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RECOMMANDATIONS POUR LA DIVERSIFICATION

ALIMENTAIRE DU NOURRISSON ALLAITÉ

AU COURS DE LA 1ÈRE ANNÉE

Version du 1er décembre 2017

Rédaction : Bernard BRANGER – branger44@gmail.com le 1er décembre 2017

Membres du CS : Bernard BRANGER, pilote du CS (Pédiatre, épidémiologiste), Aurélie SERRY

(Présidente COFAM, Consultante en lactation IBCLC), Anne TESSIER (Pédiatre, Consultante en

lactation ICBLC), Marie COURDENT (Consultante en lactation IBCLC, puéricultrice), Dominique

LEYRONNAS (Pédiatre, Antony), Fabienne HAMIDI (Consultante en lactation IBCLC,

puéricultrice), Danielle DURET (Nutritionniste, sociologue de l'alimentation), Britta BOUTRY-

STADELMANN (Consultante en lactation IBCLC, Coordination WBTi France). Juanita

JAUER-STEICHEN (Consultante en lactation IBCLC).

Invitées : Véronique SIROT (ANSES), Marie-Françoise ROLLAND-CACHERA (U Paris 13,

INSERM U1125).

Déclaration d'intérêts des participants : aucun

Précautions Les membres du conseil scientifique de la CoFAM ont déposé leurs déclarations d'intérêt

auprès du conseil d'administration de la CoFAM. Les participants n'ont déclaré aucun

conflit vis-à-vis des industriels fabricant des PPN ou des aliments pour bébés.

Les recommandations proposées sont basées sur les preuves scientifiques publiées dans

des revues à comité de lecture avec des arguments soit biologiques, soit

épidémiologiques. A noter que certaines publications de sociétés savantes font état de

liens d'intérêt avec industriels fabricant des PPN ou des aliments pour bébés, et, qu'à

ce titre, les recommandations publiées ne sont pas toutes recevables en tout ou pour

partie.

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Abréviations

- AA Acides aminés

- AC Aliments complémentaires

- AG Acides gras dont en particulier l'acide docosahexaénoïque (DHA), l'acide

-linolénique (ALA), et l'acide éicosapentaénoïque (EPA), acides

gras polyinsaturés de la catégorie des 3 (ou n-3), et l'acide arachidonique

(ARA) des 6 (n-6). Cas acides gras ne sont pas fabriqués par le corps

humain, mais doivent être apportés par l'alimentation

- ALA Acide alpha-linolénique (c'est un 3)

- ANC Apports nutritionnels conseillés (voir nouvelles définitions ANSES [1]), Voir

aussi : BNM (Besoins nutritionnels moyens), RNP (référence nutritionnelle

pour la population), AS (apport satisfaisant) et IR (intervalle de référence).

- AFSSA Voir ANSES

- ANAES Voir HAS

- ANSES Agence française de sécurité sanitaire des aliments

- AM, LM Allaitement maternel, lait maternel

- CoFAM Coordination française pour l'allaitement maternel

- DGCCRF Direction générale de la concurrence, de la consommation,

et de la répression des fraudes

- DHA Acide docosahéxaénoïque (c'est un 3)

- EAT, EATi Etude de l'alimentation totale, EAT infantile (voir ANSES)

- EFSA European Food Safety Authority

- EPIFANE Enquête prévalence allaitement maternel (InVS)

- ELFE Enquête longitudinale de la santé de l'enfant (PANDORA en cours)

- ESPGHAN European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and nutrition

- INSERM Institut national de la santé et de la recherche médicale

- InVS Voir SPF

- DME Diversification menée par l'enfant

- DVSF Diversification

- HAS Haute Autorité de Santé

- PPN Préparation pour nourrisson (lait artificiel 1er et 2ème âge)

- PDS Préparation de suite (lait artificiel)

- PNNS Programme National Nutrition Santé

- SFP Société française de Pédiatrie

- SPF Santé Publique France (ex-InVS)

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Le message

A. Les objectifs de la diversification de l'enfant allaité sont :

1) Adapter les apports nutritionnels pour couvrir les besoins de l'enfant qui

évoluent avec la croissance,

2) Faire découvrir à l'enfant l'alimentation des adultes, et construire sa

socialisation.

B. L'allaitement maternel…

1) Suffit pour couvrir tous les besoins de l'enfant jusqu'à l'âge de 6 mois,

2) Est recommandé jusqu'à 2 ans au moins, en fonction du souhait de

l'enfant et de la mère.

C. Les principes généraux :

1) La diversification débute vers 6 mois, tout en continuant l'allaitement

maternel; elle est progressive, en respectant l'autonomie de l'enfant, ses

rythmes, et ses compétences,

2) Tous les groupes d'aliments peuvent être introduits dès 6 mois,

3) Les apports en lipides doivent être suffisants (40 % de la ration

calorique).

D. En pratique :

1) La diversification se déroule dans un environnement serein, sans

contrainte ni pression,

2) Les aliments peuvent être mixés (ou "lisses"), ou écrasés, ou présentés

plus tard en morceaux,

3) Les aliments sont préparés de préférence à la maison,

4) La diversification peut être menée par l'enfant (DME ou auto-

alimentation avec les doigts),

5) Les laits de croissance, et les aliments "en relais de l'allaitement

maternel" n'ont pas d'avantages.

E. Aliments potentiellement allergisants

1) Ils peuvent être introduits dès 6 mois, y compris dans les familles à risque

allergique,

2) Les réactions de l'enfant doivent être surveillées.

F. Situations particulières

1) Les régimes particuliers sont à risque de carences : les régimes

végétariens doivent être surveillés, et les régimes plus restrictifs

(végétaliens, végans..) ne sont pas recommandés,

2) L'allaitement des enfants de familles en situation de précarité doit être

particulièrement encouragé et soutenu, et la diversification doit prendre

en compte les moyens dont dispose la famille.

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1. Définition

La diversification alimentaire, chez un bébé exclusivement allaité, est une adaptation

alimentaire d'ordre physiologique, sensorielle, psycho-affective et socio-culturelle. Elle

consiste en une introduction de tout aliment y compris les PPN, à l'exception des

suppléments en vitamines, minéraux, eau de boisson, et solutions de réhydratation orale

(OMS) [2, 3]. La période retenue pour le présent document est la 1ère année de l'enfant.,

et concerne les enfants non malades sans régime particulier.

2. Les enjeux

La période de la 1ère année est fondamentale pour la santé ultérieure de l'enfant, et même

pour la santé du futur adulte. Ce paradigme a été développé sous le nom de "Developmental

Origins of Health and Disease (DoHad)" [4, 5] que l'on peut traduire par "Origines

développementales, environnementales et épigénétiques de la Santé et des Maladies" en

raison de l'origine précoce des répercussions de l'environnement, de l'éducation, et de la

nutrition sur la santé future. Les preuves des liens entre pratiques alimentaires précoces

et santé sont validées actuellement [4, 5].

Par ailleurs, sur le plan nutritionnel, la diversification dans les pays occidentaux doit éviter

deux écueils : la sous-nutrition globale ou sélective sur certains nutriments (fer par

exemple [6]), et l'excès calorique global [7] ou sélectif en sucres [8] ou en protéines [9]

avec le risque d'obésité [10, 11].

3. Etat des lieux en France

Durée observée de l'allaitement maternel : EPIFANE [12-15] sur l'ensemble des

femmes

Allaitement maternel à la maternité

AM exclusif : 59 %; AM mixte : 15 % = soit AM "total" : 74 %

Allaitement maternel à 4 mois et 6 mois

AM exclusif = 6 % à 4 mois et 2 % à 6 mois

AM prédominant = 8 % à 4 mois et 4 % à 6 mois

AM "total" = 33 % à 4 mois et 23 % à 6 mois

Aucun allaitement maternel = 67 % à 4 mois et 77 % à 6 mois

Figure 1 : Courbes de durée de l'allaitement maternel (EPIFANE) (toutes les femmes)

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Moment observé de la diversification : ELFE [16]

L’étude menée à partir de la cohorte ELFE montre que 62% des mères diversifient entre

4 et 6 mois et que 26,1% des mères diversifient avant 4 mois. Les mères qui diversifient

avant 4 mois révolus allaitent moins, sont plus jeunes, ont un niveau d’études inférieur au

bac, un IMC supérieur à 25 kg/m², sont davantage fumeuses, et ont moins fréquemment

suivi de cours de préparation à la naissance. L’enfant est plus souvent un garçon et un

premier enfant. Cette diversification précoce survient aussi plus souvent dans les familles

dont les deux parents sont nés à l'étranger, mais elle se superpose dans ce cas avec un

allaitement maternel plus long [16].

Figure 2 : Durée de l'allaitement maternel (ELFE) [17] pour l'allaitement maternel

prédominant (en bleu) ou pour tout allaitement (en violet)

Pour des éléments mondiaux, voir la revue du Lancet de 2016 [18].

4. Raisons biologiques, culturelles et sociales de la diversification de l'enfant

allaité [19-22]

Le LM apporte tous les nutriments dont le bébé a besoin jusqu'environ 6 mois. Il est

recommandé que l'allaitement maternel se poursuive au-delà avec en plus, une alimentation

saine, variée et équilibrée [2, 9, 23-27]. Il est préconisé de continuer l'allaitement

maternel pendant la période d'introduction des aliments complémentaires, et jusqu'à 2

ans ou plus si la maman le souhaite [28].

L'allaitement maternel reste l'alimentation principale [1, 23, 29-32] car, selon l'OMS,

c'est une "source importante d'énergie et de nutriments chez les enfants âgés de 6 à 23

mois. Il peut fournir la moitié ou plus des besoins énergétiques d'un enfant entre 6 et 12

mois et un tiers des besoins énergétiques entre 12 et 24 mois. Le lait maternel est

également une source essentielle d'énergie et de nutriments pendant la maladie et réduit

la mortalité chez les enfants qui souffrent de malnutrition" [33, 34].

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Les besoins nutritionnels moyens (BNM) avec les apports nutritionnels conseillés

(ANC) sont publiés par l'ANSES/AFFSA [3], le PNNS [21] ou l'ONE belge [35] au-

delà des 6 mois de l'enfant.

Exemple de ration journalière d'un enfant allaité à 6 mois (avec un poids

moyen de ≈ 7 kg) : ≈ 840 mL de lait maternel, soit ≈ 650 kcal (≈ 90 kcal/kg),

dont ≈ 10 g protéines (≈ 1.4 g/kg), soit une proportion par rapport aux

calories totales : protides = 8 %, glucides = 45 %, lipides = 47 %.

Les objectifs nutritionnels pour l'enfant au-delà de 6 mois par rapport aux

pratiques actuelles sont les suivants :

Répartir les nutriments de la manière suivante par rapport à l'apport

calorique global : protides 6 %, glucides 54 %, lipides 40 %, vers 9 mois [36,

37].

Introduire dès 6 mois des viandes/poissons/œufs sans dépasser 10 g/j de

protéines, soit environ 6 % de la ration calorique [3, 38-40]. Une ration

protidique trop élevée (> 15 % de l'apport calorique) est associée à un risque

d'obésité ultérieure [9, 37, 41, 42].

Maintenir des apports lipidiques plutôt élevés, sur le modèle du LM (≈ 40 %

ration calorique, rapport -6/-3 = 5) [37, 43-45].

Augmenter les apports de féculents, fruits et légumineuses pour couvrir les

besoins glucidiques. Eviter les apports glucidiques simples tels que les

sucres ajoutés, et les produits préparés, dont les jus de fruits. Privilégier

les aliments à index glycémique faible.

Augmenter la ration de légumes (hors féculents).

Augmenter les apports en fer (> 6 mg/jour surtout origine animale) [46,

47], et s'assurer des apports en zinc (viandes, pain…) [48, 49] à partir de

6 mois.

Maintenir les apports calciques avec le lait maternel.

Continuer les supplémentations en vitamine D et favoriser l'ensoleillement

pour une fabrication endogène [50, 51].

Proposer de l'eau qui est la seule boisson adaptée. Les boissons sucrées,

aromatisées, ou à base de plantes ne sont pas recommandées.

Figure 3 : Apports observés et recommandés tirés de [37]

* PROTEIN = protéines; FAT = lipides; CHO (carbone, hydrogène, oxygène) = glucides

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Les autres objectifs de la diversification de l'enfant sont d'élargir la palette des

goûts et de l'initier à de nouvelles textures pour découvrir l'alimentation qu'il va

partager avec les adultes. A noter également que :

L'alimentation s'inscrit dans l'histoire et le contexte socio-culturel des

parents, de la famille et de la société. Il est important de tenir compte des

représentations symboliques des aliments et des pratiques alimentaires du

milieu où l'enfant vit, afin de permettre à l’enfant de satisfaire à la fois

ses besoins nutritionnels et son besoin de socialisation.

La prise alimentaire est régulée physiologiquement chez l’humain par deux

types de contrôles interdépendants [52] : homéostatique et hédonique par

le maintien physiologique à un niveau constant ou adapté des apports

énergétiques et nutritionnels grâce à la faim, au plaisir de manger et à la

satiété [53-56].

5. Contaminants dans les aliments

L'ANSES a organisé une étude sur l'alimentation totale infantile (EAT i) entre 2010 et

2016 et publiée en 2016 [57]. L'objectif principal était d'évaluer l’exposition alimentaire

des enfants jusqu'à 3 ans à des substances d’intérêt en termes de sécurité sanitaire. Les

consommations des aliments (y compris l'eau de boisson, les PPN ou le lait "courant") ont

été étudiées au cours de quatre périodes (1-4 mois, 5-6 mois, 7-12 mois et 13-36 mois).

La consommation de lait maternel fera l'objet d'une publication à part en 2018.

Méthodes

1. Identification des pratiques alimentaires et constitution des échantillons

d'aliments selon les sources d'approvisionnement et les présentations,

2. Sélection de 670 substances possiblement contaminantes réunies en 10 familles

(d'origine naturelle ou anthropique, par contact, par ajouts ou à la suite de

conservation) : polluants organiques, minéraux, traces métalliques, mycotoxines,

résidus de pesticides, additifs, stéroïdes naturels, composés néoformés,

substances en contact avec les aliments, phyto-oestrogènes,

3. Calcul des expositions selon la teneur des aliments et leur quantité ingérée,

4. Détermination des limites d'exposition,

5. Evaluation du risque sanitaire (ERS) par rapport aux limites fixées.

Résultats

330 substances ou familles de substances évaluées,

303 (90 %) substances pour lesquelles le risque est jugé tolérable ou acceptable,

9 (4.6 %) substances pour lesquelles la situation est jugée préoccupante : métaux

(arsenic, plomb, nickel), dioxines, polychlorobiphényles (PCB), mycotoxine

(déoxynivalénol (DON), et T2-HT2), acrylamide, furane. Le bisphénol A (BPA) a été

testé avant la nouvelle réglementation d'interdiction (1er janvier 2015) dans les

biberons et montrait une situation préoccupante. Les autres types de bisphénol

(BPS ou BPF) n'ont pas été recherchés,

18 (5.4 %) substances pour lesquelles le risque ne peut être exclu. Parmi celles-ci,

il est recommandé de réduire les expositions à titre de précaution pour 7

substances : essentiellement des métaux (aluminium, cadmium, méthylmercure,

cobalt, strontium, sélenium) et la génistéine (dans le soja),

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Pour l'eau de boisson, en l’absence de résultats complémentaires, l’Agence ANSES

rappelle que l’eau du robinet, non adoucie et non filtrée, convient pour les

nourrissons

.

Figure 3 : Origine des substances de l'alimentation des enfants de 0 – 3 ans

présentant ou pouvant présenter des risques pour la santé

Les recommandations de l’ANSES (2016)

Face à ces constats, l’ANSES rappelle l’importance de mieux comprendre l’origine de

la présence de ces substances chimiques dans l’alimentation.

Concernant les 16 substances à surveiller, notamment les 9 pour lesquelles la situation

a été jugée préoccupante, la mise en place ou le renforcement de mesures de gestion

visant à limiter les niveaux d’exposition s’avère nécessaire (..). Pour les substances

pour lesquelles le risque ne peut être exclu ou n’a pas pu être évalué, l’Agence

recommande d’acquérir des connaissances complémentaires.

L’étude montrant par ailleurs que la diversification alimentaire entraîne des expositions

à certains contaminants supérieures à celles engendrées par la consommation de

préparations infantiles, sans pour autant que celles-ci soient jugées préoccupantes,

l’Agence rappelle la nécessité de suivre les recommandations du programme national

nutrition santé (PNNS) et de ne commencer la diversification alimentaire qu’à partir

de 6 mois. Après 6 mois, l’Agence rappelle la recommandation générale de diversité du

régime alimentaire et des sources d’approvisionnement.

Conclusion de l'étude

L'ANSES note que les expositions sont globalement maîtrisées, que les aliments

de la diversification doivent être variés dans leur composition et leur

approvisionnement. Il n'a pas été fait de distinction entre les aliments dits "bio"

des autres types (les aliments étaient "poolés").

La nature et l'importance des conséquences sur la santé de ces expositions aux

substances testées ne sont pas analysées (ce n'est pas du ressort de l'ANSES).

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6. Groupe d'aliments

Pour traiter des différents types d'aliments à introduire lors de la diversification, 10

groupes d'aliments ont été retenus :

Tableau : 10 groupes d'aliments

Groupe d'aliments

(1 à 10) Détails, formes Avantages nutritionnels

1. Légumes (verts,

racines, colorés….)

Cuits/crus Fibres, micro-nutriments, vitamines B

dont B9, -carotènes

2. Fruits Cuits/crus Glucides, fibres, anti-oxydants,

vitamines surtout C

3. Féculents (hors

pomme de terre)

Pain, biscuits, céréales,

pâtes, riz, semoule…

Glucides à index glycémique bas,

protides, fibres si complets

4. Pomme de terre Glucides à index glycémique bas (sauf

purée en flocon)

5. Viandes Bœuf, volailles, porc,

mouton…

Protides dont les acides aminés

essentiels, fer héminique, vitamines

B, micro-nutriments (3 selon mode

d'élevage)

6. Produits de la mer Poissons, crustacés,

coquillages…

Protides, lipides 3 pour les poissons

gras, vitamines B et D, micro-

nutriments, fer

7. Œufs Jaune/blanc Protides, lipides, vitamines lipo-

solubles

8. Beurre et matières

grasses

Beurre, huiles végétales,

graisses animales

Lipides, vitamines A et E, besoins

énergétiques

9. Laits et produits

laitiers

Lait maternel, laits de

vache entiers et produits

transformés (laitages,

fromages…), PPN

Protéines, lipides, calcium (peu

d'intérêt chez un bébé allaité),

besoins énergétiques

10. Légumes secs Haricots, pois, fèves,

lentilles…

Glucides à index glycémique bas,

fibres, ≈ protides, fer

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7. Recommandations de la CoFAM

Les recommandations de la COFAM sont basées, d'une part, sur les données de la

littérature et des sociétés savantes françaises, européennes et américaines [9, 19-22],

et, d'autre part, pour la partie de mise en route pratique, sur l'expertise des membres

du Conseil Scientifique.

A. Préalable

Ces recommandations sont établies pour les nourrissons vivant en Europe, pour des

populations ayant accès à l'eau potable et aux soins de santé. Il est toutefois

important de s'assurer que les conseils soient adaptés aux groupes à haut risque

tels que les enfants à pathologie particulière, les familles en situation de précarité,

et d'adapter les conseils pour chaque nourrisson compte tenu de sa situation et de

son environnement.

Lors des contacts avec les parents, les informations ne se limitent pas à la

diversification alimentaire, mais portent sur tous les aspects du mode de vie pour

le nourrisson, y compris les occasions de jouer qui favorisent l'activité physique.

Les recommandations sur des types spécifiques d'aliments complémentaires

doivent tenir compte des traditions et des modes d'alimentation dans la population.

Les nourrissons doivent se voir proposer une alimentation variée, incluant des

aliments à saveurs et textures différentes.

Les recommandations s'appliquent à la MOYENNE des enfants allaités sur la base

de la santé publique pour tous. Chaque enfant est différent, et certains enfants

peuvent être prêts plus tôt, d'autres prêts plus tard. Les parents et les

professionnels doivent observer l'enfant sur son développement psychomoteur,

doivent savoir quand il montre la capacité de saisir, de mâcher et de mettre à la

bouche en toute sécurité [48].

B. Données scientifiques actuelles

Allaitement maternel

L'allaitement maternel exclusif est recommandé et est suffisant jusqu'à environ

6 mois pour couvrir les besoins de l'enfant [26, 29-31, 33, 34, 58].

Il est recommandé de continuer à allaiter jusqu'aux 2 ans de l'enfant au moins en

association avec des aliments complémentaires [2].

Moment de la diversification

La diversification est recommandée à partir de 6 mois après la période

d'allaitement exclusif [29-31, 58] en fonction du désir de l'enfant et de ses

possibilités. Pour un enfant prêt plus tôt, l'introduction ne doit pas être faite avant

4 mois en raison du risque allergique et du risque d'obésité ultérieure [9].

Méthode d'alimentation

Les aliments peuvent être donnés à la cuiller (l'enfant pouvant tester la prise en

main et apprendre à s'en servir lui-même), ou selon la méthode de diversification

menée par l'enfant (DME) comme l'auto-alimentation avec les doigts (en anglais

(baby-led weaning (BLW)) [59-62]. Un article fait état d'un IMC plus bas pour les

bébés sevrés avec la méthode DME par rapport à la cuiller [62].

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Le risque de fausse route n'est pas spécifiquement évalué avec la DME par rapport

à l'alimentation à la cuiller. Le risque de fausse route peut dépendre du type

d'aliments, de leur consistance et de l'attention de l'enfant au moment du repas

[63-65]. Quoi qu'il en soit, pour les deux modes, la présence d'un adulte est la

règle au cours des repas de l'enfant.

Aliments potentiellement allergisants

Les aliments consommés par la femme enceinte et par la femme allaitante entrent

en contact avec le système immunitaire du fœtus et de l'enfant. La fréquence et

l'importance des quantités de ce passage sont variables selon les mères et les

enfants, et l'impact sur le risque d'allergie n'est pas déterminé [66, 67]. Selon le

patrimoine génétique de l'enfant et en fonction de la quantité d'allergènes

transmis, selon l'âge de l'enfant et la présence de facteurs environnementaux (non

connus), la transmission pourrait avoir un rôle protecteur de l'allergie, ou un rôle

favorisant une sensibilisation [68].

Du fait du passage dans le lait maternel de nutriments consommés par la mère, et

donc de l'exposition des nourrissons allaités aux nutriments potentiellement

allergisants (gluten, cacahuète/arachide, lait de vache et autres laits…) depuis la

naissance, l'introduction de ces aliments n'est pas utile avant 6 mois [32, 58, 69-

76].

L’âge d'introduction des aliments contenant du gluten n’a pas d’influence, positive

ou négative, sur le risque ultérieur de maladie cœliaque, et il est actuellement

recommandé de débuter par de faibles quantités [70, 71, 77], y compris pour les

enfants à risque de maladie cœliaque. Cependant, une étude ne montre pas de

différences d'incidence de la maladie cœliaque chez des enfants à risque

(génétique) selon la quantité de gluten ingéré entre 11 et 36 mois [78].

Chez les enfants à risque d’allergie (père, mère, frère ou sœur allergiques), la

diversification des enfants allaités peut être conduite de la même manière que les

enfants sans contexte d'allergie, y compris pour les aliments les plus allergisants

(œuf, poisson, arachide, blé...), tout en observant les réactions de l'enfant [9].

Apports lipidiques pour la mère et pour l'enfant

L'alimentation des mères en France est déficiente en apports d'acides gras

insaturés en 3 (en particulier en DHA) aussi bien pendant la grossesse que lors

de lactation des premiers mois. Cette déficience se traduit par des concentrations

non optimales de ces acides gras dans le lait maternel [37, 42].

Par extension, à partir de 6 mois, on peut considérer que cette déficience perdure.

Aussi, il est conseillé aux mères allaitantes au-delà de 6 mois de consommer deux

fois par semaine des poissons gras et riches en DHA (sardines, maquereaux,

saumon). Les quantités d'éventuels polluants absorbés (dont le mercure et les PCB)

sont faibles quand il s'agit de petits poissons en début de chaîne alimentaire

animale. On peut aussi consommer des produits issus d'animaux nourris avec des

aliments riches en 3.

Pour l'enfant allaité après 6 mois, et pour apporter suffisamment d'acides gras

essentiels (dont ALA et DHA), il est conseillé d'utiliser des huiles riches en 3

(colza, olive et noix, ou des huiles mélangées) par exemple avec une cuillérée à café

par repas, ainsi que les poissons gras déjà cités [42].

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Apports en protides

Les besoins journaliers en protéines sont assez constants : entre 7 et 7,5 g/

jour jusqu'à l'âge de 9 mois, avec une petite augmentation au-delà afin de tenir

compte de la baisse d'efficacité de l'utilisation des protéines alimentaires

fournies par des aliments plus variés. Par rapport au poids du nourrisson, la ration

quotidienne à partir de 6 mois est autour de 1 g/kg/j; par rapport aux apports

caloriques, la proportion de protéines est fixée à 5-6 % [79, 80]. Un excès de

protides est lié au risque d'obésité ultérieure [9, 37, 41, 42].

Pour les diversification avec un régime végétarien, les apports protéiques

doivent être accrus de 30 à 35 % jusqu'à l'âge de 2 ans pour assurer les apports

de base en acides aminés essentiels : la digestibilité des protéines végétales se

trouvant dans les céréales (blé, riz, maïs, etc.), dans les légumes secs, et dans le

soja est généralement inférieure à celle des protéines animales, et leur teneur en

acides aminés essentiels est moins bien adaptée [81].

Apports en fer et en zinc

Les besoins en fer ne sont pas couverts par le lait maternel après 6 mois. L'apport

grâce à la diversification doit être aux environs de 8-10 mg/jour que l'on trouve

sous forme héminique (viandes, poissons, œufs) ou non héminique (légumineuses

tels que pois chiches, lentilles, pois secs, haricots secs, et légumes tels que épinard,

brocoli, choux de Bruxelles, pois verts, haricots verts…) [82].

Le zinc joue un rôle essentiel dans la croissance et la différenciation cellulaire, et

les déficits en zinc sévères sont associés à des troubles de la croissance et une

susceptibilité accrue aux infections. Les besoins en zinc sont de l'ordre de 5

mg/jour [83]. On en trouve dans les fromages, la viande de bœuf et de porc, les

crustacés, le pain complet et les légumes .

Laits autres que le lait maternel

L'enfant allaité n'a pas spécifiquement besoin de PPN ni d'autres laitages pour sa

croissance.

Les préparations dites "en relais de l'allaitement maternel" (PPN-Relais ou PS-

Relais) ne répondent à aucun besoin nutritionnel particulier lors du sevrage. Selon

la Société Française de Pédiatrie [22], les compositions des 9 PPN "en relais de

l'allaitement maternel" ne sont pas spécifiques, et certaines sont même identiques

à celles de PPN, ou différentes sans aucun avantage. Enfin, elles sont vendues plus

chères. Au total, ces préparations n'apportent rien, et devraient être supprimées

de l'offre des PPN car leurs allégations sont illégales et prêtent à beaucoup de

confusions.

Les "laits de croissance" (’Growing-up milk') selon EFSA (European Food Safety

Authority) (2013) ou "laits d'éveil" ou "laits 3" "n’apportent pas de valeur

supplémentaire (par rapport) à une alimentation équilibrée pour répondre aux

besoins nutritionnels des enfants en bas âge dans l’Union européenne" [84]. Les

experts scientifiques de l’EFSA n’ont pas pu identifier de spécificité pour ces laits

dans l’alimentation des jeunes enfants (âgés de 1 à 3 ans). Ils ont conclu qu’ils ne

sont pas plus efficaces, en ce qui concerne l’apport en nutriments, que les autres

aliments constituant le régime alimentaire équilibré des enfants en bas âge [84].

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_______________________________ 13 _______________________________

Les laits animaux "courants" (au sens de la définition de l'ANSES, c'est-à-dire les

laits disponibles dans les commerces) sont inadaptés aux besoins de l'enfant allaité

puisque ses besoins sont couverts par le lait maternel et la diversification. Ils

peuvent conduire à des niveaux d'exposition aux produits contaminants élevés, en

particulier les polluants organiques persistants) (Avis ANSES du 5 février 2013,

et [1, 21, 57]. Ils peuvent néanmoins être utilisés en petite quantité dans la

préparation d'aliments diversifiés chez un enfant allaité.

Les PPN n'ont pas d'intérêt non plus chez l'enfant allaité puisque les apports

nutritionnels sont couverts par le lait maternel. Cependant, si le sevrage intervient

avant l'âge d'un an, les PPN sont nécessaires et ne peuvent pas être remplacés par

les laits courants à cause de leur composition nutritionnellement insuffisante et

leur composition de produits contaminants [85].

Les boissons végétales (faussement appelées "lait") ne répondent pas aux besoins

des enfants de moins de 1 an (leur composition est inadaptée). Ils peuvent être

utilisés en petite quantité dans le cadre de la diversification.

C. Conseils pratiques

Les périodes clés sont des repères généraux, dont les limites peuvent varier en

fonction de l'intérêt de l'enfant pour les aliments que les parents proposent.

L'enfant doit pouvoir tenir assis, avoir une préhension palmaire, pour porter les

aliments ou les ustensiles spontanément à la bouche. La répartition des repas

diversifiés dans la journée est en lien avec les habitudes familiales.

A partir de 6 mois, 1 repas diversifié, proposer des petits morceaux. Il

n'est pas nécessaire aux bébés d'avoir des dents pour manger des petits

morceaux d'aliments mous ou écrasés à la fourchette. Il n'est pas

obligatoire de commencer par le repas de midi.

A partir de 8 mois, 2 repas diversifiés,

A partir de 12 mois, 3 repas diversifiés.

Les aliments à proposer (référence des groupes, voir tableau) dépendent des

habitudes familiales, des facteurs culturels et des aliments disponibles [86, 87].

Un choix équilibré doit se faire dans les différentes catégories (produits animaux,

féculents, légumes, fruits…. Voir tableau).

Le sel, le sucre et les fritures doivent être limités. Le miel ne doit pas être

consommé avant un an du fait du risque de botulisme. Les légumes et les fruits, peu

caloriques, doivent être associés à des aliments à base de céréales et de produits

animaux (viandes, poissons, œufs) dès le début de la diversification. La quantité

quotidienne de produits animaux correspond à la grandeur et à l'épaisseur de la

paume de la main de l'enfant. L'eau est la boisson idéale après le lait maternel. Les

boissons sucrées (sodas, sirops, jus et nectars de fruits) et les boissons

industrielles à base de thé ou de plantes doivent être évitées.

Les aliments devraient être ceux qui sont habituellement consommés par la

mère (les enfants ont la mémorisation sensorielle des aliments pris pendant la

grossesse et la lactation) [60]. La variété des plats consommés sur une semaine

permet de fournir un éventail plus complet de nutriments, avec une satiété

supérieure de par la présence de morceaux, même ramollis par la cuisson ou

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écrasés, que les petits pots mixés et standardisés. L'enfant aura donc moins

d’effort à mettre en œuvre pour accepter des aliments habituellement consommés

par la mère, en raison de la connaissance des goûts et des odeurs avec lesquels il

est familiarisé grâce à sa mère (liquide amniotique et lait maternel).

Il est recommandé de débuter les repas par une tétée ce qui permet de maintenir

la lactation et d'assurer un apport suffisant en calcium et en protéines.

L’allaitement se poursuit durant la diversification. Il est recommandé de

débuter les repas par une tétée ou avec du lait maternel tiré. Le lait maternel

demeure la base de l'alimentation, même après 6 mois.

Les aliments doivent être le moins transformés possible pour éviter les additifs

ou autres substances ajoutées. La préparation des aliments devant l'enfant est

recommandée.

Les aliments doivent avoir une texture et une consistance adaptées à l'âge de

l'enfant; ils sont mixés ou écrasés au début de l'introduction. L'utilisation

prolongée d'aliments en purée ne doit pas être encouragée, et les nourrissons

devraient manger des aliments solides en morceaux ou en grumeaux dès la 1ère

année. A l'âge de la diversification, les nourrissons sont capables de boire au verre

ou à la tasse plutôt qu'au biberon.

Photos tirées de "Eating well: the first year A guide to introducing solids and eating well

up to baby’s first birthday" [88].

Voir aussi http://www.firststepsnutrition.org/publications.html

Il est important de répondre aux signaux de faim et de satiété de l'enfant,

d'éviter d'utiliser la nourriture comme récompense ou moyen de pression, ou de le

forcer malgré les refus (comme l'obligation de "finir l'assiette").

Les repas doivent être donnés dans une atmosphère détendue et agréable, et

être une occasion d'interaction sociale. Les aliments refusés par l’enfant peuvent

être reproposés sans forcer, ou associés à d’autres aliments. Ne pas se focaliser

sur le fait de "manger proprement".

Mixés Ecrasés En morceaux

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_______________________________ 15 _______________________________

D. Parents, familles particulières

La diversification dans les familles ayant adopté un régime végétarien présente

des risques de carences [9], et demande de prendre des précautions en l'absence

de consommation de viande et de poissons. Le maintien de l'allaitement maternel

apporte, en partie, les éléments nécessaires en protéines, acides aminés et oligo-

éléments

Dans les familles végétaliennes ou véganes, sans consommation de produits

animaux dont le lait animal et les œufs, le risque de carence est avéré [9]. La mère

allaitante suivant un tel régime doit être supplémentée. Pour l'enfant, un régime

végétalien est dangereux et déconseillé fortement (malnutrition sévère, retard

cognitif et risque de décès) [80].

Les mères allaitantes ayant eu une chirurgie bariatrique peuvent nécessiter une

supplémentation vitaminique.

Pour les familles en situation de précarité, l'allaitement maternel doit être

préservé à tout prix. En situation d'urgence, les dons de PPN sont strictement

réservés aux enfants non allaités, après une évaluation médicale de la situation

familiale, conformément au Code de commercialisation des substituts du lait

maternel (voir résumé en français [89]). Pour les PPN et les aliments

complémentaires, il faut tenir compte de la qualité et de la disponibilité de l'eau

utilisée, y compris pour la préparation et pour le nettoyage des biberons.

8. Recherches futures [9]

Mieux connaître les besoins en fer, et en zinc.

Evaluer l'impact de différentes sources de protéines et de leur transformation

technologique sur la croissance et la composition du corps,

Mieux connaître les besoins en protéines pour les mères et les bébés,

Evaluer l'impact de la restriction précoce des lipides,

Mieux déterminer la quantité de gluten à introduire avec les aliments et pendant

la petite enfance, ainsi que la dose et le moment de l'introduction des allergènes

alimentaires pour mieux en connaître la tolérance,

Evaluer l'effet de la méthode d'introduction des aliments à la cuiller par rapport

à la diversification menée par l'enfant (DME) sur l'apport en nutriments, et les

risques sanitaires en particulier vis-à-vis de la régulation de l'appétit et les

résultats en termes de croissance et d'obésité, et des fausses routes,

Mesurer l'effet des différents modes de parentalité sur l'appétit (repas en

famille, repas séparés, repas devant un écran…), les apports alimentaires et le

risque d'obésité,

Etablir les liens entre modes de diversification et risque de sevrage non souhaité.

Mieux étudier la différence entre la diversification des enfants allaités et des

enfants non allaités, en raison de besoins différents, et optimiser les

recommandations.

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Annexe 1 : Conseils pour présenter des images concernant la diversification

Les aliments doivent correspondre aux habitudes de la population cible.

L'enfant doit être assis.

Les enfants doivent être présentés détendus, libres de leurs mouvements, avec une cuiller

ou avec les doigts (DME).

(Images tirées du site "Maman Ours" avec permission; voir http://www.maman-ours.fr )

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