Rencontre Régionale d’ACTUALITES Sénologiques

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NIORT : le 26 Mars 2013NIORT : le 26 Mars 2013

Actualités des TRAITEMENTS Actualités des TRAITEMENTS MEDICAUX:MEDICAUX:

Florence BORDE Florence BORDE (Saintes)(Saintes)

ACTUALITES Sénologiques: Niort le 26 mars 2013

Rencontre Régionale d’ACTUALITES Sénologiques.Rencontre Régionale d’ACTUALITES Sénologiques.

ASCO 2005 premiers résultats étude HERA : bénéfice net trastuzumab adjuvant 1 an

SABCS 2012 présentation analyse bras 1 an (1152 patientes) vs bras 2 ans (1553 ptes) avec un suivi médian de 8 ans

►Survie sans maladie identique 75,8 vs 76%►Survie globale identique►Insuffisance cardiaque clinique 1 vs 0,8 %►Diminution de la FEVG 7,2 vs 4,1%, le plus souvent dans la

deuxième année et réversible►Confirmation du maintien dans le temps de l'effet du

trastuzumab, HR :0,76

Actualités des TRAITEMENTS MEDICAUX : traitement Actualités des TRAITEMENTS MEDICAUX : traitement adjuvant HER 2+ étude HERAadjuvant HER 2+ étude HERA

00

11 22 33 44 55 66 77 88 99

AnnéesAnnées

(%)(%)

00

2020

4040

6060

8080

100100

86,7 %86,7 %

81,0 %81,0 %

76,0 %76,0 %

75,8 %75,8 %81,6 %81,6 %

89,1 %89,1 %

1553155315521552

1442144214131413

1361136113191319

1292129212141214

1223122312141214

1153115311801180

1051105110711071

633633649649

194194205205

1553155315521552

Nb de patients à risqueNb de patients à risque

Trastuzumab 2 ansTrastuzumab 2 ans

Trastuzumab 1 anTrastuzumab 1 an

1 5531 553

1 5521 552

367367

367367

0,990,99 0,85-1,140,85-1,14 0,860,86

PatientesPatientes EvtsEvts HR (2 vs 1 an)HR (2 vs 1 an) ICIC9595 pp

D’après Goldhirsch A et al., abstr. S5-2 actualiséD’après Goldhirsch A et al., abstr. S5-2 actualisé

Survie sans maladie à 8 ans de suivi médianSurvie sans maladie à 8 ans de suivi médian

traitement adjuvant HER 2+:traitement adjuvant HER 2+: Étude HERA (2)

Actualités des TRAITEMENTS MEDICAUX : traitement Actualités des TRAITEMENTS MEDICAUX : traitement adjuvant HER 2+ Etude PHAREadjuvant HER 2+ Etude PHARE

Résultats de l'étude PHARE (esmo 2012 sabcs 2012)

1690 ptes incluses dans chacun des 2 brs 6 vs 12 mois

Étude de non infériorité

73% des ptes traitées par anthra et taxanes,

42% traitées en séquentielle

Suivi 42,5 mois, HR de la DFS:1,28

13% de rechute bras 6 mois vs 10,4 bras 12 mois

Superiorité du bras 12 mois pour les tumeurs RH-/seq

traitement adjuvant HER 2+:traitement adjuvant HER 2+: Essai PHARE (2)

00

00 1212 2424 3636 4848 6060

0,250,25

0,50,5

0,750,75

11

Pro

bab

ilité

Pro

bab

ilité

MoisMois

1 6901 690 1 3901 390 1 3901 390 980980 544544 18181 6901 690 1 5861 586 1 3531 353 939939 526526 2323

T-12 moisT-12 moisT-6 moisT-6 mois

TrastuzumabTrastuzumab

9797 93,893,8 90,790,7 87,887,8

95,595,5 91,291,2 87,887,8 84,984,9

Événement

HR IC95 p

T-12 mois

176

T-6 mois 219 1,28 (1,05-1,56) 0,29T-12 moisT-12 mois T-6 moisT-6 mois

* Cox model stratified by ER status and concomitant chemotherapy* Cox model stratified by ER status and concomitant chemotherapy

D’après Pivot X et al., abstr. S5-3 actualiséD’après Pivot X et al., abstr. S5-3 actualisé

Survie sans progressionSurvie sans progression

Actualités des TRAITEMENTS MEDICAUX : traitement Actualités des TRAITEMENTS MEDICAUX : traitement adjuvant HER 2+ conclusionsadjuvant HER 2+ conclusions

2 ans ne fait pas mieux qu'1 an.

Il n'est pas démontré que 6 mois ne soit pas inférieur à 1 an.

Donc 1 AN de trastuzumab adjuvant,

On garde nos pratiques !

Hormonothérapie adjuvante : étude ATLASadjuvant tamoxifen longer against Shorter

5 ou 10 ans de TAMOXIFENE ?

Méta analyse : réduction du risque de rechute et de mortalité de 1/3 à 15 ans avec 5 ans de TAM

MA 17 TAM 5ans ± letrozole 5 ans chez les pN+

ATLAS: 6846 ptes randomisées après 5 ans de TAM entre arrêt (3418) ou 5 ans de plus (3428)

54% ptes N-

mauvaise observance 84% à 2ans, 60% 5ans

GAIN LARGEMENT POSITIF en réduction du risque de rechute et de mortalité = bénéfice absolu de 3%

Toxicité « acceptable »

Incidence cancer de l'endomètre 3,1 (mortalité 0,4)vs 1,6% (0,2)

Impact négatif sur la qualité de vie

Hormonothérapie adjuvante : étude ATLASHormonothérapie adjuvante : étude ATLASadjuvant tamoxifen longer against Shorteradjuvant tamoxifen longer against Shorter

http://www.edimark.fr/ejournaux/SABCS/2012/generated/202.html http://www.edimark.fr/ejournaux/SABCS/2012/generated/202.html

x 6x 6

RechuteRechute Mortalité par cancer du seinMortalité par cancer du sein%%

00

2020

3030

4040

5050

00 55 1010 1515 AnnéesAnnées

1010

Années 5-9 : RR = 0,90 (ICAnnées 5-9 : RR = 0,90 (IC9595 : 0,79-1,02) : 0,79-1,02)

Années 10 et + : RR = 0,75 (ICAnnées 10 et + : RR = 0,75 (IC9595 : 0,62-0,90) : 0,62-0,90)

Années 5-10+ : Années 5-10+ : logranklogrank p = 0,002 p = 0,002

5 ans5 ans25,1 %25,1 %

21,4 %21,4 %10 ans10 ans

13,1 %13,1 %

14,5 %14,5 %

00

2020

3030

4040

5050

00 55 1010 1515 AnnéesAnnées

1010

Années 5-9 : RR = 0,97 (ICAnnées 5-9 : RR = 0,97 (IC9595 : 0,79-1,18) : 0,79-1,18)

Années 10 et + : RR = 0,71 (ICAnnées 10 et + : RR = 0,71 (IC9595 : 0,58-0,88) : 0,58-0,88)

Années 5-10+ : Années 5-10+ : logrank logrank p = 0,01p = 0,01

5 ans5 ans15,0 %15,0 %

12,2 %12,2 %10 ans10 ans

5,8 %5,8 %

6,0 %6,0 %

DiagnosticDiagnostic InclusionInclusion Fin du traitementFin du traitement 10 ans après l’inclusion 10 ans après l’inclusion DiagnosticDiagnostic InclusionInclusion Fin du traitementFin du traitement 10 ans après l’inclusion10 ans après l’inclusion

Rechute (%/an) et analyses Rechute (%/an) et analyses logranklogrank

TamoxifèneTamoxifène

Poursuite jusqu’à 10 ansPoursuite jusqu’à 10 ans

Arrêt à 5 ansArrêt à 5 ans

RRRR

Années 5-9Années 5-9

2,83 (428/15 115)2,83 (428/15 115)

3,16 (471/14 889)3,16 (471/14 889)

0,90 +/- 0,060,90 +/- 0,06


1,96 (165/8 439)1,96 (165/8 439)

2,66 (214/8 038)2,66 (214/8 038)

0,74 +/- 0,090,74 +/- 0,09

Années 15 et +Années 15 et +

2,54 (24/945)2,54 (24/945)

3,03 (26/859)3,03 (26/859)

0,85 +/- 0,260,85 +/- 0,26

TamoxifèneTamoxifène

Poursuite jusqu’à 10 ansPoursuite jusqu’à 10 ans

Arrêt à 5 ansArrêt à 5 ans

RRRR


1,17 +/- 0,091,17 +/- 0,09

1,21 1,21 +/-+/- 0,09 0,09

0,97 +/- 0,100,97 +/- 0,10


1,38 +/- 0,121,38 +/- 0,12

2,01 2,01 +/-+/- 0,15 0,15

0,70 +/- 0,100,70 +/- 0,10

Années 15 et +Années 15 et +

1,64 +/- 0,391,64 +/- 0,39

2,29 2,29 +/-+/- 0,47 0,47

0,79 +/- 0,270,79 +/- 0,27

Décès (%/an : taux total – taux des femmes sans récurrence) et analyses Décès (%/an : taux total – taux des femmes sans récurrence) et analyses logranklogrank

D’après Davies C et al., abstr. S1-2 actualiséD’après Davies C et al., abstr. S1-2 actualisé

Étude ATLAS : 10 versus 5 ans de tamoxifène Étude ATLAS : 10 versus 5 ans de tamoxifène (2)(2) n = n = 846 RE+, 54 % pN0846 RE+, 54 % pN0

%%

Cancer RE+ : 5 versus 0 ans (méta-analyse) Cancer RE+ : 5 versus 0 ans (méta-analyse) et 10 versus 5 ans (essai ATLAS) de tamoxifène et 10 versus 5 ans (essai ATLAS) de tamoxifène

Décès par cancer du sein (RR), par périodeDécès par cancer du sein (RR), par période

10 ans de tamoxifène permettent de réduire la mortalité par cancer du sein d’un tiers durant les 10 premières années et de moitié durant les 10 suivantes

Méta-analyse

(n = 10 645)

Essai ATLAS

(n = 6 846)

10 versus 0 ans de tamoxifène

(estimé par le produit des RR)

Années 0-40,71‡

(IC95 : 0,62-0,80)

(1,0)0,71‡

(IC95 : 0,62-0,81)

Années 5-90,66‡

(IC95 : 0,58-0,75)

0,97 (IC95 : 0,79-1,18)

0,64‡ (IC95 : 0,50-0,82)

Années 10 et +0,73†

(IC95 : 0,62-0,86)

0,71§ (IC95 : 0,58-0,88)

0,52‡ (IC95 : 0,40-0,68)

D’après Davies C et al., abstr. S1-2 actualiséD’après Davies C et al., abstr. S1-2 actualisé

† p = 0,0001 ; ‡ p < 0,00001 ; § p = 0,0016.

Étude ATLAS Étude ATLAS (3)(3)

Hormonothérapie adjuvante : étude ATLASadjuvant tamoxifen longer against Shorter

Le Tamoxifène 10 ans est une option pour les patientes ménopausées.

Il reste beaucoup de questions :

Quelle population ?

Notion de toxicité acceptable pour les populations de bon pronostic ?

Comparaison avec un traitement 5 ans de Tam et 5 ans de letrozole ?

Traitement adjuvant des rechutes locales:Essai CALOR (1)

Rechute locale et/ou régionale

Stratification

• Récepteur aux hormones

• Site de récidive

• Chimiothérapie antérieure

Pas de chimiothérapie Chimiothérapie

Radiothérapie, hormonothérapie,

anti-HER2 si appropriéD’après Aebi S et al., abstr. S3-2 actualiséD’après Aebi S et al., abstr. S3-2 actualisé

RR

Traitement adjuvant des rechutes locales: Essai Essai CALOR (3)

00

2020

4040

6060

8080

100100

76 %76 %

88 %88 %

66554433221100

AnnéesAnnées

%%

Patientes

Evts HR IC95 P

Chimiothérapie 85 9 0,41 0,19-0,89 0,02

Pas de chimiothérapie

77 21

D’après Aebi S et al., abstr. S3-2 actualiséD’après Aebi S et al., abstr. S3-2 actualisé

Chimiothérapie

Pas de chimiothérapie

(n = 162) Survie globale (suivi médian de 5 ans)

Traitement tumeurs HER2+ métastatiques

Le pertuzumab et le TDM1 vont bientôt être disponible.

Les patientes peuvent déjà recevoir du pertuzumab en deuxième ligne via l'inclusion dans une étude observationnelle.

T-DM1 résultats poolés de safety 822 ptes

Bonne tolérance

effet secondaire de grade> ou=3 thrombopénie:10%

Augmentation des ASAT réversibles 4%

Hormonothérapie en phase métastatique

2012 : AMM de l'affinitor suite à l'étude Bolero 2 qui a été actualisée au SABCS 2012

Essai BOLERO-2 (1)

n = 724n = 724• Patientes

postménopausées ER+ HER2–

• Maladie localement avancée métastatique

• Récidive ou progression après létrozole ou anastrozole

Stratification :Stratification :1. Sensibilité à l’hormonothérapie 1. Sensibilité à l’hormonothérapie

antérieureantérieure2. Présence de métastase viscérale2. Présence de métastase viscérale

Pas de crossoverPas de crossover

Critères de jugementCritères de jugement Primaires : SSP Primaires : SSP

(évaluation locale)(évaluation locale) Secondaires : SG, RO, Secondaires : SG, RO,

bénéfice clinique, bénéfice clinique, QdV, tolérance, marqueurs QdV, tolérance, marqueurs osseux, PKosseux, PK

Schéma de l’étude

RR

2:12:1

Évérolimus 10 mg/jÉvérolimus 10 mg/j++

Exémestane 25 mg/j (n = 485)Exémestane 25 mg/j (n = 485)

PlaceboPlacebo++

Exémestane 25 mg/j (n = 239)Exémestane 25 mg/j (n = 239)

D’après Piccart M et al., Poster P06-04-02 actualiséD’après Piccart M et al., Poster P06-04-02 actualisé

Essai BOLERO-2 (2)

1818

EVE+EXEPBO+EXE

00

2020

4040

6060

8080

100100

AA BB

HR = 0,45 ; ICHR = 0,45 ; IC9595 : 0,38-0,54 : 0,38-0,54p < 0,0001p < 0,0001

MédianesMédianesEVE + EXE : 7,8 moisEVE + EXE : 7,8 moisPBO + EXE : 3,2 moisPBO + EXE : 3,2 mois

Semaines

00 1212 2424 3636 4848 6060 7272 8484 9696 108108 120120

485436366304257221185158124 91 66 50 35 24 22 13 10 8 2 1 0239190132 96 67 50 39 30 21 15 10 8 5 3 1 1 1 0 0 0 0

EVE+EXEPBO+EXE

00 1122 11 2244 33 3366 44 4488 55 6600 66 7722 77 8844 00 9966 22 101088

485239

427179

359114

29276

23956

21139

16631

14027

10816

7713

629

486

324

211

180

110

100

50

00

Pro

bab

ilité

(%

)P

rob

abili

té (

%)

00

2020

4040

6060

8080

100100

Pro

bab

ilité

(%

)P

rob

abili

té (

%)

HR = 0,38 ; ICHR = 0,38 ; IC9595 : 0,31-0,48 : 0,31-0,48

p < 0,0001p < 0,0001


EVE + EXE (n/N=310/485)EVE + EXE (n/N=310/485)

PBO + EXE (n/N=200/239)PBO + EXE (n/N=200/239)

Dates de censureDates de censure



Patientes à risque Patientes à risqueSemaines

Évaluation locale Évaluation locale Évaluation centraliséeÉvaluation centralisée

Survie sans progressionSurvie sans progression



Essai BOLERO-2 (5)

00

2020

4040

6060

Pro

ba

bili

té (

%)

Pro

ba

bili

té (

%)

Pro

ba

bili

té (

%)

Pro

ba

bili

té (

%)

8080

100100

SemainesSemaines SemainesSemaines

00 1212 2424 3636 4848 6060 7272 8484 9696 108108

00

2020

4040

6060

8080

100100

00 1212 2424 3636 4848 6060 7272 8484 9696 108108 120120

HR = 0,47 ; ICHR = 0,47 ; IC9595 : 0,37-0,60 : 0,37-0,60


HR = 0,41 ; ICHR = 0,41 ; IC9595 = 0,31-0,55 = 0,31-0,55







PBO + EXE (n/N=116/135)PBO + EXE (n/N=116/135) 00

2020

4040

6060

8080

100100

SemainesSemaines

00 1212 2424 3636 4848 6060 7272 8484 9696 108108




EVE + EXE : 12,88 moisEVE + EXE : 12,88 mois

MédianesMédianes

PBO + EXE : 5,29 moisPBO + EXE : 5,29 mois

HR = 0,33 ; ICHR = 0,33 ; IC9595 : 0,21-0,53 : 0,21-0,53

Su

rvie

sa

ns

pro

gre

ssio

n (

%)

Su

rvie

sa

ns

pro

gre

ssio

n (

%)

Métastases viscéralesMétastases viscérales Sans Sans métastases viscéralesmétastases viscérales

Métastases osseusesMétastases osseusesuniquementuniquement

Survie sans progression en fonction du site métastatiqueSurvie sans progression en fonction du site métastatique


Essai BOLERO-2 : conclusion (7)

La combinaison EVE + EXE donne des bénéfices significatifs et durables de la survie sans progression chez les patientes atteintes de tumeurs RH+ HER2- en situation avancée et progressant après inhibiteur de l’aromatase

évaluation locale SSP médiane : 7,8 versus 3,2 mois (HR = 0,45 ; p < 0,0001)

évaluation centralisée médiane : 11,0 versus 4,1 mois (HR = 0,38 ; p < 0,0001)

Cet effet est observé dans tous les sous-groupes prédéfinisLa combinaison EVE + EXE réduit le risque de progression de 61 %

chez les patientes qui procèdent après traitement adjuvant ce qui suggère une efficacité en première ligne métastatique

La combinaison EVE + EXE améliore la SSR de plus de 4 mois quel que soit le site métastatique

Moins de décès sont observés dans le bras EVE + EXE25,4 % pour le bras EVE + EXE versus 32,2 % pour le bras PBO + EXE

Les effets secondaires observés dans les études précédentes étaient ceux attendus

La combinaison EVE + EXE donne un bénéfice clinique significatif chez les patientes post-ménopausées avec tumeurs RH+ avancées progressant après un traitement par antiaromatase

Aboutissant à un changement de paradigme dans cette population


Hormonothérapie en phase métastatique

Etude LEA groupes allemands et espagnols

Hormonothérapie seule 189 (90% letrozole, 10% fluvestrant) vs

Hormonothérapie +bévacizumab (191)

Survie sans progression 13,8 vs 18,4 p=0,14 non significatif

Bras beva plus toxique avec HTA+++ et 8 décès toxiques

Survie sans progression

00

0,20,2

0,40,4

0,60,6

0,80,8

11

00 1010 2020 3030 4040 5050

Hormonothérapie

Hormonothérapie + + bévacizumab

MoisMois

Pro

bab

ilit

é d

e s

urv

ieP

rob

abil

ité

de

su

rvie

13,813,8 18,418,4

Logrank (censuré) p = 0,1391

HR = 0,83 ; IC95 : 0,65-1,06

189189 109109 5757 2020 66 00

191191 123123 5757 2020 55 00

HTHT

HT + bévacizumabHT + bévacizumab

Association hormonothérapie-bévacizumab dans les cancers du sein avancés : étude de phase (LEA) [2]

D’après Martin M et al., abstr. S1-7 actualiséD’après Martin M et al., abstr. S1-7 actualisé

Patientes à risque (n)Patientes à risque (n)

Incertitude des indications de chimiothérapie en adjuvant : enquête de Saint Paul de Vence

4 cas cliniques soumis par mail aux inscrits sur 4ans

Problématique des tumeurs intermédiaires ou de biologie favorable mais de forte masse tumorale... ;

Hétérogénéité des réponses 80%,66 % et aussi 50%

Majorité des décisions prises en s'appuyant sur de référentiels locaux ou régionaux

Cas 4: femme de 52 ans, carcinome canalaireinfiltrant de 18 mm, Grade 1 (2-2-1), RO 80%, RP30%, KI67 8%, 2N+/12

CHIMIO oui 83,6% non 16,4%

Cas 3: femme de 48 ans, carcinome canalaire

infiltrant de 18 mm, Grade 2 (2-2-2), RO 80%, RP -,

KI67 18%, HER2-, 1 N+ pN1mi/12

CHIMIO oui 94,2% non 5,8%



Cas 1 : femme de 58 ans, carcinome canalaireinfiltrant de 22 mm, de grade 2 (3-2-1), RO 80%, RP60%, KI67 18%, HER2-, 2 GS-CHIMIO oui 68% non 31%

Cas 2: femme de 58 ans, carcinome lobulaireinfiltrant de 40 mm, Grade 2 (3-2-1), RO 90%, RP80%, KI67 4%, HER2-, N0/12CHIMIO oui 52% non 48%

Nécessité de nouveaux outils UPA Pai1, oncotype Dx, Ki 67

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