Frédérique CHOULEUR Promotion 2007-2009

IUT Nancy-Brabois – Génie biologique Santé – Option Diététique

Lieux de stage :

Du 27 avril au 6 juin : Centre Alexis Vautrin (Nancy)

Du 8 juin au 10 juillet : CHU de Toulouse

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RAPPORTS DE STAGE HOSPITALIERS

Partie nutrition : Prise en charge diététique des troubles de la déglutition

Etude de cas : Colectomie Totale

Remerciements ..................................................................................................................................................3Introduction générale.........................................................................................................................................4Présentation des lieux de stages....................................................................................................................5

1ère partie : prise en charge diététique des troubles de la déglutition en gériatrie...............11

Introduction. .........................................................................................12

I. Le dépistage des troubles de la déglutition.....................................................................................141. L’intérêt de la prise en charge..............................................................................................................142. Le dépistage..........................................................................................................................................15

II. Le rôle de la diététicienne..................................................................................................................171. Au niveau du service de soin................................................................................................................17

- L’évaluation des besoins du patient- La formation du personnel

2. Liaison avec le service de restauration..................................................................................................18- Adaptation de la texture- Les enrichissements

3. Auprès du patient..................................................................................................................................22- Contrôle de l’efficacité et de la tolérance- La mise en place d’une nutrition entérale

4. Le mode de fonctionnement de La Grave.............................................................................................23III. Le rôle des autres soignants...............................................................................................................26

Conclusion.......................................................................................28

2nde partie : Etude de cas : Prise en charge diététique d’une colectomie totale..............29

Introduction....................................................................................31

I. RAPPEL DE PHYSIOLOGIE..........................................................................................................321. Physiologie du gros intestin.......................................................................................................322. Le cancer du colon.....................................................................................................................33

II. Cas de monsieur E. : Prise en charge diététique après une colectomie totale...................................361. Histoire du patient......................................................................................................................362. Histoire de la maladie.................................................................................................................363. Hospitalisation............................................................................................................................374. Régime pré opératoire................................................................................................................395. Opération....................................................................................................................................396. Période post opératoire avant la réalimentation.........................................................................407. Réalimentation ..........................................................................................................................408. Régime de sortie.........................................................................................................................41

Conclusion...........................................................................................43

Conclusion générale................................................................................45Lexique.................................................................................................................................................................46

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Bibliographie........................................................................................48Annexe..............................................................................................50

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Un grand merci à Mme Simon, cadre diététicienne et Mmes Cabessut et Mur,

diététiciennes au Centre Alexis Vautrin, pour m’avoir formé, mais aussi m’avoir fait

confiance et donné mon autonomie. Le meilleur moyen d’apprendre, est de faire par soi

même.

Un sincère remerciement également à Mme Colmel, cadre diététicienne à l’hôpital

Purpan de Toulouse, mais aussi à Mmes Pedoussaut, Roussel, Reau, Giacobini, diététiciennes,

qui ont pris le temps de m’apprendre le fonctionnement et l’organisation de leurs unités, tout

en me mettant à l’aise. Je remercie également Mmes Cabal, Molinier, Commengé, Lacan,

pour tous les renseignements et les documents qu’elles m’ont apporté.

Merci à tout le personnel hospitalier, petit ou grand, médical ou non, qui a su être

chaleureux, patient et compréhensif, ainsi qu’à tous les patients.

Merci enfin à tous les professeurs de l’IUT Nancy-Brabois qui m’ont permis

d’acquérir les connaissances théoriques nécessaires à la bonne pratique du métier de

diététicienne.

Une pensée pour Pia et Camille, stagiaires pendant la même période que moi à Purpan,

avec qui j’ai beaucoup échangé sur nos connaissances théoriques, nos questionnements, mais

aussi notre première expérience pratique.

Enfin, une dernière pensée à toute les futures diététiciennes de la promotion 2007-

2009, qui en plus d’être une formation très enrichissante d’un point de vue théorique, l’a été

aussi d’un point de vue humain.

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5

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Centre Alexis Vautrin (CAV)

Stage réalisé du 27 avril au 6 juin, soit d’une durée de 6 semaines.

Présentation

Le CAV est un centre de lutte contre le cancer unique en Lorraine. Depuis sa création

en 1924, il participe à la formation et l’enseignement en cancérologie pour toute la région.

Il se divise en deux bâtiments : le premier prenant en charge les hospitalisations de

jours a une capacité de 23 places, le second bâtiment peut accueillir 173 patients.

Le secteur d’hospitalisation comporte les services suivants :

- Radiothérapie, chimiothérapie et curiethérapie.

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- Chirurgie et sois intensifs.

- Médecine.

- Laboratoire.

Organisation diététique

Au niveau du centre, les diététiciennes sont au nombre de trois, dont une cadre. Elles

travaillent en étroite collaboration avec les différents partenaires : cuisine, unité de soins,

pharmacie, prestataires de services, etc.…

Le CAV est une petite structure, ce qui permet aux diététiciennes d’intervenir à tout

moment lors du transit des denrées. Par ailleurs, les cuisines sont situées dans le centre, ce qui

est un avantage considérable, on peut à tout moment modifier, la composition d’un plateau

repas si nécessaire ou le personnaliser selon les goûts des patients (mettre plus ou moins de

sauce…).

Les diététiciennes occupent de nombreuses fonctions : vérification de la chaîne

alimentaire, entretiens diététiques, consultations, formations, mise en place de protocoles,

mises en commun des informations avec l’équipe soignante, mise en place des régimes,

réalimentations, dépistage et prise en charge de la dénutrition, choix alimentaires particuliers

et nutrition entérale.

Fonctions occupées durant le stage

Durant ce stage, j’ai lors de la première semaine observé le travail que les

diététiciennes effectuaient dans les différents services, j’ai aussi appris à gérer les

manipulations informatiques. En effet, un logiciel complet a été spécialement crée pour le

centre, il permet entre autre la modification des menus, le contrôle des cartes repas, et la mise

en place de régimes.

Ensuite, les semaines suivantes j’ai eu l’occasion de m’occuper du service de soin

palliatif et de radiothérapie/chimiothérapie, ce qui était très enrichissant et très intéressant.

J’ai pu utiliser sur le terrain mes connaissances théoriques, tout en les adaptant et demandant

conseil à bon escient. J’ai aussi appris à dialoguer avec tout le personnel hospitalier et les

patients.

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CHU DE TOULOUSE

Stage réalisé du 8 juin au 10 juillet, soit une durée de 5 semaines.

Présentation

Le CHU de Toulouse est le quatrième hôpital de France en terme d’activité. La capacité

d’accueil est de 2 844 lits, répartis en plusieurs secteurs :

- Purpan

- L’hôpital des enfants

- L’hôpital Paule de Viguier (maternité)

- Casselardit (gériatrie courts et moyens séjours)

Ces quatre premières structures sont situées sur le même site. Mais on a aussi :

- Le groupe hospitalier Rangueil/Larrey

- La Grave (gériatrie longs séjours)

- La fontaine salée

Ce qui est surprenant, c’est la taille du site, on a au total plus de 10 000 personnels

hospitaliers, pour accueillir environ tous les ans, 160 000 malades.

Organisation diététique

Depuis 2004, le CHU de Toulouse est passé à une organisation en pôle, les

diététiciennes appartiennent au pôle des prestataires spécialisés avec les rééducateurs, les

assistances sociales, les cadres de nuit et les brancardiers.

Les diététiciennes sont au nombre de 55 (dont 2 qui ont un poste fixe en restauration à

l’UCP) elles sont sous la responsabilité d’un diététicien cadre de santé.

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Elles remplissent diverses missions selon les secteurs qu’elles occupent : réalimentation,

dépistage et prise en charge de la dénutrition, nutrition entérale, mise en place de protocole,

formation du personnel soignant…

Les diététiciennes travaillent avec le logiciel de prise de commande des repas

datameal, qui transfère toutes les informations à l’UCP. Cette technique ne permet pas

malheureusement d’avoir un impact à tous les moments de la production, on ne peut pas

modifier le plateau d’un malade au dernier moment étant donné que les cuisines sont isolées

des différents sites.

Aujourd’hui, le CHU de Toulouse met en place une nouvelle méthode, ce sont les

premiers en France à la tester. En fait, les cuisines ne confectionneront plus que les potages et

desserts enrichis, tous les autres plats seront fournis directement par des « grands » de l’agro-

alimentaire (type fleury michon..). Cette technique sera mise en place dès février-mars, mais

personne ne sait vraiment comment cela va se passer, car bien qu’économique (le personnel

des cuisines sera divisé par deux), il se pose le problème de la traçabilité : comment savoir ce

qui composera réellement les plats ?

C’est un projet pilote qui, s’il est approuvé, pourra être mis en place dans de

nombreuses structures dans toute la France.

Fonctions occupées durant le stage

Lors de la première semaine, j’ai eu l’occasion de découvrir le service de neurologie,

neurochirurgie et de médecine interne où j’ai surtout pu assimiler le fonctionnement et

l’intérêt de la nutrition entérale.

Puis, pendant la seconde semaine, j’ai pénétré dans le service de chirurgie digestive,

où j’ai pu approfondir mes connaissances concernant les différentes réalimentations.

Enfin, les trois dernières semaines, j’ai découvert les services de gériatrie : cours,

moyens et longs séjours, j’ai trouvé ces semaines très intéressantes, notamment avec toutes les

« astuces » auxquelles il faut recourir, pour redonner l’envie de manger aux personnes âgées.

J’ai aussi pu m’apercevoir la principale difficulté à laquelle les diététiciennes sont confrontées

en gériatrie : la communication avec le patient.

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Conclusion sur les lieux de stages

Ces deux stages ont été vraiment enrichissants, et j’ai trouvé que les deux lieux se

complétaient sur de nombreux points.

D’abord, j’ai découvert une petite structure (le CAV), et une structure très

impressionnante, le CHU : les modes de fonctionnement et d’organisation sont donc très

différents.

Ensuite, le CHU est un hôpital public, tandis que le CAV est un centre privé à but non

lucratif, j’ai ici pu apprécier la différence de budget entre les deux établissements, et qu’il est

parfois difficile d’avoir des moyens pour mettre en place divers projets.

Enfin, le CAV possède ses propres cuisines tandis que le CHU dépend d’une cuisine

centrale, avec les difficultés énoncées ci-dessus.

En conclusion ces deux stages se complétaient très bien, j’ai pu découvrir de

nombreux services, de nombreuses prises en charges différentes. Il a peut être juste manqué

un service d’éducation et de prise en charge à long terme des patients, type diabétologie. Je

suis malgré tout, très satisfaite de ces stages. De la façon dont j’ai été accueillie, et rapidement

intégrée à l’équipe, mais aussi de mon comportement, de mes connaissances que j’ai enfin pu

mettre en pratique et de mon évolution tout au long des stages.

11

12

Lors de mon stage au CHU de Toulouse, j’ai découvert dans plusieurs services un

problème récurrent : celui des troubles de la déglutition. Or la déglutition est une action vitale

pour notre organisme car elle nous permet de nous nourrir, mais aussi de protéger les voies

aériennes du passage éventuel de résidus. Ainsi, lorsque cette fonction est déficiente, il faut la

rééduquer lorsque c’est possible, et dans le cas inverse, il faudra alors adapter l’alimentation

aux capacités de déglutition du patient. C’est pourquoi la diététicienne a un rôle primordial

dans ce type de dysfonctionnement.

J’ai d’abord observé ces troubles dans un service de neurologie, le plus souvent ils

étaient secondaires à un AVC (Accident vasculaire cérébral). Dans ce cas, la rééducation est

parfois possible, ainsi la prise en charge est transitoire.

Puis, je me suis rendue plusieurs semaines en gériatrie long séjour où, ces troubles sont

généralement secondaires à des maladies type Parkinson ou Alzheimer, et donc, qui

s’aggravent au cours du temps. La rééducation n’est dans ce cas, pas envisageable.

Cependant dans les deux cas, la prise en charge diététique est, bien que différente,

essentielle. C’est pour cette raison que j’ai décidé de traiter ce sujet. Au départ, je voulais

traiter justement les différences de la prise en charge, mais j’ai finalement décidé de me

concentrer sur une des deux prises en charge afin de la traiter de manière plus complète. Etant

plus à l’aise en gériatrie, j’ai donc choisi la prise en charge des troubles de la déglutition en

gériatrie long séjour, en me basant sur ce que j’ai pu découvrir à La Grave (le service

gériatrique de longs séjours du CHU de Toulouse).

Ainsi, après un travail sur le dépistage des troubles de la déglutition, nous verrons le rôle

pilier qu’a la diététicienne, et enfin, le rôle des autres soignants.

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I. Le dépistage des troubles de la déglutition

1. L’intérêt de la prise en charge

2. Le dépistage

II. Le rôle de la diététicienne

1. Au niveau du service de soin

- L’évaluation des besoins du patient

- La formation du personnel

2. Liaison avec le service de restauration

- Adaptation de la texture

- Les enrichissements

3. Auprès du patient

- Contrôle de l’efficacité et de la tolérance

- La mise en place d’une nutrition entérale

4. Le mode de fonctionnement de La Grave

III. Le rôle des autres soignants

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1. L’intérêt de la prise en charge

La déglutition est l’action de déglutir, d’avaler, autrement dit de faire passer le bol

alimentaire (contenu de la bouche une fois mâché et mélangé à la salive) dans le pharynx, puis

dans l’œsophage, et enfin dans l’estomac. La déglutition permet d’une part de nous nourrir,

mais a aussi un rôle de protection des vois aériennes. Lorsque cette fonction est déficiente, on

a donc un risque vital à long terme :

Troubles de la déglutition

Diminution des apports

Fausses routes Augmentation de la durée du repas

Manque énergétique Infection pulmonaire

DENUTRITION

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Il est donc essentiel de prendre en charge les troubles de la déglutition, ceux si élèvent

le risque de mortalité de façon très significative. Dans les USLD (unité de soin longue durée)

en gériatrie, ces troubles constituent la première cause de décès, et plus de 50% des sujets en

institution font des fausses routes.

Les troubles de la déglutition demandent une prise en charge multi-disciplinaire. On va

trouver, entre autre : le médecin, l’infirmière, l’aide soignante, la diététicienne,

l’ergothérapeute, le kinésithérapeute, l’orthophoniste et le psychologue. Tous ces soignants,

doivent travailler en collaboration pour une prise en charge efficace.

2. Le dépistage

Le dépistage des troubles de la déglutition est essentiel, dans de petites structures, la

diététicienne peut-être amenée à former le personnel soignant à les reconnaître. Il constitue en

effet la première étape de la prise en charge. De plus, dans les USLD, on ne peut pas se

permettre de « passer à coté » d’un tel problème étant donné que les patients restent ici pour

de longues périodes.

Il faut d’abord être vigilant à certaines pathologies qui peuvent entraîner des troubles

de la déglutition. Lors de l’entrée d’un nouveau patient, il est donc important pour la

diététicienne de consulter le dossier médical pour voir s’il y a une pathologie à risque telle

que : certains AVC (localisés au niveau du lobe frontal), la maladie de Parkinson, la sclérose

en plaque, dans le cas de glossectomie (ablation de la langue), pharyngectomie,

oesophagectomie, radiothérapie ORL…

Ensuite, lors du repas, il faut être alerté par certains signes, qui peuvent être

évocateurs, c’est donc important pour la diététicienne d’être présente lors de la prise des

repas.

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Gêne pour avaler

Fuites alimentaires par

la bouche

Reflux d’aliments par le

nez

Toux au cours des repas

Raclement de la gorge

Mastication perturbée

Attention, si un ou plusieurs

signes, risque de troubles de la

déglutition

Cependant, il peut y avoir d’autres symptômes qui ne sont pas spécifiques mais qui

doivent alerter l’équipe soignante :

- .

Dès lors que l’on remarque un de ces signes, il faut alors alerter le médecin, qui en

collaboration avec l’orthophoniste, diagnostiquera les troubles de la déglutition, ce qui

entrainera alors une prise en charge pluridisciplinaire.

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Attention, risque de

troubles de la déglutition

Diminution des prises alimentaires

Amaigrissement, dénutrition, altération de l’état général

Pneumopathies récidivantes

La diététicienne à un rôle essentiel dans la prise en charge, elle a un objectif

principal : couvrir les besoins nutritionnels et hydriques du patient en préservant sa santé.

Pour l’atteindre, elle dispose de deux moyens : adapter la texture aux possibilités du patient,

et l’enrichir pour couvrir les besoins. Parfois, la mise en place d’une alimentation entérale

peut s’avérer nécessaire ou indispensable.

En USLD gériatrique, le travail de la diététicienne se situe à trois niveaux :

- Dans le service de soin

- Avec le service de restauration

- Auprès du patient

1. Au niveau du service de soin

Evaluation des besoins du patient

La collaboration avec médecins et infirmiers permet à la diététicienne d’évaluer les

besoins du patient, ils sont fonctions :

- Des pathologies associées : diabète, HTA…

- Du bilan biologique : carence en fer, hypoalbuminémie…

- Des variations pondérales

- Des données anthropométriques (poids, taille ...)

Formation du personnel

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A la Grave la diététicienne a aussi mis en place une formation pour les aides soignantes,

pour une prise en charge optimale des troubles de la déglutition. Elle insiste sur plusieurs

points :

- Les repas doivent être pris dans le calme, pour que le patient puisse être concentré. On

retrouve fréquemment la télévision allumée, le patient doit alors lever la tête, ce qui accentue

le risque de fausses routes.

- Le « verre canard » n’est pas indiqué, il est en effet inadapté car on ne peut pas contrôler

le volume de liquide qui s’écoule dans la bouche. Or, les fausses routes peuvent survenir

lorsque le volume délivré est trop important et dépasse les capacités fonctionnelles de

déglutition. Lors de mon stage, des tests étaient réalisés concernant l’utilisation du verre à

découpe nasale, il s’agit d’un verre qui présente une échancrure au niveau du nez. Ainsi le

patient doit baisser la tête pour boire, ce qui évite le risque de fausses routes. Dans tous les

essais, aucunes fausses routes n’ont été observées. Ce verre est une alternative à l’utilisation

de la petite cuillère, les patients peuvent continuer de boire. Il a donc été décidé de

l’introduire dans les services, mais il n’est pas systématiquement utilisé lors que c’est

nécessaire, certaines personnes ne voulant pas changer leurs habitudes et on retrouve alors

encore beaucoup de verres canards.

- Les liquides doivent êtres épaissis, en respectant de manière précise la notice d’utilisation

du produit utilisé. En effet, certains ont un petit délai avant d’épaissir, il ne s’agit donc pas de

rajouter de la poudre systématiquement, la boisson sera après trop épaissie et imbuvable. La

diététicienne a d’ailleurs réalisé des fiches pratiques (disponibles en annexes), que l’on

retrouve dans tous les offices et qui expliquent de manière simple comment épaissir les

liquides.

2. Liaison avec le service de restauration

Cette liaison avec le service de restauration permet d’obtenir une alimentation

adaptée, non seulement au régime prescrit par le médecin mais aussi conforme aux goûts, aux

habitudes socio culturelles et aux possibilités de déglutition du patient. Ces 4 conditions sont

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malheureusement parfois difficiles, voire impossible à respecter. Il faut alors privilégier l’une

ou l’autre, c’est tout le problème : faut-il privilégier les préférences culinaires du patient afin

qu’il mange, sachant qu’on peut avoir un risque de fausses routes ? C’est un dilemme

récurrent dans les USLD en gériatrie, la décision se prend donc le plus souvent, en accord

avec la famille.

L’adaptation de la texture

Il semble intéressant de voir l’influence des différentes textures sur la déglutition. Afin

de choisir la plus adaptée.

Les textures liquides : sont caractérisées par une viscosité et une adhésivité minimale qui

permet un écoulement rapide le long du tube digestif. De ce fait, lorsque le reflexe de

déglutition est retardé, des fausses routes surviennent. Il faut alors ralentir la glissé des

liquides, en augmentant leur viscosité et en les épaississant plus ou moins selon les patients.

A la Grave, dans le cas de trouble de la déglutition, les liquides sont systématiquement

épaissis !

Les textures semis liquides correspondent aux liquides épaissis : jus de fruits épais, boissons

épaissies, yaourts, potages mixés et les crèmes. Ils ont une adhésivité plus importante que

celle des liquides, ainsi, leur vitesse d’écoulement laisse le temps nécessaire à l’activation du

réflexe de déglutition, ils sont donc plus facilement avalés dans les cas ou ce réflexe est

retardé.

A la Grave, lors de troubles de la déglutition, ces différents aliments sont très intéressants, ils

permettent de compléter la ration, et ainsi couvrir les besoins énergétiques des patients.

Les textures semis solides correspondent aux flans, mousses, soufflés, légumes bien cuits tels

que brocolis, carottes, tous les aliments de texture pâteuse homogène comme les purées et les

aliments mixés. Ces aliments ont une viscosité importante, ils permettent la déglutition sans

mastication préalable, une simple pression de la langue permet de les fragmenter.

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A la Grave, lors de troubles de la déglutition, les patients recevront systématiquement un plat

mixé à chaque repas, auquel l’équipe soignante ajoutera une portion de beurre. Selon les

possibilités du patient, ce plat mixé est plus ou moins liquéfier.

Les textures émiettées correspondent à la forme sèche des aliments moulinés, bien que les

particules qui les constituent puissent être très fines (couscous, riz, salade verte), ils sont

difficiles à avaler et sont à limiter car ils peuvent stagner dans la bouche et provoquer des

fausses routes.

Les textures solides correspondent aux aliments qui ne peuvent pas être avalés sans avoir été

mâchés et insalivés. Ils sont donc totalement inadaptés lorsque la mastication et la salivation

sont altérées. Dans ce cas, il est nécessaire que les aliments soient hachés, moulinés ou mixés,

puis enrobés par un liant pour être avalés sans difficulté.

Il faut donc choisir la texture adaptée aux troubles et aux possibilités du patient.

On préférera l’une texture à l’autre suivant le dysfonctionnement (insalivation, retard du

réflexe de déglutition, problème de mastication…) A La Grave, on commencera généralement

par une texture moulinée, puis lorsque les troubles s’aggraveront, une texture semi solide, et

on terminera par une texture semi liquide sous la forme d’un mixé, c'est-à-dire que la viande

et le légume seront mélangés ensemble.

Les enrichissements

Lorsque des patients sont atteints de troubles de la déglutition, leurs apports

alimentaires sont le plus souvent réduits, et il devient difficile de couvrir leurs besoins

nutritionnels. L’enrichissement de certaines préparations va permettre, sans augmenter le

volume total des repas, d’apporter un maximum d’énergie et de protéines.

Cet enrichissement peut-être artisanal, c'est-à-dire que les cuisines de l’hôpital

fabriquent des préparations enrichies. A la Grave, ils existent plusieurs produits : des

entremets enrichis, des cakes enrichis, des potages enrichis (la composition est disponible en

annexe). Ces derniers sont alors plus épais et peuvent convenir dans certains cas de troubles

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de la déglutition aux liquides, il faut alors adapter le plateau repas à chaque patient selon ses

possibilités.

Si malgré tout, les apports alimentaires restent insuffisants, le recours aux

complètements nutritionnels oraux (CNO) s’avère nécessaire. Les CNO actuellement

disponibles sont variés tant dans leurs textures que dans leurs goûts. On trouve ainsi des

boissons lactées hypercaloriques et/ou hyperprotéinées, des compotes hypercaloriques, des

crèmes desserts hypercaloriques et/ou hyperprotéinées. Ces préparations peuvent être avec ou

sans fibres et lactose selon les besoins des patients. On préférera un CNO avec fibres/lactose

si le patient est constipé, et l’inverse si celui-ci a de la diarrhée. Il est préférable de mettre en

place ces compléments lors des collations ou en fin de repas, mais ils sont souvent très

appréciés par les patients et constituent parfois leur seule source alimentaire. En gériatrie,

même si les patients ne consomment que leurs desserts, ou alors les consomment avant ou en

même temps que le plat, ce n’est pas un problème. Le plus important est de les faire manger ;

peu importe l’ordre du repas.

Afin de couvrir les besoins, on va donc enrichir l’alimentation, mais aussi la

fractionner, en mettant en place des collations, le matin, l’après midi, voire même le soir si

nécessaire. En fractionnant l’alimentation, on permet aux patients de couvrir leurs besoins.

Souvent ils sont très fatigués lors du repas et ne consomment pas tout le plateau, on peut alors

remettre dans l’après midi, le dessert qui n’a pas été consommé le midi.

Epaississement de tous les liquides

Il est primordial d’épaissir constamment TOUS les liquides donnés au patient afin d’éviter

la survenue de fausse routes. Il existe sur le marché trois types de produits :

- Des poudres épaississantes que l’on rajoute dans presque tous les liquides. Leur

reconstitution doit se faire en respectant strictement les quantités notées sur l’emballage, il ne

faut ni que le liquide soit trop épais, ni trop liquide. Il est préférable de choisir un produit

amylase résistant, ainsi, le liquide épaissie ne se reliquéfie pas au contact de la salive.

On peut de cette manière épaissir de l’eau, mais aussi du sirop et des jus de fruits, ce qui

permet de varier les arômes. Deux produits ne seront pas épaissis de cette manière, il s’agit

d’une part de la soupe, qui s’épaissira plutôt avec de la purée et d’autre part du lait et des

CNO lactés qui s’épaissiront avec de la céréale.

22

La diététicienne doit donc veiller à choisir des CNO adaptés, car tous ne peuvent pas

s’épaissir.

-Des boissons épaissies prêtes à l’emploi, qui peuvent être sucrées ou édulcorées. A La

Grave, on utilise peu ces produits, étant donné que l’épaississement artisanal est tout aussi

efficace (s’il est bien réalisé), et moins cher.

- Des céréales pour le petit déjeuner et le goûter qui seront choisies de préférence dans une

gamme spécifique à la personne âgée (enrichie en fibres, calcium…)

De cette manière, on peut épaissir tous les liquides, et ainsi couvrir les besoins

hydriques des patients, tout en les protégeant du risque de fausses routes. Leur

épaississement demande une certaine main d’œuvre, qu’il est parfois difficile d’avoir dans le

milieu hospitalier. C’est pourquoi certains patients ne reçoivent pas par exemple leur verre

d’eau épaissie dans l’après midi, alors que la température à l’extérieure est très élevée. La

diététicienne de la Grave était, lors de mon stage, en train de chercher un moyen pour que

toutes les boissons et collations puissent être données aux patients.

3. Auprès du patient

Contrôle de l’efficacité et de la tolérance

La visite du patient au moment du repas permet de contrôler l’efficacité et la

tolérance de cette nutrition. Etre présent à ce moment, permet de voir réellement ce qui se

passe lors du repas, et avoir des informations qu’il est souvent difficile d’obtenir lorsqu’on l’a

demande par la suite à l’équipe médicale.

Contrôler l’efficacité des repas est essentiel, il faut alors suivre la courbe de poids,

mais aussi calculer l’apport calorique des repas : pourquoi laisser en place une alimentation

qui ne convient pas au patient, et qu’il ne mange pas ? Dans ce cas, la diététicienne doit alors

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informer l’équipe médicale et chercher ensemble, les raisons de cette perte de poids ou d’un

apport calorique insuffisant, et ainsi trouver des alternatives.

Le contrôle de la tolérance est tout aussi important, d’une part concernant la tolérance

digestive et notamment dans le cas de diarrhée, il faut alors jouer sur les produits ou les

préparations pauvres en fibres et lactose, qui pourront réguler le transit intestinal. D’autre

part, il ne faut pas négliger la tolérance psychologique, lorsque ce type d’alimentation est

transitoire, c’est plus simple, mais lorsque cela doit se poursuivre, il faut stimuler et innover,

ce qui est délicat dans le milieu hospitalier…

La mise en place d’une nutrition entérale

Bien que l’alimentation per os soit le mode d’alimentation à privilégier en tout temps,

lorsque celle-ci devient impossible, que le risque d’étouffement est trop grand ou que le

patient ne couvre pas ses besoins nutritionnels, il faut alors envisager un recours partiel ou

total à l’alimentation artificielle. L’équipe se réunit alors pour examiner le dossier du patient

et voir les alternatives possibles.

L’alimentation par entérale est rapidement écartée (sauf cas rare) elle comporte trop de

risques et n’est pas envisageable sur du long terme, ce qui est le cas en gériatrie long séjour.

Par contre, une alimentation entérale peut-être mise en place, les soignants débattent alors

sur les avantages et les inconvénients de cette nouvelle alimentation. Le principal problème

est le dilemme : plaisir du patient / risque pour sa santé.

Lorsque le médecin décide de mettre en place une nutrition entérale, celle-ci peut être

exclusive, ou en complémentation de l’alimentation orale selon les patients. Le plus souvent,

c’est une sonde de gastrostomie qui est posée.

La diététicienne choisira alors quelle est la solution nutritive a utiliser, elle sera fonction

de plusieurs facteurs, la capacité de digestion et d’absorption du tube digestif, des pathologies

associées, des besoins nutritionnels et hydriques.

4. Exemple de La Grave

24

A La Grave, la diététicienne rencontre fréquemment des patients atteints de

troubles de la déglutition. C’est pour cette raison qu’elle a mis en place une prise en

charge spécifique enregistrée sur le logiciel de prise de commande des repas :

DATAMEAL. Ce paramétrage correspond à un régime sans liquide, texture mixée.

Il comprend aux 2 repas principaux et au petit déjeuner

Plat Protéines (g) Calories (Cal)

REP

AS Un plat mixé : repas

santé + 10g beurre 25 440Un entremet enrichi

(fait maison) 8 2001 compote - 80

200 ml de boisson

épaissi

- 30

Petit

déj

eune

r

200 ml de lait entier 7 13030g de céréales

instant (pour

épaissir le lait et

l’enrichir)

6 120

10g beurre + 10g

sucre - 9015 g de poudre de

lait ½ écrémé 6 50

Total sur la

journée85g 1900 Cal

Le petit déjeuner est très riche, l’équipe s’est en effet aperçue que c’était le repas le

plus consommé par les personnes âgées, c’est pourquoi la diététicienne a mis en place un tel

enrichissement. Le goûter est discuté en fonction des capacités du patient, il est personnalisé

selon chacun.

25

De cette manière, on couvre les besoins des personnes âgées, tout en assurant leur

protection par rapport à leurs troubles. Mais la diététicienne lorsque c’est nécessaire va

prendre en charge de façon personnalisée les patients, afin de couvrir les besoins de tous. Elle

va, par exemple, mettre en place des enrichissements et collations si les besoins sont

supérieurs, adapter le plateau repas à certaines pathologies, le modifier selon les goûts si

nécessaire.

26

Comme nous l’avons dit précédemment, la prise en charge des patients atteints de

troubles de la déglutition est multidisciplinaire, chaque soignant a un rôle bien défini.

1. L‘aide soignanteL’aide soignante intervient en premier lieu, la connaissance du patient, la gestion de

l’environnement et de l’installation du malade permettent de diminuer les risques de fausses

routes.

Elle a d’abord un rôle dans l’environnement de la prise alimentaire, celui-ci doit être

calme, sans distraction pour ne pas perturber le patient. Ensuite, elle doit être vigilante d’une

part à l’installation du patient, et d’autre part à sa propre installation lorsque le malade n’est

pas autonome pour les repas.

2. L’infirmièreL’infirmière agit dans la prise des médicaments, elle vérifie que les traitements sont

biens pris, et dans le cas contraire, alerte le médecin afin de voir si une autre forme ne serait

pas plus adaptée.

A la Grave, les comprimés sont théoriquement pilés, puis incorporés dans un dessert

sucré. En fait, il est préférable de mélanger un peu du dessert avec le comprimé dans un

récipient différent, pour ne pas modifier le goût de tout le dessert. Cependant, ce n’est pas

toujours le cas, on retrouve fréquemment des médicaments directement incorporés dans les

desserts alors que ceux-ci n’ont même pas été a moitié mangés, le traitement n’est donc qu’à

moitié pris.

3. Le médecinLe médecin va poser et annoncer le diagnostique, il va aussi mettre en place le

traitement médicamenteux nécessaire.

27

4. L’orthophonisteL’orthophoniste va identifier le trouble dont il s’agit, puis mettre en place un suivi au

cours du temps afin de voir l’évolution de celui-ci.

5. L’ergothérapeute.L’ergothérapeute veille à maintenir l’autonomie des patients le plus longtemps

possible lors de la prise de repas, il intervient alors sur différents points. D’abord, un

positionnement correct du patient au fauteuil, puis l’utilisation d’aides techniques, comme des

couverts ergonomiques qui permettent au patient de se nourrir seul, avec le minimum de

risque.

6. Le kinésithérapeuteLe kinésithérapeute met en place une rééducation une fois le trouble identifié, mais en

gériatrie, il s’agit surtout de problèmes cognitifs, la rééducation est donc difficile. Il va alors

maintenir le plus longtemps possible le bon positionnement du tronc et de la tête, tout en

travaillant la respiration.

7. Le chirurgien dentisteLe premier temps de la mastication est indispensable pour l’élaboration du bol

alimentaire. Si le patient souffre d’un mauvais contact dentaire, les aliments ne pourront pas

être correctement broyés et mélangés à la salive, ainsi il y a un risque.

Le chirurgien dentiste va donc mettre en place des prothèses dentaires, ou les adapter

si nécessaire pour permettre une mastication correcte.

8. Le psychologueLe psychologue aide et soutient le patient et sa famille dans ses difficultés.

28

29

30

Introduction

IV. RAPPEL DE PHYSIOLOGIE.

a. Physiologie du gros intestin

b. Le cancer du colon

V. Cas de monsieur E. : Prise en charge diététique après une colectomie

totale.

a. Histoire du patient

b. Histoire de la maladie

c. Hospitalisation

d. Régime pré opératoire

e. Opération

f. Période post opératoire avant la réalimentation

g. Réalimentation

h. Régime de sortie

Conclusion

31

g

L’annonce d’un cancer est toujours une épreuve bouleversante pour une personne

atteinte mais aussi pour son entourage, ce type de pathologie entraîne en effet des

modifications importantes. Aujourd’hui, l’incidence des cancers ne cesse d’augmenter, pour

plusieurs raisons. D’abord le vieillissement de la population, mais aussi les modifications de

notre mode de vie, et enfin les améliorations technologiques qui permettent un meilleur

dépistage.

Lors de mon stage au Centre Alexis Vautrin, j’ai eu l’occasion de découvrir de

nombreuses prises en charge différentes de cancers : par leurs localisations, les personnes

atteintes, les évolutions, mais aussi les différents traitements. Dans tous les cas, on peut

remarquer que la diététique a une place, plus ou moins importante. Elle joue un rôle dans la

préparation à une radiothérapie, pour limiter la dénutrition, pour permettre une alimentation

plaisir en soins palliatifs, lors des différentes réalimentations.

J’ai alors décidé de traiter un cas de chirurgie digestive et plus précisément, une

colectomie car la diététique est dans ce cas essentielle, que ce soit à court terme en période

pré ou post opératoire, mais aussi à long terme car certaines modifications du régime

alimentaire seront à vie. D’autre part, j’ai choisi cette pathologie car les cancers du côlon sont,

avec ceux du rectum, les plus fréquents : on note en effet 30 000 nouveaux cas et 15 000

décès par an pour ces deux cancers.

Le cas de Mr. E. me semblait très pertinent, car il montre bien qu’il ne suffit pas de

suivre les schémas « types » pour que la réalimentation se passe bien, que la pratique est

parfois différente de la théorie. D’autre part, il met bien en avant l’incidence qu’une telle

pathologie peut avoir sur le moral d’une personne, et l’importance de la prise en charge

psychologique.

C’est pourquoi, après avoir rappelé quelques notions de physiologie et de cancérologie

du côlon, nous verrons sa prise en charge à travers le cas d’un patient : Mr E.

32

1. Le gros Intestin

La digestion est la fonction qui permet de dégrader les aliments en éléments

simples qui seront, après absorption digestive, utilisés soit pour leur pouvoir énergétique, soit

comme éléments de base de construction plastique. De nombreux organes jouent un rôle dans

la digestion, nous allons détailler plus particulièrement celui qui nous intéresse : le côlon.

Le gros intestin, constitue la partie distale du tube digestif. Celui-ci mesure en

moyenne 150 cm et, est divisé en plusieurs segments, avec, à partir de l’iléon : le caecum,

l’appendice vermiforme, le côlon, le rectum et le canal anal.

Le côlon est lui-même divisé en plusieurs parties : le côlon ascendant, le côlon

transverse, le côlon descendant et enfin le côlon sigmoïde qui débouche dans le rectum.

SCHEMA

Intéressons nous surtout à l’aspect fonctionnel du côlon, afin de connaître les données

diététiques auxquelles il faudra être vigilant dans le cas d’une ablation du colon, c'est-à-dire

une colectomie.

D’un point de vue fonctionnel on peut diviser le côlon en deux parties séparées par le

côlon transverse. On aura alors : le côlon proximal, et le côlon distal.

Le côlon proximal (le caecum et le côlon ascendant) joue un rôle majeur dans

l’absorption de l’eau et des électrolytes, mais aussi dans la fermentation des sucres non

digérés.

Le côlon distal (descendant, sigmoïde, rectum) intervient surtout dans l’entreposage

et l’évacuation des selles.

33

Pour résumer ses principales fonctions, le côlon n’est pas un organe vital, mais il

contribue de manière non négligeable au bien-être des humains. Il permet :

- La concentration des matières fécales par la réabsorption de l’eau et des

électrolytes. En effet, 1 litre d’eau pénètre par jour dans le côlon, mais 800 ml sont

réabsorbés au cours du transit à l’intérieur de ce tube.

- L’entreposage et l’évacuation maîtrisée des selles, ce qui permet la continence et

donc un réel bien-être.

- Il règne dans le côlon une activité bactérienne très importante avec la dégradation

des glucides et protéines non digérés en produits qui peuvent être excrétés dans les fécès ou

absorbés, ils constituent dans ce dernier cas un apport énergétique pour l’organisme (jusque

5% de l’apport énergétique total). On note aussi la synthèse de certaines vitamines du groupe

B et de la vitamine K.

2. Le cancer du côlon

Définition

Le cancer du côlon est, avec celui du rectum, le plus fréquent. C’est un

adénocarcinome* développé à partir d’une lésion bénigne : l’adénome*.

Cause

Le risque de développer un cancer colorectal dépend de l’environnement, notamment

alimentaire, mais il y a aussi un caractère héréditaire et enfin, il existe certaines maladies

favorisantes, principalement la rectocolite hémorragique*.

La responsabilité de l’environnement est suggérée par les études épidémiologiques,

les résultats mettent alors en cause un apport calorique important et une vie sédentaire. A

l’inverse, la consommation de fibres aurait un rôle protecteur.

On distingue pour les sujets, 3 niveaux de risque :

34

- Le risque moyen : qui correspond à celui de la population générale. Il devient important à

partir de 50 ans.

- Le risque élevé : qui correspond aux sujets qui ont un antécédent personnel de cancer

colorectaux ou qui ont eu un parent du premier degré atteint. Le risque est multiplié par 4 par

rapport à la population générale.

- Le risque très élevé : qui correspond aux cancers héréditaires, deux affections héréditaires

autosomiques sont en cause : la polypose rectocolique hémorragique et le syndrome de

Lynch*.

Les symptômes

Le cancer du côlon peut se développer pendant une longue période sans manifestations

particulières. Lorsque les signes ou symtômes apparaissent, ils sont alors vagues et peuvent

être confondus avec ceux de troubles très courants. On peut alors avoir : présence de sang

dans les selles, malaise gastrique divers, alternance diarrhée / constipation, douleur

abdominale, nausée, anémie.

Par ailleurs, on va observer les signes généraux des cancers : asthénie,

amaigrissement, anorexie.

Enfin, de nombreux cancers du côlon sont détectés lors des complications de celui-ci,

qui sont le plus fréquemment : une occlusion intestinale par obstruction ou une perforation

colique.

Traitement :

Plusieurs traitements sont possibles :

- La chirurgie : une colectomie est réalisée à chaque fois que c’est possible. Suivant la

position de la tumeur, l’exérèse sera plus ou moins étendue, et on aura soit un rétablissement

de la continuité, soit la pose d’un anus artificiel*. Lorsque la colectomie est impossible, on ne

peut faire qu’un geste palliatif de dérivation destiné à assurer le transit intestinal.

35

SCHEMA

- La chimiothérapie : elle fait preuve de son intérêt lorsque les ganglions sont envahis et peut

être prescrite après une chirurgie.

Conséquence diététique d’une colectomie :

Les conséquences des résections intestinales et leurs prises en charge dépendent du

siége, de l’étendue de la résection, et de l’état de l’intestin restant.

Dans le cas d’une colectomie totale, le côlon ne peut plus assurer ses différentes

fonctions.

Il faudra donc veiller à :

- Une hydratation et un apport en sodium suffisant.

- Fractionner l’alimentation étant donné la diminution du stockage des matières fécales.

- L’apport qualitatif des aliments. Certains aliments, plus complexes à digérer, sont à éviter

dans un premier temps.

- Un apport suffisant, voire la mise en place d’une supplémentation, pour les vitamines du

groupe B et la vitamine K.

- Un apport calorique suffisant pour éviter toute dénutrition. Une telle opération est en effet à

risque : on peut observer une baisse des apports spontanés per-os (douleur, retentissement

psychologique de l’opération), mais on a en parallèle une augmentation des besoins,

notamment protéiques, pour permettre une bonne cicatrisation.

36

1. Histoire du patient

Mr E. est un homme de 63 ans il est marié et a deux enfants. Il est retraité et prend

tous ses repas à son domicile, c’est sa femme qui cuisine.

Son poids habituel est de 98kg pour 1m84, soit un IMC* de 28.9 kg/m², ce qui

correspond selon la classification de l’OMS à un surpoids. Il a pris du poids au cours du

temps, en diminuant son activité physique, mais celui-ci est stable depuis environ 10 ans, il

se sent bien dans son corps et n’a jamais souhaité maigrir.

Au niveau des antécédents hygiéno-diététiques, on note chez ce patient une

consommation très rare d’alcool et pas de consommation de tabac.

Concernant l’activité physique, il aime jardiner et pratique en moyenne une heure de

marche par jour.

A propos des antécédents médicaux, Mr E. a déjà eu :

- Une résection de la prostate due à son hypertrophie à cause d’un adénome.

- Une chirurgie pour maladie de Dupuytren* (chirurgie de la main)

- Un RGO*

- Une dépression il y à 10 ans lors de l’inondation de sa maison.

Mr E. a un frère qui a présenté un cancer du côlon à l’age de 30 ans et une sœur qui,

elle a développé des polypes coliques. Les médecins posent donc l’éventualité d’un

syndrome de Lynch. Lors de mon stage, des examens immuno-histochimiques étaient en

cours de réalisation.

2. Histoire de la maladie

Suite à des épisodes répétés de constipation, Mr. E. est amené à réaliser un bilan

digestif endoscopique le 9 avril. La gastroscopie est sans particularité, mais la coloscopie

37

révèle un cancer du colon transverse avec un gros polype* sigmoïdien et un petit polype

caecal. Il n’y a pas de métastase.

Les médecins pensent donc d’abord réaliser une colectomie subtotale le 11 mai

prochain avec une iléostomie de décharge, c'est-à-dire un abouchement de l’iléon à la peau

pour permettre l’évacuation des selles.

3. Hospitalisation

Mr E. rentre au CAV le matin du 10 mai, son opération est prévue pour le lendemain.

Lors de la première rencontre, il apparaît comme un homme très anxieux, il ressent

l’opération comme une mutilation, il faut le rassurer constamment. Il dit avoir diminué ses

prises alimentaires par manque d’appétit à cause de sa maladie.

Ce patient a en ce moment une selle par jour, il a constamment des douleurs

abdominales. Une échelle du risque d’escarres* a été réalisée, le score est de 14, il s’agit donc

d’un patient à risque (le détail est disponible en annexe), il faudra veiller à ce qu’il ne reste

pas sans cesse alité et que l’apport protéique soit suffisant afin d’éviter toute complication.

Mr E. pèse 95 Kg, soit 3kg de moins depuis le diagnostic de son cancer. On note alors

une perte de poids de 3% en 15 jours*. Son albuminémie* ce jour est de 41g/l, ce qui est une

valeur normale. On ne parle donc pas de dénutrition pour monsieur E.

Une enquête alimentaire a été réalisée afin de connaître les habitudes alimentaires de

cet homme, afin de savoir si son comportement alimentaire était « à risque ». Elle permet en

outre, de connaître monsieur E, d’établir un premier contact avec lui et donc assurer un

meilleur suivi.

. Cette enquête a été calculée grâce au logiciel PROFIL qui utilise la table de

composition du CIQUAL.

On obtient alors les résultats suivants (l’enquête détaillée est disponible en annexe).

Cette anamnèse semble fiable et utilisable, bien que les résultats puissent varier de

30%, elle nous donne quand même une idée de l’alimentation de Mr E.

38

/jour Valeur Valeur normale CommentaireEnergie 2352 Cal D’après la formule

de Harris et

Benedict* les besoins

de Mr E sont de 2300

Cal

Mr E. a un régime

normo calorique, il

répond aux besoins

de son organisme.

Protides 83g soit 14% de l’AET* 12-15% de l’AET Mr E. a un régime

protidique normalLipides 91g soit 34% 30-35% de l’AET Mr E. a un régime

lipidique normaleGlucides 294g soit 50% de l’AET 50-58% de l’AET Mr E. a un apport en

glucide qui se situe

dans la fourchette

inférieure.Alcool Consommation très rare -Fibres 13g >25g Consommation

insuffisante en fibresApport

hyrique

1L 1.5L-2L Consommation

insuffisante

.

Dans ce tableau, on a donc le détail des principaux nutriments et de ceux qui peuvent

avoir une incidence dans le cancer du côlon, on peut donc voir si Mr E. possède des facteurs

favorisants. D’après les résultats, il a principalement trois facteurs de risques, d’abord son

surpoids, puis sa consommation en fibres qui est trop faible. Les fibres ont en effet un rôle

protecteur vis-à-vis du cancer du côlon, elles permettent d’accélérer le transit et donc de

limiter le contact de la muqueuse colique avec les éléments carcinogènes. Enfin, sa

consommation en eau est elle aussi insuffisante, ce qui diminue donc le volume des selles et

donc le transit.

N’oublions pas cependant que le facteur génétique est déterminant, surtout qu’il s’agit

peut-être d’un syndrome de Lynch.

Cependant, le reste de l’enquête alimentaire de Mr E. est satisfaisante, il se situe bien

dans les valeurs normales.

39

De plus, grâce à cette enquête, on a pu connaître les principaux dégouts de Mr E, qui

concernent surtout les légumes verts et les crudités, ce qui est intéressant par rapport à sa

future colectomie, ce seront les principaux éléments interdits.

4. Régime pré-opératoire

Le régime pré-opératoire est un régime sans résidus, afin de limiter la fraction

alimentaire non digérée dans l’intestin. Ce régime permet d’obtenir la vacuité du côlon pour

l’opération et faciliter ainsi le travail des chirurgiens. Il est normalement réalisé sur 3 jours

avant l’opération, mais Mr E. n’est rentré qu’un jour avant et il ne l’a pas réalisé chez lui car

on « ne l’avait pas prévenu ». Après interrogation du personnel soignant, il n’est rentré qu’un

jour avant par manque de place, mais on ne sait pas pourquoi il n’a pas été prévenu.

Le principe de ce régime repose sur l’exclusion de certains aliments : les fruits et

légumes sous toutes leur forme, les céréales complètes et leur dérivées. Il s’agit aussi de

privilégier les techniques culinaires simples.

Au CAV, on supprime le lactose, ce qui n’est pas systématique dans chaque structure,

on utilise à la place un lait délactosé (AL110) pour prévenir un certain déficit en lactase. Par

contre, contrairement à d’autres endroits, les fromages sont conversés, ce qui semble

judicieux car ceux si sont très pauvres en lactose qui est en effet transformé en acide lactique

par les ferments lactiques.

Le détail de ce qu’a consommé Mr E. au cours de l’hospitalisation est disponible en

annexe

5. Opération (le compte rendu opératoire est disponible en annexe) SCHEMA

L’opération a eu lieu le 11 mai, contre toute attente, c’est une colectomie totale qui a

été réalisée, avec une anastomose iléo rectale (abouchement de l’iléon au rectum) et une

iléostomie provisoire en amont de l’anastomose. Cette dernière est mise en place afin que

l’anastomose puisse bien cicatriser, dans quelques temps, les chirurgiens réopéreront pour

supprimer l’iléostomie et la continuité sera rétablie.

Monsieur E. est bien entendu à jeun ce jour, il ne reçoit pas non plus de nutrition

entérale car il faut que le tube digestif soit au repos. Après consultation du dossier infirmier,

40

celui-ci ne reçoit que 2L de Bionolyte 5%, il n’y a pas de nutrition parentérale* mise en place.

Il s’agit donc de savoir pourquoi. Après interrogation du médecin, il explique qu’il n’en met

pas en place car la réalimentation va, selon lui, être rapide.

Il est donc quand même intéressant de connaître la composition du Bionolyte 5%*,

après multiples recherches, celui-ci apporte de l’eau, des électrolytes (il faut bien évidemment

éviter que le patient se déshydrate) et aussi du glucose. Soit un apport de 400 calories au total,

ce qui est bien en dessous des besoins de Mr E., qui sont de 2300 calories.

6. Période post opératoire avant la réalimentation

La réalimentation est décidée par le médecin, en général après reprise des gaz et du

transit. Il faut laisser le tube digestif au repos pendant plusieurs jours pour permettre une

bonne cicatrisation. Concernant Mr E, elle aura lieu le 15 mai, soit 4 jours après l’opération.

Le 12 mai, le lendemain de l’opération, Mr E a de la fièvre, et se plaint de douleurs

abdominales il est très fatigué et très déprimé par le fait que sa colectomie soit totale, il se sent

vraiment « soumis et inutile ». Dès ce jour, on retrouve dans la poche de stomie des selles

sero sanglantes.

Du 12 mai au 14 mai, Mr E. n’est pas alimenté, il reçoit quotidiennement 2 litres de

Bionolyte 5%, soit 400 Cal par jour, ce qui est nettement insuffisant pour couvrir ses besoins.

Par ailleurs, Mr E. ne reçoit pas de protéines, qui pourraient nettement aider pour la

cicatrisation. On peut alors calculer le déficit calorique depuis le 11 mai.

Les besoins de Mr E. étant de 2300 calories, il aurait dû recevoir 9200 Cal.

Il en reçoit avec le Bionolyte 5%, 400 Cal par jour soit 1600 Cal.

Soit un déficit de 7600 Cal.

Une nutrition parentérale n’aurait peut-être pas couvert les besoins, mais aurait largement

diminué ce déficit.

7. Réalimentation post opératoire

Le 15 mai, Mr E. commence sa réalimentation, théoriquement, elle devrait être la

suivante :

Rex = le xème jour de réalimentation.

41

RE1 : Bouillon clair – yaourt ou compote

RE2 : Potage – Dessert

RE3 : Potage – Féculent – Dessert – Pain

RE4 : Potage – Viande – Féculent – Dessert – Pain.

C’est donc une réalimentation sur la base d’un sans résidus, qui devrait ensuite

s’élargir sur un sans fibres stricts puis, au cours du temps, vers un sans fibres larges.

La réalimentation est détaillée dans le tableau suivant :

8. Régime de sortie

La réalimentation se passe bien, l’aspect des selles est correct et Mr E. a appris a

changer ses poches seul, il se prend en main et est aujourd’hui autonome.

Sa sortie est prévue le 26 mai dans la matinée. La veille, nous allons donc le

rencontrer pour lui expliquer son régime de sortie. Sa femme n’est malheureusement pas là et

il n’y aura pas de possibilité de s’entretenir avec elle avant la sortie, or, c’est elle qui cuisine à

la maison.

Mr E. est très heureux de sortir, il a retrouvé le sourire et même un peu d’humour. Sa

sortie se fera sous un régime sans fibres larges, c'est-à-dire qu’il doit dans un premier temps

éliminer de son alimentation les légumes et fruits crus, secs, fibreux et à goûts forts, mais

aussi les céréales complètes. On lui explique alors qu’il pourra en réintroduire certains

progressivement, mais un à un. De cette manière, s’il y a une rechute, on connaîtra celui qui

en est la cause. Il est d’ailleurs préférable de commencer la réintroduction par des légumes

cuits en purée puis des fruits cuits (type pomme au four sans peau)

On donne à Mr E. des conseils généraux : prendre son temps pour manger, faire 3

repas par jour, mais aussi des collations dans la matinée et l’après midi.

Pendant l’hospitalisation, on a pu remarquer a plusieurs reprises que Mr E. ne buvait

pas assez, on lui explique une nouvelle fois que c’est important et surtout pourquoi, car son

côlon qui a été enlevé réabsorbait l’eau, maintenant il ne peut plus et l’eau est évacué dans la

poche, c’est pour cela que ses selles sont liquides. Il dit comprendre que c’est important mais

n’arrive pas à penser à boire. On lui conseille donc de prendre une grande bouteille qu’il

gardera pour lui, et devra la boire dans la journée.

42

Pour que les conseils restent ancrés dans le temps, un petit livret lui est remis

(disponible en annexe), en plus des conseils oraux. Mr E. était en effet tellement excité par sa

sortie, qu’il n’était pas très attentif. De la même manière, on lui donne le numéro de téléphone

des diététiciennes du CAV. Ainsi, s’il a le moindre problème par rapport à l’alimentation ou si

sa femme veut des renseignements supplémentaires, ils seront renseignés par des sources

fiables.

Pour éviter toute carence, Mr E. est supplémenté en Fer et vitamines à sa sortie, sous

forme médicamenteuse.

A ce jour, le patient pèse 85Kg, soit 10 kg de moins depuis le premier jour de

l’hospitalisation, c’est à dire une perte de poids de 10.5% en 15 jours, on peut ici parler de

dénutrition sévère. Cette perte de poids connaît plusieurs facteurs. D’abord la période sans

alimentation après l’opération, puis les difficultés lors de la réalimentation qui nous ont obligé

à la stopper. On peut alors se demander si le fait de ne pas mettre en place de nutrition

parentérale était judicieux ou non. Une albumine a été réalisée à la date du 20 mai, celle-ci est

de 37g/L, elle a diminué mais se situe toujours dans les valeurs normales (qui vont de 35 à

50g/L). Cependant, il faut savoir que son temps de demie vie est de 21jours, elle ne permet

donc pas ici de voir le réel impact nutritionnel. Il aurait pu être intéressant de doser la pré-

albumine (transthyrétine) qui elle, a une demie vie de deux jours et qui est donc un marqueur

plus réactif de la dénutrition. Celle-ci devait être au départ dosée deux fois par semaine, pour

assurer un suivi maximum, malheureusement elle n’a jamais été dosée.

Malgré tout, Mr E. sort heureux, il semble « en forme » par rapport à la façon dont on

a pu le voir abattu quelques jours auparavant. Il reviendra dans 3 semaines pour une

chimiothérapie.

43

A travers ce cas de malade, on a pu voir l’importance de la prise en charge diététique

dans le cas d’un cancer du côlon, et surtout d’une colectomie totale. On peut aussi mettre en

évidence la différence entre la théorie et la pratique, en fait, il faut adapter chaque

réalimentation à chaque patient, et parfois avec plusieurs tentatives.

Par ailleurs, nous avons aussi pu mettre en avant le retentissement psychologique

d’une telle opération, il ne faut jamais oublier qu’en tant que diététicienne, nous nous

occupons d’êtres humains, il faut adapter ses propos à chaque personne, selon ses

connaissances, son vécu, son état physique et psychologique.

Lors de la prise en charge de ce malade, j’ai beaucoup apprécié les différents échanges

que j’ai pu avoir avec lui mais aussi avec le personnel soignant, ils ont été plus

qu’enrichissants.

Malheureusement, ce qui manque à cette étude de cas pour la compléter est le suivi du

patient après sa sortie. Il devait en effet revenir 3 semaines plus tard pour une chimiothérapie

mais je n’étais plus en stage au CAV, alors qu’il aurait été très intéressant de voir l’évolution

du patient, pour répondre à mes différentes interrogations :

- A-t-il repris du poids ou continuer d’en perdre ?

- A-t-il un transit régulier ?

- A-t-il tenté de réintroduire des aliments ? Lesquels ?

- Comment s’est-il habitué à son nouveau mode de vie ?

44

45

46

Adénome : tumeur bénigne qui peut toucher une glande comme le fois, le pancréas, la

prostate, les seins… ou alors certaines muqueuses (utérus, côlon, rectum, bronches…).

Adénocarcinome : tumeur maligne développée aux dépens d'un épithélium glandulaire.

AET : Apport énergétique total.

Anus artificiel : désigne une colostomie ou une iléostomie, c'est-à-dire un abouchement du

colon ou de l’iléon directement à la peau permettant l’évacuation des selles.

Bionolyte G5 : Solution pour perfusion, composition du Bionolyte 5% (d’après Le Vidal) :

Glucose monohydrate : 55g/l, chlorure de potassium : 2g, chlorure de sodium : 4g.

Dupuytren (maladie de) : maladie de la membrane situé au niveau des tendons de la main.

Elle entraine une contraction et une flexion irréductible et progressive des doigts.

Escarre : Destruction locale plus ou moins importante d'un tissu, due à une diminution de

l'irrigation sanguine suite à un processus ischémique.

Harris et benedict (formule de) : elle permet de calculer le métabolisme de base. La voici

pour les Hommes :

Homme = 13,7516 x Poids(kg) + 500,33 x Taille(m) - 6,7550 x Age(an) + 66, 473

On peut ensuite calculer les besoins énergétiques journaliers en multipliant le résultat obenu

par le niveau d’activité physique.

IMC : désigne l’indice de masse corporelle également appelé indice de quetelet. Il se calcule

selon la formule suivante : POIDS / (TAILLE²)

Le poids s’exprime en Kilogrammes et la taille en mètres.

L’OMS a mise en place une classification selon le résultat obtenu :

Classification Indice de masse corporelle (kg/m2)

47

Maigreur extrême Moins de 16Maigreur Moins de 18,5Poids normal 18,5 à 24,9Surpoids 25,0 à 29,9Obésité, classe 1 (obésité modérée)

30,0 à 34,9

Obésité, classe 2 (obésité sévère) 35,0 à 39,9Obésité, classe 3 (obésité morbide) 40 ou plus

Lynch (syndrome de) : Aussi appelé cancer colorectal sans polypose. Il est responsable de 1 à

3% des cancers colorectaux. Ce syndrome est souvent associé à d’autres localisations

néoplasiques extra coliques (estomac, ovaire). Il est suspecté en présence de 4 critères, dits

critères d’Amsterdam :

- 3 parents au moins atteints d’un cancer colorectaux

- un des parents au moins est uni aux deux autres par un lien de parenté du premier degré.

- deux générations sont atteintes.

- un des parents a eu un cancer avant 50 ans.

Nutrition entérale : thérapie de substitution de l'alimentation orale ; permet de réaliser un

apport nutritionnel par sonde directement dans l'un des sites suivant : estomac, duodénum,

jéjunum.

Nutrition parentérale : Apport de substrat par voie veineuse périphérique ou centrale.

Polype : tumeur bénigne se développant sur les muqueuses.

Rectocolite hémorragique : maladie inflammatoire du colon et du rectum qui évolue par

poussées successives.

RGO : Reflux gastro-oesophagien : il s’agit de la remontée du contenu de l’estomac dans

l’œsophage.

48

1ère partie :

Livres : - A-F. CREFF. Manuel de diététique en pratique médicale courante, 5ème édition, Masson,

2004.

- GAUDREAULT M. Intervention du nutritionniste en dysphagie, 1996.

- GUATTERIE M., LOZANO V. La déglutition et les dysphagies, CHU Bordeaux, 2006.

Cours : - PHILIPPE Véronique. « Module S4M5 », Les compléments nutritionnels oraux.

- PHILIPPE Véronique. « Module S4M5 », La nutrition entérale.

- PHILIPPE Véronique. « Module S4M5 », Les textures.

Sites web : - [http://www.lns-nutrition.fr/fr/delical.php] « Nutrition clinique orale », 2009. [EN LIGNE]

Consulté le 27.06.09

- [http://www.afssa.fr/TableCIQUAL] « Composition nutritionnelle des aliments », 2008.

[EN LIGNE] Consulté le 27.06.09

Film : - « Prévention des troubles de la déglutition au sein du Gérontopôle Pr B. Villas », Unité de

long séjour La Grave, 2008.

49

2nde partie :

Livres : - L. SHERWOOD, A. LOCKHART. Physiologie humaine, 2ème édition, De Boeck, 2006.

- P. Clive, M. Curtis, M. Sutter, B. Hoffman, M. Walker. Pharmacologie intégrée, De Boeck, 1999.

Cours : - CASTELL, Xavier. « Module S3M5 », Pathologies Intestinales, 2008.

- CASTELL, Xavier. « Module S3M7 », Physiologie Intestinale, 2008.

- CASTELL, Xavier. « Module S3M5 », Cancerologie, 2008.

- PHILIPPE, Véronique. «Module S4M5», Régimes digestifs, 2009.

Sites web :- [http://www.afssa.fr/TableCIQUAL] « Composition nutritionnelle des aliments », 2008. [EN

LIGNE] Consulté le 08.06.09

-[http://www.vidal.fr/Medicament/bionolyte_g_5-19813.htm] « Bionolyte G5 », 2008. [ EN

LIGNE] Consulté le 20.05.09

50

51

1ère Partie

Annexe 1 : Dépistage des troubles de la déglutition

Annexe 2 : Couvert ergonomique et verre à découpe nasale

Annexe 3 : Composition des produits enrichis faits « maison » à La Grave

Annexe 4 : Protocole d’épaississement des liquides

2nde Partie

Annexe 5 : mesure du risque d’escarres

Annexe 6 : Enquête alimentaire de Mr. E

Annexe 7 : Compte rendu Opératoire

Annexe 8: Menus de Mr. E lors de son hospitalisation

Annexe 9 : Fiche diététique de Mr. E

Annexe 10 : Compte calorique

Annexe 11 : Livre remit lors de la sortie de Mr. E

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Annexe 1 : Dépistage des troubles de la déglutition

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Annexe 2: couvert ergonomique et verre à découpe nasale

54

Annexe 3 : Composition des produits enrichis faits « maison » à La grave

55

Annexe 4 : Protocole d’épaississement des liquides

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Annexe 5 : mesure du risque d’escarres

57

Annexe 6 : Enquête alimentaire de Mr. E

58

Annexe 7 : Compte rendu Opératoire

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Annexe 8 : Menus de Mr. E lors de son hospitalisation

Date Midi Soir10 mai Thon vinaigrette

Lapin au jus

Pâtes

Babybel

Crème renversée AL110

Bouillon tapioca

Œuf sur le plat

¨Purée AL110

Vache qui riz

Banane nature mixée15 mai Bouillon clair

Entremet vanille

Bouillon clair

Compote de pomme16 mai Potage de légumes

Fromage blanc

Potage de légumes

Compote de pêche17 au 20 mai - -

21 mai Bouillon clair

Entremet chocolat

Bouillon clair

Compote de pomme22 mai Potage de légumes

Fromage blanc

Potage de légumes

Compote de poire23 mai Potage de légumes

Riz

Entremet vanille

Pain

Potage de légumes

Pâtes au beurre

Crème panachée

Pain24 mai Potage de légumes

Sauté d’agneau au jus

Purée de carotte

Salade de fruits cuits

Pain

Potage de légumes

Jambon

Pomme vapeur

Yaourt aromatisé

Pain25 mai Salade de riz jambon

Poisson sauce AL110

Carottes

Comté

Gateaux de tapioca AL110

Pain

Potage de légumes

Hachis parmentier AL110

Vache qui rit

Salade de fruits cuits

Pain

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Annexe 9: Fiche diététique de Mr. E

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Annexe 10 : Compte calorique

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Annexe 11 : Livre remit lors de la sortie de Mr. E

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