Recommandations 2008pour la prise en charge

de la tuberculose

Pr J.C. GUERINHôpitaux du Nord

Lyon

Tuberculose

• Maladie du passé : taux de décès en Europe divisé par 100 en 2 siècles

• Maladie du présent : 1,7 milliard sont porteurs de BK

• Maladie du futur : – 30 millions de décès dans le monde

dans les 10 prochaines années– 9 millions de nouveaux cas par an

BK : Coloration de Ziehl

BK : culture sur Lowenstein

Généralités

• Epidémiologie mondiale(OMS mars 2OO7)

8,5 millions de nouveaux cas /andont 1,6 millions de décès En France : 5374 nouveaux cas en 2005

(stable depuis 5 ans)

Après PIT risque de tuberculose maladie : 10% (chez l’immunocompétent)

Probabilité d’infection au contact d’un patient contagieux :30 % (variable)

epidemiologie

• Incidence : France 10/100000 Ile de France 27/100000

• Caractéristique : homme ,40 ans ,origine étrangère ( 35%),VIH + (10%)

• Résistance du bacille : mono .4%,multi . 1 %

Pathogénie :nodules - infiltrats

Pathogénie :caverne

Pathogénie :cavernes

Pathogénie :miliaire

Circonstances de découverte d ’une primo-infection tuberculeuse

• Pas de signe clinique, ni radiologique– PIT latente (virage de réaction

tuberculinique)• signes cliniques : PIT patente

– érythème noueux– kérato-conjonctivite phlycténulaire– symptômes généraux– symptômes respiratoires (rares)– adénopathies périphériques– latence totale( mais signes Rx )

Tuberculose commune

• Suite d ’une PIT inaperçue ou rechute d ’une tuberculose endogène

• Manifestations aiguës– hémoptysies– épanchement pleural (masquant l ’atteinte

pulmonaire)– pneumonie : température à 39°, point de côté, toux,

expectoration sans action des AB– syndrome grippal : température élevée, myalgies,

arthralgies, évolution traînante– bronchite aiguë, toux, expectoration

Tuberculose commune• Manifestations chroniques

– toux sèche, tenace– expectoration : muqueuse et

mucopurulente– S.G.

•Asthénie physique et psychique•amaigrissement•état sub fébrile•sueurs nocturnes

Tuberculose commune

• Examen systématique30 % tuberculose latente.

Plusieurs circonstances– entourage d ’un tuberculeux– cliché systématique

Diagnostic

DIAGNOSTIC : BACTERIOLOGIEmise en évidence de bacilles de la

tuberculose (M.tuberculosis (BK) , bovis , africanum)

Examen direct : expectorations dirigées ,

fibroscopie , tubage gastrique, Recherche de BAAR ( Ziehl )

Peu sensible Spécifique du «  genre « 

mycobactérie uniquementCultures (Lowenstein):Réponse de 2 à 8 semaines

complétées par Antibiogramme

DIAGNOSTIC : ANAPATH.

•Prélèvements Ganglions ,bronches

Granulome épithélioide, gigantocellulaire avec nécrose caséeuse centrale

DIAGNOSTIC : RADIOLOGIE

• Images de basenodules Infiltrats cavernes

•LocalisationRégions apicales et

postérieures

Nodules axillaires

Infiltrat

Caverne et nodules

Miliaire

Pleurésie

DIAGNOSTIC : L’IDR

•Technique: tubertest: intra dermique stricte 1 ml , lecture à 72 heures , positive si > 5 mm

.Sensibilité 80% : faux négatifs :immunodépression, formes hyperactives.Spécificité 50% faux positifs: vaccination BCG, mycobactéries atypiques

IDR : recommandations

• Il n ’est pas recommandé de faire des IDR systématiques

• L ’IDR est utile :– avant un BCG– dans l ’entourage d ’un patient– dans le bilan diagnostic d ’une

tuberculose

DIAGNOSTIC : QUANTIFERON

• Depuis 2002 : Quantiferon : production d’interferon par les lymphocytes T stimulés par les AG du BK

• Réponse positive uniquement en cas d’infection

Sensibilité 90%Spécificité 99%

• Devrait remplacer l’IDR mais :IDR : 1€Quantiferon : 60€

diagnostic: l’amplification génique

• But : augmenter le nombre de copies d’acides aminés pour les détecter

• Techniques : PCR (autres : LCR, TMA…)• Sensibilité : 90 % si microscopie +

50 % si microscopie –• Spécificité 97 %• Intérêt

– si M+ distinction myc.Typique (A)– Si M- intérêt uniquement sur population ciblée

(B)

LE TRAITEMENT

•Standard•Cas particuliers

Le traitement de la tuberculose

• Standard : 6 mois– 1ère phase : 2 mois HREZ– 2ème phase : 4 mois HR

• si résistance INH à l ’antibiogramme– 2ème phase 7 mois R.E.

• Si résistance au pyrazinamide– 2ème phase 9 mois H.R.

• Si multirésistances– jamais moins de 3 médicaments– 12 mois de traitement

Cas particuliers(1)• Si tuberculose et anti TNF (dans la PR)

– traitement si séquelles et absence de traitement standard avant la mise sous anti TNF

• si corticothérapie au long cours– augmentation de 30 à 50 % des

corticoïdes et Tt.standard• les localisations

– tuberculoses pleurale, péricardique, ganglionnaire : 6 mois

– tuberculoses méningée,osseuse : 9 mois

Cas particuliers (2)

• Grossesse– traitement standard– vit K1 les 15 jours avant

l ’accouchement• adjonction d ’une

corticothérapie– péricardite, méningite,

miliaire, tuberculome cérébral

Cas particulier (3)• Cirrhotique

Dose d’ INH divisée par deux

• Sujet âgéDose d’INH divisée par deux

• Antécédents psychiatriquesPas d’INH

Cas particulier (4)

• Interruption de traitementTraitement reçu =80% : surveillance

Traitement reçu <8O% si arrêt de moins de 3 mois reprise du traitement au moment de l’arrêt si arrêt de plus de 3 mois : traitement complet

Quand modifier un traitement ?

• Transaminases– x3 à 6 fois : arrêt PYR.– >6 fois : arrêt INH

• hyperuricémie :– pas de modification– arthralgies : AINS, pas

d ’arrêt de traitement

»LE BCG

BCG POUVOIR PROTECTEUR• retrouvé de manière variable

50 % pour les formes simples , plus de 90% dans les formes graves (miliaires , méningites )

• Divergences entre les études• Durée de protection 15 ans• Pas d’impact sur l’incidence

de la tuberculose

EFFETS INDESIRABLES

• Réactions locales (erreurs techniques) ulcérations,abcès ,nécrose

• Réactions régionales :adénopathies suppurées (300 cas /an ,en France)

• Généralisation : os, poumon,ORL …rares ,doivent faire chercher une immuno dépression

BCG • Monovax retiré du marché au

1/1/06 seule reste la voie intra-dermique

• Le caractère obligatoire est supprimé (11/07/07)

• la vaccination chez le nourrisson est recommandée en cas de situation à fort risque de contagion (pays d’origine,habitat,ATCD familiaux)

• La revaccination est supprimée y compris pour les professions de santé (30/O6/O6)

LE BCG

-Vaccin le plus utilisé au monde

-En France couverture vaccinale à 6 ans : 95%

-vaccination généralisée remplacée par des recommandations dans les populations à risques

QUESTIONS/REPONSES

CAS CLINIQUES

Observation• Cet enfant de 8 ans, asymptomatique est vu dans le

cadre d ’un bilan dans l ’entourage d ’un patient bacillifère. Son IDR est positive, sa Rx P est normale.

• Q : Quand portez vous le diagnostic de tuberculoseinfection « latente »

• R : – non vacciné par BCG : si IDR >10 mm– si IDR >5 lorsque contage étroit prouvé– vacciné par le BCG : si IDR >15 mm – si IDR >10 mm lorsque contage étroit prouvé

• Q : Lorsqu ’est posé le diagnostic d ’infection tuberculeuse latente quels examens faites vous ?

• R :– pas de tubage gastrique– pas d ’amplification génique– Rx P : si douteuse TDM – pas de NF, CRP– pas de PL systématique

Q : Quand traiter une tuberculose latente ?

• R : traitement – lorsqu ’existe une

immunodépression – systématiquement avant l ’âge de 2

ans– Si notion de virage récent (moins de

12 mois )– si IDR > 15 mm– dans les situations à fort risque de

contamination quelque soit l ’intensité de l ’IDR

• R : pas de traitement – IDR < 10 mm sans contacttuberculeux prouvé sauf si :

« Immunodépression

« virage récent (moins de un an ) certain

• Quel traitement ?

– Association INH RIF. 3 mois ou INH seul 9 mois

– pas de RIF. seule, ni RIF. PYR

– Même traitement qu’une chimioprophylaxie

CAT chez un sujet contact

• IDR +, Radio Pulm + : tuberculose maladie

• IDR +, Radio Pulm –– Si virage IDR récent: PIT latente– Si modification IDR : inventaire : sujet

contactHabituellement IDR antérieure non connue: surveillance

Chimioprophylaxie si <2ans, immunodépression, pathologie chronique

Observation• Ce patient est asymptomatique, il

passe une radiographie systématiqueVoici sa Rx P

• Q : Que faites vous s ’il vous dit avoir été traité il y a 10 ans pour une tuberculose pulmonaire ? Il ne connaît pas le traitement reçu, il n ’a pas de radiographie antérieure ?

• R : attitude devant des images pulmonaires apparemment séquellaires– idéal : traitement reçu standard,

cliché de contrôle : surveiller la stabilité des images

– si pas de traitement antérieur conforme : traitement recommandé surtout si migrant ou immunodéprimé