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ALLERGIE AU LATEXR.DUBOST

Service PrPiriou

ALLERGIE AU LATEXOrigine

Origine du latex:Issu d’hévéa brasiliensisConstitué d’une émulsion de caoutchouc à 33% dans un sérum aqueuxTraitement après la saignée pour éviter la coagulation

Selon l’usinage différentes présentations:Latex centrifugé à 60% de caoutchouc secFeuilles fumées ou séchéesCaoutchouc granulé recompacté

ALLERGIE AU LATEXORIGINE

ALLERGIE AU LATEXOrigine

Pour améliorer les propriétés mécaniques on utilise:

Des agents mouillants, des stabilisants chimiques, des plastifiants, des agents de vulcanisation, des agents de protection et anti-palme

Quelle que soit l’origine il subit ensuite un lavage (enlève les impuretés)Adjonction de NH3 pour freiner la dégradation

ALLERGIE AU LATEXComposition

Contenu cellulaire du système laticifère de l’hévéaNature cytoplasmique (ME, biochimie)Constitué de particules de caoutchouc (cys-polyisoprène) substance neutre, entourées d’une enveloppe phospholipoprotéique (1 à 3 % du poids

ALLERGIE AU LATEXAntigènes du latex

Les protéines du latex frais et de ses dérivés sont responsables de l’allergie IgE-dépendante au latex.250 protéines dans le latex non ammoniaqué, 50 environ allergisantes13 allergènes identifiés et purifiés

ALLERGIE AU LATEXAllergènes du latex

Hev b 1: REF (rubber elongation factor))Hev b 2 Endo-1, 3-β glucosidaseHev b 3 Protein of hydrophobic latexHev b 4 Microhelix protein complexHev b 5 Protein acid of serum CHev b 6 Prohévéine, hévéine, domaine C de la prohévéine


Hev b 7 Patatine-like proteinHev b 8 ProfilineHev b 9 EnolaseHev b 10 manganèse superoxyde dismutaseHev b 11 Chitinase de classe IHev b 12 Lipid transfer proteinHev b 13 ENSP-homologue (early nodule specific protein), lipolytic esterase (allergénicité ne dépend pas de la partie carbohydrate (Rougé 2010)


Hev b 2, Hev b 5, Hev b 6 et Hev b 13 sont les allergènes majeurs de la sensibilisation au latex chez les adultes travaillant dans le milieu de la santé (Raulf-Heimsoth Clin ExpAllergy 2007) mais à Taiwan Hev b1 est l’allergène majeur (Lee 2011 JACI)Hev b 1, Hev b 3, Hev b 6, et Hev b 13 sont responsables de l’allergie au latex des patients avec spina bifida et des patients allergiques au latex


Une association de Hev b 2, Hev b 3, Hev b 5, Hev b 6, Hev b 13 détectent plus de 80% des allergiques au latexPalosuo (Clin Exp Allergy 2007) a testé 215 sérums d’allergiques au latex et 172 sérums d’allergiques non sensibilisés au latex vis-à-vis des allergènes majeurs Hev b2, Hev b 5, Hev b 6.01 et Hev b 13 purifiés dans différentes populations (Finlande, Espagne, Etats-Unis)


Les patients finlandais ont un plus bas taux d’IgE anti-Hev b 5 (28%) que les espagnols (49%) et les américains (71%). Par contre même prévalence dans les 3 populations vis-à-vis de Hev b 6 (> 50%).


Cas particulier de Hev b 8 = Profiline

Panallergène retrouvé dans des pollens et végétaux. Mais pas de rôle dans l’allergie clinique au latex. Antinocelli (Allergy 2008) confirme l’absence de cet antigène dans les gants de latex (dégradation probable par le traitement chimique du latex).


Il confirme aussi les travaux de Haeberle (J Clin Anesth 2003) qui montrent l’absence de réaction clinique lors d’exposition au latex (chirurgie) de patients atteints de pollinose, ayant des IgE vis-à-vis du latex ( uniquement contre Hev b 8)


Quercia 2009 (Eur Ann Allergy Clin Immunol) décrit chez 7 patients monosensibilisés à Hev b 8 avec des tests cutanés positifs au latex, mais avec un test au port de gant de latex négatif, l’absence de réaction clinique lors de chirurgie (y compris viscérale) sans prévention du latex.


Les allergènes natifs majeurs hautement purifiés ont une moins bonne liaison aux IgE en particulier Hev b 2 et Hev b 13; et il faut tenir compte de la pureté des allergènes dans la détection des IgE vis-à-vis du latexL’identification des allergènes du latex permet de comprendre les allergies croisées latex fruits exotiques: Hev b 11 est commun avec les fruits exotiques (avocat, banane…) Hev b 6 est commun avec un fruit exotique acerola ou cerise des caraïbes présent dans des jus de fruits, confiture et aliments naturels, Hev b 5 est commun avec un antigène majeur du manioc.

ALLERGENES DU LATEX

D’autres allergènes ont été isolés dans le protéome du latex notamment une heat shock protein de 81 kDa, une sous unité de protéasome (30 kDa), un inhibiteur des protéases (8 kDa), une glyceraldéhyde phosphate deshydrogénase (37 kDa), une hévamine A (43 kDa) ayant réagi avec des sérums de 18 patients allergiques au latex. D’Amato 2010 J Proteamics.


Où se trouvent les allergènes du latex dans les gants?

à l’intérieur et l’extérieur de la surfaceà l’intérieur des gantsdans la poudre des gants

Ces particularités allergène de contact,allergène aéroporté, d’où les signes cliniques.


Les allergènes exprimés à la surface interne ou externe des gants sont différents.

Peixinho 2006 et 2008 (Br J Dermatol) montre qu’à la surface interne de gants chirurgicaux on trouve de grandes quantités d’allergènes Hev b 5 et Hev b 6.02Sur la surface externe on trouve Hev b 1, Hev b 3

Cette composition différente suggère une relation entre la localisation des allergènes et la voie de sensibilisation des groupes à risque et peut expliquer les profils différents entre patient allergique et personnel allergique

ALLERGIE AU LATEXHISTORIQUE CLINIQUE

1927 Stern: 1° cas d’hypersensibilité au latex chez une patiente ayant présenté plusieurs épisodes d’urticaire et d’œdème de Quincke. En cause : une prothèse dentaire contenant du caoutchouc (guérison avec la suppression de la prothèse).1979 Nutter :urticaire de contact au latex1983 Publication du 1° cas de choc anaphylactique au latex en France

ALLERGIE AU LATEXEPIDEMIOLOGIE

Augmentation du nombre de cas avec l’augmentation d’utilisation de matériel à usage unique en latex.L’augmentation de l’utilisation du caoutchouc induit une production de latex à bas coût contenant plus de protéines allergisantes.


Atteint:1,37% de la population générale adulte (Bousquet

JACI 2006)0,75% d’une population générale avec symptômes

respiratoires, 1,2% d’une population allergique avec symptômes respiratoires (Mari Int Arch Allergy Immunol 2007)4,32% du personnel de santé (Bousquet 2006)5 à 12% selon les études dans les professions

exposées (santé, alimentaire, industrie du caoutchouc…)


Atteint0,2 à 0,5% de la population générale pédiatrique (Roberts 2005, Jorge 2006)14,3% de la population pédiatrique atopiquePlus grande fréquence chez des populations à risque. Cremer (Eur J Pediatr Surg 2007) évalue la prévalence d’IgE anti-latex (k82 CAP system) chez des enfants avec spina bifida (48% de +) d’enfants avec malformations urogénitales (17% de +) et d’enfants avec malformations oesophagotrachéales (17%) alors que dans le groupe contrôle seuls 4% des enfants sont positifs (enfants non atopiques et non opérés)


22,3% des chocs anaphylactiques de l’adulte en (Mertes, Laxenaire 2004)

26% dans la dernière enquête non encore publiée en

70% des chocs anaphylactiques de l’enfant

1% de la population générale se sensibilise chaque année

ALLERGIE AU LATEXFacteurs de risque

F>HAge: adulte jeuneTerrain atopique: allergie pollinique, alimentaireExposition:

ProfessionnelleIndividuelle

Antécédents chirurgicaux multiplesChirurgie pédiatrique, spina bifida ++

ALLERGIE AU LATEX ET ALLERGIE CROISEE

Due à la présence d’antigènes communs entre le latex et certains aliments d’origine végétale (Hev b 11, Hev b 6).Au 1° rang: banane, avocat, kiwi, chataigne, sarrasin, poivron.Plus rarement: ananas, pamplemousse, papaye, fruits de la passion, litchis, mangue, raisin, melon, noix, noisette, amande, cacahuète, tomate, pomme de terre, épinard, sésame, figue, acerola, manioc.FicusTabac 30% des patients sensibilisés au tabac ont une sensibilisation au latex. ( Armentia 2010, AllergolImmunopathol)Sensibilisation croisée latex et solidago virgaureo (verge d’or) Bains 2010 J Investig Clin Immunol

ALLERGIE AU LATEXSIGNES CLINIQUES

Manifestations cutanées: urticaire de contact (75 à 100% des patients)Manifestations ORL et oculaires: rhinite, conjonctivite (15 à 50% des patients)Manifestations respiratoires: asthme (3 à 31% des patients)Manifestations systémiques (6 à 8% des patients):

• Urticaire généralisée• Œdème de Quincke• Choc anaphylactique

ALLERGIE AU LATEXSIGNES CLINIQUES

ALLERGIE AU LATEXDIAGNOSTIC

En pré-opératoire diagnostic par interrogatoire +++:

y penser la rechercher

stt chez l’enfant et la femme jeune allergique) (fruits,ballons,gants…


En péri-opératoire si l’accident survient:Après application du garrot, électrodes, masque à O2 ….15 à 20 minutes après le début de la chirurgie Au réveilLors d’une césarienne ou d’une chirurgie gynécologique


Clinique et interrogatoire.

Prick-tests avec les extraits allergéniques, ou à travers un gant de latex. Bernardini (Pediatr Allergy immunol 2008) compare les extraits de latex dont Stallergènes (latex non ammoniaqué) et ALK (latex ammoniaqué). Chez les patients avec allergie au latex prouvée, l’extrait ALK est supérieur ( diamètre de réaction supérieure, sensibilité supérieure (96 contre 81%) et spécificité identique. L’extrait ammoniaqué est supérieur


Test de provocation (fait rarement)Port de gant ou d’un doigtierTest de provocation réalisteTest de provocation nasal

• Unsel (Allergy 2009) montre que le test de provocation nasal avec un extrait de latex naturel a une meilleure sensibilité (96%) une spécificité de 100%, une VPN de 100% et une VPP de 98% soit des résultats bien supérieurs au test du port de gant de latex.

Nucera 2010 (Int J Immunopathol) a évalué les tests de provocation cutané, muqueux, sublingual, conjonctival, nasal, bronchique, vaginal et montre que le TPN et TPB sont les plus sensibles, les cutanés et muqueux les plus faciles à réaliser, le vaginal le plus sur mais le moins sensible


Dosage des IgE spécifiquesintérêt du CAP k82r (sensibilité de 92,8%

contre 85,7% pour k 82) contenant Hev b 5possibilité de doser les IgE spécifiques vis-à-

vis des allergènes recombinants du latex pour confirmer l’allergie authentique et d’éliminer les sensibilisations croisées

Technique biopuce avec 8 antigènes recombinants du latex intéressante (Ott 2010 J Investig Clin Immunolo)

ALLERGIE AU LATEXMatériel contenant du latex

Plus de 1200 objets contiennent du latexMatériel médical: en premier les gants chirurgicaux, alèses, sondes (urinaires, rectales, digestives…), canules, drain, ballonnets, masques, bandages élastiques, prothèses dentaires et auditives, vessie de glace, gants d’examen, raccord de tubulure, bouchon de perfusion, garrot…

ALLERGIE AU LATEXMATERIEL EN CONTENANT

Matériel à usage domestique:Gants de ménage, jardins bricolagePréservatifs, seaux en caoutchouc, bouillottes, bacs à glaçons, bottes en caoutchouc, semelles, parapluie, vêtements, bonnets de bain, ballons de baudruche, tétines de biberon, rubans adhésifs, colles, timbres, matelas, tapis d’évier de baignoire, paillassons, moquettes, jouets, hochets…

ALLERGIE AU LATEXMATERIEL EN CONTENANT

Matériels de loisirs:Poignées de vélo, grips de raquettes, chambres à air, matériel de plongée (masques, tubas, palmes, combinaisons), lunettes de natation, jouets à gonfler, accessoires de piscines

Divers:Revêtements, joints, isolants, peintures corrosives, colles sur métaux.

ALLERGIE AU LATEXContenu en latex dans le matériel

médicalReinikka (Allergy 2007) évalue le potentiel allergénique de matériel médical en latex. 4 allergènes Hev b1, 3, 5, et 6.02 sont dosés sur tous les types de gants trouvés en Finlande en 1999, 2001 et 2003 par immunoessai enzymatique. Les résultats sont comparés à une méthode d’inhibition Elisa des IgE. La somme des 4 allergènes permet d’établir un seuil de 0,15 µg/g .En dessous de 0,15 les gants sont peu allergisants, au dessus modérément à fortement allergisants. En dessous de 0,03 µg/g les gants sont quasi anallergiques.

ALLERGIE AU LATEXContenu en latex de différents produits

Crippa 2003 mesure la quantité de protéines de latex dans différents gants et a trouvé jusqu’à 22 µg/g de protéines de latex dans des gants en nitrile.Crippa 2006 mesure la quantité en allergènes majeurs Hev b1, Hev b5 et Hev b6.02 de 22 différents dispositifs médicaux et 23 dispositifs de la vie courante par inhibition du RASTRésultats dans graphiques ci après

TAUX DE LATEX DANS L’APPAREILLAGE MEDICAL

taux de latex dans l'appareillage médical

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 2type d'appareillage

pour

cent

age d'inhibitio

n

bandage elastique

ruban adhesif

sonde de Fogarty

tube alimentationgazballonthermodilutionelectrode ECG

ballon de CPAP

bande despygmomanomètremasqueanesthésiquesthétoscope

drain Penrose

tourniquet

catheter urinaire

drain abdominal

TAUX DE LATEX DANS DES OBJETS USUELS

010203040

5060708090

bouteille

à suc

eur

pneu

s de

sco

oter

cham

bre à air d

e ca

mion

ballo

n d'en

fant

matelas

en latex

tapis de

sol

bouillo

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matelas

pne

umatique

tétin

e

cham

bre à air d

e vé

lo

gants de

trav

ail

gants de

mén

age

matériel d

e plon

gée

ALLERGIE AU LATEXTRAITEMENT

Prévention primaireindustrielle (latex lavé, chauffé dépourvu de protéines)Personnelle: éviction du latex dans la vie courante et professionnellegants dépoudrés dans les services hospitaliers pour éviter l’exposition indirecte (diminution des allergies au latex dans le personnel de 80%)Carte d’allergie au latex et information au patient

Secondaire: dépistage


Prévention tertiaire: prévention chez les sujets allergiquesSi profession exposée déclaration de maladie professionnelle (tableau N° 95)Désensibilisation: encore du domaine de la recherche

par voie injectable (Sastre J; 2003 JACI 111) pendant 6 mois chez 24 patients montre une diminution significative des signes cutanés, mais pas respiratoires et 32 réactions systémiques (8% des doses)


DésensibilisationPar voie sublinguale: Bahima J Investig Allergol Clinimmunol 2004;14 chez 26 patients avec allergie cutanée et respiratoire fait un rush en 4 jours avec 9 semaines de traitement d’entretien. Bonne tolérance essentiellement réactions locales (21,4%), quelques réactions plus fortes (10%). Amélioration significative du test au gant.


Désensibilisation sublinguale: Lopes da Silva 2005 Rev Fr Allergol;45 rush chez 3 enfants allergiques au latex. Montée en 4 jours puis dose d’entretien de 100 µg 3 fois par semaine 6 mois. Tolérance bonne (quelques réactions locales). Diminution de la réactivité cutanée au test et des IgE contre Hev b 5 et 6


Désensibilisation sublinguale (Nucera Pediatr Allergy Immunol 2006) chez 10 enfants de 4 à 16 ans multi-opérés allergiques au latex. Rush de 4 jours jusqu’à 500 µg puis 3 fois par semaine avec suivi de 2 ans. Bonne tolérance du rush (réactions locales légères). Les test de provocation cutanée se négative dans 57% des cas. Le test de provocation muqueux (tube de latex dans la bouche 1 heure) se négative chez 10/10 patients et le test sublingual chez 9/10 patients. Le test de provocation conjonctival se négative chez 50% des patients


Réduction du score de symptômes chez tous les patients.Après le traitement 3 patients ont eu des soins dentaires et 2 une chirurgie sans éviction du latex. Aucune réaction allergique ne s’est produite.

La désensibilisation sublinguale au latex pourrait être un choix thérapeutique chez les enfants allergiques nécessitant des opérations multiples

ALLERGIE AU LATEX TRAITEMENT

Désensibilisation sublinguale étude controlée contre placebo ( Nettis Br J Dermatol 2007) chez 40 patients allergiques au latex, 30 avec urticaire et 10 asthmes. Evaluation sur clinique, tests cutanés, IgE spécifiques et test de provocation avec suivi sur un an. 35 patients évalués, 18 traités 17 placebo. Diminution des symptômes et du recours au traitement chez les traités. Amélioration des tests de provocation bronchique ou cutané, diminution des tests cutanés au bout d’un an, légère élevation des IgE, chez tous les patients traités.

ALLERGIE AU LATEX TRAITEMENT

Bernardini 2008 (Eur Ann Allergy Clin Immunol) montre les effets de 3 ans d’immunothérapie au latex en sublingual. Après 3 ans de traitement chez 12 enfants allergiques on obtient une négativation du test au gant, une diminution du test cutané (de 6,8 mm à 4 mm) et des IgEspécifiques (de 23 à 6,4). Dès la 1° année on a une amélioration des paramètres mais c’est à partir de la 3° année que cela est très net


Par contre Morfin Maciel en 2008 (Rev AmergMex) montre l’echec de cette immunothérapie. Un enfant de 13 ans allergique au latex est désensibilisé en rush par voie sublinguale (pas de notion de durée du traitement). Après cette immunothérapie il est exposé accidentellement au latex (examen à l’immigration par un inspecteur portant des gants). Il fait un choc anaphylactique.


1° cas d’anaphylaxie lors d’une désensibilisation sublinguale au latex (Antico Allergy 2006)Technique de rush en 4 jours pour atteindre 25 gouttes de la concentration 500 µg/ml d’un extrait standardisé20 min après la dose maximum rash puis urticaire généralisée, crise d’asthme aigu et choc anaphylactique


Symptomatique:Forme cutanée: antihistaminiquesRespiratoire:

• O2• Ventoline• Ventilation assistée

Choc anaphylactique• Remplissage (RL)• Bolus d’Adrénaline• Massage cardiaque


Symptomatique:Corticoïdes = 0Éviction du latex en salle d’opération, donc y penserPas de correction du choc sans éviction

ALLERGIE AU LATEXQUE FAIRE AU BLOC?

éviction totale du latex au blocFaire passer le patient en 1° le matin, 12 heures au moins après le dernier patientL’ensemble du personnel devra porter des gants sans latexAucun matériel en latex ne devra être présent ni entrer en contact avec le patient

ALLERGIE AU LATEXQUE FAIRE AU BLOC?

Utiliser des gants en caoutchouc synthétique: néoprène, tactylon, PVC, nitryl…Sondes et drains et matériel de ventilation en PVC ou siliconeVérifier l’absence de latex dans tout le matériel

ALLERGIE AU LATEXCONCLUSION

Dans le cadre d’une consultation pré-anesthésique et d’une chirurgie:Interrogatoire systématique: attention en Si suspicion « faire comme si »Si on a le temps faire le bilan avant l’AGSi allergie vérification +++ de tout le matérielPrémédication? Si accident allergique per-opératoire: étude de la feuille d’AG plus bilan (6° sem).

ALLERGIE AU LATEXCONCLUSION

En dehors du cadre opératoire y penser:surtout chez la femme jeune, allergique, exposée.Diagnostic par interrogatoire et tests cutanés et/ou biologiquesTraitement = prévention :éviter exposition directe et indirecteUtilisation de gants dépoudrés diminue le risque de sensibilisation des personnels exposés

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