Prise en charge de la tuberculoseParticularités de l’Enfant

Epidémiologie (2005)

• Incidence nationale : 8,9 cas déclarés / 100 000 habitants

• Ile de France : 19,7 / 100 000 habitants

• Guyane : 44 / 100 000 habitants

• Bretagne : 7,7 / 100 000 habitants

• Hors Ile de France et Guyane : < 10 / 100 000 habitants

Les cas de tuberculose déclarés en France en 2005. Delphine Antoine, Didier CheInstitut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France. BEH 2007

Epidémiologie (2005)

• Enfants < 15 ans : < 5 / 100 000 habitants

• Méningite tuberculeuse : 1,9 % soit 98 cas, dont 3 chez enfant < 5 ans :

• 1 vacciné, 1 non vacciné, 1 dont le statut vaccinal est inconnu

Epidémiologie (2005)

• Personnes nées à l’étranger : 41,5/100 000

• Personnes arrivées depuis moins de deux ans en France : 251/100 000

• Personnes sans domicile fixe : 214/100 000

• Personnes de 80 ans et plus : 21,7/100 000

Définitions

Tuberculose infection latente• IDR positive :• Si enfant vacciné par le BCG :

IDR > 15 mm quel que soit le contexte ou > 10 mm en cas de fort risque de contamination

• Si enfant non vacciné par la BCG :

IDR > 10 mm quel que soit le contexte ou > 5 mm en cas de fort risque de contamination

• Et enfant asymptomatique et RP normale Recommandations de la Société de Pneumologie de langue française sur la prise en charge de la tuberculose en France 2004

Tuberculose maladie :IDR positive (Cf critères infection latente)

et RP anormale ou atteinte extrapulmonaire

Recommandations de la Société de Pneumologie de langue française sur la prise en charge de la tuberculose en France 2004

Facteurs de risque

Augmentation du risque de contamination d’un enfant par un adulte si :

• Contact étroit (cercle familial, même chambre à coucher)

• et BAAR > 100/champ

• ou RP : cavernes

Madhi et al Pediatr Pulmonol. 2002

Gessner et al. J Pediatr. 1998

• Augmentation du risque de passage au stade maladie en cas d’infection latente si :

• Age < 4 ans ; < 2 ans +++

• Immunosupression, VIH

• Hémopathie maligne

• Dénutrition

• Pathologie chronique : diabète, insuffisance rénale chronique

• Gastrectomie

Gessner et al. J Pediatr. 1998

Une tuberculose pulmonaire BK- au direct n’exclut pas l’infection, ni la

maladie, chez l’enfant

• Madhi et al. Pediatr Pulmonol. 2002 :

Singh et al. Archive Disease Children 2005• 281 enfants < 5 ans exposés à 200 adultes présentant

une tuberculose pulmonaire • 95 IDR + : 35 exposés à un adulte BK - à l’examen

direct• 9/95 : tuberculose active, 2/9 exposés à un adulte

BK - ED

Enfant exposé, asymptomatique, RP Nle

< 2 ans > 2 ans

Contact occasionnel

Contact étroit

Cavernes ou BAAR > 100/chp

non oui

non non oui

IDR > 15 ; BCG + IDR > 10 ; BCG - IDR phlycténulaire

IDR > 10 ; BCG + IDR > 5 ; BCG - IDR phlycténulaire

Traitement TraitementSurveillance Surveillance

Indication de traitement prophylactique chez le sujet exposé même en l’absence de critères initiaux d’infection tuberculeuse :

• Age < 2ans

• Immunodépression

• Pathologie chronique

Car risque de progression rapide vers une tuberculose maladie

Recommandations de la Société de Pneumologie de langue française sur la prise en charge de la tuberculose en France 2004

Surveillance chez l’enfant exposé dont le premier bilan est négatif

Il est recommandé de revoir l’enfant après 8 à

12 semaines pour examen clinique, nouvelle

IDR et RP

Recommandations de la Société de Pneumologie de langue française sur la prise en charge de la tuberculose en France 2004

Examens à réaliser en cas d’infection latente

• Il est recommandé de réaliser des tubages gastriques chez l’enfant de moins de 2 ans et en cas d’immunosupression

• Il est recommandé de réaliser une tomodensitométrie

• uniquement si la normalité de la RP est difficile à affirmer, et notamment lorsqu’il existe un doute quant à des adénopathies hilaires et/ou médiastinales

• ainsi que dans les situations d’immunodépression

• Il est recommandé de ne pas réaliser:• de tubages gastriques chez l’enfant immunocompétent de

plus de 2 ans

• de ponction lombaire chez l’enfant immunocompétent en dehors de signes d’appel pour une méningite

• de recherche microbiologique par amplification génique

• de NFS, VS CRP

• de dosage des transaminases à titre systématique avant le début du traitement en l’absence de pathologie hépatique connue ou suspectée, à posologie usuelle

Recommandations de la Société de Pneumologie de langue française sur la prise en charge de la tuberculose en France 2004

Traitement de l’infection latente chez l’enfant

• Isoniazide (I):

< 2 ans : 10 mg/kg ; > 2 ans : 5 mg/kg

• et Rifampicine (R) : 10 mg/kg

• Durée de 3 mois

Recommandations de la Société de Pneumologie de langue française sur la prise en charge de la tuberculose en France 2004

Traitement de la tuberculose patentechez l’enfant

• Association plusieurs antituberculeux indispensable car risque développement de mutants résistants

• Traitement prolongé

• 1 prise /jour (temps de doublement BK 20 h)

Traitement de la tuberculose patentechez l’enfant

• Isoniazide (I) : 5 à 6 mg/kg/j (sauf < 2 ans)• Rifampycine (R) : 10 à 12 mg/kg/j• Pyrazinamide (P) 20 à 25 mg/kg• Ethambutol (E) 15 mg/kg/j : bonne tolérance• Streptomycine (S) IM : formes sévères +++• Autres : éthionamide, cycloserine, capreomycine, aminosides,

fluoroquinolones : rarements utilisés chez l’enfant sauf bacilles résistants

Pons G, Gendrel D, Grosset J. Les Médicaments de la tuberculose chez l'enfant. 1998

Trébucq A. Int J Tuberc Lung Dis 1997

Traitement de la tuberculose patentechez l’enfant

• Tuberculose pulmonaire : 6 mois RIP 2 mois puis RI 4 mois

• Tuberculose pulmonaire avec lésions +++ (cavernes, infiltrats lobaires) : 6 mois

RIPE 2 mois puis RI 4 mois

Starke JR. Paediatr Respir Rev. 2001 Review

American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2003

Traitement de la tuberculose patentechez l’enfant

• Tuberculose extra-pulmonaire hors méningite et hors formes disséminées +++ : 6 mois

RIP 2 mois puis RI 4 mois

McMaster et al. Pediatr Infect Dis J. 2000 :

Taux de rechute faible dans le cas d’un traitement de 6 mois, et comparable à celui des protocoles de 9 mois.

Traitement de la tuberculose patentechez l’enfant

• Tuberculose extra-pulmonaire méningite et formes disséminées +++ : 9 à 12 mois

RIPE ou RIPS 2 mois puis RI 7 à 11 mois• L’éthionamide peut-être utilisé dans la phase initiale en cas

de méningite en raison de sa bonne diffusion dans le LCR

Synthèse et recommandations du groupe de travail du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (2002-2003). Prévention et prise en charge de la tuberculose en France. Rev. Mal. Respir. 2003

American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2003

Migliori GB et al. Tuberculosis management in Europe. Eur Respir J. 1999

Cas particuliers : nouveau-né de mère atteinte de tuberculose

• Tuberculose congénitale :• Contamination hématogène pendant la grossesse

lors d’une bacillémie maternelle• Contamination par inhalation de liquide amniotique

à la naissance

• Tuberculose du nouveau-né :• Contamination post-natale par mère bacillifère• Prise en charge similaire

Cas particuliers : nouveau-né de mère atteinte de tuberculose

• Bilan : RP, tubages gastriques, autres selon contexte

• Au moindre doute sur une maladie évolutive : RIPE 3 mois puis RI 9 mois• Nouveau-né apparemment indemne : RI 3 mois puis réévaluation : clinique, RP et IDR• Supplémentation en pyridoxine

Synthèse et recommandations du groupe de travail du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (2002-2003). Prévention et prise en charge de la tuberculose en France. Rev. Mal. Respir. 2003 American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2003

Particularités du traitement antituberculeux chez l’enfant

• Isoniazide RIMIFON :

10 mg/kg si âge < 2 ans

• Ethambutol MYAMBUTOL :

Utilisation délicate avant 5 ans car impossibilité de contrôler la vision des couleurs et de dépister une névrite optique rétrobulbaire

IDR : faux négatifs

• Vaccins vivants : rougeole, oreillons (délai 6 semaines)

• Infection tuberculeuse récente, miliaire

• Infection virale (VIH), bactérienne, fongique

• Immunosupression

• Pathologie métabolique, néphropathie chronique

• Nouveaux-nés

BCG

Suspension de l’obligation vaccinale pour les enfants et adolescents

Société Française de santé publique. Rapport sur la levée de l’obligation vaccinale par le BCG chez les enfants. Synthèse et recommandations de l’audition publique des 13 et 14 novembre 2006

Avis du comité technique des vaccinations et du conseil supérieur d’hygiène publique de France relatif à la suspension de l’obligation de vaccination BCG chez les enfants et adolescents. Séances du 9 mars 2007.

BCG

La vaccination reste recommandée chez les enfants à risque élévé :

• Nés dans un pays de forte endémie tuberculeuse• Dont au moins un des parents est originaire d'un

de ces pays • Devant séjourner au moins 1 mois d’affilée dans

l’un de ces pays

BCG

• Antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs)

• Résidant en Ile-de-France ou en Guyane• Dans toute situation jugée par le médecin à risque

d'exposition au bacille tuberculeux notamment conditions de logement défavorables ou conditions socio-économiques défavorables ou précaires ou en contact régulier avec des adultes originaires d’un pays de forte endémie

BCG

Respect des contre - indications :

• Dermatose étendue (temporaire)

• Déficit immunitaire

Chez les nouveaux nés de mère infectée par le VIH, la vaccination doit être reportée jusqu’à l’obtention de la preuve de l’absence d’infection de l’enfant par le VIH

BCG : Un seul vaccin est disponible en France

En 2006, en France, suite à l’arrêt de la

commercialisation du vaccin par multipuncture

utilisé pour plus de 90% des primovaccinations

le seul vaccin disponible est le vaccin BCG SII

(souche danoise).

BCG SII : une technique délicate

• 0,05 ml chez le nourrisson de moins de 1 an et 0,1 ml chez l’enfant de plus d’un an

• Voie intra-dermique

Effets indésirables : nette augmentation

• Enquête de pharmacovigilance (Afssaps) du 1er janvier 2005 au 31 juillet 2006 : 494 effets indésirables

• Réaction vaccinale attendue 39• Réaction locale > 1 cm 58• Réaction locale sans précision 44• Abcès 277• ADP suppurées 5• Projection oculaire 25• Effets indésirables généraux 7

Quelques exemples...

Tuberculose de l'enfant après contage familial : une

expérience en pédiatrie générale. Gendrel D et al.

Archives de pédiatrie 2006 :

• 69 enfants exposés

• Sur les 17 enfants présentant un atteinte radiologique, 3 avaient une IDR négative

• 18 contaminateurs ED BK+ ont provoqué 6 tuberculoses maladie et 20 contaminateurs ED et culture BK - ont entraîné 6 tuberculoses maladie chez les enfants

11 enfants vaccinés par le BCG avec bilan initial normal n’ont pas reçu le traitement prophylactique proposé (refus famille ou médecin traitant avec décision de surveillance) :

6 à 24 mois + tard : 9 tuberculoses dont 4 patentes et 5 latentes

• Spondilodiscite tuberculeuse et pneumonie tuberculeuse avec fistulisation gangliobronchique chez un nourrisson de 14 mois (1er bilan 5 mois avant)

• Adenopathie médiastinale chez un enfant de 8 ans• Pneumonie tuberculeuse avec fistulisation

gangliobronchique chez 2 enfants de 8 ans et 10 ans (1er bilan 8 mois et 2 ans avant)

• Délais de réévaluations : > 5 mois• Parfois réévaluation uniquement dans le cadre

d’une tuberculose cliniquement patente dans le fratrie

Conclusion

• Levée obligation vaccinale BCG

• IDR : faux négatifs chez l’enfant

• Imagerie de qualité : parfois aléatoire chez le jeune enfant

• Risques de négativité IDR recoupe les facteurs de risque d’évolution rapide vers la maladie

• Bilan initial soigneux

• Traitement prophylactique même en cas de normalité du bilan initial si facteurs de risque

• Réévaluation systématique si même si bilan initial normal (prescription, RDV +++)

Bibliographie

1. Les cas de tuberculose déclarés en France en 2005. Delphine Antoine, Didier Che. Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France

2. Recommandations de la Société de Pneumologie de langue française sur la prise en charge de la tuberculose en France 2004

3. Madhi F, Fuhrman C, Monnet I, Atassi K, Poirier C, Housset B, Delacourt C. Transmission of tuberculosis from adults to children in a Paris suburb. Pediatr Pulmonol. 2002 Sep;34(3):159-63

4. Gessner BD, Weiss NS, Nolan CM. Risk factors for pediatric tuberculosis infection and disease after household exposure to adult index cases in Alaska. J Pediatr. 1998 Mar;132:509-13

5. Singh et al. Archive Disease Children 2005

1. Pons G, Gendrel D, Grosset J. Les Médicaments de la tuberculose chez l'enfant: Comptes rendus de la 9éme Journée de pharmacologie clinique pédiatrique. 1998

• Trébucq A. Should ethambutol be recommended for routine treatment of tuberculosis in children? A review of the literature. Int J Tuberc Lung Dis. 1997 Feb;1(1):12-5. Review

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• Migliori GB, Raviglione MC, Schaberg T, Davies PD, Zellweger JP, Grzemska M, Mihaescu T, Clancy L, Casali L. Tuberculosis management in Europe. Task Force of the European Respiratory Society (ERS), the World Health Organisation (WHO) and the International Union against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) Europe Region. Eur Respir J. 1999 Oct;14(4):978-92

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Gendrel D. Tuberculose de l'enfant après contage familial : une expérience en pédiatrie générale. Archives de pédiatrie 2006