20/04/23
REFERENTIELS PNEUMOLOGIE
Cancer bronchique non microcellulaireversion 26 7 2009
prenant en compte la nouvelle classification TNM
2
Référentiels PNEUMOLOGIE
BONTE, EricBONTE, Eric
Service : antomo-pathologie CompiegneService : antomo-pathologie Compiegne
BOUTEMY MarieBOUTEMY Marie
Service: Pneumologie, CHU AMIENSService: Pneumologie, CHU AMIENS
CARRE OlivierCARRE Olivier
Pneumologue Clinique de l’Europe Pneumologue Clinique de l’Europe AmiensAmiens
CREQUIT JackyCREQUIT Jacky
Service: Pneumologie CH BEAUVAISService: Pneumologie CH BEAUVAIS
DAYEN CharlesDAYEN Charles
Service: Pneumologie CH ST QUENTINService: Pneumologie CH ST QUENTIN
DEHETTE StephanieDEHETTE Stephanie
Service : Pneumologie CH COMPIEGNEService : Pneumologie CH COMPIEGNE
DUMONT PatrickDUMONT Patrick
Service : Pneumologgie , CH CHAUNYService : Pneumologgie , CH CHAUNY
FRANCOIS GeraldineFRANCOIS Geraldine
Service : Pneumologie CHU AMIENSService : Pneumologie CHU AMIENS
HACENE SamirHACENE Samir
Service : Radiotherapie , CHU AMIENSService : Radiotherapie , CHU AMIENS
KRZISCH ClaudeKRZISCH ClaudeProfesseur de Cancerologie-Professeur de Cancerologie- radiotherapie CHU AMIENSradiotherapie CHU AMIENS
LOUTSKI VETESSE , SandrineLOUTSKI VETESSE , Sandrine
Service : Pneumologie , CH COMPIEGNEService : Pneumologie , CH COMPIEGNE
MC BRIDE TarunMC BRIDE Tarun
Service : Chirurgie thoracique , clinique Service : Chirurgie thoracique , clinique Pauchet AmiensPauchet Amiens
MAGOIS ElineMAGOIS Eline
Service:Pneumologie CHU AmiensService:Pneumologie CHU Amiens
PICON BernardPICON Bernard
Service : Radiotherapie , CH ST QUENTINService : Radiotherapie , CH ST QUENTIN
YOUSSEF AliYOUSSEF Ali
Service : Pneumologie , CH ST QUENTINService : Pneumologie , CH ST QUENTIN
ZYLBERAIT, DavidZYLBERAIT, David
Service : Oncologie CH CompiegneService : Oncologie CH Compiegne
Groupe de travail
Conception et mise en forme : D Zylberait
T1 – T2 N0F pronostics moins
favorables pour
intervention
Tumeur
T1 =Les 2 critères sont nécessaires
T<=3cm
T1a: <=2cm
T1b:> 2, jusqu’à 3 cm
Et
Bronche souche épargnée
Situation TEP :
N0 = stade IA
Traitement proposé
Si fonction respiratoire et comorbidités compatibles: STANDARD=Chirurgie d’emblée (grade de recommandation IA)Evaluation par chirurgien thoracique spécialisé Lobectomie (ou résection + large) préférable à une résection + petite (recommandation I A)Si les patients ne peuvent tolérer qu’une intervention sublobaire , celle-ci est préférable à pas d’intervention du tout (recommandation I B)Mediastin= picking ou dissection gg:à la discrétion du chirurgien (recommandation I B) nombre minimum de gg= 8
Dans les stades I , la vidéothoracoscopie est licite (recommandation I B)
Stade I= pas de chimio adjuvante (recommandation IA)
Si stade IB et F pronostiques moins favorables : les SOR considèrent la CT préopératoire ou adjuvante comme des options( Pour la CT adjuvante , voir tableau spécial) Si médicalement inopérable : la radiothérapie est recommandée (recommandation IB)Options(SOR) = RT seule ou RT / CT La radiothérapie adjuvante dans les stades I aggrave le pronostic (recommandation IB)
F pronostics favorables
pour intervention T<2cm
Pas d’atelectasie
Pas de N médiastinal
Pas d’épancht pleural
Pas de cavitation
OMS<2
Age<60 ou<65 ans
Sexe féminin
LDH préop N
ACE préop N
ACE27<3
Ces facteurs ne constituent pas une
contre indication opératoire
LDH préop augmentées
ACE préop augmenté
Cavitation
T entre 2 et 3,9 cm
ACE 27>3
T2 =un des critères suivants :
T>3cm
T2a: >3, jusqu’à 5 cm
T2b: >5, jusqu’à 7cm
Bronche souche à 2 ou+ de 2cm de la carène
Plèvre viscérale
Atélectasie partielle
Ou pneumopathie obstructive s’étendant au
hile sans concerner le poumon entier
Situation TEP :
N0 = stade IB
T<4cm
Pas de N médiastinal
Pas d’épancht pleural
Pas de cavitation
OMS<2
Age<60 ou<65 ans
Sexe féminin
LDH préop N
ACE préop N
ACE27<3
Ces facteurs ne constituent pas une
contre indication opératoire
LDH préop augmentées
ACE préop augmenté
Cavitation
T >4 cm
ACE 27>3
T1 – T2 N1F pronostics moins
favorables pour intervention
T1 =Les 2 critères sont nécessaires
T<=3cm
T1a: <=2cm
T1b:> 2 jusqu’à 3 cm
Et
Bronche souche épargnée
Situation TEP/endoscopie: N1 (gg hilaire)
= Stade IIA
Traitement proposé
Si fonction respiratoire et comorbidité compatibles:STANDARD/ chirurgie d’emblée (grade de recommandation IA)Evaluation par chirurgien thoracique spécialisé Lobectomie (ou résection + large) préférable à une résection + petite (recommandation I A)Si les patients ne peuvent tolérer qu’une intervention sublobaire , celle-ci est préférable à pas d’intervention du tout (recommandation I B)
Mediastin= picking ou dissection ganglionnaire (recommandation I B) nombre minimum de gg=6
Si F pronostiques moins favorables : pas de recommandation concernant la CT préopératoire, ou la RT pré opératoire . Les SOR considèrent comme option la CT néo adjuvante
STANDARD: chimio adjuvante recommandée. (recommandation IA) Pour la CT adjuvante , voir tableau spécial
La radiothérapie adjuvante dans les stades II R0 n’est pas recommandée
Si médicalement inopérable : la radiothérapie est recommandée (recommandation IB)options = RT seule, ou RT/CT
F pronostics favorables pour intervention
T<2cm
Pas d’atelectasie
Pas de N médiastinal
Pas d’épancht pleural
Pas de cavitation
OMS<2
Age<60 ou<65 ans
Sexe féminin
LDH préop N ACE préop N
ACE27<3
Ces facteurs ne constituent pas une contre indication
opératoire
LDH préop augmentées
ACE préop augmenté
Cavitation
T 1 entre 2 et 3 cm
ACE 27>3
Tabagismeactif pesistant
Hb< 12 g/dl
T2 =un des critères suivants :
T >3cm et <=7 cm
T2a: >3 jusqu’à 5 cm
T2b: >5 jusqu’à 7cm
Bronche souche à 2 ou+ de 2cm de la carène
Plèvre viscérale
Atélectasie partielle
Ou pneumopathie obstructive s’étendant au hile sans
concerner le poumon entier
Situation TEP/endoscopie : N1 (gg hilaire)= StadeIIB
T<4cm
Pas de N médiastinal
Pas d’épancht pleural
Pas de cavitation
OMS<2
Age<60 ou<65 ans
Sexe feminin
LDH préop N
ACE préop N
ACE27<3
Ces facteurs ne constituent pas une contre indication
opératoire
LDH préop augmentées
ACE préop augmenté
Cavitation
T >4 cm
ACE 27>3
Tabagismeactif pesistant
Hb< 12 g/dl
Pour les sujets agés: la pleuropneumonectomie Dte
est délétère
tumeur
T3 N0 N1
F pronostics
défavorables
Tumeur
(en rouge les Contre
indications à la chirurgie)
T3 =un des critères suivants :
Tout T > 7 cm
ou
Atelectasie totale
Pneumopathie obstructive totale
Bronche souche à moins de 2 cm de la carène
Paroi thoracique
Pancoast
Diaphragme
Plèvre médiastinale
Pericarde parietal
Nerf phrenique
Nodules T séparés dans le même lobe
TEP/echoendo=N0 N1
T3 N0 = stade IIB
T3 N1 = stade IIIA
Traitement proposé F pronostics favorables à
intervention
Pas de N médiastinal
Pas de cavitation
OMS<2
Age<60 ou<65 ans
Sexe feminin
LDH préop N
ACE préop N
Pas d’épancht pleural
Epancht pleural cyto négatif
Si Apex : pas d’atteinte neurologique
Ces facteurs ne constituent pas une
contre indication opératoire :
LDH préop augmentées
ACE préop augmenté
OMS>2
Cavitation
Tabagisme actif persistant
N1=Intralobaire<péribronchique<hilaire
Chez les sujets agés: la pleuropneumonectomie
Dte est délétère
Ces facteurs constituent une contre indication
opératoire :
Si Apex : atteinte neurologique
CI à la chir si :
N3 (médiastin controlat)
N sus claviculaire
•Les T3 N0 sont classés parmi les IIB
•Les T3 N1 partagent le pronostic des stades II et doivent être traités de la même façon
•Standard=chirurgie d’emblée (grade de recommandation IA)
•Evaluation par chirurgien thoracique spécialisé
•Lobectomie (ou resection + large) préférable à une resection + petite (recommandation I A)
•Mediastin= picking ou dissection ganglionnaire (recommandation I B) nombre minimum de gg= 6
•Si F pronostiques moins favorables : pas de recommandation concernant la CT préopératoire, la RT pré opératoire
•Standard= chimio adjuvante recommandée. (recommandation IA)
•Pour la CT adjuvante , voir tableau spécial
•Le problème de la la radiotherapie :
•La radiothérapie médiastinale adjuvante dans les stades II R0 est délétère .
Si chirurgie R0: STANDARD pas de radiothérapie pariétale,(pour les SOR on peut la proposer en option)
si chirurgie incomplète = RTE parietale adjuvante
Si médicalement inopérable : la radiotherapie est recommandée (recommandation IB). Option= RT/CT
T4
F pronostics défavorables pour
envisager une chirurgie
Tumeur
(en rouge les Contre indications à la
chirurgie)
T4 =quelle que soit la taille
Invasion de:
Cœur
Gros vaisseaux
CI opératoire si infiltration à G de l’aorte
Trachée=CI opératoire
Œsophage=CI opératoire
Corps vertebral =CI operatoire si N+
Carène= CI opératoire si N+
Plusieurs lésions T dans un lobe différent mais dans le
même poumon
Quel que soit N si M0
=stade IIIB
Dans le nouveau TNM , l’ancienne classification T4 pleural ou péricardique est maintenant référencée M1a
Traitement proposé
F pronostics favorables pour envisager une
chirurgie
Age<60 ou<65 ans
Sexe féminin
LDH N
ACE N
Pas de comorbidité
Possibilités chirurgicales (series très sélectionnées)=
Seulement si N0 ou N1 :
Si invasion comme cité sur le tableau précédent avec R0N0 : S5=35%
Tumeur satellite dans le même lobe = S5=20%,
Si N0 R0=S5=48%
Résection carinaire :mortalité
opératoire 10-15%, S5 20%
Veine cave supérieure : mortalité opératoire
12% , S5 20%
•La radiotherapie exclusive doit être réservée aux patients présentant un mauvais PS
•La chimiotherapie exclusive est un traitement sub optimal excepté pour les patients présentant un épanchement pleural
•Les essais de chimio ou de radio chimio néoadjuvantes ont en général exclu les IIIB . Les patients qui en ont bénéficié ont le même pronostic que les IIIA , avec survie longue si absence de reliquat tumoral à l’intervention
•chez les patients sélectionnés présentant un stade clinique T4 N0-1 issu de la présence de nodules satellite dans le même lobe , ou bien d'une atteinte de la carène, ou bien d'une invasion de la veine cave supérieure, il est recommandé une évaluation pluridisciplinaire pour déterminer l'opérabilité de la tumeur. La chirurgie n'est pas recommandée quand il existe une atteinte N2 (niveau de recommandation 1C.)
LDH augmentées
ACE augmenté
OMS>2 , perte de poids , comorbidités
Cavitation
Situation ganglionnaire : Aggravation du pronostic des N1 selon localisation
N1=Intralobaire<péribronchique<hilaire
Tout N2 est une CI opératoire pour les T4
A fortiori N3 (médiastin controlat et N3 sus claviculaire )
T1 T2 ou T3 N2 = stade III AF pronostics plus défavorables pour
intervention
Age>60 ou>65 ans
LDH préop augmentées
ACE préop augmenté
OMS>2
Cavitation
Sexe masculin
Ces éléments ont moins de poids statistique que
la situation ganglionnaire
Situation ganglionnaire
IIIA1=N2 médiastinal invisible découverte
anapath post opératoire
Une atteinte ganglionnaire sous carinaire constituerait une nuance péjorative
IIIA2= N2 médiastinal sur un seul territoire , découverte opératoire
Une atteinte ganglionnaire sous carinaire constituerait une nuance péjorative
Traitement proposé
•Standard : chirurgie première + chimiothérapie adjuvante
Si R0 possible ,
compléter intervention par lymphadenectomie médiastinale (recommandation IIC)
• L’étendue de cette dissection médiastinale (échantillonnage ou un curage réglé) est discutée : pas de standard (niveau de recommandation 1B)
•Il est préférable de retirer au moins 6 ganglions
• La chimiothérapie adjuvante basée sur le cisplatine est recommandée
• La radiotherapie adjuvante améliore le contrôle local mais n’améliore pas la survie La RT médiastinale (et parietale si T3) sont des options pour les SOR . Elle est plus recommandée en cas de marges limites ou de diffusion extracapsulaire . Elle est appliquée après la CT , une atteinte sous carinaire renforcerait l’indication à la radiothérapie adjuvante .
• La radiochimiothérapie concomitante adjuvante n’est pas recommandée
•Si resection incomplète :
•reliquat médiastinal= RT médiastinale ,
•reliquat tumoral T3=RT parietale
T1 T2 ou T3 N2 = stade III A (suite)F pronostics
favorables pour
intervention
Age>60 ou>65 ans
LDH préop augmentées
ACE préop augmenté
OMS>2
Cavitation
Sexe masculin
Ces éléments ont moins de poids
statistique que la situation
ganglionnaire
Situation ganglionnaire
IIIA3 : adp médiastinales
vues au staging préopératoire, multiterritorial
mais non bulky
Traitement proposé
•une discussion en RCP qui inclut un chirurgien thoracique est recommandée (niveau de recommandation 1 C.)
•standard = association radio chimiothérapique concomitante
•comportant du cisplatine , recommandée comme premier traitement (niveau de recommandation 1 B.)
• si on pratique une radio chimiothérapie d'induction au cours d'un essai clinique, la pneumonectomie est déconseillée , même si elle est nécessaire . La résection chirurgicale dans ce type de stratégie doit se limiter à une lobectomie
•Si il apparaît qu'une pneumonectomie est nécessaire, il est préférable de ne pas la réaliser et le traitement doit être continué avec une radiothérapie à pleine dose. ( niveau de recommandation 1 B.)
• option chirurgicale:
- Une chirurgie exclusive n'est pas recommandée (niveau de recommandation 1 A.)
- Une chirurgie première suivie d'une thérapeutique adjuvante n'est pas recommandée en dehors d'un essai thérapeutique (niveau de recommandation 1 C.)
- une chirurgie de debulking n'est pas recommandée (niveau de recommandation 1 A.)
-T avec atteinte pariétale exerese R0= option SOR = RT pariétale et médiastinale
-T sans atteinte pariétale exerese R0= option SOR = RT médiastinale
Option = chimiothérapie d'induction suivie de chirurgie :
Cette option n'est pas recommandée excepté comme partie d'un essai thérapeutique.(niveau de recommandation 1 C)
•Pour les SOR = la chimiothérapie d’induction est une option à discuter
•Si ensuite exérèse R0 : option SOR = RTE « à discuter en RCP »
•Si résection incomplète
•une radio chimiothérapie adjuvante comportant du platine est recommandée (niveau de recommandation 1 C.)
•SOR: étendue de la radiothérapie:
• résection T compléte et N incompléte = radiothérapie médiastinale
• résection T incompléte et N compléte = radiothérapie pariétale +/- radiothérapie médiastinale
• résection incomplète T et N : radiothérapie pariétale + médiastinale
T1 T2 ou T3 N2 = Stade III A(fin)F pronostics
favorables pour
intervention
Age>60 ou>65 ans
LDH préop augmentées
ACE préop augmenté
OMS>2
Cavitation
Sexe masculin
Ces éléments ont moins de poids statistique que
la situation ganglionnaire
Situation ganglionnaire
IIIA4 : maladie inopérable , adp
multiterritoriales bulky ou fixés
Traitement proposé
•Accord CHEST et SOR
•la radiothérapie seule n'est pas recommandée. (niveau de recommandation 1 A.)
•une radio chimiothérapie comportant un sel de platine est recommandée (niveau de recommandation 1 A.)
•une chimio radiothérapie concomitante est recommandée de préférence à une chimio radiothérapie séquentielle (niveau de recommandation 1 A.)
•On ne connaît pas la valeur d’une CT de complément
Tout T, N3 M0 = stade III B
Facteurs pronostiques
Traitement proposé
•Si le III B est le résultat d'une maladie N3, le traitement par chimiothérapie d’induction ou radio chimiothérapie d'induction suivie par chirurgie n'est pas recommandé.
•Si IIIB sans épanchement pleural, avec un PS de 0 ou 1, et une perte de poids minimale (inférieur ou égale à 5 %), une radio chimiothérapie basée sur le cisplatine est recommandée (niveau de recommandation 1 A.)
•La radiochimiothérapie concomitante est préférable au traitement séquentiel (niveau de recommandations 1 A.)
• la chimiothérapie la plus efficace à combiner avec la radiothérapie thoracique et le nombre de cycles chimiothérapie nécessaires ne sont pas certains. Aucune combinaison particulière de chimiothérapie ne peut être recommandée (niveau de recommandations 2 C.)
• Dans le cadre d’une association radiochimiothérapique , c’est une radiothérapie mono fractionnée qui est recommandée (niveau de recommandation 1 B.)
• Si PS égal à 2, ou perte de poids supérieure à 10 %, la radio chimiothérapie n'est recommandée qu'après une confrontation multidisciplinaire (niveau de recommandation 1 C.)
• La radiothérapie exclusive doit être réservée aux patients présentant un mauvais PS
• La chimiothérapie exclusive est un traitement suboptimal excepté pour les patients présentant un épanchement pleural
Le poids statistique de la situation ganglionnaire dépasse toute autre considération
Par ailleurs , le sexe féminin n’est prouvé favorable que dans le groupe 15-44 ans
M1a N0= variantes particulières de stade IV
F pronostics défavorables pour
envisager une chirurgie
M1a
Plusieurs lésions T dans poumon controlatéral N0
Epanchement pleural avec cellules malignes
Traitement proposé
Nodules controlatéraux S5=3%
Epanchement pleural Cyto positive= S5=5%
Pronostic
LDH augmentées
ACE augmenté
OMS>2 , perte de poids , comorbidités
Situation ganglionnaire : Aggravation du pronostic pour n’importe quel N+ ,
qui rend à priori la chirurgie impossible
•La chimiotherapie exclusive est un traitement possible pour les patients présentant un épanchement pleural
•chez les patients sélectionnés présentant un stade clinique M1a La chirurgie n'est pas recommandée quand il existe une atteinte ganglionnaire
•Traitement habituel : voir traitement des stades IV
M1b
Métastases à distance
(cas habituel)
tumeur
M1aNodules pleuraux N0
Si chirurgie possibleS5=31%
Voir groupes de risque
proposésVoir traitement des stades IV
M1b: stade IV
Cancer bronchique non micro cellulaire stade IV: groupe de risque favorable (proposition)
Traitement de première ligne, traitement d’entretien ,traitement de 2e ligne
•Traitt 1ere ligne
•Doublet avec CDDP Durée 4 cycles
•Doublets +/-Cetuximab toutes histo+, /-,Bevacizumab,(non épidermoïde) Tki si mutation EGFR mais pas d’AMM
• L'addition d’un troisième agent cytotoxique n'est pas recommandée car il ne procure aucun bénéfice en survie et peut-être délétère (niveau de recommandations 1 A.)
• --pour la plupart des patients d'âge 70-79 ans , une mono chimiothérapie est recommandée (niveau de recommandations 1 A.)
• -- alternative: faire évaluation gériatrique : sujets indépendants bithérapie avec ou sans platine , si dépendants monothérapie , si fragile soins palliatifs
• --pour les patients âgés de quatre-vingts ans et plus, tenir compte de l’évaluation gériatriquele bénéfice de la chimiothérapie n'est pas clair et doit être décidé en RCP (niveau de recommandation 2 C.)
• TT de maintenance : non validé pas d’ AMM
efficacité pemetrexed sur PFS et SG pour ADK (Ciuleanu ) ASCO 2008. . Efficacité pemetrexed sur SG et SSP pour non épidermoïde Belani ASCO 2009. Efficaicité Erlotinib sur SSP (Cappuzzo) ASCO 2009 Etude phase III en cours pour Taxol ,TXT ,GEM
• TT 2e ligne
•Taxotere ,Pemetrexed, Erlotinib : pour non épidermoïde plutôt pemetrexed
• TT 3e ligne
•Tki si non utilisé en 2ème ligne ou mono chimio autre que celle utilisée en 2èligne
•Sorafenib ?(phase II randomisée= augmentation TTP)
Facteurs prédictifs
Marqueurs biologiques non encore validé pour stade IV, non accessible en routine
ERCC1 : hyperexpression= resistance au CDDP
RRM1 : hyperexpression= resistance à GEM
BRCA1 phénotype sauvage chez épidermoïde (serait prédictif d’une R au CDDP ?) Taux expression prédictif de réponse à Cisp-gem en néo-adjuvant IIB IIIB
Histologie ?
Epidermoïde plutôt GEM ?
Adénocarcinome plutôt Pemetrexed , aussi en 2e ligne ?
Facteurs pronostiques
Proposition japonaiseà confirmer en Europe
Définition du groupe:
NSE<=10 et PS 0
Ou
PS 0 et albumine>35 et pas de méta hépatique
Nuance favorable si:
Sexe féminin , âge<70 , Hb>11g , LDH Nales , pas de perte de poids
Par ailleurs , le sexe féminin n’est prouvé favorable que dans le groupe 15-44 ans
Nuance défavorable si: homme , âge >=70, Hb<11g , LDH anormales
En rouge: nouveauté, pas encore validé
Cancer bronchique non micro cellulaire stade IV: groupe de risque intermédiaire(proposition)
Traitement de première ligne, traitement d’entretien ,traitement de 2e ligne
•Traitt 1ere ligne
•Doublet avec CBDCA (le faible avantage en survie du doublet avec CDDP est contrebalancé dans ce groupe par la toxicité) Durée 4 cycles
• Doublets +/-Cetuximab toutes histo+/-,Bevacizumab,(non épidermoïde) Tki si mutation EGFR mais pas d’AMM
• L'addition d’un troisième agent cytotoxique n'est pas recommandée car il ne procure aucun bénéfice en survie et peut-être délétère (niveau de recommandations 1 A.)
• --pour la plupart des patients d'âge 70-79 ans , une mono chimiothérapie est recommandée (niveau de recommandations 1 A.)
• -- alternative: faire évaluation gériatrique : sujets indépendants bithérapie avec ou sans platine , si dépendants monothérapie , si fragile soins palliatifs
• --pour les patients âgés de quatre-vingts ans et plus, tenir compte de l’évaluation gériatrique le bénéfice de la chimiothérapie n'est pas clair et doit être décidé en RCP (niveau de recommandation 2 C.)
•-- pour les patients OMS 2 la chimiothérapie est recommandée sur la base de résultats concernant les taux de réponse et la palliation des symptômes (niveau de recommandations 1 B.)
•TT de maintenance : non validé pas d’ AMM
efficacité pemetrexed sur PFS et SG pour ADK (Ciuleanu ) ASCO 2008 Efficacité pemetrexed sur SG et SSP pour non épidermoïde Belani ASCO 2009. Efficaicité Erlotinib sur SSP (Cappuzzo) ASCO 2009 Etude phase III en cours pour Taxol ,TXT ,GEM
• TT 2e ligne
•Taxotere ,Pemetrexed, Erlotinib : pour non épidermoïde plutôt pemetrexed
• TT 3e ligne
•Tki si non utilisé en 2ème ligne ou mono chimio autre que celle utilisée en 2èligne
Facteurs prédictifsFacteurs pronostiques
Proposition japonaiseà confirmer en Europe
Définition du groupe:
PS 1-3 et NSE<=10
Ou
PS 0 et NSE> 10 et pas de méta osseuse .
ou
PS 1-3 et albumine>35 et pas de méta hépatique
Nuance favorable si: PS=1, Sexe feminin , âge < 70, Hb>11g , LDH Nales pas de perte de poids . Par ailleurs , le sexe féminin n’est prouvé favorable que dans le groupe 15-44 ans
Nuance défavorable si : PS>1, homme , âge >= 70, Hb<11g , LDH anormales , métastases cutanées
En rouge: nouveauté, pas encore validé
Marqueurs biologiques non encore validé pour stade IV, non accessible en routine
ERCC1 : hyperexpression= resistance au CDDP
RRM1 : hyperexpression= resistance à GEM
BRCA1 phénotype sauvage chez épidermoïde (serait prédictif d’une R au CDDP ?) Taux expression prédictif de réponse à Cisp-gem en néo-adjuvant IIB IIIB
Histologie ?
Epidermoïde plutôt GEM ?
Adénocarcinome plutôt Pemetrexed , aussi en 2e ligne ?
Cancer bronchique non micro cellulaire stade IV: groupe de risque Elevé (proposition)
Traitement de première ligne, traitement d’entretien ,traitement de 2e ligne
•Traitt 1ere ligne
•monochimiothérapie Durée 4 cycles
•--pour la plupart des patients d'âge 70-79 ans , une mono chimiothérapie est recommandée (niveau de recommandations 1 A.)
• -- pour les patients OMS 2 la chimiothérapie est recommandée car elle augmente les taux de réponse et la palliation des symptômes (niveau de recommandations 1 B.)
• -- pour les patients OMS 2 on ne connaît pas la stratégie chimiothérapique optimale. Un essai de phase III a montré un bénéfice en survie pour un doublet comportant Carboplatine –taxol comparé à une mono chimiothérapie dans une analyse prospective ( niveau de recommandations 2 C.)
• -- certains questionnaires de qualité de vie (FACT-L , EORTC QLQ C30 ) sont des facteurs pronostiques de survie, et leur utilisation est recommandée
• -- les patients stades IV doivent recevoir une information adéquate à propos des risques et des bénéfices de la chimiothérapie pour obtenir une participation active en dans le processus décisionnel de la thérapeutique. (Grade de recommandations 1 C.)
• TT de maintenance : non validé pas d’ AMM
efficacité pemetrexed sur PFS et SG pour ADK (Ciuleanu ) ASCO 2008 Efficacité pemetrexed sur SG et SSP pour non épidermoïde Belani ASCO 2009. Efficaicité Erlotinib sur SSP (Cappuzzo) ASCO 2009 Etude phase III en cours pour Taxol ,TXT ,GEM
• TT 2e ligne
•Taxotere ,Pemetrexed, Erlotinib : pour non épidermoïde plutôt pemetrexed
• TT 3e ligne
•Tki si non utilisé en 2ème ligne ou mono chimio autre que celle utilisée en 2ème ligne
Facteurs prédictifs
Facteurs pronostiques
Proposition japonaiseà confirmer en Europe
Définition du groupe:
PS 1-3 et NSE>10
ou
PS 1-3 et présence de métas hépatiques
Ou
PS 1-3 et albumine < 35 g et métastases osseuses
Nuance favorable si : PS=1 , Sexe feminin , age<70 , Hb>11g , LDH Nales , Par ailleurs , le sexe féminin n’est prouvé favorable que dans le groupe 15-44 ans
Nuance défavorable si : PS>1, homme , âge >=70, Hb<11g , LDH anormales , métastases cutanées
En rouge: nouveauté, pas encore validée
Marqueurs biologiques non encore validé pour stade IV, non accessible en routine
ERCC1 : hyperexpression= resistance au CDDP
RRM1 : hyperexpression= resistance à GEM
BRCA1 phénotype sauvage chez épidermoïde (serait prédictif d’une R au CDDP ?) Taux expression prédictif de réponse à Cisp-gem en néo-adjuvant IIB IIIB
Histologie ?
Epidermoïde plutôt GEM ?
Adénocarcinome plutôt Pemetrexed , aussi en 2e ligne ?
Cancer bronchique non micro cellulaire stade IV: cas particuliers
Traitement première ligne, traitement d’entretien Facteurs prédictifsConditions d’inclusion
En rouge: nouveauté, pas encore validé
Conditions favorables pour:
CetuximabEGFR+ PS<3 pas de métastase cerebrale (étude FLEX)
K RAS ?
TT de 1ere ligne
CDDP+NVB+Cetuximab
TT d’entretien
Cetuximab jusqu’à progression ou toxicité inacceptable
inhibiteurs de IGF 1
Essai thérapeutique Présence de l’IGF1R
TT de 1ere ligne
TC+ CP751871
Essai ADVIGO en cours
EGFR TKI Femme , asiatique , non fumeuse , adéno K
Gefitinib : délétion de l'exon 19 (44 %) et mutation ponctuelle dans l'exon 21 (41 %)
TT de 1ere ligne.
Gefitinib
TT d’entretien
Poursuite jusqu’à progression ou toxicité inacceptable
Bevacizumab
Histo non épidermoide , pas de méta SNC ,
exclure les HTA et Maladie thrombo embolique non contrôlés
(étude de Sandler)
TT de 1ere ligne. TC avastin
-- le Bévacizumab améliore la survie combiné au Carboplatine et au paclitaxel dans un sous-groupe de patients sélectionnés cliniquement (histologie non épidermoïde, absence de métastases cérébrales, absence d'hémoptysie) et un bon indice de performance. Chez ces patients, l'addition de l’Avastin au Carboplatine et au paclitaxel doit être considérée comme une option thérapeutique (niveau de recommandations 1 A.
A l’étude Carbo + Gemcitabine + Avastin
TT d’entretien Bevacizumab jusqu’à progression ou toxicité inacceptable
Cancer bronchique non micro cellulaire stade IV: métastase isolée découverte au cours du bilan de la tumeur primitive
Groupes pronostiques
Métastase cérébrale isolée
Métastase surrénale isolée
Traitement 1ére ligne,
Dans un cancer de stade I ou II , une métastase cérébrale unique ,isolée et opérable est une indication opératoire formelle si le patient est opérable sur le plan thoraacique
La radiothérapie cérébrale post op est discutée
La chimiotherapie post op est discutée
Dans un cancer de stade I ou II , une métastase surrénale unique ,isolée et opérable est une indication opératoire formelle si le patient est opérable sur le plan thoraaciqueLa radiothérapie locale post op est discutéeLa chimiotherapie post op est discutée
Cancer bronchique non micro cellulaire stade IV: métastase isolée découverte après traitement de la tumeur primitive
Groupes pronostiques
Métastase cérébrale isolée
Métastase surrénale isolée
ERCC1 : hyperexpression= résistance au CDDP
RRM1 : hyperexpression= résistance à GEM
Histologie ?
Epidermoïde pour GEM ?
Adénocarcinome pour Pemetrexed en 2e ligne ?
Facteurs Prédictifs:
Métastase osseuse isolée
Facteurs pronostiques
Selon Groupe de risque
Selon Groupe de risque
Mauvais prono si N2-3 Intervalle libre sans maladie court
Traitement 1ére ligne, traitement entretien,
traitement 2éme ligne
TT de 1ere ligne : Chirurgie ou radiothérapie +/- NAC (CT néo adjuvante), Puis suivre le protocole selon risque
TT de 2e ligne: Fotemustine
TT de 1ere ligne : Chirurgie ou radiothérapie +/- NAC
Puis suivre le protocole selon risque
TT de 1ere ligne : Chirurgie ou radiothérapie +/- NAC
Puis suivre le protocole selon risque
Cancer bronchique non micro cellulaire stade IV: métastases cas particulier
ERCC1 : hyperexpression= résistance au CDDP
RRM1 : hyperexpression= résistance à GEM
Histologie ?
Epidermoïde pour GEM ?
Adénocarcinome pour Pemetrexed en 2e ligne ?
meilleur pronostic si
PS favorable.
calcémie Nable
albumine > 30 g
Traitement 1ére ligne, traitement entretien,
traitement 2éme ligneFacteurs Prédictifs:Groupes
pronostiques
Métastases cérébrales multiples
Métastases vertébrales
PT4 (nodules dans le même lobe)
Métas pulmonaires homolatérales isolées
Facteurs pronostiques
Pronostic plus Favorable si
PS 0-1
méta cérébrale comme première manif méta . Pas d’incontinence
Pronostic plus favorable si
adénocarcinome,
femme ,
pas de LVI
Meilleur pronostic si
Résection R0 ,
taille<3cm ,
pN0 (vs pN1 2 3)
CT néoadjuvante 3 mois , Chirurgie si opérable ,
Puis fonction du groupe de risque
Si menace neurologique : vertebroplastie ou chirurgie ou radiothérapie , puis CT selon groupe de risque
Radiothérapie , peut être précédée de chimiothérapie
Puis fonction des groupes de risque
CT néoadjuvante 3 mois , Chirurgie si opérable
Puis fonction du groupe de risque
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