Règles de prescription des apports hydroélectrolytiques.
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Règles de prescription Règles de prescription des des
apports hydroélectrolytiques apports hydroélectrolytiques
Apports hydro-électrolytiques (HE) : Apports hydro-électrolytiques (HE) :
ObjectifsObjectifsCorrection des perturbations HE liées à :
– l’intervention : jeûne préopératoire, pertes
chirurgicales
– pertes insensibles et aux besoins métaboliques
– pathologie chirurgicale
Maintien de l'homéostasie hydro-électrolytiqueMaintien de l'homéostasie hydro-électrolytique
L'organisme nécessite 2 types d'apport liquidien
• liquide de maintien (ou de base ou d'entretien)
• liquide de remplacement
Apports liquidiens per opératoires Apports liquidiens per opératoires
Apports liquidiens de base Apports liquidiens de base • Compensation des pertes par :
évaporation cutanée +++
excrétion des produits de dégradation : urines et selles
tractus respiratoire
croissance !
• Variables avec le métabolisme basalBesoin liquidien de base et en électrolytes Besoin liquidien de base et en électrolytes
=> Apport liquidien hypotonique=> Apport liquidien hypotonique
Calcul des besoins hydriquesCalcul des besoins hydriquesFormules Formules guides ! guides !
Nombreuses méthodes de calcul
– calcul de la dépense calorique :
besoins hydriques métabolisme
– calcul à partir de la surface cutanée
Dépenses caloriques journalières Dépenses caloriques journalières
• Dépense énergétique au repos
enfant hospitaliséHolliday et Segar. Pediatrics 1957
• Sous AG : - 50%
mais besoin hydriques idemLindhal SGE. Anesthesiology 1988
kcal/j
Poids (kg)
Activité Nle
Métabolisme basal
AG au Fluo
0
500
1000
1500
2000
2500
0 10 20 30
Holliday-Segar
Apports caloriques de base chez l'enfant Apports caloriques de base chez l'enfant
1 ml de liquide pour 1 kcal1 ml de liquide pour 1 kcal
Poids
(kg)
Besoins caloriques
3-10 100 kcal/kg/24 h
11-20 1000 kcal/24 h
+ 50 kcal/kg/24 h par kg > 10
> 20 1500 kcal/24 h
+ 20 kcal/kg/24 h par kg > 20
Apports liquidiens de base chez l'enfant Apports liquidiens de base chez l'enfant
Chez le Prématuré = 160-200 ml/kg/24 hChez le Prématuré = 160-200 ml/kg/24 h
Poids
(kg)
Eau / 24 h Eau / heure
3-10 100 mL/kg/24 h 4 mL/kg/h
11-20 1000 mL
+ 50 mL/kg par kg > 10
40 mL
+ 2 mL/kg/h par kg > 11
> 20 1500 mL
+ 20 mL/kg par kg > 20
60 mL
+ 1 mL/kg/h par kg > 20
Besoins électrolytiques de base Besoins électrolytiques de base
Na = 2-4 mmoL/kg/24 h
Cl = 2-4 mmoL/kg/24 h
K = 2-5 mmoL/kg/24 h
Ca = 1 mmoL/kg/24 h
Apports liquidiens de remplacement Apports liquidiens de remplacement
Berry FA. ASA Refresher Course 1997
Compensation des pertes liées :
• au jeûne préopératoire
• aux pertes digestives
• au saignement
• au traumatisme chirurgical
Trauma léger : 2 ml/kg/hTrauma moyen : 4 ml/kg/hTrauma sévère : 6 ml/kg/h
Riches en sel (120-160 mEq/L) => solutés salés balancés !
{
Perfusion per opératoire : en pratique Perfusion per opératoire : en pratique Compensation des besoins de base + de
remplacement
Berry FA. ASA Refresher Course 1997
Enfant < 3 ans Enfant > 3 ansPremière heure 25 ml/kg 15 ml/kg
Heures suivantes Entretien : 4 ml/kg TotalCompensation du trauma léger : 2 ml/kg 6 ml/kg moyen : 4 ml/kg 8 ml/kg sévère : 6 ml/kg 10 ml/kg
Compensationsaignement
Sang ou cristalloïdes ou colloïdes
Choix du soluté Choix du soluté
Considérer tonicité et contenu en glucose
• 2 types de solutés :
hypotonique => besoins de base : G5% + NaCl 2 g/L
"physiologique" => besoins de remplacement : RL / NaCL 0,9%
• Utiliser les 2 à débit différent !
• Soluté unique => soluté salé balancé ± glucosé 2,5 %
• Problème de l'administration de glucose !
Administration per opératoire de Administration per opératoire de glucose :glucose :
Nécessaire ?Nécessaire ?
• Hypoglycémie : NN < 30 mg/dL et enfants < 40 mg/dL
• Hypoglycémie peropératoire < 1-2% chez enfant ASA 1 Jensen BH. Br J Anaesth 1982
• Jeûne de 6 à 17 h chez l'enfant : pas d'hypoglycémie Welborn LG. Anesthesiology 1986
• Patients à risque = perfusion glucosée, petit poids, diabète => apport glucosé + monitorage glycémie
• Aggrave acidose lactique cérébrale et lésions ischémiques
• Risque de l'apport glucosé si hypoxie peropératoire
• 1 cas de déficit neuro postop <=> hyperglycémie perop Bush GH & Steward DJ, Paed Anaesth 1995
• Corrélation lésions neuro postop et hyperglycémie en CCP Glauser TA, Pediatrics 1990
Administration per opératoire de Administration per opératoire de glucose :glucose :
Dangereux ?Dangereux ?
Administration per opératoire de glucose : Administration per opératoire de glucose :
En pratiqueEn pratique
• Enfants ASA 1-2 et chirurgie mineure
pas de glucosé mais contrôle glycémique
ou RL glucosé 2,5 %
• NN et enfants à risque : susceptibilité à l'hypoglycémie => apport de soluté glucosé à 5-10%
Règles de prescription Règles de prescription
des produits sanguins labiles des produits sanguins labiles
Objectifs de la transfusion Objectifs de la transfusion sanguinesanguine
assurer le transport de
l'oxygène
maintenir la volémie
compenser le saignement
Risques liés à la transfusionRisques liés à la transfusion Stratégies pour minimiser la transfusion Stratégies pour minimiser la transfusion
• ↓ hématocrite + hypotension normovolémique
=> ↓ DO2 et perfusion tissulaire
• Neuropathies optiques ischémiques postopératoires :
lien avec hypotension et hémodilution ? Brown RH. Anesthesiology 1994 ; Williams E. Anesth Analg 1995
• Retentissement de l'hémodilution sur l'hémostase
Maintien de la volémie Maintien de la volémie
Remplissage vasculaire par
– cristalloïdes
– colloïdes de synthèseHEA
Gélatines
– Albumine
L'hypovolémie est plus délétère que l'anémieL'hypovolémie est plus délétère que l'anémie
Volume de cristalloïde à perfuser pour maintenirVolume de cristalloïde à perfuser pour maintenirla normovolémie en fonction de l'hémorragiela normovolémie en fonction de l'hémorragie
0
5
10
15
10 20 30 40 50 60 70 80
% de perte sanguine
Rapport cristalloïde / spoliation sanguine
Cervera et al. J Trauma, 1974
Chirurgie tumorale majeure et hémodilutionChirurgie tumorale majeure et hémodilutionchez l’enfantchez l’enfant
• Etude rétrospective : hémodilution sur 13 enfants
• 5 1ers enfants : 3 ml de RL pour 1 ml de sang
=> œdèmes per et postopératoires sévères, 4 décès sur 5
• Changement pour colloïdes : œdème = 0 et 2 décès sur 8
Adzick NS. JPS 1985, 20: 372-5
Choix du colloïde en 1ère Choix du colloïde en 1ère intentionintention
Söderlind M et al. Paed Anaesth 11: 685, 2001
APA
0
10
20
30
40
50
60
Préma NN NRS 1-5 ans 6-12ans
Albumine Plasma Gélatines HEA
ADARPEF
05
1015202530354045
Préma NN NRS 1-5 ans 6-12ans
Pertes sanguines acceptables chez l'enfant Pertes sanguines acceptables chez l'enfant VSE x (Hte initiale - Hte désirée)/(Hte initiale + Hte
désirée) 2
Gross JB, Anesthesiology 1983
VSE (ml/kg)
NN 80-85
Nourrisson 75-80
Enfant 70-75
En pratique quand débuter la transfusion ? En pratique quand débuter la transfusion ?
• Notion de seuil transfusionnel : critiquée
• Considérer : volémie, volume/rapidité des pertes, chirurgie, phase anesthésique, âge
• Starter transfusionnel (Accord professionnel) :
– Hb : 7 g/dL en peropératoire
– Hb : 8 g/dL en postopératoire
– Hb : 10 g/dL si mauvaise tolérance de concentrations inférieures ou d’insuffisance coronaire aiguë ou cardiaque avérée
– Valeurs non applicables avant 2 ans
Préparation de la transfusion Préparation de la transfusion
• Eviter la transfusion si :
pertes prévisibles < 20 % VSE
pas d’ATCD cardiorespiratoire
pas d’anémie préopératoire
• Limiter au maximum la transfusion homologue
Prévoir et informer dès la CS d’anesthésie
Suivi transfusionnel : médico-légal même pour une TAPSuivi transfusionnel : médico-légal même pour une TAP
Stratégie de la transfusion autologue Stratégie de la transfusion autologue
• Hémodilution normovol. intentionnelle : non• Récupération peropératoire => Cell-saver • Récupération postopératoire => Cell-saver et
redons• TAP
– accord écrit entre médecins AR et du CTS
– accord enfants et/ou parents
– > 20 kg, bon réseau veineux, pas de CI
– 3-4 séances espacées d’une semaine (10 mL/kg)
• Si autres techniques impossibles ou insuffisantes< 3 mois : commander CG du groupe de la mère
Rh- sauf si mère et NN Rh+
• Qualifications particulières selon le contexte
Stratégie de la transfusion homologue Stratégie de la transfusion homologue
Transfusion de l'enfantTransfusion de l'enfantObligations légales - Qualification des PSLObligations légales - Qualification des PSL
1er avril 1998 : PSL homologues déleucocytés
Hémobiologistes et prescripteurs :
- qualification CMV
- irradiation
Transfusion du nouveau-néTransfusion du nouveau-néObligations légalesObligations légales
Examens :
- Groupe sanguin : détermination définitive à 1 an
- Agglutinines : NN ou mère en pré/post-partum immédiat
- Coombs obligatoire avant 2 mois
Groupe ABO des PSL- groupe de la mère connu : règles de compatibilité ABO- groupe de la mère inconnu : groupe O-
Transfuser dans le phénotype Rh-Kell de l'enfant
Urgences hémorragiques : définition de l’urgence Urgences hémorragiques : définition de l’urgence commune aux établissements de santé et à l’EFS commune aux établissements de santé et à l’EFS
• Urgence vitale immédiate
pas de groupe ni de RAIO négatif sans hémolysine distribution sans délai
• Urgence vitale pas de RAI si non disponible groupe conforme délai de distribution < 30
minutes
• Urgence "relative" groupe et RAI conformes délai de 2-3 heures
La prescription doit mentionner La prescription doit mentionner
le degré d’urgence en utilisant ces termesle degré d’urgence en utilisant ces termes
Apport de CG chez l'enfant Apport de CG chez l'enfant
• 3-4 mL/kg de CG pour augmenter [Hb] de 1 g/dL
• Vitesse de perfusion :
chez l'adulte : 10-15 mL/min (1 CGR en 20 min)
chez le nouveau-né : 3 à 15 mL/kg/h
• Prévention de l'hypocalcémie ionisée :
100 mg de gluconate Ca pour 50 ml de sang transfusé
• Préparation pédiatrique : un seul don pour plusieurs unités utilisables successivement pour un même patient
Apport de plasma fraisApport de plasma frais
1/1/1993 : interdiction de transfuser des PFC
Sont autorisés 3 types de plasma :
– solidarisé
– sécurisé (quarantaine 120 j)
– viro-inactivé
Indications du PF homologue Indications du PF homologue
• Transfusion de PFC recommandée que si association :
hémorragie ou geste à risque hémorragique
et anomalie profonde de l’hémostase
• Anomalie profonde de l’hémostase définie par :
fibrinogène < 1 g/L (d’autant Plaquettes < 50.109 /L)
TP < 40% environ
TCA > 1,5-1,8 témoin
• Nouveau-né et l’enfant :
indications similaires à celles de l’adulte
• Enfant < 29 semaines de gestation en détresse vitale
transfusion de PFC est recommandée
si les facteurs de coagulation < 20%
même sans syndrome hémorragique clinique
Indications du PF homologue :Indications du PF homologue :spécificités pédiatriquesspécificités pédiatriques
Apport de plaquettes Apport de plaquettes
Deux produits disponibles
– Mélange de CP standard déleucocyté (MCP)
: 2 à 5.1011 plaquettes pour 80 à 720 mL
– CP d’aphérèse déleucocyté (CPA) : donneur unique
: 2 à 8.1011 plaquettes pour 200-650 ml
AFSAPS Juin 2003
Transfusion plaquettaire Transfusion plaquettaire
• Préparation pédiatrique :
fractionnement d’1 CPA (> 20 ml / poche)
quantité de plaquettes sans modifier la concentration
assurer une 2e transfusion à partir du même don
• Posologie chez l’enfant :
0,5.1011 plaquettes pour 5-7 kg < 3 à 4.1011
Si possible < 15 mL/kg => volume réduit (Accord professionnel)
• Transfuser des CP ABO compatibles et Rh D isogroupes (grade B)
Propositions pour aider Propositions pour aider à la décision thérapeutiqueà la décision thérapeutique
Transfusion massive chez Transfusion massive chez l'enfantl'enfant
Plusieurs définition :
– Remplacement > 1 masse sanguine en < 24 h
– Remplacement > 50% masse sanguine en < 3 h
– Débit de saignement > 150 mL/min !
• Principal problème = coagulopathie
thrombopénie de dilution si > 2 masses
CIVD
rarement associée à un saignement clinique
Cote CJ. ASA 1993
• Autres problèmes : hypothermie, acidose métabolique
hyperK, hypoCa, déplacement à G courbe Hb
surcharge !
Transfusion massive chez Transfusion massive chez l'enfantl'enfant
Transfusion massive chez l'enfantTransfusion massive chez l'enfantPriorités thérapeutiques
• Restauration volume sanguin
• Contrôle hémostase :
traiter la cause du saignement
traiter la coagulopathie
•Apport prophylactique de plaquettes qu’au delà de 2 masses en < 24 h (Accord professionnel)AFSAPS Juin 2003
Don dirigé Don dirigé
Risques infectieux : pas de preuve de
réduction
Risques d’allo-immunisation majoré
Contraire à la loi : don du sang anonyme
Refus de la transfusionRefus de la transfusion
Refus de transfusion• En dehors de l'urgence : droit au refus des soins • En urgence :
appel au juge d'enfant
information des parents
mesures éducatives
Consentement des parents à la transfusion :éclairé, volontaire, libre de toute pression