REFLECTREFLECT

Combiner les restaurations directes et indirectes

Restaurations esthétiques avec IPS Empress Direct

Une intégration harmonieuseRestaurations tout-céramique avec les solutions pour piliers IPS e.max Press

Analyser, presser, stratifierUne combinaison de matériaux bien réfléchie pour une excellente esthétique

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Ivoclar Vivadent s’est donné pour but de concevoir des solutions innovantes pourdes soins dentaires de qualité. La formation, initiale autant que continue, joueun rôle essentiel dans cette approche car elle est le seul moyen de garantir unemise en œuvre correcte des produits et une prise en charge optimale despatients. Nous sommes fiers de proposer formations et informations aussi biensur Internet que dans notre réseau de centres ICDE (International Centers forDental Education) et au sein de revues spécialisées, dont Reflect fait partie. Cemagazine vous permet de connaître, au travers de cas réalisés par des confrères,la meilleure utilisation des produits de notre gamme.

Notre capacité d’innovation se manifeste aussi bien dans nos produits que dansles programmes de formation que nous proposons. La passion de nos collabora-teurs au contact de nos clients est manifeste dans tous les domaines. Nous pour-suivons sans cesse notre vision et nous efforçons de nous engager plus encorepour nos clients en élargissant notre offre de formation dans le monde entier.Nos centres de formation continue et nos publications, par exemple Reflect, ontpour but de donner vie à nos produits et à nos techniques. De nouveaux ICDEvoient le jour ou s’agrandissent en Australie, en Chine, en Russie, en Turquie, enGrande-Bretagne, au Brésil, au Mexique, au Canada et aux États-Unis. En tantque directrice générale de la filiale canadienne, basée près de Toronto, j’airécemment eu l’occasion d’inaugurer nos nouveaux locaux et le premier ICDE auCanada. Il abrite une imposante salle de conférences, des laboratoires modernespour les travaux pratiques et une clinique.

Je suis certaine que les articles que vous trouverez dans ce numéro de Reflectvous intéresseront. Les auteurs sont des professionnels renommés et traitentd’innovations telles que Tetric EvoCeram Bulk Fill mais aussi des nouveautés dela gamme IPS e.max comme les IPS e.max Press Abutment Solutions. Profitez denotre offre de formation et d’information, aussi bien par Reflect et nos autrespublications que dans notre réseau mondial d’ICDE.

Meilleures salutations,

Sarah AndersGeneral Manager Ivoclar Vivadent, CanadaVice President, Ivoclar Vivadent, Inc.

Chers lecteurs,

EDITORIAL

CHIRURGIE DENTAIRE

TRAVAIL D’EQUIPE

TECHNIQUE DENTAIRE

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Combiner les restaurations directes et indirectesRestaurations esthétiques avec IPS Empress DirectDr Arun Rajpara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

Une intégration harmonieuseRestaurations tout-céramique avec les solutions pour piliers IPS e.max PressDr Fernando Manfroi et Yunus Sert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08

Un bridge bien conçuBridge transvissé sur implants : une restauration avec fausse genciveCesare Ferri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Une solution bien ajustéeProthèses avec structures à emboîtement horizontal Justo Rubio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Analyser, presser, stratifierUne combinaison de matériaux bien réfléchie pour une excellente esthétiqueGérald Ubassy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

SOMMAIRE

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OURS Editeur Ivoclar Vivadent AGBendererstr. 29494 Schaan/LiechtensteinTel. +423 / 2353535Fax +423 / 2353360

Parution 3 numéros par an

Tirage global 69.000(versions linguistiques : allemand, anglais, français, italien, espagnol, russe)

Coordination Lorenzo RigliacoTel. +423 / 2353698

Rédaction Dr R. May, N. van Oers,L. Rigliaco, T. Schaffner

Service lecteurs/ info@ivoclarvivadent.comlectrices

Production teamwork media GmbH,Fuchstal/Allemagne

Existe en versionpour iPad

Profitez des multiples possibilités des magazines numériquespour tablettes et téléchargez l’article « Une intégration harmo-nieuse – Restaurations tout-céramique avec les solutions pourpiliers IPS e.max Press », par le Dr Fernando Manfroi et YunusSert (p. 8), dans la version pour iPad. Profitez des diaporamasinteractifs avec leurs images complémentaires, informez-vous sur les produits utilisés et consultez la biographie des auteurs.

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Les progrès de la méthode adhésive ont encouragé les praticiens à corriger lespertes de substance dentaire avec du composite. Grâce à la recherche et audéveloppement, nous disposons de divers matériaux, techniques et méthodespour ces travaux. Nous nous efforçons toujours de reconstituer les dents enrespectant leur teinte naturelle. Nous avons besoin pour cela de matériaux dontl’indice de dispersion lumineuse est comparable à celui des dents naturelles. Leprésent article décrit comment réaliser des restaurations esthétiques sur des dentsantérieures et postérieures avec différents matériaux.

Combiner les restaurationsdirectes et indirectesRestaurations esthétiques avec IPS Empress DirectDr Arun Rajpara, Valsad/Inde

La dentisterie esthétique n’a pas seulement pour but de restaurer« un joli sourire », mais se préoccupe aussi de la durabilité de larestauration.

CHIRURGIE DENTAIRE

Figure 3 Après élimination des caries, les cavités de classe III des dents antérieures

sont obturées avec IPS Empress Direct ...

Figure 1 Vue de la situation initiale : lésions carieuses, caries vestibulaires etproximales, hypoplasie de l’émail.

Figure 2 Les dents postérieures ont elles aussi besoin d’être traitées. Descouronnes seront réalisées sur les molaires avant la restauration des dentsantérieures.

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Cas cliniqueUne patiente âgée de 18 ans nous consulte pour des dou-leurs dentaires, des caries étendues et des colorations auniveau des dents antérieures et postérieures (Figures 1 et 2).Elle a déjà subi divers traitements par le passé, notammentl’extraction des premières prémolaires mandibulaires dans lecadre d’un traitement orthodontique.

Notre premier objectif est d’atténuer les douleurs de lapatiente. Un traitement endodontique est nécessaire pourcela. Il faut en outre déposer des couronnes postérieuresdéficientes que nous remplaçons par des restaurations envitrocéramique renforcée au disilicate de lithium IPS e.max®.Les molaires cariées sont traitées avec un composite enméthode directe (IPS Empress® Direct).

Une fois le traitement des dents postérieures mené à bien,nous nous concentrons sur la restauration des dents anté-rieures. Après examen des avantages et des inconvénients,nous nous décidons pour des restaurations directes en com-posite.

Stratification du compositeLa première étape consiste à éliminer les caries sous anes-thésie locale, à l’aide de fraises diamantées et de meulesrondes à rotation lente. Nous utilisons des fraises diaman-tées en forme de flamme et des meules de finition à grosgrain pour obtenir une préparation précise au niveau cervi-cal et sur la surface vestibulaire. Afin de préserver au maxi-

mum l’émail, la face vestibulaire est réduite de 0,8 à 1 mm.Des dépouilles sont préparées au niveau cervical et auniveau des lésions carieuses proximales (préparation declasse III). Les préparations sont ensuite soigneusement net-toyées à l’eau.

Les lésions carieuses de classe III sont traitées dans un pre-mier temps (Figure 3). La reconstitution commence par lechoix de la teinte des dents. Les deux incisives centralesmaxillaires sont ensuite mordancées pendant 15 secondesavec le gel d’acide phosphorique à 37 % Total Etch (Figure 4),les dents voisines étant protégées avec une bande en Téflon.Après le mordançage, nous rinçons les dents à l’eau puis lesséchons au jet d’air, en veillant à ne pas trop les dessécher.L’adhésif Total Etch ExciTE® F en VivaPen® est ensuite appli-qué sur l’émail et la dentine en massant pendant 10 secondespour le faire pénétrer dans la dentine (Figure 5). L’excédentest chassé au jet d’air doux pour laisser une couche fine quisera polymérisée pendant dix secondes avec la lampe Blue-phase® 20i en mode Low Power.

Sur la base de la cire de diagnostic réalisée au préalable surle modèle en plâtre, nous fabriquons une clé en silicone(Virtual® Putty), destinée à contrôler les préparations enbouche et à servir d’aide « tridimensionnelle » pour lepositionnement des masses de stratification. Après la miseen place de la clé, la première couche de composite (IPSEmpress Direct Trans 30) est appliquée sur le bord incisal etles zones proximales (Figure 6).

Figure 4 ... et les dents sont conditionnées envue de la stratification directe.

Figure 6 Mise en place de la clé en silicone et application de la première couche d’IPS EmpressDirect.

Figure 5 Application de l’adhésif ExciTE F avec leVivaPen.

Figure 7 L’IPS Empress Direct Dentin A2 est appliquée de la région cervicale jusqu’au milieudu tiers incisal.

Figure 9 ... et le tout est recouvert d’une couched’émail.

Figure 8 Une masse translucide est positionnéeentre les lobes dentinaires précédemment créés ...

6 Figure 13 La situation en fin de traitement.

Figure 10 Après polissage, on obtient un bon résultat esthétique.

Figures 11 et 12 Vue occlusale de la situation finale. Les dents postérieures ont été traitées en méthode indirecte, et les dents antérieures maxillaires etmandibulaires ont été reconstituées avec le composite IPS Empress Direct.

Après polymérisation de ces masses, nous déposons un maté-riau très translucide (IPS Empress Direct Opal) entre les lobesdentinaires, puis nous polymérisons pendant 15 secondesavec la lampe Bluephase 20i en mode Soft Start.

Après avoir ôté la clé en silicone, nous positionnons l’IPSEmpress Direct Dentin A2 du bord cervical jusqu’à la moitiédu tiers incisal (Figure 7). Les lobes dentinaires sont mis enforme à l’aide des instruments de modelage OptraSculpt.

Une masse émail (IPS Empress Direct Enamel, teinte A1)vient s’ajouter du milieu du tiers incisal jusqu’au bord libre(Figures 8 et 9). Nous appliquons ensuite sur toute la facevestibulaire une fine couche d’IPS Empress Direct Trans 20et travaillons la forme anatomique avec les instrumentsOptraSculpt et un pinceau fin.

La dent voisine est restaurée selon la même méthode. Lescontours proximaux sont soigneusement mis en forme etles états de surface travaillés avec soin pour que la réflexionlumineuse soit optimale, en veillant à maintenir la symétrieentre les deux incisives centrales. Les autres dents concernéesseront traitées de la même manière.

Finition et polissageLes dents sont mises en forme et leur morphologie travailléeselon les critères anatomiques, à l’aide de fraises de finitionau carbure et diamantées. Les instruments Astropol® et Astro-brush® permettent d’obtenir un excellent brillant, sans alté-rer la texture de surface travaillée au préalable (Figure 10).Pour obtenir ce résultat, l’Astrobrush est utilisé à petite vitesse,sans pression.

ConclusionLes dentistes et prothésistes s’efforcent toujours d’imiterl’anatomie, la translucidité et les caractéristiques des dentsnaturelles. Dans le cas décrit ici, une approche interdiscipli-naire et un bon choix des matériaux et de la technique ontpermis d’obtenir le résultat souhaité. La combinaison de laméthode adhésive directe (IPS Empress Direct sur les inci-sives) et indirecte (IPS e.max sur les dents postérieures) apermis d’obtenir une restauration stable dans le temps etd’aspect naturel. La patiente est très satisfaite du résultat(Figures 11 à 14).

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Contact :

Dr Arun RajparaSoham DentalCenter for Cosmetic & Advanced Dentistry Opp. Lal School Halar RoadValsad-396001Indearunrajpara@gmail.com

Il est important de se souvenir que les masses émail sont plus translucidesque les masses dentine, et que par leuropacité, ces dernières influencent plusfortement le chroma de la dent.

Figure 14 Le sourire de satisfaction de la patiente.

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L’évolution constante des matériaux et de leur mise en œuvre nous permet d’at -teindre plus facilement notre but, réaliser des prothèses dentaires harmonieuse-ment intégrées. Nous décrivons ici le travail réalisé pour offrir à un patient porteurd’une prothèse sur implants et de plusieurs couronnes isolées, une restaurationqui passera inaperçue.

Ce patient demande une amélioration esthétique et fonctionnelle de sa situationdentaire. Outre l’apparence soignée que demande sa profession, il souffre beau-coup de diverses caries. Après diagnostic et conseil, nous décidons en concerta-tion avec le patient de réaliser un soin de haut de gamme avec des couronnes,des inlays et un implant. Les prothèses ne peuvent être réalisées, à notre avis,

Une intégration harmonieuse

Restaurations tout-céramique avec les solutions pour piliers IPS e.max PressDr Fernando Manfroi, Rio Grande do Sul/Brésil, et Yunus Sert, Stuttgart/Allemagne

À première vue, on ne se doute pas que l’intégration harmonieusedes prothèses dentaires en bouche nécessite des étapes de travailaussi nombreuses que soigneusement planifiées.

Figure 1 Situation initiale : comblements en composite fracturés sur le maxillaire, ...

Figure 2 ... bridge céramo-métallique délabré sur la mandibule ...

Figure 3 ... et comblements radiculaires à reprendre sur la mandibule.

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Également disponible pour iPadTRAVAIL D’ÉOUIPE

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qu’avec des matériaux tout-céramique. Nous choisissons lavitrocéramique au disilicate de lithium IPS e.max®. Ce maté-riau très esthétique présente une résistance à la flexion de400 MPa. Grâce à sa fluorescence propre et à ses possibilitésde caractérisation, il permet d’obtenir un aspect naturel.Pour ce patient, nous privilégions la pressée anatomiquemonolithique. Outre ses indications classiques pour les inlays,onlays et couronnes, ce matériau peut être utilisé pour réa-liser des bridges trois éléments jusqu’aux prémolaires ou,comme ici, des restaurations hybrides sur implants (combi-nant une base en titane et la vitrocéramique au disilicate delithium).

Situation initialeLes dents postérieures du deuxième quadrant présententdes comblements en composite fracturés, sous lesquels descaries secondaires se sont formées (Figure 1). Ces comble-ments en mauvais état sur le maxillaire ont provoqué unemalocclusion et des dysfonctions. Les comblements de 24 à 27, irréparables, doivent également être déposés. Lebridge céramo-métallique de 35 à 37 a été fortement meulépar le passé, afin d’améliorer l’occlusion (Figure 2). Il est luiaussi en trop mauvais état pour être conservé. Les comble-ments des canaux radiculaires qu’il recouvrait, très altérés(Figure 3), sont remplacés par un composite de la couleur dela dent. Nous obtenons ainsi un substrat d’aspect naturel. Lepatient demande une prothèse à demeure, facile à nettoyercorrectement, pour la mandibule. Afin d’obtenir une solutiondurable et suffisamment stable, nous insérons un implant auniveau de 36 après le traitement préparatoire (Figure 4). Lastabilité primaire de l’implant est de 50 Ncm, suffisante pourla pose d’un bridge provisoire, qui contribuera aussi à la pré-paration gingivale, immédiatement après l’implantation.

Relevé de la couleur et choix des céramiques à presserLa couleur des moignons et des dents a été déterminéedans le but d’obtenir une restauration naturelle.

Après avoir déterminé la couleur, nous choisissons pour lepilier individuel un lingotin IPS e.max Press LT (moyenne-ment translucide), afin d’éviter que la base en titane netransparaisse. Pour les inlays, les couronnes partielles et lescouronnes, nous utiliserons le matériau IPS e.max Press HT(très translucide).

Préparation des modèlesAfin d’obtenir un profil d’émergence naturel, un piliermodifié est tout d’abord réalisé pour la prise d’empreinte.L’adaptation peut être contrôlée lors d’un essayage. Celapermet en outre d’estimer l’incidence sur les parties molles(Figure 5). Après la prise d’empreinte, les modèles sont réa-lisés et mis en occlusion.

Afin de pouvoir évaluer la place disponible, nous modelonsd’abord les inlays et les couronnes partielles maxillaires(Figure 6). Un wax-up sur le modèle mandibulaire et une cléen silicone de repère pour le futur pilier sont ensuite réalisés.

La couleur des moignons joue un rôleimportant et influe d’autant plus sur lerésultat que les matériaux sont trans-lucides.

Figure 4 Un implant est posé en 36. Figure 5 Essayage du pilier pour la prise d’empreinte.

Figure 6 Les restaurations modelées sur le maxillaire.

Plus le travail est précis à ce stade, plus les restaurationspressées seront fidèles. Le wax-up est indispensable pourréaliser un pilier parfaitement adapté. Celui-ci est construiten résine photopolymérisable et calcinable, et meulé dansle bon axe d’insertion. Il est ensuite contrôlé à l’aide de laclé et les zones manquantes sont complétées avec de la cire(Figure 7).

Pressée des structuresLa mise en revêtement des éléments en cire est réalisée avecIPS® PressVEST Speed. Il faut veiller lors de la mise en cylin-dre à positionner les puits des vis dans le même axe que lestiges de pressée pour éviter toute casse des clavettes enrevêtement pendant la pressée. Le cylindre est lentementrempli avec le revêtement, afin que celui-ci monte réguliè-rement dans le canal des vis, sans que des bulles s’y for-ment. La pressée est effectuée dans le four combi Progra-mat® EP 3000, selon les instructions du fabricant.

Après refroidissement du cylindre, les pièces prothétiquessont dégagées du revêtement par sablage au lustrant sous

une pression de 4 bar. La pression est réduite à 2 bar aumaximum à l’approche des éléments. La couche de réactionest éliminée par sablage (Al2O3, 50 µm, 2 bar au maximum)après un bain dans l’IPS e.max Press Invex Liquid. Les canauxde pressée sont sectionnés et leurs points d’attache soigneu-sement meulés. Le puits de vissage est contrôlé au micros-cope et l’élément adapté avec précaution sur la base en tita-ne. Le pilier est ensuite travaillé rapidement avec un polissoiren silicone diamanté. Les structures destinées au maxillairesont pressées, traitées et adaptées de la même manière.

Collage de l’élément en vitrocéramique IPS e.max Press sur la base en titaneNous sablons les zones de collage de l’élément vitrocérami-que et de la base en titane avec un grain de 50 µm, sous1 bar au maximum, afin de nettoyer les surfaces. Le gel demordançage IPS Ceramic Etching Gel (acide fluorhydriqueà 5 %) est utilisé pour obtenir une surface de collage réten-tive sur la restauration céramique. Il est prudent d’appliquerun peu de cire afin de protéger les surfaces ne devant pasêtre mordancées. Après 20 secondes, le gel de mordançage

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Figure 7 Contrôle du pilier avec une clé en silicone.

Figures 8 et 9 Collage du pilier sur la base en titane.

Figure 11 Précision d’ajustage des restaurations sur le maxillaire.Figure 10 Les restaurations modelées sur la mandibule.

Figure 12 Les restaurations mandibulaires après caractérisation, sur le modèle.

est rincé à l’eau, la surface est séchée puis silanisée pendant60 secondes avec le Monobond Plus. On obtient ainsi uneforte adhérence entre la restauration et le matériau de fixa-tion. Le collage est réalisé avec le composite autopolymé-risant Multilink® Implant, appliqué à la fois sur la céramiqueet sur la base en titane (Figures 8 et 9). Ces deux élémentssont ensuite pressés l’un sur l’autre dans leur position finalependant environ cinq secondes, sous une pression constante.L’excédent d’adhésif peut être enlevé alors qu’il est encoreplastique, puis le joint de colle est lissé et poli avec un polis-soir en caoutchouc.

Finitions et intégrationLa géométrie du pilier hybride facilite la procédure d’inser-tion. Les excès de colle ont été éliminés facilement. Ledesign personnalisé des piliers fabriqués au laboratoirenous permet d’obtenir d’excellents résultats esthétiques,une grande résistance à la rupture et une précision d’adap-tation optimale.

Pour mettre le pilier en place, nous fabriquons une clé decontrôle. Une coiffe est réalisée par-dessus le pilier avec unerésine calcinable et les dents sont modelées (Figure 10) puismises en revêtement, pressées et soigneusement adaptées.Les faces occlusales de toutes les couronnes sont caractéri-sées avec des Essences IPS e.max Ceram. Nous utilisons lesIPS e.max Ceram Shades pour colorer individuellement lescollets (Figures 11 et 12). Le pilier est transvissé en bonneposition grâce à la clé de contrôle (Figure 13). Les couronnesindividuelles sont elles aussi intégrées sans difficulté. Selonl’indication, les restaurations en IPS e.max Press peuventêtre fixées de façon adhésive, autoadhésive ou convention-nelle. Grâce aux propriétés optiques du matériau, elles sefondent naturellement dans leur environnement en bouche(Figures 14 et 15).

RésuméLe succès durable des piliers et autres éléments implanto-portés dépend de leur parfaite compatibilité et de la pré-cision de la planification. Des études menées sur plusieursannées confirment que la vitrocéramique IPS e.max Pressest bien tolérée par les tissus mous (voir le Scientific Report,vol. 01/2001 – 2011). Les excellentes propriétés du matériauet la fabrication personnalisée en laboratoire nous permet-tent de répondre aux attentes esthétiques des patients.

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Contact :

Dr Fernando ManfroiSaldanha Marinho St. 30/404 Menino Deus Porto Alegre Rio Grande do Sul90160-240Brésilfernandomanfroi@me.com

Yunus SertDental Design Sert Vaihinger Markt 31 70563 Stuttgart Allemagneinfo@dentaldesignsert.de

Figures 14 et 15 Les restaurations s’intègrent parfaitement dans l’environnement buccal.

Figure 13 Le pilier en place.

Pour accéder directement à la version pouriPad (en allemand et en anglais) :

Lisez le code QR avec votre iPad ou tapez le lien suivant : http://www.ivoclarvivadent.com/reflect

La réalisation d’une prothèse sur implants est un défi aussi stimulant pour le chi-rurgien-dentiste que pour le prothésiste. Elle n’est cependant pas dépourvue depièges et nécessite des compromis dont la conséquence est que le résultat peutne pas être conforme aux attentes du patient. Afin d’éviter cette situation, letraitement doit être soigneusement planifié au préalable, sur la base d’une ana-lyse approfondie des paramètres suivants : état de santé général du patient,structure et qualité de l’os, situation du parodonte, attentes du patient, aspectsfonctionnels et esthétiques existants et à restaurer.

De nombreuses variables peuvent influer fortement sur le coût et la qualité durésultat. Je présente ici un cas clinique illustrant notre manière de procéder pourune restauration maxillaire implanto-portée. À partir d’une planification préopé-ratoire (chirurgicale et prothétique) précise et de sa transposition à un gabaritopératoire réalisé par CFAO, la situation a été résolue à la satisfaction de toutesles parties. Il est principalement question ici de la réalisation technique d’un « bridge Toronto » (restauration vissée sur implants) avec dents individualisées etfausse gencive rose en composite.

Présentation de casUn patient âgé de 45 ans se présente au cabinet avec d’importants problèmesparodontaux, fonctionnels et esthétiques (Figure 1). La précarité de sa situationimpose l’extraction de toutes les dents du maxillaire. Le traitement de la mandibuleest tout aussi urgent mais il est repoussé à une date ultérieure, pour des raisonsfinancières autant que psychologiques.

Phase chirurgicaleAprès une première analyse, une cire de diagnostic simulant le résultat esthétique,phonétique et fonctionnel visé, est réalisée au laboratoire. La restauration est pla-12

Un bridge bien conçu

Bridge transvissé sur implants : une restauration avec fausse genciveCesare Ferri, Rome/Italie

L’analyse attentive de tous les paramètres est indispensable à unebonne planification et à l’obtention de résultats prédictibles. Alliée àun concept bien étudié, elle permet de réaliser des restaurations quirestent fiables dans le temps.

Une planification réfléchie est indispensableà un travail bien coordonné et à la réussitede la restauration.

TECHNIOUE DENTAIRE

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nifiée à partir de cette cire, un gabarit radio-opaque estréalisé et le patient est radiographié. Les données en troisdimensions des radiographies et la préparation prothétiquepermettent au praticien de déterminer virtuellement la posi-tion chirurgicale des implants, à l’aide d’un logiciel de plani-fication. Le guide chirurgical fabriqué par CFAO sur cettebase permettra le positionnement correct des implants lorsde l’opération proprement dite (Figure 2).

Phase prothétique : réalisation de l’armatureLes prothèses sont réalisées après un temps de cicatrisationadéquat. Le modèle de travail est réalisé avec un masque gin-gival (Figure 3) et la situation en occlusion est transposée dansl’articulateur. La forme, la position et l’étendue de la prothèse

étant déjà définies par la cire de diagnostic, nous pouvonspasser à l’étape du modelage de l’armature (Figure 4).

Les paramètres fonctionnels et esthétiques du montage sontvérifiés et la conception de la « structure tertiaire » est déter-minée. Une clé en plâtre de classe IV permet le contrôle visuelpendant le modelage de l’armature (Figure 5), réalisée dansune résine calcinable (Figure 6) en intégrant tous les paramètresrequis (résistance et stabilité structurelle, rétention, volume).

L’armature métallique peut être fabriquée selon deuxméthodes :1. méthode classique par coulée2. usinage par FAO.

Figure 1 Situation initiale : Le patient se présente au cabinet avec d’impor-tants problèmes parodontaux, fonctionnels et esthétiques.

Figure 2 Un guide chirurgical réalisé par CFAO permet le positionnementcorrect des implants.

Figure 6 La structure tertiaire est fabriquée avec une résine calcinable.Figure 5 La situation est enregistrée avec une clé en plâtre qui permet devisualiser la place disponible pour l’armature.

Figure 3 Le modèle des implants avec les parties secondaires angulées. Figure 4 La cire de diagnostic (reconstruction esthétique et fonctionnelle).

L’utilisation de l’une ou l’autre méthode dépend de nom-breux facteurs. Dans le cas qui nous intéresse, les limitestechniques nous ont contraints d’adopter la méthode clas-sique de coulée (Figure 7). Nous avons choisi l’alliageColado® CC, matériau particulièrement stable pour les pro-thèses sur implants. Bien que la méthode soit « classique »,le travail sur l’armature doit toujours se fonder sur les der-nières données acquises de la science (Figure 8).

Phase prothétique : finitionL’étape suivante est celle de l’habillage. La surface de l’arma-ture est tout d’abord sablée puis préparée chimiquementavant d’être recouverte avec le nouvel opaquer rose SRNexco®. Il va de soi que l’on recherche une adhérence opti-

male pour les dents en résine : pour cela, nous préparons lessurfaces de liaison comme décrit dans le mode d’emploi SRNexco Paste, de façon à obtenir la meilleure liaison chimique.

Méthode :- Sabler soigneusement à l’Al2O3 sous 2-3 bar- Éliminer les résidus à l’air exempt d’huile- Appliquer l’activateur d’adhérence SR Connect,

laisser agir 3 minutes- Polymériser dans le Lumamat® 100- Ne pas éliminer la couche inhibée.

Les dents sont fixées sur l’armature à l’aide d’une résineacrylique opaque (Figure 9). Ce matériau va répartir une par-

14 Figure 11 Finition méticuleuse de la restauration en composite. Figure 12 Vue basale du travail terminé.

Figure 7 Mise en place des tiges pour la coulée par induction. Figure 8 Précision d’ajustage de l’armature sur les parties secondaires.

Figure 9 Assise des dents en résine acrylique rose opaque. Figure 10 Application des masses gingivales.

tie des forces de mastication des dents et accroître ainsi ladurabilité de la restauration. Autre avantage, la quantité decomposite à appliquer dans la région gingivale est réduite.

Après la préparation requise, la fausse gencive est modeléeavec les masses SR Nexco Gingiva de différentes teintes etopacités, qui permettront d’obtenir un résultat harmonieux etnaturel. Le résultat souhaité peut ainsi être obtenu de manièrerelativement simple et rapide (Figure 10). La gencive stratifiéeest ensuite photopolymérisée dans le Lumamat 100.

La finition et le polissage doivent être effectués en évitanttoute surchauffe par les instruments rotatifs, notammentdans la zone de transition entre l’armature et le composite(Figures 11 et 12). Le résultat est parfait, grâce au brillant desurface naturel des masses (Figures 13 à 15). Lors de l’inser-tion en bouche, l’esthétique, la phonétique et la fonctionsont contrôlées, en gardant à l’esprit que la mandibule seratraitée à son tour dans peu de temps.

RappelLa dernière phase, mais pas la moins importante, est l’entre-tien de la restauration, assuré dans le cadre d’un contrôletous les quatre mois dans un premier temps, puis tous les six

mois. Ce rappel régulier a pour but de rétablir les paramètresbiologiques, fonctionnels et esthétiques du système stoma-tognathique et de les maintenir à long terme.

L’auteur remercie le Dr Fernando D’Avenia, de Parme (Italie),pour l’iconographie clinique.

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Contact :

Cesare FerriVia Avegno, 6900165 RomItaliecesareferri@hotmail.it

Figures 13 et 14 Le brillant naturel du composite SR Nexco et les masses Gingiva judicieusement choisies contribuent à l’esthétique de la restaurationindividualisée.

Figure 15 La prothèse terminée : une restauration en composite esthétique et adaptée aux exigences fonctionnelles.

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Pendant de nombreuses années, j’ai fabriqué des prothèses dont le résultatesthétique était fortement compromis par des facteurs techniques ou inhérentsau patient. La plupart du temps, il m’a fallu privilégier les prothèses scellées auxrestaurations transvissées afin d’éviter les limites inesthétiques, avec toutefoisl’inconvénient que le scellement rendait impossible le contrôle clinique desimplants. Les prothèses scellées sur implants manquaient en outre souvent desoutien labial, aussi les patients les acceptaient difficilement.

Après avoir analysé les options disponibles, j’ai mis au point une nouvelle tech-nique pour résoudre ce problème : deux structures adaptées l’une à l’autre, quis’emboîtent horizontalement. Cela fait maintenant trois ans que j’emploie cettetechnique, qui est aussi bien acceptée par les praticiens que par les patients.

L’idée m’est initialement venue pour résoudre les problèmes de position défavo-rable ou d’angulations difficiles des implants. Ayant obtenu de bons résultats,j’ai étendu l’usage de cette technique aux types d’occlusion III et II car elle mepermet d’avancer ou de reculer à volonté toute l’arcade (Figures 1 et 2), sansjamais perdre de vue les aspects esthétiques.

De l’idée à la réalisationJ’ai commencé à employer cette méthode avec des dents pour prothèse amo-vible. Puis j’ai adapté la technique et réalise maintenant des couronnes en disili-cate de lithium IPS e.max® Press, qui sont solidarisées par collage à la structuremétallique.

Je voudrais exposer ici un cas dans lequel j’ai utilisé des structures métalliquesemboîtées horizontalement en combinaison avec le matériau IPS e.max Press.Les couronnes des dents antérieures ont été stratifiées avec de l’IPS e.max Ceramet celles des dents postérieures réalisées de façon anatomique.

Après une analyse approfondie du cas, le chirurgien-dentiste traitant a inséréhuit implants dans le maxillaire du patient. Un essayage esthétique de dents enacrylique a été réalisé, afin de déterminer l’esthétique et les dimensions de lastructure primaire. Celle-ci sera ensuite fabriquée sur la base de ces informations,d’abord en résine puis en titane (Figures 3 et 4). Dans d’autres situations, selonles considérations économiques, cette structure peut aussi être coulée avec unalliage CoCr.

La structure primaire est fabriquée de telle façon que la structure secondairepuisse y être emboitée puis clavetée à l’horizontale. Pour cela, il faut que le plan

Une solution bien ajustée

Prothèses avec structures à emboîtement horizontal Justo Rubio, Valence/Espagne

Il est parfois compliqué d’obtenir un résultat esthétique lorsque lasituation initiale rend l’implantation difficile. L’utilisation de structuresprothétiques à emboîtement horizontal donne de bons résultats dansces cas délicats.

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d’occlusion de la structure primaire soit lisse et parallèle àcelui de la structure secondaire, condition indispensable àl’emboîtement. Des élévations parallèles des deux côtés etde même dimensions sont formées perpendiculairement auplan d’occlusion au niveau des prémolaires et des molaires.C’est dans cette zone que sont aussi placés les rails horizon-taux par-dessus lesquels la structure secondaire est emboî-tée et dans lesquels elle s’engage.

À partir de l’essayage esthétique, la structure secondaire estd’abord sculptée en cire de façon anatomique puis réduitepar fraisage afin d’obtenir une structure métallique dont lesmoignons seront correctement positionnés et dimensionnésen vue d’un résultat final esthétique (Figures 5 et 6).

Afin d’améliorer l’esthétique de la future prothèse, la cire estfraisée jusqu’à 2 mm en dessous de la gencive. La structure

Figure 1 Exemple d’un casproblématique, avec uneocclusion de classe III.

Figure 2 Essayage esthétiqueavec des dents en acrylique,

destiné à déterminer le design et les dimensions de la structure primaire.

Figure 3 Conception de la structure primaire par CAO. Figure 4 La structure primaire en titane bien ajustée sur le modèle.

Figure 6 ... puis réduite par fraisage de manière appropriée.Figure 5 Une structure secondaire anatomique est modelée en cire ...

secondaire, munie de rétentions dans la zone gingivale,peut ensuite être coulée (Figure 7). On obtient ainsi unerétention mécanique pour la masse gingivale SR Adoro®

qui sera appliquée par la suite. J’utilise également desattachements à barres, qui permettent une répartition uni-forme des forces, à la différence de l’overdenture classique(Figures 8 et 9).

FinitionJ’ai choisi pour l’habillage de la structure métallique la céra-mique au disilicate de lithium IPS e.max Press, dont j’avaisdéjà une longue expérience.

Parmi les différentes opacités, j’ai choisi pour les dents anté-rieures les lingotins LT que j’ai par la suite stratifiés avec l’IPSe.max Ceram sur les zones vestibulaires et incisales. Dans lesecteur postérieur, j’ai employé la technique anatomique, encaractérisant les dents avec différents maquillants (Figure 10).Les surfaces palatines des dents antérieures ne sont passtratifiées mais le disilicate de lithium est laissé nu (Figure 11).La solidité des couronnes est ainsi renforcée, et la formemonolithique conservée dans cette zone apporte davantagede sûreté pour l’ajustement de l’occlusion en centré et enlatéralités.

Côté vestibulaire, j’ai employé la technique du cut back pouravoir suffisamment de place pour les différentes massesd’IPS e.max Ceram Impulse et obtenir ainsi une esthétiqueindividualisée et des effets naturels (Figure 12). La dynamiquechromatique des différentes masses peut ainsi être accen-tuée. Les couronnes terminées sont fixées sur la structuremétallique avec le composite de collage Multilink® Automix.L’utilisation des mêmes lingotins dans les différentes tech-niques de fabrication m’a permis d’obtenir un excellent résul-tat fonctionnel et esthétique et de gagner du temps tout enréduisant les coûts (Figures 13 et 14).

18 Figure 10 Caractérisation des dents postérieures. Figure 11 Vue des surfaces palatines en disilicate de lithium.

Le disilicate de lithium offre une combi-naison idéale de qualités esthétique et derésistance à l’abrasion et à la fracture.

Figure 7 La structure secondaire coulée,avec les rétentions dans la zone gingivale.

Figure 8 La structure à emboîtement horizontal avec ses coulisses. Figure 9 Les structures emboîtées.

ConclusionLe résultat final d’une construction à emboîtement horizon-tal a les mêmes avantages que la structure scellée : bon résul-tat esthétique, sans limite visible, et conservation de toutela surface occlusale. On obtient également les avantages dela prothèse vissée : facilité de maintenance et possibilité pourle patient de retirer et de nettoyer la structure secondaire. Lepatient bénéficie donc de la tranquillité d’esprit d’une pro-thèse à demeure qui peut être déposée non seulement parson praticien, mais aussi par lui-même pour le nettoyage.

Les techniques décrites ici me permettent désormais derésoudre les problèmes esthétiques que me posaient cer-taines situations en bouche ou des positions d’implantsdéfavorables. Vu le bon accueil qu’elle a reçu de la part despraticiens et des patients, j’utilise désormais régulièrementcette méthode dans les cas dont l’analyse montre que les

procédés habituels ne permettraient pas d’atteindre lesrésultats attendus.

Remerciements tout particuliers au Dr José María LlorensPastor d’Alcoy, sans lequel je n’aurais jamais pu écrire cetarticle.

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Contact :

Justo RubioLaboratorio Dental Justo Rubio C/ Roure Valenciá, 4 bajo46014 ValenciaEspagnejustorubio@modelamossonrisas.com

Figure 12 Les faces vestibulaires sontstratifiées avec IPS e.max Ceram.

Figures 13 et 14 Le résultat esthétique final,avec les couronnes en IPS e.max Press et lagencive en SR Adoro.

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Au laboratoire, les travaux les plus aboutis sont ceux qui sont réalisés selon unprotocole précis. Je présente ici notre concept, au travers d’un cas clinique deréhabilitation de six dents antérieures par facettes.

AnalysePour aborder une restauration aussi délicate, nous commençons toujours paranalyser précisément les paramètres de travail à l’aide de photos, de modèlesd’étude de la situation initiale et de l’enregistrement d’un arc de transfert. Lasimple photo du patient donne déjà de nombreuses informations au prothésisteet permet ainsi d’évaluer les potentialités pour améliorer l’esthétique du sourireà réhabiliter (Figure 1). L’examen des photos intra-buccales fait apparaître uneforte abrasion des blocs incisivo-canins (Figure 2). Ce jeune homme souhaiteretrouver un sourire esthétique et une forme de dents correspondant à sa per-sonnalité et à son morphotype.

Après concertation avec le chirurgien-dentiste, nous décidons d’un traitementminimal-invasif par des facettes en céramique. La préparation se limite aux sur-faces vestibulaires des incisives maxillaires (Figure 3). Ces dents ont été préa-lablement vestibulées par un traitement d’orthodontie visant à rétablir une fonc-tion moins traumatisante. Un seul concept de restauration prothétique noussemble envisageable : des facettes en céramique pressée, stratifiées individuelle-ment. C’est une technique que j’apprécie depuis de nombreuses années. C’esten 1992 que j’ai réalisé mes premières facettes (IPS Empress®) [Formes et Cou-leurs, G. Ubassy, Éditions Quintessence]. Ensuite, j’ai utilisé l’IPS Empress 2 pouraujourd’hui n’employer que l’IPS e.max® Press, cette vitrocéramique au disilicate

Analyser, presser, stratifier

Une combinaison de matériaux bien réfléchie pour une excellente esthétiqueGérald Ubassy, Rochefort du Gard/France

La réussite d’un sourire passe nécessairement par une étude esthétiqueet fonctionnelle.

Figure 3 Un traitement minimal-invasif est prévupour les incisives maxillaires. La préparation se limite à la région vestibulaire.

Figure 1 Le portrait du patient nous permetd’analyser la situation initiale, la forme des dents et la morphologie.

Figure 2 Cette vue intra-buccale révèle de fortesabrasions des blocs incisivo-canins.

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de lithium étant parfaitement adaptée à ces types de réalisa-tions esthétiques. Bien que la technique classique de stra-tification sur réfractaire offre des résultats esthétiques dequalité, elle présente l’inconvénient d’être longue et fasti-dieuse, nécessitant de multiples cuissons sans aucune pos-sibilité de contrôle de la couleur hors du revêtement. Enrevanche, avec la technique du cut-back, l’armature presséeest réduite dans le tiers incisal et il faut « simplement » stra-tifier la céramique cosmétique, ce qui est nettement plusrapide et permet un meilleur contrôle.

Le schéma de stratificationLes préparations pour facettes ne laissent que peu deplace au céramiste, qui a néanmoins besoin de stratifier uncertain nombre de masses pour recréer l’harmonie entresaturation et luminosité des dents naturelles. Un schéma destratification est donc indispensable pour obtenir un résultatchromatique fidèle (Figure 4).

J’ai utilisé ici deux dentines IPS e.max Ceram : A3 et A2,ainsi qu’une dentine plus lumineuse, B1 mélangée avec 1/2 d’Opal Effect 4 (OE 4). Les dents naturelles sont plustranslucides au tiers incisif ; c’est pour cela que je désaturesystématiquement la dentine du tiers incisif avec 1/2 deTransparent Neutre. L’Opal Effect 1 (OE 1) est une masseindispensable par ses qualités optiques d’opalescence. C’estun translucide bleu en lumière réfléchie, qui apparaît avecdes reflets ambre en lumière transmise. Cette masse seraplacée dans les angles proximaux et aux bords libres. Onremarque souvent dans les dents naturelles, au niveau desbords libres, des zones absorbant la lumière. Elles serontréalisées ici avec une masse violette OE V, plus 1/2 de OE 1.J’appelle cette masse la masse d’absorption. Dans la mesureoù je dispose de peu de place pour l’émail, je choisis d’uti-liser l’OE 4 très lumineux. Vous pouvez retrouver dans mondernier livre « Trucs et Astuces » (édition MEA) toute maphilosophie de la stratification et du contrôle de la couleurainsi que de nombreuses astuces.

D’abord presser ...Les lingotins d’IPS e.max Press conviennent idéalement pourles armatures de facettes stratifiées. Dans le cas présent, ma

collaboratrice Florence Ozil a pressé les éléments (0,4/0,5 mmd’épaisseur) avec un lingotin MO 1 (Figure 5). Sa couleur etson opacité sont pour moi presque parfaites. Il bloque defaçon satisfaisante les couleurs du substrat sans être tropopaque.

La large gamme de lingotins IPS e.max proposée par IvoclarVivadent offre des solutions pour presque toutes les situa-tions cliniques, qu’il y ait à résoudre des problèmes d’opa-cité, de translucidité, de luminosité ou de fluorescence :1. Le lingotin MO 1 bloque les couleurs du substrat sans

pour autant être opaque. Nous l’utilisons dans 70% des cas de restauration par couronne.

2. Les lingotins MO 0 sont une bonne solution pour réaliser des facettes plus lumineuses, en particulier dansles cas où les patients recherchent un sourire avec un standard plus « américain », plus blanc.

3. Les plots à presser LT sont très intéressants dans les situations cliniques où les préparations présentent peu de colorations. Par leur translucidité, ils laisseront apparaître légèrement la couleur du substrat, donnant plus de profondeur aux facettes. J’évite d’utiliser les lingotins LT pour les couronnes unitaires car il est toujours difficile de maîtriser et d’anticiper la couleur après collage.

4. Nous disposons aujourd’hui aussi de lingotins plus fluorescents, les IPS e.max Press Impulse Opal 1 et 2 et les Impulse value 1, 2 et 3, que nous utilisons au cas par cas.

... puis stratifierAprès la pressée, les armatures sont réduites à 0,3 mm etrecouvertes d’une fine couche de dentine (Figure 5). Lacuisson de cette connexion, indispensable avant la strati-fication, s’effectue à 750°C. Nous n’appliquons les massesIPS e.max Ceram Essence qu’après la cuisson de connexion(Figure 6). Ce maquillage est subtil et particulièrementimportant au niveau du tiers cervical. L’armature en IPSe.max Press MO 1 va bloquer les couleurs trop soutenuesdu substrat ; il faudra donc rééquilibrer la saturation du tierscervical. En revanche, un ou deux dixièmes de céramiquestratifiée ne permettront pas d’obtenir une bonne saturation

Figure 4 Un schéma de stratification précis estindispensable pour les restaurations esthétiquesdes dents antérieures.

Figure 5 Les armatures pressées. La couleur et l’opacité du lingotin IPS e.max Press utilisémasquent la couleur des moignons de façon satisfaisante.

Figure 6 Après la cuisson de connexion,nous appliquons les masses IPS e.maxCeram Essence ...

dans cette zone, d’où la nécessité du maquillage avec lesmasses Essence. Ces couleurs sont cuites à 725°C, le butétant de les fixer sans surcuire la connexion. La stratificationest ensuite réalisée en une seule cuisson (Figure 7). Lesfacettes stratifiées offrent un confort de travail non négli-geable adapté aux exigences économiques des laboratoires.

L’épaisseur du cosmétique est de l’ordre de 0,5 mm sur letiers moyen et 0,2 à 0,3 mm au tiers cervical. Le praticien aménagé un peu plus de place au niveau du tiers incisal defaçon à permettre une stratification avec toutes les subtilitésnécessaires pour reproduire la vitalité de belles dents natu-relles.

Mise en forme L’étude des formes se fait toujours d’après des modèles debouches naturelles. Afin d’obtenir une morphologie opti-male, nous utilisons un crayon de couleur bicolore à basede cire pour tracer le plus grand contour et les angles detransitions des dents (Figures 8 à 10), en appliquant uneméthode rationnelle. Cette méthode, que j’enseigne depuis18 ans, est parfaitement adaptée à la production et permetd’être très efficace et de réaliser des formes plus justes.

Nous avons aussi à notre disposition une collection de plu-sieurs milliers de dents naturelles extraites, que nous utili-sons pour étudier non seulement les formes mais aussi lestextures de surfaces.

L’épaisseur des restaurations est au final de 0,75 mm autiers moyen, soit 0,3 mm pour l’armature et 0,45 mm pourle cosmétique (Figure 11). Malgré la faible place disponible,nous avons réussi à donner une teinte idéale à la dent,exactement comme prévu dans la planification. La Figure 12fait apparaître la forte saturation du tiers cervical et la lumi-nosité du tiers moyen, ainsi que tous les effets de translu-cidité, les zones d’absorption et la dentine réfléchissanteau tiers libre des facettes. Sur le modèle, on peut déjà ima-

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Figure 7 ... puis procédons à la stratification.Nous obtenons le résultat souhaité

en une seule cuisson.

Figure 11 Les facettes ont une épaisseur totalede 0,75 mm (tiers moyen), dont 0,3 mm pourl’armature et 0,45 mm pour le cosmétique.

Il est très important que, dès le début deleur carrière, les prothésistes s’appliquentà observer les différentes formes etcouleurs des dents naturelles.

Figures 8 à 10 Le travail sur la forme des dents. Nous utilisons un crayon à la cire de deux couleurs pour tracer les contours et les angles de transition.

Figure 12 Malgré la faible épaisseur de matériau, le tiers cervical présente une bonne saturation.Nous avons volontairement accentué la luminosité du tiers moyen des incisives et créé des effets de translucidité.

giner le rendu esthétique après collage (Figure 13). Un soinparticulier est apporté à la texture de surface et au polis-sage mécanique, deux éléments conditionnant grande-ment la réussite esthétique et l’intégration des restaura-tions. La finesse du matériau de stratification est remarqua-ble (Figure 14).

Après quelques semaines en bouche, l’intégration paro-dontale et esthétique est une réussite (Figures 15 et 16),sans aucun doute grâce à une collaboration étroite avec leDr Stefen Koubi. Ensemble, nous avons rendu son sourireau patient. La forme des dents correspond à présent à sapersonnalité et à son morphotype (Figure 17).

ConclusionDans de nombreux cas cliniques, la pose de facettes est unebonne option de traitement, peu mutilante. La techniquede stratification de l’IPS e.max Ceram sur armature pressée

donne des résultats superbes. Elle est en outre bien plusfacile à mettre en oeuvre que la technique de stratificationsur revêtement, et convient parfaitement à un travail deproduction de grande qualité.

Remerciements particuliers au Dr Stefen Koubi de Marseille(France) pour ses qualités humaines et professionnelles.

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Contact :

Gérald UbassyCentre de Formation International Route de Tavel – Impasse des Ormeaux 30650 Rochefort du GardFrancecontact@ubassy.comwww.ubassy.com Rejoignez-moi sur Facebook.

Figures 15 et 16 L’intégration parodontale et esthétique est confirmée aubout de quelques semaines.

Figure 17 Le patient a retrouvé le sourire.

Figure 13 La vue sur le modèle suggère déjà que les restaurations vonts’intégrer en bouche de façon harmonieuse et naturelle.

Figure 14 Les facettes in situ confirment la validité de notre concept.

www.ivoclarvivadent.comIvoclar Vivadent AG Bendererstr. 2 | 9494 Schaan | Liechtenstein | Tel.: +423 / 235 35 35 | Fax: +423 / 235 33 60648849

Un sourire éclatant grâce à des dents saines. Jour après jour, nous consacronsnos efforts pour atteindre cet objectif. Nos efforts s’orientent vers la recherchede solutions innovantes, économiques et esthétiques afin que vos patients aientun sourire éclatant grâce à des dents saines. Des produits de haute qualité pourdes restaurations directes et indirectes, adjointes ou conjointes. Et tout cela pourqu’avec des produits de haute qualité vous soyez en mesure de faire retrouver lesourire à vos prochains.

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