante subventionnent les malades, que lesjeunes subventionnent les personnes agees et que lesriches subventionnent les pauvres. Il n’en subsiste pasmoins de nombreuses difficultes.

Du cote de la demande, les personnes ageestendent a tomber malades apres avoir atteint le stade dela vieillesse. Une proportion importante des depenses desante est consacree aux malades dans les deux anneesprecedant leur mort. La richesse peut en outre favoriserdes habitudes malsaines et faire peser des menaces sur lasante, notamment par ses effets secondaires indesirablessur l’environnement. Certains groupes, dans les pays del’OCDE, comme les chomeurs et les pauvres, ne profitentpas de l’ensemble des progres sanitaires dont beneficie lamajorite, ou du moins pas dans la meme mesure. Entre-temps, l’amelioration du niveau de vie, le deferlementdes nouvelles technologies medicales et le developpe-ment de la societe de consommation suscitent desattentes croissantes dans la majorite au plan de laprotection de la sante et de l’allegement de la charge demorbidite restante.

Du cote de l’offre, la croissance economique et lesprogres technologiques tendent a accroıtre le cout relatifde la protection de la sante publique et de l’acces aux

soins medicaux individuels et aux dernieres avanceesmedicales. Les gouvernements de la plupart des pays del’OCDE, principalement par souci d’equite, sont desor-mais etroitement associes a la reglementation, aufinancement et parfois a la fourniture des soinsmedicaux. C’est donc surtout au secteur public qu’echoitla difficile tache de concilier l’accroissement de lademande et la hausse des couts. Il s’ensuit que dans laplupart, sinon dans la totalite, des pays de l’OCDE, c’estau gouvernement qu’incombe la lourde responsabilited’assurer, ou de maintenir, la bonne performance dusysteme de sante. De nombreuses reformes ont etemotivees par cet objectif. Certaines d’entre elles, parexemple dans le domaine de l’endiguement desdepenses, ont reussi, mais d’autres ont eu desconsequences qui ont decu leurs initiateurs.

Certains observateurs ont predit la faillite dessystemes de soins de sante publics sous l’effet desnouvelles depenses auxquelles ne peut se soustrairel’Etat. Face aux nouvelles demandes, les gouvernementspeuvent toutefois recourir a tout un eventail depolitiques. C’est ainsi que les systemes publics d’assu-rance-maladie qui passent des contrats avec desprestateurs prives, ou avec des prestateurs publics auxconditions du marche, peuvent obtenir de meilleursresultats pour les malades que les systemes publicsd’assurance-maladie qui fournissent eux-memes lessoins de sante.

Constat rassurant pour les gouvernements, ungrand nombre d’entre eux ont deja fait face a plusieursvagues successives de progres technologiques dans ledomaine des soins de sante, sans pour autant renier leurengagement fondamental de financer les systemes desante. De plus, si le niveau de vie continue de s’elever, lessystemes publics et prives d’assurance-maladie recueil-leront d’autant plus facilement les recettes necessairesau financement des soins de sante ameliores qu’atten-dent les usagers. n



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Depenses de sante, services de sante et resultats sanitaires en Afrique :donnees de reference pour les annees 901

David H. Peters, A. E. Elmendorf, K. Kandola et G. Chellaraj

Les pays africains rencontrent enormement de difficultespour mobiliser et gerer les ressources destinees aameliorer les resultats sanitaires. Dans la plus grandepartie de l’Afrique, les informations qui seraientindispensables aux decideurs, aux responsables dessystemes de sante et au grand public ne sont pasdisponibles. Cette etude vise a faire connaıtre lesdonnees relatives aux depenses de sante, aux servicesde sante et aux resultats obtenus dans ce domaine auniveau national, de facon a pouvoir aider a laplanification de la sante et a l’elaboration des politiquesen Afrique.

Dans cette etude, les donnees relatives aux paysont ete recueillies dans de nombreuses bases de donneesinternationales et completees par des enquetes adomicile, ainsi que par l’examen des depenses effectuepar la Banque mondiale. Les resultats ont ete soumis aune analyse preliminaire et presentes sous forme detableaux simples. L’objectif etait de fournir des valeurs dereference permettant de regrouper les pays africains parniveau de revenu et de resultats et d’effectuer descomparaisons entre pays.

Le pays africain « median » theorique a un produitnational brut par habitant (PNB) inferieur a US $400 et,dans un tel pays, moins de la moitie des femmes adultessont alphabetisees (47 %). Il est caracterise par unebureaucratie lourde, un degre de corruption inaccep-table, de faibles depenses publiques pour la sante(US $6 par habitant), une couverture vaccinale mediocre(64 % pour les trois doses de vaccin antidiphterique-antitetanique-anticoquelucheux (DTC3)), une prevalencede la contraception de seulement 15 %, 45 % seulementdes accouchements etant supervises par un agent desante qualifie. Entre 1990 et 1996, le pays africain« median » a eu une mortalite neonatale de 92 pour1000 naissances vivantes, alors que son taux defecondite general etait de 5,7 enfants/femme et que26 % de ses enfants avaient un poids inferieur a lanormale.

Les importants ecarts interquartiles observes pourla plupart des variables et cas extremes indiquent unevariation importante dans l’echelle des ressourcesconsacrees a la sante publique dans les pays africainset dans l’utilisation qui en est faite, les pays les pluspauvres ayant tendance a moins bien faire que ceux quis’en sortent mieux. Entre 1990 et 1996, les depenses desante annuelles de l’Etat par habitant ont ete en

moyenne de US $3 par habitant dans les pays a tres faiblerevenu, contre US $72 par habitant dans les pays arevenu moyen. Les resultats des services de sante et lacouverture augmentent avec la progression du revenunational, et la mortalite, la fecondite et la nutritions’ameliorent alors progressivement.

Les lacunes importantes dans les donnees, enparticulier concernant la fourniture de services et lefinancement du secteur prive, l’utilisation des services desante, les mesures en faveur de l’equite et de l’efficacite,empechent une gestion plus efficace de la sante. Unautre sujet de preoccupations est l’incapacite de laplupart des pays a indiquer l’utilisation qui est faite desdeniers publics destines a la sante, qu’il s’agisse du typeou du niveau du service medical (par exemple, hospitalierou soins de sante primaires), ou de questionsimportantes telles que les salaires ou les medicaments.Le montant des dons effectues sans aucune indicationsur la facon dont l’argent doit etre depense estparticulierement important.

Bien qu’elles soient limitees, les donnees existan-tes sont utiles : elles servent en effet de points dereference pour apprecier les resultats des pays et ellespermettent d’identifier les domaines ou des problemespeuvent se poser dans chaque pays. Le cas de quatrepays est presente ici. Concernant l’Ethiopie, la compa-raison des donnees nationales avec les donnees dereference africaines donne a penser que l’augmentationcontinue des depenses de sante est justifiee et laisseentrevoir certaines zones du programme ou il estnecessaire de mettre tout particulierement l’accent(accouchements supervises, planification familiale, nu-trition, plus d’uniformite dans les efforts de vaccination).En revanche, les depenses de sante actuelles du Gabon,bien qu’elevees par rapport a l’ensemble des paysafricains (US $27 par habitant), sont faibles pour un paysa revenu moyen (en pourcentage du PNB, cela representetres peu), et surtout les fonds sont utilises de faconrelativement peu efficace. Cela laisse a penser qu’il seraitpeut-etre plus important de modifier la facon dontl’argent est depense plutot que d’accroıtre simplement lebudget de la sante du secteur public, meme si le Gabon ales moyens d’augmenter ses depenses.

Le type d’informations presente dans cet articleetant essentiel pour faire des choix eclaires en matiered’allocation de ressources dans le domaine de la sante,les efforts visant a developper une comptabilite nationalede la sante detaillee et des systemes d’informationsanitaire dans les pays africains meritent un soutienrenforce. n



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Comparaison internationale des systemes de soins de sante fondeesur les profils des ressources1

Anders Anell et Michael Willis

Le cout de la prestation des soins de sante est souvent deplus en plus pesant pour la quasi-totalite des pays. Lesdecideurs dans le domaine des soins de sante sont deplus en plus frequemment pries d’ameliorer la per-formance en contenant les depenses, tout en ameliorantconstamment l’acces et la qualite. Pour trouver lesmoyens de satisfaire a ces objectifs difficiles, lesresponsables de la fourniture et du financement dessoins de sante procedent couramment a des comparai-sons des ressources consacrees aux soins de sante dansdifferents pays, en particulier dans les pays membres del’OCDE.

La plupart des etudes effectuees se sont appuyeessur les depenses de sante nationales. Si ces comparai-sons sont souvent utilisees pour demontrer que trop, ouau contraire, trop peu de ressources sont allouees auxsoins de sante, les donnees relatives aux depenses nepermettent pas reellement d’etayer ces affirmations. Ilest vrai que les chiffres des depenses ne rendent pas biencompte des avantages que nous procurent les services desoins de sante, les comparaisons entre pays etant enoutre compliquees par les questions monetaires. De plus,et c’est peut-etre la le plus important, les depenses nerefletent pas le veritable cout economique des depensesde sante, c’est-a-dire la valeur des biens et des servicesque le personnel et les equipements auraient produitsautrement, au mieux de leurs capacites, s’ils n’avaientpas produit des soins de sante.

Compte tenu de cela, nous avons encouragel’utilisation d’autres mesures pour comparer les systemesde soins de sante. En attendant la mise au pointd’instruments ameliores pour mesurer l’activite et laperformance des soins de sante, il nous semblepreferable de comparer les ressources reelles alloueesaux systemes de soins de sante. Nous presentons a ceteffet un cadre simple pour les donnees qui sous-tendentles comparaisons, fonde en gros sur la dichotomie entrela reserve de ressources reelles et le flux des depensesmonetaires. Les mesures des ressources reelles varient enoutre selon que les prix sont fixes dans le cadre d’unmarche national, par exemple, la remuneration desmedecins, ou qu’ils resultent de negociations inter-nationales, par exemple les medicaments brevetes. Nousproposons ensuite de fonder les comparaisons sur unlarge eventail de mesures des ressources reelles et des

depenses monetaires, en utilisant des schemas concen-triques regroupant une quantite formidable de donneesmais neanmoins facilement comprehensibles.

A titre d’illustration, nous presentons uneapplication simple qui utilise des donnees recueilliespar l’OCDE pour l’Allemagne, le Danemark, les Etats-Unis d’Amerique, la France, le Royaume-Uni et la Suede.Outre la comparaison inter-pays, nous avons egalementexamine les tendances qui se sont fait jour dans les pays apartir des donnees de 1986, 1991 et 1996. Les schemasconcentriques presentent plus specialement des donneespour les variables suivantes: part des soins de sante dansle PIB, depenses de soins de sante par habitant,depenses pharmaceutiques totales par habitant, unitesd’imagerie par resonance magnetique par habitant,appareils de tomographie par ordinateur par habitant,lits d’hopitaux par habitant, emploi total dans ledomaine des soins de sante par habitant, medecins parhabitant, infirmieres par habitant, et pourcentage de lamain-d’œuvre employe dans le secteur des soins desante. Pour simplifier l’interpretation, nous avons classeles variables par rapport a la valeur maximale enregistreedans le groupe de pays.

Selon les mesures, les comparaisons ont faitapparaıtre des ecarts sensibles. Par exemple, tandis queles Etats-Unis d’Amerique avaient systematiquement lesdepenses les plus elevees et les reserves technologiquesles plus importantes, la Suede avait systematiquementles ressources en main-d’œuvre les plus nombreuses.Pour chacune des mesures, le Royaume-Uni etait, de tousles pays, celui qui allouait systematiquement le moins deressources ; en fait, au Royaume-Uni, les ressourcesallouees representaient au plus environ 50 % dumaximum du groupe pour chacune des 10 ressourcesmesurees pendant chacune des annees examinees. Faitinteressant, contrairement a la stabilite relative desschemas observes au fil des annees au Royaume-Uni etaux Etats-Unis d’Amerique, des changements relatifssensibles apparaissent en Allemagne et en France.

Les comparaisons fondees sur des mesures desressources reelles et des depenses peuvent etre plusutiles que les comparaisons classiques limitees auxdepenses et elles peuvent fournir des renseignementsimportants pour la gestion future des systemes de sante.La demarche preconisee ici, qui s’appuie sur les profils depays pour resumer un large eventail de mesures desressources reelles, est simple et nous esperons qu’ellepourra etre amelioree et affinee. n



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Decisions relatives a la sous-traitance des produits et services de sante :nouveaux enseignements de l’economie institutionnelle et de la theoriede l’organisation1

Alexander S. Preker, April Harding et Phyllida Travis

Les systemes de sante ont quatre fonctions centrales :generer des apports (connaissances, ressources humai-nes, produits pharmaceutiques, materiel et produitsmedicaux) ; assurer un financement (mobilisation desressources, mise en commun des risques et servicesd’achat) ; fournir des services (sante publique, soinsambulatoires et soins hospitaliers) ; et s’occuper del’administration generale (elaboration des politiques,supervision, coordination, reglementation, surveillanceet evaluation). Les systemes de sante de bon nombre depays a revenu faible ou moyen ne fonctionnent pas bien,parfois a cause du developpement inegal de cesfonctions et parfois a cause de desequilibres entre lerole joue par l’Etat et celui joue par le marche.

Le present article propose un cadre conceptuelvisant a aider les gouvernements a parvenir a desdecisions plus rationnelles en matiere de sous-traitancepour ce qui est de la production de produits et de servicesde sante. Par exemple, concernant les travaux nonqualifies et la vente au detail de medicaments, defournitures et de produits medicaux, les rendements sontfaciles a mesurer et les fournisseurs sont en generalnombreux. Dans la plupart des pays, ces activites sontlaissees au secteur prive et l’engagement de l’Etat y estminimal. Une participation plus importante de l’Etat estsouvent necessaire sous la forme de reglementations etde sous-traitance strategique visant a assurer desresultats optimaux pour ce qui est de la fabrication demateriel et de fournitures et de la vente en gros desmedicaments, des fournitures et du materiel medicaux.La production de substances pharmaceutiques et demateriel medical complexe est associee a un investisse-ment initial important et a une concentration du marche,qui limitent la concurrence. Cependant, meme dans cecas, la reglementation en matiere de qualite, les mesuresantitrust et les achats en situation de monopole sontpreferables a une production publique qui, en general, sesolde par la fabrication de produits de mauvaise qualite,

une absence d’innovation, une technologie depassee etdes modalites de production inefficaces.

Tandis que la reduction de la concurrenceimputable a la concentration du marche est l’un desprincipaux problemes rencontres dans la productiond’apports dans ce domaine, le probleme essentiel auquelse heurte l’offre des services de sante publique et desservices curatifs n’est pas sans rapport avec les difficultesqui se posent pour preciser et observer les produits et lesresultats obtenus. Dans beaucoup de pays, les soinsambulatoires sont deja assures par le secteur prive (a butlucratif ou non) par le biais d’un financement public(sous-traitance) ou par paiement direct dans le secteurinformel. Les soins hospitaliers et les services de santepublique exigent des mecanismes de sous-traitance pluselabores et un environnement reglementaire plus solideavant que les pouvoirs publics puissent les confier ausecteur prive. Toutefois, meme en pareilles circonstan-ces, des activites auxiliaires telles que les services degestion et de soutien non clinique peuvent souvent etredissociees et externalisees.

L’assurance-maladie presente un tableau diffe-rent. Si beaucoup de fournisseurs et de produitsobservables (couverture de l’assurance) plaident enfaveur de solutions obeissant aux lois du marche,l’assurance medicale privee est, dans la pratique,associee a une grave carence du marche et a une pertede protection financiere generale de la population contrele cout de la maladie. Pour des raisons strategiques, laplupart des pays choisissent de conserver cette fonctiondans le secteur public.

Tout milite en faveur d’une plus grande participa-tion du secteur prive aux apports et a la fourniture desservices de sante parallelement a l’engagement plusimportant des pouvoirs publics en faveur des objectifsd’equite, d’efficacite et de qualite, lie au mandatd’administration generale et de financement qui est leleur. Malheureusement, bon nombre de pays a revenufaible et moyen consacrent une grande partie des fondspublics a la production, laissant peu de ressources pourl’achat strategique de services aupres d’organisationsnon gouvernementales et de dispensateurs prives. n

L’organisation des soins ambulatoires : un determinant critique de laperformance des systemes de sante dans les pays en developpement1

Peter Berman

Reussir a assurer des services de sante personnels enambulatoire, c’est-a-dire offrir aux patients ambulatoiresun traitement pour une maladie aigue ou des soins desante preventifs, est l’element le plus important de la

performance du systeme de sante dans la plupart despays en developpement. La performance du systeme desante peut etre definie par plusieurs variables comple-mentaires : l’etat de sante de la population, la protectionfinanciere de la population contre les couts de la maladieet des soins, et la satisfaction de la population quant auxprocedes et aux resultats. Pour evaluer la performance du




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systeme, il faut tenir compte a la fois de la valeur et de ladistribution de chacune de ces variables.

Les soins de sante personnels en ambulatoire sontcapables d’apporter les gains immediats les plusimportants au niveau de l’etat de sante dans les pays afaible revenu, notamment dans les populations pauvres.Actuellement, ces soins de sante representent la majeurepartie des depenses totales de sante dans la plupart despays a faible revenu. Dans les menages, ils represententsouvent la plus grande part de la charge financierecorrespondant aux depenses de sante, classiquementdistribuee de facon regressive. Comme ces soins sont al’origine de nombreux avantages et couts importants etsont l’occasion la plus frequente d’interaction avec lesysteme de sante, ils constituent un element majeur de lasatisfaction de la population.

L’organisation des services de soins de santepersonnels en ambulatoire, un determinant critique de laperformance du systeme de sante, est a l’heure actuellemal connue et insuffisamment etudiee par les politiqueset programmes de reforme des systemes de sante.L’article s’ouvre sur une breve analyse du role des soinsambulatoires dans la performance globale des systemesde sante, et se poursuit par un resume des donneesmondiales, insuffisantes, sur l’organisation des soinsambulatoires. Il definit ensuite le concept de « macro-organisation des soins de sante » au niveau du systeme :ce terme designe l’association de differents typesd’acteurs des soins de sante (personnes et etablisse-ments) au sein d’un systeme ; il comprend aussi lastructure du marche des soins de sante qui determine lesinteractions entre prestateurs et les liens avec d’autresmarches, comme celui du financement des soins de santeou celui des investissements en matiere de soins desante.

La macro-organisation des soins de sante influesur la performance a la fois du cote de la demande et ducote de l’offre. Differents types de prestateurs sontdavantage susceptibles de toucher des groupes d’age, desexe et de niveau socio-economique differents et donc

d’influer sur la couverture et l’equite de l’utilisation dessoins de sante. Les differents types de prestateurs offrentegalement un niveau different de qualite technique et decout/prix, ce qui influe sur les resultats au niveau de lasante et sur les couts et depenses du systeme. Malgrel’ideologie de service public qui prevaut dans un grandnombre de pays, le marche liberal est pratiquement laregle pour les soins de sante personnels en ambulatoiredans les pays a faible revenu. Les services publics sont enconcurrence avec des prestateurs a but lucratif ou nonlucratif et avec des prestateurs non qualifies, en generalsur des marches peu regules ou ne disposant pas d’unfinancement organise pour exercer un controle sur laqualite et sur les couts.

La facon dont cette macro-organisation affecte laperformance peut etre illustree par de nombreuxexemples. L’article cite le cas des programmes de luttecontre les maladies diarrheiques en Inde. La plupart descas de diarrhee sont vus par des prestateurs prives, dontnombre n’ont pas les qualifications requises, et quioffrent des services souvent percus par les patientscomme de qualite suffisante malgre une valeur cliniqueparfois mediocre et un cout parfois eleve pour lesfamilles. La politique actuelle qui tend a renforcer leservice public est mal adaptee a la macro-organisationqui regit ce type de marches. Cette situation est typiquede la plupart des pays a faible revenu et des problemes desante publique prioritaires.

En conclusion, cet article propose de demander auxgouvernements d’utiliser diverses approches, au-dela de lafourniture directe de services, en vue d’ameliorer laperformance des systemes de sante. Il sera pour celanecessairededisposer d’unebienmeilleure information surl’organisation des soins de sante primaires et d’une plusvaste experience des diverses approches susceptiblesd’ameliorer la performance. Un tel programmeest d’autantplus urgent que l’on doit s’interesser, sur le plan mondial, ades problemes cliniques de plus en plus complexes tels quela sante genesique, la prise en charge integree de l’enfantmalade et le traitement du VIH/SIDA. n

Enseignements a tirer des comparaisons internationales entre systemesde sante et reformes de ces systemes1

Barbara McPake et Anne Mills

Il est rare de pouvoir generaliser a d’autres pays, aumoyen de comparaisons internationales, les enseigne-ments tires de la reforme du secteur sanitaire d’un paysdonne : la specificite est si grande qu’on ne pourra retenirau mieux ces enseignements que dans un contexteprecis. Le plus souvent, cet exercice devra se limiter auxpays semblables et dependra de l’existence de modelessous-jacents des processus de reforme et de lacomprehension de leur impact sur les objectifs politiques.Toutefois, une generalisation limitee et, plus largement,une comparaison internationale des reformes de lasante, necessite un cadre empirique pour determiner si

les pays sont « plus semblables » ou « moins sembla-bles ». Le procede que nous proposons dans cet articleetablit ce cadre a partir d’une serie d’actions politiquesindividuelles, de leurs resultats dans diverses situationset des causes et effets probables qui entrent en jeu. Prisesindividuellement, les politiques ont des dimensionssanitaires qui se recoupent largement. Nous avonssuppose qu’il s’agissait la de facteurs de similarite, bienque ce dernier point ne puisse etre confirme qu’a la fin duprocessus que nous abordons dans cet article.

Nous etudions les faits en rapport avec la« complementarite entre le secteur public et le secteurprive » pour les soins de sante et proposons un cadrepreliminaire permettant aux pays de classer leur systemede sante. Nous pensons que plusieurs facteurs, lies au



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developpement du pays, influent sur l’existence desprestateurs prives : niveau des revenus, importance de laclasse moyenne, prestations sanitaires du secteur public,capacite de celui-ci a mener a bien des activites dereglementation et de surveillance et a negocier avec lesecteur prive, niveau de developpement du secteur prive(en dehors de la sante), niveau de formation. Il y aegalement d’autres facteurs, independants du niveau dedeveloppement, comme le nombre de medecins et lesstructures institutionnelles du secteur public resultantdes « facteurs interdependants ».

L’examen des resultats des prestateurs prives faitapparaıtre une conclusion : si le secteur prive peutcompleter les prestations assurees par le secteur public, ilne peut optimiser la contribution de ce dernier a l’etat desante general de la population. Cela signifie qu’ilconvient d’accorder une plus grande confiance auxmodeles de reformes qui renforcent l’autorite publiquedans ce secteur. L’instauration d’un cadre contractuelautour de cette autorite a constitue un modele puissant al’origine de changements dans de nombreux pays.Quelques-uns, dont la Colombie, le Royaume-Uni et la

Zambie, ont adopte ce principe pour l’ensemble de leursysteme de sante mais, en regle generale, les pays l’ontapplique au coup par coup, passant des contrats pourcertains services lorsque cela semblait avantageux.

L’examen des travaux de recherche a faitapparaıtre des parametres pouvant influer sur la miseen œuvre du modele dans differents pays : variablesdeterminant la mesure dans laquelle la loi de laconcurrence se fait ressentir ; tendances du financementdu secteur public pendant la periode de mise en place dela reforme ; investissements dans le secteur public ;souplesse des systemes bureaucratiques ; pouvoir dessyndicats dans le secteur public ; caracteristiquesculturelles des relations avec le marche. Il est possiblede regrouper les parametres susceptibles d’influer surl’engagement prive dans le secteur public de la sante en« facteurs lies a la demande », « facteurs lies a l’offre » et« force du secteur public ». Selon nous, ces elementspeuvent servir a etablir un cadre de comparaisoninternationale des systemes de sante et a ameliorer ainsiles informations mises a la disposition des paysenvisageant de reformer leur secteur de la sante. n

La sous-traitance des soins de sante primaires au secteur prive : theorie,faits et enseignements pour les pays a revenu faible ou moyen1

Natasha Palmer

La sous-traitance de certains services au secteur prive faitsouvent partie des modalites de reforme que privilegientles organismes bilateraux et multilateraux pour les pays arevenu faible ou moyen. Cependant, si la sous-traitanceaugmente, on sait peu de chose de la nature de bonnombre des rapports contractuels qui s’etablissent ainsi,surtout dans ces pays. Dans cet article, on examinecertains aspects de la nouvelle economie institutionnelleet les indications disponibles concernant la nature descontrats passes au Royaume-Uni de Grande-Bretagne etd’Irlande du Nord pour les soins de sante primaires. Latheorie comme la pratique soulignent les problemes quipeuvent se poser lorsqu’on essaie d’introduire unepolitique d’appel d’offres dans des pays a revenu faibleou moyen. En particulier, elles mettent l’accent sur le faitque ce type de politique peut montrer une tendance aevoluer rapidement vers des rapports de dependancemutuelle durables.

On evoque aussi la classification des contrats(classiques, neoclassiques et relationnels) et les conceptsde sous-traitance relationnelle et incomplete, ainsi quel’impact des couts de transaction sur la forme quepeuvent prendre ces contrats. On montre que lesrapports a long terme entre les parties contractantesen sont une consequence probable dans certainescirconstances. Des enquetes recentes sur la sous-traitance dans le National Health System (NHS), ou laplupart des contrats ne sont pas assez cibles, sont redigesde facon informelle et adoptent une approche pragma-tique de la surveillance, vont dans ce sens. Ces contrats

renferment moins de dispositions sur la facon d’appre-hender un echec que sur celle de modifier les clauses ducontrat et ils ont tendance a reposer sur des mecanismesinformels pour gerer les conflits. Il est courant dans lescontrats relatifs aux soins de sante primaires que lesclauses concernant les risques et les responsabilitessoient vagues, que les sanctions prevues en cas d’echecsoient ignorees et qu’il y ait une imprecision quant auxdelais.

L’environnement dans lequel les contrats vont etreaccordes, rediges et surveilles dans les pays a revenufaible ou moyen est etudie, en attirant l’attention sur lesaspects lies a la concurrence et aux moyens d’action. Lanature des soins de sante primaires en tant que servicedevant faire l’objet d’un contrat est egalement evoquee,avec les problemes de surveillance que cela pose. Onmontre que, quel que soit le secteur, la redaction et lagestion d’un contrat sont complexes. En matiere desante, la rarete de la concurrence et les problemesd’information viennent encore compliquer les appelsd’offres. Les etudes examinees soulignent les nombreu-ses formes que peuvent prendre les contrats, meme dansle contexte du NHS du Royaume-Uni, ou les ressourcessont comparativement bonnes. Dans les pays a revenufaible ou moyen, les contrats de sante passes avec lesecteur prive doivent tenir compte d’une faiblesse bienplus importante des marches et des institutions. Enprocedant de la sorte, il y a des chances qu’ils s’ecartentencore davantage des modeles qu’epouse la theorie de lanouvelle gestion publique.

A l’evidence, il est necessaire de proceder a desrecherches approfondies sur la nature des rapportscontractuels passes en matiere de sante dans les pays a



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revenu faible ou moyen et sur les facteurs qui lesdeterminent. Il est peu probable qu’on puisse entiere-ment transposer l’approche de la sous-traitance desmarches de la sante telle qu’elle s’opere dans les paysdeveloppes, et qui deja ne fonctionne pas entierementcomme on le pensait, aux differents environnementsd’un certain nombre de pays a revenu faible ou moyen.Il est souhaitable d’etre plus clair sur le type de politiquesuivie lorsque l’on propose une telle sous-traitance.Dans certains cas, il sera peut-etre preferable de ne pasviser des transactions censement concurrentielles, maisde se concentrer sur la promotion de partenariats.Quant aux contrats, ils peuvent etre rediges tresdifferemment, par exemple en insistant sur la confianceplutot que sur la surveillance, mais ils doivent

egalement prevoir davantage de mesures d’incitation,qui ne seront pas forcement financieres, a l’intentiondes deux parties contractantes.

Il faut egalement tenir compte d’autres facteursqui influent sur la passation de contrats : par exemple, ledegre de confiance entre les parties contractantes, leurpropension a se fier au contrat (que ce soit par choix oudu fait d’une dependance) et les motivations dudispensateur de soins. Si l’on peut s’attaquer a desconcepts apparemment si intangibles, il devrait etrepossible d’analyser avec plus d’efficacite la dynamiquede la sous-traitance en matiere de sante dans les pays arevenu faible ou moyen et les avantages et inconvenientsqu’elle presente. n

Gestion des soins de sante : l’experience des Etats-Unis d’Amerique1

Neelam K. Sekhri

Les principes qui sous-tendent la gestion d’un systeme desoins visent a fournir a une population des soins de santede qualite, ayant un bon rapport cout/efficacite. Cetarticle donne un apercu de la gestion des soins de santeaux Etats-Unis d’Amerique – de ce qui a ete realise et dece qui n’a pu l’etre – et precise les enseignements quepeuvent en tirer les decideurs de ce pays et d’autresparties du monde. Cependant, dans la pratique, lagestion des soins englobe un large eventail dedispositions qui font qu’il est difficile d’en tirer desconclusions sur le plan de l’efficacite.

Il est important de faire la distinction entre lesoutils de gestion des soins et les systemes de gestion dessoins, dans lesquels ce sont des organismes prives qui sefont concurrence pour attirer des adherents. Les outilsont toutes les chances d’etre utilises aussi bien dans lessystemes publics que prives partout dans le monde. Nousexaminons ici les principales critiques formulees et lesfaits dont on dispose pour mieux comprendre ce que l’onpeut emprunter a l’experience americaine. Si les faitsmontrent que la gestion des soins a permis de mettre fin al’escalade des depenses de sante aux Etats-Unisd’Amerique, il y a peu de chance qu’on puisse parvenira endiguer les couts de facon durable sans proceder a desmodifications structurelles du financement et de lafourniture des soins de sante, pour lesquelles il va falloirfaire face a la question difficile des aspirations desconsommateurs comme a celles des dispensateurs.

Les organismes de gestion de soins ont limite lesmoyens d’action par le biais d’un systeme d’agrementprealable et d’une analyse de la consommation des soinset ils ont reussi a reduire la consommation des soinshospitaliers, mais les fermetures d’etablissements desante ont ete rares. Rien ne permet de penser que lessystemes de remboursement actuels soient insuffisantspour la fourniture des soins. Toutefois, l’evaluation desrisques a laquelle procede un dispensateur de soins desante par le biais de la capitation – c’est-a-dire du

systeme dans lequel on paie une somme donnee paradherent, en general de facon mensuelle, au dispensa-teur afin de couvrir le cout de tous les services de santefournis a la personne couverte par le contrat – exige descompetences gestionnaires sophistiquees auxquelles lesmedecins et les hopitaux sont mal prepares.

Tout porte a croire que la qualite des soins desante offerts par les organismes de gestion de soins estaussi bonne que celle offerte dans les institutionstraditionnelles de remuneration a l’acte. Dans la plupartdes regions, ce sont les memes medecins qui traitent lespatients soumis au paiement a l’acte et ceux quiadherent a un systeme de soins geres. Malgre lestempetes de protestations des consommateurs, avec lessoins geres, la satisfaction des clients a tendance a etreelevee. Chez les medecins, les preoccupations relatives ala qualite des soins sont peut-etre le reflet de la manieredont ils ressentent leur perte d’autonomie profession-nelle, due aux procedures rigoureuses d’agrementprealable appliquees par des non-medecins, et al’elaboration de directives relatives a la pratiquemedicale qu’on leur impose sans avoir recueilli deconsensus chez les medecins traitants.

De nombreuses innovations et enseignements del’experience americaine de la gestion des soins sontapplicables a d’autres pays. En dehors des outils quipeuvent etre appliques aussi bien dans le systeme publicque dans le systeme prive, il y a des enseignementsprecieux a tirer des protocoles de traitement les plusefficaces, de la facon de faire participer les patients et lesfamilles aux soins des maladies chroniques, et de la faconde promouvoir l’observance de la prise des medicamentset des schemas therapeutiques. Les principaux pro-grammes de prise en charge therapeutique sont lessuivants : asthme pediatrique, diabete, lesions de lamoelle epiniere, lombalgies basses, maladie renalechronique et sante mentale.

Plusieurs techniques, par exemple directivesbasees sur les meilleures pratiques cliniques, cartesd’information qualitative fournissant des renseigne-ments sur les resultats obtenus par le dispensateur et



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la planification sanitaire, et medecine factuelle incorpo-rant les dernieres percees cliniques et donnees ayant unbon rapport cout/efficacite, sont autant de progres pourameliorer la qualite des services de soins de sante. Lagestion des soins a genere beaucoup d’experimentationsquant a la facon de remunerer au mieux les dispensateurset de structurer les mesures d’incitation en faveur d’unbon rapport cout/efficacite, de la productivite et de laqualite. Toutefois, beaucoup des pratiques utilisees dans

la gestion des soins seront davantage acceptables dansdes systemes finances par des fonds publics et dans dessituations ou les consommateurs ont accepte la realite durationnement des soins. Au Royaume-Uni et dansd’autres pays de l’OCDE, dans la plupart des plans desoins geres, les delais d’attente pour consulter lesspecialistes et pour les admissions non urgentessoutiennent tres bien la comparaison avec ceux dessystemes publics. n


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