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CHOC ANAPHYLACTIQUE

Dr Diane LÊ QUANGService d’allergo anesthésie

CH Lyon Sud

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Mécanismes de l’anaphylaxie:

Anaphylaxie: réaction d’hypersensibilité systémique sévère avec un risque vital.

Hypersensibilité allergique:La voie classique médiée par les IgE, mastocytes et l’histamine

1 voie alternative médiée par les basophiles et les IgGavec libération de PAF

Hypersensibilité non allergique:effet pharmacologique ou toxicité directe sur les cellules sanguines – endothéliales, effet - dose

Mécanismes de l’anaphylaxie:

Mécanismes non différentiables par les signes cliniquesLibération des médiateurs: Histamine, Tryptase, cytokines, PAF, prostaglandines, leucotriènes

Augmentation de la perméabilité vasculaireEffets bronchoconstricteurs

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Un cocktail explosif:Molécules libérées Effets

Histamine Augmente la perméabilité vasculaireContraction des muscles lisses

Enzymes (tryptase, chymase, carboxypeptidase, hydrolases acides) Digèrent les protéines de la matrice extracellulaire

CytokinesTNFα - Activation de l’endothélium, stimulation de la

production de cytokines par d’autres cellules

IL4, IL13 - Stimulation de l’orientation Th2

IL3, IL5, GM-CSF - Production et activation des éosinophiles

Protéoglycanes (héparine, chondroïtine sulfates)

- Structure des granulations, liaison à l’histamine et aux protéases neutres

Leucotriènes (C4)- Puissants bronchoconstricteurs- Vasoconstriction pulmonaire et coronaire, augmentation de la perméabilité vasculaire

Prostaglandines (PGD2 surtout) - Puissants bronchoconstricteurs- Vasodilatation cutanée

PAF (Platelet Activating Factor)

- Effet chimiotactique et activateur des polynucléaires neutrophiles et éosinophiles- Agrégation plaquettaire- Vasodilatateur puissant- Contraction des muscles lisses (autres que vasculaires)

Les signes cliniques des HSI en France (2516 patients de 1997 à 2004):

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Circonstances de survenue

Les signes cliniques apparaissent quelques minutes à quelques heures après l’exposition à l’allergène

Médicaments IV: 2 – 3 minutes; IM: 30 minutesMédicaments per os: 30 minutes – 2 heuresLatex: 15 – 30 minutesAliments: 2 – 3 heures

Cofacteurs: effort, prise d’alcool, AINS, infection virale

Classification (Ring et Messmer 1977)

GRADE I Signes cutanéomuqueux généralisés.

GRADE II Atteinte multiviscérale modérée (au moins 2 fonctions atteintes): signes cutanéo muqueux, hypotension (PA < 30%), tachycardie (Fc > 30%), hyperréactivité bronchique

GRADE III Atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie et imposant un traitement spécifique: collapsus cardio vasculaire, tachycardie/bradycardie, bronchospasme

GRADE IV Arrêt circulatoire et/ou respiratoires

Les signes cutanés peuvent être absents ou n’apparaître qu’après la remontée tensionnelle

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Etat de choc:

Vasodilatation: hypovolémie, phase hyperkinétique puis hypokinétique (chute du débit cardiaque, effet inotrope et chronotrope négatif des médiateurs)

incapacité du système cardio-vasculaire à assurer débit sanguin et transport d’oxygène adéquats

hypoperfusion tissulaire avec dysfonctionnement cellulaire puis d’organe

Grade 3 ou 4

retard thérapeutique: facteur de risque de mauvais pronostic

Prise en charge initiale

Demander de l’aide (infirmière, réanimateurs, SAMU…)

Arrêt de tout drogue en cours, y compris solutés colloïdes

Oxygène

Remplissage: Surélévation des membres inférieurs

Cristalloides

Voie veineuse de gros débit si possible

Préparer seringue d’adrénaline

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Grade 2: atteinte multiviscérale modérée

Pas de menace vitaleRassurer le patientExpansion volémiqueCrise d’asthme isolée: Ventoline, Corticoïde+/- Adrénaline: 0,01 – 0,02 mg IVD toutes les 1 à 2 minutes

signes cutanéo muqueux, hypotension (PA < 30%), tachycardie (Fc > 30%), hyperréactivité bronchique

Grade 3: atteinte multiviscéralesévère

Collapsus cardio vasculaireExpansion volémiqueAdrénaline: 0,1 – 0,2 mg IVD toutes les 1 à 2 minutes +/- perfusion adrénaline IV continu 5 – 20 µg/

minute pour la restauration de la PAMContrôle rapide des voies aériennes: ventilation contrôlée en O2 pur – intubationSi persistance de bronchospasme: Salbutamol aérosol

hypoTA ++++tachycardie/bradycardie, bronchospasme

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Grade 4: arrêt cardiaque

Appel aide +++Remplissage: surélévation MI, perfusion cristalloideMassage cardiaque: 30 MCE / 2 insufflationsAdrénaline 1 mg IVD toutes les minutes, 5 mg après le 3e bolus à 1 mg

Grade 1: signes cutanée muqueuxprurit, érythème, urticaire, angiooedème

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Grade 1: pas de menace vitale

JAMAIS D’ADRENALINEAnti H1 per os si prurit+/- corticoïde si angiooedèmeRassurer le patient

Adrénaline:

Risques:Poussée hypertensive

AVC

Trouble du rythme ventriculaire

Ischémie myocardique

Effets secondaires liés aux doses inappropriées

Etiqueter les seringues

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Cas particuliers:Hypotension réfractaire

Noradrénaline en IVSE avec un débit initial de 0,1µg/kg/min

Patient traité par bêta – bloquant:Doses d’adrénaline nécessaires peuvent être élevées

Si bradycardie: atropine

GLUCAGON 1 mg IVD ( 20 – 30µg/ kg) à renouveler toutes les 5 minutes puis 0,3 à 1 mg/h

Cas particuliers:Femme enceinte

Décubitus latéral gaucheRemplissage précoceEphédrine: effets moins délétères sur la circulation utérine, bolus de 10 mg Passer à l’adrénaline après 30 mg d’EphédrineExtraction fœtale dès la 25 SA après 5 minutes d’inefficacité circulatoire

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Cas particuliers:Absence de vvp

Adrénaline en IM : 0,3 – 0,5 mg / 5 minutesAdrénaline en intra trachéal: dose IV x3 (dans NaCl 0,9% 10 ml)

Cas particuliers:Enfant

Remplissage vasculaire: 10 – 20 ml/kg

Grade 2 et 3: Adrénaline 1µg/ kg de poids

Grade 4: arrêt circulatoireMassage cardiaque 15 MCE/ 1 insufflation (30 MCE / 2 insufflations si 1 seul sauveteur)

Adrénaline 10µg/kg +/- IVSE 0,1 µg/kg/min

Choc électrique externe: 4J/ kg

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Prise en charge secondaire:Traitement secondaire dans les formes graves: Hydrocortisone 200 mg / 6h IVSurveillance après arrêt du traitement: instabilité tensionnelle possible pendant 24 hBilan biologique pour le diagnostic: histaminémie, tryptasémie, igE spécifiques…Information écrite sur le type d’accidentConsultation allergologique 4-6 semaines après l’accident+/- prescription du kit allergique avec stylo d’adrénalineDéclarer à la Pharmacovigilance (médicaments) et à la Matériovigilance (latex…)

Diagnostic différentiel

Malaise vagal: pas de signe cutané ou respiratoire

Choc hémorragique

Choc septique: fièvre, frissons

Choc cardiogénique: facteurs de risque cardio vasculaire

Flush syndrome:Ménopause

Carcinoïde

Syndrome du restaurant: flush, céphalées, HTA, vomissements

Œdème angioneurotique

Formes psychiatriques

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L’anesthésie et hypersensibilité immédiate:

Australie: 1/10000 à 1/20000 (1993)UK: 1/3500 (1985)Espagne: 1/10263 (2002)France: 1/13000 (1996)

Mortalité liée à l’anesthésie

France : 3% (Lienhart, Anesthesiology 2006)Grande Bretagne: 9% (Harper, Anaesthesia 2009)Australia: 0-1,5% de 2000 à 2009 (Gibbs, BJA 2013)

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GERAP (Groupe des Etudes des Réactions Anaphylactiques Peranesthésiques)

Médicaments impliqués dans les réactions d’HSI à IgE:

9e enquête GERAP 2005 – 2007 (1253 cas):

CURARES = 47% (Célocurine : 61% )

rocuronium (1/ 5100) Allergie croisée : 63%suxamethonium (1/ 5500) 12 patients + aux 6 curaresvecuronium (1/ 13 000) 12 patients IgE + et Tests cut –mivacurium (1/ 38 000) 15% allergie curare / 1ère AGatracurium (1 / 53 000)cisatracurium (1 / 150 000)

1/22,451 : atracurium1/2,080 : succinylcholine Anaphylaxis (Anesthesiology 2015)

1/2,499 : rocuronium

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Les curares et HSI en France:

CURARES 47 %Parts de marché

- rocuronium 4 % 1 %- succinylcholine 61 % 12 %- atracurium 19 % 45 %- (vecuronium 5 % 5 %)- (pancuronium 3 % 3 %)- mivacurium 1 % 4 %- cis-atracurium 6% 30 %

Sensibilisation: relation entre les IgE spécifiques et la Pholcodine

O H

ON

O

Reported anaphyla

xis(per mill)

PHOconsumpt

(kg/mill)

PHO%pos

MOR%pos

SUX%pos

1970-1974

13 (1.6) 111 (13.5) nt nt nt

1975-1979

24 (2.9) 77 (9.2)

1980-1984

11 (1.3) 51 (6.1)5.8 7.2 6.8

1985-1989

4 (0.5) 9.5 (1.1)

1990-1994

0 00.9 1.8 0.9

1995-1999

0 0

1999-2004

5 (0.6) 0 0 0.5 0

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Entre 1997 et 2004 en France (1816 patients – 1851 substances):

Entre 1997 et 2004 en France (1816 patients – 1851 substances):

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Entre 1997 et 2004 en France (1816 patients – 1851 substances):

Entre 2005 -2007 (1253 patients) en France:

Anaphylaxie (786)

Non IgE médié (467)

CV hypotensioncollapsusbradycardiearrêt card.

268 (34 %)309 (40 %)7 (1 %)46 (6 %)

87 (19 %)51 (11 %)2 (0,7 %)

0/2 

Bronchospasme 280 (40 %) 103 (22 %)

Signes cutanés 551 (71%) 438 (94 %)

Oedème 64 (1 % ) 21 (4%)

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Un petit cas:

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Bilans biologiques:

Au moment du choc : Histoire clinique Prélèvements biologiques (pour dosage ultérieur)

. Histamine et tryptase. IgE spécifiques (ou plus tard)

Etablir l’existence d’une réaction allergique

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Bilans biologiques:

Histamine plasmatique (basophile et mastocyte)

– Demi-vie courte : prélèvement <30 mn après le choc

– Faux négatifs (catabolisme par diamine oxydase) : – femme enceinte

– CEC (héparine)

– Faux positifs : conditions de prélèvement (hémolyse)

– Stabilité 12h à 4°C

– Tube EDTA 7ml

Bilans biologiques:Tryptase plasmatique (mastocytes +++) Pic : 1-2 heuresDétectable pendant 6 heures Cinétique de prélèvements : Faux négatifs : chocs peu sévères (taux de base variable selon les sujets) Faux positifs : Mastocytose systémique (risque ++ anaphylaxie, Brockow 2008)

Prélèvements post-mortem - Ponction intra cardiaque Taux > 12 μg/l - Dégranulation des seuls mastocytes (tissulaires)

Taux > 25 μg/l - Mécanisme immunologique, le plus souvent IgE-médiée

Valeur de base à mesurer à distance de la réaction

En expertise : chymase, carboxypeptidase 3, PAF, PAF acetylhydrolase

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Bilans biologiques:

IgE spécifiques circulantes:demi-vie sérique des IgE : 2 à 3 jours

demi-vie à la surface des cellules (récepteurs) : plusieurs semaines

Probablement moins sensibles que les tests cutanés, mais simples et spécifiques

La disponibilité des tests est croissante

Méthodes immuno-enzymatiques disponibles pour un nombre encore limité de médicaments : certaines b lactamines, rocuronium, suxamethonium, insuline, mepivacaine…

IgE spécifiques : bon outil diagnostique, à associer aux tests cutanés et à l’étude des basophiles

. bonne spécificité, sensibilité à améliorer

Curares: épitope allergénique partagé

NN

H3CO

H3CO

OCH3

OCH3

OCH3

H3CO

OCH3

OCH3

O OCH

3H

3C

+ +

O O

Atracurium

Ion ammonium quaternaire: responsable de l’activité de blocage de la transmission neuro musculaire et responsable des propriétés allergéniques

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Un patient avec des joues rouges….CE N’EST PAS TOUJOURS UNE ALLERGIE!

Histaminolibération non spécifique:

Réaction au 1er contact

Pas d’anticorps

Facteurs favorisants:Atopie, allergie alimentaire, médicamenteuse

Stress

Produit hyperosmolaire

Vitesse d’injection

Hypomagnésémie

Ex:famille des benzylisoquinolones (atracurium, mivacurium), la morphine, la mépéridine, le propofol, le thiopental à forte concentration, les gélatines, les produits de contraste iodés

Un évènement cardio vasculaire ou respiratoire n’est pas forcément une allergie:

Changement de position: hypotension à la mise en position assise ou genupectorale

Changement des pressions abdominales (coelioscopie) et désamorcage

Bronchospasme: terrain asthmatique? Déplacement de la sonde d’intubation? Problème du respirateur?

Induction et effet dose - vasodilatation

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HSI et le moment de survenue:

Avant l’induction anesthésique:Antibiotiques

Produits de remplissage

Latex

Pendant l’induction anesthésique:Curares

Rarement: hypnotiques, morphiniques

HSI et le moment de survenue:

Pendant la chirurgie:Latex

Produit de remplissage

Désinfection: chlorhexidine, povidone

Produits de contraste iodés

Colorants

En post opératoires ou à la fin de la chirurgie:AINS

Morphine

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Rien ne vaut une belle feuille d’anesthésie:

Tests cutanés:

A distance d’un choc anaphylactique(4 à 6 semaines)

A distance de prise d’antihistaminique (1 semaine à 15 j pour Kétotiféne)

A distance pour corticothérapie ( 4 jours à 1 semaine si dose > 15 mg/jour)

A distance de prise d’antidépresseur tricyclique (4 jours) phénothiazines (2 semaines)

Contrôle positif (histamine – codéine) et contrôle négatif (diluant)

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Tests cutanés:

Faux positif:

Dilution de la solution trop élevée

Allergènes toxiques , irritants

Dermographisme

Contamination de la solution à tester

Test trop proche avec un tests positif

Concentration normalement non réactive des agents anesthésiques pour les tests cutanés:

Solutions commerciales Prick-tests Tests intradermiques

DCI Nom commercial

C mg/mL Dilution CM mg/mL Dilution CM µg/mL

atracurium cis-atracurium mivacurium pancuronium rocuronium suxaméthonium vécuronium

Tracrium Nimbex Mivacron Pavulon Esméron Célocurine Norcuron

10 2 2 2 10 50 4

1/10 Non dilué 1/10 Non dilué Non dilué 1/5 Non dilué

1 2 0,2 2 10 10 4

1/1000 1/100 1/1000 1/10 1/100 1/500 1/10

10 20 2 200 100 100 400

etomidate

midazolam propofol thiopental

Hypnomidate /Etomidate Lipuro Hypnovel Diprivan Nesdonal

2

5 10 25

Non dilué

Non dilué Non dilué Non dilué

2

5 10 25

1/10

1/10 1/10 1/10

200

500 1000 2500

alfentanil fentanyl morphine remifentanil sufentanil

Rapifen Fentanyl Morphine Ultiva Sufenta

0,5 0,05 10 0,05 0,005

Non dilué Non dilué 1/10 Non dilué Non dilué

0,5 0,05 1 0,05 0,005

1/10 1/10 1/1000 1/10 1/10

50 5

10 5 0,5

bupivacaïne lidocaïne mépivacaïne ropivacaïne

Marcaïne Xylocaïne Carbocaïne Naropeine

2,5 10 10 2

Non dilué Non dilué Non dilué Non dilué

2,5 10 10 2

1/10 1/10 1/10 1/10

250 1000 1000 200

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Test d’activation des basophiles:

Identification des basophiles en cytométrie en flux:Marquage CRTH2/CD3-

Marquage CCR3

Marqueur de l’activation des basophiles:Expression du CD63 (surface cellulaire) associée à la libération des médiateurs

Sur expression du CD203c

Etude de plusieurs médicaments simultanément, recherche des réactions croisées, identifier les molécules autorisées.

Curares: SE = 54-79%, SP=93-100%

L’association des tests cutanés et le TAB a une valeur prédictive négative excellente pour les curares (Leysenet al, Clinical &Experimental Allergy 2014 sur 272 patients avec 100 patients ayant une 2e anesthésie)

Stratégie en allergo anesthésie:

Anesthésie générale:Tests cutanés (Prick et IDR)

+/- TAB

Recherche de sensibilisation croisée si curare

Utilisation de curare si IDR et TAB négatif

Anesthésie locale:Tests cutanés

Réintroduction si TC négatifs

Produits de contraste iodés:Tests cutanés +/- TAB

Réintroduction

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Les anesthésiques locaux:

2 – 3% des réactions au cours des anesthésies locales

Souvent ce sont des réactions non allergiques (vagales, hyperventilation (paresthésies), toxiques (vasoconstricteurs ou toxicité des AL)

Réactions allergiques:Sulfites (AL adrénalinés)

Parabens

Latex

Absence de réactivité croisée allergique entre les familles ester et amide

RC fréquente entre esters et possible entre amides (cycle phényl)

esters : benzocaine, oxybuprocaine, tétracaine

amides : lidocaïne, prilocaïne, mépivacaïne, bupivacaïne, articaïne, ropivacaïne.

Quel patient à adresser à l’allergoanesthésiste?

Allergie prouvée à un produit susceptible d’être administré pour ou pendant l’anesthésie

Réaction d’hypersensibilité lors d’une précédente anesthésie

Signes d’allergie lors d’une exposition au latex

Enfants multiopérés (spina bifida)

Allergie avocat, banane, kiwi…

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Ne pas adresser!pas de bilan prédictif pas de bilan chez l’atopiquepas de bilan si allergie médicamenteuse à un produit qui ne sera pas utilisé

Pour les produits de contraste iodés:Asthme

Allergie aux poissons, crustacés, mollusques

Allergie aux pollens, acariens etc...

Allergie médicamenteuse

Allergie à la povidone iodée (Bétadine)

→ Bilan allergologique prédictif non justifié

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J Allergy Clin Immunol 2007;120:506‐15