i O ii O iRecommandations et Options Recommandations et Options RégionaleRégionaleRégionaleRégionalePrises en charge des Sarcomes des Prises en charge des Sarcomes des Tissus mousTissus mous

Janvier 2007

RecrutementRecrutementLes sarcomes représentent 1% des cancers 12 000 nouveaux cas/an supposés de cancer en Languedoc RoussillonRoussillon

Le nombres attendus en région est donc de 120 /an,.

Une tentative d’extrapolation à partir du Registre des Tumeurs de l’Hérault et du Gard de 2002 retient 60 sarcomes pour 2,4M habitants .

Ceci montre la nécessité d’un travail d’enregistrement et ce d’autant que 94 nouveaux patients atteints de sarcomes des tissus mous ont été vus en 2005 au Centre Val d’Aurelle auxtissus mous ont été vus en 2005 au Centre Val d Aurelle aux quels s’ajoutent une douzaine de sarcomes osseux et une douzaine de sarcomes viscéraux

CAT vis à vis d’un nodule en partieCAT vis à vis d’un nodule en partieCAT vis à vis d un nodule en partie CAT vis à vis d un nodule en partie mollemolle

Diagnostic Diagnostic Examen clinique (standard)Examen clinique (standard)

Toute tumeur des tissus mous sous-aponévrotique (profonde) et/ou > 5 cm p q (p )et/ou évolutive doit être considérée comme suspecte de sarcome Elle doit faire l'objet d'une exploration radiologique rapide, discutée en RCP en préalable à t t t hi i l ê à i étout geste chirurgical, même à visée diagnostique

Diagnostic Diagnostic Imagerie locoImagerie loco--régionalerégionale ::

Radiographie simple de la région tumorale (standard)tumorale (standard),Echographie (standard),IRM (standard).

Diagnostic Après bilan clinique etDiagnostic Après bilan clinique etDiagnostic Après bilan clinique et Diagnostic Après bilan clinique et par imagerie :par imagerie :p gp g

Tumeur superficielle (sous-cutanée) de moins de 5 cm : biopsie exérèse,pTumeur profonde :de moins de 5 cm, manifestement bénigne : abstentionmanifestement bénigne : abstention et surveillance ou exérèse simple,Evolutive de plus de 5 cm :Evolutive, de plus de 5 cm : diagnostic histologique nécessaire

Bilan pré thérapeutiqueBilan pré thérapeutiqueSt d dSt d dStandardsStandards ::

Examen clinique :anamnèseanamnèse,antécédents,examen clinique tumoralexamen clinique tumoral,examen clinique général,bilan biologique adapté en fonction desbilan biologique adapté en fonction des besoins thérapeutiques (ex : bilan préopératoire, bilan : avant p p ,chimiothérapie...) et du patient (co-morbidités),

Bilan Radiologique initial :Bilan Radiologique initial :

1 IRM de la région tumorale1. IRM de la région tumorale• Il comporte des séquences qui permettent de préciser l'anatomie et

d'approcher la composition tissulaire, au moins deux plans di l i d dé ti T1 t T2 t d é èperpendiculaires, des pondérations T1 et T2 et des séquences après

contraste.

• L'affirmation d'une prise de contraste tissulaire corrélée à un processus vascularisé ne peut se faire que si l'on dispose de séquences identiques avant et après injection proscrire l'introduction d'un autre paramètre d'image (ex : saturation de graisse)

• L'examen doit donc comporter un plan T1, un axial T2 et deux plansL examen doit donc comporter un plan T1, un axial T2 et deux plans perpendiculaires T1 après contraste

Utilisation d'un compte rendu standardisé qui p qdoit mentionner :

Description morphologique (séquences anatomiques) visant à déterminer le volume lésionnel nécessaire à la chirurgie et la radiothérapie :

d l1. dimension du processus tumoral,2. compartiment anatomique précis, topographie superficielle ou profonde,3. localisation intra ou extra-musculaire, muscles concernés, caractère uni ou pluri-focal, limité ou

infiltrant rapport anatomique pouvant remettre en cause la résection chirurgicale (organesinfiltrant rapport anatomique pouvant remettre en cause la résection chirurgicale (organes critiques, rapports vasculaires ou nerveux, envahissement osseux),

4. des critères de présomption diagnostique (séquences de caractérisation) : 1. analyse du signal en T1 (hyper-signal orientant vers une composante adipeuse ou hématique)2 T2 ( l ' d h T2) h h d l2. en T2 (il n'existe pas de sarcome hypo-intense T2), recherche de structures vasculaires

orientant vers une malformation vasculaire, ou d'atteinte articulaire associée orientant vers un processus rhumatismal (synovite, chondromatose), degré de rehaussement du signal après injection et en particulier présence ou non de nécrose tumorale avec alors une quantificationinjection et en particulier présence ou non de nécrose tumorale avec alors une quantification relativement grossière (< ou > à 50%).

3. Ainsi, en conclusion, le radiologue peut se prononcer sur un processus :tumoral ou non tumoral,

l i b bl bé i fi i l à l'é id é é bltumoral mais probablement bénin ou superficiel, à l'évidence résécable,indéterminé nécessitant une biopsie préalable,sûrement malin

Biopsie à visée diagnostiqueBiopsie à visée diagnostiqueBiopsie à visée diagnostique Biopsie à visée diagnostique (Standard)(Standard)( )( )

Elle représente le standard pour obtenir l'anatomopathologie de la tumeurtumeur. Elle peut être préférée lorsqu'une exérèse première est a priori faisable et que le diagnostic de malignité est à confirmer.

Biopsie au trocart, éventuellement sous contrôle radiologique, échographique ou scanner, ou après repérage TEP.

L’indication de biopsie chirurgicale doit être portée après RCP.

Le trajet est le plus direct possible. L'incision utilisée doit pouvoir êt i é t l é l d l hi i d' é è défi itiêtre aisément enlevée lors de la chirurgie d'exérèse définitive. L'hémostase doit être soigneuse pour éviter un drainage. Si le drainage est nécessaire, il doit être dans la cicatrice

Il est recommandé de conforter le diagnostic initial auprès d’un pathologiste référent.

Diagnostic anatomopathologique IDiagnostic anatomopathologique ILe diagnostic anatomopathologique des tumeurs des tissus mous est difficile, surtout en cas de biopsies au trocart. Une revue centralisée systématique des diagnostics de sarcomes est nécessaire y q gIl est recommandé de manière plus large que tout diagnostic douteux fasse l'objet d'un avis auprès d'un laboratoire d'un centre de référence

– renseignements cliniques,– fragments tumoraux suffisants,fragments tumoraux suffisants,– fragments tumoraux envoyés à l'état frais et rapidement (dans les 4 heures

suivant le prélèvement au laboratoire, sinon prévoir un fragment fixé et un fragment dans du RNA later pour complément de diagnostic moléculaire si nécessaire).La fixation doit se faire en formol tamponné en AFA FAM ou en Bouin de– La fixation doit se faire en formol tamponné, en AFA, FAM ou en Bouin de Hollande ; le Bouin ordinaire est fortement déconseillé car il ne permet pas la biologie moléculaire après fixation

Diagnostic anatomopathologique sur biopsies :– affirmation de la malignitéaffirmation de la malignité,– affirmation du diagnostic de sarcome,– typage du sarcome,– grading histo-pronostique.

Diagnostic anatomopathologique IIDiagnostic anatomopathologique IIExamen de la pièce opératoireButs : typage précis et grade,

étude des marges d'exérèse– étude des marges d exérèse– la surface de la pièce est encrée, avant toute manipulation– des prélèvements multiples étagés sont réalisés sur les marges et la tumeur. Le

nombre dépend du volume de la masse. Il est nécessaire d'avoir une vue globaleg

L’ïmmunohistochimie est souvent nécessaire au diagnostic de sarcome et au typage . Pour ce dernier, un complément d'examen avec des techniques de biologie moléculaire est de plus en plus exigé lorsqu'il existe une anomalie génomique spécifique.Le typage peut être impossible en cas de prélèvement au trocart ; dans ce cas, le grade peut être sous-estimé. Il faut donc interpréter une microbiopsie seulement dans le cadre d'une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire

Utilisation d'un compte rendu anatomopathologique standardisé

Chirurgie: Tumeurs superficiellesChirurgie: Tumeurs superficielles

Exérèse emportant la tumeur entourée d'un tissu macroscopiquement saind un tissu macroscopiquement sain, complétée par des recoupes autour du lit opératoire, analysées séparément pour

é ifi ti d l' t i t lvérification de l'extension tumorale microscopiquePièce adressée au laboratoire à l'étatPièce adressée au laboratoire à l état frais, après orientation selon une convention définie préalablement et pencrage des zones pour lesquelles les marges apparaissent incertaines

Chirurgie: Tumeurs profondes IChirurgie: Tumeurs profondes IPrivilégier un traitement à visée conservatrice de l'anatomie et de la fonction par exérèse non mutilante et radiothérapie adjuvanteradiothérapie adjuvanteAbord le plus direct possible dans l'axe du membre ou selon le trajet des fibres musculaires sous- jacentes par ailleursailleurs Incision cutanée économique, n'excisant que les cicatrices préexistantes (orifices de biopsie, de drainage, cicatrice d'intervention précédente) c cat ce d te e t o p écéde te)Exérèse emportant la tumeur entourée d'un tissu macroscopiquement sain (muscles, fascias...) L'objectif est de ne pas voir la surface tumorale durant la j pdissection.

Chirurgie: Tumeurs profondes IIChirurgie: Tumeurs profondes IISi ouverture tumorale accidentelle :

– reprise d'exérèse en regard, -i i ibl ( é ti d' t t f ti ll t– si impossible (préservation d'une structure fonctionnellement

importante) :Marquer la zone de passage étroit par des clips en vue d'une surimpression de radiothérapie (par curiethérapie ou

di hé i )radiothérapie externe)Compléter par des recoupes du lit opératoire analysées séparément pour vérification de l'extension tumorale microscopique.microscopique.Pièce adressée au laboratoire à l'état frais, dès l'ablation, orientée selon une convention définie préalablement Si délabrement important : faire appel à des techniques de

t ti hi i l ti fi d bl l treconstruction par chirurgie plastique afin de combler la perte de substance et de ne pas laisser un espace vide ou la peau directement au contact osseux

Chirurgie: Qualité de l'exérèseChirurgie: Qualité de l'exérèseQualité de l'exérèse déterminée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire par confrontation des données chirurgicales et anatomopathologiques etdonnées chirurgicales et anatomopathologiques, et non par le seul chirurgien ou le seul anatomopathologiste • Qualité de l'exérèse exprimée selon la classification R deQualité de l exérèse exprimée selon la classification R de l'UlCC (standard) – RO = in sano,– R1 = reliquat microscopique possible,R1 reliquat microscopique possible,– R2 = reliquat macroscopique.Si R1 ou R2 : discussion en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire d'une éventuelle reprise d'exérèse qui p p qpassera en tout point hors des zones cicatricielles.Nouveau bilan avec scanner ou IRM du lit tumoral,Discussion systématique de reprise chirurgicale.y q p g

Chirurgie: TumeursChirurgie: Tumeurs non opérablesnon opérablesChirurgie: TumeursChirurgie: Tumeurs non opérables non opérables d'embléed'emblée

Discussion en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire de la notion de non-Pluridisciplinaire de la notion de nonopérabilité qui concerne :– les tumeurs pour lesquelles un résultat R2 est considéré

iblcomme possible,– les tumeurs requérant une chirurgie délabrant pour la

fonction ou du point de vue esthétique.Options– Chimiothérapie préopératoire,

Traitement par TNF melphalan et hyperthermie sur– Traitement par TNF melphalan et hyperthermie sur membre isolé perfusé

– Radiothérapie pré-opératoire.

RadiothérapieRadiothérapieDiscussion en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire de la décision de radiothérapie et de ses modalités.Radiothérapie postopératoire, dirigée dans le volume et la dose par le bilan pré-thérapeutique, les constatations per-opératoires et le résultat R de la chirurgieLa définition des volumes d'irradiation et la doseLa définition des volumes d'irradiation et la dose dépendent :

– de la description anatomique (topographie, muscles et autres structures envahies visibles sur l'imagerie pré-autres structures envahies visibles sur l imagerie préopératoire et décrites sur le compte rendu opératoire)

– des constatations per-opératoires, décrivant notamment les zones où l'exérèse a été difficile ou bien où la tumeur était visible (faisant évoquer une exérèse R1)visible (faisant évoquer une exérèse R1)

– des constatations anatomopathologiques précisant le grade et la qualité de l'exérèse

Radiothérapie :Délai après chirurgieRadiothérapie :Délai après chirurgie

Délai avant radiothérapie : 5 semaines maximum Toutefois ce délai peut être reconsidéré enToutefois, ce délai peut être reconsidéré en fonction des suites opératoires, des résultats opératoires, de la localisation tumorale. La qualité de la cicatrisation (notamment l'absence de désunion), l'absence de surinfection, de collection post-opératoire sont des élémentscollection post opératoire sont des éléments nécessaires à la tolérance immédiate et tardive du traitement.Si délai > 8 semaines : imagerie pour vérifier l'absence de ré-évolution tumorale.

Radiothérapie: LieuRadiothérapie: LieuTraitement conduit au plus près du domicile du patient à condition que puissent être réalisées chaque fois que nécessaire les conditions de qualité d'une radiothérapienécessaire les conditions de qualité d'une radiothérapie de conformation ainsi qu'une irradiation en étalement classique Patient systématiquement vu en consultation par lePatient systématiquement vu en consultation par le radiothérapeute réfèrent.

Les conditions précises du traitement seront discutéesLes conditions précises du traitement seront discutées entre le radiothérapeute réfèrent et le radiothérapeute en charge du traitement pour une homogénéité la plus grande possible des plans de traitement.Au final la décision appartient au radiothérapeute réfèrent.

Radiothérapie: doseRadiothérapie: doseDose :– 50 Gy dans l'ensemble du volume irradié (standard) ,– 60 Gy en cas de tumeur de grade 3 – Cette dose pourra être modulée en fonction des cas en

Réunion de Concertation Pluridisciplinaire.(65 Gy )Si résection R1 : dose complémentaire sur un volumeSi résection R1 : dose complémentaire sur un volume correspondant à l'implantation tumorale ; celle-ci étant ajoutée par radiothérapie externe ou curiethérapiecuriethérapie La dose est délivrée en étalement classique (5 fractions hebdomadaires de 1,80 Gy par jour, tous les faisceaux étant délivrés le même jour) ; les traitements hypofractionnes sont exclusivement utilisés dans une intention palliative.

Radiothérapie: VolumeRadiothérapie: VolumeVolume cible retenu : volume anatomique défini par les plans de disséminations possibles de la tumeur Ce volume peut être qualifié de compartimental quand unCe volume peut être qualifié de compartimental quand un compartiment anatomique peut être défini, au sein duquel s'est développée la tumeur.Le volume cible anatomoclinique (CTV) est le volume q ( )anatomique à risque d'extension microscopique de la tumeur. Deux définitions sont utilisées :

– définition anatomique du CTV qui correspond au volume « manipulé » par le chirurgien comprenant le ou les muscles envahis les insertionspar le chirurgien comprenant le ou les muscles envahis, les insertions musculaires, les axes vasculo-nerveux contigus, les trajets et orifices de drains, la cicatrice,

– définition géométrique du CTV (incluant la cavité opératoire et une marge de 3, 5 ou 10 cmmarge de 3, 5 ou 10 cm

ChimiothérapiesChimiothérapies métastatiquesmétastatiquesElle s'adresse aux patients métastatiques pour lesquels un programme à visée curative ne peut être proposé.

– Si absence de possibilité curative : mono-chimiothérapies successives En effet, si les associations donnent régulièrement des taux de réponses supérieurs, cela ne se traduit pas en terme de survie globale ; en revanche la toxicité des associations est toujours plusglobale ; en revanche, la toxicité des associations est toujours plus forte

– La doxorubicine est le premier choix, à la dose de 75 mg/m2 toutes les 3 i t d iè li l'if f id à l d d 5 à 63 semaines et en deuxième ligne par l'ifosfamide à la dose de 5 à 6 g/m2 toutes les 3 semaines.

– Si possibilité seconde d'un traitement complémentaire chirurgical t/ di thé i l i t t i t iet/ou radiothérapique laissant entrevoir un avantage en survie :

optimisation des chances de réponse tumorale privilégiée avec l'emploi d'associations

ChimiothérapiesChimiothérapies métastatiquesmétastatiquesLa chimiothérapie actuellement est le protocole MAID.

Inclusion dans un essai thérapeutique recommandée : du fait du niveau restreint d'efficacité (en 2eme ligne de chimiothérapie et pour les suivantes).

Si impossibilité d'inclusion dans un essai thérapeutique : décision de traitement à prendre en Réunion de Concertation PluridisciplinaireRéunion de Concertation Pluridisciplinaire.

Les cytostatiques utilisables actuellement au-delà de la première ligne de chimiothérapie sont : docétaxelpremière ligne de chimiothérapie sont : docétaxel, gemcitabine, sels de platine, vinorelbine, étoposide, trabescidine (ET743 actuellement disponible en ATU).

Chimiothérapie AdjuvanteChimiothérapie AdjuvanteL'emploi d'une chimiothérapie adjuvante systématique reste controversée dans le traitement des sarcomes des tissus mous de l'adulte

Si la preuve est faite qu'une chimiothérapie adjuvante améliore la survie sans rechute locale et la rechute sans métastase, son incidence sur la survie globale n'est pas démontrée

Cette incidence favorable sur la survie globale a été mise en évidence pour des malades sélectionnés à haut risque et dans des groupes particuliers (sarcomes des membres) et des associations| « modernes »modernes »

Discussion en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire d'une chimiothérapie adjuvante : Grade 3

Si chimiothérapie adjuvante : utilisation d'une association comportant de la doxorubicine et de l'ifosfamide à doses optimales.

Chimiothérapie d’inductionChimiothérapie d’inductionElle vise à favoriser un traitement plus fonctionnel et/ou pour rendre opérable une tumeur qui ne l'est pas initialementinitialement

Discussion en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire d'une chimiothérapie néo adjuvantePluridisciplinaire d'une chimiothérapie néo-adjuvante

Si sarcomes de haut grade, avec important volume tumoral: risque métastatique élevérisque métastatique élevé– indication d'une chimiothérapie néo-adjuvante– inclusion dans un essai thérapeutique

Alternative actuelle pour les tumeurs des membres : perfusion– Alternative actuelle pour les tumeurs des membres : perfusion de membre isolé avec melphalan, TNF et hyperthermie (Isolated Limb Perfusion).

Membre isolé perfusé avec TNFMembre isolé perfusé avec TNFMembre isolé perfusé avec TNF, Membre isolé perfusé avec TNF, melphalan et hyperthermiemelphalan et hyperthermiep ypp yp

Cette technique peut être utilisée seule ou d l d d' t it tdans le cadre d'un traitement multidisciplinaire pour éviter une

t ti h l ti t tt i t damputation chez les patients atteints de sarcomes des membres localement é l é ltif t é idi tévolués, multifocaux et récidivantsDiscussion en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire des patients qui relèvent de cette technique.

SurveillanceSurveillanceElle vise à diagnostiquer une récidive de manière suffisamment précoce pour permettre un traitement utile. Les rechutes surviennent à 75-80% dans les 3 premières années suivant le diagnostic ; 5% sont constituées à 5 ans et il persiste un i é li bl d làrisque non négligeable au-delà

La surveillance vise aussi à mettre en évidence les problèmes de réadaptation, les effets secondaires des traitements et à les prendre en charge.

Standards :– examen clinique,– radiographie pulmonaire.

Options :p– bilan biologique chaque année après chimiothérapie,– pour les patients traités par anthracyclines : examen cardiaque avec échographie tous les 2-3

ans.

Rythme :Rythme :– tous les 3 mois pendant 3 ans,– tous les 4 mois la 4eme année,– tous les 6 mois la 5eme année,– tous les ans ensuite.