PRÉVENTION ET PRISE EN CHARGE DE LA TUBERCULOSE EN … · 7S4 7S49 Traitement des rechutes 7S49 La...

PRÉVENTION ET PRISE EN CHARGE DE LA TUBERCULOSE EN FRANCE

Synthèse et recommandations du groupe de travail du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France

(2002-2003)

Composition du groupe de travail :

Président : E. Bouvet

D. Abiteboul, F. Antoun, Z. Bessa, C. Billy, B. Dautzenberg, B. Decludt, J. Gaudelus, V. Jarlier, S. Lerasle, O. Siruguet, V. Vincent

Ont également participé à ce travail : I. Balty, M.-C. Bayeux, T. Comolet, C. Delarue

7S7 PréambuleT. Similowski

7S9 ÉditorialTuberculose : agir plus tôtE. Bouvet

7S13 Épidémiologie de la tuberculose7S13 La tuberculose en Europe7S14 La tuberculose en France

Évolution de l’incidenceDistribution géographiqueCaractéristiques démographiquesCliniqueBactériologieDes premiers symptômes à l’investigation autour d’un casRésultats des traitementsMortalitéRésistance aux antituberculeuxConclusion

7S20 Organisation de la surveillance épidémiologique de la tuberculose en France

7S20 Critères de déclarationUn changement des pratiquesCritères de déclaration retenus

7S21 Circuit de l’informationLes textesLa déclaration obligatoire (DO)Organigramme (fig. 1)Fiche de déclaration (Annexe 1)

7S24 Le rôle des services de lutte antituberculeuse : organisation, relationavec les DDASS et les praticiens

7S24 Les missions des services de lutte antituberculeuseLe dépistage autour d’un cas de tuberculoseLe dépistage ciblé dans les groupes à risqueLe bilan, le traitement et le suivi médical de certains patientstuberculeuxLa vaccination par le BCG

7S25 Organisation des moyensUne organisation qui dépend de l’incidence de la tuberculoseComment rendre efficace cette organisation ?

7S27 L’intradermo-réaction à la tuberculine (IDR)ou test à la tuberculine

7S27 Définition et réglementation7S28 Indications de l’IDR7S28 Historique7S28 Bases immunologiques de la réaction à la tuberculine7S28 Tuberculines disponibles en France

Tuberculine MérieuxUne nouvelle tuberculineLa multipuncture

7S29 Contre-indications à la tuberculine

7S29 Technique de l’intradermo-réaction

7S30 Seuil de positivité et interprétation

7S31 Interprétation de la réaction cutanée tuberculiniqueEn l’absence de toute information sur les antécédents de vaccination par le BCGEn l’absence de vaccination par le BCGChez les sujets vaccinés par le BCGChez les patients infectés par le VIH

7S33 Réaction cutanée tuberculinique négative

7S33 L’effet amplificateur (effet « booster ») ou l’hypersensibilité réactivée

7S33 Cas particuliers de l’infection tuberculeuse récente

7S34 Diagnostic clinique et bactériologique de la tuberculose

7S34 La démarche conduisant au traitement

7S34 Circonstances de suspicion diagnostiqueContexte épidémiologique évocateurSignes générauxSignes cliniques respiratoiresSignes cliniques extra-respiratoires

7S35 Rechercher une forme contagieuse

7S35 Schéma récapitulatif de la démarche diagnostiqueconduisant au traitementImagerieBiologieHistologie

7S37 Confirmation du diagnostic : la bactériologieChoix des prélèvementsDémarche générale

7S41 Traitement de la tuberculose-infectionlatente : vers un changement des pratiquesen France

7S42 Prévention de la tuberculose-infection latente

7S42 Préalables au traitement de la tuberculose-infectionlatenteÉliminer une tuberculose-maladieÉvaluer les effets secondaires possiblesÉvaluer les risques de mauvaise observance

7S43 Indications du traitement

7S43 Les schémas du traitement

7S44 Surveillance

7S44 Résultats du traitement

7S44 Conclusion

7S45 Traitement de la tuberculose-maladie7S45 Prise en charge

7S45 Isolement des patients contagieux

7S46 Traitement des nouveaux casPrincipes du traitementTraitement standardIntérêt des formes galéniques combinant plusieurs antibiotiquesSurveillance du traitementSituations cliniques particulières

Sommaire

Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 7S3-7S4© 2003 SPLF, tous droits réservés

Prévention et prise en chargede la tuberculose en France

n°6décembre

Vol 20 2003Cahier 2

7S3

7S4

7S49 Traitement des rechutes7S49 La tuberculose à bacilles multirésistants7S50 Traitement de la tuberculose chez les patients infectés

par le VIH

7S52 Particularités de la tuberculose pédiatrique7S52 Rappels7S53 Particularités en fonction de l’âge

Tuberculose congénitaleTuberculose du nouveau-néTuberculose du nourrissonTuberculose de l’adolescent

7S54 Traitement de la tuberculose chez l’enfantEn cas de tuberculose-maladieEn cas de tuberculose-infection latente

7S54 Traitement des enfants contactsCas particuliers

7S56 Observance et suivi de traitement7S56 Contexte international et recommandations OMS7S57 Singularité du système de lutte antituberculeux

français7S57 Définition de l’observance et facteurs de risque

À l’étrangerEn France

7S57 Comment améliorer la surveillance du suivi de traitementAu niveau collectifAu niveau individuel

7S58 Cas particulier : tuberculose chez les personnes en situation de précaritéBases épidémiologiques, éthiques et juridiquesDépistage actif et cibléActions destinées à favoriser l’observance (DOT)

7S61 Investigations à conduire autour d’un casde tuberculose-maladie ou de tuberculose-infection récente

7S62 Évaluation initialeÉvaluation du risque de transmissionÉvaluation des facteurs de risque de l’évolution versune tuberculose-maladie des personnes infectées

7S63 Stratégies d’investigationsDans quelles situations entreprendre les investigations ?Comment conduire le dépistage ?Les outils de dépistage et leurs interprétationsInvestigations autour d’un cas de tuberculose-infection récenteInvestigations autour d’un cas de tuberculose contagieuseSchémas décisionnels

7S68 Tuberculose et migrants7S68 Migrants : une population à risque7S68 Particularités françaises7S69 Stratégies existantes

Dépistage des tuberculoses-maladieDépistage des tuberculoses-infection latentes

7S69 Stratégie possible en France

7S70 Tuberculose et personnels exposés :prévention et surveillance

7S70 ContexteLa tuberculose professionnelle en FranceRappel de la réglementation actuellePlace de la surveillance médicale dans la prévention chez le personnel soignant

7S71 Surveillance et prévention médicales pour les personnels exposés

Les personnels concernésL’examen d’embaucheLa surveillance en cours d’activité professionnelleFormation et information du personnel

7S74 Nécessité d’études épidémiologiques

7S75 Prévention de la transmission de la tuberculose en établissement de santé

7S76 Les mesures de protection respiratoire ou isolementrespiratoireRisques de contagiositéLes différentes mesures d’isolement respiratoireIndicationsSurveillance

7S77 Place des masques, de la ventilation et des UV dans une stratégie de prévention de la tuberculose en milieu de soins

7S77 La ventilation des locauxObjectif de la ventilationLa ventilation naturelleLa ventilation mécanique

7S78 La désinfection de l’air par les ultraviolets7S78 Les masques de protection respiratoire

Critères techniquesDifférence entre masques de soins et masques de protectionrespiratoireRecommandations pour le choix des masques de protectionrespiratoire dans la prévention de la transmission de la tuberculoseComment reconnaître un masque de protection respiratoire ?Les indicationsComment vérifier le bon ajustement du masque ?

7S80 Cas particuliersProtection du personnel au contact des malades contagieuxventilés

7S80 Sécurité en laboratoireÉvaluation du risqueMesures de prévention

7S82 Tuberculose et voyages7S82 Un tuberculeux contagieux est signalé comme ayant

voyagé récemment sur un vol internationalCommunication entre les autorités de santé et les compagnies aériennesCritères qui permettront de décider quand informer passagers et équipageExemple de lettre type (à transmettre aux compagnies,puis à adresser aux passagers contacts)

7S84 Cas particulier d’un transport en commun autre quel’avion

7S84 Le voyageur exposé lors de son séjour dans un paysde forte endémie tuberculeuse

7S85 Cartes OMS des taux d’incidence de la tuberculosedans le monde (2000)

7S87 Annexes7S87 Annexe 1 : Avis du Conseil Supérieur d’Hygiène

Publique de France7S91 Annexe 2 : Références textes code de la santé publique7S100 Annexe 3 : Références bibliographiques

7S105 Glossaire

Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 7S3-7S4© 2003 SPLF, tous droits réservés

n°6décembre

Vol 20 2003Cahier 2

7S13© 2003 SPLF, tous droits réservés

Depuis le XIXe siècle, la mortalité et la morbidité tuber-culeuse décroissent en Europe. Dans les années 1950, cette baisses’est accélérée avec la découverte d’antituberculeux efficaces.Cependant, la tuberculose n’est toujours pas une pathologie dupassé. Elle reste un problème de santé publique, trop longtempsnégligé. D’après les estimations de l’OMS (Organisation Mon-diale de la Santé), avec 10 millions de personnes nouvellementinfectées chaque année et plus de 3 millions de décès par an, latuberculose est la première cause de mortalité dans le monde liéeà un agent infectieux unique : Mycobacterium tuberculosis(M. tuberculosis), exceptionnellement M. bovis et M. africanum.Plus de 95 % de la mortalité et de la morbidité s’observent dansles pays en développement et la co-infection par le VIH amplifiel’épidémie. Dans les pays industrialisés, la tuberculose est redeve-nue d’actualité au début des années 1990, en raison de l’arrêt dela baisse de l’incidence. Les causes sont multifactorielles : dégra-dation des conditions socio-économiques touchant plus parti-culièrement certaines populations, migration en provenance depays à forte endémie tuberculeuse, baisse de la vigilance des pro-fessionnels de santé et effet amplificateur de l’épidémie VIH/Sida.

La tuberculose en Europe

Créé en 1996, le réseau européen de surveillance de latuberculose (EuroTB) regroupe 51 pays de la région OMSEurope. En 2000 (www.eurotb.org), l’incidence de la tubercu-lose variait fortement selon 3 zones géographiques : 13 cas pour100 000 habitants en Europe de l’Ouest, 40 cas pour 100 000en Europe centrale et 90 cas pour 100 000 en Europe de l’Est(fig. 1). Depuis 1995, le taux de notification a diminué de 15 %en Europe de l’Ouest, alors qu’il est en forte augmentation dansles pays situés en Europe de l’Est (+ 57 %). La prévalence de larésistance aux antituberculeux est un phénomène préoccupanten Europe de l’Est. Des taux alarmants de multirésistance sontrelevés, notamment dans les pays baltes où environ 10 % desnouveaux cas sont identifiés multirésistants.

Prévention et prise en charge de la tuberculose en France

Épidémiologie de la tuberculose

Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 7S000-7S000

7S14 Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 7S13-7S19

Groupe de travail du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France

La tuberculose en France

Évolution de l’incidenceDe 1972 à 1988, le nombre de cas de tuberculose notifiés

en France métropolitaine a diminué de 71 % (31 167 à 9 191cas). L’incidence est passée de 60 cas pour 100 000 habitants en1972 à 16 cas pour 100 000 en 1988, avec une décroissancerégulière de l’incidence d’environ 7 % par an. Cette évolutionse ralentit à – 2,5 % par an entre 1988 et 1991. Au début desannées 90, a été observé un renversement de tendance avec uneaugmentation du nombre de cas déclarés de 11 % entre 1991et 1993. L’incidence a ensuite de nouveau diminué de 9 % enmoyenne par an jusqu’en 1997 (fig. 2). Depuis cette date, l’in-

cidence est stable à environ 11 cas pour 100 000 (10,8 cas pour100 000 en 2001) en France métropolitaine. Au total, 6 465cas de tuberculose ont été déclarés en 2001 (France métropo-litaine : 6 296 cas, départements d’outre-mer : 169 cas).

Ces chiffres dérivés des données de la déclaration obliga-toire (DO) ne semblent refléter qu’une partie de l’épidémiolo-gie de la tuberculose. Bien que la tuberculose soit une maladieà déclaration obligatoire, l’obligation de déclaration n’est pasappliquée par tous les médecins. L’exhaustivité de la déclara-tion obligatoire a été estimée en 1992-1993 dans 15 départe-ments (hors Ile-de-France) et était de 50 %, variant de 27 à68 % selon les départements. Une autre information surl’exhaustivité de la DO provient du réseau tuberculose Gironde

15,1 14,4 14 13,8 13,4 12,9

45,4 45,7 45,6 46,7 43,7 40,4

57,4

67,273,1

77,686,5 90

10

0

2030

40

50

60

70

80

90

100

1995 1996 1997 1998 1999 2000

Pour 100 000 habitants

Ouest CentreEst

0

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30

40

50

60

70

1972 1975 1978 1981 1984 1987 1990 1993 1996 1999

Années


Fig. 1.

Taux d’incidence de la tuberculose décla-rée, région OMS de l’Europe*, 1995-2000.*Ouest : Union européenne + Andorre,Islande, Malte, Monaco, Norvège, Saint-Marin, Suisse. Centre : 13 pays d’Europecentrale. Est : 15 pays de l’ex-URSS.

Source : EuroTB.

Fig. 2.

Taux d’incidence de la tuberculose décla-rée, France métropolitaine, 1972-2001.

qui a estimé l’exhaustivité à 58 % en 2000 dans ce départe-ment. L’exhaustivité nationale de la DO, estimée à partir de lacomparaison des données obtenues par la DO avec les donnéesdu CNR de la résistance des mycobactéries aux antitubercu-leux, était estimée à 65 % en 1998.

Distribution géographiqueL’incidence moyenne nationale de la tuberculose, estimée

à 10,8 cas pour 100 000 habitants par an en 2001, ne reflètepas des réalités régionales contrastées. En 2001, l’incidence dela tuberculose était, dans toutes les régions françaises métro-politaines, inférieure à 10 cas pour 100 000 habitants, àl’exception de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur (10,5/105)et de l’Ile-de-France où elle atteint 27,2 cas pour 100 000, soitplus du double de la moyenne nationale. Près de la moitié descas de tuberculose (47 %) ont été déclarés en Ile-de-France,alors que seulement 19 % de la population française y réside.À Paris, le taux d’incidence atteint 48,4 cas pour 100 000 avec1 029 nouveaux cas de tuberculose déclarés en 2001, soit4,5 fois l’incidence nationale. L’incidence parisienne peuts’expliquer par la concentration de personnes à risque vivantdans la capitale. La tuberculose est un bon indicateur de pré-carisation sociale et c’est en effet dans les grandes villes que l’onretrouve le taux le plus élevé de personnes en situation socio-économique précaire, de personnes en provenance de pays àforte endémie tuberculeuse et de personnes infectées par leVIH. Cependant, une meilleure déclaration des cliniciens pari-siens confrontés à ce problème majeur ne peut être exclue. EnSeine-Saint-Denis, depuis deux ans, l’incidence est au niveau leplus bas jamais observé (< 37/105). Cette diminution pourraitrefléter l’impact d’une stratégie active de lutte antituberculeusemise en place dans le département depuis une dizaine d’annéesreposant, entre autres, sur une collaboration étroite des profes-sionnels socio-sanitaires.

Caractéristiques démographiquesLa tuberculose est plus fréquente chez les hommes (13,0

cas pour 100 000) que chez les femmes (8,5 cas pour 100 000).L’âge médian est de 44 ans en 2001. Globalement, l’incidenceaugmente avec l’âge pour atteindre 22 cas pour 100 000 per-sonnes de 75 ans et plus. Le risque de développer une tuber-culose-maladie augmente avec l’âge, résultant le plus souventd’une réactivation endogène. En revanche, chez les sujets denationalité étrangère, le risque est maximum chez les adultesjeunes (25-39 ans) pour lesquels l’incidence est 16 fois plus éle-vée que chez les sujets de nationalité française du même âge en2001 (fig. 3). L’incidence chez les enfants de moins de 15 ansde nationalité étrangère était 11 fois supérieure à celle obser-vée chez les enfants de nationalité française (14,2/105 versus1,3/105).

L’incidence selon la nationalité ou le pays de naissancerelève de grandes disparités qui sont communes à la plupartdes pays de l’Europe de l’Ouest. Près d’un tiers (35 %) descas ont été observés en 2001 chez des personnes de nationa-lité étrangère qui ne représentent que 6 % de la populationtotale. En 2001, en France métropolitaine, l’incidence étaitde 6,2 cas pour 100 000 personnes de nationalité française etde 57,2 cas pour 100 000 personnes de nationalité étran-gère. Chez les personnes de nationalité étrangère, onconstate une variation moyenne annuelle de l’incidenceentre 1997 et 2001 de + 7 %, alors que ce taux est de – 6 %chez les nationaux.

Le pays de naissance, meilleur indicateur de la provenanced’un pays d’endémie tuberculeuse que la nationalité, étaitconnu dans 80 % des cas en 2001. Plus de la moitié des cas(55,4 %) étaient nés en France, 14,9 % en Afrique du Nord,13,8 % en Afrique sub-saharienne, 7,5 % en Asie, 4,3 % dansun autre pays européen et 4,1 % sur le continent américain.L’incidence était de 5,3 pour 100 000 habitants chez les per-

7S15


© 2003 SPLF, tous droits réservés

Fig. 3.

Taux d’incidence de la tuberculose décla-rée selon l’âge et la nationalité, Francemétropolitaine, 2001.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0-14 15-24 25-39 40-59 ≥ 60

Classes d’âge

Nationaux

Étrangers




sonnes nées en France, mais atteignait 33,4 pour 100 000 per-sonnes nées en Afrique du Nord et 128,9 pour 100 000 per-sonnes nées en Afrique sub-saharienne (fig. 4).

C’est pourquoi il serait important de pouvoir déterminerpour les personnes étrangères le lieu d’acquisition de leurtuberculose afin de faire la part entre infection contractée dansle pays d’origine et réactivation ou transmission récente sur leurlieu de résidence actuelle.

En 2001, 175 cas de tuberculose ont été déclarés chez despersonnes résidant dans des foyers pour migrants ou d’héber-gement de nuit. Des études récentes associant enquêtes épidé-miologiques et moléculaires ont montré que la circulation dubacille tuberculeux est active dans ces foyers où se développentde véritables épidémies de tuberculose.

Les personnes sans domicile fixe sont également des per-sonnes à haut risque de tuberculose. Cette information n’étaitpas collectée jusqu’en 2002 par la DO, mais le Samu social deParis a recensé 74 cas de tuberculose chez des personnes sansdomicile fixe de décembre 2000 à juin 2002, avec une inci-dence estimée dans cette population à 240 cas pour 100 000personnes. La nouvelle fiche de déclaration permettra derecueillir cette information à partir de 2003.

CliniqueLa tuberculose pulmonaire est la forme prédominante

retrouvée dans 73,6 % des cas. Depuis 1992, la proportion deméningites tuberculeuses est stable, entre 1 à 2 % de l’ensembledes cas ainsi que le nombre de cas de méningite déclarés chezdes enfants (5 cas en moyenne depuis 1992).

La DO contient des informations sur la tuberculose et laco-infection par le VIH depuis 1994. Une recherche d’infec-tion par le VIH est plus souvent réalisée dans les départementsd’outre-mer qu’en métropole (70 % versus 49 % en 2001) et

les résultats des sérologies sont connus pour 62 % et 40 % del’ensemble des cas dans les DOM et en métropole respective-ment. Depuis 1994, le pourcentage de tuberculeux infectéspar le VIH parmi les cas dont la sérologie est connue a dimi-nué de 4 % en métropole et augmenté de 17 % dans lesDOM (fig. 5).

En 1995, 32 % des cas de méningite tuberculeuse étaientinfectés par le VIH. Cette proportion est en baisse pouratteindre 15 % en 2001 (fig. 6). Un traitement antérieur pourune tuberculose a été noté pour 10 % des malades de 1992 à2001.

BactériologieLa présence de bacilles acido-alcoolo résistants (BAAR) à

l’examen microscopique des produits d’expectoration, mar-queur de la contagiosité de la maladie, était positive dans62,2 % des cas décrits en 2001. Le résultat de la culture parmil’ensemble des cas était positif dans 71,5 % des cas renseignés.Les résultats de l’examen microscopique des expectorations etde la culture manquaient respectivement sur 8,9 % et 61,4 %des fiches de DO en 2001.

Des premiers symptômes à l’investigation autour d’un cas

Le délai de mise sous traitement doit être le plus courtpossible, d’une part dans l’intérêt direct du malade, afin qu’ilsoit guéri au plus vite et pour limiter les séquelles, et d’autrepart afin de diminuer le risque de contamination de l’entou-rage et la diffusion du bacille. Dans une étude réalisée en 1994,la moitié des malades avait des symptômes depuis près de2 mois (52 jours) lors de la mise sous traitement. Cependant,dès que le diagnostic avait été évoqué, la mise sous traitementavait été rapide.

Fig. 4.

Incidence de la tuberculose selon l’âge etle pays de naissance, France métropoli-taine, 2001.

0

20

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60

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120

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160

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France Maghreb Autre Afrique

0-14 ans

15-24 ans

25-39 ans

40-59 ans

≥ 60 ans


Le délai de déclaration était en moyenne de 34 jours aprèsla mise en route du traitement avec une médiane à 13 jours en2001.

L’intervention des services de lutte antituberculeusen’avait pas été demandée dans 65,2 % de l’ensemble des cas etdans 54 % des cas pulmonaires bacillifères.

Résultats des traitementsLa rapidité du diagnostic et de la mise sous traitement

adéquat des malades contagieux est indispensable pour réduirela transmission de la tuberculose. Le suivi des patients doit êtrerégulier afin d’éviter la diffusion de la maladie par un patient

irrégulièrement traité et le développement de résistance auxantituberculeux.

L’évaluation d’un programme de lutte antituberculeuseest fondée sur plusieurs paramètres : la proportion de cas avecantécédents de traitement antituberculeux, le taux de résistanceaux antituberculeux ainsi que la connaissance des résultats detraitement et l’étude des causes du manque d’observance.

En France, différentes études ont relevé des taux de per-dus de vue pouvant atteindre 20 à 30 % des malades mis soustraitement. Il a été montré que des actions d’optimisation dusuivi des patients traités permet d’accroître l’efficacité du trai-tement et de diminuer le nombre de perdus de vue à moins de10 %.

7S17



13%

33%

22%

28%

10 %

0 %

20 %

30 %

40 %

50 %

60 %

70 %

80 %

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

% sérologies connues métropole

% sérologies connues DOM% VIH métropole (cas connus)

% VIH DOM (cas connus)

Fig. 5.

Proportion de cas de tuberculose-infectéspar le VIH, France, 1994-2001.

0

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40

60

80

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120

140

160

180

200

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Nombre de cas

0 %

5 %

10 %

15 %

20 %

25 %

30 %

35 %Méningite tuberculeuse

% VIH positif

Fig. 6.

Méningite tuberculeuse et prévalence del’infection VIH. France entière, 1994-2001.



MortalitéLes tendances observées sur les cas déclarés se reflètent

également sur la mortalité. Le nombre de décès ayant pourcause principale la tuberculose diminue en moyenne de 7 %par an de 1971 (3 666 décès) à 1992 (816 décès). En 1993,une augmentation du nombre de décès de + 13 % a été obser-vée par rapport à l’année précédente. Ce pic n’a pas perduré etle nombre de décès a continué à diminuer après 1994. En1999, 695 décès par tuberculose ont été enregistrés en causeprincipale (Source : Inserm-Cépi DC), soit 11,9 décès par mil-lion d’habitants.

Résistance aux antituberculeuxLa tuberculose à bacilles multirésistants (MDR), c’est-à-

dire résistants à l’isoniazide et à la rifampicine, est surveilléepar le CNR de la résistance des mycobactéries aux antituber-culeux en collaboration avec le CNR des mycobactéries et laparticipation active de 350 laboratoires ayant une activité enmycobactériologie. En 2000, la proportion des tuberculosesMDR parmi les 5 468 cas microbiologiquement documentésétait de 0,9 % (47 cas), stable depuis 1992, année de début dela surveillance. Quelques malades sont signalés comme porteurde MDR à plusieurs reprises. Par exemple, sur les 35 cas signa-lés en 1998, 8 étaient déjà connus les années précédentes. Ceciest préoccupant car ces malades sont une source persistante dedissémination de bacilles multirésistants. La prise en chargethérapeutique de ces malades n’est pas optimale et doit êtreaméliorée en suivant les recommandations de l’OMS.

Pour la résistance primaire et secondaire aux antituber-culeux, la surveillance est assurée par un réseau sentinelle, legroupe Azay Mycobactéries, regroupant 23 laboratoires deCentres Hospitalo-Universitaires (CHU). En 2001, des infor-mations pour 1 313 malades à culture positive ont étérecueillies. Pour l’isoniazide (INH), la résistance primaire(patient n’ayant jamais reçu de traitement auparavant) était de3,8 % et la résistance secondaire (patient ayant déjà reçu un trai-tement auparavant) était de 9,8 %. La résistance primaire à larifampicine (RMP) était de 1,04 % et la résistance secondaire

était de 4,9 % (tableau I). Ces proportions sont stables depuis1995, date du début de cette surveillance.

Les résultats de ces deux systèmes de surveillance peuventaussi être utilisés pour évaluer les tendances évolutives des casde tuberculose. En se basant sur les dénominateurs utilisés pourle calcul des taux de résistance (nombre de cas de tuberculosebactériologiquement confirmés dans les 350 laboratoires duréseau « tuberculose MDR » et les 23 laboratoires de CHU duréseau « Azay »), on trouve une diminution du nombre de casenregistrés (ex. : réseau « tuberculose MDR », 8 527 cas en1992 et 5 707 en 1998), ce qui va dans le sens des donnéesexposées plus haut.

ConclusionL’analyse de la situation épidémiologique de la tubercu-

lose conduit au constat suivant : – l’incidence nationale est faible, mais stagne depuis 1997 ;– l’incidence est hétérogène sur le pays, la région de Paris Ile-de-France affichant très nettement des incidences plus élevées ;– l’incidence, multipliée par 2 en Ile-de-France (27,2/105), estencore plus élevée à Paris (48,4/105) ;– les caractéristiques socio-démographiques et épidémiologiquesdes populations touchées sont à prendre en compte prio-ritairement pour orienter les interventions de santé publique ;– la population d’origine étrangère est 9 fois plus à risque ; – près de 20 % des cas de tuberculose dans les DOM sontinfectés par le VIH, alors que la prévalence de l’infection par leVIH associée à la tuberculose est faible en métropole ;– les délais sont importants entre les premiers symptômes, lediagnostic et l’enquête autour du cas ;– peu d’informations sont disponibles au niveau national surles issues des traitements et la confirmation de guérison à dis-tance ;– le niveau de résistance aux antituberculeux est stable enFrance et témoigne globalement d’une prise en charge correctedes malades ;– le nombre de cas de tuberculose et des résistances augmen-tent dans les pays de l’Europe de l’Est.

Jamais traité Déjà traité Inconnu Total

N (%) N (%) N (%) N (%)

Total des cas 1 056 (100) 102 (100) 155 (100) 1 313 (100)

Total des cas résistant à

Isoniazide 40 (3,8) 10 (9,8) 8 (5,2) 58 (4,4)

Rifampicine 11 (1,04) 5 (4,9) 1 (0,6) 17 (1,3)

Éthambutol 5 (0,47) 1 (0,9) 0 (0) 6 (0,5)

Tableau I.

Tableau de la résistance aux antituberculeux selon les antécédents de traitement, France, 2001 (source :CNR de la résistance aux antituberculeux).

7S19



Carte mondiale de la résistance aux antituberculeux (source OMS).

Proportion de tuberculose à bacilles multirésistants. Région Europe OMS, 2000 (source Euro-TB).

0 % 5 % 10 % 15 %

LuxembourgSuisse

DanemarkFinlandeAutriche

IrlandeAllemagne

Pays-BasRoyaume-Uni*

BelgiqueSuède

NorvègeIsraël

SlovénieBosnie-Herzégovine

CroatieRépublique tchèque

SlovaquieLituanieLettonieEstonie

Jamais traité Déjà traité

21 %

43 %

27 %

45 %

* sans l’Ecosse** France : données dans le texte

Ou

est*

*C

entr

eE

st

L’épidémiologie de la tuberculose en France s’est modi-fiée ces dernières années. Bien que le nombre de cas ait dimi-nué dans la plupart des régions, la tuberculose reste unesérieuse menace de santé publique demandant que les effortsactuels soient renforcés. La maladie s’observe plus spécifique-ment dans des groupes à risque (étrangers, SDF, personnes

infectées par le VIH) et des zones géographiques définies (Ile-de-France principalement) qui peuvent être ciblés par les pro-grammes de prévention et de contrôle mis en place par lesdépartements. Il est également important de disposer d’indi-cateurs plus sensibles afin de mieux cibler les interventions etutiliser les ressources disponibles de manière plus efficace.



En France, la tuberculose est une maladie à déclarationobligatoire (DO) depuis 1964. La déclaration obligatoire per-met, au niveau national, de suivre les tendances de la maladieet l’évolution des caractéristiques des groupes à risque. Auniveau départemental, elle permet de réaliser les investigationsautour d’un cas, de mettre en place les mesures pour contrôlerla transmission de la maladie, et d’orienter la politique vacci-nale et les actions de lutte antituberculeuse.

Critères de déclaration

Un changement des pratiquesLa déclaration est obligatoire dans le cadre soit d’une

tuberculose-maladie justifiant d’un traitement antituberculeux,soit en cas de tuberculose-infection chez l’enfant de moins de15 ans.

Jusqu’à présent, la tuberculose-infection latente (« primo-infection sans localisation patente » ou « simple virage des teststuberculiniques ») et les infections dues aux mycobactéries aty-piques ne devaient pas être déclarées. Cependant, des étudesréalisées en 1995 et 1997 ont montré que près de la moitié descas déclarés chez les enfants étaient en fait des tuberculoses-infection et non des tuberculoses-maladie.

Afin de rechercher un contaminateur et d’autres cassecondaires, d’améliorer le contrôle de la maladie chez lesenfants et la qualité de la surveillance, la tuberculose-infectionlatente chez les enfants de moins de 15 ans (primo-infection)doit être désormais déclarée. Une nouvelle fiche de déclarationa été diffusée (voir annexe 1). Cette nouvelle fiche permet, enoutre, le recueil de certaines informations jusque-là non rele-vées (profession à caractère sanitaire et social, refus de traite-ment, diagnostic post-mortem, antibiogramme, cicatrice vacci-nale pour les enfants, notion de sans domicile fixe, traitementimmunosuppresseur) et améliore ainsi la qualité des donnéesrecueillies.

Organisation de la surveillance de la tuberculose en France

Critères de déclaration retenus

Tuberculose-maladie

Cas confirmé : maladie due à une mycobactérie du com-plexe tuberculosis prouvée par la culture (Mycobacterium tuber-culosis, M. bovis ou M. africanum).

Cas probable : 1) signes cliniques et/ou radiologiquescompatibles avec une tuberculose, et 2) décision de traiter lepatient avec un traitement antituberculeux standard.

Tuberculose-infection latente (primo-infection)

chez un enfant de moins de 15 ans

Intradermo-réaction au tubertest à 5 UT positive sanssigne clinique ni para-clinique (induration > 15 mm si BCGou augmentation de 10 mm par rapport à une IDR datantde moins de 2 ans) ou IDR phlycténulaire.

Les infections dues aux mycobactéries atypiques ne doi-vent pas être déclarées.

Circuit de l’information (fig. 1)

Les textesDepuis les lois de décentralisation de 1983, la préven-

tion et le dépistage de la tuberculose relèvent de la compétenceet de la responsabilité des départements, par l’intermédiairedes Conseils généraux. Par contre, la surveillance épidémiolo-gique est restée de la compétence de l’État au niveau desDirections Départementales de l’Action Sanitaire et Sociale(DDASS).

Le projet de décentralisation, en cours de discussion(2003), devrait redéfinir les responsabilités État/Départementpour la tuberculose.

Le décret n° 99-362 du 6 mai 1999 fixe les modalités detransmission des données des maladies à déclaration obliga-toire. Tout cas de tuberculose doit être signalé sans délai auxautorités sanitaires dans un but d’intervention, suivi par unenotification à visée épidémiologique. Tout médecin hospitalierou libéral ou responsable de laboratoire est tenu de déclarertout cas de tuberculose diagnostiqué.

La déclaration obligatoire Elle recouvre donc deux procédures distinctes

Le signalement

Le signalement de tout cas de tuberculose-maladie (adulte etenfant) et de toute infection tuberculeuse latente chez un enfantde moins de 15 ans doit être fait sans délai à la DDASS dontdépend le médecin déclarant. Les informations sont transmises

au Conseil général pour la réalisation d’une enquête autour ducas (cf. chapitre). L’intervention des services de lutte antituber-culeuse du département est déclenchée sur demande du médecindéclarant lors du signalement à la DDASS ou à la personne dési-gnée par la DDASS (souvent responsable du service de lutte anti-tuberculeuse). Le déclarant est tenu de fournir toute informationutile pour la mise en œuvre des mesures d’investigation et de pro-tection, y compris l’identité et l’adresse du malade. Ces informa-tions ne sont conservées que le temps nécessaire à l’interventiondes autorités sanitaires. Le déclarant contribue si besoin à la miseen place des mesures de protection individuelles et collectives. Lesignalement doit intervenir avant la notification, le plus vite pos-sible, en utilisant les moyens appropriés selon l’urgence : télé-phone, fax. Il n’y a pas de formulaire spécifique.

La notification

À visée épidémiologique, elle est effectuée à partir de lafiche de DO. La fiche recueille, de façon indirectement nomi-native, des informations sur le patient et sa maladie.

Elle est téléchargeable sur le site de l’Institut de VeilleSanitaire (InVS) (www.invs.sante.fr, rubrique Publication) oupeut être demandée à la DDASS.

La fiche de notification, envoyée à la DDASS dontdépend le médecin déclarant, est validée par le médecin ins-pecteur de santé publique, puis saisie par la DDASS à l’aide dulogiciel BK4 (autorisation CNIL n° 902313). Ceci permet unsuivi départemental et une rétro-information vers les déclarantset les services de lutte antituberculeuse.

Les DDASS transmettent annuellement un fichier ano-nymisé à l’InVS. L’InVS centralise les informations, assurel’analyse des données de notification obligatoire et en diffuseles résultats. L’InVS coordonne la surveillance nationale de latuberculose et en cas d’épidémie peut apporter un soutienméthodologique aux DDASS et Conseils généraux.

L’InVS transmet un bilan annuel au réseau de surveillanceeuropéen de la tuberculose (EuroTB) et à l’OMS.

Le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France définitles modalités de prophylaxie et de vaccination et la DirectionGénérale de la Santé les politiques de lutte antituberculeuse.

Les deux Centres Nationaux de Référence (CNR) pourla tuberculose sont également une source d’information surl’épidémiologie de la tuberculose en France. Le CNR desmycobactéries basé à l’Institut Pasteur (Paris) réalise l’expertiseet le typage de souches et participe à la surveillance épidémio-logique. Le CNR de la résistance des mycobactéries aux anti-tuberculeux (Hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris) coordonne la sur-veillance de la tuberculose multirésistante depuis 1992, encollaboration avec le CNR des mycobactéries, et la surveillancede la résistance aux antituberculeux de première ligne à traversle groupe Azay Mycobactéries depuis 1995.

7S21





Fichier informatiqueanonymiséSignalement/

NotificationDDASS InVS

Services de lutte

antituberculeuse

(Conseil général)

CNR desMycobactériesInstitut Pasteur, Paris

CNR de la résistancedes mycobactériesaux antituberculeux,Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

EuroTB

DGS

Groupe Azay, surveillancede la résistance 1aire et 2aire

aux anti-TB de 1re ligne

Surveillance

Politique de santé

Lutte antituberculeuse

CSHPF

CNR : Centre National de Référence.CSHPF : Conseil Supérieur d’Hygiène Publique deFrance.DDASS : Directions Départementales des AffairesSanitaires et Sociales.DGS : Direction Générale de la Santé.EuroTB : Programme européen de surveillance de latuberculoseInVS : Institut de Veille Sanitaire.

OMS

Médecin(hospitalier/

libéral)Biologiste

Fig. 1.

Organisation de la surveillance épidémiologique et de la lutte antituberculeuse en France.

Annexe 1. Fiche de déclaration.

7S23





La définition du rôle des services de lutte antituberculeuses’inspire très largement de la circulaire n° 41 du 4 mai 1995relative à l’organisation de la lutte antituberculeuse. Cette cir-culaire a été élaborée suite aux modifications introduites par laloi de santé publique du 18 janvier 1994 et représente lesrecommandations du Conseil Supérieur d’Hygiène Publiquede France.

Ce rôle doit également tenir compte des modificationsrécentes introduites par l’article L. 3113-1 du Code de SantéPublique (loi du 1er janvier 1995), ainsi que des décrets n° 99-362et 99-363 du 6 mai 1999 et n° 437 du 16 mai 2001.

Il est primordial, dans les pays développés, de prendre encompte l’existence de groupes à risque. Les personnes en situa-tion de précarité, les personnes migrantes provenant de pays àforte endémie, les personnes atteintes par le VIH ou autresaffections immunodépressives, et les personnes vivant dans descollectivités comme les établissements pénitentiaires, les éta-blissements de longs séjours ou les maisons de retraite, consti-tuent les principaux groupes à risque. Ces groupes peuventtotaliser plus de 60 % de l’ensemble des cas de tuberculose.Méconnaître la réalité de ces disparités entraînerait une straté-gie de lutte antituberculeuse inefficace.

La surveillance de la tuberculose demeure de la responsa-bilité de l’État.

Les missions des services de lutte

antituberculeuse

Ces missions ont été déléguées par l’État aux Conseilsgénéraux qui doivent assurer plusieurs missions que l’on peutschématiquement résumer en 4 grands axes :

Le dépistage autour d’un cas de tuberculoseLe groupe de contact étroit (personnes très proches du sujet

contagieux) constitue un groupe à haut risque de tuberculose(environ 60 fois l’incidence nationale). Ce dépistage faitl’objet de protocoles codifiés. Il doit s’effectuer le plus rapide-

Le rôle des services de lutte antituberculeuse :organisation, relation avec les DDASS et les praticiens

ment possible dès l’identification du caractère contagieux de lamaladie et dès le signalement du patient aux autorités sani-taires. Celles-ci doivent mettre en place une enquête en défi-nissant, en accord avec le patient, un groupe de contact étroitautour de lui. Schématiquement, ces enquêtes peuvent sedérouler soit :– dans le milieu familial : dans ce cas, l’enquête peut se faire encollaboration avec le médecin traitant ;– dans le milieu professionnel : elle se fait avec le médecin dutravail qui est le plus à même de définir en fonction du postede travail les collègues susceptibles d’avoir été en contact étroitavec le patient contagieux ;– en milieu scolaire (écoles primaires, collèges ou lycée) :l’enquête se fait en collaboration avec les médecins scolaires, lemédecin du rectorat en charge du corps enseignant et le médecindu travail responsable du personnel travaillant dans l’établis-sement scolaire ;– dans les crèches et maternelles : l’enquête se fait en relationavec les services de la PMI.

Le dépistage ciblé dans les groupes à risqueCe dépistage sous-entend la définition très claire de

groupes à risque. Certains de ces groupes bénéficient d’undépistage dans un cadre réglementaire :– étrangers autorisés à séjourner ou à travailler en France (exa-men médical, radiographie pulmonaire) (cf. arrêté du 6 juillet1999 et Code du travail, livre III, titre 4, sections 1 [certificatmédical] et 2 [OMI]) ;– dans les prisons, les autorités sanitaires en charge exercent uncontrôle relativement strict en effectuant des radiophotogra-phies pulmonaires systématiques à tous les détenus, dès leurpremière entrée dans l’établissement (circulaire DGS/SP n° 98-538 du 21 août 1998 relative à la lutte contre la tuberculoseen milieu pénitentiaire).

D’autres, comme les personnes séropositives pour le VIHsont souvent incluses dans des circuits médicaux qui leur garan-tissent une surveillance médicale et des radiographies pulmo-naires assez fréquentes.

Les personnes en précarité et les personnes migrantes enprovenance de zone de forte endémie constituent des groupeshétéroclites. Dans les centres d’hébergement sociaux et lesfoyers de migrants, un dépistage est possible, même si une stra-tégie active est souvent difficile à mettre en place (cf. chapitre« Observance et suivi de traitement »).

Le bilan, le traitement et le suivi médical de certains patients tuberculeux

L’article L. 220 du Code de Santé Publique permet auxservices de lutte antituberculeuse de délivrer gratuitement desantibiotiques. Cette délivrance gratuite s’adresse préférentielle-ment aux personnes en précarité, voire en très grande précarité.Elle évite à la personne d’avancer de l’argent ou de se déplacer

dans les pharmacies. Elle évite ainsi l’interruption du traite-ment préjudiciable au malade et pouvant favoriser par ailleursl’émergence de souches résistantes dans la communauté.

Les services de lutte antituberculeuse assurent égalementla surveillance du traitement. Un personnel adapté auxpersonnes socialement défavorisées (souvent d’origine étran-gère) permet de mieux les comprendre et de pouvoir les accom-pagner tout au long des 6 mois de traitement. Le bilan biolo-gique, bactériologique et radiologique est réalisé au sein de cesstructures. Un accompagnement social spécialisé permet sou-vent de favoriser une socialisation par le biais de la maladie.

La vaccination par le BCG Le vaccin par le BCG a encore un caractère obligatoire en

France, mais les contrôles tuberculiniques systématiques et larevaccination n’en auront plus, dès que seront parus au JournalOfficiel les textes réglementaires s’y rapportant (cf. annexe 2).Les services de lutte antituberculeuse assurent la réalisation desBCG pratiqués sur le territoire français, essentiellement auxenfants avant la scolarisation ou avant l’entrée en collectivité.

Organisation des moyens

Une organisation qui dépend de l’incidencede la tuberculose

L’organisation et les moyens des services de lutte antitu-berculeuse doivent dépendre très largement de l’incidence de latuberculose dans le département.

Ainsi, dans les départements où le nombre annuel de nou-veaux cas est inférieur à une cinquantaine, il apparaît logique quela majorité des missions soit confiée à des hôpitaux généraux avecqui le Conseil général passe une convention. Le Départementne garde qu’un secrétariat permettant de faire le lien entre lemédecin déclarant et l’hôpital qui a pris en charge l’accomplis-sement des missions du service de lutte antituberculeuse.

Plus le nombre de nouveaux cas devient important, plus leConseil général devra se doter de structures propres pouvant luipermettre de réaliser ses missions. Au-dessus de 150 nouveauxcas annuels, la majorité des missions devrait être prise en chargepar le Conseil général. Ponctuellement, en cas de risque detuberculose dans certaines collectivités, il pourrait faire appel àun camion équipé d’un appareil radiophotographique pour réa-liser des actions de dépistage ponctuelles et ciblées. En Ile-de-France, où l’incidence de la tuberculose dépasse dans tous lesdépartements 25 pour 100 000, une organisation centralisée etbien structurée est nécessaire.

Comment rendre efficace cette organisation ?Renforcer le lien entre l’hôpital et les services de lutte

grâce à des médecins référents

En amont de cette organisation et surtout dans lesgrandes villes, un lien étroit avec les hôpitaux publics doit s’ins-

7S25

Le rôle des services de lutte antituberculeuse : organisation, relation avec les DDASS et les praticiens




taurer. Il doit reposer sur l’existence de correspondants bienidentifiés dans chaque hôpital ou groupe hospitalier. Ce méde-cin référent peut s’aider d’une technicienne ou d’une infirmièreet intervient dans 3 domaines :– l’exhaustivité des déclarations des cas de tuberculose dansl’établissement ou le groupe d’établissements dont il a lacharge,– la rapidité de transmission de l’information à la structuredépartementale en charge des enquêtes de dépistage,– le bon suivi des tuberculoses traitées dans le cadre de la struc-ture hospitalière.

Renforcer les liens entre les services de lutte

et les autres structures impliquées

dans la lutte contre la tuberculose

En aval, la structure départementale de lutte antitu-berculeuse (clairement identifiée par un numéro de téléphoneunique et par un médecin responsable) doit développer unecoopération régulière avec les différents organismes susceptiblesde prendre en charge le suivi des tuberculeux, notamment ceuxen situation difficile ou en précarité. Parmi ces organismes, cer-tains s’occupent spécifiquement des personnes migrantes ou enattente d’autorisation pour séjourner sur le territoire français,d’autres prennent en charge les personnes en précarité, voireen très grande précarité, dans des structures de type centred’hébergement. Il existe également des organismes quis’occupent plus spécifiquement de personnes séropositives pourle VIH. Des relations bilatérales soutenues dans le cadre d’unréseau sont absolument indispensables.

Il peut être utile de mettre en place, dans les régions où seconcentrent des populations en difficulté sociale ou culturelle,une équipe mobile dont le rôle est d’assurer le lien entre l’hôpi-tal, la structure de lutte antituberculeuse et les établissementsde moyen séjour susceptibles de suivre ces personnes. Cettestructure mobile pourrait également favoriser le transport(même en urgence) des patients vers le médecin traitant ou versles centres de soins qui l’ont pris en charge.

Organiser en réseau et implanter plus largement

les logiciels informatiques

L’organisation doit se faire sur la base d’un réseau où par-ticipent tous les organismes prenant en charge, à un momentou à un autre, le dépistage ou le traitement des tuberculoses.Le service de lutte antituberculeuse doit comporter au moinsun médecin spécialisé avec des compétences en santé publique.Il devra s’équiper de logiciels informatiques dont les finalitésseront multiples :

– un logiciel permettant un meilleur suivi des cas de tuberculosetraités dans les structures départementales. Ce type de logicielpermet de diminuer le nombre de perdus de vue grâce à unemeilleure vigilance de l’ensemble de l’équipe soignante,– un logiciel permettant de bien cerner les enquêtes qui sontmenées autour d’un cas, qu’elles soient de type familial, profes-sionnel ou scolaire. Ainsi, des résultats concernant le nombred’enquêtes menées, le nombre de personnes constituant legroupe de contact étroit vu en dépistage et les résultats dudépistage en termes de tuberculose-infection et tuberculose-maladie doivent pouvoir être régulièrement évalués.

Les dispensaires ou centres de prévention

et de santé ou les centres médico-sociaux sont

les structures de base sur lesquelles reposent

la prévention et la lutte antituberculeuse

Même si dans la majorité des départements leur rôle s’estlargement diversifié vers des consultations de médecine géné-rale, de prévention du SIDA et autres activités préventives etsociales de santé, ces centres demeurent opérants en termes delutte antituberculeuse.

Le personnel doit comporter un médecin spécialisé, desinfirmières et des assistantes sociales. Selon l’épidémiologie dela tuberculose dans le département, ces centres doivent dispo-ser d’une cabine de radiographie pour la réalisation de radio-graphies pulmonaires. Les missions de ces structures doiventêtre :– de mener les enquêtes de dépistage autour d’un cas de tuber-culose,– de traiter et de suivre les tuberculoses. Les médicaments peu-vent être distribués gratuitement si le malade n’a pas de cou-verture sociale.

Mettre en place des actions ciblées et préventives

Le dépistage dans les collectivités à risque de tuberculosedoit bénéficier d’une action ciblée et intensive.

Il est nécessaire d’aller au-devant de ces populations àrisque en réalisant une information adaptée et régulière.

Il est hautement souhaitable que le dépistage radiogra-phique se fasse sur site, soit par le biais de cabines placées à l’in-térieur même de la structure, soit en assurant la location d’uncamion équipé de radiographie.

Cette action de dépistage ciblé doit impérativement êtreréalisée dès l’instant où une tuberculose contagieuse se déclaredans un foyer. Elle doit également être systématique et annuelledans les endroits où l’incidence de la tuberculose demeure trèsélevée (par exemple dans les foyers de migrants).


Définition et réglementation

DéfinitionLe virage tuberculinique est défini comme une augmen-

tation de diamètre de l’intradermo-réaction, entre deux testsréalisés à trois mois d’intervalle (tableau I).

RéglementationLa réaction cutanée tuberculinique met en évidence la

présence d’une hypersensibilité retardée induite par les anti-gènes mycobactériens (Mycobacterium tuberculosis, BCG, cer-taines mycobactéries atypiques). Cependant, elle n’est pas tou-jours le témoin d’une protection efficace vis-à-vis du bacilletuberculeux.

Le test cutané à la tuberculine est utile d’une part pour lediagnostic de l’infection tuberculeuse à titre individuel ou épidé-miologique, d’autre part pour l’étude de la réaction d’hyper-sensibilité retardée induite par la vaccination par le BCG.

L’injection intradermique d’un dérivé protéinique purifié(DPP ou PPD = Purified Protein Derivative) issu d’une culturede Mycobacterium tuberculosis est la seule méthode validée pourle diagnostic de tuberculose-infection (infection latente) et larecherche d’une hypersensibilité induite pré- et post-vaccinaleBCG (décret n° 96-775 du 5 septembre 1996 et son arrêtérelatif à la vaccination par le BCG et les tests tuberculiniques,Journal Officiel). Il s’agit du test de Mantoux, dont les objectifsdoivent être redéfinis en fonction du changement prochain depolitique vaccinale par le BCG qui prévoit une primo-vaccina-tion isolée et l’abandon de la revaccination (cf. avis du CSHPF


L’intradermo-réaction à la tuberculine (IDR)ou test à la tuberculine

Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 7S27-7S33

Première IDR Deuxième IDR (3 mois plus tard)

Négative (< 5 mm) ≥ 10 mm

≥ 5 mm Augmentation du diamètre > 10 mm

Tableau I.

Définition du virage de l’intradermoréaction à la tuberculine lors del’infection tuberculeuse récente.



des 21 juin et 15 novembre 2002 en annexe). Par conséquent,la finalité des tests tuberculiniques va essentiellement consis-ter, dès parution au JO de la nouvelle réglementation, en undépistage de l’infection tuberculeuse (enquête autour d’un cas,dépistage ou surveillance des personnes exposées).

Indications de l’IDR

Les indications de réalisation d’un test tuberculiniquesont :– l’enquête autour d’un cas de tuberculose ;– le dépistage ou surveillance des personnes fréquemmentexposées à la tuberculose (examen à l’embauche et de suivi desprofessionnels exposés) ;– le test pré-vaccinal chez l’enfant de plus de 4 semaines.

Historique

Après la découverte du bacille tuberculeux (1882),Robert Koch mit en évidence à partir d’une culture de Myco-bacterium tuberculosis une substance protéique provoquantune réaction cutanée et qu’il nomma tuberculine. En 1932,Seibert et Munday réussirent à isoler le principe actif de latuberculine responsable de la réaction cutanée, conduisant à laproduction de tuberculine DPP-S (DPP-Seibert), le lot stan-dard international de référence de la tuberculine DPP. En rai-son des variations de résultats des tests tuberculiniques prove-nant de différentes préparations, la tuberculine RT23 futdéveloppée à partir d’une culture de sept souches de M. tuber-culosis (Institut des Sérums, Copenhague) pour donner latuberculine de référence OMS, stabilisée par le Tween 80(0,005 %).

Bases immunologiques de la réaction

à la tuberculine

En réaction aux antigènes mycobactériens, les phéno-mènes immunitaires cellulaires et fonctionnels sont liés àl’expansion de clones de lymphocytes T spécifiques et à leurseffets cytokiniques et cytotoxiques. Lors de l’injection intra-dermique de l’antigène tuberculine, ces clones T sont extério-risables. Dans les heures suivant l’injection, il se produit unafflux de monocytes-macrophages, la formation de cellules deLanghans et surtout l’afflux d’un grand nombre de lympho-cytes T CD4+. Parallèlement, les kératinocytes prolifèrent dansla basale de l’épiderme et se chargent à leur surface en protéinesHLA-II.

La réaction cutanée d’hypersensibilité retardée résulte decet afflux cellulaire local dominé par les macrophages et leslymphocytes T – sont aussi présents des polynucléaires baso-philes, quelques lymphocytes B et polynucléaires éosinophiles.Cette réaction cutanée est caractérisée par l’aspect typique depapule indurée érythémateuse.

Tuberculines disponibles en France

Tuberculine MérieuxLa seule tuberculine disponible en Europe jusqu’en

2003 était la tuberculine Mérieux. Elle est maintenant aban-donnée.

Une nouvelle tuberculineDans le but d’améliorer les performances du test tuber-

culinique pour le diagnostic de l’infection tuberculeuse (avecou sans antécédent de vaccination BCG), en termes de sensi-bilité et de spécificité, une nouvelle tuberculine solution DPPa été mise au point (Tubertest®, déjà commercialisée en Amé-rique du Nord sous le nom de Tubersol®.) Elle se présentesous la forme d’une solution liquide prête à l’emploi(1 ampoule de 1 ml = 10 doses tests) et est mise à dispositionen France et dans les autres pays européens à partir de 2003.Tubertest® (Laboratoires Aventis Pasteur MSD) est unetuberculine DPP obtenue à partir d’une souche humaine deM. tuberculosis. Le test tuberculinique est réalisé avec unedose de 0,1 millilitre.

La comparaison avec la tuberculine RT23 (tuberculine deréférence OMS, cf. historique) a montré une bonne concor-dance des résultats des tests, avec une équivalence en sensibilitéet spécificité supérieure à 90 % (tableau II).

La multipunctureUne présentation spéciale de tuberculine existe également

en France sous la forme d’un test multipunctures (Monotest®).Il s’agit d’une bague constituée de 9 pointes recouvertes d’untubule contenant 0,05 ml de tuberculine DPP. Ce test multi-punctures n’est pas fiable.

La lecture s’effectue à la 72e heure, de façon semi-quan-titative (en nombre de croix selon l’importance de la réaction),ou en millimètres. Le seuil de positivité proposé par l’AMMest de 2 mm, mais devrait être porté à 4 mm pour unemeilleure concordance avec les tests intradermiques. Ce dis-positif, dont la dose exacte de tuberculine injectée dans la peaun’est pas standardisée, donne des résultats disparates en com-paraison aux IDR à la tuberculine.

L’usage pratique fait qu’il est admissible uniquement chezles enfants en bas âge (< 3 ans) pour une décision de vaccinationen cas de négativité. Mais un résultat positif chez un enfant nonvacciné doit toujours être contrôlé par une IDR avant toute déci-sion de traitement. Dans ce cas, l’interprétation de l’IDR prati-quée en seconde intention peut être délicate compte tenu de lasensibilisation préalable par le test multipunctures (effet amplifi-cateur, cf. infra).

C’est pour cette raison que les tests non quantitatifs typetimbre tuberculinique, cuti-réaction ou multipunctures doi-vent être abandonnés au profit de l’intradermo-réaction, enparticulier chez l’adulte et l’enfant de plus de 3 ans. Pour les

enfants âgés de moins de 3 ans, le test par multipunctures, typeMonotest®, est souvent utilisé pour des raisons de commodité,mais ne constitue pas un examen de référence.

Contre-indications à la tuberculine

La seule contre-indication est un antécédent de réactionallergique connu à l’un des composants du produit ou lorsd’une administration précédente.

Les personnes qui ont un antécédent d’infection tuber-culeuse active (tuberculose-maladie) clairement identifié ou deréaction sévère à la tuberculine ne doivent pas recevoir leproduit. En effet, les personnes préalablement sensibilisées peu-vent présenter des réactions importantes au site d’injection, quisont inutiles lorsque le diagnostic est déjà établi par ailleurs.Un traitement adapté doit être disponible à proximité en casde réaction anaphylactique ou d’hypersensibilité immédiateaprès l’injection.

En cours de grossesse et en post-partum, le test à la tuber-culine n’est pas contre-indiqué. La base d’interprétation reste lamême, considérant d’après des études cliniques récentes que lagrossesse n’interfère pas sur la réactivité à la tuberculine.

Technique de l’intradermo-réaction

La réaction cutanée à la tuberculine est explorée parl’intradermo-réaction (IDR). Cette IDR est réalisée par uneinjection dans le derme à la face antérieure de l’avant-bras d’un

volume exact de 0,1 ml de la solution liquide de tuberculine.La validité d’interprétation du test tuberculinique nécessite unetechnique parfaite.

L’injection doit être strictement intradermique et exsangue.La réalisation de l’injection intradermique fait apparaîtreimmédiatement une papule par soulèvement du derme pre-nant un aspect de peau d’orange, témoin d’une bonne réalisa-tion technique (fig. 1). La tuberculine provoque localement lalibération de plusieurs lymphokines qui, dans les 24 à72 heures suivantes, donnent une infiltration localisée de lapeau, provoquée par l’œdème et l’accumulation de lympho-cytes sensibilisés.

Il est possible de réaliser une IDR après application delidocaïne en patch, sans risque d’interaction ni de modifica-tion de la réaction.

Le respect rigoureux des modalités techniques de réalisa-tion est primordial pour une interprétation correcte de la réac-tion. La lecture de la réaction cutanée s’effectue idéalement à la72e heure. Elle peut être différée jusqu’au 5e jour chez les sujetsâgés pour lesquels la réactivation peut se développer plus len-tement.

L’induration qui s’est développée autour du point deponction est mesurée transversalement par rapport au sens del’injection. Les limites de l’induration sont déterminées par lapalpation et mesurées en millimètres (mm) à l’aide d’une règlegraduée (fig. 2). Le diamètre de l’induration peut varier de 0 à30 mm. Les dimensions de la réaction érythémateuse entou-rant l’induration n’ont aucune signification. Une réaction for-tement positive avec présence d’une vésicule est dite phlycté-

7S29

L’intradermo-réaction à la tuberculine (IDR)


Tableau II.

Tableau comparatif des tuberculines.

Tuberculine RT23 Tubertest® Monotest®

Référence OMS En remplacementde la tuberuclineMerieux à partir

de 2003

Solution liquide prête Suspension pourà l’emploi (50 UT / 1 ml) multipunctures en

pour injection applicateurintradermique, équivalent à usage unique

à 10 doses tests

Composition Souches de Souche de TuberculineM. tuberculosis M. tuberculosis purifiée DPP*

concentrée300 000 UT/ml

Volume test 0,1 ml 0,1 ml 0,05 ml

Dose test 2 UT 5 UT

Tween 80** Oui Oui Non

Présentation Liquide Liquide Liquide

* Dérivé protéinique purifié ** Produit tensioactif non réactogène, destiné à éviter l’adsorption de la tuberculine sur les parois de l’ampoule.



nulaire. Le caractère phlycténulaire correspond à une réactionexacerbée locale qui n’a pas de signification particulière, bienqu’elle soit habituellement rapportée à un antécédent decontact direct avec M. tuberculosis.

L’IDR à la tuberculine est le seul test mesurable validétémoignant d’une réponse immunitaire au bacille de la tuber-culose (immunité à médiation cellulaire).

La notification du résultat du test doit préciser la techni-que utilisée, la date de réalisation et le diamètre de l’indurationainsi que toute réaction associée.

Seuil de positivité et interprétation

Il faut bien différencier d’une part le seuil de positivitéqui constitue un critère de jugement de négativité ou positi-vité du test (= résultat du test), et d’autre part les seuilsd’interprétation qui sont des critères à confronter au contexteparticulier de chaque patient(e), permettant de conférer aurésultat du test une interprétation adéquate (infection tuber-culeuse, antécédent de vaccination BCG) en fonction del’ensemble des informations disponibles.

Seuil de positivitéUne réaction est jugée négative lorsque le diamètre

d’induration est < à 5 mm.Une réaction est jugée positive lorsque le diamètre

d’induration est ≥ à 5 mm.

InterprétationUne IDR à la tuberculine positive est habituellement le témoin

d’une tuberculose-infection latente ou d’une tuberculose-maladie,mais d’autres mycobactéries (BCG, mycobactéries atypiques)peuvent entraîner une réaction positive par réaction croisée. Lediamètre de l’induration provoquée par des mycobactéries atypi-ques est généralement inférieur à celui observé avec M. tuberculosis.

Quelques considérations épidémiologiques permettent decomprendre le choix du seuil de positivité et des critèresd’interprétation de l’IDR.

Dans les zones à forte endémie tuberculeuse, la majoritédes IDR positives sont le témoin d’une authentique infectiontuberculeuse, par contact direct avec M. tuberculosis. Par consé-quent, le critère de positivité en faveur d’une infection tuber-culeuse peut être estimé à un diamètre ≥ à 5 mm.

Fig. 1.

Technique d’injection intradermique.

Épiderme

Derme

Tissusous-cutané

Érythème

Induration

Fig. 2.

Schéma de lecture d’une intradermo-réaction.

BCG, l’hypersensibilité retardée antérieure du patient, uneéventuelle immunodépression, la notion d’un contact avecune personne tuberculeuse bacillifère. Les différentes situa-tions proposées ci-après sont destinées à aider à l’interpréta-tion, afin de disposer d’un cadre général qui peut être adaptéau cas par cas.

En l’absence de toute information sur les antécédents de vaccination par le BCG

L’IDR peut servir de test de référence pour un suivi, unecomparaison ultérieure ou un examen de dépistage.

Dans cette situation, l’interprétation est délicate. Il estnécessaire de connaître précisément le contexte épidémiolo-gique (âge, origine ethnique, provenance d’un pays de forteendémie, situation sociale, cas de tuberculose dans l’entourage)et le contexte clinique (maladie évolutive, facteurs de co-mor-bidité associés) pour interpréter le résultat du test et l’intégrerà chaque situation particulière.

L’IDR peut représenter dans ce cas un argument dia-gnostique supplémentaire qui doit être utilisé avec discerne-ment face à une situation donnée.

En l’absence de vaccination par le BCGUne IDR à la tuberculine dont le diamètre d’induration

est ≥ à 10 mm est en faveur d’une infection tuberculeuse suite à

7S31



Tableau III.

Aide à l’interprétation de l’IDR dans le cadre exclusif de la décision thérapeutique (il s’agit du traitement de la tuberculose-infection, après avoir éliminé une tuberculose-maladie).

Chez l’enfant de moins de 15 ans

Dans le cadre d’une enquête autour d’un cas

Induration IDR BCG < 10 ans BCG ≥ 10 ans Absence de BCG

< 5 mm IDR négative

Pas de traitement

Entre 5 et 9 mm IDR positive

En faveur En faveur En faveurd’une réaction d’une réaction d’une tuberculose- due au BCG due au BCG infection

ou d’une tuberculose-infection

Pas de traitement Avis spécialisé Traitement


En faveur En faveur d’une tuberculose-infectiond’une réactiondue au BCG


Avis spécialisé Traitement

≥ 15 mm IDR positive

En faveur d’une tuberculose-infection récente

Traitement

Au contraire, lorsque la prévalence de la tuberculose estrelativement faible, le risque qu’une IDR positive soit le refletd’une rencontre avec d’autres mycobactéries est plus élevé.

Dans ce cas, le risque d’identifier à tort des sujets commepositifs est d’autant plus faible que le diamètre d’induration estplus élevé. Pour les diamètres « faiblement » positifs, comprisentre 5 et 9 mm, l’interprétation est donc plus délicate.

En France, pour prendre en compte la situation épidé-miologique et la politique de vaccination par le BCG, desintervalles de taille d’induration ont été déterminés pour aiderà l’interprétation de la positivité (tableaux III et IV).

De façon générale, en dehors de tout contexte particuliertelle qu’une immunodépression, l’interprétation de l’IDR pourles personnes à risque d’une tuberculose-infection récente est : – un diamètre ≥ à 10 mm, en l’absence de toute vaccinationantérieure par le BCG ;– une augmentation du diamètre ≥ à 10 mm entre deux IDRà 3 mois d’intervalle.

Interprétation de la réaction cutanée

tuberculinique

L’interprétation de l’IDR à la tuberculine repose sur lataille de l’induration. Elle nécessite un interrogatoire précis,permettant de connaître les antécédents de vaccination par le



un contact infectant direct avec M. tuberculosis. Cela signifie quele sujet peut conserver dans ses tissus des bacilles tuberculeuxviables, et qu’il est a priori réfractaire à une nouvelle infectionsauf en cas de contamination massive ou d’immunodépression.Ce sujet présente un risque, de l’ordre de 5 à 10 %, de dévelop-per ultérieurement au cours de sa vie une tuberculose-maladie,par réactivation d’une tuberculose-infection latente. La décou-verte d’une IDR positive doit conduire à la recherche de signescliniques et radiologiques évocateurs de tuberculose-maladie.

Chez les sujets vaccinés par le BCGLa vaccination par le BCG induit le virage de l’IDR dans

un délai de deux à trois mois. Le diamètre d’induration pro-voqué par la vaccination BCG est ≥ à 5 mm.

Néanmoins, des réactions fortement positives existentavec un diamètre d’induration ≥ à 10 mm qui s’observe surtoutdans les premières années qui suivent la vaccination, alors quele diamètre diminue progressivement au fil des ans. Dans lesdix ans qui suivent la vaccination par le BCG, l’IDR n’est pascontributive pour le diagnostic de l’infection tuberculeuse.

En revanche, au-delà de dix ans après la vaccination par leBCG, une IDR à la tuberculine ≥ à 10 mm est le témoin d’unerencontre avec du bacille tuberculeux sauvage dans près de90 % des cas.

Chez les patients infectés par le VIHL’altération de l’immunité à médiation cellulaire diminue

les réactions d’hypersensibilité retardée.

Tableau IV.

Aide à l’interprétation de l’IDR dans le cadre exclusif de la décision thérapeutique (il s’agit du traitement de la tuberculose-infection, après avoir éliminé une tuberculose-maladie).

Chez une personne de 15 ans ou plus

Induration IDR Dans le cadre d’une enquête Profession exposée autour d’un cas (embauche et surveillance)


Tuberculose-infection ancienne ou récente peu probable

Pas de traitement

Surveillance à 3 mois Surveillance fonction du risquedu secteur professionnel*


Réaction due au BCG ou tuberculose-infection, mais non en faveurd’une infection récente

Pas de traitement



Tuberculose-infection probableLe contexte aide à définir l’ancienneté

Si contexte en faveur d’une infection récente,

Traitement

Sinon



Tuberculose-infection probablement récente

Traitement

Notes :– traitement : il s’agit du traitement d’une tuberculose-infection après avoir éliminé une tuberculose-maladie ;– de manière générale chez l’adulte, la primo-vaccination par le BCG est suffisamment ancienne pour ne pas

interférer avec l’interprétation de l’IDR ;– dans les circonstances ci-dessus, plus l’IDR est positive, plus elle est en faveur d’une infection récente et doit

inciter au traitement ;– pour les sujets immunodéprimés, pour lesquels l’IDR peut être faussement négative, la décision est prise

en fonction du type, du degré et de la durée de l’immunodépression.

*Avis du CSHPF du 15 novembre 2002.

7S33



Afin de conserver chez les patients infectés par le VIH lavaleur diagnostique de l’IDR à la tuberculine, il est nécessaired’envisager la possibilité d’une tuberculose-infection latente dès5 mm.

La positivité de la réaction tuberculinique signe uneinfection tuberculeuse ancienne ou récente. Dans uncontexte d’immunodépression, elle indique un risque élevéde développer une tuberculose-maladie et peut donc justi-fier à elle seule un traitement de la tuberculose-infectionlatente.

Il est recommandé de pratiquer une IDR dès la décou-verte de la séropositivité pour le VIH afin d’optimiser l’inter-prétation immédiate ou ultérieure d’une IDR positive chez lespatients infectés par M. tuberculosis.

Pour les patients dont l’immunodépression est sévère, enparticulier avec des lymphocytes T CD4 < à 200/mm3, uneanergie fréquente à la tuberculine est rapportée au déficitimmunitaire. Dans ce cas, la réaction cutanée tuberculiniqueperd toute sa valeur discriminante (tableau I).

Réaction cutanée tuberculinique négative

Une IDR à la tuberculine négative s’observe chez lesindividus qui n’ont jamais été en contact avec le bacille tuber-culeux. Cependant, au cours d’authentiques infections tuber-culeuses, l’IDR peut rester négative.

Les causes d’IDR faussement négatives sont :– une erreur technique (tuberculine altérée, injection trop pro-fonde, lecture trop tardive, diamètre d’induration sous-estimé) ;– la réalisation du test pendant la phase pré-allergique d’unetuberculose-infection latente ou d’une vaccination (moins de2 mois après contamination ou administration du BCG) ;– la réalisation du test pendant l’évolution d’une maladie oud’un état entraînant une anergie tuberculinique : infectionvirale (rougeole, oreillons, mononucléose infectieuse,grippe), infection bactérienne sévère dont une tuberculosehématogène, hémopathie maligne, immunodépression, cor-ticothérapie au long cours, traitement immunosuppresseuret chimiothérapie anti-cancéreuse, infection par le VIH,malnutrition ;– la réalisation du test chez une personne âgée, car la réactivitéà la tuberculine diminue avec l’âge ; au-delà de 65/70 ans, une

IDR négative peut s’observer dans 30 à 40 % des cas d’infec-tions tuberculeuses.

L’effet amplificateur (effet « booster »)

ou l’hypersensibilité réactivée

Parfois, l’hypersensibilité retardée nécessite d’être réactivéepour donner une réaction observable (effet « booster »). Cetteréactivation se manifeste par une augmentation du diamètred’induration d’au moins 6 mm lors de la deuxième IDR parrapport à la première. Cet effet de réactivation peut s’observerde quelques jours à plus d’un an après la réalisation du premiertest. Bien qu’il puisse s’observer à tout âge, il est beaucoup plusfréquent au-delà de 55 ans. Il est rarement observé chezl’enfant. Aussi, pour une personne âgée ayant été en contactavec un tuberculeux bacillifère, en cas d’IDR négative, il estrecommandé d’effectuer une nouvelle IDR, une à deuxsemaines plus tard. En respectant ce délai court de réalisationde deux IDR successives, cela permet, en cas de deuxième IDRpositive, de considérer que la personne âgée était préalablementinfectée par le bacille tuberculeux et qu’il ne s’agit pas d’uneprimo-infection avec virage tuberculinique (tableau I).

Cas particuliers de l’infection tuberculeuse

récente

Le diagnostic de l’infection tuberculeuse récente est rare-ment porté sur la constatation d’une symptomatologie évoca-trice, mais plus fréquemment lors de l’investigation menéeautour d’un cas de tuberculose.

Elle se traduit par un virage de l’IDR avec ou sans anté-cédent de vaccination par le BCG. Le virage se traduit par :– soit une première IDR négative (< à 5 mm) suivie d’unedeuxième IDR, réalisée deux ou trois mois plus tard, positive ≥à 10 mm ;– soit par une première IDR faiblement positive (entre 5 à9 mm) suivie d’une deuxième IDR fortement positive avecaugmentation du diamètre > à 10 mm entre les deux tests(tableau I).

La découverte d’une réactivité à la tuberculine chez un sujetcontact implique de rechercher activement une tuberculose-maladie.



La démarche conduisant au traitement

Le diagnostic de la tuberculose est évoqué sur des signesgénéraux, des signes cliniques respiratoires ou extra-respira-toires, des examens complémentaires ou du fait d’un contexteépidémiologique particulier.

Le diagnostic évoqué, des mesures d’isolement respira-toire sont prises durant la courte période diagnostique. Cettepériode doit conduire à éliminer le diagnostic, ou à mettre soustraitement dans la semaine les formes contagieuses et dans lemois les formes non contagieuses, en particulier extra-respira-toires.

Cette mise sous traitement, avant ou après confirmationdu diagnostic, est précédée d’une évaluation clinique et biolo-gique visant à faire le bilan des localisations de la maladie, àrechercher des facteurs favorisants, en particulier une immu-nodépression, à rechercher des contre-indications à certainstraitements antituberculeux, à rechercher des éléments orien-tant vers une résistance, et à faire le bilan psychosocial des éven-tuels freins au traitement.

Circonstances de suspicion diagnostique

Contexte épidémiologique évocateurLe diagnostic doit être évoqué largement chez une per-

sonne en provenance d’un pays de forte prévalence, chez unepersonne infectée par le VIH, sous corticoïdes ou sous traite-ment immunodépresseur ou anti-TNF (Remicade®), ou biendans l’entourage d’un cas de tuberculose.

Cependant, il ne faut pas négliger la possibilité de surve-nue de tuberculoses en dehors de tout contexte épidémiolo-gique particulier.

Signes générauxL’altération de l’état général est fréquente lors de la tuber-

culose, mais est souvent négligée par les patients qui lui attri-buent volontiers d’autres causes.

Diagnostic clinique et bactériologique de la tuberculose

L’asthénie est fréquente et peut persister tout au longdu traitement. L’amaigrissement peut, dans les formesgraves, dépasser 10 kg. La reconstruction de la courbe depoids aide à déterminer le début de la maladie. La fièvre,généralement peu élevée, a rarement été vérifiée par lamesure de la température. Elle peut prendre un aspect oscil-lant avec frissons dans les formes sévères. Les sueurs noc-turnes sont très fréquentes et doivent être systématiquementrecherchées.

L’ensemble de ces signes doit faire évoquer le diagnostic,en particulier devant une persistance de plus de 3 semaines.

Chez une personne en provenance d’un pays de forte pré-valence ou dans une situation épidémiologique particulière, lediagnostic est souvent évoqué devant un tel tableau. Enrevanche, il est souvent négligé chez un sujet considéré commenon à risque, en dehors d’une situation épidémiologique par-ticulière.

Signes cliniques respiratoiresLes signes fonctionnels sont dominés par la toux qui

devient de plus en plus fréquente au cours des semaines et necède pas aux traitements symptomatiques. Elle peut être pro-ductive ou non productive.

Les hémoptysies ne surviennent que dans 10 % des cas,mais inquiètent le malade et orientent rapidement vers le dia-gnostic.

La dyspnée traduit une forme évoluée de la maladie ouune atteinte pleurale.

Les douleurs thoraciques sont peu fréquentes.Là encore, la persistance des signes plus de 3 semaines

doit orienter vers le diagnostic et conduire à prescrire uneradiographie.

L’examen clinique du thorax est remarquablement néga-tif dans les tuberculoses pulmonaires, contrastant en cela avecl’importance des signes cliniques et radiologiques.

Signes cliniques extra-respiratoiresCes signes sont très nombreux et dépendent de la locali-

sation de la maladie :– signes urinaires d’une tuberculose rénale ;– atteinte épididymaire d’une tuberculose génitale masculine,– stérilité d’une tuberculose génitale féminine ;– adénopathie clinique fluctuante et parfois même doulou-reuse, d’une tuberculose ganglionnaire ;– douleur lombaire ou articulaire d’une tuberculose osseuse,– dyspnée et douleur thoracique d’une péricardite tubercu-leuse ;– troubles de la conscience et hyponatrémie d’une tuberculoseméningée ;– ictère d’une tuberculose hépatique miliaire ou par compres-sion des voies biliaires.

Rechercher une forme contagieuse

Chez les malades suspects de tuberculose pulmonaire, ilest important, dès la suspicion du diagnostic, d’éliminer uneforme contagieuse. La radiographie de thorax prescrite et réa-lisée dès le constat des signes cliniques est cruciale.

S’il existe une cavité ou une image pulmonaire d’allureévolutive, l’isolement est immédiatement mis en place, avantmême la confirmation diagnostique et aussi longtemps que l’onn’aura pas la certitude de l’absence de bacille à l’examen direct.

Même en l’absence de suspicion de forme contagieuse, onprendra, en milieu hospitalier, des précautions particulières pourséparer les malades suspects de tuberculose des patients immu-nodéprimés, en particulier séropositifs pour le VIH. Dans lamesure du possible, les malades suspects de tuberculose ne serontpas hospitalisés dans les mêmes unités que des patients séroposi-tifs par le VIH ou recevant un traitement immunodépresseur.

Schéma récapitulatif de la démarche

diagnostique conduisant au traitement

(fig. 1)

Imagerie Les examens d’imagerie seront prescrits en fonction des

signes cliniques.

Radiographie thoracique

Elle est presque toujours suffisante pour le diagnostic detuberculose. Les images les plus typiques associent des opacitésnodulaires plus ou moins confluentes, des infiltrations péri-broncho-vasculaires et des cavitations. Les lésions touchent avecune grande prédilection le segment postérieur du lobe supérieurou le segment apical du lobe inférieur. Une rétraction des lobessupérieurs témoigne de l’ancienneté de l’infection. Les calcifi-cations ne sont observées que sur les lésions anciennes.

D’autres aspects radiologiques peuvent être observés.Les images miliaires nécessitent, pour être vues, un cli-

ché de bonne qualité.Chez les sujets fortement immunodéprimés, le cliché peut

être quasiment normal, malgré une tuberculose pulmonaire. Les formes ganglionnaires médiastinales et pleurales

témoignent fréquemment d’une contamination semi-récenteou récente.

Chez les personnes âgées, les tuberculoses lobaires infé-rieures sont plus fréquentes.

Les formes pneumoniques de tuberculose sont des formesgraves.

Dans les formes atypiques, c’est la non-régression dessignes qui avaient initialement fait évoquer une infection res-piratoire banale qui attirera l’attention. La récupération de cli-chés anciens et l’analyse évolutive des lésions est un élémentimportant du diagnostic de ces formes.

7S35





Tomodensitométrie thoracique (scanner)

Le scanner thoracique est réservé aux quelques formescomplexes dont l’image ne peut être correctement interprétéesur les clichés standards. Si le scanner est, en règle générale,inutile dans une tuberculose pulmonaire dont on a la preuvebactériologique, il peut être cependant utile, notamment pourles tuberculoses ganglionnaires, les atteintes pleurales com-plexes, les cas pour lesquels un diagnostic associé est discuté etpour les tuberculoses de l’enfant. On veillera à ne pas prendre,lors de cet examen, de risque de contamination des autrespatients. Cet examen sera repoussé autant que faire se peut àune période où le malade n’est plus contagieux.

L’imagerie extra-thoracique

L’imagerie extra-thoracique est, elle, le plus souvent indis-pensable au diagnostic des tuberculoses extra-pulmonaires.

BiologieOn recherche sur la NFS (numération formule sanguine)

l’absence de signes évocateurs d’une atteinte médullaire.L’absence de syndrome inflammatoire n’élimine pas le

diagnostic.On recherche de façon systématique une hyponatrémie

qui, non expliquée par ailleurs, fait suspecter une méningitetuberculeuse.

Fig. 1.

Schéma récapitulatif de la démarche diagnostique conduisant au traitement.

Suspecter cliniquement la tuberculose

Isolement respiratoire si forme

contagieuse

Rassembler les éléments conduisant à la misesous traitement

Rechercherdes facteurs

de risquede résistance

Rechercherune co-morbidité

associée

Rechercherune

immunodépression

Rechercher CIou précautionspour certainstraitements

Signesgénéraux

Signesrespiratoires

Signesextra-respiratoires

Prélèvementsbactériologiques(mise en culture)

Examen direct positif

Antibiogramme

Contexteépidémiologique

Examenclinique

Diagnostic peu probableEliminer autre diagnostic

Diagnosticprobable

Radiographie± imagerie

Histoireet antécédents

Prélèvementshistologiques

Mise sous traitement et évaluation

Une leucocyturie aseptique à l’ECBU doit faire pratiquerune recherche de BK dans les urines (cette recherche est inutileen l’absence de leucocyturie ou d’immunodépression grave).

La normalité des transaminases et l’absence de cholestasetémoignent de l’absence probable d’atteinte hépatique. Il estrecommandé de pratiquer des sérologies de l’hépatite B et Cen cas d’anomalie des transaminases.

La sérologie VIH est justifiée, compte tenu de la fré-quence de la coexistence des 2 infections VIH et tuberculose,et sera proposée systématiquement.

HistologieLa découverte d’un granulome épithélioïde et giganto-

folliculaire oriente vers le diagnostic de la tuberculose. Uncontexte évocateur, la présence de nécrose caséeuse, l’existencede BAAR à la coloration de Ziehl renforcent encore cette sus-picion, mais la bactériologie est nécessaire pour confirmer lediagnostic et éliminer, en particulier, une mycobactérie nontuberculeuse.

Confirmation du diagnostic : la bactériologie

Les arguments cliniques, radiologiques et histologiques(anatomopathologiques) ne sont pas spécifiques de la tuber-culose et ne peuvent donc permettre qu’un diagnostic pré-somptif. C’est la mise en évidence de bacilles de la tuberculosedans les produits pathologiques qui constitue le diagnosticdéfinitif. De plus, le suivi bactériologique d’un patient tuber-culeux mis sous antituberculeux est indispensable pour confir-mer la stérilisation des lésions.

Choix des prélèvements

Formes pulmonaires

Dans les formes pulmonaires, on privilégie les produitsde l’expectoration spontanée.

En effet, quand la toux est productive, l’expectoration estpréférable au tubage gastrique. Les prélèvements d’aspect sali-vaire ne conviennent pas. Les prélèvements doivent être faitsdans de bonnes conditions d’hygiène (récipient large, à ferme-ture hermétique), afin d’assurer la sécurité du personnel (portde masques de protection respiratoire).

Comme les émissions de bacilles de la tuberculose sontintermittentes, les examens bactériologiques doivent être répé-tés. Le nombre optimal de prélèvements est de 3 (1 par jour,3 jours consécutifs), à réaliser avant la mise en route du traite-ment antituberculeux.

S’il est difficile d’obtenir une expectoration ou si larecherche de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) dansl’expectoration est négative, malgré un contexte clinique évo-cateur, deux autres méthodes de prélèvement sont proposées :

– le prélèvement du contenu gastrique par « tubage », réaliséle matin au réveil, à jeun, avant le lever du patient, ce quinécessite une hospitalisation ; elle peut durer trois jours si lespremiers prélèvements sont négatifs. Il est plus volontiers effec-tué en milieu pédiatrique et gériatrique ;– l’aspiration des sécrétions bronchiques au cours d’unefibroscopie bronchique et, éventuellement, la biopsie d’unelésion endobronchique. En l’absence de sécrétions, on pro-cède à un lavage bronchoalvéolaire avec un faible volume(20 ml) d’eau distillée de préférence. Le recours à la fibro-scopie bronchique n’est justifié qu’après 3 prélèvements partubage négatifs. Chez l’enfant, il permet de repérer une adé-nopathie fistulisée ou une volumineuse adénopathie latéro-trachéale droite pouvant faire courir un risque vital. Il estcontre-indiqué en cas d’images évocatrices de tuberculose àla radiographie pulmonaire en raison des risques de conta-gion pour l’opérateur et les difficultés pour décontaminer lefibroscope.

Formes extra-pulmonaires

En cas de suspicion de tuberculose rénale, les urinessont prélevées 3 jours de suite, si possible après restrictionhydrique.

Pour le diagnostic de méningite tuberculeuse, le liquidecéphalorachidien (LCR) est prélevé par ponction lombaire.Afin d’optimiser la découverte de bacilles de la tuberculose àl’examen microscopique et en culture, il est souhaitable de pré-lever au moins 2 ml de LCR et de signaler au laboratoire la sus-picion de tuberculose.

En cas d’adénopathies, l’exérèse est préférable à la ponc-tion-aspiration.

Dans les formes disséminées, fréquentes chez les immu-nodéprimés, notamment les patients séropositifs pour le VIH,M. tuberculosis peut être cherché par hémoculture. Le prélève-ment est réalisé sur tube spécial pour centrifugation-lyse, soitsur flacon spécial contenant un milieu de culture lytique radio-actif ou froid. Le prélèvement de sang sur tube conventionneln’est pas recommandé.

En cas de biopsie (plèvre, péritoine, bronche, os, péri-carde, foie, ganglion lymphatique, etc.), il convient de frac-tionner le prélèvement :– un premier fragment est placé dans un tube sec, destiné à labactériologie. Si le fragment est très petit et si l’analyse ne peutêtre effectuée rapidement, on ajoute quelques gouttes d’eau dis-tillée stérile (et non de sérum salé isotonique) pour l’examenbactériologique. La culture positive apportera la preuve for-melle du diagnostic de tuberculose ;– un second fragment est destiné à l’examen anatomopatholo-gique. Il peut être placé dans le formol, mais pas dans le liquidede Bouin qui altère l’acido-alcoolo-résistance. La présence degranulomes épithélio-gigantocellulaires est un argument pré-somptif dans un contexte clinique évocateur. La nécrosecaséeuse constitue la lésion spécifique.

7S37





Il faut éviter la contamination des prélèvements par l’eaude distribution du réseau ou d’autres liquides qui peuventcontenir des mycobactéries de l’environnement. Le rinçage debouche avant expectoration est déconseillé et l’usage de réci-pients rincés à l’eau du robinet est proscrit.

N’ajouter ni conservateur ni agents fixateurs aux prélève-ments. Les prélèvements sont rapidement transportés au labo-ratoire pour éviter la multiplication d’autres bactéries ou cham-pignons. Les prélèvements sont conservés au froid (+ 4°C) enattendant leur manipulation.

Démarche générale Le diagnostic bactériologique de la tuberculose repose sur

la mise en évidence des bacilles de la tuberculose, à savoirM. tuberculosis (le plus fréquent), M. bovis ou M. africanum(tous les deux beaucoup moins fréquents), ces 3 espèces trèsproches étant réunies sous le nom de « complexe tuberculosis ».Les méthodes bactériologiques à mettre en œuvre compren-nent la recherche de bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR)par l’examen microscopique, la mise en culture sur milieux spé-cifiques, l’identification par méthode moléculaire ou biochi-mique des bacilles obtenus en culture et les tests de sensibilitéaux antituberculeux.

L’examen microscopique

Les mycobactéries ne se colorent bien qu’avec des méthodesspécifiques mettant en évidence leur acido-alcoolo-résistance :méthode de Ziehl-Nielsen à chaud ou de Kinyoun à froid ; colo-ration fluorescente de Degommier à l’auramine. La recherchebacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) nécessite un examenminutieux des lames, soit celui de 300 champs, ce qui imposeun temps de lecture allant jusqu’à 15 minutes par lame, lors-qu’on utilise la coloration de Ziehl. La microscopie à fluores-cence permet de réduire le temps de lecture à 2 ou 3 minutes.

L’examen microscopique est peu sensible et son seuil estde 104-105 bacilles par ml. La spécificité est très bonne pour ladétection des mycobactéries dans leur ensemble (complexetuberculosis et mycobactéries atypiques). Les bactéries desgenres Nocardia et Rhodococcus présentent des degrés variablesd’acido-alcoolo-résistance, mais posent, en pratique, peu deproblèmes d’interférence.

La maîtrise technique de la coloration et de l’examenmicroscopique dépend de l’entraînement des équipes de micro-biologie. Une bonne maîtrise requiert des examens réguliersd’au moins 10 à 15 frottis par semaine.

Les infections respiratoires à mycobactéries atypiquesétant rares en dehors du cas des sujets atteints de SIDA, ladétection de BAAR à l’examen microscopique constitue un élé-ment présomptif de tuberculose de toute première importance.C’est pourquoi l’examen microscopique est une étape essen-tielle qui doit être effectuée au plus vite, le jour du prélèvementde préférence. Les résultats, exprimés de manière semi-quanti-tative, doivent être communiqués rapidement.

La mise en culture

Comme la culture des mycobactéries est longue et qu’iln’existe pas de milieu sélectif pour ces bactéries, il est néces-saire de décontaminer les prélèvements non stériles pour enéliminer la flore commensale. Les méthodes de décontami-nation mettent généralement en jeu de la soude ou untensioactif pour assurer également la fluidification, ce qui esttrès utile pour les expectorations. Plusieurs méthodes dedécontamination peuvent être utilisées en vue des culturessur milieu solide à l’œuf de Löwenstein-Jensen, mais seule laméthode associant soude et N-acétyl-cystéine est compatibleavec les cultures sur milieu liquide ou sur milieu solide gélosé.Les prélèvements considérés comme stériles tels que le LCR,le sang et les lésions fermées (ponctions ou biopsies) sontdirectement mis en culture sans décontamination préalable.Les bacilles de la tuberculose, bien que plus résistants que lesautres bactéries aux procédures de décontamination, sont enpartie détruits et des décontaminations trop prolongées oueffectuées dans de mauvaises conditions. C’est pourquoi :(a) on ne décontamine pas les prélèvements stériles (LCR,pus chirurgicaux...) et (b) la décontamination des prélève-ments non stériles doit être contrôlée. Pour cela, les labora-toires surveillent leur taux de cultures souillées. Un taux infé-rieur à 3 % suggère des méthodes de décontamination tropdrastiques et un taux de 3 à 5 % est considéré comme conve-nable. À noter que les prélèvements de patients atteints demucoviscidose exposent à des taux de souillure élevés à causede l’incidence élevée de colonisation des expectorations pardes bacilles à Gram-négatif de type Pseudomonas, difficiles àdétruire.

Les cultures sont habituellement effectuées sur milieuxsolides, le plus souvent sur milieux à l’œuf de Löwenstein-Jen-sen et de Coletsos, ce dernier contenant du pyruvate de sodiumpour favoriser la croissance de M. bovis et M. africanum. Onpeut y associer un milieu liquide radioactif ou froid, contenantdes antibiotiques pour limiter les souillures.

Les délais des cultures dépendent de la richesse en bacilleset sont en moyenne, respectivement pour les milieux solides etliquides, de 3 et 1 semaines pour les prélèvements positifs àl’examen microscopique et de 4 et 2 semaines pour les prélè-vements négatifs à l’examen microscopique. Il faut soulignerque l’utilisation généralisée des milieux liquides contribue àgénérer des aérosols qui exposent à un risque de contamina-tion croisée entre prélèvements.

Identification des souches de M. tuberculosis

• CultureLes souches de M. tuberculosis sont classiquement identi-

fiées par la morphologie des colonies sur milieu solide (aspectrugueux, en chou-fleur, blanc crème) et des tests biochimiques(accumulation de niacine, catalase thermolabile, présence denitrate réductase).

Des sondes nucléiques permettent maintenant l’identifi-cation des bacilles de la tuberculose en quelques heures. Bienadaptées à l’identification de mycobactéries obtenues enculture, quel que soit le milieu de culture utilisé, ces méthodesne sont pas adaptées à la détection directe de bacilles dans lesprélèvements. L’identification précise des espèces M. tubercu-losis, M. bovis et M. africanum est une importante informationépidémiologique. C’est pourquoi, après identification du com-plexe tuberculosis par sonde nucléique, il est recommandé depréciser l’espèce au sein du complexe par des tests biochi-miques, au moins par le test à la niacine et/ou des tests molé-culaires de développement récent, ciblant les régions de diffé-rence des bacilles de la tuberculose. Les souches de bacilles dela tuberculose ne présentant pas les caractéristiques typiques(morphologiques, biochimiques ou moléculaires) de M. tuber-culosis devraient être adressées à un Centre National de Réfé-rence pour confirmer l’identification.

• Méthodes d’amplification géniqueLes méthodes d’amplification génique consistent à ampli-

fier et détecter une séquence nucléique spécifique du complexetuberculosis. Le processus est très puissant (le seuil de sensibilitéthéorique est d’une molécule d’ADN) et rapide, car il s’affran-chit du temps de génération des bacilles en ne mettant enœuvre que des réactions enzymatiques. Ces méthodes ont doncla potentialité d’identifier spécifiquement les bacilles de latuberculose en quelques heures, directement dans les échan-tillons cliniques sans culture bactérienne préalable. Différentsprocédés d’amplification peuvent être utilisés.

Les méthodes les plus répandues, commercialisées sous laforme de trousses de réactifs, utilisent la réaction de polyméri-sation en chaîne ou PCR au sens strict, et l’amplification iso-thermique d’ARN via un intermédiaire ADN.

Ces méthodes n’ont pas fait la preuve de leur efficacité pourla recherche de bacilles de la tuberculose dans des prélèvementscliniques tout venant. La sensibilité, comparativement à la cul-ture, diffère fortement selon que les prélèvements sont positifsou négatifs à l’examen microscopique : près de 100 % pour lesprélèvements à examen microscopique positif (riches en bacilles),mais seulement 60-75 % pour les prélèvements à examen néga-tif (pauvres en bacilles). Les méthodes d’amplification géniquesappliquées aux prélèvements ont donc globalement une sensibi-lité un peu inférieure à celle de la culture, soit de l’ordre de100 bacilles par ml. Le délai d’obtention des résultats par cesméthodes est attractif. En revanche, ces méthodes requièrent dupersonnel très qualifié et un travail qui s’ajoute à celui nécessairepour les cultures qui ne peuvent pas être abandonnées.

Les méthodes d’amplification génique sont pertinentespour identifier rapidement les bacilles de la tuberculose dansles prélèvements à examen microscopique positif et exclured’autres espèces mycobactériennes, ce qui est utile pour lespatients à sérologie VIH positive, en particulier au stade SIDAoù les mycobactérioses peuvent survenir.

En revanche, ces méthodes ne sont pas pertinentes enl’état actuel pour le diagnostic positif de tuberculose en casd’examen microscopique négatif en raison d’une trop faiblevaleur prédictive positive (VPP), liée à la faible prévalence de lamaladie. En raison du manque de sensibilité par rapport à laculture, elles ne peuvent pas non plus être utilisées pour exclurele diagnostic de tuberculose en cas de forme dont la gravitéinterdit de prendre un risque d’erreur par défaut (ex. : ménin-gite). Bien que les résultats négatifs n’excluent pas le diagnos-tic de tuberculose, la rapidité du test en cas de résultat positifpeut s’avérer précieuse pour le clinicien.

En clair, les résultats des seuls tests d’amplificationgénique ne peuvent être utilisés comme outil de décision thé-rapeutique. Une bonne coordination entre clinicien et bacté-riologiste est nécessaire pour définir la meilleure stratégie alliantefficacité et rapidité.

Paradoxalement, les méthodes d’amplification géniqueont été incluses dans la nomenclature des actes de biologiemédicale dans des indications limitées aux cas de suspiciond’infection viscérale, et seulement en cas d’examen microsco-pique négatif (n° 4102 de la nomenclature des actes de biolo-gie médicale). Pourtant, les trousses diagnostiques ne sontvalidées et recommandées par les fabricants que pour des pré-lèvements broncho-pulmonaires. Quelques études indiquentque ces méthodes sont techniquement applicables à d’autrestypes de prélèvements, en particulier les ponctions ganglion-naires. Enfin, il faut préciser que l’hémoglobine est un inhibi-teur puissant de la réaction d’amplification, ce qui proscrit l’ap-plication de la technique à tout prélèvement contenant dusang.

• Tests de sensibilité aux antituberculeuxToute souche de M. tuberculosis contient naturellement

une proportion de bacilles résistants à chacun des antibiotiquesantituberculeux (tableau I, chapitre traitement). Lorsque laproportion de bacilles résistants à un antibiotique au sein de lasouche est trop élevée, on considère que la souche est résistanteà cet antibiotique. Il est recommandé de tester au moins lesantituberculeux clés du traitement standard (isoniazide, rifam-picine) pour tous les nouveaux cas et en cas d’échec de traite-ment et de rechute. Les antituberculeux de seconde ligne (cf.liste dans le chapitre traitement) sont testés en cas de résistanceà l’isoniazide et à la rifampicine ou d’emblée dans les cas desuspicion d’une telle résistance (rechutes multiples, patients enprovenance d’un pays à forte incidence de résistance...).

La méthode de référence est la méthode des proportionssur milieu solide de Löwenstein-Jensen, qui permet de déter-miner la proportion de mutants résistants à des concentrationscritiques d’antibiotiques. Une souche est considérée commerésistante si la proportion de mutants résistants est supérieureà la proportion critique qui est de 1 % ou 10 % selon les anti-biotiques. Les délais d’obtention des résultats sont habituelle-ment de 3 à 4 semaines par la méthode de référence. Cette

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méthode peut être appliquée directement aux prélèvementslorsque ceux-ci sont suffisamment riches en bacilles (en pra-tique, > 1 BAAR/champ au grossissement x 250). Les résultatssont alors obtenus en même temps que la culture, ce qui esttrès utile en cas de forte suspicion de résistance.

Il existe une variante de cette méthode adaptée au milieude Middlebrook liquide radioactif, manuelle ou automatisée.La souche est alors considérée comme résistante si la croissanceen présence d’antibiotique est supérieure à celle d’une culturetémoin, préparée selon les indications des fabricants. Les délaisd’obtention des résultats sont de 1 à 2 semaines en milieuliquide radioactif. Les méthodes en milieux liquides froids sonten cours d’évaluation, mais les premières données disponiblessont encourageantes.

Comme la réalisation des antibiogrammes implique lapréparation de suspensions très riches en bacilles, il est recom-mandé de les effectuer à part des prélèvements cliniques de lajournée pour éviter la survenue de contaminations croisées delaboratoire.

Les méthodes de biologie moléculaire visant à détecter desmutations conférant la résistance à certains antibiotiques sontrapides, mais ont des limites. En effet, sauf dans le cas de larifampicine, une proportion notable des souches résistantesn’ont pas de mutations dans les gènes identifiés à ce jour pourêtre impliqués dans la résistance. De plus, dans le cas de cer-tains antibiotiques (isoniazide en particulier), les mutationssont dispersées sur plusieurs gènes, dont certains sur la quasi-totalité de leur séquence, ce qui complique beaucoup laconception et la réalisation des tests. En pratique, les testsmoléculaires sont intéressants pour la détection de la résistanceà la rifampicine car les mutations du gène rpoB sont trouvéesdans 95 % des souches résistantes, et ce au prix de l’examend’une petite portion de ce gène. Ceci est d’autant plus intéres-sant que la résistance à la rifampicine est quasi prédictive d’une

multirésistance (résistance à la rifampicine et à l’isoniazide).Un kit commercialisé permet, après amplification de la posi-tion du gène, de repérer les mutations à l’aide de bandelettesportant des sondes correspondant aux séquences sauvages etmutées. La détection de mutations de rpoB est rapide (quelquesheures) et réalisable directement sur des échantillons cliniquespositifs à l’examen microscopique.

• Typage moléculaireLes techniques de typage moléculaire de M. tuberculosis

sont désormais utilisées comme outil complémentaire des étudesépidémiologiques classiques. Le succès des études combinanttechniques de biologie moléculaire et enquêtes épidémiologiquesrepose sur la collaboration étroite entre autorités sanitaires, épi-démiologistes, bactériologistes et cliniciens. Le typage molécu-laire est particulièrement utile pour aider : (a) à identifier deschaînes de transmission dans la communauté ou à l’hôpital, (b)identifier les facteurs de risque associés à la transmission récentede tuberculose, (c) aider à différencier réinfections et rechute, et(d) clarifier les suspicions de contamination de laboratoires oude fibroscopes qui entraînent des cultures faussement positives.Les études de typage moléculaire de M. tuberculosis contribuentégalement à déterminer l’évolution des bacilles et la structure despopulations de bacilles selon les zones géographiques et à iden-tifier des familles émergentes de bacilles.

Plusieurs techniques de typage moléculaire permettant decomparer les souches de M. tuberculosis sont aujourd’hui dis-ponibles. Ces techniques diffèrent par leur pouvoir de discri-mination, leur rapidité et simplicité d’exécution. La techniqueRFLP est considérée à ce jour comme la technique de réfé-rence. Une base de données internationale, à laquelle la Franceparticipe, rassemble les données épidémiologiques et les pro-fils génomiques pour la surveillance de la tuberculose multiré-sistante.


Contrairement au traitement de la tuberculose-maladiequi lui est bien codifié, le traitement de la tuberculose-infectionlatente était jusqu’à maintenant mal codifié en France dans sesindications et ses modalités. Les pratiques de traitement étaientdifférentes d’un lieu à l’autre.

L’indication du traitement de la tuberculose-infectiondépend de chaque cas, mais dépend aussi des choix de santépublique retenus dans chaque pays. Ces choix faits en généralau niveau national dépendent de l’épidémiologie tuberculeusede la population concernée et du niveau de développementsocio-économique du pays, en particulier de son système desanté. L’espérance d’éradiquer la tuberculose par le traitementde toutes les populations malades ou seulement infectées parle bacille de la tuberculose qui avait été donnée dans les années50 s’est heurtée à la réalité du terrain et à l’organisation dessoins. Les décideurs de santé publique et les grandes organisa-tions mondiales (UICTMR et OMS) proposent des objectifsplus réalistes, visant à faire disparaître progressivement la mala-die puis l’infection dans chaque pays en adaptant les objectifsspécifiques de chacun selon la réalité du terrain.

Ainsi, dans les pays en développement, seule une partiedes malades tuberculeux est diagnostiquée et soignée : « ceuxqui émettent suffisamment de bacilles pour être positifs à l’exa-men direct (BAAR+) et qui présentent donc une maladie et unrisque pour leur entourage » (fig. 1).

Dans des pays à niveau de développement intermédiaire,il existe une recommandation de soigner tous les cas de tuber-culose-maladie, mais de ne pas traiter la tuberculose-infection.

Aux États-Unis et dans certains pays industrialisés et àincidence de tuberculose faible1, la recommandation est depuisdes années de traiter tous les cas de tuberculose-maladie, maisaussi tous les cas de tuberculose-infection avérée récents.


Traitement de la tuberculose-infection latente :vers un changement des pratiques en France

Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 7S41-7S44

1. Incidence inférieure à 25 pour 100 000 personnes (WHO Global Sur-veillance and Monitoring Project).



Ainsi, chaque pays fait évoluer ses recommandations versun traitement de plus en plus large en fonction des progrès dela lutte contre la tuberculose.

En France, jusqu’à une date récente, la recommandationétait de traiter tous les cas de tuberculose-maladie et les tuber-culoses-infection de l’enfant, mais de ne pas traiter la simpletuberculose-infection de l’adulte (fig. 1). La suppression de larevaccination permettra, chez l’adulte, une meilleure interpré-tation de l’IDR. Il est recommandé de traiter maintenant enFrance plus largement les tuberculoses-infection diagnostiquéesautour d’un cas.

Cette nouvelle attitude est facilitée par la nouvelle défi-nition de la tuberculose professionnelle puisque l’infection estprise en charge au titre du tableau 40 des maladies profession-nelles depuis le 26 juillet 1999. Par ailleurs, dans un avenirproche, la définition des maladies faisant l’objet d’une prise encharge à 100 % au titre de l’ALD30 devrait inclure tous les caspour lesquels un traitement antituberculeux, même prophy-lactique, est mis en route.

Prévention de la tuberculose-infection

latente

(cf. chapitre « prévention de la tuberculose en milieu de soins »).Des mesures sont possibles pour prévenir la tuberculose-

infection :– dépistage ou diagnostic précoce de tous les cas de tubercu-lose, en particulier bacillifères, qui devront faire l’objet d’untraitement précoce et adapté ;– isolement précoce des tuberculeux bacillifères dès la suspi-cion diagnostique jusqu’à ce que le traitement ait permis uneréponse clinique et une négativation ou une forte diminutionde la charge bactérienne de l’expectoration ;

– dépistage autour du cas par cercles concentriques, en com-mençant par les contacts les plus proches ;– traitement de chimio-prévention des enfants de moins de15 ans et des sujets fortement immunodéprimés vivant encontact étroit avec un cas contaminant. Ce traitement com-mencé après radiographie du thorax, examen clinique et véri-fication de l’absence de virage des réactions tuberculiniques,est basé sur l’isoniazide à 5 mg/kg durant 3 mois en attendantqu’un nouveau contrôle clinique et radiographique montrel’absence de tuberculose-infection et que le cas contaminantait fait l’objet d’une prise en charge et d’un suivi.

Préalables au traitement de la

tuberculose-infection latente

Éliminer une tuberculose-maladieLa persistance d’un doute de l’existence d’une tubercu-

lose-maladie conduira toujours à utiliser un traitement antitu-berculeux complet.

L’institution d’un traitement prophylactique ne peut êtreenvisagée qu’après avoir complètement éliminé une tubercu-lose-maladie par les examens cliniques, radiologiques et bac-tériologiques adéquats. En l’absence de cette précaution, il y arisque de sélection de mutants résistants car la prophylaxie estune mono ou bithérapie, ce qui n’est pas compatible avec letraitement d’une tuberculose-maladie où le nombre de bacillesest élevé.

Évaluer les effets secondaires possiblesLes traitements antituberculeux sont associés à des effets

secondaires possibles.

BAAR+

Tuberculose-

maladie

Tuberculose-

infection

Infection tuberculeuse

récente

Mise sous antituberculeux

adulte

Mise sous antituberculeux

enfant

proposée proposéeavantavant

Fig. 1.

Les pays les moins développés ne traitentque le cercle central des cas BAAR+, enFrance jusqu’à maintenant on traitait les2 cercles centraux chez l’adulte et les3 cercles centraux chez l’enfant. Comptetenu de l’évolution de la situation épidé-miologique et du système de santé enFrance, il est proposé de traiter en Franceles 3 cercles centraux chez l’adulte et tousles cas de tuberculose-infection latente etde tuberculose-maladie chez l’enfant. AuxUSA, compte tenu de la situation épidé-miologique, les tuberculoses-infectionlatentes des enfants et des adultes sonttoutes traitées.

Le risque d’effets secondaires sera évalué dans tous les caset conduira à choisir le meilleur schéma thérapeutique possible,voire à renoncer à entreprendre le traitement de la tuberculose-infection latente si le rapport bénéfice/risque est défavorable.De même, si un effet secondaire survient en cours de traite-ment, on reconduira cette analyse bénéfice/risque avant dedécider de la poursuite du traitement, de sa modification oude son arrêt.

Évaluer les risques de mauvaise observanceL’observance est la clef du succès de la chimioprophylaxie

antituberculeuse. De nombreux échecs sont rapportés dans lalittérature quand la compliance est basse. La chimioprophy-laxie n’apporte un bénéfice que si le taux d’observance dutraitement est suffisamment élevé. Toute initiation de chi-mioprophylaxie sera donc associée à une organisation du suivipour assurer cette bonne observance. Les schémas de traite-ment courts seront privilégiés dans l’objectif d’une meilleureobservance.

Indications du traitement

Dans l’entourage autour d’un cas de tuberculose bacilli-fère, qu’il appartienne à une profession exposée ou à la popu-lation générale, il est recommandé de traiter :– les enfants de moins de 15 ans atteints d’une tuberculose-infection latente n’ayant jamais fait l’objet d’un traitement. Latuberculose-infection latente est identifiée par :

- une positivation récente (estimée à moins de deux ans)ou non des tests tuberculiniques ;

- un virage récent des réactions tuberculiniques se définitpar une IDR préalablement négative (< 5 mm), maintenantpositive (> 10 mm), ou une augmentation entre deux IDR deplus de 10 mm de diamètre, qu’il y ait ou non phlyctène ;

- une réaction fortement positive (plus de 15 mm), qu’ellesoit récente ou non, même sans antécédents pouvant expliquercette réaction ; – les adultes de plus de 15 ans sans immunodépression sansantécédent de traitement antituberculeux complet et ayant faitun virage récent ;– les adultes immunodéprimés ou à risque de devenir immu-nodéprimés (du fait d’une corticothérapie, d’une greffe d’or-gane, d’une infection VIH...).

La décision de traiter ou non se fera selon les recomman-dations des groupes d’experts concernés.

Il est recommandé de ne pas retenir comme indicationdu traitement de la tuberculose-infection latente la simpleconstatation d’une IDR positive, même à plus de 15 mm chezl’adulte, s’il n’existe pas d’exposition récente documentée à untuberculeux bacillifère. Cette proposition pourra être revuedans les années à venir.

Les schémas du traitement

Il n’existe pas à ce jour de consensus sur le meilleur traitement à entreprendre

Les schémas proposés sont :– isoniazide en monothérapie, 5 mg/kg par jour pendant 6-12 mois,– rifampicine 10 mg/kg et isoniazide 5 mg/kg pendant 3 mois(le plus populaire en France), – rifampicine 10 mg/kg et pyrazinamide 20 mg/kg durant2 mois,– rifampicine 10 mg/kg pendant 4 mois (attention, ce schéma,préconisé aux USA lorsqu’une résistance à l’isoniazide estconnue chez le cas index, expose particulièrement au risque dedéveloppement d’une souche résistante à un antituberculeuxmajeur en cas de non-respect des préalables énoncés plus haut).

Les données de la littérature ne permettent pas de recommander de façon définitive l’un ou l’autre schéma

Si une monothérapie est choisie, le schéma de 12 moissera proposé chez tous les sujets immunodéprimés. La duréede 6 mois est insuffisante car ce schéma ne peut atteindre lesbacilles intracellulaires et le risque de développement retardéde la maladie est important. En effet, le traitement n’estuniquement actif que sur les bacilles extracellulaires et nesupprime pas le réservoir intracellulaire.

Le schéma de 3 mois associant rifampicine et isoniazides’est avéré aussi efficace que le traitement de 6-12 mois parisoniazide seul, chez les sujets ayant positivé les réactionscutanées à la tuberculine. Ce traitement est en effet actifpartiellement sur les bacilles intracellulaires et permet d’espé-rer une stérilisation des lésions.

Le schéma de 2 mois associant rifampicine et pyrazinamide,qui s’était montré très efficace sur les modèles animaux, n’a pasd’efficacité supérieure aux autres schémas dans les essais conduitschez l’homme, et s’accompagne d’une toxicité supérieure. Cetraitement n’est pas recommandé en première intention.

La question du traitement de la tuberculose-infectionlatente chez des malades porteurs de séquelles radiologiquesde tuberculose, mais n’ayant jamais fait l’objet d’un traitementantituberculeux, comprenant le couple rifampicine + pyrazi-namide, est également posée. Ces lésions recèlent, dans la majorité des cas, des bacilles tuberculeux quiescents intracellulaires susceptibles de se réactiver à l’occasion d’uneimmunodépression même légère (grand âge, corticothérapieà plus de 15 mg par jour pendant plus d’un mois) ou du faitd’une cause locale (cancer du poumon au voisinage). Chez cesmalades avec séquelles de tuberculose et chez qui une baissedes défenses immunitaires est attendue, le choix du schémathérapeutique n’est pas standardisé. Avant une greffe d’organe,on choisira cependant plutôt un traitement antituberculeuxstandard, alors que pour une simple baisse très provisoire

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Traitement de la tuberculose-infection latente : vers un changement des pratiques en France




des défenses, on pourra se contenter d’un traitement de latuberculose-infection latente par l’isoniazide.

Dans les cas exceptionnels où l’on dispose, lors de l’initiation du traitement, de l’antibiogramme de la souche du contaminateur supposé, on pourraêtre conduit à proposer d’autres schémas

En cas de résistance isolée à l’isoniazide : rifampicine etpyrazinamide durant 2 mois ou rifampicine et éthambutoldurant 3 mois.

En cas de résistance associée à isoniazide et rifampicinel’appel au spécialiste est indispensable. Il proposera un schémathérapeutique en fonction du rapport bénéfice/risque dechacun des choix possibles.

Surveillance

La surveillance portera, comme lors de tout traitementantituberculeux, sur :– une bonne observance :

- par interrogatoire du patient et éventuellement desparents,

- par l’examen de la couleur des urines si le schémacontient de la rifampicine,

- par la montée de l’acide urique si le schéma contient dupyrazinamide,

- par la vérification des horaires de prise des médica-ments : tous les médicaments sont pris en une fois à distancedes repas.– l’absence d’effets secondaires décelables cliniquement : pasde perte de poids, troubles digestifs supportables, pas de signes

de polynévrite, pas d’éruption. La stabilité du taux des trans-aminases hépatiques vérifié tous les 15 jours pendant un mois,qui ne dépassera pas 3 fois le taux normal. La moindre éléva-tion justifie une surveillance plus rapprochée. Un taux supé-rieur à 3 fois la normale conduit à une analyse bénéfice/risqueattendue de la poursuite du traitement. Un taux supérieur à6 fois la normale conduit à l’interruption provisoire du traite-ment et à une demande d’avis spécialisé avant une éventuellereprise du même traitement ou d’un autre schéma.

Résultats du traitement

La prophylaxie permet, chez l’immunocompétent, deréduire l’incidence de la tuberculose-maladie d’environ 50 %selon les études.

Conclusion

Compte tenu de l’évolution de l’épidémiologie de latuberculose en France et de la décision d’interrompre la revac-cination par le BCG ainsi que la surveillance par IDR qui luiétait attachée, une nouvelle stratégie de traitement de la tuber-culose-infection latente est proposée. Ainsi, il est recommandéde traiter toutes les tuberculoses-infection latentes de l’enfantde moins de 15 ans et de l’adulte immunodéprimé, toutes lestuberculoses-infection latentes récentes de l’adulte, même nonimmunodéprimé, et les malades porteurs de séquelles de tuber-culose, non préalablement traités et susceptibles d’être atteintspar une baisse des défenses immunitaires. Le type exact de trai-tement à entreprendre demande encore des évaluations.


Prise en charge

La tuberculose active donne droit à une prise en charge à100 % par la Sécurité sociale (affection de longue durée) quidoit être demandée à la Caisse primaire d’assurance maladiepar le médecin traitant. En cas d’absence de couverture sociale(cf. chapitre « Tuberculose et précarité »), il existe différentespossibilités de prise en charge gratuite. L’aide d’une assistantesociale peut être nécessaire pour organiser la couverture sociale,élément important d’un bon suivi thérapeutique.

L’enquête autour d’un cas, familial par exemple (à larecherche de cas secondaires ou du cas index), est assurée à lademande du médecin traitant et du médecin de la DDASS parles services de lutte antituberculeuse du département (demandequi est vivement encouragée).

Une sérologie VIH doit être systématiquement proposéeaux malades tuberculeux.

Isolement des patients contagieux

En cas de tuberculose bacillifère (forme respiratoire avecprésence de BAAR à l’examen microscopique direct), l’isole-ment, avec ou sans hospitalisation, est recommandé pendantla phase de contagiosité maximale, laquelle persiste de 1 à3 semaines après la mise au traitement. La levée de l’isolementest décidée au vu de l’amélioration clinique (diminution de latoux, retour à l’apyrexie) et/ou de la négativation de l’examenmicroscopique direct de l’expectoration.

En cas de doute sur l’existence d’une résistance desbacilles aux antibiotiques de première ligne, l’isolement doitêtre prolongé. Un tel doute peut être basé sur :– un antécédent de traitement antituberculeux,– un sujet en provenance d’un pays de forte résistance,


Traitement de la tuberculose-maladie

Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 7S45-7S51



– un échappement clinique au traitement,– une séropositivité pour le VIH.

Traitement des nouveaux cas

Principes du traitementLe traitement de toutes les formes de tuberculose-mala-

die repose sur la prise régulière d’antibiotiques. Le repos, l’arrêtdes activités professionnelles sont décidés en fonction de l’étatclinique et/ou de la situation sociale du malade.

Le traitement antibiotique de la tuberculose-maladie esttrès bien codifié (réf. OMS 1997, UICT 2000), de même queles examens cliniques et paracliniques de surveillance qui doi-vent être effectués. La primo-infection patente avec signesradiologiques et/ou généraux doit être considérée comme unetuberculose-maladie et traitée comme telle.

Traitement standardLe traitement standard dure 6 mois (fig. 1). Il repose sur

l’administration quotidienne, pendant les 6 mois, d’isoniazide(5 mg/kg/jour) et de rifampicine (10 mg/kg/jour) en une seuleprise orale à jeun (30 minutes à 1 heure avant les repas ou2 heures après). Durant les 2 premiers mois (phase initiale), letraitement comprend en plus le pyrazinamide (25 mg/kg) etl’éthambutol (15 mg/kg). L’isoniazide et la rifampicine sontpoursuivis seuls durant les 4 mois suivants (phase de conti-nuation).

Le premier objectif de la polychimiothérapie est l’actioncomplémentaire des antibiotiques sur les différentes popula-

tions de bacilles (tableau I) qui permet d’obtenir la guérison en6 mois et d’éviter la rechute à bacilles sensibles.

Dans ce cadre, les deux antibiotiques essentiels sont l’iso-niazide et la rifampicine. L’historique des essais thérapeutiquesantituberculeux montre que c’est la rifampicine, associée à l’iso-niazide, qui a permis dans un premier temps de réduire ladurée du traitement de 18 à 9 mois, en raison de son actionsur les bacilles à multiplication lente du caséum (tableau I). Lepyrazinamide, qui joue un rôle très important grâce à sonaction sur les bacilles intracellulaires, a permis de réduire dansun second temps la durée du traitement de 9 à 6 mois.

Le deuxième objectif de la polychimiothérapie est d’em-pêcher la sélection de mutants résistants à l’origine de rechutesà bacilles résistants (tableau I). En effet, avant la mise au trai-tement, il y a dans les lésions excavées (cavernes, 108 bacilles)d’un malade infecté par une souche normalement sensible,102 bacilles résistants à l’isoniazide (1 sur 106) et 10 bacillesrésistants à la rifampicine (1 sur 107). L’association isoniazide-rifampicine permet d’éviter la sélection de mutants résistants àchacun d’entre eux, inéluctable en cas de monothérapie parl’un de ces deux antibiotiques.

L’éthambutol, antibiotique bactériostatique, joue un rôletrès important en évitant la sélection de mutants résistants à larifampicine en cas de tuberculose multibacillaire à souched’emblée résistante à l’isoniazide (résistance dite primaire, cf.chapitre « Épidémiologie »), ce qui est le cas chez un peumoins de 5 % des patients n’ayant jamais reçu d’antituber-culeux (chiffre stable en France depuis une dizaine d’années).Cette proportion de patients avec une souche d’emblée résis-tante à l’isoniazide est la conséquence des échecs thérapeu-tiques par sélection de mutants résistants survenus lorsque letraitement de la tuberculose n’était pas bien codifié. Lorsquel’on dispose des résultats des tests de sensibilité, l’utilité del’adjonction de l’éthambutol pour les tuberculoses à bacillessensibles à l’isoniazide peut être discutée, puisque l’éthambu-tol n’est vraiment utile qu’en cas de résistance à l’isoniazide.Cependant, les résultats des tests de sensibilité étant dispo-nibles en général 5 à 7 semaines après le prélèvement, et ladurée de la phase initiale du traitement comprenant l’étham-butol étant de 2 mois, le retentissement pratique des résultatsde l’antibiogramme sur l’arrêt de l’éthambutol est limité. Lepyrazinamide est inutile pour le traitement des rares cas detuberculose à M. bovis, espèce naturellement résistante à cetantituberculeux. La durée totale du traitement de ces cas, quisont rares en France (une cinquantaine par an), doit être pro-longée jusqu’à 9 mois (tableau I).

Intérêt des formes galéniques combinant plusieurs antibiotiques

Les formes combinant plusieurs antibiotiques permettentde simplifier l’administration du traitement. La prescriptiond’une spécialité associant dans le même comprimé rifampicine,

Fig. 1.

Traitement de la tuberculose de l’adulte.

0 1 2 3 4 5 6 Mois

Isoniazide

4-5 mg/kg/jour

Rifampicine

10 mg/kg/jour

± Éthambutol

15-20 mg/kg/jour

Pyrazinamide

20-25 mg/kg/jour

isoniazide et pyrazinamide (± éthambutol) pendant 2 mois,puis d’une spécialité associant dans le même comprimé rifam-picine et isoniazide pendant 4 mois, présente un avantage évi-dent en termes d’observance.

En cas de mauvaise observance, les formes combinées évi-tent la sélection d’un mutant résistant, alors que les antibio-tiques prescrits individuellement exposent au risque de mono-thérapie et donc de sélection de mutants résistants.

Les formes combinées sont utilisées selon les posologiesprésentées dans le tableau II. L’utilisation de formes combinéesamène parfois à s’écarter un peu de la posologie moyenne recom-mandée, en restant néanmoins dans les limites fixées par l’OMS.

Surveillance du traitementLa surveillance clinique et paraclinique minimale qu’il y

a lieu d’effectuer tout au long des 6 mois de traitement estrésumée dans le tableau III.

La majorité des antibiotiques étant excrétés par voierénale, la fonction rénale (créatininémie) doit être contrôlée

avant le début du traitement. Si elle est normale, elle n’a paslieu d’être contrôlée à nouveau.

L’isoniazide, la rifampicine et le pyrazinamide étant méta-bolisés par le foie et pouvant entraîner un certain degré decytolyse, la fonction hépatique (transaminases) doit êtrecontrôlée avant le traitement et après 2, 4, 6 et 8 semaines detraitement. Une surveillance accrue des transaminases au coursde la première semaine de traitement est recommandée en pré-sence d’autres facteurs de risque hépatique.

Le pyrazinamide et ses métabolites étant excrétés en com-pétition avec l’acide urique, l’uricémie doit être dosée avanttraitement.

L’éthambutol pouvant être toxique pour le nerf optique,la fonction visuelle (champ visuel et vision des couleurs) doitêtre contrôlée au cours du premier mois de traitement. Pourlimiter les risques de contagion lors d’un examen ophtalmolo-gique initial, on peut différer légèrement celui-ci jusqu’à ce quela contagiosité ait nettement diminué (soit après 1 à 2 semainesde traitement).

7S47



Antibiotiques Activité sur les bacilles Proportion de mutants Apport

résistants au sein dans

d’une population sensible le traitement

À multiplication À multiplication lente

active (caverne) À pH acide À pH neutre

~108 bacilles (macrophage) (foyers caséeux)

~105 bacilles ~105 bacilles

Isoniazide (INH) ++ + 0 10–6 Antibiotique le plusrapidement bactéricide

Rifampicine (RMP) ++ + + 10–7 18 mois -> 9 mois

Pyrazinamide (PZA) 0 ++ 0 > 10–5 9 mois -> 6 mois

Éthambutol (EMB) ± ± 0 10–6 Empêche sélection deRMP-R si résistanceprimaire à INH

+, ++ : activité bactéricide ; ± : activité bactériostatique ; 0 : pas d’activité.

Tableau I.

Activité in vivo des antibiotiques antituberculeux de première ligne, en cas de tuberculose cavitaire.

Combinaisons Quadruple Triple Triple Double Double

Isoniazide 75 50 75 150 70

Rifampicine 150 120 150 300 150

Pyrazinamide 400 300 400 – –

Éthambutol 275 – – – –

Spécialité Rimstar* Rifater Rimcure* Rifinah Rimactazid*

Posologie 30-37 kg = 2 30-39 kg = 3 30-37 kg = 2 > 50 kg = 2 30-37 kg = 238-54 kg = 3 40-49 kg = 4 38-54 kg = 3 38-54 kg = 355-70 kg = 4 50-65 kg = 5 55-70 kg = 4 55-70 kg = 4> 70 kg = 5 > 65 kg = 6 > 70 kg = 5 > 70 kg = 5

* spécialités prochainement disponibles.

Tableau II.

Antituberculeux combinés : composition (en mg), posologie (en nombre de comprimés par jour).



Dans les cas où les résultats des examens paracliniqueseffectués avant la mise au traitement sont anormaux, la poso-logie des antibiotiques doit être rigoureusement adaptée à cesrésultats de manière à éviter les risques de toxicité. Pour cela, ilest prudent de faire appel à un praticien expérimenté.

Les dosages sériques d’antituberculeux ne sont pasrecommandés en routine. Ils peuvent être utiles en cas de sus-picion de mauvaise observance, de malabsorption digestive, oud’interaction médicamenteuse.

Compte tenu de la perte de poids fréquente au momentdu diagnostic d’une tuberculose, il est nécessaire d’adapter lesposologies à la progression du poids sous traitement.

Élévation des transaminases

Une élévation des transaminases sous traitement doitconduire à vérifier la posologie des médicaments rapportée aupoids, notamment celle du pyrazinamide. Un respect strict dela posologie du pyrazinamide (pas plus de 25 mg/kg/j) dimi-nue considérablement le risque d’hépatite fulminante.

Une élévation du taux des transaminases supérieur à 6 foisla normale impose l’arrêt immédiat des deux médicaments lesplus suspects, à savoir l’isoniazide et le pyrazinamide. Onconserve alors rifampicine et éthambutol jusqu’à normalisationdes transaminases. Cette thérapie n’expose pas au risque desélection de mutants résistants en raison de la rareté (≤ 1 %) dela résistance primaire à chacun de ces deux antibiotiques.

Après normalisation des transaminases, l’isoniazide peutêtre repris à une posologie plus faible (ex. : 3 mg/kg) avec unesurveillance hépatique rapprochée (2 fois par semaine).

Si une réintroduction secondaire du pyrazinamide est ten-tée, elle doit l’être à posologie réduite (ex. : 15 à 20 mg/kg), enmilieu hospitalier et sous surveillance stricte plurihebdoma-daire du bilan hépatique. Si la réintroduction du pyrazinamideentraîne une élévation des transaminases, il doit être immédia-tement arrêté et définitivement écarté. L’absence de pyrazina-mide dans l’association antibiotique impose alors de prolongerla durée totale du traitement jusqu’à 9 mois (dont 2 mois detrithérapie initiale).

Élévation de l’uricémie, arthralgie, crise de goutte

Au cours du traitement par le pyrazinamide, il y a uneaugmentation de l’uricémie par compétition au niveau de l’éli-mination rénale. L’hyperuricémie, conséquence normale dutraitement, peut parfois entraîner des arthralgies, rarement devéritables crises de goutte. Les arthralgies, qui cèdent habituel-lement à un simple traitement antalgique (aspirine), ne néces-sitent pas l’arrêt du pyrazinamide. A contrario, les crises degoutte sont traitées par un uricosurique et peuvent imposerl’arrêt du pyrazinamide si l’adaptation de la posologie n’est passuffisante pour éviter leur réapparition.

La surveillance systématique de l’uricémie sous traitementest utile, l’hyperuricémie étant un des indicateurs de l’obser-vance du traitement.

Paresthésies des membres inférieurs

Une neuropathie périphérique, signalée par des paresthé-sies distales des membres inférieurs, habituellement causées parl’isoniazide, peut survenir chez les dénutris et éthyliques. La vita-mine B6 (50 mg/j) permet de remédier à cet effet secondaire.Elle doit être administrée préventivement chez les malades àrisque, c’est-à-dire en cas de grossesse, d’exogénose, de dénutri-tion, de diabète, d’insuffisance rénale et d’infection par le VIH.

Autres incidents thérapeutiques

En cas de difficultés thérapeutiques (accident grave, tel qu’unehépatite avec ictère, une intolérance cutanée, des anomalies héma-tologiques, une malabsorption des antituberculeux), le malade doitêtre confié à un spécialiste. En effet, dans certains cas, il peut êtrenécessaire de recourir à des antituberculeux de 2e ligne dont l’utili-sation est difficile, ce qui peut amener à utiliser la voie parentérale,et à prolonger la durée du traitement jusqu’à 12 ou 18 mois.

Situations cliniques particulières

Durée du traitement pour les formes extra-pulmonaires

La durée de traitement des formes extra-pulmonaires est,a priori, identique à celle des formes pulmonaires. Cependant,

Initial J 10-15 J 30 M2 M4 M6 M9 M12-18

Consultation

Bactériologie ❖

si expectorationRadio thorax

si expectoration

Transaminases

Uricémie si anomalie

Créatinémie

❖ L’examen bactériologique précoce entre le 10e et 15e jour de traitement est indiqué chez les malades hospitalisés en isolement afin de vérifier la négativation del’examen micoscopique.

Tableau III.

Surveillance minimale du traitement d’une tuberculose pulmonaire.

et bien qu’il n’y ait pas d’élément de preuve, la durée du trai-tement peut être prolongée jusqu’à 9 ou 12 mois en cas detuberculose extra-pulmonaire grave ou neuroméningée (Ame-rican Thoracic Society).

Tuberculose chez la femme enceinte

Le traitement curatif de la tuberculose est impératif chezla femme enceinte pour le succès de la grossesse et la bonnesanté du nouveau-né. Il est identique au traitement standard.La rifampicine doit a priori être évitée au cours des dernièressemaines de grossesse, mais l’administration de vitamine K1 àla mère et à l’enfant permet de prévenir d’éventuelles hémor-ragies maternelles et néonatales. Le pyrazinamide, bien qu’in-clus dans le traitement standard chez la femme enceinte recom-mandé par l’OMS et l’UICT, n’est pas recommandé en Franceet aux USA en raison de l’absence de données sur une éven-tuelle tératogénicité. Si le pyrazinamide n’est pas utilisé, ladurée totale du traitement devra être prolongée jusqu’à 9 mois.L’administration de vitamine B6 permet de prévenir les éven-tuels effets neurotoxiques de l’isoniazide.

Allaitement

Le traitement des femmes qui allaitent est impératif pourprévenir la transmission de l’infection au nouveau-né. Il etidentique au traitement standard. Le nouveau-né doit recevoirune chimioprévention par isoniazide et être vacciné par leBCG à l’issue de ce traitement et après vérification des testscutanés.

Contraception orale

L’interaction entre la rifampicine et les contraceptifs orauxexpose au risque de diminution de l’efficacité de ces derniers, ced’autant plus qu’ils sont minidosés en œstrogènes. Le choixpeut être en priorité de proposer le changement de méthodecontraceptive, ou sinon d’augmenter les doses d’œstrogènes enavertissant cependant la patiente du risque de grossesse.

Interruption de traitement

Il n’existe pas de recommandation sur la prise en chargedes interruptions de traitement. Mais, en général : – si l’interruption se produit pendant la phase initiale du trai-tement et dure 2 semaines ou plus, le traitement doit êtrerecommencé à son début. Cependant, si l’arrêt est de moins de2 semaines, le traitement peut être continué. Dans tous les cas,le malade doit recevoir intégralement les 2 mois de traitementde la phase initiale,– si l’interruption de traitement se produit pendant la phasede continuation et :

- si le malade a pris plus de 80 % de la dose totale, uneprolongation de traitement n’est pas nécessaire (surtout si lemalade avait un examen microscopique initial des crachatsnégatif ; si l’examen microscopique était positif, une prolonga-tion de traitement est conseillée) ;

- si le patient a reçu moins de 80 % du traitement et sil’arrêt a duré plus de 3 mois, le traitement doit être recom-mencé entièrement. Si l’arrêt a duré moins de 3 mois, il suffitde reprendre le traitement jusqu’à ce que la totalité des dosesrequises soient prises par le patient.

Cas particuliers des nouveaux cas de tuberculose

à bacilles résistants

Pour une partie des nouveaux cas (c’est-à-dire sans anté-cédent de traitement antituberculeux), les résultats des tests desensibilité, disponibles en moyenne après 5 à 7 semaines aprèsle prélèvement (cf. diagnostic), montrent que la souche estrésistante à un des antibiotiques de première ligne, en générall’isoniazide. La probabilité d’un tel événement (résistance pri-maire) en France est d’un peu moins de 5 % pour l’isoniazide,de ≤ 1 % pour la rifampicine et quasi nulle pour le pyrazina-mide et l’éthambutol.

En cas de résistance à l’isoniazide, les recommandationsde l’OMS sont : (a) de remplacer l’isoniazide par l’éthambutoldurant la phase de continuation et (b) de prolonger la phasede continuation de 4 à 9 mois, ce qui porte la durée totale dutraitement de 6 à 11 mois. On perd en effet le bénéfice de l’iso-niazide, antibiotique dont l’activité stérilisante est majeure. Sion dispose des résultats des tests de sensibilité bien avant la finde la phase initiale du traitement (2 mois), ce qui est rarementle cas, on peut discuter l’adjonction d’un aminoside (strepto-mycine ou amikacine) durant cette phase (recommandationOMS).

En cas de résistance à la rifampicine, qui est très souventassociée à la résistance à l’isoniazide (multirésistance), la situa-tion est beaucoup plus compliquée (cf. ci-après).

Traitement des rechutes

En cas de rechute (définition OMS : patient déclaré guériaprès un traitement complet correctement suivi, et qui est ànouveau bacillifère), les recommandations sont soit un traite-ment standard (American Thoracic Society), soit un traitementstandard auquel on ajoute un aminoside (streptomycine ouamikacine) durant la phase initiale, c’est-à-dire pendant lesdeux premiers mois du traitement (OMS), en raison de la plusgrande proportion de souches résistantes dans cette situation(résistance secondaire).

Le traitement est mis en route après une évaluation dia-gnostique complète, clinique, microbiologique et radiolo-gique.

La tuberculose à bacilles multirésistants

Après un ou plusieurs traitements écourtés, irréguliers,ou mal prescrits, certains malades rechutent avec des bacilles

7S49





résistants à plusieurs antituberculeux de première ligne (résis-tance secondaire). Le risque de multirésistance (isoniazide +rifampicine) est très accru après plusieurs traitements. Cerisque doit aussi être évoqué chez des sujets originaires de paysà forte prévalence de résistance, d’autant plus que le sujet estséropositif pour le VIH. Ces cas de tuberculose multirésistante,qui font l’objet d’une surveillance annuelle en France depuis1992, sont heureusement très peu nombreux, de l’ordre d’unecinquantaine par an (0,5 à 1 % du nombre total de cas confir-més par microbiologie). Un peu plus de 2/3 des maladesconcernés ont reçu un ou plusieurs traitements antérieurs et1/3 sont des nouveaux cas, souvent venant de pays à forte pré-valence de multirésistance et/ou VIH+.

Les recommandations de l’OMS pour la prise en chargede la tuberculose à bacilles multirésistants (réf. OMS 1997)insistent sur :– la nécessité de disposer d’un bilan microbiologique détaillécomprenant les tests de sensibilité à l’ensemble des antitu-berculeux de première ligne (isoniazide, rifampicine, pyrazi-namide, éthambutol) et de deuxième ligne (streptomycine,kanamycine, capréomycine, thioamides, fluoroquinolones,cyclosérine, PAS) ;– le soin et l’expérience que requiert la conception d’un schémathérapeutique adapté à chaque cas, fondé sur les résultats dubilan microbiologique et la liste hiérarchisée des antitubercu-leux utilisables (OMS 1997). Le traitement ainsi défini consti-tue souvent la dernière chance de survie pour le malade ;– l’importance cruciale d’éviter à tout prix l’erreur majeured’introduire, en cas de suspicion de tuberculose à bacilles mul-tirésistants, moins de 3 antibiotiques « nouveaux », c’est-à-direque le malade n’a encore jamais reçu ;– les difficultés pour organiser la prise du traitement et sa sur-veillance.

L’OMS encourage l’implication dans chaque pays d’uneéquipe clinique et microbiologique spécifique ayant l’expé-rience des difficultés techniques ci-dessus.

En résumé, le traitement antibiotique de ces cas raresdoit :– être strictement adapté aux résultats des tests de sensibilitédes bacilles aux antituberculeux, y compris ceux de 2e lignepour lesquels il n’y a pas en France de réactifs commercialisés,et dont l’interprétation est délicate, – reposer sur l’association de 4 ou 5 antibiotiques dont certainssont mal tolérés ou toxiques,– être très long (au moins 2 ans), car les antibiotiques utili-sables sont beaucoup moins actifs que l’isoniazide et la rifam-picine, et – être conduit sous la responsabilité d’un praticien expérimentédans le traitement de la tuberculose.

Pour les autres situations particulières et rares de résis-tance aux antituberculeux (ex. : résistance à la rifampicine, maissensibilité à l’isoniazide), il est prudent de prendre conseilauprès d’un praticien expérimenté.

Traitement de la tuberculose chez les sujets

infectés par le VIH

Plusieurs problèmes se posent chez les patients infectéspar le VIH et souffrant de tuberculose-maladie : interactionsmédicamenteuses, intolérances fréquentes, risque d’aggravationparadoxale, risque de résistance.

Le traitement antituberculeux est aussi efficace chez lespatients infectés par le VIH que chez les autres. La fréquencedes rechutes après traitement paraît similaire lorsque le traite-ment a été complet. Le même protocole thérapeutique peutdonc être employé chez les patients infectés par le VIH. Il n’estpas nécessaire, dans les cas de tuberculose à bacilles sensibles, deprolonger la durée du traitement plus de 6 mois si le traite-ment standard a pu être conduit.

Les mêmes modifications doivent être apportées en casde tuberculose extra-pulmonaire que chez les patients non-VIH.

Il existe un risque plus élevé d’aggravation paradoxale quisurvient dans 7 à 36 % des cas selon les séries. Elles survien-nent habituellement dans les 3 mois suivant l’introductiond’un traitement antirétroviral et peuvent justifier, en cas desymptômes sévères, l’adjonction d’une corticothérapie decourte durée (1 mois).

En cas de culture positive des crachats à 2 mois de traite-ment, il est recommandé de poursuivre le traitement jusqu’à9 mois. La véritable question concerne la concomitance dutraitement antituberculeux avec le traitement antirétroviral.Plusieurs cas de figure se présentent :– le patient est déjà traité pour son infection VIH. Il faut alorscontinuer le traitement antirétroviral et éventuellement lemodifier pour prendre en compte les possibles interactions avecles antituberculeux ;– le patient n’est pas traité et présente une indication au traite-ment antirétroviral car le chiffre de ses CD4 est < 200/mm3. Ilfaut toujours commencer par le traitement antituberculeuxavant de débuter le traitement antirétroviral. L’association deces deux traitements est souvent difficile à gérer, car ellecontraint le patient, en général très fatigué à ce stade, à la prisede nombreux comprimés : plus de 20 comprimés par jour dontla tolérance digestive est souvent médiocre, sans alternativeparentérale pour les antiviraux. La rifampicine est fondamen-tale dans le succès du traitement antituberculeux : il faut doncs’efforcer de l’utiliser pendant toute la durée du traitement. Ellepeut être remplacée par la rifabutine qui présente moins d’in-teractions, mais nécessite aussi des adaptations posologiques.L’association d’isoniazide et de stavudine expose au risque deneuropathie douloureuse des membres inférieurs. La date dedébut du traitement antirétroviral dépend du chiffre de CD4,de la tolérance du traitement antituberculeux, de l’existence ounon d’une hépatopathie sous-jacente (co-infection avec le virusB ou C). Il doit être instauré, au plus tôt, après 15 jours de trai-tement antituberculeux. Il est préférable de le débuter après

2 mois, lorsque la situation de la tuberculose est stabilisée et letraitement bien accepté et toléré. De plus, à cette date, on dis-pose en général du résultat de l’antibiogramme et on entre dansla phase de bithérapie antituberculeuse, ce qui est plus compa-tible avec l’introduction d’un nouveau traitement.

Dans tous les cas, on prendra en compte les interactionsentre les inhibiteurs de protéase (IP), les inhibiteurs non nucléo-sidiques de la reverse transcriptase (INN) et la rifampicine. La rifampicine, puissant inducteur enzymatique, diminue lesconcentrations plasmatiques des IP et des INN et est contre-indiquée avec les IP et les INN. Cependant, l’utilisation de larifampicine avec l’efavirenz est possible sous réserve d’une aug-mentation de la posologie de celui-ci à 800 mg au lieu de600 mg, et d’un contrôle régulier de sa concentration plasma-tique. De même, l’utilisation du saquinavir associé au ritonavirest possible avec la rifampicine.La rifabutine est un inducteur enzymatique moins puissant etpeut remplacer la rifampicine dans le traitement antitubercu-leux. Des adaptations de la posologie des antiviraux et de larifabutine ont été validées et sont proposées selon le tableau IVci-dessous (d’après le rapport Delfraissy 2002). Un dosage desconcentrations plasmatiques résiduelles des IP est par ailleursrecommandé.

NB : voir aussi les chapitres suivants : « La tuberculosechez l’enfant ; Observance et suivi de traitement ».

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Inhibiteurs de protéase Posologie

de rifabutine

Indinavir 1 000 ou 1 200 mg x 3/j 150 mg/j ou 300 mg x 2/semaine

Nelfinavir 1 250 mg x 2 /j 150 mg/j ou 300 mg x 2/semaine

Amprenavir 1 200 mg x 2 /j 150 mg/j ou 300 mg x 2/semaine

Saquinavir/Ritonavir 400 mg/400 mg x 2/j 150 mg x 3/semaine

Lopinavir/Ritonavir 400/100 mg x 2/j 150 mg x 3/semaine

Tout inhibiteur de protéase associé à Ritonavir 150 mg x 3/semaine(100 mg x 2/j)

Inhibiteur non nucléosidique de la reverse transcriptase (INN)

Efavirenz 600 mg/j 450 à 600 mg/j

Nevirapine 200 mg x 2 /j 300 mg /j

Tableau IV.

Modifications de la posologie de la rifabutine selon son associationavec un antirétroviral.



Rappels

La déclaration obligatoire est la principale source d’infor-mations sur la situation épidémiologique de la tuberculose enFrance. Les tuberculoses de l’enfant représentent en France 4 %à 5 % des cas des tuberculoses déclarées. Cette tranche d’âgepeut être subdivisée en 2 sous-populations au sein desquellesles taux d’incidence sont différents : les moins de 5 ans chezlesquels le taux d’incidence est pour la France métropolitainede l’ordre de 4 pour 100 000 et les 5-14 ans chez lesquels letaux d’incidence est de l’ordre de 2 pour 100 000. L’enfant secontamine toujours à partir d’un adulte. La recherche d’uncontaminateur fait partie de la prise en charge de la tuberculosede l’enfant.

La tuberculose de l’enfant possède des particularités parrapport à celle de l’adulte :1°) la maladie se développe plus souvent dans les suites immé-diates d’une infection tuberculeuse récente. Le nombre demycobactéries y est relativement faible, ce qui a pour consé-quence :

- d’une part une preuve bactériologique peu fréquente :sur les 73 cas de tuberculose-maladie de l’enfant rapportés enIle-de-France en 1997, 10 (14 %) avaient un examen directpositif et 25 (34 %) une culture positive et

- d’autre part l’absence de contagiosité de l’enfant,2°) le risque de passage de la tuberculose-infection à la tuber-culose-maladie est plus important chez l’enfant et varie enfonction de l’âge. Il est estimé à 43 % avant l’âge d’un an, 24% entre 1 et 5 ans, 15 % entre 11 et 15 ans, alors qu’il est chezl’adulte de 5 à 10 % ;3°) le risque de développer une forme grave (forme dissémi-née, miliaire, méningite) est plus important chez l’enfant, toutparticulièrement chez le nourrisson ;4°) le diagnostic de tuberculose de l’enfant est difficile. Pardéfinition, la tuberculose-infection (ou primo-infectionlatente) ne se traduit que par la positivation des réactionstuberculiniques. Elle est asymptomatique. Selon les séries, 20 à60 % des tuberculoses-maladie sont asymptomatiques chez

Particularités de la tuberculose pédiatrique

l’enfant. Lorsque la tuberculose est symptomatique, les signessont non spécifiques : toux, fièvre, anorexie, asthénie, mauvaisecroissance pondérale, sueurs nocturnes, troubles digestifs, adé-nopathies, tachypnée voire dyspnée... ;5°) l’essentiel est de penser à la tuberculose devant toutcontexte à risque, devant toute situation clinique, en particulierrespiratoire qui, traitée de façon correcte, n’évolue pas favora-blement. La pratique d’une intradermoréaction à la tubercu-line s’impose dans toutes ces situations. Doivent être considé-rés comme contexte à risque : les familles de migrants des paysà haute prévalence, les milieux sociaux défavorisés, les famillesayant des difficultés d’accès aux soins, les familles danslesquelles il existe des personnes infectées par le VIH ;6°) les conditions d’hygiène précaire, la promiscuité, la mal-nutrition, l’existence d’une pathologie médicale favorisante(immunodépression congénitale ou acquise, pathologiemaligne), l’absence de vaccination par le BCG sont des facteursfavorisants de la tuberculose de l’enfant ;7°) le diagnostic de tuberculose chez l’enfant repose sur3 ordres de données :

- des données anamnestiques : notion de contage,recherche d’un contaminateur avant tout dans l’entourageimmédiat, mais aussi parfois à l’école ou ailleurs. Cetterecherche du contaminateur fait partie intégrante de la priseen charge de l’enfant. Dans l’enquête réalisée en Ile-de-France,le contaminateur probable était connu pour 102 (52 %)enfants. Il s’agissait du père ou de la mère pour 50 (49 %) caset d’une personne de la famille ou d’un proche pour 52 (51 %)cas. Lorsque le contaminateur est identifié, un dépistage dansson entourage est nécessaire à la recherche d’autres personnesinfectées ;

- des données cliniques non spécifiques plus ou moinsévocatrices ; un interrogatoire et un examen clinique complets’imposent dans tous les cas ;

- des données paracliniques qui sont la clé du diagnosticà condition de les interpréter dans le contexte.

Le tableau I donne la fréquence des différents symptômesrapportés dans l’enquête Ile-de-France.

La radiographie thoracique est systématique. Les clichésdoivent comprendre une incidence de face en inspiration et enexpiration et un profil. La tomodensitométrie peut déceler depetites adénopathies non visibles sur le cliché de thorax et elleest systématique pour certains avant 5 ans.

La fibroscopie bronchique est justifiée devant toute ano-malie de la radiographie de thorax dans un contexte de suspicionde tuberculose. Sa sensibilité est supérieure à celle de la radio-graphie de thorax. Elle permet de retrouver des anomaliesendobronchiques dans 60 % des cas où le cliché de thorax nerévèle que des lésions parenchymateuses. Elle permet undiagnostic de certitude lorsqu’elle visualise un granulome endo-bronchique ou plus rarement du caséum endobronchique. Ellepermet d’évaluer le degré d’obstruction endobronchique etcontribue à poser les indications d’une corticothérapie associéeaux antituberculeux quand l’obstruction concerne plus de50 % de la lumière bronchique ou d’une indication opératoireen cas de volumineuse adénopathie latéro-trachéale droite envoie de fistulisation.

La recherche de BK doit se faire avant tout par tubagegastrique au moins trois jours de suite. Le lavage bronchoal-véolaire réalisé au cours de la fibroscopie bronchique n’a pasune sensibilité supérieure à celle des tubages gastriques. Commechez l’adulte, l’amplification génomique par Polymerase ChainReaction ou PCR a une sensibilité comparable à celle de la culture.

Particularités en fonction de l’âge

Tuberculose congénitale Une bacillémie tuberculeuse pendant la grossesse peut être

responsable d’une atteinte placentaire et/ou du tractus génitalmaternel. Le fœtus peut être contaminé soit par voie hémato-gène à partir du placenta, déterminant une atteinte hépatique,pulmonaire et éventuellement d’autres sites ; soit par inhalationet/ou ingestion de liquide amniotique contaminé déterminantune atteinte pulmonaire ou digestive. La contamination fœtaleest rare. Le risque est augmenté si la mère est séropositive pour

Symptômes Signes cliniques

N (%) N (%)

Fièvre 18 (25) Adénopathies 12 (16)

Toux 27 (37) Signes auscultatoires 12 (18)

Dyspnée 5 (7) Hépatomégalie 2 (3)

Anorexie 11 (15) Splénomégalie 0 (0)

Amaigrissement 7 (9) Signes neurologiques 4 (5)

Asthénie 14 (19) Autres signes 9 (12)

Au moins un symptôme 41 (56) Au moins un signe 24 (33)

Tableau I.

Symptômes et signes cliniques des 73 enfants atteints de tuberculose-maladie de l’enquête Ile-de-France 1997.

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le VIH. La mère peut être asymptomatique, la maladie del’enfant venant alors révéler la tuberculose maternelle. Chezl’enfant, les signes cliniques sont non spécifiques et s’exprimentdans le premier mois de vie : détresse respiratoire (76 %), hépa-tomégalie avec ou sans splénomégalie (65 %) et fièvre (57 %)sont les signes les plus fréquents. La radiographie de thorax nemontre le plus souvent que des infiltrats non spécifiques.L’IDR à la tuberculine est souvent négative, le pronostic estgrave et la mortalité est élevée : de l’ordre de 50 % globalementet de 20 % chez les enfants traités.

Tuberculose du nouveau-néL’enfant peut avoir été contaminé après la naissance à

partir d’une mère bacillifère. La distinction avec une tuberculosecongénitale est difficile. La prise en charge est la même.

Tuberculose du nourrisson Le nourrisson est plus souvent symptomatique que l’en-

fant plus grand. Chez l’enfant de moins d’un an dans la sériede Vallejo, la fréquence des principaux symptômes est la sui-vante : toux (79 %), fièvre (64 %), anorexie (43 %), râles loca-lisés à l’auscultation ou wheezing (38 %), diarrhée et/ouvomissements (17 %), perte de poids (15 %), convulsions (11 %).

Le risque de développer une forme grave (forme dissé-minée, méningite) est plus important. Les nourrissons ayantune forme disséminée ont souvent une hépatosplénomégalie.

Dans les formes à localisation pulmonaire, les complica-tions trachéobronchiques sont plus fréquentes. La fistulisationganglionnaire doit être redoutée en cas de poussée fébrile, toux,diminution brutale du volume ganglionnaire. Elle peut réaliserun tableau asphyxique par inondation des voies aériennes encas de fistulisation d’une adénopathie latérotrachéale. Mêmesous traitement, les adénopathies peuvent augmenter devolume, provoquer des troubles de ventilation, se fistuliser.

Tuberculose de l’adolescentÀ la puberté, la tuberculose peut prendre une allure

évolutive grave : tuberculose pulmonaire quelquefois trèsextensive, forme ulcéro-caséeuse avec constitution d’unecaverne rendant le sujet très contagieux.

Traitement de la tuberculose chez l’enfant

Toute tuberculose de l’enfant doit être traitée, qu’il s’agissed’une tuberculose-infection latente ou d’une tuberculose-maladie.Les principes du traitement de la tuberculose de l’enfant sont lesmêmes que ceux définis chez l’adulte. Celui-ci repose sur l’asso-ciation de plusieurs antituberculeux administrés per os simultané-ment en une seule prise, le matin à jeun, pendant un temps suffi-samment long. Le problème essentiel est celui de l’observance.

En cas de tuberculose-maladieTuberculose médiastino-pulmonaire : traitement de

6 mois comportant les 2 premiers mois l’association d’isonia-zide (INH) 5 à 10 mg/kg/j, rifampicine (RMP) 10 à20 mg/kg/j et pyrazinamide (PZA) 20 à 30 mg/kg/j. L’adjonc-tion d’éthambutol (EMB) 15 à 25 mg/kg/j est discutée. Lesquatre mois suivants, l’association INH et RMP est poursui-vie aux mêmes doses.

Ce traitement est le plus souvent administré de façonquotidienne. Il peut être donné 2 fois par semaine. Dans cecas, il est nécessaire de doubler les doses d’INH (20 à30 mg/kg/dose, maximum 300 mg) et de PZA (40 à60 mg/kg/dose, maximum 2 000 mg) sans modifier la dosede RMP. Ce type d’administration 2 fois par semaine peut être« directement observé », ce qui permet de résoudre le pro-blème de l’observance. Ce type de traitement, y compris dansles 2 premiers mois, s’est avéré aussi efficace que la prise quo-tidienne des antituberculeux dans une étude indienne avec unsuivi de 2 ans.

Les méningites, les miliaires, les atteintes osseuses et lestuberculoses congénitales justifient une quadrithérapie 3 mois(INH, RMP, PZA, EMB), suivie d’une bithérapie (INH+RMP) prolongée 9 mois.

La surveillance du traitement justifie une consultationmensuelle au début. Outre l’examen clinique, elle doitcomporter une évaluation de l’observance. Il est habituel de pres-crire avant traitement une numération formule sanguine avecplaquettes, une VS, une créatininémie, une uricémie, des trans-aminases. Lorsque l’EMB est utilisé, un examen ophtalmolo-gique avec vision des couleurs doit être réalisé chez les enfantscapables de l’effectuer. Une nouvelle radiographie de thorax estjustifiée 3 mois et 6 mois après le début du traitement.

En cas de tuberculose-infection latenteElle nécessite un traitement chez l’enfant dont le but est

d’empêcher l’apparition d’une tuberculose-maladie. L’INH enmonothérapie pendant 12 mois a été le premier traitementproposé. Il permet une réduction du risque de 80 % pendantune période de 10 ans par rapport à un groupe placebo. Afinde pallier les risques d’échec liés à une résistance primaire àl’INH et de réduire la durée du traitement, certains ontproposé une bithérapie (INH + RMP) de 6 mois. Une étuderécente limite la durée de cette bithérapie à 3 mois.

Traitement des enfants contactsLes enfants contacts doivent avoir un examen clinique,

une radiographie de thorax et une IDR. Le traitement préventifdes sujets contacts autour d’un cas de tuberculose contagieux(bacillifère) a démontré son efficacité chez l’enfant. Les facteursqui majorent le risque de contamination sont la durée ducontact, sa proximité et l’âge : nourrissons, enfants de moinsde quatre ans, adolescents. Il repose sur les mêmes modalités

que celui de la tuberculose-infection en tenant compte du sta-tut vaccinal. Les attitudes proposées ici sont schématiques etdoivent toujours être adaptées au cas par cas.

Enfants non vaccinés par le BCG

– IDR négative : traitement de 3 mois puis nouvelle IDR. SiIDR négative : arrêt du traitement ; si IDR positive : poursuitedu traitement jusqu’au 6e mois ;– IDR positive : traitement 6 mois.

Enfants vaccinés par le BCG

Un virage est probable si le diamètre d’induration a aug-menté d’au moins 10 mm entre 2 tests.– en cas de virage probable : traitement de 6 mois,– en cas de virage incertain : l’opportunité d’un traitement ouune simple surveillance seront appréciées au cas par cas,– si l’IDR est négative : traitement de 3 mois puis nouvelleIDR et application du même schéma que pour les sujets nonvaccinés.

Cas particuliers

Le nouveau-né

Un nouveau-né de mère tuberculeuse doit être traité aumoins par une bithérapie, quels que soient les résultats de sonbilan initial et notamment de son IDR. Certains préconisentde considérer systématiquement ces enfants comme atteints detuberculose-maladie et de les traiter comme tel. En cas de néga-tivité persistante de l’IDR après un traitement de 3 mois, cer-tains interrompent le traitement et font le BCG ; d’autrespoursuivent le traitement jusqu’au 6e mois.

Le nourrisson de moins de 18 mois

La fréquence des formes disséminées conduit à traiter aumoins par une bithérapie tout virage d’IDR et à instituer lemême traitement en cas de contage familial avec IDR néga-tive. Ce traitement peut être interrompu au bout de 3 mois sil’IDR reste négative et si la radiographie de thorax restenormale.

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La tuberculose est une maladie dont les sources de conta-gion sont les malades tuberculeux. Le traitement des maladestuberculeux conditionne non seulement leur devenir à titreindividuel (guérison rechute), mais aussi leur entourage immé-diat (personnes contaminées autour de chaque cas) et les pos-sibilités thérapeutiques (sensibilité aux antituberculeux dimi-nuée en cas de rechute...).

Les conséquences d’une mauvaise observance du traite-ment sont graves pour l’individu et pour la collectivité :rechute, prolongation du traitement, majoration du risque dedécès (x 4), prolongation de la période de contagiosité et déve-loppement de souches multirésistantes.

La mise en route d’un traitement antituberculeux par unmédecin doit s’accompagner d’un engagement à conduire letraitement à son terme.

Contexte international

et recommandations OMS

Le suivi des malades antituberculeux est une recomman-dation de l’OMS depuis une quarantaine d’années. Depuis,des dizaines de programmes dans les pays développés ou envoie de développement ont été élaborés. Ils ont ciblé des échan-tillons de population restreints, voire parfois des groupes plusétendus de la population.

Le but de ces programmes est de mener une politique delutte antituberculeuse visant à éradiquer les cas contagieux. Lesbases de la stratégie DOT (Directly Observed Therapy) sont lesmêmes : implication de l’État, dépistage bactériologique dequalité des frottis de crachats, système de surveillance national,chimiothérapie standardisée avec surveillance stricte du traite-ment et assurance d’un stock pharmaceutique suffisant.

Sur le terrain, la réalisation pratique a différé selon lespays et selon les groupes de population ciblés. Certains ontutilisé des méthodes incitatives, d’autres une surveillance très

Observance et suivi de traitement

rapprochée. Ils ont fait appel à des personnels de santé ennombre suffisant ou se sont servis de personnalités moralesimplantées localement (pharmaciens, chefs de tribus, chefs devillages...).

Parfois, certains pays ont appliqué ponctuellement et endernier recours des méthodes coercitives afin d’obliger destuberculeux à se faire traiter.

Dans les pays développés, le but de la surveillance dutraitement antituberculeux n’est pas simplement d’éradiquerles cas contagieux, mais de mener à la guérison l’ensembledes personnes tuberculeuses. Il vise également, sur le planindividuel, l’assurance pour chaque individu d’arriver auterme de son traitement. Il vise surtout la nécessité d’empê-cher le développement de souches multirésistantes qui pour-raient survenir en cas d’interruption prématurée de traite-ment. Enfin, la surveillance du traitement devrait assurerune diminution de la transmission de la tuberculose en limi-tant le nombre de personnes qui resteraient contagieuses enarrêtant leur traitement.

Singularité du système de lutte

antiturberculeux français

La France : – a considéré la tuberculose comme une maladie à déclarationobligatoire ;– a mis en place des moyens de lutte antituberculeuse : gratuitédes traitements et existence d’un dispositif de dépistage grâceaux services départementaux de lutte antituberculeuse ;– a rendu l’accessibilité aux soins totale, quelle que soit la situa-tion de la personne, même si l’existence de difficultés d’ordrepsychologique et culturelle rend cette accessibilité relative ;– a également rénové récemment son système de déclaration,en instituant la notification à visée épidémiologique et le signa-lement immédiat pour mener à bien des enquêtes de dépistagerapide.

Définition de l’observance

et facteurs de risque

En supposant qu’un traitement antituberculeux appro-prié a été prescrit, l’observance est l’élément essentiel de la réus-site du traitement.

Il n’existe pas dans la littérature de définition consensuelled’une mauvaise observance. Suivant les auteurs, la mauvaiseobservance peut être définie comme :– une interruption de traitement d’au moins 2 semaines consé-cutives,– une prise de moins de 80 % de la dose totale prescrite.

Les facteurs de risque de mauvaise observance sont nom-breux. Les trois principaux retrouvés fréquemment dans la lit-térature sont :

– l’absence de domicile fixe (40 à 50 % de mauvaise obser-vance),– l’alcoolisme,– la toxicomanie (surtout par voie intraveineuse).

D’autres facteurs interviennent également : les barrièresculturelles et linguistiques, la maladie mentale, les difficultésde transport pour venir en consultation, les horaires de consul-tation non adaptés ou d’autres conditions considérées par lepatient comme des priorités pouvant entrer en compétitionavec l’intérêt de prendre son traitement.

À l’étranger Une équipe de San Francisco a comparé trois groupes de

SDF justifiant un traitement préventif, avec pour le premiergroupe une incitation financière de 5 $ à chaque consultation,pour le deuxième groupe une information approfondie et pourle troisième une surveillance classique. Quatre-vingt-cinq pourcent des patients du groupe avec incitation financière étaientobservants, contre 53 % des patients dans l’autre groupe.

D’autres encore ont privilégié des hospitalisations delongue durée : 120 jours en moyenne dans une étude à Bos-ton en 1997 chez des tuberculeux essentiellement SDF, alcoo-liques et toxicomanes. Certains ont proposé une surveillancedu traitement dans le cadre d’un programme de logement spé-cifique aux tuberculeux.

Dans certains cas extrêmes, des méthodes coercitives ontété utilisées : 1,3 % des cas de tuberculose en Californie en1993 et 2 % des cas de tuberculose à New York en 1993 ont dûêtre incarcérés. La majorité des tuberculeux incarcérés étaientdes toxicomanes par voie intraveineuse, des SDF et des maladespsychiatriques.

En France Selon les quelques études publiées (tableau I), on estime

qu’en moyenne 20 % des patients sont perdus de vue. En ana-lysant les facteurs à risque de mauvaise observance, on constateque l’absence de domicile fixe et la situation précaire consti-tuent les deux principaux critères prédictifs. Certaines étudestendent à montrer que cette mauvaise observance est la plusimportante dans les populations très précarisées.

Comment améliorer la surveillance

du suivi de traitement ?

La surveillance du suivi qui a comme objectif l’améliora-tion de l’observance peut être envisagée à 2 niveaux :

Au niveau collectif Un plan de santé publique à l’échelle régionale ou natio-

nale doit inclure la surveillance du traitement antituberculeuxcomme un objectif prioritaire avec des résultats et des indices

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analysés annuellement. Ce plan doit mettre à disposition uncertain nombre de moyens techniques et humains :– un outil informatique, de type logiciel de suivi, pour faciliterla tâche de cette surveillance, tant sur le plan individuel (méde-cin traitant) que général (service de lutte antituberculeuse),– des lits d’hospitalisation pour les personnes très précariséesafin de pouvoir assurer leur surveillance au quotidien (lits infir-miers pour les sans-domicile fixe...),– des services « moyens séjours » pour poursuivre un traitementaprès le premier mois pour les personnes à risque de mauvaiseobservance (dans les ex-sanatoriums, par exemple...),– des équipes mobiles qui puissent, dans les métropoles, recher-cher activement les personnes « perdues de vue » et les ramenervers les structures de soins. Elles auraient également pour mis-sion de se déplacer à domicile afin d’administrer un traitementhebdomadaire ou bihebdomadaire, voire journalier pour cer-taines personnes,– des méthodes incitatives pour certains patients afin de favo-riser l’observance : bons pour repas, tickets de transport...,

Il est en outre utile d’envisager un outil législatif qui défini-rait une injonction de soins ou une obligation de soins pour uneinfime partie des tuberculeux refusant de suivre un traitement.

Au niveau individuel Il s’agit de considérer la surveillance d’un traitement anti-

tuberculeux jusqu’à la guérison comme une obligation médi-cale. Par obligation, on entend l’utilisation par le médecin detous les moyens disponibles pour que ce traitement puisse êtremené à son terme.

À ce titre, si la DOT stricto sensu n’a pas besoin d’êtreappliquée systématiquement, le médecin ou l’équipe soignantepeuvent cependant avoir recours à des moyens indirects pourcontrôler la prise médicamenteuse, comme de vérifier la colo-ration des urines, de doser l’uricémie ou de comptabiliser lesboîtes, voire les comprimés utilisés.

Pour les personnes « perdues de vue », le médecin doitutiliser toutes les ressources personnelles ainsi que les moyensque lui assure le système de santé publique pour rechercher le

patient ou transmettre les données le concernant aux autresstructures qui sont appelées à la suivre. En tout état de cause,il doit pouvoir savoir si le traitement a été mené à son terme.

Cas particulier : tuberculose chez les

personnes en situation de précarité

Bases épidémiologiques, éthiques et juridiquesLa tuberculose n’est pas seulement un problème de santé.

C’est une maladie sociale, économique et politique. Elle estprofondément enracinée là où les droits de l’homme et ladignité sont les plus limités. Bien que chacun de nous puissecontracter une tuberculose, la maladie dévaste les plus vulné-rables et marginalisés et stigmatise les plus pauvres.

Depuis une vingtaine d’années, et du fait de la très sen-sible décroissance de l’incidence de la tuberculose dans lespays développés, la précarité est apparue comme un facteurde risque majeur de la maladie. C’est d’autant plus le cas quece terme de précarité inclut plusieurs éléments responsablesde la persistance de la maladie : le bas niveau socio-écono-mique, le logement dans des lieux insalubres et surpeuplés etla provenance d’une partie de la population précaire de paysà forte incidence de tuberculose. Les documents de déclara-tion obligatoire de la tuberculose ne permettent pas de pré-ciser la part exacte qui revient à la précarité dans l’incidencede la maladie, mais différents travaux tant nationaux qu’in-ternationaux dans les pays développés tendent à montrer quela précarité serait responsable de 6 à 8 % de l’ensemble descas. L’incidence dans ce groupe restreint de la population estde 20 à 40 fois supérieure à l’incidence nationale. Ce pro-blème est majeur dans les grandes métropoles.

Le problème d’une observance médiocre vient aggraver laprésence d’une forte incidence de la tuberculose au sein de lapopulation précaire. Elle est probablement une des causes dumaintien de cette incidence.

En France, la population sans domicile fixe (SDF) seconcentre dans les grandes villes. Paris apparaît comme un lieu

Auteur Année N Considérés Décès « Perdus

guéris de vue »

Lepetit 1984-86 336 cas 85 % 5 % 6 %pulmonaires

Rollin 1981-90 300 TB SDF 64 % 7 % 27 %

Antoun 1998 280 73,5 % 20 %

Fain 1994-96 137 cas 30 %extra-pulmonaires

Réseau Gironde 1995-1999 581 70,8 % 14,4 % 13,4 %

Bayol 1999-2000 173 72,4 % 1,7 % 13,8 %

Samu social 12/2000-06/02 51 TB SDF 80 % 1,9 % 17,6 %

Tableau I.

Données connues du suivi de patients mis sous traitement antituberculeux entre 1984 et 2002.

privilégié de rencontre pour cette population. Environ 10 000à 30 000 SDF sont estimés vivre régulièrement dans Parisintra-muros. Différentes approches épidémiologiques permet-tent de préciser l’incidence de la tuberculose au sein de cettepopulation. Elle se situe autour de 250/100 000 nouveaux casannuels de tuberculose, soit environ 30 à 80 nouveaux casannuels au sein de cette population à Paris.

Il est très important de considérer que les personnesvivant en situation de précarité méritent un effort considérabled’information adaptée et d’accompagnement à travers lesdispositifs existants. Le but de cette information est de fairecomprendre la réalité de cette maladie et la nécessité d’un trai-tement régulier et suivi, seul garant d’une guérison individuelleet d’une sécurité collective.

Il n’existe pas actuellement en France d’outil législatifpermettant une injonction ou une obligation de soins pour lesrares cas de tuberculeux refusant de suivre un traitement.

Dépistage actif et cibléLe dépistage actif et ciblé est une recommandation du

consensus de 1994 (BEH n° 9/1994 - circulaire ministériellen° 41 du 4 mai 1995 relative à l’organisation de la lutte antitu-berculeuse). Cependant, il n’y a pas eu de précision concernantla méthode et la stratégie. La première étape indispensable est lacréation de liens (réseaux) entre les différents organismes s’occu-pant de personnes en précarité et la structure sanitaire ayant encharge la lutte antituberculeuse. La connaissance réciproque desdifférents intervenants permet une meilleure collaboration et unediminution notable des personnes « perdues de vue ».

Dépistage de la tuberculose-maladie

Différentes approches sont possibles selon les groupes depopulation et les zones géographiques, le but final étant d’ame-ner le maximum de personnes appartenant à ce groupe à risqueà passer une radiographie thoracique et/ou réaliser une analyse decrachats et, en fonction des résultats, à pouvoir proposer à cespersonnes un bilan, et le cas échéant un traitement et un suivi.

Cet objectif peut être réalisé par une forte sensibilisationsur la tuberculose au niveau des lieux d’accueil : distributionde brochures d’information dans différentes langues, désigna-tion d’une personne référente dans le lieu d’accueil, de préfé-rence un médecin. Ce référent devra diagnostiquer les cas detuberculose à un stade précoce. Pour cela, il pourra prescriredes radiographies thoraciques et/ou une analyse de crachats,récupérer les résultats, demander des bilans complémentaires,et orienter les personnes suspectes de maladie vers les lieux desoins appropriés.

Il est également possible de proposer des séances de radio-dépistage qui peuvent, si besoin, se dérouler dans le lieu mêmed’hébergement. Ces séances sont d’autant plus justifiées qu’ellesont lieu dans des sites où un cas, voire plusieurs cas de tuber-culose annuels sont notifiés. Elles sont surtout rentables dansles lieux à forte incidence de tuberculose. Elles s’apparentent

davantage à une enquête autour d’un cas qu’à un dépistage sys-tématique. Il est important de proposer une méthodologie àces séances de radiodépistage pour pouvoir impliquer, valoriseret inciter la personne à se dépister d’une part et, d’autre part,l’informer sur la réalité de la maladie.

Des mesures d’accompagnement sont proposées avant,pendant et après la séance de radiodépistage afin d’optimisercette procédure. Celle-ci est proposée au rythme d’une séancepar an, à des horaires adaptés (souvent en nocturne). Elle estgratuite, anonyme et non obligatoire.

Elle peut être couplée à une analyse de crachats, surtoutauprès des personnes vivant individuellement ou en petitsgroupes.

Dépistage de la tuberculose-infection latente

Concernant les migrants, les recommandations britan-niques, celles du CDC d’Atlanta 1998 et l’équipe de San Fran-cisco proposent un traitement préventif pour les tuberculoses-infection latentes, c’est-à-dire pour ceux présentant une IDRsupérieure à 10 mm.

Par contre, le rôle du traitement préventif est moins évi-dent pour la population précarisée, tant au niveau de sa réali-sation pratique que de son intérêt en termes de santépublique. Ainsi, la priorité est donnée au traitement et à lasurveillance des tuberculoses-maladie, voire à la vaccinationpar le BCG.

Actions destinées à favoriser l’observance : DOT (Directly Observed Therapy)

Ces programmes découlent d’une volonté politique demener une lutte antituberculeuse efficace afin de traiter rapi-dement les patients contagieux. Le but définitif de la DOTétant de vérifier la réalité et la régularité de la prise des médi-caments pendant les six ou neuf mois que dure un traitementantituberculeux.

En France, plusieurs mesures sont en place sans pourtantprendre la dénomination DOT stricto sensu.

Ainsi, la tuberculose est une pathologie prise en charge à100 % par l’assurance maladie. De plus, pour les plus démuniset les patients dépourvus de Sécurité sociale, la prise en chargemédicale et médicamenteuse peut être assurée gratuitement parles services de santé des départements aux termes de l’articleL. 3112-5 du code de la Santé Publique.

Dans ces situations, la couverture sociale est aussi possiblegrâce à :– l’Aide Médicale Etat : en effet, l’AME est accordée aux per-sonnes en situation irrégulière (les « sans-papiers ») ;– la Couverture Médicale Universelle : la CMU s’adresse,quant à elle, aux individus en situation régulière ou en voie del’être, en France depuis au moins trois mois. Elle est accordéesous condition de ressources.

Cependant, dans le cadre de la loi de finances rectifica-tive de la Sécurité sociale pour 2002, des amendements modi-

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fient les conditions de prise en charge des personnes relevant del’AME et de la CMU. Un décret précisera les modalités de cenouveau dispositif.

En outre, prévus par l’article 71 de la loi du 29 juillet1998 d’orientation relative à la lutte contre les exclusions, lesProgrammes Régionaux d’Accès à la Prévention et aux Soinsvisent à faciliter l’accès à la prévention et aux soins des per-sonnes qui vivent dans une situation précaire et qui connais-sent des difficultés d’accès aux services sociaux et de santé. Ils’agit d’offrir un ensemble de mesures destinées à empêcher cespersonnes de tomber dans la grande pauvreté et l’exclusion, enparticulier en protégeant leur santé.

En France, et surtout dans les grandes agglomérations quiregroupent un nombre important de personnes en situation deprécarité, il est important d’améliorer les mesures déjà en placeen :– développant un réseau étroit regroupant des représentantsdes hôpitaux publiques, des centres de lutte antituberculeuseet des organismes s’occupant de personnes en précarité. Le butétant de créer une continuité dans le suivi entre les hôpitaux,les services de lutte antituberculeuse, les centres de soins post-aigus et les organismes en charge des personnes en précarité ;– garantissant une gratuité des bilans et du traitement ;– développant des structures légères où l’accueil des patients seferait plus facilement que dans les hôpitaux ;

– facilitant les démarches administratives des patients par l’en-cadrement médico-social : papiers, lettres, horaires... ;– mettant à disposition un personnel médico-social bienentraîné et bien informé pour s’occuper des personnes pré-caires ;– réalisant des brochures d’information rédigées dans plusieurslangues, dans un langage simplifié et accessible ;– garantissant, dans les centres d’hébergement, des lits où lespersonnes suivies pour tuberculose auraient la certitude depouvoir avoir un gîte et une nourriture ;– mettant en place des médecins référents dans les centres d’hé-bergement qui seraient le pivot du suivi, animeraient uneéquipe réduite où un personnel mobile pourrait accompagnerles personnes traitées lors de démarches médicales ou adminis-tratives, et éventuellement les rechercher activement si ellessont « perdues de vue » ;– couplant cette action médicale avec une action sociale dontle but serait de resocialiser la personne malade : travail, loge-ment, allocations... ;– favorisant un lien personnel entre le patient et l’accompa-gnement du centre social ;– évaluant l’action grâce à un outil informatique adaptéconcernant tant le dépistage que le suivi des patients traités.

Une DOT bien faite est un traitement à la carte adapté àchaque individu et à chaque situation.


Les personnes de l’entourage proche des malades porteursde tuberculose contagieuse sont les plus exposées au risque detuberculose et, lorsqu’elles ont été infectées, c’est dans lapériode qui suit immédiatement l’infection qu’elles ont le plusgrand risque de développer une tuberculose-maladie (10 % despersonnes infectées feront une tuberculose-maladie dont 5 %dans les deux premières années après la contamination). Cesdeux éléments fondamentaux de l’épidémiologie et de l’histoirenaturelle de la tuberculose justifient la priorité du dépistage descas de tuberculose-infection latente et de tuberculose-maladiedans l’entourage d’un malade dont la tuberculose a été récem-ment diagnostiquée.

La famille ne constitue pas le seul milieu favorable à latransmission du bacille tuberculeux. Les collectivités reprodui-sant des conditions de promiscuité assez similaires à lapromiscuité familiale sont multiples. Certaines d’entre ellespeuvent regrouper des personnes particulièrement vulnérables(jeunes enfants, adolescents, personnes âgées de plus de 65 ans,malades immunodéprimés), ce qui justifie une vigilance parti-culière. Dans la situation épidémiologique actuelle de la Franceoù l’incidence de la tuberculose est devenue relativement basse,le dépistage « ciblé » prend toute son importance.

Les objectifs de l’investigation sont doubles. Il s’agit nonseulement d’identifier et de traiter les personnes maladespouvant être des sources d’infection dans le but d’interromprela chaîne de transmission, mais aussi d’identifier les personnesrécemment infectées et leur offrir le cas échéant un traitementde la tuberculose-infection. Le but de cette démarche est d’em-pêcher que leur infection n’évolue à court terme vers une tuber-culose-maladie. Dans une collectivité, il faut de plus évaluer lerisque de transmission et mettre en évidence les éventuels fac-teurs favorisant cette transmission afin d’adapter les mesurespréventives.


Investigations à conduire autour d’un cas de tuberculose-maladie ou de tuberculose-infection récente

Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 7S61-7S67



Ce texte a pour but de constituer un guide pour laconduite des investigations lorsqu’un cas de tuberculose-maladieou infection a été identifié dans une famille ou une collecti-vité. Il ne concerne pas la surveillance régulière des personnels(comme le personnel hospitalier) particulièrement exposés àun risque de transmission, qui fait l’objet de recommandationsspécifiques.

Évaluation initiale

La découverte d’un cas de tuberculose-maladie ou infec-tion doit conduire à évaluer le risque de transmission du bacilletuberculeux et les facteurs de risque individuels des personnesvivant dans l’entourage du cas dépisté.

La découverte d’un cas de tuberculose-infection doitconduire, s’il s’agit d’une infection récente, à la recherche d’uncontaminateur.

Évaluation du risque de transmission Elle repose sur l’évaluation de trois types d’éléments. Les

caractéristiques du cas index, les types de contacts avec sonentourage, ainsi que les conditions environnementales du lieude transmission doivent être passées en revue systématiquement.

Le cas index et ses caractéristiques

Quatre types de facteurs peuvent influencer le risque detransmission. Les caractéristiques à évaluer sont celles quitémoignent de la capacité du malade à produire des aérosolsde particules contenant des bacilles tuberculeux.

• Caractéristiques bactériologiquesLa présence de BAAR à l’examen microscopique direct

d’au moins 2 frottis d’expectoration (ou tubage gastrique, lavagebroncho-alvéolaire) est le signe d’une contagiosité maximale.Les malades porteurs de tuberculose à examen microscopiquepositif (95 % des frottis seront positifs pour 10 000 BK/ml)sont en effet responsables de l’essentiel de la transmission. Laprésence de BAAR ne permet pas de faire la différence entreles bacilles tuberculeux et les mycobactéries atypiques et n’estdonc pas spécifique de la tuberculose qui doit être, dans tousles cas, confirmée par la culture. Cette dernière est un élémentde forte présomption du diagnostic lorsqu’elle est associée à dessignes cliniques et radiologiques.

Si l’examen microscopique direct est négatif (la négativitéétant affirmée sur un minimum de 3 échantillons successifs), laprésence de bacilles tuberculeux (Mycobacterium tuberculosis,bovis ou africanum) à la culture de l’expectoration est un signede contagiosité potentielle, mais beaucoup plus réduite qu’encas d’examen microscopique positif.

En cas de négativité de l’examen microscopique direct etde la culture de l’expectoration, la contagiosité peut être consi-dérée comme négligeable. Un minimum de trois échantillonssuccessifs est requis pour affirmer cette négativité.

• Caractéristiques radiologiquesLa présence de cavernes est associée à un risque accru de

transmission (inoculum important).

• Caractéristiques cliniquesCertaines manifestations cliniques sont associées à un

risque accru de transmission :– la forme pulmonaire de la tuberculose,– la laryngite tuberculeuse,– l’intensité et la durée de la toux,– les expirations forcées spontanées (chants, cris) et provoquéespar des manœuvres particulières (aérosols, kinésithérapie).

• TraitementLa résistance à un seul antituberculeux de première ligne

(ex. : l’isoniazide) n’a pas d’effet sur la contagiosité.A contrario, la multirésistance (résistance à la fois à l’iso-

niazide et à la rifampicine) allonge la période de contagiositéet, de ce fait, de transmission.

En pratique, on considère que la contagiosité, qui diminuede façon rapide, devient négligeable pour les sujets contactssains après 1 à 3 semaines quand le sujet ne tousse plus et n’aplus de fièvre sous traitement efficace et bien conduit.

Le type de contacts entre le cas index

et son entourage

Les éléments à évaluer sont la proximité des personnes encontact avec le cas de tuberculose contagieuse, et le temps passéau contact de ce cas. En effet, la durée d’exposition influence lerisque de transmission, on sait que la moitié des microgoutel-lettes infectantes reste dans l’air 30 minutes environ après unetoux.

Ces éléments permettent de classer les contacts en troiscatégories :– contact étroit : personnes habitant sous le même toit oupersonnes partageant la même pièce pendant de nombreusesheures par jour ;– contact régulier : personnes partageant régulièrement lemême lieu fermé ;– contact occasionnel : personnes partageant occasionnelle-ment le même lieu fermé.

Les membres de la famille vivant dans le même foyer quele cas contagieux sont toujours classés dans la catégorie descontacts étroits et c’est parmi eux que le dépistage sera conduiten priorité. Quelques exemples de classement sont donnés, àtitre indicatif, dans le tableau I.

L’environnement

La transmission du bacille tuberculeux s’effectue exclusi-vement par voie aérienne, par l’intermédiaire d’aérosols demucus contenant des bacilles qui, en se desséchant, restent ensuspension dans l’air.

Tout facteur susceptible d’influencer la concentration desbacilles dans l’air ambiant agira sur le risque de transmission.Les conditions les plus favorables sont réunies dans un lieu

fermé partagé par le malade contagieux et son entourage. Lepremier facteur à évaluer est le volume de ce lieu fermé : plusil est faible, plus la concentration est grande.

Dans une collectivité, il est recommandé de procéder à l’évaluation des locaux, en tenant compte des éléments suivants : – les pièces fréquentées ou non par le malade contagieux ;– la circulation de l’air entre les pièces. L’aération ou ventilationde la pièce avec l’air extérieur diminue la concentration desbacilles mais, pour qu’elle soit efficace, elle doit répondre àcertains critères (notamment assurer un renouvellement suffi-sant de l’air) et la porte doit être maintenue fermée ;– l’existence d’une pression positive dans la pièce où se trouvele cas contagieux (pression supérieure à celle du couloir et despièces avoisinantes) favorise la diffusion des particules infec-tées à l’extérieur de la pièce, surtout à l’ouverture des portes ;– les systèmes de ventilation en circuit fermé favorisent la dis-persion des bacilles.

Évaluation des facteurs de risque de l’évolution vers une tuberculose-maladie des personnes infectées

La probabilité de développer une tuberculose-maladie àla suite d’une tuberculose-infection est d’autant plus grandeque la quantité des bacilles transmis est importante. La proba-bilité dépend en outre de différentes caractéristiques indivi-duelles de la personne exposée.

Facteurs de risque

– L’âge : enfants de moins de 5 ans, adolescents, personnesâgées de plus de 65 ans.– Les pathologies induisant une dépression immunitaire : infec-tion à VIH, traitements immunosuppresseurs (corticoïdes*, chi-miothérapie anticancéreuse) d’autant plus que l’immunodé-pression est importante (diminution des lymphocytes CD4).– Autres : diabète, alcoolisme, malnutrition, tabagisme, silicose,insuffisance rénale, gastrectomie, désordres hématologiques,carcinome de la tête et du cou, perte de poids de plus de 10 %par rapport au poids idéal, anastomose jéjuno-iléale.

Facteurs susceptibles de diminuer la réceptivité

des personnes exposées

• Vaccination par le BCG Les personnes vaccinées par le BCG ont acquis un certain

degré d’immunité les protégeant d’une nouvelle infectiontuberculeuse. Chez des sujets non immunodéprimés, l’effica-cité protectrice du BCG pour toutes formes de tuberculose aété estimée à 50 %. Pour les formes graves de tuberculose de l’enfant (miliaire et méningite), elle est supérieure à 80 %.L’efficacité diminue à distance de la vaccination ; la durée de laprotection est généralement estimée à quinze ans.

• Infection tuberculeuse antérieure Les personnes ayant déjà fait une infection tuberculeuse

ont développé une immunité les protégeant partiellement contreles conséquences d’une réinfection ultérieure. Cependant, il fautrappeler que ces personnes sont également à risque de faire unetuberculose par réactivation endogène de leur infection ancienne :c’est le cas pour la majorité des malades actuellement diagnosti-qués dans les pays industrialisés, surtout chez les sujets âgés.

Stratégies d’investigations

Dans quelles situations entreprendre les investigations ?

Devant tout cas de tuberculose contagieuse nouvellementdiagnostiqué, il faut entreprendre une recherche des cas detuberculose-maladie et de tuberculose-infection dans l’entou-rage. La priorité est de dépister et de traiter les cas secondaires(contaminés). Le dépistage, à la recherche des cas secondaires,sera entrepris sans attendre les résultats de la culture si l’examenmicroscopique direct de l’expectoration est positif ou s’il existede forts arguments présomptifs et des personnes particulière-ment vulnérables dans l’entourage. Sinon, il sera commencédès la confirmation d’une positivité à la culture de l’expecto-ration du cas index.

Dès l’instant qu’une tuberculose-infection récente ou unetuberculose extra-pulmonaire (ganglionnaire, pleurale...) estprouvée, il convient de mettre en place une stratégie d’investi-gation visant à rechercher le contaminateur.

7S63

Investigations a conduire autour d’un cas de tuberculose-maladie ou de tuberculose-infection récente


Contact Famille École Entreprise Prison

Étroit Vivant sous le Elèves (professeur) Partageant le Partageant la même toit de la même classe même bureau même cellule

Régulier Fréquentant Partageant Fréquentant régulièrement le régulièrement régulièrement même gymnase ou ses repas avec le même atelierla même cantine le cas

Occasionnel Autres Autres Autres(ex. : élèves de la (ex. : bureaux au (ex. : s’étant trouvémême section) même étage) à l’infirmerie

avec le cas)

*15 mg/j de prednisone pendant plus de 4 semaines.

Tableau I.



Il est possible que les deux stratégies (recherche de cassecondaires et recherche du contaminateur) doivent êtreconduites simultanément, notamment dans une collectivité.

Comment conduire le dépistage ?Tout cas de tuberculose pulmonaire BAAR + à l’examen

microscopique et/ou culture + doit être signalé sans délai auxservices de lutte antituberculeuse (LAT), et notifié aux autori-tés sanitaires (DDASS), pour leur permettre de procéder audépistage parmi les membres de la famille, en liaison avec lemédecin traitant et le médecin qui a fait le diagnostic. Si lemalade appartient à une collectivité, le dépistage est conduitpar les services de LAT, en collaboration avec le médecin inter-venant dans la collectivité.

Le principe du dépistage est de procéder en cerclesconcentriques autour du cas (selon l’image du « caillou dansl’eau »). Dans une famille, le dépistage parmi les personnes vivantsous le même toit est souvent suffisant. Dans une collectivité,la liste des personnes en contact avec le malade sera établiepour les classer en 3 catégories selon leur proximité. Le dépis-tage sera d’abord entrepris dans la catégorie des personnesayant un contact étroit avec le malade (cf. fig. 2 et 3).

La décision d’étendre le dépistage aux autres catégories(contact régulier, puis contact occasionnel) sera prise en fonction :– du nombre d’infections récentes trouvées dans la catégoriedes personnes en contact étroit ;– de la présence de personnes particulièrement vulnérablesdans les autres catégories, notamment de personnes infectéespar le VIH.

Les outils du dépistage et leurs interprétations

L’IDR

Pour assurer une bonne fiabilité des IDR, il est recom-mandé de recourir, pour la pratique de ces tests, aux servicesde vaccination ou de LAT qui possèdent l’expérience nécessaire(se référer chapitre « Intradermo-réaction »).

La radiographie thoracique, consultation médicale

(Se référer au chapitre « Diagnostic »)

Le suivi

(Se référer aux fig. 1, 2, 3)

Investigations autour d’un cas de tuberculose-infection récente

Le dépistage du contaminateur (« source » d’infection) estétabli par la radiographie thoracique. Le dépistage sera conduitsuivant le même principe des cercles concentriques, d’abord parmiles membres de la famille ou, dans une collectivité, chez les per-sonnes en contact étroit avec le cas. Le traitement du contamina-teur doit être institué immédiatement, selon la démarche diagnos-tique et thérapeutique habituelle (voir chapitres correspondants).

Devant plusieurs cas de tuberculose-infection récentediagnostiqués dans une même collectivité, le dépistage seraeffectué également dans la catégorie des personnes en contactétroit avec chaque cas. De plus, et avant de se livrer à un dépis-tage radiologique étendu, la recherche d’activités communesou d’appartenance à un groupe commun à ces cas doit êtreconduite de façon approfondie, ce qui permettra d’orienteréventuellement sur une circonstance commune d’infection.

Lorsque le contaminateur est identifié, un dépistage estconduit dans son entourage à la recherche d’autres personneséventuellement infectées.

Investigations autour d’un cas de tuberculosecontagieuse

Les investigations réalisées dans l’entourage familial etcollectif doivent être distinguées.

Entourage familial (cf. fig. 2)

Toutes les personnes de l’entourage, quel que soit leurâge, doivent bénéficier d’une IDR à la tuberculine, d’uneradiographie thoracique et d’une consultation médicale autemps initial du dépistage (T0).

Un suivi pendant 18 mois est nécessaire. Les examens àréaliser aux différents temps du dépistage sont précisées dansles schémas suivants.

Les enfants âgés de moins de 5 ans doivent être systéma-tiquement pris en charge par un pédiatre.

Entourage collectif (cf. fig. 1)

Il s’agit d’abord de définir le degré de proximité :– pour l’entourage étroit, le même protocole que pour l’en-tourage familial est appliqué ;– pour l’entourage régulier et occasionnel, le dépistage se ferapar une IDR à T0 et une à T3 mois.

7S65

Investigations a conduire autour d’un cas de tuberculose-maladie ou de tuberculose-infection récente


BILAN INITIAL

BILAN INITIAL

RYTHME DE SURVEILLANCE*

RYTHME DE SURVEILLANCE*

*Rythme conseillé si le sujet reste asymptomatique

IDR et consultation médicale

CONTACTS RÉGULIERS ET OCCASIONNELS

Radiographie thoracique et consultation médicale

T0

IDR et consultation médicale

T3 mois

CONTACTS ÉTROITS

Élèves et enseignantsappartenant à la même classe

T0

IDR, radiographie thoraciqueet consultation médicale

T3 mois

Radiographie thoracique et consultation médicale

IDR SI IDR à T0 < 10 mm

T12 à 18 mois

Fig. 1.

Conduite à tenir dans l’entourage collectif d’un cas de tuberculose pulmonaire avec des BAAR à l’examen direct chez un élève ou un enseignant.

Schémas décisionnels



T0

0 à 5 ans + de 5 ans

IDR + RP + consultation médicale

Avis du pédiatre

IDR + RP + consultation médicale

RYTHME DE SURVEILLANCE

T3 moisT12 à 18 mois

RP à chaque visite + consultation ± IDR (cf. suite)

Fig. 2.Conduite à tenir dans l’entourage familial d’un cas de tuberculose pulmonaire avec des BAAR à l’examen direct.

7S67

Investigations à conduire autour d'un cas de tuberculose-maladie ou de tuberculose-infection récente


Fig. 3.Arbre décisionnel de la conduite à tenir en fonction de l’IDR à T0 chez les individus de plus de 5 ans au contact d’un sujet bacillifère.

IDR + RP + Cs IDR négative< 5 mm

Pas d’IDRde référence

IDR à T0 positive• > 10 mm si IDR antérieure négative• ou variation de plus de 10 mm par rapport à IDR antérieure

Recherched’une tuberculose-

maladie

Refaire IDRà 3 mois

5 ≥ IDR < 10 mm

Infection ancienneprobable, mais non

récente

10 ≥ IDR ≤ 14 mm

Infection probableet contexteen faveur

d’une infectionrécente

IDR ≥ 15 mm

Infection récentetrès probable

Traitement

d’une tuberculose-

maladie

Traitement


infection

IDR positive≥ 10 mm

Surveillance

à T3 et T12-18

Recherched’une tuberculose-

maladie

IDR entre5 et 10 mm

IDR négative< 5 mm

On ne peut conclure,sauf chez l’enfant

dont l’IDR à T0était égale à 0

Traitement


maladie

Traitement


infection récente



Migrants : une population à risque

Les migrants, et surtout ceux nouvellement arrivés dansles pays d’accueil, représentent un groupe à risque très impor-tant de tuberculose. Cinquante pour cent des nouveaux cas detuberculose sont diagnostiqués au sein de ce groupe à risque.L’incidence de la tuberculose y est directement en rapport avecl’incidence de la tuberculose des pays de provenance. De plus,le risque de développement d’une tuberculose est majeur dansles cinq premières années suivant l’arrivée dans le pays d’ac-cueil. Une étude à New York par RFLP des souches de myco-bactéries entre 1990 et 1999 semble montrer que la tubercu-lose des migrants est majoritairement liée à une réactivationdes tuberculoses latentes et ce en raison de la faible présencede souches clusterisées. Ceci paraît en opposition avec la tuber-culose rencontrée dans la population SDF vivant dans descentres d’hébergement.

En 1998, 56 % des patients chez qui le diagnostic detuberculose était porté au Royaume-Uni étaient nés à l’étran-ger. Une étude américaine très récente d’une équipe de NewYork note que la moitié des cas de tuberculose concerne despersonnes nées à l’étranger, alors que celles-ci ne représententque 10 % de l’ensemble de la population.

Particularités françaises

Trente-cinq pour cent des nouveaux cas de tuberculose enFrance ont été observés en 2001 chez les personnes de nationa-lité étrangère, alors que celles-ci ne représentent que 6 % de lapopulation totale. L’incidence était de 6,2 cas/100 000 chez lespersonnes de nationalité française et de 57,2 cas/100 000 chez lespersonnes de nationalité étrangère. De plus, dans la populationétrangère, l’incidence a progressé de 7 % entre 1997 et 2001.

Le pays de naissance semble être un meilleur indicateurde la provenance d’un pays d’endémie tuberculeuse que la natio-nalité. Dans 45 % des cas de tuberculose, le pays de naissance

Tuberculose et migrants

était à l’étranger et l’incidence de la tuberculose atteignait33,4/100 000 chez les migrants nés en Afrique du Nord et 128,9/100 000 chez les personnes nées en Afrique subsaharienne.

En France, le dépistage est codifié par l’arrêté du 6 juillet1999 relatif au contrôle médical des étrangers autorisés àséjourner en France, qui impose un examen clinique général etun examen radiographique des poumons. Cependant, cetarrêté ne tient pas compte du dépistage des tuberculoses-infec-tion latentes ni de la population étrangère non soumise à cescontrôles médicaux.

Stratégies existantes

Dépistage des tuberculoses-maladieLe dépistage ciblé et actif de la tuberculose auprès des

migrants repose sur les mêmes bases que celles admises pourles SDF, à savoir le dépistage précoce par le personnel médicalet paramédical dès les premiers signes de la maladie, ainsi quele dépistage systématique ciblé par radiographie, surtout lors-qu’il existe des cas groupés.

Dépistage des tuberculoses-infection latentesLes pays développés tendent à traiter les tuberculoses-

infection latentes, afin de diminuer le nombre de passages à latuberculose-maladie qui accroît l’incidence de la tuberculose.Les Britanniques recommandent de traiter la tuberculose-infec-tion latente chez les personnes de moins de 34 ans présentantune IDR très positive, et chez celles de moins de 16 ans pré-sentant une IDR moyennement positive.

Le CDC d’Atlanta recommande de traiter tous ceux quisont arrivés aux USA depuis moins de cinq ans et qui présen-tent une IDR supérieure à 10 mm indépendamment de leurâge, ainsi que tous ceux qui présentent des séquelles radiolo-giques évocatrices de tuberculose ancienne, et ce indépendam-ment du fait qu’ils aient pu bénéficier ou non dans leur enfanced’une vaccination par le BCG. Parmi les migrants, ceux pré-sentant des images radiologiques évocatrices de séquelles de

tuberculose sont cinq fois plus à risque de développer unetuberculose active que les autres. Le traitement préventif exclu-rait le Rimifon pour les personnes provenant du Vietnam, deHaïti et des Philippines, en raison d’une possibilité de résis-tance à ce médicament.

Stratégie possible en France

1) Il paraît nécessaire de renforcer les mesures de dépis-tage de la tuberculose lors du contrôle médical des étrangersautorisés à séjourner en France. Il faudrait proposer une IDRsystématique aux primo-arrivants sur le sol français, en prove-nance de pays à forte incidence tuberculeuse, et l’accompagneréventuellement d’une décision de traitement, selon les critèresénoncés dans le chapitre consacré au traitement de la tubercu-lose-infection latente.

Cette mesure nécessiterait une évolution de la réglemen-tation existante ainsi que la mise en place de moyens logis-tiques. Des recommandations précises restent à élaborer.

2) Pour les étrangers ne se présentant pas au contrôlemédical pour l’obtention d’un titre de séjour, il serait souhai-table qu’ils puissent néanmoins bénéficier d’un dépistage de latuberculose. Il faudrait donc privilégier :– un travail en réseau des services de lutte antituberculeuse avecles organismes caritatifs au contact de ces personnes,– un travail en réseau avec les services de PMI et de médecinescolaire, et instituer une vraie recherche de contaminateur àpartir d’enfants présentant une tuberculose-infection (surtoutles « primo » arrivant en France),– renforcer les enquêtes autour d’un cas,– intensifier l’action dans les foyers de migrants (qui ne repré-sentent qu’une petite partie de la population migrante), par :

- l’amélioration des conditions d’hébergement,- la médicalisation, les enquêtes autour d’un cas,- le dépistage actif systématique des tuberculoses-maladie

par radiographie pulmonaire,- dans un deuxième temps, le dépistage des tuberculoses-

infection latentes par IDR.

7S69





Contexte

La tuberculose professionnelle en France

Modes de prise en charge

La tuberculose est reconnue comme maladie profession-nelle pour les personnels de soins et de laboratoires dans lerégime général de la Sécurité sociale (tableau n° 40). Ce tableaua été modifié en 1998 afin de prendre en charge, non seulementles tuberculoses-maladie pulmonaires et extra-pulmonaires,mais aussi les primo-infections. Le mode de prise en charge estdifférent pour la fonction publique hospitalière : on parle alorsde maladie imputable au service, imputabilité reconnue, aprèsexpertise, par les commissions de réforme départementales.

La diversité des modes de prise en charge rend difficile lerecensement des cas de tuberculoses reconnues comme maladieprofessionnelle.

Quelques chiffres

Pour le secteur privé, le nombre total des déclarationsconcernant des personnels de santé est disponible à la CNAM(Caisse nationale de l’assurance maladie), soit 30 à 50 cas paran dont 90 % environ pleuro-pulmonaire (1989-2000). Lestuberculoses-infection (primo-infections) sont reconnuesdepuis 1998 (1998 : 2 cas ; 1999 : 10 cas ; 2000 : 23 cas).

Concernant la fonction publique hospitalière, il n’existeaucun recueil centralisé des cas reconnus par les Commissionsde réforme. À l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP)(environ 60 000 paramédicaux), 30 cas de tuberculose pleuro-pulmonaire et 4 primo-infections ont été déclarés en maladieprofessionnelle de 1997 à 2001, soit environ 6 cas par an parmile personnel hospitalier, médecins exclus. Un recensement fait àl’occasion du précédent rapport en 1995 montrait des chiffresplus élevés : 94 tuberculoses déclarées de 1987 à 1992 (enmoyenne un peu plus de 15 cas par an).

Si l’on s’en tient à ces chiffres, le risque semble faible.Cependant, il existe probablement une sous-déclaration. En

Tuberculose et personnels exposés : prévention et surveillance

outre, la situation des médecins et des personnels de santé libé-raux n’est pas connue. D’autre part, le nombre de tuberculosesnon rattachées à leur origine professionnelle n’est peut-être pasnégligeable, quand on sait qu’une tuberculose-maladie peut sedévelopper plusieurs dizaines d’années après l’infection pri-maire, l’agent n’étant plus exposé au risque, et parfois mêmeen retraite.

Rappel de la réglementation actuelle

Décret n° 94-352 du 4 mai 1994

Ce décret prévoit, comme pour tous les risques biolo-giques, de fonder les mesures de prévention, de protection et desurveillance médicale des personnels exposés sur une évalua-tion préalable du risque. Si la nature de l’activité conduit àexposer les travailleurs et que l’évaluation a mis en évidence unrisque spécifique, une surveillance médicale spéciale doit êtremise en place.

Décret du 16 août 1985

Dans les établissements de soins publics, le décret du16 août 1985 sur l’organisation de la médecine du travail pré-voit une épreuve cutanée à la tuberculine et une radiographiepulmonaire obligatoires à l’embauche, en complément de lavisite médicale. Ensuite, un examen clinique annuel pour tous lesagents, à répéter plus fréquemment en cas de risques particuliers,est recommandé. Notons que la surveillance des médecinshospitalo-universitaires et des étudiants en médecine incombe àla médecine préventive universitaire, et non à la médecine dutravail de l’hôpital où ils exercent. Ceci n’est pas sans poser pro-blème pour l’évaluation du risque et la régularité du suivi.

Pour les personnels de santé du secteur privé, la radiogra-phie pulmonaire n’est plus obligatoire.

Article L. 3112-1 du code de Santé Publique

(loi n° 94-43 du 18 janvier 1994, le décret n° 96-775

du 5 septembre 1996 et l’arrêté du 5 septembre 1996)

D’autre part, l’article L. 3112-1 du code de SantéPublique (loi n° 94-43 du 18 janvier 1994, décret n° 96-775du 5 septembre 1996 et arrêté du 5 septembre 1996) prévoitune vaccination obligatoire par le BCG pour le personnel desétablissements de santé publics ou privés sans limite d’âge.Alors qu’en cas de réactions tuberculiniques négatives, mêmeaprès deux vaccinations par le BCG réalisées par injectionsintradermiques, le médecin du travail pouvait estimer qu’unenouvelle vaccination était utile en cas de forte exposition aurisque de tuberculose, la revaccination, dès parution au JO dudécret en préparation (cf. annexe 2), ne sera désormais plusnécessaire. En effet, l’avis du Conseil Supérieur d’HygiènePublique de France du 15 novembre 2002 recommande desupprimer toute revaccination par le BCG pour les professionsexposées (relevant des articles R. 215-1 et R. 215-2 du code dela Santé Publique). Seule sera maintenue l’obligation d’une

primo-vaccination par le BCG à l’embauche d’un personneln’apportant pas la preuve d’une vaccination antérieure (docu-ment écrit ou cicatrice vaccinale) et dont le résultat de l’IDRest inférieur à 5 mm.

Place de la surveillance médicale dans la préventionchez le personnel soignant

Avant de se préoccuper du suivi médical, il faut soulignerl’importance de la prévention primaire :– limiter l’exposition du personnel est une priorité en identifiantet en traitant rapidement les malades tuberculeux contagieux ;– appliquer rigoureusement les mesures d’isolement respira-toire en est une autre : ces mesures sont rappelées au chapitremesures de prévention.

Surveillance et prévention médicales

pour les personnels exposés

Les personnels concernés

Dans les établissements de santé et assimilés

Sont concernés les personnels travaillant en contact avecles malades et les produits biologiques dans des secteurs telsque les unités de soins (hôpitaux, cliniques, hospitalisation àdomicile, dispensaires antituberculeux...) ou les servicesmédico-techniques hospitaliers (radiologie, laboratoires...).Schématiquement, on peut classer arbitrairement ces secteursen 3 niveaux de risque (cf. tableau I).

Dans les établissements hors milieu de santé

En dehors des structures de santé, d’autres personnelspeuvent être à risque accru de contracter une tuberculose pro-fessionnelle. Dans les établissements et services médico-sociaux(maisons de retraite), les établissements sociaux (foyers) et lesétablissements pénitentiaires, le médecin du travail s’attachera,en fonction de l’épidémiologie de la tuberculose dans les popu-lations accueillies, à rattacher les personnels de ces établisse-ments à l’un ou l’autre des niveaux de risque.

Cas particulier des expatriés

Pour les expatriés en pays à forte endémie tuberculeuse(> 100/100 000) en dehors des catégories précédentes : ontiendra compte des conditions de travail et de résidence.

L’examen d’embauche

Un examen d’embauche de référence

Il doit concerner, avant affectation :– tous les personnels travaillant dans les établissements de santéet assimilés,– les autres personnels travaillant hors milieu de santé unique-ment lorsque l’évaluation montre un risque élevé (cf. tableau I).

7S71





Un cliché radiologique pulmonaire doit être fait etconservé dans le dossier. Une intradermoréaction (IDR) à5 UT de Tubertest doit être pratiquée. C’est la méthode deréférence pour la surveillance du personnel : le médecin du tra-vail ne doit pas se contenter des résultats de tests par multi-puncture (Monotest®) figurant dans le carnet de santé. La pra-tique de l’IDR nécessite un personnel parfaitement entraîné etun respect rigoureux des conditions de réalisation (cf. chapitre« IDR »). Il faut souligner la nécessité d’informer de ces règles,non seulement les médecins du travail, mais aussi les médecinstraitants qui établissent les certificats exigés pour débuter desétudes médicales et paramédicales.

Le résultat de l’IDR avec mesure de l’induration seraconsigné dans le dossier médical. Il ne pourra servir de basedans le cadre d’une surveillance ultérieure qu’à condition queles antécédents éventuels de tuberculose et les résultats du oudes BCG antérieurement pratiqués soient également consignés.Ce test tuberculinique a pour but de donner un point de réfé-rence pour la surveillance ultérieure.

Si l’IDR est négative (moins de 5 mm), une vaccinationpar le BCG peut être requise dans certains cas (cf. paragrapheBCG).

Si l’IDR est supérieure à 15 mm, on recherche des antécé-dents de tuberculose, des signes cliniques et radiologiques detuberculose active ou une histoire de tuberculose-infectionrécente (datant de moins de 2 ans). La découverte d’une tuber-culose active ou d’une primo-infection tuberculeuse datant demoins de 2 ans conduit à la mise sous traitement curatif ou pro-phylactique selon le cas (cf. chapitre « Traitement de la tuber-culose-infection latente »). Les IDR entre 10 et 15 mm serontinterprétées en fonction de l’existence ou non d’un BCG, de sonancienneté, d’expositions antérieures... (cf. chapitre « IDR »).

Et le BCG ?

• Intérêt de la vaccination chez l’adulte Si l’efficacité du BCG sur les formes graves de l’enfant est

reconnue, la prévention par cette vaccination des formes del’adulte, en particulier les tuberculoses pulmonaires, est très dis-

cutée. Il y a peu d’enquêtes menées chez l’adulte de niveausocio-économique comparable à celui du personnel de santéfrançais et réalisées de façon statistiquement acceptable. Néan-moins, quelques études semblent apporter des arguments enfaveur d’une certaine efficacité chez l’adulte, y compris sur latuberculose pulmonaire.

Compte tenu de ces éléments, le Conseil Supérieurd’Hygiène Publique de France s’est prononcé pour la suppres-sion de la revaccination chez les personnels ayant une IDRnégative, vaccinés, même une seule fois dans l’enfance. Seramaintenue l’obligation de vaccination pour l’adulte exposé nonvacciné, hypothèse qui peut se présenter lors de l’embauche depersonnels de santé venant de pays où la vaccination n’est paspratiquée. En cas d’embauche d’un personnel n’ayant pas depreuve d’une vaccination par le BCG (document écrit ou cica-trice vaccinale) et dont le résultat de l’IDR fait moins de 5 mm,une primo-vaccination BCG est donc réalisée sauf contre-indi-cation médicale reconnue (art. L. 3112-1).

Chez un sujet vacciné, même si l’IDR est inférieure à5 mm, on ne revaccinera pas par le BCG. Cette négativité neremettra pas en cause l’affectation dans un poste exposé.

• Pratique du BCGAvant d’administrer un BCG, il faut néanmoins un cer-

tain nombre de précautions :– ne proposer la vaccination qu’aux agents susceptibles d’êtreexposés au BK,– vérifier que l’IDR est vraiment négative : on s’assure d’abordqu’elle a été correctement réalisée et qu’il n’y a pas de caused’anergie transitoire (cf. chapitre « IDR »). Dans le doute,renouveler l’IDR au bout de quelques mois,– éliminer une immunodépression qui contre-indiquerait unBCG,– utiliser la bonne méthode : la seule méthode fiable chezl’adulte est la voie intradermique. Comme pour l’IDR, ellenécessite une technique parfaite.

Un contrôle de l’IDR sera réalisé 6 mois après la vaccina-tion pour avoir un test de référence dans le dossier pour la sur-veillance ultérieure.

Type de risque dans le secteur*

Risque élevé Secteur géographique accueillantau moins 5 tuberculeux bacillifères par an

Risque intermédiaire Secteur géographique accueillantde 2 à 4 tuberculeux bacillifères par an

Risque faible Secteur géographique accueillantau maximum 1 tuberculeux chaque année

* On entend par secteur un lieu précis, ce qui correspond à :– une unité fonctionnelle où sont régulièrement accueillis des usagers (salle d’hospitalisation et non ensembled’un hôpital ou d’un service) ;– un laboratoire où des prélèvements potentiellement contaminés par le BK sont manipulés et surtout mis enculture (laboratoire des mycobactéries).

Tableau I.

Classement des secteurs selon le niveau du risque de contamination.

La surveillance en cours d’activité professionnelle

Évaluer le risque

L’évaluation permet au médecin du travail de déterminerla fréquence et les modalités de la surveillance. L’évaluation durisque se basera sur les paramètres suivants :– le nombre de cas accueillis dans les différents secteurs de l’éta-blissement (il est de la responsabilité de l’employeur d’organiserla transmission de ces données au médecin du travail : commu-nication mensuelle systématique par le laboratoire de bactério-logie quand il existe ou par le service d’hygiène par exemple) ; – le type de personnes accueillies : la réceptivité (immunodé-primés, patients infectés par le VIH), l’existence d’un risqued’émergence de multirésistance ;– les caractéristiques des postes.

En fonction de ces différents facteurs, on peut arbitraire-ment opposer schématiquement 3 types de secteurs selon leniveau de risque de contamination (cf. tableau I).

En déduire une surveillance adaptée

• Secteurs à risque faibleDans les secteurs à risque faible, en l’absence de survenue

d’un cas contagieux, on ne conduit aucun dépistage systématiquede la tuberculose après l’embauche (ni IDR, ni radiographie duthorax). La surveillance comprend les visites systématiques habi-tuelles avec prescription éventuelle de radiographie au cas par cas.

Les cas ponctuels de tuberculose bacillifère doivent doncêtre systématiquement signalés au médecin du travail. En pré-sence d’un cas de tuberculose bacillifère (examen direct del’expectoration positive), il doit d’abord évaluer le risque parune enquête sur le terrain afin de s’assurer :– de la réalité de l’exposition : exposition datée, contacts avecun patient bacillifère,– du type d’exposition : contact rapproché non protégé, intu-bation, aspiration bronchique, fibroscopie, kinésithérapie res-piratoire...,– de sa durée,– du respect des mesures d’isolement pour le patient et de pro-tection respiratoire pour le personnel.

Il établit une liste des sujets contacts exposés en distin-guant plusieurs niveaux d’exposition (cf. chapitre « Investiga-tions autour d’un cas »).

Les personnels ayant eu des contacts proches et répétés(en général, une dizaine de personnes comme en populationgénérale) sans mesures adéquates de protection respiratoirebénéficient d’une évaluation et d’un examen de base répété à3 mois. Cette enquête autour d’un cas comprend : un examenclinique, une IDR (si l’IDR de référence était < 10 mm), uneradiographie (s’il n’y a pas de radiographie de moins de 3 moisdans le dossier) et une information sur la tuberculose.

Les personnels ayant fait l’objet du dépistage initial sontreconvoqués à 3 mois pour un nouvel examen clinique, une

EMBAUCHE SURVEILLANCE

Secteur risque

intermédiaire

2 à 4 casbacillifères/an

Secteur risque

faible

≤ 1 cas bacillifère/an

Antécédents : IT, BCG, IDR antérieures,

examen clinique, radio pulmonaire

Secteur risque

élevé

≥ 5 cas bacillifères/an< 5 mm

et preuve BCGPas de

revaccination

BCGIDR

Recherche TBmaladie ou

infection

Contrôle IDR à 6 mois

< 5 mmet pas de BCG

≥ 15 mm

Selon évaluation du risque

Pas de dépistagesystématique

Investigation si cas BAAR +sans isolement respiratoire

(T0, T3, T12)

Radio/1-2 ansIDR/2 ans si IDR initiale

< 10 mmIDR/5 ans si IDR initiale

≥ 10 mm

7S73





radiographie et une information sur la tuberculose. Une nou-velle IDR est pratiquée si elle était initialement inférieure à10 mm et que le sujet n’a pas été mis sous chimioprophylaxie.Si une conversion tuberculinique est dépistée (positivation del’IDR ou variation de plus de 10 mm), une chimioprophylaxiedoit être proposée (cf. chapitre « Traitement de la tuberculose-infection latente »). Si des cas sont identifiés, le cercle du dépis-tage est élargi aux contacts moins étroits.

Un nouvel examen clinique accompagné d’une radiogra-phie est réalisé 12 à 18 mois plus tard.

• Secteurs à risque élevéPour les personnels des secteurs à risque élevé, les exposi-

tions potentielles peuvent être très fréquentes. Les signalementssystématiques de chaque cas ont alors peu d’intérêt, sauf en casd’enquête particulière (épidémie nosocomiale, multirésistance).

C’est pour ces secteurs que se justifie le maintien d’undépistage radiologique. Il faut bien informer les agents de l’in-térêt de cette surveillance et de l’importance de consulter encas de symptômes. Les personnels font l’objet d’une sur-veillance radiologique lors de la première affectation dans l’unde ces secteurs, puis tous les 1-2 ans.

L’IDR est surveillée tous les 2 ans si l’IDR de référenceest inférieure à 10 mm, et tous les 5 ans si l’IDR est entre 10 et14 mm. Si, à l’occasion de cette surveillance, une positivationou une variation de diamètre de plus de 10 mm est constatéepar rapport à l’IDR de référence, un traitement est proposé sicette conversion tuberculinique est récente, datant de moinsde 2 ans (cf. chapitre « Traitement de la tuberculose-infectionlatente »). En cas de conversion tuberculinique datant de plusde 2 ans, une simple surveillance est recommandée, sousréserve évidemment d’un examen clinique et d’une radiogra-phie pulmonaire normale.

• Secteur à risque intermédiaireLe médecin du travail choisira selon l’évaluation locale du

risque et les personnels concernés de pratiquer la surveillanceen suivant les recommandations des secteurs à risque élevé ouà risque faible.

Formation et information du personnelL’évaluation et la maîtrise du risque imposent la partici-

pation active de tous les acteurs de l’unité de soins ou du labo-ratoire. Les services recevant de façon habituelle des patientstuberculeux peuvent avoir tendance à banaliser le risque. À l’in-verse, les unités accueillant très épisodiquement ce type demalades réagissent parfois de façon démesurée et inadaptée.C’est dire l’importance de l’information et de la formation deséquipes soignantes.

Nécessité d’études épidémiologiques

En cas de tuberculose professionnelle, une enquête doitêtre systématiquement réalisée par le médecin du travail, encollaboration avec le Comité de Lutte contre les InfectionsNosocomiales (CLIN) et le Comité d’Hygiène, de Sécurité etdes Conditions de Travail (CHSCT) pour :– repérer et corriger éventuellement les dysfonctionnements enmatière de prévention,– dépister d’autres contaminations,– réaliser une enquête autour du cas, tant au niveau de l’entou-rage que des patients qu’il a pris en charge, si le soignant estbacillifère.

D’autre part, les tuberculoses professionnelles devraient êtremieux recensées avec recueil d’informations sur les modalités pré-cises de contamination. Les seules données disponibles actuelle-ment sont celles de la CNAM qui ne concernent qu’environ lamoitié des personnels exposés en France et, de plus, ne représen-tent que les cas indemnisés ayant fait l’objet d’une demande dereconnaissance. Vu le principe de présomption d’imputabilité, cescas incluent probablement des cas communautaires. Disposerd’un tel outil de surveillance serait d’autant plus important que lapolitique vaccinale a été modifiée. Au minimum, il serait essentielde connaître au niveau national le nombre total de cas de tuber-culoses-maladie et tuberculoses-infections (primo-infections)reconnues comme maladies professionnelles, en recensant les casde la fonction publique (par les commissions de réforme).


La transmission de la tuberculose est interhumaine, prin-cipalement par voie aérienne par l’intermédiaire d’aérosolsinfectés émis dans l’environnement par un malade contagieux.Les patients infectés par le VIH sont particulièrement à risquede développer une tuberculose par réactivation d’une infectionancienne ou par évolution rapide d’une infection récenteacquise au contact d’un malade contagieux.

Le regroupement dans les mêmes services hospitaliers depatients immunodéprimés et de patients tuberculeux crée lesconditions favorables à la survenue d’infections nosocomiales.Le risque de transmission nosocomiale est accru lorsque lebacille est multirésistant car la période de contagiosité est pluslongue. Des épidémies de tuberculose à bacilles multirésistantsaux antituberculeux ont été rapportées dans les années 90, auxUSA et en Europe. Depuis 1995, aucun cas de transmissionnosocomiale n’a été publié en France.

La transmission de bacilles sensibles est aussi possible, plusdifficile à démontrer. Elle peut concerner le personnel soignant.La transmission nosocomiale est parfois démontrée par l’analysemoléculaire des souches. Cependant, l’histoire naturelle de latuberculose caractérisée par un délai parfois très important entrela contamination et la maladie rend difficile la démonstrationd’une transmission dans un cas particulier. De plus, en cas d’in-fection secondaire la comparaison des souches n’est pas possible.

La remise en vigueur en France, depuis 1996, de mesuressimples et efficaces visant à prévenir le risque de transmissionrespiratoire de la tuberculose a permis de contrôler ce risque. Ilimporte de maintenir la vigilance et de généraliser ces mesuresà toutes les structures de soins.

La prévention de la tuberculose dans les hôpitaux reposesur 4 ordres de mesures. Les 3 premiers volets, prévention de latuberculose-maladie chez les sujets infectés, diagnostic et trai-tement précoce des cas de tuberculose pulmonaire, mise enplace d’une surveillance de la tuberculose dans les hôpitauxsont décrits dans d’autres chapitres de ce fascicule.


Prévention de la transmission de la tuberculose en établissement de santé

Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 7S75-7S81



La prévention de la transmission dans les établissementsde soins représente le 4e volet de ces mesures.

Les mesures de protection respiratoire

ou isolement respiratoire

Risques de contagiositéLes sujets contagieux sont ceux qui ont une tuberculose

pulmonaire ou laryngée. Le risque de contagiosité doit êtreconsidéré élevé en présence de BAAR à l’examen microsco-pique direct de l’expectoration ou du tubage gastrique, ce quitémoigne d’un inoculum important. La contagiosité dépendpar ailleurs de : – la localisation des lésions,– l’importance de la toux,– l’existence de lésions excavées,– la mise en route d’un traitement efficace et de sa durée,– la durée des symptômes,– l’association à des procédures susceptibles d’augmenter latoux : fibroscopie, intubation, aérosols, expectoration induite...

La contagiosité de la tuberculose chez les patients infectéspar le VIH n’est pas augmentée. L’administration d’une anti-biothérapie associée efficace réduit très rapidement la toux, levolume de l’expectoration et le nombre de micro-organismesdans l’expectoration.

De manière générale, il est souhaitable d’éloigner lespatients tuberculeux des patients immunodéprimés, lorsquecela est possible.

La durée de la période contagieuse après mise en routed’un traitement efficace est variable, de l’ordre de 2 à 3 semai-nes, dépendant de l’inoculum initial. Lorsque les frottis sontnégatifs à l’examen microscopique, mais positifs en culture, lerisque de transmission est beaucoup plus faible, mais non nul.En particulier, il convient de rester vigilant en cas de sujetcontact immunodéprimé et/ou infecté par le VIH.

Les différentes mesures d’isolement respiratoire Les précautions respiratoires ou isolement respiratoire

sont assez simples à mettre en œuvre. Elles doivent faire l’objetd’une prescription médicale écrite. Elles comportent lesmesures suivantes :

• Pour le patient :– le patient est en chambre seule : la porte reste fermée,– l’isolement est signalé sur la porte,– le patient est informé de ces mesures qui doivent lui êtreexpliquées ainsi qu’à son entourage. Pour faciliter l’applicationde ces mesures, il est conseillé d’améliorer les conditions de vieen isolement : téléphone, télévision, lecture,– les déplacements du patient hors de la chambre sont limitésau maximum et imposent le port d’un masque de soin,– certains examens comportant un risque élevé d’exposition

tels que fond d’œil, fibroscopie bronchique ou œsogastriquedoivent être évités, sauf indication formelle et après informa-tion de l’examinateur.

• Pour toute personne qui pénètre dans la chambre : toute personne qui pénètre dans la chambre porte un masque deprotection respiratoire, qui doit être correctement placé sur levisage, avant d’entrer dans la chambre. Ces masques doiventrépondre aux critères mentionnés plus loin. Il faut bien noter queles masques de protection respiratoire n’ont pas la même fonc-tion que les masques de soin (cf. paragraphe sur les masques).

Le masque ne doit pas être enlevé dans la chambre, maisà l’extérieur, la porte étant refermée.

Les précautions sont particulièrement strictes vis-à-vis desvisiteurs immunodéprimés qui doivent être avertis des risques.

• Pour le lieu lui-même : l’aération de la chambre doit être suffisante : idéalement avecun minimum de 6 renouvellements horaires, sans recyclage.Dans les locaux non ventilés, l’aération sera obtenue parl’ouverture fréquente de la fenêtre, porte fermée.

Il est suggéré de mobiliser l’équipe opérationnelled’hygiène pour former et informer le personnel sur ces mesures,faciliter leur mise en œuvre et vérifier leur application.

IndicationsLes précautions respiratoires doivent être mises en œuvre

dans 3 ordres de circonstances :– à la suspicion diagnostique de tuberculose pulmonaire conta-gieuse : ces mesures doivent être mises en place dès l’entrée àl’hôpital, au service des urgences. La notion de suspicion detuberculose doit être annoncée à l’admission pour que lesconditions d’isolement soient prévues dans le service d’accueilavant l’arrivée du patient ;– en cas de tuberculose active contagieuse lorsque l’examen descrachats est positif à l’examen microscopique. La duréemoyenne de l’isolement sera de 15 jours. On prendra encompte pour lever l’isolement l’absence de facteurs de risquede multirésistance (primo-traitement, bonne réponse cliniqueau traitement), la diminution de la toux, l’intensité de l’inocu-lum de départ, l’environnement du patient et la présence ounon d’immunodéprimés dans le service d’hospitalisation. Lesmesures d’isolement respiratoire seront prolongées en cas desuspicion de résistance au traitement ;– lors de certaines procédures à risque de déclencher la toux etla production d’aérosols, telles que intubation, expectorationinduite, fibroscopie bronchique, aérosols, et ce, quel que soit lepatient.

Surveillance La surveillance des cas de tuberculose dans chaque éta-

blissement est indispensable et sera réalisée par la confronta-tion des données de la déclaration obligatoire, qu’il fautstimuler localement, et de celles du laboratoire de bactériologie.

La maîtrise du risque de transmission nosocomiale de la tuber-culose est organisée par l’équipe opérationnelle d’hygiène. Lasurveillance doit comporter une surveillance de la résistance deM. tuberculosis vis-à-vis des antituberculeux.

En cas de découverte d’un cas de tuberculose contagieusesans que n’aient été prises de précautions respiratoires, le CLINet l’équipe opérationnelle d’hygiène, en collaboration avec lamédecine du travail, doivent réaliser une enquête concernant lepersonnel et les malades (enquête autour d’un cas et préven-tion de la transmission chez le personnel).

Place des masques, de la ventilation

et des UV dans une stratégie de prévention

de la tuberculose en milieu de soins

L’efficacité théorique des mesures « d’isolement respiratoire »comme l’isolement du patient, l’installation d’une ventilation per-mettant 6 renouvellements d’air par heure dans la chambre et leport de masques de protection respiratoire ne fait pas de doute.Leur efficacité sur le terrain est plus difficile à apprécier. Néan-moins, plusieurs études ont tenté d’évaluer l’efficacité globale deces mesures et la contribution de chacune au sein d’un pro-gramme de prévention de la tuberculose nosocomiale.

Une étude, conduite sur près de 4 000 personnels de soinsdans un hôpital des États-Unis, montre qu’après mise en œuvredes mesures d’isolement respiratoire, le taux de conversion destests tuberculiniques chez le personnel soignant est passé de3,3 % à 0,4 % en l’espace de deux ans. Une autre étude faitétat d’une réduction du taux de conversion de 1,20 % à0,43 % de 1992 à 1996 parmi le personnel de 38 hôpitauxaméricains accueillant des patients atteints de SIDA.

Dans une étude portant sur près de 140 personnes, uneréduction du taux de conversion de 10 % à 0 % est constatéechez le personnel soignant sur deux ans après mise en place desmesures d’isolement des patients et leur traitement précoce ; lesUV et les masques de protection respiratoire ayant été introduitsalors que le taux de conversion avait déjà chuté à 0 %, le gainapporté n’a pu être évalué. Mais une étude, faite dans un serviceprenant en charge des patients infectés par le VIH, conclut que laréduction de la transmission de la tuberculose de patient à patienta eu lieu avant la mise en dépression des chambres d’isolement etque la réduction de la transmission au personnel soignant s’estproduite avant l’introduction des masques de protection respira-toire, du fait de l’application des mesures d’identification précocedes patients, de leur traitement et de leur isolement.

Si les deux premières études citées, menées sur une popu-lation importante, font apparaître des résultats positifs quant àl’application des mesures d’isolement respiratoire, les deuxautres études concluent que l’introduction des masques respi-ratoires, après les autres mesures, ne conduit pas à une réductionsupplémentaire des risques de transmission de la tuberculose.

Il faut cependant souligner que ces deux dernières étudesportent sur de faibles effectifs et qu’elles ne distinguent pas lespersonnels donnant des soins rapprochés aux patients conta-gieux des personnels moins exposés. D’autre part, il n’est pastoujours possible de faire la part entre l’effet des mesures de pré-vention et celui d’autres facteurs tels que le nombre et l’infec-tiosité des patients. Enfin, la question du port effectif desmasques dans ces études n’est pas toujours documentée. Mal-gré la diffusion de recommandations sur le port du masque,celles-ci sont loin d’être toujours respectées par l’ensemble despersonnels exposés.

La ventilation des locaux

Objectif de la ventilationLa ventilation des chambres où sont hospitalisés les

patients contagieux, c’est-à-dire l’évacuation régulière de l’airde la chambre dans lequel se trouvent les particules infectieusesen suspension, permet de réduire sensiblement le risque decontamination des personnes pénétrant dans la pièce.

Lorsqu’elle est possible, la mise en dépression de lachambre par rapport aux parties adjacentes du bâtiment, demanière que tout mouvement d’air s’effectue toujours vers lachambre depuis les locaux voisins, empêche la diffusion desparticules infectées vers les couloirs, parties communes et autrespièces et services du bâtiment.

La ventilation naturelleLa ventilation naturelle est assurée par le vent ou l’écart de

température entre l’extérieur et l’intérieur. Elle s’effectue aumoyen de l’ouverture des fenêtres ou des portes donnant surl’extérieur et par les « défauts » d’étanchéité de ces ouvrantslorsqu’ils sont fermés. L’efficacité d’une telle ventilation dépenddonc des conditions météorologiques et des caractéristiques desouvrants. De ce fait, la ventilation naturelle des locaux n’est pasen mesure d’assurer une ventilation constante.

La ventilation mécanique

Principe

La ventilation mécanique assure un balayage des locauxpar introduction d’air propre et extraction d’air contaminé.

Il est préférable que l’air du renouvellement soit de l’airneuf introduit dans le local (air extérieur, réchauffé enpériode froide ou air provenant d’un couloir ou d’un localadjacent). Le recyclage de l’air doit être évité. S’il est envi-sagé, l’air ne pourra être remis en circulation dans les locauxqu’après une filtration au moyen d’un filtre à particules à trèshaute efficacité (H10 à H14 selon la classification de lanorme NF EN 1822-1), dont l’efficacité devra être réguliè-rement contrôlée.

7S77





Des études ont calculé que le renouvellement d’unvolume d’air égal à celui de la pièce par heure réduit leniveau de contamination de 63 %. Cependant, la relationentre la décontamination et le nombre de renouvellementsde l’air de la pièce n’est pas linéaire, le niveau de déconta-mination n’augmentant que très peu après un certain niveaude ventilation.

Recommandations existantes

Un renouvellement d’air minimal de 6 mouvements parheure est officiellement recommandé aux États-Unis pour lesinstallations existantes. Ce niveau de 6 renouvellements d’airpar heure est un compromis entre une efficacité relative (c’est-à-dire une décontamination incomplète) et les effets indési-rables de la ventilation (courant d’air, pertes thermiques, bruitdu ventilateur...).

En France, depuis 1994, les recommandations de la DGSsont également en faveur de cette mesure.

Mise en dépression des chambres

La mise en dépression des chambres devra être contrôléerégulièrement, par exemple à l’aide d’un fumigène placé à l’in-térieur de la pièce ou à l’extérieur, à proximité des bouchesd’entrée d’air, en l’absence du malade. Le mouvement de lafumée indiquera la direction du flux d’air et la réalité de ladépression de la pièce par rapport aux parties communes. Unmanomètre (du type tube incliné par exemple) peut être ins-tallé pour un affichage permanent de la dépression.

La porte de la chambre et les ouvrants sur l’extérieur oud’autres locaux doivent être maintenus fermés.

Dans tous les cas, la mise en surpression de la chambre(mise en œuvre par exemple pour la protection de certainspatients immunodéprimés) doit donc être évitée.

Mise en place et suivi

La mise en place d’une telle installation de ventilation estune opération complexe qui nécessite la prise en compte denombreux paramètres et qui doit impérativement faire l’objetd’une étude approfondie, menée par un ingénieur qualifié. Onpourra sur ce point consulter le Syndicat de l’aéraulique, 39-41, rue Louis-Blanc, 92038 Paris-La Défense Cedex 12 (tél. :01 47 17 62 92), ou pour toute étude particulière, le Centretechnique des industries aérauliques et thermiques (CETIAT),27-29, boulevard du 11-Novembre-1918, BP 6084, 69604Villeurbanne Cedex (tél. : 04 72 44 49 00).

Pour en savoir plus sur les principes généraux de la venti-lation, consulter les références (Annexe 4).

En outre, cette installation doit être surveillée régulière-ment. Le mouvement d’air des couloirs vers les chambres etdes chambres vers l’extérieur, créé par le système de ventilation,peut aussi être rompu par l’ouverture des portes, des fenêtres etpar tout dysfonctionnement d’un des éléments du système deventilation.

La désinfection de l’air par les ultraviolets

L’utilisation du pouvoir germicide des UV C a été pro-posée par plusieurs auteurs pour réduire le risque de transmis-sion nosocomiale de M. tuberculosis, en complément desmesures de ventilation. Mais l’efficacité réelle des UV C dansun service de soins est difficile à évaluer.

En effet, pour limiter les effets secondaires des UV C, leslampes à ultraviolets devraient être installées dans la partiesupérieure des pièces. Or, pour que ces lampes présentent uneffet germicide sur les particules en suspension dans l’air, celles-ci devraient pouvoir passer au voisinage des sources d’UV C,donc l’air devrait circuler du bas vers le haut. Ce principes’oppose à celui d’une bonne conception de la ventilation àl’intérieur d’une pièce, qui prévoit l’arrivée d’air propre par lapartie haute et l’extraction en partie basse. Une ventilation effi-cace est indispensable ; la mise en place de lampes à UV C encomplément de celle-ci présente un intérêt limité.

En pratique, l’utilisation des ultraviolets a un intérêtlimité car elle ne paraît pas pouvoir améliorer de manière signi-ficative la décontamination de l’air réalisée par la ventilationdes locaux.

Les masques de protection respiratoire

Les bacilles tuberculeux sont véhiculés par des aérosols defines gouttelettes en provenance d’un patient bacillifère. Lesmasques de protection respiratoire permettent de réduire la quan-tité de bacilles tuberculeux inspirée par les personnes au contactdu patient et donc de réduire leur risque de contamination.

Critères techniquesLes masques de protection respiratoire sont constitués

d’un demi-masque (englobant la bouche et le nez) filtrant, quiassure une bonne étanchéité entre l’atmosphère extérieure etl’intérieur du masque. En effet, l’efficacité globale d’un masquede protection respiratoire, mesurée par la fuite totale de l’appa-reil, dépend à la fois de l’efficacité du matériau filtrant (mesu-rée par la pénétration du filtre), mais également de l’étanchéitéentre le masque et le visage.

Ces masques, désignés dans la norme européenne EN149 par le terme « pièce faciale filtrante contre les particules »ou FFP (filtering facepiece particles), présentent les performancessuivantes, classées selon des essais effectués avec un aérosol departicules de 0,6 µm de diamètre médian (particules de 0,01 à1 µm) :

Désignation Pénétration Fuite totale

de l’appareil du filtre de l’appareil

FFP1 < 20 % < 22 %

FFP2 < 6 % < 8 %

FFP3 < 0,05 % < 2 %

Bien que les essais soient effectués avec un aérosol sansactivité biologique, on peut considérer que les résultats sontapplicables au domaine de la filtration des aérosols biologiques,car ceux-ci se comportent sur le plan physique de manièresimilaire à l’aérosol d’essai, comme l’ont montré des étudesrécentes.

Aux États-Unis, des essais ont été faits avec des bactériesnon pathogènes de taille aérodynamique proche de Mycobac-terium tuberculosis (0,3 à 0,6 µm de diamètre, 1 à 4 µm de lon-gueur), Bacillus subtilis (0,7 à 0,8 µm de diamètre, 2 à 3 µm delongueur) et Bacillus megatherium (1,2 à 1,5 µm de diamètre,2 à 5 µm de longueur). Cette étude a montré que l’efficacitédes filtres N951 est supérieure à 99,5 %.

Plus le filtre est efficace, plus il s’oppose au passage de l’air.Pour cette raison, certains modèles de masques comportent dessoupapes expiratoires pour un meilleur confort respiratoire,mais il faut savoir que l’air rejeté par une soupape expiratoiren’est pas filtré.

Pour que le port d’un masque de protection respiratoiresoit accepté, le masque doit être facile à mettre en place et rela-tivement confortable, ne pas gêner la respiration, ne pas entra-ver la conversation et ne pas entraîner de réactions cutanées(irritation, allergies...).

Différence entre masques de soins et masques de protection respiratoire

Les masques habituellement disponibles dans les établis-sements de soins sont des masques de soins (dits aussi masquesde type chirurgical). Ils sont destinés à éviter les projections degouttelettes de salive ou de sécrétions respiratoires lors de l’ex-piration du soignant vers le patient ou d’un malade contagieuxvers son entourage. Il ne s’agit en aucun cas de masques de pro-tection respiratoire, car ils ne sont pas conçus pour protégercelui qui les porte lors de l’inspiration. Dans le sens de l’inspi-ration, leur capacité globale à filtrer l’air ambiant (efficacité dufiltre + étanchéité au visage) est insuffisante selon les critèresdes normes des masques de protection respiratoire. Lesmasques de soins, dits aussi masques de type chirurgical, nesont donc pas adaptés à la protection des personnels et de l’en-tourage du patient vis-à-vis de la transmission aérienne de latuberculose.

Recommandations pour le choix de masques de protection respiratoire dans la prévention de la transmission de la tuberculose

Les gouttelettes qui forment l’aérosol vecteur de Myco-bacterium tuberculosis ont une taille de 1 à 5 µm. Les masquesde protection respiratoire jetables de type FFP, conformes à la

norme EN 149, sont en mesure de filtrer ces gouttelettes,puisque leur efficacité de filtration est mesurée avec un aérosolde 0,6 µm de diamètre médian (particules de 0,01 à 1 µm).Les masques jetables classés FFP1 présentent une fuite totaleinférieure à 22 %. Les masques jetables classés FFP2 présen-tent une fuite totale inférieure à 8 %.

En France, depuis 1994, les recommandations de laDGS sont en faveur d’une protection par des masquesFFP1. Le masque de protection respiratoire FFP1 apporteen général une protection suffisante aux personnels soi-gnants tout en minimisant l’inconfort (gêne respiratoire,sensation de chaleur...) lié au port de ce type d’équipement.Il paraît en effet important d’améliorer l’acceptabilité dumasque afin d’en favoriser le port effectif chez le personnelsoignant.

Dans certaines situations particulièrement à risque (intu-bation, expectoration induite, tuberculose multirésistante...),le choix d’un masque de protection respiratoire FFP2 pourraêtre nécessaire.

Aux États-Unis, les recommandations concernant leport d’équipements de protection respiratoire pour la pré-vention de la tuberculose indiquent que ces appareils doiventcorrespondre à une efficacité de filtration de 95 % pour desparticules de 1 µm et plus et des fuites au visage inférieures à10 %. Les normes américaines font correspondre ces exi-gences avec le choix de demi-masques N95 qui correspon-dent au niveau le plus faible d’efficacité de filtration proposéedans ces normes. Les performances des demi-masques améri-cains N95 sont proches de celles des demi-masques euro-péens FFP2.

En Europe, la Suisse et la Belgique ont établi des recom-mandations qui préconisent également l’usage de demi-masques FFP2.

Comment reconnaître un masque de protectionrespiratoire ?

Les masques de protection respiratoire doivent êtreconformes à la directive européenne 89/686/CEE sur les équi-pements de protection individuelle. Ceci signifie qu’ils sontsoumis à vérification de leur conformité par un organismenotifié par un des États-membres de l’Union européenne. L’or-ganisme procède à des essais menés selon des normes euro-péennes au cours desquels sont évaluées leur efficacité et leurinnocuité vis-à-vis de l’utilisateur.

Un masque de protection respiratoire doit porter impé-rativement les indications suivantes : – la marque « CE »,– le numéro et l’année de la norme correspondante (EN 149 :2001 dans le cas des demi-masques filtrants contre les parti-cules),– l’indication de la classe d’efficacité (FFP1, FFP2, FFP3 dansle cas des demi-masques filtrants contre les particules).

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1. N95 désigne une classe de filtres efficaces à 95 % vis-à-vis de particules deplus de 0,3 µm, selon les normes américaines.



Les indicationsLa recommandation du port de masques devra être basée

sur les résultats d’une évaluation des risques. Les masques de protection respiratoire choisis pour la pré-

vention de la transmission de la tuberculose devront être utilisésdans les services susceptibles de prendre en charge des patientstuberculeux (service de pneumologie, de médecine infectieuse...),en complément des autres mesures d’isolement respiratoire (cf.paragraphes précédents), chaque fois qu’il existe un risque detransmission aérienne de la tuberculose, comme par exemple :– à la suspicion diagnostique de tuberculose pulmonaire conta-gieuse, – en cas de tuberculose active contagieuse, lorsque l’examendes crachats est positif à l’examen microscopique direct,– lors de certaines procédures à risque de déclencher la toux etla production d’aérosols : intubation, expectoration induite,fibroscopie bronchique, aérosols, et ce, quel que soit le patient.

Pour offrir une réelle protection, un masque doit être bienajusté au visage, sinon l’air inspiré passe de préférence par lesfuites entre le visage et le masque.

Deux études ont montré qu’il n’y a pas réaérosolisationpossible des bactéries piégées dans le filtre du masque. Le per-sonnel ne s’expose donc pas et n’expose pas le patient en gar-dant le même masque pour plusieurs patients. Le masque resteefficace plusieurs heures (se reporter à la fiche technique dufabricant). En fin d’utilisation, le masque est retiré en dehors dela chambre. Tout masque abîmé sera immédiatement jeté. Ildoit être considéré comme un déchet à risques biologiques.

Le personnel doit faire l’objet d’une formation afin desavoir mettre et ajuster correctement le masque. De même, labonne utilisation du masque doit être expliquée aux visiteurs.

Comment vérifier le bon ajustement du masque ?L’essai le plus simple est appelé « essai en pression néga-

tive ». Son principe est le suivant :– mettre le masque,– obturer brièvement le filtre ou la surface filtrante avec lesmains et si nécessaire avec une feuille de plastique,– inspirer lentement et vérifier que le masque tend à s’écraser.S’il est encore possible d’inhaler, c’est que le masque fuit auniveau du joint facial.

Il faut souligner que l’étanchéité d’une pièce faciale peutêtre considérablement réduite par une barbe (même de quel-ques jours !).

Cas particuliers

Protection du personnel au contact des maladescontagieux ventilés

L’assistance respiratoire en unité de soins intensifs, desmalades tuberculeux contagieux, représente un risque accru

pour le personnel lors des aspirations trachéales. Le débran-chement du respirateur est répétitif, toutes les heures ou plus,si le malade est très encombré. Les manœuvres d’aspiration etd’instillation provoquent une toux et donc des projections pou-vant contenir des bacilles tuberculeux.

Un système d’aspiration, totalement clos, utilisable encontinu permet d’éviter complètement ces projections (Trach-Care®). Il comprend une sonde d’aspiration avec une gaine deprotection, connectée au patient, au respirateur et à la sourced’aspiration. Ce matériel permet une aspiration sans interrup-tion du circuit ventilatoire. Le personnel est donc isolé de toutcontact avec la sonde d’aspiration et il n’y a plus de projectionsdes sécrétions lorsque le malade est débranché. Le port dumasque de protection respiratoire sera cependant nécessaire lorsdu changement du système (toutes les 24 heures). En dehors dela protection qu’il offre vis-à-vis du personnel soignant, ce sys-tème ne présente pas d’avantages par rapport aux autres sys-tèmes. Son indication doit donc être réservée aux malades ven-tilés tuberculeux ou suspects de l’être.

Sécurité en laboratoire

Les bacilles de la tuberculose (Mycobacterium tuberculo-sis, M. bovis, M. africanum) sont classés dans le groupe 3 desagents biologiques pathogènes (arrêté du 18 juillet 1994modifié).

En laboratoire, toute manipulation de bacilles de latuberculose doit être effectuée dans des conditions assurant lasécurité des travailleurs vis-à-vis de la grande transmissibilitéde ces bacilles par voie aérienne. La manipulation des produitspathologiques en milieu liquide pour la mise en évidence debacilles de la tuberculose ou la manipulation des cultures deces bacilles en vue de leur identification spécifique et de ladétermination de leur sensibilité aux antibiotiques peuventgénérer des aérosols infectieux. Ainsi, des expériences menéesavec des liquides contenant M. tuberculosis ont montré que desparticules d’aérosols contenant des bacilles sont projetées jus-qu’à 60 cm du point de manipulation. Il faut rappeler que ladose infectante est faible, de l’ordre de 10 bacilles.

Évaluation du risqueLes mesures de sécurité doivent être adaptées au niveau

de risque.Le risque doit être évalué à chaque étape de la manipula-

tion. Il va dépendre :1 - des concentrations manipulées, sachant que la multi-

plication du germe en culture induit des concentrations enbacilles beaucoup plus élevées que celles trouvées chez les patientset qu’un inoculum minime peut alors être contaminant,

2 - des aérosols produits, variant selon les manipulations :pipetage, aspiration, agitation (vortex), sonication, flambaged’anses d’ensemencement en métal, centrifugation.

Ainsi, les manipulations de produits biologiques suscep-tibles de contenir des bacilles tuberculeux, sans multiplicationen culture, telle la réalisation des frottis, sont les moins à risque.À l’inverse, la réalisation de techniques d’identification et/oud’antibiogrammes, la manipulation de cultures en milieuliquide sont potentiellement très contaminants.

Mesures de préventionOutre les bonnes pratiques communes à l’ensemble des

techniques réalisées (tenue adéquate, port de gants, lavage desmains, interdiction du pipetage à la bouche...) précisées notam-ment dans l’arrêté du 26 novembre 1999 relatif à la bonne exé-cution des analyses de biologie médicale (GBEA), des mesurestechniques de confinement sont indiquées. Si les niveaux deconfinement à mettre en œuvre sont définis pour les labora-toires de recherche et d’enseignement (arrêté du 13 août 1996),aucun texte n’existe pour les autres laboratoires (un arrêté prisen application du décret du 4 mai 1994 relatif à la protectiondes travailleurs contre les risques résultant de leur exposition àdes agents biologiques est prévu). Néanmoins, les recomman-dations suivantes peuvent être faites :– l’émission d’aérosols sera minimisée au maximum. Si elle nepeut être évitée, des mesures de sécurité doivent permettre decontrôler leur dissémination ;– les centrifugations seront réalisées dans des centrifugeusesmunies de plots de sécurité. Après centrifugation, l’ouverturedes plots se fera sous Poste de Sécurité Microbiologique (PSM) ;– quel que soit le niveau de risque, tout travail sur mycobacté-ries doit être réalisé sous un Poste de Sécurité Microbiologique.Les PSM entraînent les aérosols au fur et à mesure de leur pro-duction vers des filtres HEPA. Il existe trois types de PSM pourla manipulation des agents pathogènes. Le type I consiste enun poste ouvert à flux d’air horizontal entrant. Le type II est un

poste ouvert à flux d’air laminaire vertical. Ces deux types dePSM conviennent pour protéger le manipulateur et l’environ-nement, le PSM de type II permettant en plus du PSM detype I de protéger la manipulation contre les contaminants pré-sents dans le laboratoire. Le type III est un poste fermé endépression qui ne sera envisagé que dans des cas très particu-liers tels que des laboratoires manipulant très régulièrement unnombre important de bacilles de la tuberculose multirésistants.Dans tous les cas, le PSM ne sera efficace que s’il est correcte-ment implanté dans la pièce, qu’il n’est pas encombré et queles règles de travail sous PSM sont respectées. En outre, il devrafaire l’objet d’une maintenance au moins annuelle ;– tout travail sur cultures de mycobactéries sera réalisé dansune pièce technique signalée par le pictogramme « danger bio-logique », séparée des autres locaux du laboratoire, équipéed’un PSM. En cas de manipulations de cultures mettant enjeu des techniques susceptibles de générer des aérosols, enfonction de la fréquence de ce type de manipulations au seindu laboratoire et, a fortiori, s’il y a suspicion de souches mul-tirésistantes, une mise en dépression de cette pièce peut êtrenécessaire ;– dans certains cas particuliers, des mesures de protection indi-viduelle complémentaires telles que le port de masque de pro-tection respiratoire et/ou de lunettes de sécurité sont indiquéesen complément des mesures techniques collectives lorsque per-siste un risque spécifique d’exposition lors de certaines mani-pulations (par exemple déplacements avec un milieu de cultureliquide susceptible de générer des aérosols en cas de bris acci-dentel...).Les consignes écrites en cas d’accident (projection, bris detubes, renversement de liquides...) devront faire l’objet d’uneinformation auprès des personnels du laboratoire. Tout inci-dent doit être signalé au service de médecine du travail.

7S81





Le voyageur est confronté vis-à-vis de la tuberculose àdeux types de risques spécifiques : celui de la contagion pos-sible lors du contact inopiné avec un tuberculeux contagieuxdurant un vol commercial (les études disponibles ayant traitprincipalement aux cas de transmission lors du transportaérien, le chapitre abordera essentiellement cette question) etcelui d’une possible contamination lors d’un séjour dans unpays à forte prévalence tuberculeuse.

Un tuberculeux contagieux est signalé

comme ayant voyagé récemment

sur un vol international

Il s’agit d’envisager les procédures d’information des pas-sagers et membres d’équipage, en rappelant que, dans la majo-rité des cas, informer ces personnes contact sera sans objet (lerisque est la plupart du temps faible).

Communication entre les autorités de santé et les compagnies aériennes

Dans la plupart des cas, les autorités médicales sont infor-mées du cas de tuberculose avant la compagnie aérienne.

Si c’est le cas inverse, la compagnie devra obtenir le nomdu médecin traitant et ses coordonnées, puis communiquerimmédiatement aux autorités sanitaires toutes informations surla région, l’État ou le pays de la personne transportée ayant unetuberculose active.

Dans ces conditions, les autorités sanitaires du pays où setrouve le malade doivent confirmer que la personne a bien unetuberculose contagieuse avant que toute nouvelle action soitenvisagée (confirmation par examen direct et culture d’unetuberculose pulmonaire ou laryngée).

Critères qui permettront de décider quand informer passagers et équipage

Une fois le cas potentiellement contagieux déclaré, soitpar le médecin traitant, soit par la compagnie, l’autorité sani-

Tuberculose et voyages

taire doit évaluer le risque de transmission de la tuberculose etdécider quand informer passagers et membres d’équipage de lapotentielle exposition.

Pour cela, les 4 critères suivants ont été retenus parl’OMS :– caractère effectivement contagieux ou non de la personnemalade,– durée du trajet en avion,– intervalle de temps écoulé entre le vol et la déclaration du casaux autorités sanitaires,– proximité des personnes exposées avec le cas.

Détermination de la contagiosité

Il s’agit de déterminer le caractère contagieux ou non aumoment du vol. C’est à l’autorité sanitaire qu’il reviendrad’évaluer ce caractère. Elle considérera que le patient étaitcontagieux au moment du vol si toutes les conditions suivantesse trouvent réunies :– au moment du diagnostic : la présence de BAAR à l’examenmicroscopique des crachats et des cultures positives au M. tuber-culosis, bovis ou africanum,– au moment du vol : le malade est symptomatique avec unetoux (non nécessaire s’il s’agit d’une tuberculose laryngée) et ilne reçoit pas de traitement pour antituberculeux, ou bien letraitement avait été commencé, mais sans réponse favorableévidente (par exemple, aucun document prouvant le passage àla négativité aux examens directs de crachat), ou bien traite-ment commencé depuis moins de 15 jours.

Durée de l’exposition

On considérera qu’il convient d’avertir les passagers d’unrisque potentiel si la durée du vol est d’au moins 8 heures,escales comprises.

Lorsque les autorités auront conclu à la possibilité d’unrisque infectieux durant le vol, ils devront immédiatementcontacter le consultant médical ou une autre personne compé-tente de la compagnie dans laquelle le patient a voyagé, pour :– confirmer que le patient contagieux était bien sur le vol enquestion,– déterminer la durée du vol, en incluant les temps d’escale,avant et après décollage et atterrissage.

Quand ces 2 conditions sont remplies, les autorités sani-taires doivent envoyer une lettre officielle à la compagnieaérienne pour demander l’intervention (voir exemple de lettreen annexe).

Si le patient a utilisé plusieurs compagnies, il faudra évi-demment contacter toutes les compagnies empruntées.

Temps écoulé entre le vol et la notification

aux autorités sanitaires

Assez souvent, il peut s’écouler un certain temps entre lediagnostic de tuberculose chez le patient et la connaissance deson voyage en avion.

Les compagnies aériennes gardent les listes de leurs pas-sagers dans les ordinateurs en général trois mois.

Après ce délai, on ne retrouve souvent plus trace de cesregistres.

D’autre part, l’évaluation du caractère contagieux aumoment du vol et l’évaluation des tests tuberculiniques sur lespersonnes exposées deviennent de plus en plus délicates à mesureque les délais entre diagnostic et temps du vol augmentent.

Aussi, l’information des passagers et de l’équipage devraitêtre limitée aux cas des vols qui ont eu lieu dans l’intervalle detrois mois avant la déclaration du cas de tuberculose aux auto-rités sanitaires.

Proximité des contacts

Les systèmes de ventilation des avions de ligne sontconçus pour limiter les mouvements de l’air vers l’avant oul’arrière de l’appareil.

De plus, des études ont établi que la transmission deM. tuberculosis de passager à passager n’était observée qu’àcondition de partager la même cabine.

En conséquence, il paraît habituellement admis que seulsles passagers assis dans le même espace que le patient (3 rangsen avant et en arrière, et 3 sièges à droite et à gauche du passa-ger infecté, à définir en fonction de la configuration de l’appa-reil) ainsi que les membres d’équipage travaillant dans cettemême cabine doivent être prévenus du risque potentiel.

Cependant, il dépendra des durées des escales, de l’activitédu malade à bord et des configurations spécifiques des sièges del’avion impliqué qu’on informe un plus grand nombre de pas-sagers et de membres d’équipage.

Dans certaines circonstances, il n’est pas indiqué de lan-cer la procédure d’information :– lorsque la personne tuberculeuse n’a pas de bacilles détec-tables à l’examen et/ou des cultures négatives, ou quand ladurée du vol est inférieure à 8 heures,– un autre cas est celui où la source infectieuse est un élémentde l’équipe du cockpit (pilote, copilote, navigant), car il n’y agénéralement pas de contact entre ces éléments et les passagerset que, d’autre part, les systèmes de ventilation du cockpit et dela cabine passagers sont totalement indépendants.

Discussion

À côté des critères énoncés ci-dessus qui doivent consti-tuer un guide pratique pour une situation standard, on pourraêtre amené à discuter de la mise en place de procédures équi-valentes, voire élargies, après une évaluation du risque la plusjuste possible, dans les cas particuliers suivants :– cas d’une tuberculose contagieuse résistante aux antituber-culeux,– cas d’une escale anormalement prolongée, voyageurs confinésdans l’avion,– tuberculose chez un « flight attendant » (personnel de bordau service des passagers).

7S83





Exemple de lettre type (à transmettre aux compagnies, puis à adresser aux passagers contacts)

Madame, Mademoiselle, Monsieur,La Direction générale de la santé nous a signalé le cas

d’un passager présentant une tuberculose contagieuse ayantpris le vol .................... depuis .................... (ville de départ) à.................... (ville d’arrivée), le .................... (date).

Il s’agit du vol (n°, etc.) : départ le .................... (date) à.................... (heure) de .................... (aéroport de départ),arrivée le .................... (date) à .................... (heure) à.................... (aéroport d’arrivée).

La tuberculose pulmonaire est une maladie réputée peucontagieuse qui entraîne rarement des cas secondaires. Cepen-dant, par précaution, il est recommandé aux passagers qui ontpu être en contact avec une personne présentant une tubercu-lose contagieuse, d’effectuer un contrôle médical dans les3 mois après l’exposition.

Au cas où des signes évocateurs de tuberculose seraientdétectés par votre médecin, il est demandé qu’il contacte lecentre national de référence sur la résistance des mycobactériesaux antituberculeux, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris, afinque les informations utiles pour votre traitement puissent luiêtre communiquées.

Pour toute information complémentaire, votre médecintraitant ou vous-même pouvez appeler le numéro de téléphonesuivant : n° à compléter par la compagnie aérienne.

Cas particulier d’un transport en commun

autre que l’avion

De plus en plus de centres de lutte antituberculeuse sontconfrontés à des patients contagieux, clandestins ou non, entrantsur le territoire national par voie terrestre (cars, trains, camions,etc.). Dans tous les cas, l’enquête doit chercher à déterminer leplus précisément possible l’intensité et la durée des contacts lorsde ces transports, pour lesquels il sera parfois difficile de retrou-ver les personnes contact (billets non nominatifs, contrôles aléa-toires, etc.). Il appartiendra au médecin de la DDASS, après éva-luation du risque, en particulier si la tuberculose diagnostiquéeest contagieuse et/ou multirésistante, d’avertir la populationcontact par tout moyen adapté (dont communiqué de presse),pour l’inciter à se faire dépister lors d’une consultation médicale(la recherche des cas secondaires est faite en collaboration avecle médecin responsable des services de lutte antituberculeuse).On peut considérer que le risque, même faible, n’est pas nul encas de promiscuité avec un malade contagieux au moment duvoyage, notamment si celui-ci a duré plusieurs heures.

Le voyageur exposé lors de son séjour

dans un pays de forte endémie tuberculeuse

Les recommandations qui suivent sont à considérer avecd’autant plus de force que la durée du séjour sera plus longue,le pays ou la zone géographique plus à risque (par exemplemilieu urbain dans une zone d’endémie forte), que le voya-geur sera lui-même plus fragile (âges extrêmes, immunodé-pression, etc.) et que les activités durant le séjour seront plusà risque.

Dans le cas d’un voyageur exposé doublement pour desraisons professionnelles (milieu médical, carcéral, travail au seinde fortes densités de populations, par exemple camps de réfu-giés, etc.), se reporter au chapitre « Professionnels exposés ».

Les voyageurs qui n’ont jamais eu d’intradermoréactiontuberculinique positive documentée ni d’antécédents detuberculose et qui risquent fortement d’être exposés à la tuber-culose en raison d’un voyage dans un pays de forte endémi-cité, ou qui souffrent d’un trouble médical augmentant lerisque de tuberculose, ou encore dont la durée du séjour àl’étranger est considérée comme à haut risque ou qui s’adon-nent à des activités à haut risque susceptibles d’entraîner uneexposition, devraient subir un test tuberculinique pré-exposi-tion. Ce test sera noté et servira de test de référence en cas desuspicion de tuberculose.

Actuellement, il n’y a pas de données publiées qui défi-nissent ce qu’on entend par durée de séjour à haut risque, maisles estimations des taux d’acquisition de la tuberculose enAfrique sub-saharienne et dans certaines régions de l’Asie,alliées à d’autres facteurs de risque, sont en faveur d’un dépis-tage avant le départ et après le retour dans le cas des séjourssupérieurs à 1 mois, dans un pays de forte endémie tuber-culeuse (où l’incidence de la tuberculose est estimée supérieureà 100/100 000, voir Cartes OMS 2000).

De la même façon, une IDR post-exposition devrait êtrepratiquée chez toutes les personnes qui ont eu une intradermo-réaction documentée avant leur départ dans cette zone d’en-démie forte.

En ce qui concerne son interprétation pour le diagnosticde tuberculose-maladie ou tuberculose-infection récente, sereporter aux tableaux d’interprétation du chapitre sur le trai-tement de la tuberculose-infection.

Les personnes chez qui l’on a observé un « virage » récentde la réaction tuberculinique (dans les deux ans qui suivent ledépart dans la zone à risque ou le retour de cette zone) courentle risque le plus grand de développer la tuberculose, et il y auralieu dans leur cas d’envisager l’administration d’un traitement(cf. « Traitement de la tuberculose-infection »).

7S85




Considérant :• que la suppression de la revaccination par le vaccin

BCG permet une meilleure interprétation de lintradermoréac-tion (IDR) à visée diagnostique de la tuberculose-infectionchez l’adulte,

• que l’incidence de la tuberculose en France, après unebaisse régulière depuis plus de trente ans, stagne autour de10,8/100 000 depuis 1997, et ce malgré une prise en chargeglobalement satisfaisante des tuberculoses-maladie dans l’en-semble de la population et des tuberculoses-infection chezl’enfant,


Annexe 1Avis du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France du 14 mars 2003(consensus du Groupe de travail “Tuberculose” du CSHPF)

*Relatif au traitement de la tuberculose-infection

Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 7S87-7S90

• qu’une part non négligeable des tuberculoses-maladieactuellement diagnostiquées sont des réactivations de tuber-culose-infection,

• que 10 % au total des tuberculoses-infection de l’adulteévolueront à terme vers une tuberculose-maladie, avec unrisque plus fort dans les 2 années qui suivent la primo-infec-tion et une augmentation de ce risque chez la personne âgée,

• que la tuberculose-infection se caractérise, en l’absencede signes cliniques et radiologiques évocateurs de tuberculose-maladie, par une réaction cutanée significativement positive àl’IDR à la tuberculine (cf. annexe 1),

Tableau I.

AIDE À L’INTERPRÉTATION DE L’IDR dans le cadre exclusif de la DÉCISION THÉRAPEUTIQUE

(il s’agit du traitement de la tuberculose-infection, après avoir éliminé une tuberculose-maladie)

Chez l’enfant de moins de 15 ans

Dans le cadre d’une enquête autour d’un cas

Induration IDR BCG < 10 ans BCG ≥ 10 ans Absence de BCG


Pas de traitement


En faveur En faveur En faveurd’une réaction d’une réaction d’une tuberculose- due au BCG due au BCG infection


Pas de traitement Avis spécialisé Traitement


En faveur En faveur d’une tuberculose-infectiond’une réactiondue au BCG


Avis spécialisé Traitement


En faveur d’une tuberculose-infection récente

Traitement



Tableau II.

Le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France recommande le traitement de la tuberculose-infection dans les indications suivantes :

• tuberculose-infection de l’enfant de moins de 15 ans,qu’elle soit récente ou non,

• tuberculose-infection de l’adulte immunodéprimé oudevant recevoir un traitement immunosuppresseur,

• tuberculose-infection récente de l’adulte (estimée àmoins de 2 ans), lors du dépistage autour d’un cas dans la popu-

lation générale ou de la surveillance des membres des profes-sions exposées (énumérées aux articles R. 215-1 et R. 215-2 ducode de la Santé Publique),

• tuberculose séquellaire : malades porteurs de séquellesradiologiques de tuberculose sans signes locaux ou générauxévoquant une tuberculose-maladie évolutive, n’ayant jamaisreçu d’association d’antituberculeux bactéricides, et suscep-tibles d’être atteints par une baisse des défenses immuni-taires.

AIDE À L’INTERPRÉTATION DE L’IDR dans le cadre exclusif de la DÉCISION THÉRAPEUTIQUE

(il s’agit du traitement de la tuberculose-infection, après avoir éliminé une tuberculose-maladie)

Chez une personne de 15 ans ou plus

Induration IDR Dans le cadre d’une enquête Profession exposée autour d’un cas (embauche et surveillance)


Tuberculose-infection ancienne ou récente peu probable

Pas de traitement



Réaction due au BCG ou tuberculose-infection, mais non en faveurd’une infection récente

Pas de traitement



Tuberculose-infection probableLe contexte aide à définir l’ancienneté

Si contexte en faveur d’une infection récente,

Traitement

Sinon



Tuberculose-infection probablement récente

Traitement

Notes :– traitement : il s’agit du traitement d’une tuberculose-infection après avoir éliminé une tuberculose-maladie ;– de manière générale chez l’adulte, la primo-vaccination par le BCG est suffisamment ancienne pour ne pas

interférer avec l’interprétation de l’IDR ;– dans les circonstances ci-dessus, plus l’IDR est positive, plus elle est en faveur d’une infection récente et

doit inciter au traitement ;– pour les sujets immunodéprimés, pour lesquels l’IDR peut être faussement négative, la décision est

prise en fonction du type, du degré et de la durée de l’immunodépression.

*Avis du CSHPF du 15 novembre 2002.

7S89

Annexe 1


Avis du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France du 14 mars 2003(consensus du Groupe de travail “Tuberculose” du CSHPF)

*Schémas thérapeutiques de la tuberculose-infection

Les 3 schémas thérapeutiques proposés (les données de lalittérature ne permettent pas de recommander de façon définitivel’un ou l’autre de ces 3 schémas) pour l’adulte sont :

1 - isoniazide en monothérapie, 4 à 5 mg/kg/j pendant9 mois,

2 - rifampicine 10 mg/kg/j et isoniazide 4 à 5 mg/kg/jpendant 3 mois,

3 - rifampicine 10 mg/kg/j et pyrazinamide 20 mg/kg/jpendant 2 mois.

Cas particuliers

1) Dans les cas exceptionnels où l’on a, lors de l’initiationde ce traitement, l’antibiogramme de la souche du contamina-teur supposé, on pourra être conduit à proposer d’autres sché-mas thérapeutiques :– en cas de résistance isolée à l’isoniazide : rifampicine et pyra-zinamide durant 2 mois ou rifampicine et éthambutol durant3 mois ;– en cas de résistance associée à isoniazide et rifampicine :l’appel au spécialiste est indispensable, qui pourra dans certainscas proposer : fluoroquinolone active sur les mycobactéries etéthambutol ou pyrazinamide ou d’autres schémas thérapeu-tiques à la demande, après avoir pesé le rapport bénéfice/risquede chacun des choix possibles.

2) Si une monothérapie par isoniazide est choisie, le trai-tement pourra atteindre 12 mois chez tous les sujets immuno-déprimés. Une durée de 6 mois est insuffisante sur ce terrain.En effet, ce schéma thérapeutique ne permet pas d’atteindre

les bacilles intracellulaires et le risque de développement retardéde la maladie est important.

3) Le schéma thérapeutique de 3 mois associant rifampi-cine et isoniazide est proposé chez les sujets ayant positivé lesréactions cutanées à la tuberculine. Ce traitement est en effetactif partiellement sur les bacilles intracellulaires et permettraitparfois une stérilisation des lésions.

4) Le schéma thérapeutique de 2 mois rifampicine etpyrazinamide qui s’était montré très efficace sur les modèlesanimaux, n’a pas d’efficacité supérieure aux autres schémas thé-rapeutiques dans les essais conduits chez l’homme et s’accom-pagne d’une toxicité supérieure. Son utilisation devra conduireà une surveillance hépatique régulière. Ce traitement n’est pasrecommandé en première intention.

5) Chez les malades avec des séquelles de tuberculose etchez qui une baisse des défenses immunitaires est attendue, lechoix du schéma thérapeutique n’est pas standardisé : avant unegreffe d’organe, on choisira plutôt un traitement antitubercu-leux standard, alors que pour une baisse très provisoire desdéfenses, on pourra se contenter d’un traitement par l’isoniazide.

6) En raison de fréquentes interactions entre la rifampi-cine et certains médicaments (antirétroviraux, ciclosporine,corticoïdes...), son utilisation devra être envisagée au cas parcas et nécessitera l’avis d’un spécialiste.

7) Pour les schémas thérapeutiques contenant rifampi-cine et isoniazide, on privilégiera les formes associées.

La surveillance du traitement sera conduite commepour tout traitement antituberculeux.



Avis du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France du 14 mars 2003(consensus du Groupe de travail “Tuberculose” du CSHPF)

*Relatif au choix d’un masque de protection contre la tuberculose en milieu de soins

Considérant :• que la transmission de la tuberculose en milieu de soins

est due, lors d’une tuberculose pulmonaire ou laryngée conta-gieuse, à l’émission du bacille tuberculeux par le patient et àson inhalation par les personnes à son contact,

• que, pour être efficace, un masque doit concilier per-formance et acceptabilité,

Le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France recommande, pour le choix des masquesde protection respiratoire dans la prévention de latransmission de la tuberculose en milieu de soins :

• pour le malade contagieux lors des contacts avec sonentourage, le port d’un masque de soins, dit aussi masque detype « chirurgical » (s’oppose à l’émission du bacille),

• pour les personnels soignants et les visiteurs au contactdu patient contagieux, le port d’un masque de protection res-

piratoire de type FFP1* au minimum (s’oppose à l’inhalationdu bacille),

• pour les personnels soignants, dans certaines situationsparticulièrement à risque, telles que intubation, expectorationinduite, en cas de tuberculose multirésistante et dans toutesituation favorisant l’émission ou la transmission du bacilletuberculeux, le port d’un masque de protection respiratoire detype FFP2* (s’oppose à l’inhalation du bacille, avec une meilleureefficacité que le masque FFP1, mais une contrainte de port plusimportante).

*FFP pour pièce faciale filtrante, le numéro correspond au degré d’efficacitéde la protection, à condition que l’application sur le visage soit correcte. FFP1présente une fuite totale inférieure à 20 %, FFP2 une fuite totale inférieure à8 %, pour des particules de 1 micron.


PROJET DE DÉCRET

(en cours de signature, faisant suite aux avis

du CSHPF des 21 juin 2002 et 15 novembre

2002, relatifs à la vaccination par le vaccin

antituberculeux BCG)

Décret n° du relatif à la vaccination par le vaccin antituberculeux BCGet modifiant les articles R. 215-2 et R. 215-4 du code de la Santé Publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d’État)

Le Premier ministre,Sur le rapport du ministre de la Santé, de la Famille et des

Personnes handicapées, Vu le code de la Santé Publique, notamment l’article

L. 3112-1 ;Vu les avis du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de

France, section des maladies transmissibles, du 21 juin 2002,du 15 novembre 2002 et du 14 mars 2003 ;

Le Conseil d’État (section sociale) entendu,

Décrète :Art. 1er. - Il est ajouté à l’article R. 215-2 du code de la

Santé Publique un 5e ainsi rédigé :« 5e - Les sapeurs-pompiers des services d’incendie et de

secours. »


Annexe 2Textes officiels concernant la tuberculose

Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 7S91-7S99

Art. 2. - L’article R. 215-4 du code de la Santé Publiqueest ainsi rédigé :

« Art. R. 215-4. - Sont considérées comme ayant satisfaità l’obligation vaccinale par le vaccin antituberculeux BCG :– les personnes apportant la preuve écrite de cette vaccination ;– les membres des professions énumérées aux articles R. 215-1et R. 215-2 du code de la Santé Publique présentant la preuveécrite de cette vaccination ou, à défaut, une cicatrice vaccinaleUn arrêté du ministre de la Santé, pris après avis du CSHPF,fixe la liste des personnes pour lesquelles la cicatrice vaccinaleest considérée comme une preuve de la vaccination par leBCG.

Art. 2. -Le ministre de l’Intérieur, de la Sécurité intérieureet des Libertés locales, le ministre des Affaires sociales, du Tra-vail et de la Solidarité, le Garde des Sceaux, ministre de la Jus-tice, le ministre de la Défense, le ministre de la Jeunesse, del’Éducation nationale et de la recherche, le ministre de la Santé,de la Famille et des Personnes handicapées et le secrétaire d’Étataux Anciens combattants, sont chargés, chacun en ce qui leconcerne, de l’exécution du présent décret, qui sera publié auJournal officiel de la République française.

Fait à Paris, le

Le Premier ministre



PROJET D’ARRÊTÉ

Arrêté du relatif à la pratique de la vaccination par la vaccin antituberculeuxBCG et aux tests tuberculiniques.

Le ministre de la Santé, de la Famille et des Personneshandicapées,

Vu le code de la Santé Publique, et notamment les articlesL. 3112-1, R. 215-3, R. 215-4 et R.215-5 ;

Vu le décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif auxactes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier ;

Vu les avis du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique deFrance, section des maladies transmissibles, du 21 juin 2002,du 15 novembre 2002 et du 14 mars 2003.

Arrête :Art. 1er. - Les contre-indications mentionnées à l’article

R. 215-3 du code de la Santé Publique sont les suivantes – contre indications définitives : déficits immunitaires congé-nitaux ou acquis, notamment dus au virus de l’immunodéfi-cience humaine (VIH) ;– contre indications temporaires : dermatoses étendues en évo-lution.

Un enfant né de mère infectée par le virus de l’immuno-déficience humaine présente une contre-indication au vaccinBCG aussi longtemps que la preuve de sa non-infection par leVIH n’a pas été faite.

Art. 2. - La vaccination par le vaccin antituberculeuxBCG n’a pas lieu d’être réalisée chez les personnes dont l’in-tradermo-réaction à la tuberculine est positive selon les critèresdéfinis à l’article 3.

Il n’y a pas lieu de revacciner une personne ayant eu unepremière vaccination, même en cas d’intradermo-réaction à latuberculine négative.

La technique vaccinale de référence se fait par voie intra-dermique selon une posologie adaptée à l’âge. Toutefois, chezl’enfant jusqu’à trois ans, la vaccination par multipuncture peutêtre utilisée.

Conformément à l’article R. 215-4 du code de la SantéPublique, les personnes pour lesquelles la cicatrice vaccinale estconsidérée comme une preuve de la vaccination par le vaccinantituberculeux BCG sont les personnes nées après la suspen-sion de l’obligation de vaccination antivariolique par la loin° 79-520 du 2 juillet 1979 relative à la vaccination antivario-lique. Ne sont pas admises à présenter cette preuve les per-sonnes visées par le décret n° 2003-109 du 11 février 2003relatif à la vaccination antivariolique.

Art. 3. - L’intradermo-réaction (IDR) à la tuberculineconsiste en l’injection intradermique d’un volume de 0,1 mlde tuberculine PPD (Dérivé Protéinique Purifié), soit 5 unitésde tuberculine liquide. La lecture se fait quarante-huit àsoixante-douze heures plus tard, par la mesure du diamètre del’induration en millimètres. Le seuil de positivité est de 5 mil-limètres ; en-dessous de 5 mm, l’intradermo-réaction est consi-dérée comme négative. Toute positivation de l’IDR ou touteaugmentation d’au moins 10 millimètres du diamètre de l’in-duration par rapport à une IDR antérieure impose des investi-gations complémentaires à la recherche d’une tuberculose-infection ou d’une tuberculose-maladie.

L’IDR n’a pas lieu d’être pratiquée à titre systématique,notamment après la vaccination par le BCG.

Elle doit être pratiquée :1° - pour vérifier l’absence de tuberculose-infection ou de

tuberculose-maladie avant la primo-vaccination. Toutefois, lesnouveau-nés sont vaccinés sans test préalable,

2° - dans l’enquête autour d’un cas de tuberculose,3° - comme aide au diagnostic de la tuberculose,4° - comme test de référence dans le cadre de la sur-

veillance des membres des professions énumérées aux articlesR. 215-1 et R.215-2 du code de la Santé Publique.

Art. 4. - La vaccination et l’intradermo-réaction sont réa-lisées par un médecin ou un(e) infirmier(ère) diplômé(e) d’Étatdans les conditions prévues par le décret du 11 février 2002susvisé. La lecture de l’intradermo-réaction doit être faite parun médecin.

Les modalités et les résultats quantitatifs des intradermo-réactions tuberculiniques, les modalités techniques de la vac-cination ainsi que le numéro de lot et la date de péremptiondu vaccin doivent être consignés sur le carnet de santé ou, àdéfaut, sur un carnet de vaccination ou l’équivalent.

Art. 5. - L’arrêté du 5 septembre 1996 relatif à la pratiquede la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG et auxtests tuberculiniques est abrogé.

Art. 6. - Le directeur général de la santé est chargé del’exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officielde la République française.

Fait à Paris, le

Pour le ministre et par délégation

Le directeur général

TITRE Ier : LUTTE CONTRE LES ÉPIDÉMIES

ET CERTAINES MALADIES

TRANSMISSIBLES

Chapitre Ier : VaccinationsArt. L. 3111-1. - La vaccination antidiphtérique par l’ana-

toxine est obligatoire. Les personnes titulaires de l’autorité paren-tale ou qui ont la charge de la tutelle des mineurs sont tenuespersonnellement de l’exécution de ladite mesure, dont justifica-tion doit être fournie lors de l’admission dans toute école, gar-derie, colonie de vacances ou autre collectivité d’enfants.

Art. L. 3111-2. - La vaccination antitétanique par l’ana-toxine est obligatoire et doit être pratiquée en même temps etdans les mêmes conditions que la vaccination antidiphtériqueprescrite à l’article L. 3111-1.

Un décret détermine les conditions dans lesquelles sontpratiquées la vaccination antidiphtérique et la vaccination anti-tétanique.

Art. L. 3111-3. - La vaccination antipoliomyélitique estobligatoire, sauf contre-indication médicale reconnue, à l’âge etdans les conditions déterminées par décret en Conseil d’État,pris après avis de l’Académie nationale de médecine et duConseil Supérieur d’Hygiène Publique de France. Les per-sonnes titulaires de l’autorité parentale ou qui ont la charge dela tutelle des mineurs sont tenues personnellement de l’exé-cution de cette obligation.

Art. L. 3111-4. - Une personne qui, dans un établisse-ment ou organisme public ou privé de prévention ou de soins,exerce une activité professionnelle l’exposant à des risques decontamination doit être immunisée contre l’hépatite B, ladiphtérie, le tétanos et la poliomyélite.

Les personnes qui exercent une activité professionnelledans un laboratoire d’analyses de biologie médicale doivent êtreimmunisées contre la fièvre typhoïde.

Un arrêté des ministres chargés de la Santé et du Travail,pris après avis du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique deFrance, détermine les catégories d’établissements et organismesconcernés.

Tout élève ou étudiant d’un établissement préparant àl’exercice des professions médicales et des autres professions desanté dont la liste est déterminée par arrêté du ministre chargéde la Santé, qui est soumis à l’obligation d’effectuer une part deses études dans un établissement ou organisme public ou privéde prévention ou de soins, doit être immunisé contre les mala-dies mentionnées à l’alinéa premier du présent article.

Les établissements ou organismes employeurs ou, pourles élèves et étudiants, les établissements ayant reçu leur ins-

cription, prennent à leur charge les dépenses entraînées par cesvaccinations.

Les conditions de l’immunisation prévue au présent articlesont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé pris aprèsavis du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France etcompte tenu, en particulier, des contre-indications médicales.

Art. L. 3111-5. - Toute vaccination obligatoire pratiquéedans les conditions définies au présent chapitre doit fairel’objet, de la part du médecin ou de la sage-femme qui l’a effec-tuée, d’une déclaration dont les modalités et le contenu sontfixés par décret.

Si la personne vaccinée dispose d’un carnet de santé,mention de la vaccination doit y être portée.

Art. L. 3111-6. - Le ministre chargé de la Santé peut ins-tituer par arrêté l’obligation de la vaccination antityphopara-typhoïdique pour toutes les personnes de dix à trente ans rési-dant dans les zones de territoires menacées par une épidémie defièvres typhoparatyphoïdes.

En même temps que la vaccination antityphoparatyphoï-dique, la vaccination antidiphtérique et antitétanique est pra-tiquée au moyen d’un vaccin associé chez toutes les personnesmentionnées à l’alinéa précédent qui ne peuvent établir, par laproduction de leur carnet de vaccination, qu’elles ont déjàbénéficié d’une ou de l’autre de ces vaccinations.

Les vaccinations prescrites par le présent article sont pra-tiquées dans des conditions déterminées par décret.

Art. L. 3111-7. - Le ministre chargé de la Santé peut ins-tituer par arrêté l’obligation de la vaccination contre le typhusexanthématique pour tous les sujets de dix à cinquante ans etpour toutes catégories de personnes qui résident dans unerégion contaminée ou qui, du fait de leur profession, se trou-vent particulièrement menacées.

Art. L. 3111-8. - En cas de guerre, de calamité publique,d’épidémie ou de menace d’épidémie, la vaccination ou larevaccination antivariolique peut être rendue obligatoire pardécret ou par arrêtés préfectoraux pour toute personne, quelque soit son âge.

Art. L. 3111-9. - Sans préjudice des actions qui pour-raient être exercées conformément au droit commun, la répa-ration d’un dommage imputable directement à une vaccina-tion obligatoire pratiquée dans les conditions mentionnées auprésent chapitre, est supportée par l’État.

Jusqu’à concurrence de l’indemnité qu’il a payée, l’Étatest, s’il y a lieu, subrogé dans les droits et actions de la victimecontre les responsables du dommage.

Art. L. 3111-10. - Le ministre chargé de la santé s’assurede l’existence sur le territoire national d’un stock national de

7S93

Annexe 2


TROISIÈME PARTIE : LUTTE CONTRE LES MALADIES ET DÉPENDANCES

LIVRE Ier : LUTTE CONTRE LES MALADIES TRANSMISSIBLES



vaccins et de produits pharmaceutiques et biologiques antiva-rioliques, ainsi que de lots de semence vaccinale antivariolique.

Art. L. 3111-11. - Les services départementaux de vacci-nation relèvent de la compétence du conseil général qui enassure l’organisation.

Chapitre II : Lutte contre la tuberculoseArt. L. 3112-1. - La vaccination par le vaccin antituber-

culeux BCG est obligatoire, sauf contre-indications médicalesreconnues, à des âges déterminés et en fonction du milieu devie ou des risques que font encourir certaines activités.

Les personnes titulaires de l’autorité parentale ou qui ontla charge de la tutelle de mineurs sont tenues personnellementà l’exécution de cette obligation.

Les modalités d’application du présent article sont défi-nies par décret en Conseil d’État pris après avis du ConseilSupérieur d’Hygiène Publique de France.

Art. L. 3112-2. - La vaccination dispensée dans les ser-vices de vaccination de la population civile par le vaccin anti-tuberculeux BCG est gratuite.

Les personnes soumises à la vaccination obligatoireconservent la faculté de se faire vacciner dans des conditionstarifaires de droit commun en dehors de ces services.

Art. L. 3112-3. - Les dispensaires antituberculeux et lesservices de vaccination de la population civile par le vaccinantituberculeux BCG sont des services du département.

Art. L. 3112-4. - Les dispensaires antituberculeux et lesservices de vaccination de la population civile par le vaccinantituberculeux BCG sont destinés à assurer dans le cadre dudépartement la prophylaxie individuelle, familiale et collectivede la tuberculose.

Art. L. 3112-5. - Sous réserve de certaines conditionstechniques de fonctionnement, les dispensaires antituber-culeux sont habilités à assurer, à titre gratuit, le suivi médicalet la délivrance de médicaments antituberculeux prescrits parun médecin.

Les dépenses y afférentes sont prises en charge, pour lesassurés sociaux, par les organismes d’assurance maladie dontils relèvent et pour les bénéficiaires de l’aide médicale, par ledépartement ou l’État dans les conditions fixées par l’article186 et le titre III bis du code de la Famille et de l’Aide socialeet le cas échéant, selon les modalités prévues à l’article L. 182-1du code de la Sécurité sociale.

Un décret fixe les modalités d’application du présentarticle, relatives notamment aux conditions dans lesquelles sontdélivrés ces médicaments.

La ministre de l’Emploi et de la Solidarité,Vu le code du Travail, notamment les articles L. 341-2,

L. 341-9 et R. 341-3 ;Vu l’ordonnance n° 45-2658 du 2 novembre 1945 modi-

fiée relative aux conditions d’entrée et de séjour en France desétrangers et portant création de l’Office des migrations inter-nationales, notamment ses articles 5, 6 et 29 ;

Vu le décret n° 46-1574 du 30 juin 1946 modifié régle-mentant les conditions d’entrée et de séjour en France desétrangers ;

Vu le décret n° 89-38 du 24 janvier 1989 portant publi-cation du règlement sanitaire international ;

Vu le décret n° 99-566 du 6 juillet 1999 relatif au regrou-pement familial des étrangers, pris pour l’application du cha-pitre VI de l’ordonnance n° 45-2658 du 2 novembre 1945modifiée relative aux conditions d’entrée et de séjour en Francedes étrangers, et notamment son article 12,

Arrête :Art. 1er. - Les étrangers visés à l’article L. 341-2 du code

du Travail et aux articles 7 et 11 du décret du 30 juin 1946 sus-visé doivent justifier qu’ils ont subi un examen médical com-portant obligatoirement :

1° - un examen clinique général effectué par un médecinqui a la faculté de s’entourer d’avis de spécialistes et de deman-der des examens complémentaires ;

2° - un examen radiographique des poumons ; en sonttoutefois dispensés :– les enfants de moins de dix ans présentant un certificat devaccination par le BCG contrôlé depuis moins d’un an ;– tout étranger présentant une radiographie de moins de troismois ;

3° - une vérification du statut vaccinal qui doit êtreconforme à la législation et à la réglementation en vigueur.

Art. 2. - Les examens médicaux visés à l’article 1er sonteffectués :– par les médecins de l’Office des migrations internationalesou à défaut par les médecins agréés par l’Office ;– ou par les médecins agréés auprès des représentants diplo-matiques français.

Art. 3. - À l’issue des différents examens, il est délivré uncertificat médical attestant que l’intéressé remplit ou ne remplitpas les conditions médicales.

Sont seuls habilités à établir ces certificats les médecinsvisés à l’article 2. Le certificat porte obligatoirement le visa dudélégué de l’Office des migrations internationales ou des repré-sentants diplomatiques français.

Lorsque le résultat de l’examen médical concernant unétranger visé à l’article 1er fait apparaître que celui-ci souffred’une affection nécessitant des soins, ce résultat est communi-qué à l’intéressé ainsi qu’au médecin inspecteur de santépublique de la direction départementale des affaires sanitaireset sociales concernée.

Ce dernier, en tant que de besoin, les communique aumédecin chargé des actions de santé auprès du Conseil généralou au médecin du service de protection maternelle et infantileet alerte le service social chargé du suivi de la famille sur lanécessité d’une prise en charge médico-sociale.

Tous les documents portant des indications sur l’état sani-taire des intéressés sont transmis sous pli fermé avec la men-tion « secret médical ».

Art. 4. - Ne remplit pas les conditions médicales toutétranger atteint :

a) de l’une des maladies mentionnées au titre V du règle-ment sanitaire international publié par le décret du 24 janvier1989 susvisé ;

b) ou de tuberculose en phase évolutive ou de toxicoma-nie aux substances ou plantes classées comme stupéfiants oude troubles mentaux de nature à compromettre l’ordre publicou la sûreté des personnes.

Toutefois, seul peut être exclu du regroupement familiall’étranger atteint d’une maladie visée au a ci-dessus.

En outre, l’étranger demandant à occuper en France unpremier emploi salarié doit satisfaire aux conditions spécifiquesdéfinissant éventuellement l’aptitude à occuper l’emploi prévupar le contrat de travail, appréciées par le médecin procédantaux examens médicaux.

Art. 5. - Les étrangers ne remplissant pas les conditionsmédicales définies à l’article 4, mais ayant sollicité et obtenudu directeur départemental des affaires sanitaires et sociales unedérogation en raison de leur situation personnelle ou de lanature de l’emploi proposé, doivent bénéficier de mesures desurveillance sanitaire et s’y soumettre.

Art. 6. - L’arrêté du 7 novembre 1994 relatif au contrôlesanitaire des étrangers autorisés à séjourner en France estabrogé.

Art. 7. - Le directeur général de la santé et le directeur dela population et des migrations sont chargés, chacun en ce quile concerne, de l’exécution du présent arrêté, qui sera publiéau Journal officiel de la République française.

Fait à Paris, le 6 juillet 1999

Martine Aubry

7S95

Annexe 2


ARRÊTÉ DU 6 JUILLET 1999 RELATIF AU CONTRÔLE MÉDICAL DES ÉTRANGERS

AUTORISÉS À SÉJOURNER EN FRANCE

NOR : MESN9921727A



Références : Code de Procédure Pénale ;Code de la Santé Publique ;Loi n° 87-432 du 22 juin 1987 relative au service public

pénitentiaire ;Loi n° 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé

publique et à la protection sociale : titre 1er, chapitre 1er relatifà la lutte contre la tuberculose, chapitre II relatif aux soins enmilieu pénitentiaire et à la protection sociale des détenus ;

Décret n° 94-929 du 27 octobre 1994 relatif aux soinsdispensés aux détenus par les établissements de santé assurantle service public hospitalier, à la protection sociale des détenuset à la situation des personnels infirmiers des services décon-centrés de l’administration pénitentiaire ;

Décret n° 95-43 du 10 janvier 1995 d’application del’article L. 220 du code de la santé publique relatif à la lutteantituberculeuse ;

Décret n° 96-775 du 5 septembre 1996 relatif à la vacci-nation par le BCG ;

Arrêté du 5 septembre 1996 relatif à la pratique de la vac-cination par le BCG et aux tests tuberculiniques ;

Circulaire DGS/DH du 29 octobre 1993 relative à la pré-vention et à la transmission de la tuberculose dans les lieux desoins ;

Circulaire DGS/DH/DSS du 8 décembre 1994 relativeà la prise en charge sanitaire des détenus et guide méthodolo-gique ;

Circulaire DGS du 4 mai 1995 relative à l’organisationde la lutte antituberculeuse ;

Circulaire NOR : JUSG9760028C du 25 mars 1997relative à la médecine de prévention au ministère de la Justice.

Texte abrogé : circulaire DAP du 12 juillet 1996 relativeà la prévention de la tuberculose chez le personnel péniten-tiaire.

Date d’application : immédiate.

La Garde des Sceaux, ministre de la Justice, le secrétaired’État à la santé à Mesdames et Messieurs les directeurs desagences régionales de l’hospitalisation ; Madame et Messieursles préfets de région (directions régionales des affaires sani-taires et sociales) ; Mesdames et Messieurs les préfets dedépartement (directions départementales des affaires sani-taires et sociales [pour diffusion aux établissements de santésignataires des protocoles avec les établissements péniten-tiaires]) ; Messieurs les directeurs régionaux des services péni-

tentiaires (pour diffusion aux établissements pénitentiaires etaux services médicaux des établissements pénitentiaires engestion déléguée, ainsi qu’aux services de médecine de pré-vention) Parmi les maladies transmissibles, la tuberculoseoccupe une place particulière, du fait même de son mode detransmission. Dans le milieu pénitentiaire, caractérisé par unepopulation cumulant des facteurs de risque à son égard, cettemaladie suscite un certain nombre de questions pratiques dela part des professionnels de terrain – aussi bien pénitentiairesque sanitaires. Cette circulaire est destinée à répondre à cesquestions.

I. - LE CONTEXTE

Infection due au bacille tuberculeux appelé bacille de Koch,la tuberculose reste un problème de santé publique dans de nom-breux pays, y compris en France où près de 8 000 nouveaux casont été déclarés en 1996, ce qui correspond à un taux d’inci-dence annuel des cas déclarés de 14,6 pour 100 000 habitants.

Des conditions de vie précaires (pauvreté, insalubrité dulogement, promiscuité) font partie des facteurs de risque de latuberculose. L’aggravation actuelle de la précarité, ainsi quel’infection par le VIH qui diminue les défenses immunitairesde l’individu, font de la tuberculose un problème d’actualité.

Cette maladie infectieuse peut revêtir diverses formes :pulmonaire dans deux tiers des cas, osseuse, ganglionnaireou méningée. Seule la forme pulmonaire de la tuberculoseest contagieuse, lorsque le bacille tuberculeux est présentdans l’expectoration, surtout s’il est détectable dès l’examenmicroscopique direct. La transmission, essentiellementinter-humaine, se fait par voie aérienne directe. Ce sont lesgouttelettes de salive servant de support au bacille tubercu-leux qui, projetées dans l’air expiré en particulier par la touxd’un malade, peuvent être inhalées par d’autres sujets. Cetteinhalation de bacilles tuberculeux peut entraîner uneprimo-infection tuberculeuse, se traduisant par le virage del’intradermo-réaction à la tuberculine, et ne nécessitant sou-vent qu’une surveillance médicale. Dans 90 % des cas, cetteprimo-infection n’évoluera pas vers une maladie ; dans10 % des cas, elle évoluera vers une tuberculose-maladie, cerisque étant plus fréquent durant les deux années suivantl’infection.

La tuberculose-maladie est curable, à condition que letraitement médicamenteux prescrit soit effectivement pris. Dès

CIRCULAIRE DGS/SP 2/VS 2/DAP N° 98-538 DU 21 AOÛT 1998

RELATIVE À LA LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE EN MILIEU PÉNITENTIAIRE :

PRÉVENTION, DÉPISTAGE, CONTINUITÉ DU TRAITEMENT

ET FORMATION DES PERSONNELS

que le traitement est commencé, il est efficace sur le bacille. Laguérison nécessite la prolongation du traitement pendant aumoins six mois. Cette durée de traitement pose des problèmesde continuité, surtout pour les personnes vivant dans desconditions précaires. Or, les interruptions du traitement peu-vent entraîner la résistance de souches de bacilles tuberculeuxà plusieurs antibiotiques spécifiques ; bien que cette multiré-sistance soit actuellement très rare en France, il est essentiel desuivre attentivement et de façon prolongée tous les maladestuberculeux.

En milieu pénitentiaire, cette pathologie n’est pas récente,mais en avril 1996 des données précises sur la tuberculose enprison ont été fournies par les résultats d’une enquête épidé-miologique menée par les Observatoires régionaux de la santéd’Ile-de-France et Provence-Alpes-Côte d’Azur dans les mai-sons d’arrêt de ces deux régions (1). Si l’incidence annuelle dela tuberculose y apparaît plus élevée que dans la populationgénérale, l’enquête montre bien que cette situation est princi-palement due aux caractéristiques de la population pénaleconstituée de nombreuses personnes :– en situation précaire, n’ayant guère eu accès aux soins enmilieu libre ; – nées et ayant vécu dans des zones de forte endémie tuber-culeuse ; – immunodéprimées (toxicomanes et/ou infectées par le VIH).

Ces personnes appartiennent aux groupes de populationles plus exposés à la tuberculose avant même l’incarcération.En outre, la promiscuité fréquente en milieu pénitentiaire favo-rise la transmission durant la détention.

II. - PRÉVENTION

La prévention de la tuberculose est l’une des prioritéssanitaires en prison.

Sur le plan individuel, la vaccination par le BCG estrecommandée chez les jeunes adultes vivant en collectivité, carelle renforce les défenses immunitaires contre la tuberculose ;mais elle est déconseillée en cas de déficit immunitaire, parexemple, chez les personnes infectées par le VIH. Elle est obli-gatoire pour les personnels soignants des établissements desanté ainsi que pour les personnels des établissements péniten-tiaires, conformément aux dispositions du décret n° 96-775 du5 septembre 1996 relatif à la vaccination par le BCG et elle estréalisée selon les modalités définies par l’arrêté du 5 septembre1996.

Sur le plan collectif, la prévention de la tuberculoserepose :– d’une part, sur le respect des normes d’environnement,notamment le cubage et l’aération des locaux, et sur l’amélio-ration des conditions d’hygiène dans les établissements péni-tentiaires, comme dans tous les lieux de vie ;

– d’autre part, sur la réduction des risques de transmissionpar le dépistage et le traitement des cas le plus précocementpossible.

III. - DÉPISTAGE

Les autorités sanitaires ont fait le choix d’un dépistageradiologique de la tuberculose. Cette mesure concerne tous lesentrants en prison venant de l’état de liberté, sauf cas indivi-duels appréciés par le médecin intervenant dans l’établissementpénitentiaire. La responsabilité de ce dépistage incombe auxservices chargés de la lutte antituberculeuse. Ces services pas-sent convention avec les établissements de santé signataires desprotocoles ou les groupements privés assurant les soins enmilieu pénitentiaire, soit pour définir leurs modalités d’inter-vention, soit pour confier la réalisation de cette mission à l’éta-blissement de santé ou au groupement privé. Dans tous les cas,le financement de ce dépistage reste à la charge des services delutte contre la tuberculose.

Le cliché radiologique pulmonaire est réalisé dans lesdélais les plus brefs et interprété, au plus tard, dans les huitjours suivant l’incarcération. Les établissements pénitentiaireshébergeant plus de 150 détenus doivent être équipés d’uneinstallation radiologique permettant sa réalisation sur placepour tout entrant de l’état de liberté. Dans les autres établis-sements, le dépistage radiologique pulmonaire peut se heur-ter à des difficultés pratiques. Des solutions telles que camionradiophotographique, appareil radio mobile, extractions versl’hôpital..., doivent être recherchées localement, avec tous lespartenaires concernés. Toute difficulté rencontrée dans la miseen œuvre de ce dépistage devra être signalée à la directiondépartementale des affaires sanitaires et sociales, afin de mettreen œuvre des mesures appropriées. Ce dépistage systématiqueà l’entrée est nécessaire, car il permet de détecter immédiate-ment les sujets contagieux et de disposer d’un cliché radiolo-gique pulmonaire de référence, mais il est insuffisant : la plu-part des cas de tuberculose en prison se révèlent plus tard aucours de la détention. C’est donc la vigilance qui s’impose toutau long de la détention, quels que soient sa durée et le typed’établissement. Les signes d’appel, comme une toux prolon-gée et/ou une altération de l’état général, doivent faire pensersystématiquement à la tuberculose et orienter la personne versl’équipe médicale.

IV. - CONDUITE À TENIR

Le diagnostic de tuberculose pulmonaire est rarementposé d’emblée. Il est souvent établi en deux temps séparés deplusieurs jours :

1. Suspicion du diagnostic à l’occasion de signes cliniquesou radiologiques.

7S97

Annexe 2




2. Affirmation du diagnostic (qu’il y ait ou non confir-mation bactériologique) avec mise en route immédiate du trai-tement antituberculeux.

1. En cas de suspicion de tuberculose pulmonaire

1.1. La démarche médicale

En cas de suspicion de tuberculose pulmonaire, ladémarche médicale comporte, bien sûr, l’examen clinique avecrecherche d’antécédents tuberculeux. Afin de réduire les risquespotentiels de contagion et de mettre en place un traitementprécoce si nécessaire, une bonne coordination entre tous lesservices concernés, tant internes qu’externes à l’établissementpénitentiaire, permettra d’obtenir en urgence les résultats desexamens complémentaires. Parmi ceux-ci, les plus courants etles plus informatifs sont :• l’intradermo-réaction à la tuberculine, avec lecture 72 heu-res plus tard (d’interprétation difficile chez les sujets immuno-déprimés) ; • la radiographie pulmonaire ; • la recherche du bacille tuberculeux dans l’expectoration (cra-chats ou tubages gastriques trois jours consécutifs le matin àjeun) ; elle est réalisée par examen microscopique direct etculture. Le résultat des examens microscopiques directs estrapide (un à deux jours), mais celui des cultures nécessite troisà quatre semaines.

D’autres examens plus spécialisés, à réaliser en milieu hos-pitalier, peuvent s’avérer nécessaires.

Dans l’attente des résultats et dans le respect du secretprofessionnel, le médecin informe immédiatement la directionde l’établissement pénitentiaire du risque éventuel de conta-gion, afin d’instaurer les mesures de protection des autres déte-nus et des personnels. Il prescrit et explique au patient les pré-cautions à prendre pour réduire le risque de contamination parvoie respiratoire. Les « précautions respiratoires » concernantles personnels sont prescrites sans délai, en liaison avec le méde-cin de prévention assurant la surveillance médicale des per-sonnels de l’établissement pénitentiaire.

1.2. Les mesures de « précautions respiratoires »

d’intérêt collectif

Le détenu possiblement contagieux doit être seul dans sacellule. L’affectation en cellule individuelle pour raison médi-cale est prescrite par le médecin, qui en informe le détenu ; elleest mise en œuvre par le chef d’établissement. Cette celluleindividuelle est située en détention ordinaire. Eventuellement,il s’agit d’une des cellules situées à proximité de la structuresanitaire assurant les soins dans l’établissement pénitentiaire,et réservée à l’hébergement momentané des détenus maladesdont l’état de santé exige des soins fréquents ou un suivi médi-cal régulier. Les motifs sanitaires ne justifient en aucun cas unplacement au quartier d’isolement, celui-ci ne pouvant inter-venir que pour des raisons de sécurité pénitentiaire.

La cellule doit être fréquemment aérée, porte fermée.Toute personne qui entre dans la cellule doit mettre un

masque et le porter jusqu’à sa sortie. Ce masque est un masqueanti-projections filtrant des particules de la taille d’un micron.Sa durée d’efficacité ne dépasse pas trois heures en portcontinu. Il ne doit pas être réutilisé, même après un seul usage ;il doit être détruit. C’est l’administration pénitentiaire qui a lacharge financière de ce moyen de protection, et qui le met à ladisposition des personnes concernées.

Afin de réduire les contacts avec d’autres personnes, lesdéplacements du détenu possiblement contagieux doivent êtrelimités aux seuls déplacements indispensables, tant à l’intérieurde l’établissement qu’à l’extérieur. Ces déplacements nécessi-tent alors le port d’un masque anti-projections par le détenu ;dans ce cas, les personnes qui l’accompagnent peuvent s’en dis-penser puisque, habituellement, le port simultané de cemasque par la personne possiblement contagieuse et l’entou-rage ne s’impose pas. Ainsi, muni d’un masque, le détenu peutse rendre dans le local des douches collectives (à condition qu’ily soit seul et que ce local soit aéré après son passage) et, dansdes conditions fixées par le chef d’établissement, bénéficier despromenades.

Les visites ne doivent pas être supprimées, mais aména-gées : la personne détenue est invitée à signaler elle-même à sesvisiteurs son risque potentiel de contagion et à les recevoir enportant un masque. À défaut du port de masque, la visite doitse dérouler dans un parloir avec hygiaphone. Après utilisation,ce local doit être aéré pendant deux heures. À défaut de possi-bilité d’aération, il ne doit pas être utilisé pendant vingt-quatreheures.

De façon générale, après le séjour d’une personnesuspecte de tuberculose, seule s’impose une aération de deuxheures de la cellule et, le cas échéant, du véhicule de transport.Il n’y a pas de risque de transmission liée à la contaminationdes surfaces et des locaux, même si la contagiosité était ulté-rieurement confirmée.

2. En cas de diagnostic de tuberculose pulmonaireLe diagnostic de tuberculose pulmonaire est établi lorsque

les arguments de présomption sont suffisants pour décider lamise en route d’un traitement antituberculeux ou lorsque larecherche du bacille tuberculeux est positive, dès l’examenmicroscopique direct ou après la culture.

La tuberculose-maladie fait partie des maladies à déclara-tion obligatoire : le médecin qui a posé le diagnostic remplit leformulaire anonyme de déclaration (en cochant l’item « milieupénitentiaire »). Le médecin responsable de l’équipe médicaleadresse cet imprimé au médecin inspecteur de santé publiquede la direction départementale des affaires sanitaires et sociales.

Ce diagnostic implique une double démarche à mener defaçon concomitante vis-à-vis du malade lui-même et vis-à-visde son entourage.

2.1.Vis-à-vis du malade

Le médecin apprécie la nécessité d’une hospitalisation enfonction de l’état du patient et de son environnement, notam-ment en cas de forme contagieuse de tuberculose pulmonaire.Lorsque le schéma national d’hospitalisation des détenus seramis en œuvre, cette hospitalisation, si elle s’avère nécessaire,aura lieu dans l’unité hospitalière sécurisée interrégionale(UHSI) desservant l’établissement pénitentiaire. Dans l’attentede l’ouverture de ces unités, c’est, sauf accord local préalable-ment formalisé, l’établissement de santé de proximité qui doitassurer cette hospitalisation. Lorsque le détenu malade n’est pashospitalisé, les mesures de précautions respiratoires décrites ci-dessus sont appliquées pendant toute la période prescrite parle médecin. Dans tous les cas, c’est ce dernier qui détermine lemoment où le détenu peut reprendre ses activités habituelleset qui en avise le chef d’établissement.

L’équipe médicale s’assure de la prise régulière du traite-ment ; celui-ci consiste en une association d’antibiotiques anti-tuberculeux, à prendre à jeun par voie orale. Pour éviter touteinterruption thérapeutique, la coopération du patient doit êtreacquise ; si besoin, la prise quotidienne des médicaments anti-tuberculeux se fait en présence d’une infirmière.

Du fait de la durée moyenne de séjour dans les maisonsd’arrêt, la plupart des détenus ayant commencé, en prison, untraitement antituberculeux sont libérés avant la fin de ce trai-tement. Il est donc capital qu’un relais extérieur soit organisé(médecin-traitant, consultation hospitalière de pneumologie,dispensaire antituberculeux où les médicaments peuvent êtredélivrés gratuitement) et que la personne libérée dispose demédicaments en quantité suffisante jusqu’à l’intervention decelui-ci. La poursuite du traitement antituberculeux en milieulibre – pris en charge à 100 % par l’assurance maladie – néces-site la continuité de la couverture sociale (matérialisée notam-ment par la possession de la carte de Sécurité sociale confir-mant l’ouverture des droits), ainsi que des conditions de viecorrectes ; c’est dire l’importance de la collaboration entrel’équipe médicale et le service d’insertion et de probation pourla préparation de la sortie.

2.2.Vis-à-vis de l’entourage

Un volet fondamental de la prévention de la disséminationde la tuberculose est l’enquête autour d’un cas. Elle est d’autantplus importante en milieu pénitentiaire que la population incar-cérée est réceptive à la tuberculose du fait même de ses caracté-ristiques rappelées ci-dessus (cf. partie I) et de la promiscuité dueaux conditions de détention. Cette enquête autour d’un cas estréalisée par les services de lutte antituberculeuse, avertis par lemédecin qui a posé le diagnostic et qui contribue à l’évaluationde la contagiosité du malade, variable en fait selon les cas. Elle estindispensable pour éviter l’apparition de cas secondaires.

Elle concerne les détenus ayant partagé récemment la mêmecellule que la personne atteinte de tuberculose pulmonaire conta-gieuse (y compris ceux d’autres établissements pénitentiaires, si le

détenu a été récemment transféré), les détenus ayant eu descontacts réguliers dans le cadre d’activités communes dans deslocaux fermés (ateliers, salles de classe...) et l’entourage familial,ainsi que les personnes ayant eu des contacts réguliers à l’extérieursi l’incarcération est récente. Cette enquête, souvent difficile,nécessite l’établissement de liaisons entre les différents médecins.

L’enquête autour d’un cas concerne également les per-sonnels. Elle est alors effectuée, en concertation étroite, par :– le médecin de prévention de l’établissement pénitentiaire, àl’égard des personnels pénitentiaires ; – le médecin de prévention de l’établissement de santé, àl’égard des personnels hospitaliers ; – le médecin des services de médecine du travail, à l’égard despersonnels des entreprises privées intervenant en milieu péni-tentiaire.

À cet effet, en collaboration avec le chef d’établissement,il est procédé au recensement des agents et intervenants ayantété en contact étroit, prolongé et/ou répété avec la personnemalade. Les risques de contagion encourus sont évalués et lesuivi médical adapté à chaque situation est mis en œuvre.

V. - ÉDUCATION À LA SANTÉ, FORMATION

La lutte contre la tuberculose en prison nécessite, commeen milieu libre, la sensibilisation de tous :– pour les détenus : cette maladie est abordée dans les actionsd’éducation à la santé, au même titre que les autres maladiestransmissibles (infection par le VIH, maladies sexuellementtransmissibles, hépatites...) ; – pour les personnels pénitentiaires : elle est intégrée dans lesformations initiales et continues sur le thème des maladiestransmissibles ; – pour les personnels sanitaires : la tuberculose fait partie inté-grante des formations spécifiques à la prise en charge sanitairedes détenus.

La prévention et la prise en charge de la tuberculose en pri-son illustrent bien l’indispensable collaboration entre personnelspénitentiaires et sanitaires, équipes médicales intervenant dansl’établissement pénitentiaire et services de prévention (servicesde lutte antituberculeuse, médecine de prévention des person-nels), services sanitaires et services sociaux, à l’intérieur comme àl’extérieur de la prison, dans un souci prioritaire de continuité.

Le secrétaire d’État à la santé,

Pour le secrétaire d’État et par délégation :Le directeur général de la santé, Professeur J. Ménard

La Garde des Sceaux, ministre de la Justice,

Pour le ministre et par délégation :Le directeur de l’administration pénitentiaire, G. Azibert

7S99

Annexe 2




Épidémiologie

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7S101

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Tuberculose et professionnels exposés

Prévention de la transmission de la tuberculose

en établissement de santé

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7S103

Annexe 3




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Glossaire

Rev Mal Respir 2003 ; 20 : 7S105-7S106

ADN : Acide désoxyribonucléique.ALD : Affection de longue durée.AME : Aide médicale Etat, accordée aux personnes en situa-tion irrégulière et uniquement pour les soins dispensés par unétablissement de santé. AMM : Autorisation de mise sur le marché. ARN : Acide ribonucléique.ATS : American Thoracic Society.BAAR : Bacille acido-alcoolo-résistant.BCG : Bacille de Calmette et Guérin (bovis atténué).BK : Bacille de Koch (Mycobacterium tuberculosis).CHSCT : Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions detravail.CLIN : Comité de lutte contre les infections nosocomiales.CMU : Couverture médicale universelle, accordée sous condi-tions de ressources (moins de 562 euros/mois) aux personnesen situation régulière ou en voie de l’être. CNAM : Caisse nationale d’assurance maladieCNIL : Commission nationale de l’informatique et des libertés.CNR : Centre national de référence.Contagiosité : La tuberculose n’est contagieuse que dans saforme pulmonaire ou laryngée. Le risque de transmission depersonne à personne dépend de la densité de bacilles dansl’expectoration. Les formes extra-pulmonaires (osseuse, gan-glionnaire, uro-génitale, pleurale, méningée...) ne sont qu’excep-tionnellement contagieuses. La contagiosité par voie respiratoireest beaucoup plus faible si l’examen microscopique direct del’expectoration est négatif et que seule la culture est positive.CSHPF : Conseil supérieur d’hygiène publique de France.DDASS : Direction départementale de l’action sanitaire etsociale.DGS : Direction générale de la santé.DO : Déclaration obligatoire.DOM : Départements d’outre-mer.DOTS : Directly observed therapy, short course (traitementsous observation directe de courte durée).

DPP-S : Dérivé de protéine purifié-Seibert.ECBU : Examen cytobactériologique des urines.EMB : Ethambutol.Euro-TB : Programme européen de surveillance de la tuberculose.FFP : Pièce faciale filtrante contre les particules.IDR : Intradermo-réaction (à la tuberculine lorsque non précisé).Incidence : Nombre de cas nouveaux observés dans une popu-lation sur une période donnée (en général 1 an).Infection tuberculeuse : Terme générique signifiant une infec-tion à Mycobacterium tuberculosis pouvant conduire soit à unetuberculose infection latente (bacilles quiescents), soit à unetuberculose maladie (infection active avec multiplication desbacilles). INH : Isoniazide.INN (RT) : Inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse trans-criptase.InVS : Institut de veille sanitaire.IP : Inhibiteurs de protéases.LCR : Liquide céphalo-rachidien.MDR : Multirésistant (multi drugg resistant).Multirésistance : Résistance aux deux antituberculeux majeurs,isoniazide et rifampicine.OMI : Office des migrations internationales.OMS : Organisation mondiale de la santé.PCR : Réaction de polymérisation en chaîne.PMI : Protection maternelle et infantile.Prévalence : Nombre de cas existants dans une population surune période donnée (en général 1 an).PSM : Poste de sécurité microbiologique.PZA : Pyrazinamide.Résistance primaire : Résistance à un ou plusieurs antibio-tiques observée chez un patient n’ayant jamais reçu auparavantde traitement antituberculeux.Résistance secondaire : Résistance à un ou plusieurs antibio-tiques observée chez un patient ayant déjà reçu un traitementantituberculeux (soit plus de deux mois de traitement spécifique).

RFLP : Polymorphisme de longueur des fragments de restriction.RMP : Rifampicine.RMP-R : Résistant à la rifampicine.SDF : Sans domicile fixe.TNF : Tumor necrosis factor.Tuberculose infection latente : Elle est consécutive à l’inha-lation du bacille tuberculeux et à son implantation dansl’alvéole pulmonaire ou dans un autre site sans que n’existent nisignes cliniques ni signes radiologiques (pas de multiplicationdes bacilles). Une tuberculose infection latente, en l’absenced’immunodépression, est généralement identifiée par une réac-tion tuberculinique positive en absence de BCG ou par unvirage à distance d’un BCG. La tuberculose infection latentepourra évoluer ultérieurement en tuberculose maladie (s’il

existe des signes radiologiques ou cliniques, il s’agit d’unetuberculose maladie).Tuberculose infection récente : Tuberculose infection latentede moins de 2 ansTuberculose maladie : Tuberculose active avec multiplicationdes bacilles dans un ou plusieurs sites de l’organisme dumalade. La présence à l’examen microscopique ou en culturede Mycobacterium tuberculosis signe la tuberculose maladie.UV : Ultraviolets.UICTMR : Union Internationale contre la Tuberculose et lesMaladies Respiratoires.VIH : Virus de l’immunodéficience humaine.VPP : Valeur prédictive positive (la VPP d’un test est la pro-babilité d’être malade quand le test est positif ).



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