Référentiels PNEUMOLOGIE

20/04/23

REFERENTIELS PNEUMOLOGIE

Cancer bronchique non microcellulaireversion 26 7 2009

prenant en compte la nouvelle classification TNM

2

Référentiels PNEUMOLOGIE

BONTE, EricBONTE, Eric

Service : antomo-pathologie CompiegneService : antomo-pathologie Compiegne

BOUTEMY MarieBOUTEMY Marie

Service: Pneumologie, CHU AMIENSService: Pneumologie, CHU AMIENS

CARRE OlivierCARRE Olivier

Pneumologue Clinique de l’Europe Pneumologue Clinique de l’Europe AmiensAmiens

CREQUIT JackyCREQUIT Jacky

Service: Pneumologie CH BEAUVAISService: Pneumologie CH BEAUVAIS

DAYEN CharlesDAYEN Charles

Service: Pneumologie CH ST QUENTINService: Pneumologie CH ST QUENTIN

DEHETTE StephanieDEHETTE Stephanie

Service : Pneumologie CH COMPIEGNEService : Pneumologie CH COMPIEGNE

DUMONT PatrickDUMONT Patrick

Service : Pneumologgie , CH CHAUNYService : Pneumologgie , CH CHAUNY

FRANCOIS GeraldineFRANCOIS Geraldine

Service : Pneumologie CHU AMIENSService : Pneumologie CHU AMIENS

HACENE SamirHACENE Samir

Service : Radiotherapie , CHU AMIENSService : Radiotherapie , CHU AMIENS

KRZISCH ClaudeKRZISCH ClaudeProfesseur de Cancerologie-Professeur de Cancerologie- radiotherapie CHU AMIENSradiotherapie CHU AMIENS

LOUTSKI VETESSE , SandrineLOUTSKI VETESSE , Sandrine

Service : Pneumologie , CH COMPIEGNEService : Pneumologie , CH COMPIEGNE

MC BRIDE TarunMC BRIDE Tarun

Service : Chirurgie thoracique , clinique Service : Chirurgie thoracique , clinique Pauchet AmiensPauchet Amiens

MAGOIS ElineMAGOIS Eline

Service:Pneumologie CHU AmiensService:Pneumologie CHU Amiens

PICON BernardPICON Bernard

Service : Radiotherapie , CH ST QUENTINService : Radiotherapie , CH ST QUENTIN

YOUSSEF AliYOUSSEF Ali

Service : Pneumologie , CH ST QUENTINService : Pneumologie , CH ST QUENTIN

ZYLBERAIT, DavidZYLBERAIT, David

Service : Oncologie CH CompiegneService : Oncologie CH Compiegne

Groupe de travail

Conception et mise en forme : D Zylberait

T1 – T2 N0F pronostics moins

favorables pour

intervention

Tumeur

T1 =Les 2 critères sont nécessaires

T<=3cm

T1a: <=2cm

T1b:> 2, jusqu’à 3 cm

Et

Bronche souche épargnée

Situation TEP :

N0 = stade IA

Traitement proposé

Si fonction respiratoire et comorbidités compatibles: STANDARD=Chirurgie d’emblée (grade de recommandation IA)Evaluation par chirurgien thoracique spécialisé Lobectomie (ou résection + large) préférable à une résection + petite (recommandation I A)Si les patients ne peuvent tolérer qu’une intervention sublobaire , celle-ci est préférable à pas d’intervention du tout (recommandation I B)Mediastin= picking ou dissection gg:à la discrétion du chirurgien (recommandation I B) nombre minimum de gg= 8

Dans les stades I , la vidéothoracoscopie est licite (recommandation I B)

Stade I= pas de chimio adjuvante (recommandation IA)

Si stade IB et F pronostiques moins favorables : les SOR considèrent la CT préopératoire ou adjuvante comme des options( Pour la CT adjuvante , voir tableau spécial) Si médicalement inopérable : la radiothérapie est recommandée (recommandation IB)Options(SOR) = RT seule ou RT / CT La radiothérapie adjuvante dans les stades I aggrave le pronostic (recommandation IB)

F pronostics favorables

pour intervention T<2cm

Pas d’atelectasie

Pas de N médiastinal

Pas d’épancht pleural

Pas de cavitation

OMS<2

Age<60 ou<65 ans

Sexe féminin

LDH préop N

ACE préop N

ACE27<3

Ces facteurs ne constituent pas une

contre indication opératoire

LDH préop augmentées

ACE préop augmenté

Cavitation

T entre 2 et 3,9 cm

ACE 27>3

T2 =un des critères suivants :

T>3cm

T2a: >3, jusqu’à 5 cm

T2b: >5, jusqu’à 7cm

Bronche souche à 2 ou+ de 2cm de la carène

Plèvre viscérale

Atélectasie partielle

Ou pneumopathie obstructive s’étendant au

hile sans concerner le poumon entier

Situation TEP :

N0 = stade IB

T<4cm



Pas de cavitation

OMS<2

Age<60 ou<65 ans

Sexe féminin

LDH préop N

ACE préop N

ACE27<3


contre indication opératoire



Cavitation

T >4 cm

ACE 27>3

T1 – T2 N1F pronostics moins

favorables pour intervention

T1 =Les 2 critères sont nécessaires

T<=3cm

T1a: <=2cm

T1b:> 2 jusqu’à 3 cm

Et

Bronche souche épargnée

Situation TEP/endoscopie: N1 (gg hilaire)

= Stade IIA

Traitement proposé

Si fonction respiratoire et comorbidité compatibles:STANDARD/ chirurgie d’emblée (grade de recommandation IA)Evaluation par chirurgien thoracique spécialisé Lobectomie (ou résection + large) préférable à une résection + petite (recommandation I A)Si les patients ne peuvent tolérer qu’une intervention sublobaire , celle-ci est préférable à pas d’intervention du tout (recommandation I B)

Mediastin= picking ou dissection ganglionnaire (recommandation I B) nombre minimum de gg=6

Si F pronostiques moins favorables : pas de recommandation concernant la CT préopératoire, ou la RT pré opératoire . Les SOR considèrent comme option la CT néo adjuvante

STANDARD: chimio adjuvante recommandée. (recommandation IA) Pour la CT adjuvante , voir tableau spécial

La radiothérapie adjuvante dans les stades II R0 n’est pas recommandée

Si médicalement inopérable : la radiothérapie est recommandée (recommandation IB)options = RT seule, ou RT/CT

F pronostics favorables pour intervention

T<2cm

Pas d’atelectasie



Pas de cavitation

OMS<2

Age<60 ou<65 ans

Sexe féminin

LDH préop N ACE préop N

ACE27<3

Ces facteurs ne constituent pas une contre indication

opératoire



Cavitation

T 1 entre 2 et 3 cm

ACE 27>3

Tabagismeactif pesistant

Hb< 12 g/dl


T >3cm et <=7 cm

T2a: >3 jusqu’à 5 cm

T2b: >5 jusqu’à 7cm

Bronche souche à 2 ou+ de 2cm de la carène

Plèvre viscérale

Atélectasie partielle

Ou pneumopathie obstructive s’étendant au hile sans

concerner le poumon entier

Situation TEP/endoscopie : N1 (gg hilaire)= StadeIIB

T<4cm



Pas de cavitation

OMS<2

Age<60 ou<65 ans

Sexe feminin

LDH préop N

ACE préop N

ACE27<3

Ces facteurs ne constituent pas une contre indication

opératoire



Cavitation

T >4 cm

ACE 27>3

Tabagismeactif pesistant

Hb< 12 g/dl

Pour les sujets agés: la pleuropneumonectomie Dte

est délétère

tumeur

T3 N0 N1

F pronostics

défavorables

Tumeur

(en rouge les Contre

indications à la chirurgie)


Tout T > 7 cm

ou

Atelectasie totale

Pneumopathie obstructive totale

Bronche souche à moins de 2 cm de la carène

Paroi thoracique

Pancoast

Diaphragme

Plèvre médiastinale

Pericarde parietal

Nerf phrenique

Nodules T séparés dans le même lobe

TEP/echoendo=N0 N1

T3 N0 = stade IIB

T3 N1 = stade IIIA

Traitement proposé F pronostics favorables à

intervention


Pas de cavitation

OMS<2

Age<60 ou<65 ans

Sexe feminin

LDH préop N

ACE préop N


Epancht pleural cyto négatif

Si Apex : pas d’atteinte neurologique


contre indication opératoire :



OMS>2

Cavitation

Tabagisme actif persistant

N1=Intralobaire<péribronchique<hilaire

Chez les sujets agés: la pleuropneumonectomie

Dte est délétère

Ces facteurs constituent une contre indication

opératoire :

Si Apex : atteinte neurologique

CI à la chir si :

N3 (médiastin controlat)

N sus claviculaire

•Les T3 N0 sont classés parmi les IIB

•Les T3 N1 partagent le pronostic des stades II et doivent être traités de la même façon

•Standard=chirurgie d’emblée (grade de recommandation IA)

•Evaluation par chirurgien thoracique spécialisé

•Lobectomie (ou resection + large) préférable à une resection + petite (recommandation I A)

•Mediastin= picking ou dissection ganglionnaire (recommandation I B) nombre minimum de gg= 6

•Si F pronostiques moins favorables : pas de recommandation concernant la CT préopératoire, la RT pré opératoire

•Standard= chimio adjuvante recommandée. (recommandation IA)

•Pour la CT adjuvante , voir tableau spécial

•Le problème de la la radiotherapie :

•La radiothérapie médiastinale adjuvante dans les stades II R0 est délétère .

Si chirurgie R0: STANDARD pas de radiothérapie pariétale,(pour les SOR on peut la proposer en option)

si chirurgie incomplète = RTE parietale adjuvante

Si médicalement inopérable : la radiotherapie est recommandée (recommandation IB). Option= RT/CT

T4

F pronostics défavorables pour

envisager une chirurgie

Tumeur

(en rouge les Contre indications à la

chirurgie)

T4 =quelle que soit la taille

Invasion de:

Cœur

Gros vaisseaux

CI opératoire si infiltration à G de l’aorte

Trachée=CI opératoire

Œsophage=CI opératoire

Corps vertebral =CI operatoire si N+

Carène= CI opératoire si N+

Plusieurs lésions T dans un lobe différent mais dans le

même poumon

Quel que soit N si M0

=stade IIIB

Dans le nouveau TNM , l’ancienne classification T4 pleural ou péricardique est maintenant référencée M1a

Traitement proposé

F pronostics favorables pour envisager une

chirurgie

Age<60 ou<65 ans

Sexe féminin

LDH N

ACE N

Pas de comorbidité

Possibilités chirurgicales (series très sélectionnées)=

Seulement si N0 ou N1 :

Si invasion comme cité sur le tableau précédent avec R0N0 : S5=35%

Tumeur satellite dans le même lobe = S5=20%,

Si N0 R0=S5=48%

Résection carinaire :mortalité

opératoire 10-15%, S5 20%

Veine cave supérieure : mortalité opératoire

12% , S5 20%

•La radiotherapie exclusive doit être réservée aux patients présentant un mauvais PS

•La chimiotherapie exclusive est un traitement sub optimal excepté pour les patients présentant un épanchement pleural

•Les essais de chimio ou de radio chimio néoadjuvantes ont en général exclu les IIIB . Les patients qui en ont bénéficié ont le même pronostic que les IIIA , avec survie longue si absence de reliquat tumoral à l’intervention

•chez les patients sélectionnés présentant un stade clinique T4 N0-1 issu de la présence de nodules satellite dans le même lobe , ou bien d'une atteinte de la carène, ou bien d'une invasion de la veine cave supérieure, il est recommandé une évaluation pluridisciplinaire pour déterminer l'opérabilité de la tumeur. La chirurgie n'est pas recommandée quand il existe une atteinte N2 (niveau de recommandation 1C.)

LDH augmentées

ACE augmenté

OMS>2 , perte de poids , comorbidités

Cavitation

Situation ganglionnaire : Aggravation du pronostic des N1 selon localisation

N1=Intralobaire<péribronchique<hilaire

Tout N2 est une CI opératoire pour les T4

A fortiori N3 (médiastin controlat et N3 sus claviculaire )

T1 T2 ou T3 N2 = stade III AF pronostics plus défavorables pour

intervention

Age>60 ou>65 ans



OMS>2

Cavitation

Sexe masculin

Ces éléments ont moins de poids statistique que

la situation ganglionnaire

Situation ganglionnaire

IIIA1=N2 médiastinal invisible découverte

anapath post opératoire

Une atteinte ganglionnaire sous carinaire constituerait une nuance péjorative

IIIA2= N2 médiastinal sur un seul territoire , découverte opératoire

Une atteinte ganglionnaire sous carinaire constituerait une nuance péjorative

Traitement proposé

•Standard : chirurgie première + chimiothérapie adjuvante

Si R0 possible ,

compléter intervention par lymphadenectomie médiastinale (recommandation IIC)

• L’étendue de cette dissection médiastinale (échantillonnage ou un curage réglé) est discutée : pas de standard (niveau de recommandation 1B)

•Il est préférable de retirer au moins 6 ganglions

• La chimiothérapie adjuvante basée sur le cisplatine est recommandée

• La radiotherapie adjuvante améliore le contrôle local mais n’améliore pas la survie La RT médiastinale (et parietale si T3) sont des options pour les SOR . Elle est plus recommandée en cas de marges limites ou de diffusion extracapsulaire . Elle est appliquée après la CT , une atteinte sous carinaire renforcerait l’indication à la radiothérapie adjuvante .

• La radiochimiothérapie concomitante adjuvante n’est pas recommandée

•Si resection incomplète :

•reliquat médiastinal= RT médiastinale ,

•reliquat tumoral T3=RT parietale

T1 T2 ou T3 N2 = stade III A (suite)F pronostics

favorables pour

intervention

Age>60 ou>65 ans



OMS>2

Cavitation

Sexe masculin

Ces éléments ont moins de poids

statistique que la situation

ganglionnaire


IIIA3 : adp médiastinales

vues au staging préopératoire, multiterritorial

mais non bulky

Traitement proposé

•une discussion en RCP qui inclut un chirurgien thoracique est recommandée (niveau de recommandation 1 C.)

•standard = association radio chimiothérapique concomitante

•comportant du cisplatine , recommandée comme premier traitement (niveau de recommandation 1 B.)

• si on pratique une radio chimiothérapie d'induction au cours d'un essai clinique, la pneumonectomie est déconseillée , même si elle est nécessaire . La résection chirurgicale dans ce type de stratégie doit se limiter à une lobectomie

•Si il apparaît qu'une pneumonectomie est nécessaire, il est préférable de ne pas la réaliser et le traitement doit être continué avec une radiothérapie à pleine dose. ( niveau de recommandation 1 B.)

• option chirurgicale:

- Une chirurgie exclusive n'est pas recommandée (niveau de recommandation 1 A.)

- Une chirurgie première suivie d'une thérapeutique adjuvante n'est pas recommandée en dehors d'un essai thérapeutique (niveau de recommandation 1 C.)

- une chirurgie de debulking n'est pas recommandée (niveau de recommandation 1 A.)

-T avec atteinte pariétale exerese R0= option SOR = RT pariétale et médiastinale

-T sans atteinte pariétale exerese R0= option SOR = RT médiastinale

Option = chimiothérapie d'induction suivie de chirurgie :

Cette option n'est pas recommandée excepté comme partie d'un essai thérapeutique.(niveau de recommandation 1 C)

•Pour les SOR = la chimiothérapie d’induction est une option à discuter

•Si ensuite exérèse R0 : option SOR = RTE « à discuter en RCP »

•Si résection incomplète

•une radio chimiothérapie adjuvante comportant du platine est recommandée (niveau de recommandation 1 C.)

•SOR: étendue de la radiothérapie:

• résection T compléte et N incompléte = radiothérapie médiastinale

• résection T incompléte et N compléte = radiothérapie pariétale +/- radiothérapie médiastinale

• résection incomplète T et N : radiothérapie pariétale + médiastinale

T1 T2 ou T3 N2 = Stade III A(fin)F pronostics

favorables pour

intervention

Age>60 ou>65 ans



OMS>2

Cavitation

Sexe masculin

Ces éléments ont moins de poids statistique que

la situation ganglionnaire


IIIA4 : maladie inopérable , adp

multiterritoriales bulky ou fixés

Traitement proposé

•Accord CHEST et SOR

•la radiothérapie seule n'est pas recommandée. (niveau de recommandation 1 A.)

•une radio chimiothérapie comportant un sel de platine est recommandée (niveau de recommandation 1 A.)

•une chimio radiothérapie concomitante est recommandée de préférence à une chimio radiothérapie séquentielle (niveau de recommandation 1 A.)

•On ne connaît pas la valeur d’une CT de complément

Tout T, N3 M0 = stade III B

Facteurs pronostiques

Traitement proposé

•Si le III B est le résultat d'une maladie N3, le traitement par chimiothérapie d’induction ou radio chimiothérapie d'induction suivie par chirurgie n'est pas recommandé.

•Si IIIB sans épanchement pleural, avec un PS de 0 ou 1, et une perte de poids minimale (inférieur ou égale à 5 %), une radio chimiothérapie basée sur le cisplatine est recommandée (niveau de recommandation 1 A.)

•La radiochimiothérapie concomitante est préférable au traitement séquentiel (niveau de recommandations 1 A.)

• la chimiothérapie la plus efficace à combiner avec la radiothérapie thoracique et le nombre de cycles chimiothérapie nécessaires ne sont pas certains. Aucune combinaison particulière de chimiothérapie ne peut être recommandée (niveau de recommandations 2 C.)

• Dans le cadre d’une association radiochimiothérapique , c’est une radiothérapie mono fractionnée qui est recommandée (niveau de recommandation 1 B.)

• Si PS égal à 2, ou perte de poids supérieure à 10 %, la radio chimiothérapie n'est recommandée qu'après une confrontation multidisciplinaire (niveau de recommandation 1 C.)

• La radiothérapie exclusive doit être réservée aux patients présentant un mauvais PS

• La chimiothérapie exclusive est un traitement suboptimal excepté pour les patients présentant un épanchement pleural

Le poids statistique de la situation ganglionnaire dépasse toute autre considération

Par ailleurs , le sexe féminin n’est prouvé favorable que dans le groupe 15-44 ans

M1a N0= variantes particulières de stade IV

F pronostics défavorables pour

envisager une chirurgie

M1a

Plusieurs lésions T dans poumon controlatéral N0

Epanchement pleural avec cellules malignes

Traitement proposé

Nodules controlatéraux S5=3%

Epanchement pleural Cyto positive= S5=5%

Pronostic

LDH augmentées

ACE augmenté

OMS>2 , perte de poids , comorbidités

Situation ganglionnaire : Aggravation du pronostic pour n’importe quel N+ ,

qui rend à priori la chirurgie impossible

•La chimiotherapie exclusive est un traitement possible pour les patients présentant un épanchement pleural

•chez les patients sélectionnés présentant un stade clinique M1a La chirurgie n'est pas recommandée quand il existe une atteinte ganglionnaire

•Traitement habituel : voir traitement des stades IV

M1b

Métastases à distance

(cas habituel)

tumeur

M1aNodules pleuraux N0

Si chirurgie possibleS5=31%

Voir groupes de risque

proposésVoir traitement des stades IV

M1b: stade IV

Cancer bronchique non micro cellulaire stade IV: groupe de risque favorable (proposition)

Traitement de première ligne, traitement d’entretien ,traitement de 2e ligne

•Traitt 1ere ligne

•Doublet avec CDDP Durée 4 cycles

•Doublets +/-Cetuximab toutes histo+, /-,Bevacizumab,(non épidermoïde) Tki si mutation EGFR mais pas d’AMM

• L'addition d’un troisième agent cytotoxique n'est pas recommandée car il ne procure aucun bénéfice en survie et peut-être délétère (niveau de recommandations 1 A.)

• --pour la plupart des patients d'âge 70-79 ans , une mono chimiothérapie est recommandée (niveau de recommandations 1 A.)

• -- alternative: faire évaluation gériatrique : sujets indépendants bithérapie avec ou sans platine , si dépendants monothérapie , si fragile soins palliatifs

• --pour les patients âgés de quatre-vingts ans et plus, tenir compte de l’évaluation gériatriquele bénéfice de la chimiothérapie n'est pas clair et doit être décidé en RCP (niveau de recommandation 2 C.)

• TT de maintenance : non validé pas d’ AMM

efficacité pemetrexed sur PFS et SG pour ADK (Ciuleanu ) ASCO 2008. . Efficacité pemetrexed sur SG et SSP pour non épidermoïde Belani ASCO 2009. Efficaicité Erlotinib sur SSP (Cappuzzo) ASCO 2009 Etude phase III en cours pour Taxol ,TXT ,GEM

• TT 2e ligne

•Taxotere ,Pemetrexed, Erlotinib : pour non épidermoïde plutôt pemetrexed

• TT 3e ligne

•Tki si non utilisé en 2ème ligne ou mono chimio autre que celle utilisée en 2èligne

•Sorafenib ?(phase II randomisée= augmentation TTP)

Facteurs prédictifs

Marqueurs biologiques non encore validé pour stade IV, non accessible en routine

ERCC1 : hyperexpression= resistance au CDDP

RRM1 : hyperexpression= resistance à GEM

BRCA1 phénotype sauvage chez épidermoïde (serait prédictif d’une R au CDDP ?) Taux expression prédictif de réponse à Cisp-gem en néo-adjuvant IIB IIIB

Histologie ?

Epidermoïde plutôt GEM ?

Adénocarcinome plutôt Pemetrexed , aussi en 2e ligne ?


Proposition japonaiseà confirmer en Europe

Définition du groupe:

NSE<=10 et PS 0

Ou

PS 0 et albumine>35 et pas de méta hépatique

Nuance favorable si:

Sexe féminin , âge<70 , Hb>11g , LDH Nales , pas de perte de poids

Par ailleurs , le sexe féminin n’est prouvé favorable que dans le groupe 15-44 ans

Nuance défavorable si: homme , âge >=70, Hb<11g , LDH anormales

En rouge: nouveauté, pas encore validé

Cancer bronchique non micro cellulaire stade IV: groupe de risque intermédiaire(proposition)



•Doublet avec CBDCA (le faible avantage en survie du doublet avec CDDP est contrebalancé dans ce groupe par la toxicité) Durée 4 cycles

• Doublets +/-Cetuximab toutes histo+/-,Bevacizumab,(non épidermoïde) Tki si mutation EGFR mais pas d’AMM

• L'addition d’un troisième agent cytotoxique n'est pas recommandée car il ne procure aucun bénéfice en survie et peut-être délétère (niveau de recommandations 1 A.)

• --pour la plupart des patients d'âge 70-79 ans , une mono chimiothérapie est recommandée (niveau de recommandations 1 A.)

• -- alternative: faire évaluation gériatrique : sujets indépendants bithérapie avec ou sans platine , si dépendants monothérapie , si fragile soins palliatifs

• --pour les patients âgés de quatre-vingts ans et plus, tenir compte de l’évaluation gériatrique le bénéfice de la chimiothérapie n'est pas clair et doit être décidé en RCP (niveau de recommandation 2 C.)

•-- pour les patients OMS 2 la chimiothérapie est recommandée sur la base de résultats concernant les taux de réponse et la palliation des symptômes (niveau de recommandations 1 B.)

•TT de maintenance : non validé pas d’ AMM

efficacité pemetrexed sur PFS et SG pour ADK (Ciuleanu ) ASCO 2008 Efficacité pemetrexed sur SG et SSP pour non épidermoïde Belani ASCO 2009. Efficaicité Erlotinib sur SSP (Cappuzzo) ASCO 2009 Etude phase III en cours pour Taxol ,TXT ,GEM

• TT 2e ligne


• TT 3e ligne

•Tki si non utilisé en 2ème ligne ou mono chimio autre que celle utilisée en 2èligne

Facteurs prédictifsFacteurs pronostiques



PS 1-3 et NSE<=10

Ou

PS 0 et NSE> 10 et pas de méta osseuse .

ou

PS 1-3 et albumine>35 et pas de méta hépatique

Nuance favorable si: PS=1, Sexe feminin , âge < 70, Hb>11g , LDH Nales pas de perte de poids . Par ailleurs , le sexe féminin n’est prouvé favorable que dans le groupe 15-44 ans

Nuance défavorable si : PS>1, homme , âge >= 70, Hb<11g , LDH anormales , métastases cutanées






Histologie ?



Cancer bronchique non micro cellulaire stade IV: groupe de risque Elevé (proposition)



•monochimiothérapie Durée 4 cycles

•--pour la plupart des patients d'âge 70-79 ans , une mono chimiothérapie est recommandée (niveau de recommandations 1 A.)

• -- pour les patients OMS 2 la chimiothérapie est recommandée car elle augmente les taux de réponse et la palliation des symptômes (niveau de recommandations 1 B.)

• -- pour les patients OMS 2 on ne connaît pas la stratégie chimiothérapique optimale. Un essai de phase III a montré un bénéfice en survie pour un doublet comportant Carboplatine –taxol comparé à une mono chimiothérapie dans une analyse prospective ( niveau de recommandations 2 C.)

• -- certains questionnaires de qualité de vie (FACT-L , EORTC QLQ C30 ) sont des facteurs pronostiques de survie, et leur utilisation est recommandée

• -- les patients stades IV doivent recevoir une information adéquate à propos des risques et des bénéfices de la chimiothérapie pour obtenir une participation active en dans le processus décisionnel de la thérapeutique. (Grade de recommandations 1 C.)

• TT de maintenance : non validé pas d’ AMM

efficacité pemetrexed sur PFS et SG pour ADK (Ciuleanu ) ASCO 2008 Efficacité pemetrexed sur SG et SSP pour non épidermoïde Belani ASCO 2009. Efficaicité Erlotinib sur SSP (Cappuzzo) ASCO 2009 Etude phase III en cours pour Taxol ,TXT ,GEM

• TT 2e ligne


• TT 3e ligne

•Tki si non utilisé en 2ème ligne ou mono chimio autre que celle utilisée en 2ème ligne

Facteurs prédictifs




PS 1-3 et NSE>10

ou

PS 1-3 et présence de métas hépatiques

Ou

PS 1-3 et albumine < 35 g et métastases osseuses

Nuance favorable si : PS=1 , Sexe feminin , age<70 , Hb>11g , LDH Nales , Par ailleurs , le sexe féminin n’est prouvé favorable que dans le groupe 15-44 ans

Nuance défavorable si : PS>1, homme , âge >=70, Hb<11g , LDH anormales , métastases cutanées

En rouge: nouveauté, pas encore validée





Histologie ?



Cancer bronchique non micro cellulaire stade IV: cas particuliers

Traitement première ligne, traitement d’entretien Facteurs prédictifsConditions d’inclusion


Conditions favorables pour:

CetuximabEGFR+ PS<3 pas de métastase cerebrale (étude FLEX)

K RAS ?

TT de 1ere ligne

CDDP+NVB+Cetuximab

TT d’entretien

Cetuximab jusqu’à progression ou toxicité inacceptable

inhibiteurs de IGF 1

Essai thérapeutique Présence de l’IGF1R

TT de 1ere ligne

TC+ CP751871

Essai ADVIGO en cours

EGFR TKI Femme , asiatique , non fumeuse , adéno K

Gefitinib : délétion de l'exon 19 (44 %) et mutation ponctuelle dans l'exon 21 (41 %)

TT de 1ere ligne.

Gefitinib

TT d’entretien

Poursuite jusqu’à progression ou toxicité inacceptable

Bevacizumab

Histo non épidermoide , pas de méta SNC ,

exclure les HTA et Maladie thrombo embolique non contrôlés

(étude de Sandler)

TT de 1ere ligne. TC avastin

-- le Bévacizumab améliore la survie combiné au Carboplatine et au paclitaxel dans un sous-groupe de patients sélectionnés cliniquement (histologie non épidermoïde, absence de métastases cérébrales, absence d'hémoptysie) et un bon indice de performance. Chez ces patients, l'addition de l’Avastin au Carboplatine et au paclitaxel doit être considérée comme une option thérapeutique (niveau de recommandations 1 A.

A l’étude Carbo + Gemcitabine + Avastin

TT d’entretien Bevacizumab jusqu’à progression ou toxicité inacceptable

Cancer bronchique non micro cellulaire stade IV: métastase isolée découverte au cours du bilan de la tumeur primitive

Groupes pronostiques

Métastase cérébrale isolée

Métastase surrénale isolée

Traitement 1ére ligne,

Dans un cancer de stade I ou II , une métastase cérébrale unique ,isolée et opérable est une indication opératoire formelle si le patient est opérable sur le plan thoraacique

La radiothérapie cérébrale post op est discutée

La chimiotherapie post op est discutée

Dans un cancer de stade I ou II , une métastase surrénale unique ,isolée et opérable est une indication opératoire formelle si le patient est opérable sur le plan thoraaciqueLa radiothérapie locale post op est discutéeLa chimiotherapie post op est discutée

Cancer bronchique non micro cellulaire stade IV: métastase isolée découverte après traitement de la tumeur primitive

Groupes pronostiques

Métastase cérébrale isolée

Métastase surrénale isolée

ERCC1 : hyperexpression= résistance au CDDP

RRM1 : hyperexpression= résistance à GEM

Histologie ?

Epidermoïde pour GEM ?

Adénocarcinome pour Pemetrexed en 2e ligne ?

Facteurs Prédictifs:

Métastase osseuse isolée


Selon Groupe de risque

Selon Groupe de risque

Mauvais prono si N2-3 Intervalle libre sans maladie court

Traitement 1ére ligne, traitement entretien,

traitement 2éme ligne

TT de 1ere ligne : Chirurgie ou radiothérapie +/- NAC (CT néo adjuvante), Puis suivre le protocole selon risque

TT de 2e ligne: Fotemustine

TT de 1ere ligne : Chirurgie ou radiothérapie +/- NAC

Puis suivre le protocole selon risque

TT de 1ere ligne : Chirurgie ou radiothérapie +/- NAC

Puis suivre le protocole selon risque

Cancer bronchique non micro cellulaire stade IV: métastases cas particulier

ERCC1 : hyperexpression= résistance au CDDP

RRM1 : hyperexpression= résistance à GEM

Histologie ?

Epidermoïde pour GEM ?

Adénocarcinome pour Pemetrexed en 2e ligne ?

meilleur pronostic si

PS favorable.

calcémie Nable

albumine > 30 g

Traitement 1ére ligne, traitement entretien,

traitement 2éme ligneFacteurs Prédictifs:Groupes

pronostiques

Métastases cérébrales multiples

Métastases vertébrales

PT4 (nodules dans le même lobe)

Métas pulmonaires homolatérales isolées


Pronostic plus Favorable si

PS 0-1

méta cérébrale comme première manif méta . Pas d’incontinence

Pronostic plus favorable si

adénocarcinome,

femme ,

pas de LVI

Meilleur pronostic si

Résection R0 ,

taille<3cm ,

pN0 (vs pN1 2 3)

CT néoadjuvante 3 mois , Chirurgie si opérable ,

Puis fonction du groupe de risque

Si menace neurologique : vertebroplastie ou chirurgie ou radiothérapie , puis CT selon groupe de risque

Radiothérapie , peut être précédée de chimiothérapie

Puis fonction des groupes de risque

CT néoadjuvante 3 mois , Chirurgie si opérable

Puis fonction du groupe de risque

Référentiels PNEUMOLOGIE

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