KAMIL Mohamed Charif

RECOUVREMENT PRECOCE DES FRACTURES OUVERTES

DES MEMBRES GUSTILO III

(SERIE DE 10 CAS CLINIQUE)

Thèse de Doctorat en Médecine

UNIVERSITE D’ANTANANARIVO

FACULTEDE MEDECINE

ANNEE: 2013 N°: 8512

RECOUVREMENT PRECOCE DES FRACTURES OUVERTES DES MEMBRES GUSTILO III (SERIE DE 10 CAS CLINIQUE)

THESE

Présentée et soutenue publiquement le 30 Septembre 2013

à Antananarivo

Par

Monsieur KAMIL Mohamed Charif

Néle 30Aout 1982 à Iconi (COMORES)

Pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MEDECINE

(Diplôme d’Etat)

Directeur : Professeur RAZAFIMAHANDRY Henri Jean Claude

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VI. SERVICES ADMINISTRATIFS

VII. IN MEMORIAM

DEDICACES

DEDICACES

Je remercie DIEU tout puissant

Qui m’a donné la vie, m’a protégé et m’avoir fait ce que je suis

A mon père Mohamed Charif

Qui m’a dit un jour, « je serai fier que tu deviennes médecin pour soigner les gens mais

je ne serai pas vivant pour te voir ».Paix à son âme.

A ma chère mère AsdjadiAbdulhamide

Pour son amour son éducation, sa patience et qui m’a toujours soutenu et encouragé

durant les moments difficiles.

A mes frères et sœurs

Fairouze, Rafika, Hitam, Halilou, Faydati, Loutfi et fatouma je vous suis reconnaissant

A mes oncles et tantes

Tandhuma, Nafissa, Haoudhoi, BatoulAntufa, Zoulfa, Rafouanta,

MohamedAbdulhamide, AbdillahSaid Ali,Ambid Ibrahim, HousseinSaidBacar, El

kabir, Kader,Omar, Said Ahmed Cheikh Ahmed et leur maris et femmes.

A mon meilleur ami Soilihi Ali Ahmed

Merci d’avoir été toujours là quand j’avais besoin de votre aide.

A tous mes amis et connaissance

Ma sincère reconnaissance et mon Profond respect pour ma tante

HadidjaAbdulhamide

Et ma meilleure amie qui est à l’autre bout de l’Afrique, elle se reconnaitra

A NOTRE MAITRE ET DIRECTEUR DE THESE

Monsieur le Docteur RAZAFIMAHANDRY Henri Jean Claude

Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Chirurgie orthopédique et

Traumatologique à la Faculté de Médecine d’Antananarivo

Chef de service Traumatologie du CHUA/JRA

Vous nous avez fait l’honneur de présider cette thèse malgré vos multiples occupations.

Recevez l’expression de notre sincère reconnaissance et notre profond respect

A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE

Monsieur le Docteur RAKOTOTIANA Auberlin

Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Urologie à la Faculté de

Médecine d’Antananarivo.

Chef de service Urologie « B » au CHUA/JRA

Monsieur le Docteur HUNALD Francis Allen

Professeur d’Enseignement Supérieur et des Recherche en Chirurgie Infantile à la

Faculté de médecine d’Antananarivo.

Service de Chirurgie viscérale Infantile du CHUA/JRA.

Nous sommes particulièrement Honorés que vous avez accepté de Juger notre travail

malgré vos multiples préoccupations.

Veuillez agréer l’expression de nos respects les plus distinguées.

A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE

Monsieur le Docteur RALAHY MalinirinaFanjalalaina

Médecin Spécialiste en Chirurgie Orthopédique et Traumatologique

Chef de clinique au service traumatologie du CHUA/JRA

Vous nous avez inspiré ce travail, soutenu et apporté toute l’aide nécessaire durant la

réalisation de ce travail, veuillez trouver ici l’expression de toute notre gratitude et notre

profonde reconnaissance.

SOMMAIRE

Page

INTRODUCTION ........................................................................................................... 1

PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES

RAPPELS THEORIQUES ............................................................................................. 2

I-HISTOIRE DE LA CHIRURGIE PLASTIQUE .............. ........................................ 2

II-LA VASCULARISATION CUTANEE .................... ............................................... 6

II-1 Les différentes formes de la vascularisation cutanée ............................................ 6

II-1-1 la vascularisation parallèle ............................................................................. 6

II-1-2 La vascularisation cutanée directe .................................................................. 6

II-1-3 La vascularisation myo-cutanée ..................................................................... 7

II-1-4 Le réseau fascio-cutané .................................................................................. 7

II-1-5 La vascularisation neuro-cutanée .................................................................... 7

II-2 L'autonomisation ................................................................................................ 8

III- LA CICATRISATION CUTANEE ..................... ................................................... 8

III-1 La cicatrisation normale ........................................................................................ 8

III-2 La cicatrisation de deuxième intention ................................................................. 9

IV- LES LAMBEAUX .................................................................................................. 10

IV-1 Classification des lambeaux :.............................................................................. 10

IV-1-1 Selon la composition tissulaire. ................................................................... 10

IV-1-2 Selon leur vascularisation. ........................................................................... 10

IV-1-3 Selon leur localisation. ................................................................................. 10

IV-2 Les lambeaux cutanés axiaux. ............................................................................ 11

IV-3 Les lambeaux migrateurs .................................................................................... 11

IV-4 Lambeau musculaire ........................................................................................... 12

IV-5 Lambeau musculo-cutané .................................................................................. 12

IV-6 Lambeaux fascio-cutanés .................................................................................... 12

IV-7 Lambeaux libres .................................................................................................. 13

IV-8 Indications ........................................................................................................... 14

V- LES FRACTURES OUVERTES ........................................................................... 14

V-1 Définition ............................................................................................................ 14

V-2 Anatomie pathologique ........................................................................................ 14

V-2-1 Les lésions cutanées ...................................................................................... 15

V-2-2 Les lésions musculaires ................................................................................. 15

V-2-3 Les lésions vasculo-nerveuses ....................................................................... 16

V-2-4 Les lésions osseuses ...................................................................................... 16

V-2-5 Principe de prise en charge ............................................................................ 17

VI- RECOUVREMENT DES FRACTURES OUVERTES DE LA JAMBE .......... 19

DEUXIEME PARTIE : NOTRE SERIE

I- PATIENTSET METHODE ...................................................................................... 20

b) Type d’étude........................................................................................................... 20

c)Période d’étude ......................................................................................................... 20

d) Critères d’inclusion ................................................................................................. 20

e) Critères d’exclusion ................................................................................................. 20

f) Paramètres étudiés ................................................................................................... 21

II- RESULTATS ........................................................................................................... 22

TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS ................................................................... 20

DISCUSSIONS .............................................................................................................. 38

I -LACLASSIFICATION DES FRACTURES OUVERTES ........ ............................ 38

II- FRACTURE OUVERTE ET RECOUVREMENT .............. ................................ 39

II-1Techniques ............................................................................................................. 39

II-2 Moment du recouvrement .................................................................................... 43

III- L’OSTEOSYNTHESE ........................................................................................... 44

IV- LES PERTES DE SUBSTANCES OSSEUSES ................................................... 46

IV-1 Greffe inter tibio-péronière (GITP) .................................................................... 46

IV-2 La membrane induite .......................................................................................... 46

IV-3 Le Vacuum Assisted Closure ou VAC ............................................................... 48

SUGGESTIONS

CONCLUSION .............................................................................................................. 51

BIBLIOGRAPHIE

LISTE DES ABREVIATIONS

CHUA/JRA : Centre Hospitalier Universitaire Antananarivo / Joseph

RavoahangyAndrianavalona

CO : Communs des Orteils

GITP : Greffe Inter Tibio-péronière

H : Heures

J : Jours

SOFCOT : SOciété Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique

LISTE DES TABLEAUX

Page

Tableau I : Délai de recouvrement après l’hospitalisation et le type de fracture .......... 24

Tableau II: Type de lambeau utilisé et le siège de la fracture ....................................... 25

Tableau III : Type de lambeau et le type de reprise secondaire réalisée ....................... 26

Tableau IV: Etat de la cicatrisation évaluée de façon subjective .................................. 27

LISTE DES PHOTOS

Page

Photo 1 : Cas N°05: Fracture Gustilo IIIC avant la prise en charge .............................. 28

Photo 2 : Cas N°5 : Aspect de la cicatrisation à J10 d’un lambeau soléaire interne

et greffe de peau mince en un seul temps ....................................................... 29

Photo 3 : Cas N°1 : Fracture ouverte Gustilo IIIB de l’extrémité distale recouverte

par lambeau soléaire à pédicule distale, aspect après une semaine

avec nécrose partielle de la partie distale. ...................................................... 30

Photo 4 : Cas N°1 : Reprise chirurgicale à J15 pour complément de couverture

par un hémi-jambier antérieur et l’extenseur propre de l’hallux. ................... 31

Photo 5 : Cas N°1 : Aspect trophique après 30jours avec absence de fistule

et épidermisation en cours. ............................................................................. 32

Photo 6 : Cas N°06 : Fracture ouverte Gustilo IIIB de l’extrémité distale .................... 33

Photo 7: Cas N°06 : Recouvrement par un lambeau fascio-cutané

hétéro-jambier saphène interne « cross-legs » ................................................ 34

Photo 8 : Cas N°06 : Aspect après sevrage du lambeau « cross-legs » ......................... 35

Photo9

et 10: Cas N°10 : Fracture ouverte Gustilo IIIB de l’avant-bras droit avec exposition du

1/3 moyen du radius. Recouvrement par un lambeau interosseux pédiculé

proximal et d’une greffe de peau mince. ........................................................ 36

Photo 11: Cas N°09 : Fracture ouverte Gustillo IIIB de la jambe distale avec

exposition du 1/3 distal du tibia. Recouvrement par un lambeau saphène

interne à vascularisation rétrograde. ............................................................... 37

INTRODUCTION

1

INTRODUCTION

Les membres portent un lourd fardeau des accidents de la voie publique à la

suite des traumatismes de hautes énergies. Malheureusement, la prise en charge est de

longue haleine avec des séquelles fonctionnelles parfois désespérantes.

En effet, les fractures ouvertes avec des pertes de substances engagent rarement

le pronostic vital mais peuventmettre en jeu de façon définitive le pronostic fonctionnel

du membre.

Une large perte de substance des parties molles au cours des fractures ouvertes

est source de plusieurs complications. Si cette perte de substance n’est pas prise en

charge de façon adéquate, elle aboutit vers la constitution d’une pseudarthrose

infectieuse difficile à traiter avec une issue parfois décevante après plusieurs mois voire

même années de traitement.

Ainsi, nous avons réalisé une étude prospective sur les fractures ouvertes avec

perte de substance (Gustilo III B ou C) en recrutant une série de cas clinique rapportés

pour montrer l’intérêt et la limite des recouvrements des fractures ouvertes dans notre

contexte.

Ce travail comporte trois parties, la première, traite les rappels théoriques sur

l’historique de la chirurgie plastique, la vascularisation et la cicatrisation cutanée, les

types de lambeaux, et les fractures ouvertes en général. La seconde sera consacrée à

l’étude proprement dite avec matériels et méthodes puis les résultatset la dernière partie

se rapporte aux discussions suivie de suggestions avant de conclure

PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES

2

RAPPELS THEORIQUES

I-HISTOIRE DE LA CHIRURGIE PLASTIQUE

Jusqu’au début du XIXe siècle, des chirurgiens de génie eurentl’idée de

techniques, quelquefois encore utilisées, mais lachirurgie plastique moderne ne se

développa qu’après ladécouverte de la méthode indienne de rhinoplastie. Les

historiensde la chirurgie plastique trouvèrent chez les médecins del’Antiquité et du

Moyen Age de nombreux exemples de techniquesassimilables à des procédés de

chirurgie plastique (1, 2), maisbeaucoup d’entre elles concernent des réductions de

fracturesou le traitement des brûlures.

C’est Celse (53 avant J.-C.-7 après J.-C.) qui rassemble dansses écrits, en partie

disparus, les connaissances de la médecineromaine. Plusieurs passages de De Arte de

medica traitent desplaies et les moyens de les suturer. Dans le chapitre 9 dulivre VII,

Celse décrit l’autoplastie (3). Celle-ci est surtoutdestinée aux plaies des lèvres. Il s’agit

de la plastie par glissement,réalisée grâce à une ou plusieurs incisions de décharge.

Guy de Chauliac (1300-1370) exerça à Montpellier puis àLyon, et fut attaché au

service des papes à Avignon. Il décrivitla « suture sèche » des plaies du visage, que l’on

retrouveillustrée dans le livre d’Ambroise Paré, 200 ans plus tard.

Shamita (600 ans avant J.-C.) et AshtangaHridyans (400 ansaprès J.-C.). Susruta

aurait vécu entre 500 et 1 500 ans avantJ.-C., mais son existence est discutée et le

SusrutaShamita n’estpeut-être que la compilation de recettes traditionnelles. On peutle

considérer comme le premier traité de chirurgie plastique. Ony trouve la description de

nombreux instruments, le traitementde certaines maladies. L’amputation du nez et de la

lèvresupérieure était retrouvée chez les soldats vaincus et mutilés,mais aussi chez des

femmes soupçonnées d’adultère. On trouvedans l’ouvrage de Susruta la description de

la reconstruction dunez par lambeau jugal. Cette technique fut reprise ensuite

parVagbhat.

3

Dans le manuscrit de Susruta, on trouve également une description de la

rhinopoïèse par lambeau frontal qui aurait été transmise de génération en génération par

certaines familles appartenant à la caste des potiers (4).

Pendant les XVe et XVIe siècles, plusieurs chirurgiens italiens pratiquèrent des

rhinoplasties et des reconstructions de lèvres etd’oreilles. Les destructions nasales, les

mutilations liées à des duels ou à des blessures de guerre étaient fréquentes à la

Renaissance et Ambroise Paré considérait que le seul moyen deles dissimuler était le

port d’une prothèse « en or ou en argent, en carton ou en tissu collé et lié par des

cordonEn 1869, Felix Guyon, chirurgien de l’hôpital Necker à Paris présente à la

Société impériale de chirurgie (5) le travail de l’unde ses internes originaire de Genève,

Jacques Reverdin (1842-1928). Le jeune chirurgien, alors âgé de 27 ans avait

examinéun blessé victime d’une avulsion cutanée de l’avant-bras et ducoude, suivie de

nécrose du lambeau. Ayant observé que surcertaines plaies, lors de l’épithélialisation

marginale, des îlots épidermiques pouvaient apparaître sur la zone cruentée, il eutl’idée

de prélever, en soulevant la peau de la pointe d’unelancette, de minuscules fragments

cutanés qu’il plaça sur la plaie. Il eut la surprise et la satisfaction de voir les îlots

grandir, s’étaler et s’unir. La présentation de Guyon et Reverdin ne passapas inaperçue.

Certains chirurgiens restèrent septiques, d’autres pensèrent que les îlots épidermiques

provenaient de cellules résiduelles situées dans la plaie. Mais un des auditeurs (See)

estima que l’expérience était importante et qu’elle signifiait queles cellules

épidermiques pouvaient se reproduire.

Un an après Reverdin en 1870, le docteur Pollock montrait àla Société clinique

de Londres 16 cas de greffes épidermiquesavec huit succès. À la même séance, un

chirurgien de 39 ans,George Lawson (1831-1903) décrivit une technique différente(6).

Il utilisait de grands fragments de peau totale enexcisant toute la graisse. Il avait utilisé

cette technique sur troispatients avec succès. Sa présentation passa inaperçue, bien

queLawson, visionnaire, préconisait d’utiliser des greffes cutanéesdans le traitement des

brûlures et des pertes de substancecutanées après correction de rétractions cicatricielles.

Deux ans plus tard, Louis Xavier Édouard Léopold Ollier(1830-1900), un

brillant professeur de chirurgie de Lyon forméà Montpellier, présenta à Paris à

l’Académie de médecine sesexpériences cliniques sur « les greffes cutanées

4

autoplastiques »,très différentes de celles de Reverdin. Ollier utilisait desfragments de 4

à 8 cm2 d’épaisseur totale (y compris le derme).Il ne s’agissait plus de favoriser la

cicatrisation, mais de couvrirdes pertes de substance. Ollier utilisait ses greffes dans

letraitement des syndactyles congénitales, ou des séquelles debrûlure. Il préconisait

d’exciser le tissu cicatriciel et de placer lagreffe sur la surface cruentée. Ollier prélevait

la peau sur le sujetlui-même, ou sur des membres amputés d’autres patients : Ilestimait

que les greffes pouvaient être conservées par le froid. Ilinsistait sur l’importance de

l’immobilisation postopératoire...Ollier signalait aussi avoir utilisé des greffes dermo-

épidermiquesd’épaisseur partielle.

John Reisberg Wolfe (1824-1903) d’origine allemande, exerçaà Glasgow

comme chef de service d’ophtalmologie. Il fit desexpériences sur les greffes cutanées,

en insistant sur le fait quecelles-ci devaient être débarrassées de tout tissu sous-cutané.

Ilillustra sa théorie en publiant l’observation d’un homme de25 ans, défiguré par une

explosion. Il reconstitua une conjonctiveà l’aide d’une greffe provenant d’un lapin. Au

niveau desdeux paupières droites, rétractées, après avoir suturé l’une àl’autre leurs

bords libres, Wolfe recouvrit la perte de substanced’une greffe de peau totale prélevée

sur l’avant-bras et dont lesdeux tiers externes avaient été dégraissés, le tiers interne

étantlaissé avec son tissu sous-cutané. Wolfe constata que la priseintéressait les deux

tiers externes seulement (7).

Quelques décennies plus tard, Krause (1856-1937), plutôtspécialiste du système

nerveux, publia une série de 21 patients,chez lesquels il avait placé plus de 100 greffons

dont seulementquatre s’étaient nécrosés, donnant tous les détails sur latechnique, les

pansements et les suites opératoires (8). Lesgreffes de peau totales sont souvent

appelées greffes de WolfeKrause dans les pays anglo-saxons et germaniques.dans la

régionoccipitale ».

Louis Ombredanne eut le premier l’idée d’utiliser un muscle(pectoralisminor)

pour une reconstruction mammaire (9). En1906, Tanzini propose d’utiliser un fragment

de latissimusdorsipour une reconstruction mammaire (10). D’Este, en 1912,introduit le

lambeau cutanéo-musculaire de ce muscle (11).Pendant les cinquante premières années

du XXe siècle, deslambeaux musculaires seront employés pour combler des

cavitésosseuses d’ostéomyélite.

5

C’est John Wood, selon Khoo Boo Chai, qui utilisa le premier, un lambeau

inguinal. L’idée de territoire vasculaire existaitdepuis Manchot (12), mais les tentatives

de créer des lambeauxcutanés avec un axe vasculaire sont rares avant 1973,

lambeaudelto-pectoral par Joseph (13) puis Bakamjian, lambeau de Shawet Payne,

vascularisé par l’artère sous-cutanée abdominale en1946 (14).

Dans le même numéro du British Journal of Plastic Surgery, oùfigure l’article

fondateur de la chirurgie actuelle des lambeauxcutanés « Axial and random pattern flaps

», par Mc Gregor etMorgan (15) on trouve une publication d’Orticochea(16) oùl’auteur

utilise toute une fesse pour reconstruire un sein,l’énorme zone prélevée étant placée en

relais sur le poignetavant d’être suturée sur le thorax, sans anastomose vasculaire...

Cette technique « héroïque » en cinq étapes et 6 mois deréalisation,

probablement la dernière et la plus extrême desméthodes classiques indiquait bien que

la chirurgie des lambeauxclassiques était arrivée à ses limites.

À partir de 1973, la chirurgie des lambeaux allait subir uneformidable accélération avec

une meilleure connaissance del’anatomie et de la physiologie des vaisseaux cutanés

(17).

Les trente dernières années du XXe siècle ont permis à lachirurgie plastique de

progresser plus que dans les trois milleans précédents. Les applications de la

microchirurgie, la mise aupoint et le développement de la chirurgie cranio-faciale par

PaulTessier entre 1956 et 1967, la réalisation pratique de l’expansioncutanée par

Radovan en 1976, le perfectionnement du traitementdes fentes faciales, la distraction

osseuse avec ostéogenèsepar Ilizarov en 1967, le développement de la chirurgie de

lamain, la reconstruction du sein après mastectomie, les allogreffesdu membre supérieur

et de la face sont autant d’innovationset de perfectionnement qui ont fait de la chirurgie

plastiqueune discipline majeure.

6

II-LA VASCULARISATION CUTANEE (18)

La peau se compose d'un revêtement épithélial d'environ 1/10ème de millimètre

d'épaisseur,supporté par un tissu dense d'épaisseur très variable qui est le derme. Celui-

ci contient les folliculespileux et les glandes sudoripares. Il surplombe l'hypoderme,

couche graisseuse d'épaisseur et destructure assez variable, située au dessus de

l'aponévrose de recouvrement des muscles.

II-1 Les différentes formes de la vascularisation cutanée

La vascularisation de la peau comporte :

II-1-1 la vascularisation parallèle

Elle est constituée par les réseaux sous-dermiques et hypodermiques.La

destinée primordiale de la vascularisation cutanée est le derme. L'épiderme n'est pas

vascularisémais s'alimente par imbibition à partir du derme. Les vaisseaux intra-

dermiques sont de très faiblecalibre et de faible pression. Ils sont alimentés par deux

réseaux parallèles sous-jacents, sous-dermiques et hypodermiques qui permettent la

circulation de proche en proche tout le long de lapeau. La pression de perfusion est

faible et la sensibilité à la compression très importante.

II-1-2 La vascularisation cutanée directe

Les artérioles naissent d'artères secondaires et se distribuent spécifiquement à la

peau. Ellesaccomplissent un trajet dans l'hypoderme et s'anastomosent avec les réseaux

parallèles.

7

II-1-3 La vascularisation myo-cutanée

Les muscles reçoivent une alimentation par des pédicules directs de calibre plus

important. Cespédicules qui perfusent le muscle, donnent des branches à la peau sous

forme de perforantes myocutanéesalimentant les réseaux parallèles. La pression des

perfusions de cette vascularisation estproche de la pression centrale. Ce réseau résiste

bien à la compression.

II-1-4 Le réseau fascio-cutané

Ce réseau se situe au dessus mais surtout en dessous des aponévroses recouvrant

les muscles.

L'intégration de ces réseaux aponévrotiques dans les lambeaux cutanés permet

d'améliorer lavascularisation de la peau.

II-1-5 La vascularisation neuro-cutanée

Chaque perforante nerveuse se rendant à la peau est accompagnée d'un fin

réseau vasculaire :la revascularisation par le derme

Après la suture cutanée, se produit une zone d'accolement, de fibrose avec

revascularisation dermeà derme par création de connexions vasculaires entre les berges

à travers la cicatrice dermique entrois à cinq jours. Cette vascularisation précaire est

suffisante pour donner à la peauadjacente un apport vasculaire de plusieurs centimètres

à travers la cicatrice. Ce principe est à la base dulambeau cutané en deux temps avec

sevrage du pédicule principal après 3 semaines. Ce principe derevascularisation par les

berges est propre au derme, il n'existe pas dans une autre sectionmusculaire ou

aponévrotique.

8

II-2 L'autonomisation

L'autonomisation d'un lambeau cutané a pour but d'augmenter artificiellement la

vascularisationdans l'axe du lambeau. Ceci nécessite deux à trois temps chirurgicaux,

avec incision du pourtour dulambeau jusqu'à l'aponévrose et re-suture du lambeau en

place sans décollement au départ puis avecdécollement. Cette manœuvre interrompt la

vascularisation dermo-hypodermique et favorise lesréseaux parallèles dans l'axe du

lambeau. Il permet d'augmenter artificiellement le classique ratiolongueur sur largeur de

1,5 alimentant la peau de proximité.

III- LA CICATRISATION CUTANEE(18)

III-1 La cicatrisation normale

Il est classique de distinguer la cicatrisation de première intention qui est le

résultat espéré de lasuture chirurgicale et la cicatrisation de deuxième intention qui est

le résultat de l'évolutionspontanée de la plaie et ou de la nécrose.

Les mécanismes physio-pathologiques de ces deux types de cicatrisation sont les

mêmes, lesdifférences étant plus quantitatives que qualitatives.

La cicatrisation de première intention. La fermeture primaire correspond à la

cicatrisation d'une blessure par incision simple où la pertetissulaire est minimale et où

les bords sont en apposition étroite.C'est le cas de la suture chirurgicale.

Quelques règles techniques sont à respecter :

- le "parage" chirurgical qui excise avec modération les tissus ischémiés,

- l'absence de contamination bactériologique (nettoyage),

- une bonne hémostase,

- l'affrontement bord à bord des berges de la plaie en évitant dénivellation et décalage.

9

La suture se fait plan par plan avec un plan sous-cutané si nécessaire pour éviter

les espaces mortset soulager la tension cutanée.Les points ne devront pas être trop serrés

pour ne pas qu’il ischémisent les tissus.

III-2 La cicatrisation de deuxième intention

C'est le cas d'une perte tissulaire plus importante, éventuellement secondaire à

une nécrose cutanéed'origine diverse.

L'évolution se fait en trois phases : une phase initiale de détersion suppurée,

inflammatoire etvasculaire, une phase de bourgeonnement avec formation du tissu de

granulation et une phased'épithélialisation.

La détersion suppurée aboutit à l'élimination des tissus nécrosés par clivage

enzymatique.

Elle peut être accélérée :

- soit par des pansements vaselinés pro-inflammatoires,

- soit par détersion chirurgicale des tissus mous.

� Le bourgeonnement. :Le fond de la plaie bourgeonne en donnant

histologiquement un bourgeon charnu ou tissu de granulation, grâce à la

formation de nouveaux vaisseaux sanguins (angiogenèse et prolifération de

fibroblastes). Ce bourgeon comble peu à peu la hauteur de la perte de substance.

Sa surface va considérablement diminuer grâce au rapprochement progressif des

berges de la plaie impliquant la contraction des myofibroblastes, riches en actine

et en myosine.

� L'épidérmisation. :Elle se fait de manière marginale à partir des berges de la

plaie en couvrant le tissu de granulation qui comble la perte de substance.

10

IV- LES LAMBEAUX (18)

Contrairement aux greffes qui sont des structures tissulaires dont la survie est

liée à larevascularisation spontanée par la zone receveuse, les lambeaux sont des

structures tissulairesd'emblée vivantes.Ces structures tissulaires conservent leur

vascularisation par un pédicule. Ce pédicule estgardé définitivement ou temporairement

en continuité avec la zone donneuse ouimmédiatement anastomosé sur des pédicules

proches de la zone receveuse

IV-1 Classification des lambeaux :

IV-1-1 Selon la composition tissulaire.

On peut distinguer les lambeaux qui ne comportent pas de peau : lambeau

musculaire, lambeau aponévrotique, épiploïque, intestinaux etc... Et ceux qui en

comportent. Ces derniers sont les plus nombreux et les plus utilisés en chirurgie

plastique.

IV-1-2 Selon leur vascularisation.

Lambeau cutané au hasard

Lambeau cutané axé

Lambeau fascio-cutané

Lambeau musculo-cutané

Lambeau ostéo-myocutané

Lambeau ostéo-septo-cutané.

IV-1-3 Selon leur localisation.

Lambeaux locaux

Lambeaux régionaux

11

Lambeaux à distance : lambeaux tubulés et lambeaux libres.

IV-2 Les lambeaux cutanés axiaux.

Vascularisation.

Ils contiennent un système artério-veineux anatomique. Ceci permet d'augmenter

le rapportlongueur sur largeur au-delà de 1,5.

Quelques exemples de lambeau axé :

- le lambeau inguinal ou lambeau de Mac Grégor vascularisé par le pédicule circonflexe

iliaquesuperficiel,

- le lambeau delto-pectoral ou lambeau de Backamjam,

- le lambeau frontal,

- le lambeau plantaire interne.

Ces lambeaux cutanés ou axiaux peuvent être à pédicule permanent ou

temporaire.

Pour les lambeaux à pédicule transitoire, la palette cutanée du lambeau établit en

15 jours à 3semaines, des connexions vasculaires derme à derme avec les berges de la

perte de substance àtravers les sutures. Passé ce délai de 3 semaines, le pédicule peut

être sectionné et le lambeau sevré.

IV-3 Les lambeaux migrateurs

On réalise des sevrages itératifs. Le lambeau plat ou tubulé sera amené de

proche en proche sur uneperte de substance à distance en gardant à chaque fois une de

ces extrémités vascularisée et l'autresevrée. Ces lambeaux n'ont plus que des indications

d'exception, de sauvetage depuis l'utilisation detechniques microchirurgicales.

Les lambeaux musculaires et musculo-cutanés,le muscle est vascularisé par des

pédicules plus importants que les pédicules cutanés. Ceux-ci peuvent être dominants ou

12

accessoires. Le pédicule vasculaire conservé constitue l'axe de rotationdu lambeau

constitué par le muscle désinséré à sa périphérie :

IV-4 Lambeau musculaire

Lorsque le muscle est prélevé seul sans palette cutané il existe peu de séquelles

au site donneur. Lelambeau musculaire appliqué sur la perte de substance est greffé en

peau mince immédiatement oudans un deuxième temps opératoire ou encore peut être

recouvert d'un lambeau cutané. Leslambeaux musculaires purs ont des indications dans

des pertes de substances affectées ou profondespour ses qualités respectivement

trophique ou de comblement.

IV-5 Lambeau musculo-cutané

Le muscle peut être prélevé en laissant en continuité avec celui-ci une palette

cutanée. La palettecutanée est alors vascularisée par des branches perforantes allant du

muscle à la peau sus-jacente.

Exemples de lambeaux musculo-cutanés :

- le lambeau musculo-cutané de grand pectoral,

- le lambeau musculo-cutané de grand dorsal,

- le lambeau musculo-cutané de droit antérieur de l'abdomen,

- le lambeau de tenseur de facia-lata,

- le lambeau musculo-cutané de jumeau interne.

IV-6 Lambeaux fascio-cutanés

Ils ont été décrits dans les années 1980 au niveau de la jambe. Les lambeaux

cutanés prélevés à ceniveau peuvent augmenter considérablement leur ratio longueur

largeur lorsque l'aponévrosejambière est prélevée avec le lambeau. Anastomotiques

longitudinaux situés à la face profonde et superficielle de l'aponévrose. Onaugmente

13

ainsi les ratio longueur largeur jusqu'à des chiffres de 4 voir 5.L'utilisation de ces

lambeaux est particulièrement intéressante au niveau de la jambe.Ils peuvent être

prélevés à pédicules proximaux ou à pédicules distaux. Ils sont le plus souvent utilisés

en deux temps avec sevrage.Le site donneur est greffé.

IV-7 Lambeaux libres

Ils ont été décrits pour la première fois en Chine dans les années 1965.On réalise

un affranchissement complet du lambeau par rapport à son axe de rotation par section

deson pédicule vasculaire et branchement micro-chirurgical sur une artère et une veine

de la zoneréceptrice.

Les anastomoses vasculaires sont faites au niveau de l'artère et de la veine en

termino-terminal outermino-latéral à points séparés de prolène 9/0 ou 10/0 sous

microscope.

Ces lambeaux s'affranchissent des contraintes spatiales des lambeaux pédiculés,

contraintesinhérentes à l'existence d'un arc de rotation autour du pédicule vasculaire

laissé en place.

Ces lambeaux peuvent être unis ou pluritissulaires.Les lambeaux les plus utilisés

sont, pour les lambeaux musculaires : le lambeau de grand dorsal. Pourles lambeaux

cutanés : le lambeau brachio anti-brachial ou chinois et le lambeau para-scapulaire.Pour

les lambeaux osseux : le lambeau de crête iliaque et le lambeau dufibula qui, en

pluritissulaire, peuvent être respectivement prélevés en ostéo-myocutané et ostéo-

septocutané.

Les indications de ces lambeaux libres se situent au delà des limites de

reconstruction partechniques classiques pédiculées et intéressent essentiellement les

pertes de substance de très grandetaille, les pertes de substance pluri-tissulaire ou les

pertes de substance de localisation difficile telleque le tiers inférieur de jambe.

14

IV-8 Indications

Les greffes sont réservées à des pertes de substances superficielles, propres, bien

vascularisées,n'exposant pas d'éléments nobles (vaisseaux, tendons, os).

Les lambeaux intéressent des pertes de substances plus profondes, infectées,

anfractueuses ouexposant des éléments nobles.

- le lambeau cutané a des qualités de resurfaçage,

- le lambeau musculaire a des qualités de comblement et des vertus anti-infectieuses,

- le lambeau pluri-tissulaire intéresse une perte de substance de grande taille dont divers

élémentsdoivent être reconstitués et en particulier l'os.

Les lambeaux pédiculés sont utilisés en première intention, les lambeaux libres

réservés auxindications de nécessité (taille, localisation, complexité).

V- LES FRACTURES OUVERTES (19)

V-1 Définition

Une fracture ouverte est l’existence d’une communication entre l’extérieur et le

foyer de fracture.

Comme le tibia est un os directement en sous cutané, sa fracture présente plus

facilement une ouverture avec une proportion de 1/3 des fractures de la jambe.

La fracture ouverte est une urgence orthopédique, la précocité et l’efficacité de

la prise en charge initiale dépend directement le pronostic fonctionnel et parfois vital du

patient.

V-2 Anatomie pathologique

Tous les tissus de la jambe peuvent être lésés au cours d’une fracture ouverte

avec une proportion plus ou moins importante : osseuse (périoste, corticale),

musculaire, vasculaire, nerveuse et cutanée.

15

Il faut aussi noter le degré de contamination de la fracture selon la circonstance

de l’accident.

Une lésion apparemment minime à la prise en charge initiale peut s’étendre par

la suite selon l’importance et la violence du traumatisme. Plus le traumatisme est violent

et appuyé, plus le risque d’ouverture cutané secondaire ou d’aggravation secondaire est

élevé.

V-2-1 Les lésions cutanées

Les lésions cutanées étaient reparties en trois groupes par Cauchoix et Duparc

- Ouverture cutanée de type I : plaie simple franche sans décollementdont le

traitement est simple après désinfection locale, on peut rapprocher les berges

cutanées sanstension avec des sutures et l'on obtient une cicatrisation sans

nécrose secondaire.

- Ouverture cutanée de type II :Plaie plus large. Les bords sont parfois contus et

doivent être excisés pour permettre la suture, mais la fermeture est possible. Les

risques de nécrose secondaire sont importants.

- Ouverture cutanée de type III : perte de substance cutanée large rendant la

fermeture cutanée primitive impossible. Nécessité de faire une couverture par

lambeau ou par transplant musculaire et greffe de peau

V-2-2 Les lésions musculaires

Les lésions des muscles sont le plus souvent des lésions bénignes

Parfois il existe desinterpositions de musclesentre les fragments osseux qui

peuvent gêner la réduction et nécessiter de contrôler la réduction chirurgicalement.

Exceptionnellement, on peut voir des broiements musculairesqui peuvent

s'accompagner d'un syndrome de "CrushInjury", dominé par l'insuffisancerénale aiguë

avec myoglobinurie.

16

Les lésions sont très variables :

* Attrition musculaire localisée.

* Broiement musculaire + dilacération.

* Lésions musculaires à aponévrose ouverte.

* Lésions musculaires à aponévrose fermée : responsables d’un hématome compressif,

œdème. Syndrome de loge. (La règle c’est d’ouvrir largement toutes les aponévroses).

V-2-3 Les lésions vasculo-nerveuses

� Les lésions vasculaires

Il peut s'agir d'une lésion simple par compression(par un fragmentosseux ou par un

hématome). La suppression de la compression est urgente.

Il peut s'agir d'une ischémie aiguë avec extrémité froide et abolition du pouls due à

une lésion plusgrave : section artérielle ou dissection intimalequi doit être prouvée

rapidement par une artériographie, suivie d'une exploration pour pouvoir y remédier

d'urgence.

� Les lésions nerveuses

Ils peuvent aussi être dus à un élément compressif simple, entraînant une paralysie

sensitive et/ou motrice sans interruption des fibres nerveuses (neurapraxie).

Il peut s'agir d'une lésion des fibres (neurotmésis) avec une dégénérescence distale

demandant denombreux mois pour régénérer après une réparation chirurgicale.

V-2-4 Les lésions osseuses

Tous les types de fractures peuvent se voir :

* Transversale, oblique, spiroïde, fracture bifocale.

* Communication, perte de substance osseuse.

* Déperiostage.

17

* Fracture sous périostée chez l’enfant (<15ans).

* Fracture déplacée ou non déplacée.

La classification de Gustilo est plus complète en prenant en compte tous les tissus et

permet ainsi d’établir d’emblée un pronostic :

Grade I : Plaie punctiforme ou linéaire, sans décollement ni contusion, suturable sans

tension, de taille inférieure à 1 cm.

Grade II : Plaie à berges contuses ou associée à un décollement ou contusion cutanée,

de taille supérieure à 1 cm.

Dans les fractures de degré III, les lésions des parties molles sont variées et complexes

et les auteurs ont proposé de distinguer trois sous-classes

Grade III A : lésions étendues des parties molles par traumatisme à haute énergie, mais

avec possibilité de couverture

Grade III B : en plus, décollement du périoste et exposition de l’os, contamination

massive et comminution. Nécessite un lambeau de couverture.

Grade III C : lésion vasculaire dont la réparation est indispensable pour la survie du

membre.

V-2-5 Principe de prise en charge

Le traitement est urgentet repose sur 4 principes :

� Limiter la contamination et lutter contre l'infection par les antibiothérapies

précoces et par la prophylaxie du tétanos.

� Parage chirurgical, qui a notre avis, l’étape cruciale de la prise en charge d’une

fracture ouverte. Il sera réalisé sous anesthésie. Il faut exciser tous les tissus

dévitalisés et enlever les corps étrangers. Il faut, si nécessaire, exciser les

aponévroses et les muscles contus et dilacérés. On peut être amené à agrandir la

plaie selon l'axe du membre pour bien la nettoyer, pour pouvoir évacuer

18

l'hématome et enlever les esquilles osseuses qui ne seraient plus attachées aux

muscles.

� Fermeture cutanée, Il ne faut faire une suture cutanée que si elle est réalisable

sans tension excessive. Dans le cas contraire, la plaie doit être mise à plat,

simplement recouverte d'un pansement gras et pourra faire l'objet d'un geste de

plastie plus tard. Parfois on peut fermer au prix d'une incision de décharge.

� Immobilisation de la fracture.

Le choix de la méthode d’immobilisation dépend du type de traumatisme et du

type de fracture :

- S'il n'y a pas de déplacement, le traitement orthopédique est possible. Mais un plâtre

rend difficile la surveillance cutanée et il faudra faire une fenêtre dans le plâtre, ce qui

peut compromettre la qualité de la contention et entraîner un déplacement secondaire.

Lorsque la peau sera cicatrisée, on pourra toujours revenir à un traitement par

ostéosynthèse si nécessaire. La traction continue peut constituer une méthode d'attente.

- En cas de fracture par traumatisme indirect avec plaie de dedans en dehors avec tissus

peu contus :types 1 et 2, l'ostéosynthèse est possible après lavage soigneux. L'enclouage

simple ou verrouillé est le meilleur procédé, associé à une antibiothérapie de couverture

et à un drainage.

- S’il y a délabrement cutané avec perte de substance et plaie souillée, après un choc

direct, uneostéosynthèse interne est formellement contre-indiquée (risque d'infection

très important et lematériel d'ostéosynthèse rend difficile la cicatrisation en cas

d'infection).

Il faut opter pour un traitement orthopédique par traction ou une ostéosynthèse par

fixateur externe.

En cas de perte de substance osseuse, le fixateur externe permet de maintenir la

longueur du membre en attendant de pouvoir faire les greffes osseuses secondaires.

19

VI- RECOUVREMENT DES FRACTURES OUVERTES DE LA JAMBE

De nombreuses méthodes sont utilisables. Toutes les techniques existantes

imposent aupréalable un parage, une désinfection et une stabilisation osseuse.

En l’absence de perte desubstance, la suture cutanée, idéale, ne peut être réalisée

qu’en l’absence detension. Parfois, le traumatisme initial associé au traumatisme

opératoire(manipulation de réduction, ostéosynthèse…) rend difficile, voire

impossibleune suture sans tension. Dans ce cas, l’absence de fermeture est

préférablesous peine d’observer une nécrose secondaire des berges cutanées, la

couverturefaisant alors appel à un des procédés de « remplacement » cutané. Ceciest

d’autant plus vrai que l’ouverture cutanée se situe dans une région malvascularisée

(quart distal de la jambe par exemple).

Si la plaie cutanée ne peut être refermée en regard du site de fracture, il

faudrafaire appel à des procédés de couverture, en urgence extrême, voire mieux

enurgence différée. Une simple cicatrisation dirigée éventuellement complétéed’une

greffe de peau ne se justifie que si le foyer de fracture est recouvert. Lerecours aux

lambeaux est habituel quand la perte de substance cutanée exposede l’os dépériosté sur

une grande étendue ou sur le site de la, ou des fractures.

DEUXIEME PARTIE : NOTRE SERIE

20

I- PATIENTSET METHODE

L’étude était réalisée au sein du service des Urgences et du service de Chirurgie

Orthopédique et Traumatologie du CHU/JRA.

b) Typed’étude

Ils’agitd’uneétude prospective des cas de fractures ouvertes de la jambe. Les

patients étaient suivis au moins jusqu’à un mois après l’hospitalisation.

c)Périoded’étude

Notreétudes’étaitétenduesurunepériodede 8 mois (du 1erNovembre 2012au

31Juin2013).

d)Critères d’inclusion

Etaient inclusdanscette étude tous lespatients âgés de plus de 15 ans admis aux

services des Urgences pour une fracture ouverte de membres avec une perte de

substance nécessitant une chirurgie de reconstruction (Stade III de Gustilo), dont

l’ostéosynthèse et la couverture étaient réalisées de façon concomitante.

e)Critères d’exclusion

Nous avons exclus de cette étude les patients perdus de vus et les

polytraumatisés.

21

f) Paramètres étudiés

- Délai entre l’accident et la réalisation du recouvrement

- Circonstances de l’accident

- Type de fracture (siège)

- Sous-groupe pour le type III: IIIA, IIIB, IIIC

- Type de recouvrement

- Résultat après un suiviminimum de 1 mois après la sortie de l’hôpital

(recouvrement osseux? épidémisation?)

22

II- RESULTATS

Au total 10 patients ont été recrutés, l’âge moyen était de 35ans. Le plus jeune

était âgé de 16 ans et le plus âgé avait 54 ans.

Nos patients étaient constitués de 8 hommes et 2 femmes.

Pour 7cas, la fracture était causée par un accident de la circulation. Pour un cas,

la cause était un accident à responsabilité civile et enfin pour le deux cas, victimes d’un

accident domestique.

Les 9 patients, la fracture se localisait au niveau de la jambe dont 4 au niveau du

1/3 moyen, 4 au niveau du 1/3 distal et 1 cas au niveau du 1/3 proximal.

La majorité des patients présentait une fracture ouverte stade III B de Gustilo (7

cas), pour un cas on observait une lésion de l’artère tibiale antérieure qu’on a d’ailleurs

opéré avec l’équipe de la Chirurgie vasculaire, enfin pour deux cas la fracture était

ouverte de type III A à l’entrée mais présentaient secondairement une nécrose

secondaire mettant à nu les éléments osseux.

L’intervention consistait à un parage minutieux sous anesthésie générale suivie

de contention par un fixateur externe monoplan avant la réalisation d’un recouvrement

par un lambeau. Le lambeau utilisé dépendait de la présentation clinique de la fracture.

Dans tous les cas nous avons utilisé des techniques qui ne nécessitaient pas l’utilisation

de la micro-chirurgie.

Pour 6cas, un lambeau musculaire a été réalisé. Le lambeau soléaire gardait

notre préférence. Un cas, le cas numéro 7, le soléaire était complété par le muscle

jumeau médiale. Pour un cas (Cas N°01) le lambeau soléaire était à vascularisation

distale étant donné la localisation distale de la fracture. Malheureusement, une nécrose

est apparue dans les jours qui suivirent l’intervention (Photo 3) ce qui nous obligeait à

reprendre le lambeau et à compléter par un hémi-jambier antérieur et le muscle

extenseur propre de l’hallux (Photo 4, 5).

Pour trois cas, nous avons réalisé un lambeau fascio-cutané, notamment le

lambeau saphène interne. Les deux premiers étaient à vascularisation rétrograde pour le

23

recouvrement d’une perte de substance distale de la jambe. Pour le troisième patient, un

lambeau hétérojambier (cross-legs) était réalisé étant donné la localisation de la fracture

et l’état cutané homolatérale qui interdisait un quelconque prélèvement.

Enfin, pour un cas (Cas N°10) de fracture ouverte de l’avant-bras droit, nous

avons réalisé une couverture par lambeau interosseux en îlot à vascularisation

antérograde associé à une greffe de peau mince.

Sur les dix cas, deux patients (Cas N°1 et Cas N°4) nécessitaient une reprise

chirurgicale qui sont tous issues dans le groupe lambeau musculaire. Le premier était

une fracture ouverte distale recouverte initialement par un lambeau soléaire à

vascularisation distale qui s’est nécrosé par la suite. Nous avons réalisé pour rattraper un

hémi-jambier antérieur et l’extenseur propre de l’hallux. Le deuxième était une fracture

du tiers moyen, négligée de 15 jours recouverte par un lambeau soléaire qui s’est

infectée secondairement. Ceci a été rattrapé par le muscle jumeau médial.

24

Tableau I : Délai de recouvrement après l’hospitalisation et le type de fracture

Patients Temps Siège de la fracture

Cas 1

Cas 2

Cas 3

Cas 4

Cas 5

Cas 6

Cas 7

Cas 8

Cas 9

Cas 10

<6h

<6h

<6h

+15j

J3

J4

<6h

<6h

<6h

J2

1/3 distal

1/3 moyen

1/3moyen

1/3 moyen

1/3 distal

1/3 distal

1/3 proximal

1/3 moyen

1/3 distal

1/3 moyen

25

Tableau II: Type de lambeau utilisé et le siège de la fracture

Patients Type de lambeau Siège de la fracture

Cas 1

Cas 2

Cas 3

Cas 4

Cas 5

Cas 6

Cas 7

Cas 8

Cas 9

Cas 10

Soléaire distal

Soléaire

Soléaire

Soléaire

Saphène interne

Cross-Legs

Soléaire et jumeau interne

Soléaire

Saphène interne

Intersosseux (îlot)

1/3 distal

1/3 moyen

1/3moyen

1/3 moyen

1/3 distal

1/3 distal

1/3 proximal

1/3 moyen

1/3 distal

1/3 moyen

26

Tableau III: Type de lambeau et le type de reprise secondaire réalisée

Patients Type de lambeau Reprise secondaire

Cas 1

Cas 4

Soléaire pédicule distale

Soléaire

Extenseur CO

Hémi-tibial antérieur

27

Tableau IV: Etat de la cicatrisation évaluée de façon subjective

Patients Couverture osseuse Epidermisation

Cas 1

Cas 2

Cas 3

Cas 4

Cas 5

Cas 6

Cas 7

Cas 8

Cas 9

Cas 10

++

+++

++

++

+++

+++

+++

+++

++

++

absence

totale

moyen

absence

totale

moyen

moyen

moyen

moyen

léger

28

Photo 1 : Cas N°05: Fracture Gustilo IIIC avant la prise en charge

(Source : Auteur)

29

Photo 2 : Cas N°5 : Aspect de la cicatrisation à J10 d’un lambeau soléaire interne

et greffe de peau mince en un seul temps

(Source : Auteur)

30

Photo 3 : Cas N°1 : Fracture ouverte Gustilo IIIB de l’extrémité distale recouverte

par lambeau soléaire à pédicule distale, aspect après une semaine avec nécrose

partielle de la partie distale.

(Source : Auteur)

31

Photo 4 : Cas N°1 : Reprise chirurgicale à J15 pour complément de couverture par

un hémi-jambier antérieur etl’extenseur propre de l’hallux.

( Source : Auteur )

32

Photo 5 : Cas N°1 : Aspect trophique après 30jours avec absence de fistule et

épidermisation en cours.

(Source : Auteur)

33

Photo 6: Cas N°06 : Fracture ouverte Gustilo IIIB de l’extrémité distale

(Source : Auteur)

34

Photo 7: Cas N°06 : Recouvrement par un lambeau fascio-cutané hétéro-jambier

saphène interne « cross-legs »

(Source : Auteur)

35

Photo 8: Cas N°06 : Aspect après sevrage du lambeau « cross-legs »

(Source : Auteur)

36

Photo9 et 10: Cas N°10 : Fracture ouverte Gustilo IIIB de l’avant-bras droit avec

exposition du 1/3 moyen du radius. Recouvrement par un lambeau interosseux

pédiculé proximal et d’une greffe de peau mince.

(Source : Auteur)

37

Photo11: Cas N°09 : Fracture ouverte Gustillo IIIB de la jambe distale avec

exposition du 1/3 distal du tibia. Recouvrement par un lambeau saphène interne à

vascularisation rétrograde.

(Source : Auteur)

TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS

38

DISCUSSIONS

I -LACLASSIFICATION DES FRACTURES OUVERTES

Les concepts de classement des lésions tissulaires ont évolué au fil dutemps. Des

grands courants de réflexion, riches d’enseignement, sont nés lesprincipales

classifications qu’il nous paraît indispensable de revisiter dans unbut didactique et dans

leur version originale.

« Des discussions récentes ont mis l’accent sur l’actualité et les difficultés

dutraitement des fractures ouvertes de jambe. À côté des fractures àouvertures cutanée

punctiforme ou linéaire, on observe de plus en plus defractures comminutives

compliquées de graves lésions des parties molles et durevêtement cutané ». Ainsi débute

le 6 novembre 1957 une communication àl’Académie de Chirurgie intitulée : «

Traitement des fractures ouvertes dejambe », dont les auteurs sont J. Cauchoix, J.

Duparc et P. Boulez (19).

Lepronostic d’évolution de ces fractures était dès lors clairement identifiécomme

étroitement lié au degré d’atteinte des parties molles. Ces auteursFurent les premiers à

mettre en forme une classification des fractures ouvertesde jambe, intégrant des

paramètres comme la taille de la perte de substancecutanée et le degré de contusion des

tissus. Bien qu’initialement destinée aumembre inférieur, elle a été reprise pour

l’ensemble de l’appareillocomoteur. En véritable patrimoine de la traumatologie, elle est

toujourssolidement ancrée dans la culture chirurgicale française (20).

Gustilo et Anderson(21) a réalisé une analyse de 303 fractures ouvertes et ils ont

rélevé un taux de sepsis de 0% dans le type I, 2,5% dans le type II, et de 13,7% dans le

type III. Le taux d'amputation était de 18,7%, et le taux de pseudarthrose était de 18,5%

pour les fractures ouvertes type III. Les fractures ouvertes type IIIA, IIIB et IIIC

avaient des taux de sepsis de 5%, 28% et 8%, et les taux d'amputation de 2,5%, 5,6% et

25%, respectivement.

Ainsi ils ont subdivisé les fractures ouvertes type III en 3 parties selon les

différences de pronostic pour le sepsis, l'amputation et le traitement: III A (couverture

39

adéquate des tissus mous de l'os avec une vaste déchirure des tissus mous ou volets),

IIIB (vaste perte des tissus mous avec dépériostage et exposition de l'os) et IIIC (lésion

artérielle nécessitant une réparation).

En effet, ces fractures avec une large perte de substance est de traitement

complexe nécessitant une approche méthodique tant pour gérer les pertes de substance

des parties molles et en même temps la fracture. Nous avons consacré cette étude sur la

gestion des pertes de substance des parties molles notamment pour le recouvrement des

fractures ouvertes type III B ou C.

Cela sans dire le caractère évolutif de ces lésions des parties molles. En effet, le

degré d’ouverture d’une fracture ouverte peut s’aggraver dans les heures qui suivent le

traumatisme. Une nécrose secondaire peut survenir et détrôner tout le pronostic initial

souvent optimiste pour faire place à une exposition osseuse nécessitant une nouvelle

intervention chirurgicale réparatrice.

Pour nos cas, deux patients présentaient initialement une fracture ouverte type

III A. Aux cours de l’hospitalisation, une nécrose secondaire aurait apparue pour aboutir

à la constitution d’une véritable fracture ouverte type IIIB. Les deux ont nécessité un

recouvrement par un lambeau.

II- FRACTURE OUVERTE ET RECOUVREMENT

II-1Techniques

De nombreuses méthodes sont utilisables dont nous ne donnerons ici que les grands

principes. Toutes les techniques existantes imposent au préalable parage, désinfection et

stabilisation osseuse. En l’absence de perte de substance, la suture cutanée, idéale, ne

peut être réalisée qu’en l’absence detension.

Parfois, le traumatisme initial associé au traumatisme opératoire(manipulation de

réduction, ostéosynthèse…) rend difficile, voire impossible une suture sans tension.

Dans ce cas, l’absence de fermeture est préférable sous peine d’observer une nécrose

40

secondaire des berges cutanées, la couverture faisant alors appel à un des procédés de «

remplacement » cutané.

L’arsenal des procédés de couverture inclut les lambeaux fascio-cutanés et

leslambeaux musculaires. Il s’est considérablement enrichi et dépasse largement

lerecours au seul cross-legs qui demeure, malgré tout, un recours fiable (22).

Les lambeaux fasciocutanés sont utilisés en absence de décollement cutanéet

procurent un revêtement cutanéo-graisseux stable et protègeà long terme le plan osseux

(23)

Les lambeaux fasciocutanés sont très populaires et ont été utilisés avec succès sur

des grandes séries cliniques pour la couverture des fractures ouvertes (24). Les

lambeaux fasciocutanés locaux sont fiables pour la reconstruction de membres, tel

quel’a démontré Ponten et col(25) dans son étude de 23 cas. Ils ont décrit des avantages

importants, y compris la simplicité, la disponibilité et la polyvalence sans pour autant

sacrifier la fonction musculaire.

Cependant, dans une série de lambeauxfasciocutanés locaux, qui comprennent 67

cas,Hallock et col(24)ont rapporté que 15% a nécessité une intervention chirurgicale

supplémentaire dont la majorité estattribuées à une insuffisance vasculaire périphérique.

Ainsi chez les patients souffrant de lésions de haute énergie, un lambeau fasciocutané

peut être le siège d’une nécrose secondaire.

Erdmann et al. ont publié leur expérience de lambeaux pédiculés fasciocutanés pour

la réparation des jambes traumatiques. Sur une période de cinq ans, ils ont utilisé des

lambeaux fasciocutanés à pédicule distale pour la reconstruction des fractures ouvertes

du tibia afin de couvrir l'extrémité distale de la jambe, de la cheville, du talon oudupied

chez 61 patients, avec 25 fractures classés Gustilo IIIB. Letaux de complication

(nécrose ou ostéomyélite) atteint de 20%. Le temps moyen de consolidation des

fractures était de 5,9 mois.

Plus récemment, le lambeau saphène a gagné en popularité. Cependant, dans une

étude multicentriquede 70 cas, Baumeister et al, a révélé que jusqu'à 36% ont développé

une nécrose, et celle-ciest plus susceptibles de survenir chez les patients présentant des

41

comorbidités comme le diabète sucré, l’insuffisance veineuse et la maladie artérielle

périphérique.

Pour notre étude, trois cas de lambeau fasciocutané ont été réalisés. Deux cas étaient

un lambeau saphène interne homojambier à vascularisation distale avec une bonne

couverture osseuse.Le troisième cas était un lambeau fasciocutané saphène hétéro-

jambier (cross-legs) sur une fracture de l’extrémité distale avec une contusion cutanée

majeure interdisant le prélèvement sur la jambe homolatérale, malgré un suintement

précoce rapidement maitrisé par des soins locaux, le lambeau a pris et a pu être

autonomisé après 4 semaines.

Les lambeaux musculaires sont un grand classique à la jambe, leur indicationayant

tendance à glisser pour le traitement de l’infection osseuse (26). Leurs multiples

avantagesen font des alliés précieux : lutte contre l’infection (26), richesse

vasculaire,malléabilité, rôle dans le processus de revascularisation de l’os nécrotiqueet

des greffes osseuses, amyotrophie secondaire jusqu’à 60 % de leurvolume. Mais leur

sensibilité à l’ischémie et/ou la contusion (stade III deCauchoix, IIIB, C de Gustilo) (27)

exige une évaluation de l’état du muscle avant la réalisation.

Il a été observé que le recouvrement par des lambeaux musculaires accélère la

consolidation. En outre, le muscle intact semble plus efficace pour favoriser la

réparation des os par rapport aux muscles blessés (28).

Georgiadis et col(29)ontmis en évidence la capacité des lambeaux musculaires pour

réduire le temps de guérison et l’incidence de l’une infection profonde.

Small et col(30) rapportaient168cas de fractures ouvertes du tibia traités sur une

période de 15 ans. Ils ont retrouvé un taux de nécrose des lambeaux musculaires locaux

de 13,3% et les lambeaux libres pédiculés(muscle grand dorsal ou grand droit de

l'abdomen) de 10%, ceux-ci sont inférieur par rapport au taux de nécrose des lambeaux

fasciocutanés évaluée à 21,2%.

Pour notre série, 7 lambeaux musculaires ont été réalisés dont un cas de lambeau

jumeau externe pour une fracture de l’extrémité proximale avec une greffe de peau

mince immédiate, l’évolution était favorable avec une cicatrisation complète à 3

42

semaines de l’intervention. Pour les autres cas, le lambeau soléaire était utilisé dont

deux cas nécessitaient une reprise secondaire pour une nécrose partielle du lambeau. Le

premier était un lambeau soléaire interne à vascularisation rétrograde, une nécrose

secondaire était apparue dans les jours qui suivirent l’intervention, une reprise par un

lambeau complémentaire de l’extenseur propre de l’hallux qui permettait de recouvrir le

foyer de fracture avec une cicatrisation complète sans fistule à 4 semaines de

l’intervention.

Le deuxième cas qui nécessitait une ré-intervention était le cas vu tardivement (J15)

évacué d’une zone enclavée. On a réalisé en premier lier un lambeau soléaire interne

mais ceci était le siège d’un lâchage de suture avec rétraction musculaire dans les jours

qui suivirent l’intervention. Ceci était rattrapé par un lambeau hémi-jambier antérieur.

Malgré le traitement institué, le patient présentait une ostéite secondaire et en cours de

traitement jusqu’à maintenant.

Sur une étude rétrospective pendant une période de 18 ans, Hallock (31)a comparé

les résultats obtenus sur les lambeaux musculaires, les lambeaux libres et les lambeaux

fasciocutanés locaux. Le choix des lambeaux n'a pas été attribué au hasard, mais en

fonction des besoins cliniques.La morbidité du site donneur est souvent un facteur dans

le choix du lambeau.Les complications étaient liées à la gravité de la lésion, avec 39%

pour le lambeau libre transférer, alors que le lambeau musculaire locale et le lambeau

fasciocutané local avaient des morbidités similaires de 27% et 30%, respectivement.

Les auteurs ont conclu que les lambeaux musculairessont les meilleurs alliés pour

les traumatismes complexes de la jambe, mais les lambeauxfasciocutanéssont mieux

tolérés et privilégiés pour les interventions secondaires.

A notre avis, les lambeaux musculaires sont privilégiés pour les pertes de substance

des 1/3 proximal et 1/3 moyen de la jambe en situation d’urgence. On doit proscrire

l’utilisation des lambeaux à vascularisation précaire notamment les lambeaux

musculaires à vascularisation rétrograde. Pour les fractures du 1/3 distal, on doit utiliser

des lambeaux fascio-cutanés de préférence homolatérale ou hétérojambier en cas de

contusion majeure à défaut de lambeau libre.

43

II-2 Moment du recouvrement

Le délai entre la prise en charge initiale et le moment de recouvrement en cas de

perte de substance étendu dans les fractures à grandes perte de substance est sujet à

discussion.

La perte de substance doit être recouverte dès que possible, ce qui aura pourtriple

effet bénéfique incontestable : la diminution du taux d’infection, l’augmentationdu taux

de consolidation et la diminution du risque d’échec dulambeau.Ce concept de

couverture précoce remonte à la Seconde Guerre mondiale,lorsque les fractures ouvertes

furent couvertes par suture secondaire ou pargreffe entre les 4e et 6e jours. La plupart

des auteurs préconisent une couverturedans les 5 à 7 premiers jours (32)

Une étude comparative a été réalisée par l’équipe de Cierny G (33)sur trente-six

fractures ouvertes type III. La couverture de la fracture était soit musculaires, musculo-

cutané, ou des techniques de lambeau libre. La couverture de la plaie a été classé

comme précoce (0-7 jours) ou tardive (8-30 jours).

Des complicationsmajeures et mineures de cicatrisation ont ététrouvées dans 20,8%

des cas pour le premier groupe (0-7 jours) contre 83,3% pour le deuxième groupe (8-30

jours). Ainsi’ ils concluent que le recouvrement précoce améliore significativement les

résultats finaux par rapport à la consolidation, l'infection, le temps de guérison, et le

coût de l'hospitalisation et de réadaptation.

Une autre étude de Cole JD (34)vient renforcer ce résultat. Sur Cinquante fractures

ouvertes de la jambe, dont vingt-deux types IIIB et IIIC, ils ont réalisé un parage et une

couverture de la plaie immédiatement, suivis d’un enclouage centromédullaire. Le

principal lambeau utilisé était le lambeau fasciocutané. Quatre-vingt-huit pour cent des

fractures ont consolidé 6mois après l’accident avec 1 cas d’infection (2%), 2 cals

vicieux (4%), et 1 cas de nécrose de lambeau.

Enfin, Breugem CC(35)et son équipe a réalisé un méta analyse sur l'association du

moment de fermeture des fractures ouvertes Grade IIIB et l'incidence d’une infection et

de la consolidation. Il semble que le parage précoce suivi d’une couverture des tissus

44

mous dans les 3 à 5 jours de l’accident réduit l’incidence d'ostéomyélite et de

pseudarthrose.

Pour notre étude, tous les patients ont bénéficié d’un recouvrement précoce au

plus tard 5 jours après l’admission. Sur le 10 cas opérés, un seul cas présentait une

infection profonde, c’était le patient vu tardivement à J15 de l’accident.

III- L’OSTEOSYNTHESE

L’histoire de la fixation externe peut se découper en deux parties, avecd’une part les

précurseurs, puis d’autre part l’ère moderne.

Leur but était initialement de stabiliser les fractures sans aborder le

foyer,essentiellement pour se prémunir des problèmes septiques, mais aussi comptetenu

de l’absence d’imagerie. En 1841, Malgaigne en décrit l’emploi dans untraité : « Des

appareils pour le traitement des fractures ».

Von Heine utilisa desfiches en ivoire en 1878. Avec Parkill, apparurent les

premières réflexionsbiomécaniques sur la rigidité et le grand chirurgien belge Lambotte

travaillasur la modularité (1902).

L’ère modernedébuta avec Judet qui décrit l’utilisation de fiches bicorticales

(1932).Dès lors, la conception des fixateurs externes évolua parallèlement auxtravaux

de biomécanique avec l’amélioration des systèmes, basée sur lesprogrès dans la

connaissance de la résistance des matériaux.

Il faut citerquelques auteurs incontournables, comme Hoffman et son fixateur

permettant la réduction des fractures (1938), Ilizarov et son système de

fixateurcirculaire à fiches transfixiantes en tension (1950). Plus récemment, DeBastiani

a développé le concept du rail mobile sur un fixateur monolatéral(Orthofix® 1976).

À ces impératifs mécaniques se sont parfois associés desimpératifs d’emploi ; ainsi

sous l’impulsion de Meyrues, le fixateur externe duService de Santé des Armées a été

développé pour une utilisation en situationprécaire grâce à sa simplicité et sa

modularité.

45

Certains auteurs prennent en charge l’ensemble des lésions en urgence,dans une

stratégie du « tout-en-un temps », associant ostéosynthèse interne(clou, plaque

vissée…) et couverture en urgence de manière impérative pardes lambeaux libres, qui

évitent de malmener des tissus de la jambe déjà traumatisés(36). Les résultats de ces

quelques séries sont prometteurs, maisimposent des contraintes logistiques importantes.

Dans la mesure où les patients porteurs de fixateurs ont toutes les chancesde le

garder un long moment (de 1 an à 1 an et demi parfois), et donc parallèlementde voir

augmenter de façon exponentielle le risque de complications,et comme à l’opposé

l’évolution d’une ostéosynthèse interne est plus favorable,une fois ses premiers risques

passés, la tendance serait de disposer « à lahâte » un fixateur externe et, au bout de 1

voire 2 semaines maximum, lorsquela situation devient stable, de prendre le relai par

une ostéosynthèse interne.

Pour notre série de cas, dans tous les cas, une exofixation était réalisée en urgence

par fixateur externe des armées pour 5 cas, un fixateur type Orthofix monoplan pour un

fixateur externe Hoffman type 1 et 2 pour quatre cas. Le fixateur sera laissé en place

jusqu’à l’obtention de la consolidation. La conversion en fixation interne ne sera

envisagée que pour traiter une pseudarthrose.

46

IV- LES PERTES DE SUBSTANCES OSSEUSES

Au cours d’une fracture ouverte type III B ou C de Gustilo, il existe parfois une

perte de substance osseuse de longueur variable dont la prise en charge nécessite

l’utilisation de différente technique.

IV-1 Greffe inter tibio-péronière (GITP)

La GITP a pour principe de réaliser une synostose étagée entre le tibia qui présente

une perte de substance et le péroné et ceci par l’interposition de greffon osseux au

contact intime du péroné et du tibia.

Dansles années 1980, on proposait : soit une GITF de principe devant un

risqueimportant de pseudarthrose, par exemple lors de pertes de substance, soit

uneGITF de nécessité devant l’échec d’une consolidation prévisible.

De nos jours,ces deux indications n’ont plus lieu d’être, car des techniques moins

agressiveset plus physiologiques ont remplacé la GITF dans son rôle d’intervention

depremière intention (technique de la membrane induite, fixateurs permettantla

compression et la distraction, injection de cellules souches, champsélectromagnétiques,

…).

Elle garde par contre son intérêt pour le traitement des pseudarthosestibiales,

infectées ou non. La revue de la littérature montre que la guérison est obtenue après

uneGITF dans 80 à 100 % des cas, même lors de pseudarthroses infectées.

IV-2 La membrane induite

Les modalités du traitement des pertes de substances étendues des membresrestent

controversées.La greffe spongieuse autologue morcelée n’est pas conseillée lorsque la

perte de substance dépasse 4 à 5 cm.

Le principe de la membrane induite consiste à provoquer une réaction à corps

étranger en interposant une entretoise en ciment dans la perte de substance osseuse. La

47

membraneinduite par ce corps étranger crée un effet de chambre biologique qui

s’oppose à la résorption de la greffe en lui apportant sa vascularisation et des facteurs de

croissance, comme l’ont montré plusieurs travaux cliniques, expérimentaux et

fondamentaux. La membrane induite est une technique qui a montré sa preuve la

technique.

Elle offre le méritede la simplicité mais sans omettre que l’exécution doit en

êtrerigoureuse.

La reconstruction requiert deux interventions opératoires distinctes :

– La première intervention consiste en un débridement radical intéressant àla fois l’os et

les parties molles, une réparation de l’enveloppe des tissusmous par lambeau lorsque

cela est nécessaire, et l’insertion concomitante d’une entretoise en ciment de

polymethylmetacrylate occupant toute laperte de substance osseuse.

– La deuxième intervention est réalisée 6 à 8 semaines plus tard, lorsque la cicatrisation

définitive des tissus des parties molles est acquise. L’entretoise est enlevée, mais la

membrane induite par le ciment est laissée en place. Onconstate alors l’existence d’

une cavité aux parois lisses, qui est comblée parde l’autogreffe spongieuse prélevée au

niveau des crêtes iliaques. Parfois,quand la quantité d’autogreffe n’est pas suffisante, on

peut adjoindre à lagreffe spongieuse un substitut osseux ou une allogreffe spongieuse de

têtefémorale. Le ratio ne doit pas dépasser 50/50.

– Lorsque la greffe osseuse est placée dans le tube membranaire, les partiesmolles

incluant la membrane sont suturées au ras de la greffe pour constituerun système de

contention.

La fixationexterne rigide permet la chirurgie de reprise. En casd’absence

d’infection, l’enclouage centromédullaire verrouillépermet de maintenir la longueur et

surtout l’axedu membre ; mais ce mode de fixation n’est pas non plussans faiblesse, en

cas de très grandes pertes de substanceet d’extrémités fragiles.

Les conditions optimales de consolidation de la greffesecondaire obéissent à des

règles empiriques difficiles àquantifier : la référence reste l’autogreffe

spongieusemorcelée. L’os prélevé à partir des quatre crêtesiliaques autorise des

reconstructions tibiales de l’ordrede 15 à 20 cm.

48

Aucune morbidité n’est apparue aux sitesdonneurs dans la mesure où l’os

spongieux est prélevé parune technique appropriée sans exérèse corticale.

Une étude réalisée par la Sofcot sur cette technique en 2012 a donné une

consolidation moyenne dans 90% des cas après un délai de 10mois(37).

IV-3 Le Vacuum AssistedClosure ou VAC

Même s’il n’y a pas de preuve actuellement sur l’interêt de l’utilisation de la

thérapie à pression négative (TPN) ou le Vacuum AssistedClosure (VAC®) dans le

traitement des pertes de substances aigües, beaucoup d’auteurs l’utilisent pour la

fermeture des plaies, l’absorption du surplus de fluides et de bactéries des plaies et une

stimulation mécanique de la granulation et de l’épithélialisation.

Trésallet a montré l’intérêt de ce système dans la prise en charge des pertes de de

substance musculocutanées étendues (38).

Par contre, Le Franc et al ont démontré que l’utilisation du VAC permet de

réduire à hauteur de 60% le cout de la prise en charge d’une perte de substance cutanée

et enfin, de réduire la durée d’hospitalisation (39).

Un système de fortune semblable est parfois utilisé dans notre hôpital mais n’a

pas été employé dans la prise en charge de nos patients dans cette étude.

SUGGESTIONS

49

Les fractures avec une large perte de substance est de traitement complexe

nécessitant une approche méthodique tant pour gérer les pertes de substance des parties

molles et en même temps la fracture.

En effet, le degré d’ouverture d’une fracture ouverte peut s’aggraver dans les

heures qui suivent le traumatisme. Une nécrose secondaire peut survenir et détrôner tout

le pronostic initial souvent optimiste pour faire place à une exposition osseuse

nécessitant une nouvelle intervention chirurgicale réparatrice.

Nous avons consacré cette étude sur la gestion des pertes de substance des

parties molles notamment pour le recouvrement des fractures ouvertes type III B ou C ,

et avons constatés que tous ces patients ont bénéficié d’un recouvrement précoce au

plus tard 5 jours après l’admission , sur les 10 cas opérés, un seul cas présentait une

infection profonde, c’était le patient vu tardivement à J15 de l’accident.

Ainsi nous suggérons :

- La sensibilisation tout médecin de ville ou d’un centre de santé à renvoyer

rapidement un fracturé ouverte de la jambe dans un hôpital de référence pour

une prise en charge adéquate et précoce.

- De former beaucoup de chirurgiens traumatologues , orthopédistes et plasticiens

afin de les repartir dans chaque province de Madagascar pour la meilleure prise

en charge des fractures ouvertes en générale et celles de gustilo III en particulier.

- D’acquérir dans les grands centres hospitaliers des moyens adéquats pour la

rapidité de la prise en charge tels que des bonnes conditions et de disponibilité

permanente des blocs opératoires, des infrastructures et des équipements de

qualité et de quantité.

- Favoriser la communication comme les conférences, des congres sur le sujet, et

la collaboration multidisciplinaire entre le personnel soignant.

50

- Et enfin améliorer le niveau de vie de certains patients qui ont du mal à venir à

l’hôpital très tôt faute de moyens ou certains qui arrivent mais n’ont pas les

moyens de se procurer les médicaments essentiels pour la prise en charge.

CONCLUSION

51

CONCLUSION

La prise en charge des fractures ouvertes avec perte de substance reste difficile.

C’est une urgence chirurgicale dont le parage qui est la première étape essentielle doit

être réalisé le plutôt possible.

Le recouvrement des pertes de substance de lajambe que ce soit par un lambeau

musculaire ou fasciocutané est théoriquement du ressort des chirurgiens plasticiens.

Gestes de recouvrement,qui par contre doit être connu et maitrisé par tous les

chirurgiens et particulièrement par les orthopédistes pour qu’ils puissent traiter de façon

adéquate leurs patients atteints d’une fracture ouverte.

En effet, un parage et une exofixation si parfait soit-il ne peuvent jamais aboutir

à une consolidation si le foyer de fracture n’est pas recouvert efficacement.

A notre avis, les techniques de recouvrement que doivent utiliserles chirurgiens

non plasticiens en situation précaire doivent être des techniques reproductibles et de

vascularisation certaine. Pour le recouvrement des fractures ouvertes avec perte de

substance de l’extrémité distale de la jambe, il faudrait éviter les lambeaux musculaire à

vascularisation distale de première intention et privilégier les lambeaux fasciocutanés

que ce soit homojambier ouhétérojambier.

Par contre, il ne faut, en aucun cas, négliger les autres éléments thérapeutiques

comme la bonne qualité du parage, la précocité de la prise en charge initiale et

l’institution d’une antibiothérapie précoce et adéquate.

Bien entendu, cette série de cas doit être conforté par des études de plus forte

puissance pour confirmer ces hypothèses.

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PERMIS D’IMPRIMER

LU ET APPROUVE

Le Président de thèse

Signé : Professeur RAZAFIMAHANDRY Henri Jean Claude

VU ET PERMIS D’IMPRIMER

Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo,

Signé : Professeur ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana.

Name and First name: KAMIL Mohamed Charif

Thesis title: PRECAUCE RECOVERY GUSTILO III OPEN FR ACTURES

MEMBER (SERIES OF 10 CLINICAL CASE)

Section: Surgery

Number of pages: 51

Number of photos: 11

Number of tables: 04

Number of bibliographic references: 39

SUMMARY

Introduction: A large defect of soft tissues in open fractures is the source of several

complications. Recovery by fragments is necessary to expect a consolidation.

Patients and Methods: We conducted a series of clinical cases prospectively patients

with open fractures of the limbs with loss of substance. Patients were followed for at

least a month to assess the condition of skin coverage and épidémisation the wound

Results: In total, we recruited 10 patients. The majority of patients had an open stage

IIIB (9 cases) fracture. It was done, and muscle flaps 6 3 fasciocutaneous flaps and

island flap. Two patients required reoperation.

Conclusion: good control techniques shreds and a good indication of the types of flaps

whichever occurs would get a good result on open fractures GustiloIII.

Keywords : surgery, open fracture, infection, flap, nonunion.

Director of thesis : Professor RAZAFIMAHANDRY Henri Jean Claude

Reporter of thesis :Docteur RALAHY MalinirinaFanjalalaina

Address of the author : Lot VA 38 FH TerATsiadana, Tana 101

kamilmoimed@yahoo.fr

Nom et prénoms : KAMIL Mohamed Charif

Titre de la thèse : RECOUVREMENT PRECOCE DES FRACTURES

OUVERTES GUSTILO III DES MEMBRES

(SERIE DE 10 CAS CLINIQUE)

Rubrique : Chirurgie

Nombre de pages : 51

Nombre de photos :11

Nombre de tableaux : 04

Nombre de références bibliographique : 39

RESUME

Introduction: Une large perte de substance des parties molles au cours des fractures

ouvertes est source de plusieurs complications. Un recouvrement par des lambeaux est

nécessaire pour espérer une consolidation.

Patients et Méthodes: Nous avons réalisés une série de cas clinique de façon

prospective des patients présentant une fracture ouverte des membres avec perte de

substance. Les patients étaient suivis pendant au moins un mois pour évaluer l’état de

couverture cutané et d’épidémisation de la plaie

Résultats : Au total, nous avions recrutés 10 patients.La majorité des patients présentait

une fracture ouverte stade III B (9 cas). Il a été réalisé, 6 lambeaux musculaires et 3

lambeaux fasciocutanés et un lambeau en îlot. Deux patients nécessitaient une reprise

chirurgicale.

Conclusion: La bonne maitrise des techniques de lambeaux ainsi qu’une bonne

indication des types de lambeaux selon le cas qui se présente permettrait d’obtenir un

bon résultat sur les fractures ouvertes GustiloIII.

Mots-clés : chirurgie, fracture ouverte, infection, lambeau, pseudarthrose.

Director of thesis : Professor RAZAFIMAHANDRY Henri Jean Claude

Reporter of thesis :Docteur RALAHY MalinirinaFanjalalaina

Address of the author : Lot VA 38 FH TerATsiadana, Tana 101

kamilmoimed@yahoo.fr