Remplissage peropératoire

Amandine Canova Experte en soins d’anesthésie EPD-ES Chargée d’encadrement clinique

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Plan

Quelques rappels physiologiques

Gestion du remplissage: libérale ou restrictive

Monitoring

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Un peu de physiologie …

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La volémie Masse sanguine totale

70ml/kg chez l’homme sain et environ 55ml/kg chez la personne obèse Facteur déterminant de l’équilibre hémodynamique Influence directement la pression artérielle systémique et le débit cardiaque

PA=DC X RAS DC= FC X VES

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Le volume d’éjection systolique dépend:

Cœur (diastole) 7%

Petites artères et artérioles

8%

Grosses artères 7%

Capillaires 5%

Poumons 9%

Veines 64%

Du retour veineux De la compliance ventriculaire De la contractilité myocardique Des résistances vasculaires systémiques

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TO2: DC X Ca02

CaO2 : (1,34 X HB X SaO2) + 0,003 X PaO2

Transport de l’oxygène

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Maintenir une perfusion tissulaire

Optimiser le remplissage vasculaire

Optimiser la délivrance en

O2

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Gestion du remplissage : libérale ou restrictive ?

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Remplissage excessif Augmentation du liquide interstitiel Œdème tissulaire Déséquilibre de l’apport en O2 aux tissus concernés

Cannesson 2009

Complication pulmonaire Morbidité cardiaque augmentée Diminution de la mobilité post opératoire Rétention urinaire Problème de coagulation Désintégration du caillot de coagulation plus rapide Acidose

Pim B.B Schol 2016

Déhiscence d’anastomoses digestives Répercussions cardiopulmonaires Infections

E. Schiffer 2017

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Remplissage insuffisant

Redistribution du DC Baisse de la perfusion splanchnique Augmentation des complications digestives Allongement de la reprise du transit Augmentation des PONV Dysfonction rénale

Cannesson 2009

Oxygénation inadéquate Augmentation du risque d’infarctus Augmentation du risque de défaillance d’organes

Pim B.B Schol 2016

Retard de cicatrisation Insuffisance rénale

E.Schiffer 2017

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Pas de consensus sur la gestion optimale du remplissage Textbooks parlent de 20 ml/KG/H

Point de départ de l’étude :

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Outcomes

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Pertinence de la méta- analyse

Quantité des fluides , grande variabilité d’échelle

Qualité des fluides: Solutés très différents

Chirurgies variées

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La gestion restrictive du remplissage pour de la chirurgie élective moins de complications durant les 30 jours post opératoires moins d’infections moins de transfusions

=> Management restrictif pour la chirurgie élective

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Le remplissage libéral /complications respiratoires . Le remplissage restrictif /insuffisance rénales . Meilleur outcome postopératoire – groupe modéré restrictif.

6 à 7 ml/kg /h ou 1L de remplissage pour 3 H .

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Etude randomisée contrôlée dirigée par Dr Thomas Reynaud , Prof. Marc Licker, et Prof. Eduardo Schiffer Début de l’étude Nov 2010 – Juin 2018 Objectif de cohorte de 420 patients

Perioperative Fluid Managment Goal-Directed Therapy vs Restrictive Approach

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But du projet :

Comparer deux stratégies « protocolées » de remplissage liquidien intrapératoire Approche restrictive :Où les apports de liquides intraveineux compensent uniquement les pertes insensibles ainsi que les pertes urinaires et sanguines . Approche optimisée : Où les apports intraveineux sont guidés selon un algorithme utilisant les informations hémodynamiques fournies par la mesure du volume d’éjection systolique (Doppler transoesophagien ou analyse de la courbe de pression artérielle) et monitorage hémodynamique des paramètres usuels. Outcome primaire : indice de mortalité et de complications graves à 30 J post opératoire. Outcome secondaire : Prise de poids et balance liquidienne , admission aux Soins Intensifs durée du séjour hospitalier.

Remplissage vasculaire au bloc opératoire

Attitude libérale vs restrictive

Optimisation Hémodynamique Apport de soluté « beaucoup » ou « peu »

Pas de monitorage Pas d’adaptation au patient Apport variable de soluté

Monitorage des effets du RV Adapté au patient

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Monitoring

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Pression Artérielle

Fréquence cardiaque

Diurèse

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paramètre peu sensible pour détecter une chute du débit cardiaque

La pression artérielle

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paramètres peu sensibles pour détecter la chute du DC

La fréquence cardiaque

La diurèse

Peut augmenter suite au réveil ou une analgésie insuffisante

Peut ne pas augmenter en raison d’un traitement bêtabloqueur

Peut diminuer suite à l’effet antidiurétique des hormones de stress

Sous l’effets des morphiniques ou autres opiacés 25

Variation de Pression Pulsée

Courbe de pléthysmographie

Test de « lever de jambes » passif

Les indices de précharge dépendance

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Variation de la pression pulsée

Chez un patient ventilé L’augmentation de pression dans le thorax au cours de l’insufflation diminue le volume d’éjection systolique du ventricule droit , ce qui entraine une baisse du VES du ventricule gauche , cette baisse est liée à : Gêne du retour veineux par

écrasement des veines caves

Augmentation de la résistance à l’éjection du VD par écrasement des capillaires péri alvéolaires sur les alvéoles pulmonaires distendues par l’insufflation 27

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Mode de fonctionnement : Algorithme d’ Aboy implémenté sur les moniteurs ( Philips). Pas de matériel spécifique hormis le moniteur et une artère. Valeur donnée en %. Pas de synchronisation nécessaire entre la pression artérielle et le ventilateur. Calcul : moyenne sur quatre cycles de huit secondes.

Limites : Rythme cardiaque régulier et inférieur à 120 bpm. Ventilation contrôlée. Volume courant minimum 7ml/kg. Thorax fermé. Absence d’hypertension intra-abdominale.

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VPP <9 % : Absence de précharge dépendance VPP 9-13 % : Les indices hémodynamiques peuvent être combinés à un test de réponse du VES au RV VPP>13 % : Précharge dépendance

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Analyse de la courbe de pléthysmographie

Méthode non invasive de la précharge dépendance . 1ères études publiées dans Anesthesiology par Perel en 1987. En 1999 « Pulse oximetry plethysmographic waveform during changes in blood volume ». Shamir.

Limites identiques à celle du VPP . Signal influencé par le tonus vasomoteur.

L’évaluation visuelle n’est pas fiable.

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Le test de « lever de jambes » passif (LJP)

Manœuvre simple et facile

Possible chez le patient en ventilation spontané

Angle de 45° maintenu 1 min semble reproduire les effets d’un remplissage d’ environ 300 ml

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Doppler Oesophagien

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Niveau T5/T6 Orale ou nasale

Sonde usage unique 12h

Signal optimal : Son (de fouet) amplitude, couleur

Mise en place

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Avantages Limites

Technique simple, apprentissage rapide

Peu invasive

Contrôle visuel de la qualité du signal

Pas de calibration

Mesure en continue

Sonde non fixée repositionnement souvent nécessaire

Opérateur dépendant

Approximation de la méthode de calcul du débit cardiaque

Surface aortique estimée ( paramètres patients, âge, sexe, poids, taille )

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Que disent les experts ?

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Chez les patients chirurgicaux considérés à « haut risque », il est recommandé de titrer le remplissage vasculaire peropératoire en se guidant sur une mesure du volume d’éjection systolique (VES) dans le but de réduire la morbidité postopératoire, la durée de séjour hospitalier, et le délai de reprise d’une alimentation orale des patients en chirurgie digestive. GRADE 1+

Il est recommandé de re évaluer régulierement le VES et son augmentation (ou non) en réponse à une épreuve de remplissage vasculaire, en particulier lors des séquences d’instabilite hémodynamique, afin de s’assurer de la pertinence de cette thérapeutique. GRADE 1+

Il est recommandé d’interrompre le remplissage en l’absence d’augmentation du VES. GRADE 1+

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Chirurgie mineure

Durée < 2H Complications post opératoires très rares Chirurgie ambulatoire

15 ml /KG de cristalloïdes Gestes courts

20 à 30ml/kg de cristalloïdes Gestes de 1 à 2 H

GRADE 2 / Diminution des nausées-vomissements postopératoires 41

Remplissage vasculaire modérement restrictif en suivant un monitorage dynamique .

15ml/kg de cristalloïdes pour les gestes courts. 20 à 30 ml/kg de cristalloïdes pour les gestes de 1 à 2 H.

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Merci de votre attention