Rapport de stage L’optimisation de la détection des...

UFR Droit, Économie et Gestion Master 2 mention

droit des affaires, spécialité Assurance Banque

L’optimisation de la détection des accidents causés par des tiers

pour un meilleur recouvrement des prestations versées par la

Caisse Primaire d’Assurance Maladie

Rapport de stage

Maëla RASTEL

Sous la direction de Madame Céline BÉGUIN

Date de soutenance : 6 septembre 2016

Année Universitaire 2015/2016

Université du Maine UFR Droit, Économie et Gestion Master 2 mention

droit des affaires, spécialité Assurance Banque

RAPPORT DE STAGE

L’optimisation de la détection des accidents causés par des tiers

pour un meilleur recouvrement des prestations versées par la

Caisse Primaire d’Assurance Maladie

Maëla RASTEL Sous la direction de Madame Céline BÉGUIN

Année Universitaire 2015/2016

1

Je tiens à remercier Monsieur Pierre Grégoire MARLY et Madame Céline BÉGUIN de

m'avoir permis de suivre leur formation tout au long de cette année.

J'adresse particulièrement mes remerciements à Madame Céline BÉGUIN pour m'avoir

accompagnée dans la rédaction de ce mémoire. Grâce à ses conseils et encouragements, elle m'a

permis de finaliser mon année universitaire.

Je tiens également à remercier Madame Carole DAMIENS de m'avoir offert l'opportunité

d'effectuer mon stage de fin d'études au sein de la caisse primaire d'assurance maladie d'Angers et

pour la disponibilité dont elle a fait preuve.

Je tiens enfin à remercier les rédacteurs juridiques du recours contre tiers de m'avoir intégrée au

sein de leur équipe comme un membre à part entière et pour les bons conseils qu'ils m'ont

prodigués.

2

SOMMAIRE

PARTIE I : RAPPORT DE STAGE......................................................................................................8

PARTIE II : MEMOIRE L’optimisation de la détection des accidents causés par des tiers pour un

meilleur recouvrement des prestations versées par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ..........16

I – La détection des accidents impliquant des tiers pour permettre le remboursement des

prestations services par l'assurance maladie..................................................................................21

A – Le droit au remboursement de l’avance des frais de soins par l’Assurance Maladie suite

aux accidents corporels causés par des tiers.............................................................................21

B – Les signalements des accidents pour déclencher le recours de la Caisse...........................28

II. La sanction du manquement à l'obligation d'information de l'assureur du tiers responsable

envers la caisse primaire d'assurance maladie...............................................................................37

A – Le renforcement des sanctions à l'égard des assureurs des tiers responsables en cas de

manquement à leur obligation d'information depuis la loi du 21 décembre 2011....................38

B – Les modalités de mise en œuvre des pénalités selon le régime applicable à l'accident.....43

Bibliographie......................................................................................................................................49

4

PARTIE I : RAPPORT DE STAGE

5

La Caisse Primaire d'Assurance Maladie (ou communément appelée caisse primaire ou

CPAM) est un organisme rattaché à la Sécurité Sociale est de droit privé, exerçant dans le cadre

d'une circonscription territoriale une mission de service public définie par l’État. Elle pilote des

actions sanitaires et sociales et assure la proximité avec les publics de l'Assurance maladie.

La Sécurité sociale se compose d’un ensemble d'institutions qui ont pour fonction de

protéger les individus des conséquences de divers événements ou situations, généralement qualifiés

de risques sociaux. Quatre types de risques sont identifiés et forment les quatre branches de la

Sécurité sociale : la branche maladie, la branche famille, la branche accidents du travail et maladies

professionnelles et enfin la branche retraite1. L’État exerce un droit de regard sur la gestion des

organismes de sécurité sociale et la direction de la sécurité sociale assure cette tutelle. Elle est

rattachée au Ministère des Affaires sociales et de la Santé ainsi qu'au Ministère de l'Économie, des

Finances et du Commerce extérieur.

L'Assurance maladie a été créée en 1945 et est fondée sur trois principes fondamentaux :

l'égalité d'accès aux soins, la qualité des soins et la solidarité. L'assurance Maladie permet à chacun

de se faire soigner selon ses besoins, quels que soient son âge et son niveau de ressources.

Aujourd'hui, elle garantit l'accès aux soins de près de 55 millions de personnes2. C’est une

ordonnance de 1967 qui a instauré la séparation de la Sécurité Sociale en branches autonomes. Puis

en 2004, une réforme avec pour devise « Soigner mieux en dépensant mieux » : a eu pour but de

préserver l'universalité, le caractère obligatoire et solidaire du système, tout en luttant contre les

gaspillages et les abus, et faire en sorte que l'effort de chacun aboutisse à l'équilibre du système de

protection sociale.

Selon l'article L.211-1 du Code de la sécurité sociale « La circonscription et le siège des

caisses primaires sont fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ». Il existe

actuellement 101 caisses primaires (au moins une par département et parfois plusieurs). Leurs

compétences sont essentiellement de trois ordres : l'affiliation des assurés sociaux, le service des

prestations pour tous les risques (exception faite de la retraite et des prestations familiales), une

action sanitaire et sociale (prestations supplémentaires, secours, œuvres sociales) et des actions de

prévention, d'éducation et d'information sanitaires. C'est par la loi de financement de la sécurité

1 http://www.securite-sociale.fr/L-organisation-de-la-Securite-sociale?id_mot=&type=pro

2 Livret d'accueil de la Caisse primaire d'assurance maladie

6

sociale de 2016 qu’est entrée en vigueur la protection universelle maladie (PUMA) le 1er janvier

2016. Celle-ci a pour objectif de simplifier la vie des assurés, d’assurer la continuité des droits à la

prise en charge des frais de santé ou encore de garantir davantage d’autonomie et de confidentialité

à tous les assurés dans la prise en charge de leurs frais de santé.

C'est au sein du Département juridique de la Caisse primaire de Maine-Et-Loire que j'ai été

accueillie afin de réaliser mon stage de fin d'études. Le département juridique recouvrant différents

services tels que : la lutte contre les fraudes, le recouvrement des indus, les enquêteurs, les

audienciers, la Commission de recours amiable, et enfin le recours contre les tiers au sein duquel j'ai

effectué mon stage.

Au sein du service recours contre les tiers, j'ai découvert au fur et à mesure l'activité et le

fonctionnement du service. Avant d'effectuer ce stage, je ne soupçonnais pas qu'un tel service puisse

exister au sein d'une caisse primaire. Le recours contre tiers permet, lorsqu'un assuré social, ou un

membre de sa famille (ayant droit) est victime d'un accident du fait d'un tiers, d'exercer un recours

contre celui-ci ou son assureur. Cela permet que le coût des soins soit supporté par le responsable et

non par la collectivité. Le service recours contre tiers de la caisse primaire de Maine-Et-Loire est

composé de 7 rédacteurs juridiques qui traitent les dossiers.

Mon activité au sein du service a consisté tout d'abord à l'ouverture des dossiers de recours contre

tiers (1) afin de me familiariser avec le logiciel GRECOT et le déroulement d'un recours. La

détection des accidents donnant lieu à l'exercice d'un recours repose essentiellement sur un système

déclaratif à la charge de l'assuré, du professionnel ou de l'établissement de santé, du tiers

responsable ou son assureur. C'est ainsi que je me suis vue confier l'ouverture de dossiers suite aux

signalements des centres hospitaliers. Annuellement, le service procède à la révision des dossiers

appelés « dossiers douteux » afin de reprendre le dossier et de relancer les règlements de créances

qui ont été interrompus (2). Enfin j'ai participé à des activités extérieurs au recours contre les tiers

(3).

7

1 - L'ouverture de dossiers de recours contre les tiers

Dès mon arrivée au service recours contre tiers, j'ai été formée à l'ouverture des dossiers.

Lorsqu'un accident survient, la personne victime, l'établissement de santé, le tiers responsable et son

assureur sont tenus d'informer la caisse primaire, il en est de même en cas de lésions portées par un

tiers. Généralement, c'est l'assureur de la victime ou du tiers responsable qui envoie à la Caisse un

avis d'information pour nous avertir de sinistres impliquant des tiers.

Au sein du service du recours contre les tiers, chaque rédacteur a en charge un portefeuille d'assurés

répartis selon les mois de naissance des assurés. Lorsque l'on est informé d'un accident, il convient

de vérifier que la Caisse dispose d'un recours, c'est-à-dire que la responsabilité du tiers est

susceptible d'être engagée. Si aucun tiers n'est impliqué, si l'assuré social s'est blessé seul ou encore

si le tiers n'est pas responsable de l'accident alors on classera sans suite le signalement. En

revanche, si un recours contre tiers est envisageable, le rédacteur ouvrira un dossier. Avant d'ouvrir

un dossier, il convient de distinguer entre les dossiers entrant dans le champ d'application du

« Protocole Assureur Organismes Sociaux » et ceux qui en sont exclus.

a. Les dossiers « protocole » régis par le Protocole Assureurs Organismes Sociaux du 24 mai

1983

Les dossiers protocoles sont les plus nombreux. Ce sont les dossiers dans lesquels un assuré

social a été blessé lors d'un accident de la circulation impliquant un véhicule terrestre à moteur ou

une bicyclette. Ces dossiers sont régis selon des règles édictées par un Protocole d'accord signé, sur

le plan national entre les organismes de protection sociale et les entreprises d'assurances

automobiles. Chaque hypothèse accidentelle correspond à un cas de barème. Ce cas de barème

permet de déterminer la prise en charge des soins par l’assureur et par la caisse primaire si la

responsabilité est partagée.

L'ouverture de dossiers consiste à entrer dans GRECOT (logiciel commun utilisé par notre service)

les informations relatives à l'accident. Ensuite si nous avons besoin de plus d'informations sur les

circonstances de l'accident, il convient d’envoyer à l'assuré victime un questionnaire accident, ou

bien un courrier de demande de renseignements, avec demande d'une copie du constat amiable ou

du procès-verbal. Nous envoyons aussi un courrier de « récapitulatif des soins » afin de connaître la

8

nature et l'étendue des blessures subies et de permettre de faire une sélection dans tous les soins qui

ont été remboursés à l’assuré depuis son accident. En effet, il se peut que l'assuré soit allé voir un

médecin pour une pathologie qui n'est pas en rapport avec l'accident.

Il convient ensuite de faire remonter les prestations dispensées à l'assuré social, toujours dans le

logiciel GRECOT, afin de déterminer quelles prestations sont susceptibles d'être en lien avec

l'accident et ainsi de pouvoir produire une créance provisoire. En effet, le Protocole impose à la

caisse primaire de produire à la compagnie d'assurance dans un délai de 4 mois, une créance. Au-

delà, la créance ne pourra être récupérée par la Caisse. Cette créance est provisoire.

Si dans les prestations remontées dans le logiciel GRECOT, nous constatons que l'assuré a été

hospitalisé après l'accident, nous envoyons une demande au centre hospitalier concerné afin

d'obtenir des informations sur les soins dispensés à la victime après son accident. Cela pour nous

aider à produire notre créance provisoire. La créance définitive interviendra lorsque la victime aura

été consolidée, c’est-à-dire que son état de santé est stabilisé, ce qui indique que celui-ci n’est à

priori plus susceptible d’évoluer à court ou moyen terme.

b. Les dossiers n'entrant pas dans le Protocole Assureurs Organismes Sociaux

Si l'accident ne rentre pas dans le cadre juridique du protocole, il entre dans la catégorie des

dossiers « hors protocole » qui sont toutes les autres hypothèses d'accidents : accident scolaire,

morsure de chien, chute dans un magasin, agressions, coups et blessures involontaires, meurtres.

Si le tiers de l'accident possède une assurance de responsabilité civile, le rédacteur juridique met en

cause la compagnie et lui envoie ses débours. A défaut, si une procédure judiciaire est en cours : la

caisse primaire se constitue partie civile, soit par lettre, soit par avocat aux côtés de la victime (ou

de sa famille). En cas d'action en justice, la victime (ou ses ayants-droits) est tenue d'en aviser la

caisse qui a servi des prestations afin que cette dernière puisse intervenir et faire valoir sa créance

auprès du tribunal.

Peu important que le dossier soit soumis au protocole ou non, la détection des accidents

pouvant donner lieu à l'exercice d'un recours repose essentiellement sur un système déclaratif à la

charge de l'assuré, du professionnel ou de l'établissement de santé, du tiers responsable ou son

assureur. La caisse primaire a signé des conventions de partenariats avec des établissements de

9

santé. Ceux-ci signalent tous les mois à la caisse les victimes qui sont passées aux urgences et dont

les blessures auraient a priori été causées par un tiers. Au sein du service contre les tiers, j'étais en

charge de prendre en compte ces signalements et d'interroger les victimes quant à l'origine de leur

accident et l'étendue de leurs blessures pour déterminer si un recours était nécessaire ou non.

2. Le traitement des dossiers douteux

Dans un second temps, je me suis vue confier la gestion des dossiers douteux c'est-à-dire les

dossiers dans lesquels le tiers responsable ne rembourse plus sa créance. Il s'agissait de dossiers

dans lesquels les tiers responsables n'étaient pas assurés. En effet, soit leur véhicule ayant causé un

sinistre dans le cadre du protocole n'était pas assuré, soit ils avaient porté des coups et blessures

volontaires, ou encore leur assurance ne prenait pas en charge le sinistre pour non-respect des

termes du contrat. En effet les violences volontaires ne peuvent pas être assurées auprès d'une

compagnie d'assurance.

Lorsque le tiers non assuré reconnaît sa responsabilité et accepte par voie de conséquence de

nous rembourser, la procédure de recouvrement demeure amiable. Il se voit adresser une

reconnaissance de dette et une demande de virement automatique afin qu’il règle la créance et nous

procédons le plus souvent à un échelonnement de la dette. Si le tiers non assuré nie sa responsabilité

ou refuse de nous payer : nous saisissons la juridiction compétente pour qu'un jugement condamne

et contraigne le tiers à nous payer. Si malgré ce jugement de condamnation, le tiers continue de

refuser de payer, nous confions le dossier à notre huissier.

Dans la gestion de ces dossiers douteux dans lesquels les tiers ne payaient plus, il convenait

de leur envoyer des lettres de relance afin qu'ils reprennent leurs versements réguliers. Si nous

constations qu'ils avaient déjà reçu plusieurs relances de paiement, nous confiions les dossiers à

l'huissier afin qu'il signifie la créance ou qu'il aille la recouvrir, cela à condition que nous ayons un

jugement exécutoire en bonne et due forme. Un logiciel permettant de connaître les droits sociaux

du tiers (revenu de solidarité active, couverture maladie universelle). Ainsi cela nous permettait de

passer le dossier en « Admission en Non Valeur » (abandon) lorsque celui-ci était insolvable et

touchait l'un de ses droits sociaux puisque, même en confiant le dossier à un huissier, celui-ci ne

10

pourrait recouvrir notre créance. En effet, les frais d’huissier engagés dans ce cas sont inutiles, il est

préférable de faire un abandon.

A côté de ces deux activités au sein du service, j'ai aussi participé à la gestion courante des dossiers,

c'est-à-dire à la reprise de dossiers selon les échéances afin de traiter le dossier et de gérer son

avancée en entrant en contact avec les victimes ou les assureurs.

3. Activités extérieures au service « recours contre tiers »

La réunion de Département

Le service du département juridique au sein de la caisse primaire de Maine-et-Loire se

compose d'environ 25 personnes. Au cours des premiers jours dans l'entreprise, j'ai pu assister à une

réunion du Département juridique du Maine-et-Loire pour définir notre projet de Département.

Ainsi tout le département juridique était réuni afin de discuter et de partager nos idées sur

différentes thématiques qui étaient les suivantes : les missions de la caisse primaire, les objectifs

principaux de la caisse primaire et enfin les moyens pour y parvenir. Ces réflexions ont eu lieu à

l'échelle du département juridique.

La participation à une Commission de Recours Amiable

J’ai eu l’opportunité de participer à une Commission de Recours Amiable. La Commission

de Recours Amiable est une émanation du Conseil de la Caisse. Elle donne sur les affaires qui lui

sont soumises, son avis au Conseil qui statue et notifie la décision aux intéressés. Le Conseil peut

déléguer tout ou partie de ses pouvoirs à la CRA. Dans le cas de délégation totale, ce qui est le cas

de la caisse primaire de Maine et Loire, la CRA prend la décision et la notifie. Cette délégation doit

être renouvelée chaque année.

La Commission est composée de deux conseillers représentants les organisations syndicales de

salariés et deux conseillers représentant les organisations d’employeurs, quatre suppléants sont

11

également désignés à parité ; le président est désigné à chaque séance et appartient alternativement

à l’un ou l’autre collège ; les dossiers sont présentés par un agent administratif de la Caisse, désigné

chaque année par le Conseil en qualité de secrétaire. La Commission est amenée à se prononcer sur

les recours relevant du contentieux technique de la sécurité sociale ; elle se prononce également sur

les demandes de remise de dette.

En matière de contentieux général, la saisine de la Commission de Recours Amiable est un

préalable obligatoire à toute saisine du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (TASS), sauf en ce

qui concerne les demandes de reconnaissance de faute inexcusable de l’employeur dans le cadre

d’un accident de travail ou d’une maladie reconnue d’origine professionnelle. Dans ce dernier cas,

est obligatoirement mise en place, par la caisse, une procédure de tentative de conciliation entre

l’assuré et son employeur.

En matière de contentieux technique, la saisine de la Commission de Recours amiable est un

préalable facultatif à la saisine du Tribunal du Contentieux de l’Incapacité (TCI).

S’agissant le plus souvent de statuer sur des données d’ordre médical, la Commission ne peut

qu’entériner la décision de la caisse reposant sur l’avis du médecin conseil et qui en application de

la législation s’impose à elle. La Commission peut toutefois statuer sur l’attribution éventuelle d’un

coefficient professionnel, dont l’appréciation a un caractère administratif.

La Commission peut remettre totalement ou partiellement une dette si la situation de précarité du

débiteur en faisant la demande est avérée. Ces décisions relèvent du pouvoir discrétionnaire de la

caisse à laquelle une juridiction ne saurait se substituer. Si les décisions de refus de la Commission

ne peuvent être combattues devant un Tribunal, le débiteur peut toutefois solliciter des facilités de

remboursement de sa créance.

12

PARTIE II : MEMOIRE

L’optimisation de la détection des accidents causés par des

tiers pour un meilleur recouvrement des prestations versées

par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie

13

Introduction

Lorsqu’il est question de la sécurité sociale, c’est souvent pour évoquer son déficit. Il n’est

pas surprenant que ses comptes ne soient pas en équilibre puisque les dépenses croissent plus vite

que les recettes qui les financent. Depuis 2002, le régime général est déficitaire avec une très forte

dégradation de son solde depuis la crise économique de 2008. L’année 2010 a connu un déficit

record de 23,9 milliards d’euros. Le déficit s’est ensuite réduit de 17,4 milliards en 2011 puis à 13,2

en 2014. Il devrait se réduire à 9,1 milliards d’euros en 2016. Nous pouvons constater que c’est un

chiffre en amélioration de 600 millions d’euros par rapport aux prévisions du gouvernement selon le

rapport de la Commission des Comptes de la Sécurité Sociale (CCSS)3.

L’assurance maladie est aujourd’hui déterminée à réduire ses dépenses et à augmenter ses

recettes. Depuis 1996, le Parlement a un droit de regard sur l’équilibre financier de la Sécurité

sociale. Le Parlement vote chaque année une loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) qui

détermine les conditions générales de l'équilibre financier prévisionnel de la sécurité sociale et fixe

les objectifs de dépenses de tous les régimes obligatoires de base de sécurité sociale. Cette loi vise à

maîtriser les dépenses sociales et de santé. Cette loi est une loi de financement et non une loi de

finances, elle n’a pas de portée budgétaire. Cette loi fixe par ailleurs l'objectif national de dépenses

d'assurance maladie (ONDAM), il s’agit d’une norme d’évolution de la dépense et non d’une

enveloppe budgétaire limitative. Cela est logique puisqu’elle impliquerait de cesser les

remboursements aux assurés lorsque le plafond de l’enveloppe serait atteint. Enfin, la loi se

prononce sur les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et sur les voies et moyens

du financement de cette dernière4.

Pour comprendre le rôle de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie, il convient

préalablement de définir quelques termes nécessaires à notre réflexion. La protection sociale,

littéralement « protection en société », est une expression désignant l'ensemble des techniques,

dispositifs plus ou moins sophistiqués, visant à garantir une sécurité économique et sociale des

personnes contre certains risques. L'objet de la protection sociale repose sur l'assurance de pouvoir

bénéficier d'un revenu de remplacement ou de complément et l'accès à certaines prestations (soins).

L'article 11 du Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946 dispose que la Nation « garantit à

3 « Pourquoi la sécurité sociale est-elle en déficit ? » in Acoss.fr [en ligne], 22 juin 2015, disponible sur : http://www.acoss.fr/h ome/lacoss-et-les-urssaf/reperes/comprendre-la-securite-sociale/pourquoi-la-securite-sociale-est.html consulté le 20 juillet 2016.

4 « Qu'est-ce qu'une loi de financement de la sécurité sociale ? » in Vie Publique [en ligne], 29 février 2016, disponible sur :http://www.vie-publique.fr/decouverte-institutions/finances-publiques/protection-sociale/financement/qu-est-ce-qu-loi-financement-securite-sociale.html. Consulté le 22 juillet 2016

14

tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité

matérielle, le repos et les loisirs. Tout être humain qui, en raison de son âge, de son état physique ou

mental, de la situation économique, se trouve dans l'incapacité de travailler a le droit d'obtenir de la

collectivité des moyens convenables d'existence ». Cette sécurité économique et sociale est un droit

de valeur constitutionnelle. Le droit de la protection sociale implique l'utilisation de différents

dispositifs qui sont mis en œuvre par l'état et fondés sur la solidarité comme la sécurité sociale5. En

effet, l’article L. 111-1 alinéa 1 du Code de la Sécurité Sociale prévoit que « l'organisation de la

sécurité sociale est fondée sur le principe de solidarité nationale ». L'origine et le sens de la

« sécurité sociale » se retrouve lorsque chaque personne s'expose à des risques sociaux, leur

situation économique pouvant être menacée par ces mêmes risques. La Sécurité Sociale peut se

définir comme étant une « institution ou ensemble d'institutions qui ont pour fonction de protéger

les individus des conséquences de divers événements généralement qualifiés de risques sociaux »6.

Afin de pouvoir déterminer ce que recouvre le risque social auquel s'expose chaque

individu, il faut commencer par définir le risque. Le risque est entendu comme un « événement

dommageable dont la survenance est incertaine, quant à sa réalisation ou à la date de cette

réalisation »7. Le risque social peut être défini comme un événement identifié étant susceptible

d'altérer les conditions matérielles d'existence d'un individu et, à terme, sa place dans la société. Le

droit de la protection sociale permettant alors de prémunir la personne contre les risques de

diminution des revenus du travail (sont visés les accidents du travail, les maladies professionnelles,

la maladie, la maternité et le décès). Avec la maternité et l'invalidité, la maladie est un des risques

pour lequel la sécurité sociale offre une protection en garantissant à chacun l'accès aux soins quels

que soient ses revenus, ainsi que la compensation de salaire perdu en raison de l'arrêt de travail dû à

la maladie (ou à l'accident) de l'assuré. Ayant eu pendant longtemps, les salariés pour seuls

bénéficiaires, l'assurance maladie a été étendue aux non salariés en 1961 (exploitants agricoles),

puis en 1966 (non salariés non agricoles). Depuis 1978, toute personne a pu bénéficier des

prestations en nature de l'assurance maladie et maternité par une assurance personnelle et

facultative, aujourd'hui remplacée par la couverture maladie universelle (CMU).

L'assurance maladie comporte trois niveaux de gestion : celui de l'Union nationale des

caisses d'Assurance maladie, celui de la caisse nationale ainsi que celui des caisses primaires

5 Ouvrage collectif sous la direction de M. TOUZEIL-DIVINA, Initiation au droit. LGDJ, 2011. p 201.

6 Association Henri Capitant, CORNU G. Vocabulaire juridique. 9e éd. Puf, 2011. p 943.

7 Association Henri Capitant, CORNU G. Vocabulaire juridique. 9e éd. Puf, 2011. p 922.

15

d'assurance maladie. La caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS)

assure par une gestion séparée les risques maladie, maternité, invalidité, décès d'une part et celle des

accident du travail et maladies professionnelles d'autre part (L. 221-1 du C. sec. soc). Elle a un

pouvoir de contrôle sur les caisses primaires d'assurance maladie, aussi, elle coordonne l'action

sanitaire et sociale des caisses (article R. 262-1 du C. sec. soc). Le niveau de gestion qui nous

intéresse plus particulièrement est celui des caisses primaire d'assurance maladie (CPAM). Elles

assurent les relations de proximité avec les publics de l'Assurance Maladie. Elles procèdent à

l'immatriculation des assurés sociaux, assurent le service des prestations de maladie en espèces et en

nature concernant les soins non hospitaliers, de maternité, d'invalidité, de décès et gèrent une action

sanitaire et sociale. Elles ont également pour mission de contrôler la production des soins au travers

de leurs praticiens conseils. Les CPAM sont des organismes de droit privé exerçant une mission de

service public.8

Un assuré social peut être victime d’un accident. S’il est hospitalisé ou s’il bénéficie de

soins, ces dépenses correspondantes et ces frais médicaux seront pris en charge par une caisse

d’assurance maladie. Ce sont deux recours qui pourront alors être envisagés : l’un par la caisse qui

demandera le remboursement des prestations versées à la victime, et l’autre par la victime afin

d’obtenir une indemnité complémentaire en réparation du préjudice non couvert par les prestations

versées. Le recours qui va nous intéresser est celui de la caisse lorsqu'il s'agit d'accidents causés par

des tiers responsables. Un accident se définit comme un événement fortuit ayant des effets plus ou

moins dommageables pour les personnes. Le dommage résultant d’un accident dont est victime un

assuré social est par principe pris en charge par la sécurité sociale. L’auteur de l’accident n’est pas

pour autant exonéré de sa responsabilité. Les accidents de travail sont également pris en charge par

la sécurité sociale. L’article L 411-1 du CSS donne une définition de l’accident du travail : « Est

considéré comme accident du travail, quelle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le fait ou à

l'occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant, à quelque titre ou en quelque lieu que

ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d'entreprises. »

Les caisses primaires ont pour mission, au sein du service de recours contre les tiers, de

connaître et de déceler le maximum d’accidents pour recouvrer leurs créances. La détection peut se

définir comme le fait de découvrir l'existence de quelque chose à la suite de recherches. En effet,

les caisses primaires n’obtiennent pas cette information de la survenue d'accidents causés par des

tiers systématiquement et elles doivent mettre en œuvre des moyens pour en être informées.

L’optimisation peut, quant à elle, être définie comme une démarche consistant à rendre optimal le

8 DUPEYROUX J. BORGETTO M. LAFORE R. Droit de la protection sociale, 18e éd. Dalloz, 2015. p. 771.

16

fonctionnement d'un système. Ainsi, il convient de détecter toujours plus d’accidents afin de

recouvrer les créances de la caisse.

Le recours contre les tiers est un mécanisme juridique souvent méconnu des assurés qui

permet à l’Assurance maladie de se faire rembourser des frais médicaux qu’elle n’aurait pas dû

payer. Le recours contre tiers a permis de récupérer 899 millions d’euros en 2014 et 796 millions en

2015. On peut voir dans l’expression de « recours contre les tiers » une expression erronée car le

plus souvent, le recours s’effectue contre les assureurs des tiers responsables sauf les cas où le tiers

n’est pas assuré ou que l’assurance ne prend pas en charge le sinistre. Bien que le recours contre les

tiers soit méconnu, si l’accident est déclaré par l’assuré social, nous pouvons voir dans cette

déclaration un geste solidaire puisque cela va permettre à la caisse de recouvrer sa créance. L'assuré

social ne tire aucun avantage en déclarant spontanément un accident à sa caisse pour déclencher le

recours. Il apparaît que les dépenses occasionnées suite à un accident causé par un tiers ne doivent

pas être supportées par la collectivité. L’article L 376-1 du CSS prévoit que « les caisses de sécurité

sociale sont tenues, en application de la législation d’ordre public, de verser les prestations

instituées au profit des assurés sociaux ou de leurs ayants droit ». La Caisse primaire d’assurance

maladie rembourse les frais de soins de ses assurés même lorsque l’accident est causé par un tiers,

elle se retournera ensuite vers l’assureur du tiers responsable. Cependant pour cela, il faut encore

que la caisse primaire soit informée des accidents avec tiers responsables.

Plus les accidents causés par des tiers seront détectés, plus les recours seront possibles et

plus il y aura de recouvrements pour la caisse. Dans le contexte économique actuel, ces recours ont

aussi pour but de réduire le déficit de ces organismes sociaux amenés à verser des sommes

importantes à des victimes d’accidents alors qu’un responsable existe et se doit de les indemniser.

La Caisse fait des avances de sommes d’argent qui finalement ne devraient pas lui incomber

définitivement. Les pouvoirs publics ont ainsi vu dans la mise en œuvre de ces recours, la

possibilité de diminuer les déficits des caisses primaires. Il est nécessaire que le recours contre les

tiers soit connu car les sommes recouvrées sont considérables. La détection des accidents causés par

des tiers attirera donc particulièrement notre attention.

Pour mener à bien sa mission, la caisse primaire doit chercher à connaître tous les accidents

causés par des tiers. Il est évident qu'aujourd'hui, bon nombre de ceux-ci ne sont pas connus. Il

17

convient ainsi d'améliorer leur détection dans une optique d'amélioration de la connaissance et de

l'identification de ces accidents. Bien que des moyens soient déjà en place pour y parvenir, il

convient de s'interroger afin de déterminer quelles sont les techniques ou moyens qui peuvent

permettre une amélioration de la détection des accidents causés par des tiers pour la caisse primaire,

de savoir si les débiteurs des obligations d'information envers la caisse les respectent et au besoin,

d'en tirer des conséquences. Il faut s'interroger de l'attitude à adopter en cas de non-respect de cette

obligation et de réfléchir à d'éventuelles sanctions effectives.

La caisse primaire dispose de différentes sources pour avoir connaissance des accidents

causés par des tiers. Même si les accidents ne sont pas tous connus, elle met des actions en œuvre

afin de connaître autant d’accidents que possible, elle dispose d'un droit au remboursement de

l’avance des frais de soins suite aux accidents corporels causés par des tiers (I). Il arrive que

certains organismes tenus d'informer la caisse primaire d'un accident, tels que les organismes

d'assurance, n'informent pas la caisse primaire ainsi des pénalités peuvent leur être appliquées (II).

I – La détection des accidents impliquant des tiers pour permettre leremboursement des prestations services par l'assurance maladie

La sécurité sociale doit servir des prestations correspondant au risque réalisé sans pouvoir

invoquer la responsabilité éventuelle d'un tiers auteur du dommage afin de se libérer de son

obligation. Ayant payé à la place du tiers, elle peut néanmoins lui demander de rembourser les

dépenses correspondantes puisqu’elle a un droit au remboursement de l’avance des frais (A). Pour

qu’elle puisse effectuer son recours, il est nécessaire qu’elle reçoive des signalements des accidents

(B).

A – Le droit au remboursement de l’avance des frais de soins par l’Assurance Maladie suite aux accidents corporels causés par des tiers

Le dommage qui résulte d’un accident dont est victime un assuré social est par principe pris

en charge par la sécurité sociale. Mais l’auteur de l’accident n’est pas pour autant exonéré de sa

responsabilité. La Caisse primaire dispose d’une action subrogatoire afin de recouvrer sa créance

(1), elle peut ainsi exercer son recours contre le tiers responsable (2) mais celui-ci étant mal connu,

un dispositif de communication sur le droit au remboursement de l’assurance maladie et le recours

contre le tiers a été mis en place (3).

18

1. L’action subrogatoire de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie

La réparation intégrale du dommage subi par la victime est un principe fondamental du droit

français de la responsabilité civile ayant valeur constitutionnelle. En conséquence, la victime ne

peut bénéficier d’une indemnisation qui serait supérieure à son préjudice et elle ne peut bénéficier

d’une double indemnisation de son préjudice. Suite à un accident, la victime se verra généralement

attribuer des prestations sociales c’est pourquoi le législateur est intervenu afin de permettre aux

organismes sociaux d’exercer un recours contre le tiers responsable du dommage et ainsi d’éviter

cette double indemnisation.

Le recours des tiers payeurs correspond au recours des organismes ayant versé des

prestations indemnitaires à la victime, ceux-ci ont indemnisé la victime alors que le tiers

responsable est susceptible d'être poursuivi. La nature du recours pourrait s’assimiler à une action

personnelle tendant à l'indemnisation par la caisse du préjudice subi suite au versement des

prestations. La nature de ce recours pourrait encore s’assimiler à une subrogation dans les droits de

la victime par laquelle l'organisme exerce une action jusqu'à concurrence de ses dépenses. La nature

de l’action dont dispose le débiteur de prestations a varié selon le tiers payeur concerné jusqu’en

1985. S’agissant du recours de la caisse de sécurité sociale, une loi du 27 septembre 1973 a fondé le

recours sur l’exercice d’un droit propre (limité aux prestations versées). Un doute a subsisté dans la

doctrine en faveur au caractère subrogatoire du recours9. C’est la loi du 5 juillet 1985 pour

l’amélioration de l’indemnisation de la situation des victimes d’accidents de la circulation (loi

BADINTER)10 qui a tranché la question de la nature des recours des tiers payeurs contre les

personnes tenues à réparation d’un dommage né d’une atteinte à la personne. Cette loi prévoit en

son article 30 que « les recours mentionnés à l'article 29 ont un caractère subrogatoire » lorsqu'ils

sont exercés pour les rapports entre débiteur des prestations sociales et l'auteur du préjudice. Il

s’agit d’un recours subrogatoire dirigé contre le tiers responsable du dommage ou son assureur de

responsabilité. Il y aura subrogation personnelle lorsque la caisse qui verse les prestations à la

victime est substituée dans les droits de celle-ci. En d’autres termes, c’est une transmission de la

créance, qui s’effectue sur le fondement d’un paiement. La subrogation suppose que l’obligation

soit exécutée par un autre que le débiteur, même si le solvens n’est pas étranger à la dette, il suffit

qu’il n’en soit pas le débiteur définitif. La loi de 1985 prévoit un dispositif large puisque le recours

9 CHAUCHARD J. KERBOURC'H. WILLMANN C. Droit de la protection sociale. 6e éd. LGDJ, 2013. p. 274.

10 Loi n° 85-677 du 5 juillet 1985 tendant à l'amélioration de la situation des victimes d'accidents de la circulation et à l'accélérationdes procédures d'indemnisation

19

s’exerce en dehors de l’hypothèse de l’implication des véhicules terrestres à moteur c’est-à-dire en

cas d’atteinte à la personne, quelle que soit la nature de l’événement ayant causé le dommage.

Seul le recours subrogatoire est admis. Un arrêt d'Assemblée Plénière du 7 février 1997 a jugé que

le recours subrogatoire avait un caractère exclusif pour « les prestations versées par un organisme,

établissement ou service gérant un régime obligatoire de sécurité sociale à la victime d'un dommage

résultant d'une atteinte à la personne ».11 Celles-ci ouvrent droit à un recours de caractère

subrogatoire contre le tiers responsable ou son assureur.

L’exercice du recours subrogatoire des tiers payeurs est subordonné à la réunion de deux

conditions : l’existence d’un préjudice en droit commun, qui sert d’assiette au recours du tiers

payeur et un lien de causalité entre les prestations versées et le dommage. Les prestations faisant

l'objet d'un recours subrogatoire de la Caisse doivent avoir un caractère indemnitaire (réparer le

dommage subi par le tiers). La victime doit avoir une dette indemnitaire contre le tiers responsable.

La Caisse ayant versé les prestations correspondantes à ce dommage est subrogée dans les droits de

sa victime qui sont de nature indemnitaire. La loi de 1985 a procédé à une énumération limitative

des tiers payeurs pouvant exercer ce recours. Cette définition légale des tiers payeurs prévoit que

peuvent prétendre à un recours subrogatoire : les organismes de sécurité sociale, les mutuelles

régies par le code de la mutualité et les sociétés de prévoyance prévues par le Code rural ou le Code

de la sécurité sociale, les employeurs privés ainsi que les sociétés d’assurance.

La subrogation légale au profit des tiers payeurs épuise les droits dont la victime dispose

contre la personne tenue à réparation ou son assureur, et ne peut plus, dans la limite de

l’indemnisation sociale, exercer une action contre eux. C’est un principe général qui se combine

pour les tiers payeurs avec le principe de non cumul d’indemnisation (articles L.376-1 et L.454-1 C.

sec. Soc.). La victime n'a d'action contre le responsable du dommage que dans la mesure où son

préjudice n'est pas réparé par les prestations reçues. Elle n'aura droit qu'à une indemnité

complémentaire.

La subrogation pouvait avoir pour inconvénient de limiter la portée du recours notamment lorsque

l'indemnité revenant à la victime et à la charge du tiers responsable est d'un montant inférieur aux

prestations versées (en cas de partage de responsabilité). La subrogation ne peut préjudicier à celui

qui l'accorde (victime). Cette règle est écartée pour donner un privilège aux tiers payeurs qui se

11 Ass. Plén., 7 février 1997, n° 93-17292

20

voient attribuer la totalité de l'indemnité de droit commun revenant à la victime12. Par la loi du 21

décembre 200613, le principe est passé d’un recours sur l’indemnité globale attribuée à la victime

avec le risque que le tiers payeur prélève sa créance sur des postes de préjudice qu’il n’a pas

indemnisés à un recours poste par poste14 (article L.376-1 C. sec. soc.) sur les seules indemnités

réparant une atteinte à l’intégrité physique que les tiers payeurs ont pris en charge sans abandonner

l’exclusion des préjudices non économiques à caractère personnel. Le législateur a ainsi restitué au

recours des tiers payeurs son caractère obligatoire. La subrogation ne peut nuire à la victime

lorsqu’elle n’est indemnisée qu’en partie, alors elle peut exercer ses droits contre le responsable par

préférence à l’organisme subrogé15.

Avant la réforme, la victime ne pouvait recevoir plus que ce qui lui était dû en cas de

partage de responsabilité. Il s’avère désormais que la victime pourra réclamer auprès du tiers

responsable, par priorité aux tiers payeurs, l’indemnisation intégrale de son préjudice, après seule

déduction des sommes reçues de ces derniers, ce qui revient à faire abstraction de la limitation de

ses droits. Le tiers payeur ne pourra être remboursé qu’après paiement intégral de la victime.

Finalement, les caisses de sécurité sociale passant après la victime risquent de ne plus être

remboursées par le tiers responsable des prestations allouées.

Cette réforme16 a constitué un progrès notable pour l’indemnisation des victimes de

dommages corporels et a conduit les organismes à être plus efficaces dans la récupération de leurs

créances afin de parvenir à compenser les effets de la délimitation plus stricte de l’assiette. La

réforme du droit des contrats qui entre en vigueur au 1er octobre 2016 ne modifie que le numéro de

l’article pour la subrogation de l’article L.376-1 alinéa 4 du C. sec. soc. . Il s’agira de l’article 1346-

3 et non plus de l’article 1252 du code civil.

Il est fréquent que l'accident ayant entraîné la prise en charge de dépenses par la sécurité

sociale ou un autre organisme assureur trouve une origine dans le fait d'un tiers, fautif ou non.

12 DEFRANCE G. Recours des tiers payeurs. Un droit toujours en évolution, Argus [en ligne], 2014. Disponible surhttp://www.argusdelassurance.com/

13 Loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007

14 LAFARGE V. GUILLOUZO R. « La réforme du recours des tiers payeurs ». Les échos, 16 mai 2007. [en ligne]

15 Art. 1252 du Code civil

16 GROUTEL H. « La prise en compte des prestations sociales en matière d'indemnisation des victimes d'infraction ». Resp. Civ. EtAss. N°2, février 2016, étude 2

21

2. Le recours contre les tiers responsables

L’exercice du droit à recours des organismes sociaux en matière d’accidents de la circulation

s’inscrit principalement dans une démarche contractuelle17. Le 24 mai 1983, un Protocole d’accord

Assureurs – Organismes sociaux (PAOS) a été signé entre, d’une part, les organismes

professionnels d’assurance et, d’autre part, la caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs

salariés (CNAMTS), la caisse nationale d’assurance maladie des non salariés agricoles (CANAM)

et la mutualité sociale agricole (MSA). Ce protocole organise le recouvrement des créances des

organismes sociaux auprès des entreprises d’assurances suite aux accidents causés par des véhicules

terrestres à moteur et des bicyclettes. Trois principes fondamentaux sont à l’origine de cet accord.

Le premier principe est l’accélération des prestations servies par les organismes sociaux : le

protocole suggère de fixer l’assiette du recours des organismes sociaux sans attendre que le

préjudice de la victime soit évalué. Cette exigence de rapidité se retrouve dans l’obligation

réciproque d’information puisque les caisses de sécurité sociale et les assureurs doivent se

communiquer spontanément dans les délais, les informations dont ils disposent pour accélérer le

règlement du dossier. Le second principe est l’absence d’intervention en justice : le protocole tend à

supprimer le contentieux existant entre les caisses de sécurité sociale et les assureurs. Enfin le

dernier principe résulte d’une indemnisation plus rapide des victimes de la route. Avec cet accord,

les victimes ne peuvent se voir imposer l’assiette du recours telle que fixée par le protocole comme

limite de l’indemnité à laquelle elles peuvent prétendre en droit commun. L’indemnisation plus

rapide a lieu lorsque grâce à la réunion plus rapide des documents et au choix de privilégier un

règlement amiable.

Il s’agit finalement d’un « accord de flux financiers » entre les organismes sociaux et les

assureurs inopposable aux victimes. La loi du 5 juillet a légitimé en quelque sorte l’existence de ce

protocole en préconisant une accélération des procédures d’indemnisation, en particulier par

l’obligation pour les organismes sociaux de présenter leurs créances dans les quatre mois à compter

de la demande de l’assureur sous peine de la déchéance de leurs droits. Le principe du règlement

amiable et la possibilité de l’organiser dans le cadre d’une convention signée entre les organisations

représentatives des assureurs et les caisses nationales d’assurance maladie des trois principaux

régimes ont été légalisés aux articles L.376-1 et L.454-1 du C. sec. soc. Ces articles ne concernent

17 RICHARD F. DEBAUVE A. « Les recours des caisses primaires d'assurance maladie concernant les accidents de la circulation etla loi Badinter du 5 juillet 1985. Resp. Civ. Et Ass. N°5, mai 2012, dossier 27. [en ligne]

22

pas uniquement les accidents causés par des véhicules terrestres à moteur et des bicyclettes, ils

s’appliquent pour tous les accidents causés par des tiers.

Bien que l’Assurance maladie soit un assureur solidaire en santé, elle dispose de la faculté

comme les autres organismes d’assurance, de recouvrer les prestations qu’elle est amenée à verser

lorsque l’origine du versement desdites prestations est imputable à un tiers18. L’exercice de ces

recours participe au maintien de notre système de santé. Dès que la caisse a connaissance de

l’identité de l’assureur de l’auteur de l’accident dont a été victime un de ses assurés sociaux ou

ayants droit, elle l’informe immédiatement de son intervention par l’envoi d’une lettre de mise en

cause. Du côté de l’assureur, dès que celui-ci a connaissance du numéro d’immatriculation ou de la

date de naissance de l’assuré social victime de l’accident, il informe sa caisse d’affiliation par

l’envoi d’un avis auquel est jointe la copie du constat amiable qui aura été établi par les parties.

Les accidents ayant lieu dans la sphère privée ne sont pas les seuls à faire l’objet d’un tel

recours de l’assurance maladie, les accidents du travail causés par un tiers sont aussi concernés

(articles L.454-1 et L.454-2 et L.455-2 et suivants du C. sec. soc.). L’accident causé par un tiers est

un accident qui a été provoqué volontairement ou non par une autre personne. La victime doit avoir

le réflexe de le déclarer à sa caisse primaire dans les meilleurs délais, et de prévenir les

professionnels de santé ou les hôpitaux consultés pour les soins éventuels. L’assurance maladie

pourra alors récupérer auprès de la compagnie d’assurances de la personne responsable ou auprès

du responsable lui-même s’il n’a pas d’assurance, les frais de santé remboursés à la victime. Ainsi,

les dépenses ne seront pas supportées par la collectivité. Les accidents concernés sont : les accidents

de la route, les morsures d’animaux, les accidents dans la cour d’école, les accidents médicaux, les

coups et blessures volontaires. Pour la victime, les remboursements de soins se font de manière

habituelle, sans aucun changement en termes de montants ou de délais, et quel que soit le degré de

responsabilité de la victime.

L’assurance maladie perçoit une indemnité forfaitaire en contrepartie des frais engagés dans

l’instruction du dossier de recours contre tiers. Cette indemnité est versée par le tiers ou par sa

compagnie d’assurances. Le montant de cette indemnité est égal au tiers des sommes dont le

remboursement a été obtenu, dans les limites d’un montant maximum et minimum déterminé à

l’article L.376-1 du C. sec. soc.

18 ROLLIN T. « Lésion imputable à un tiers et sécurité sociale » in Droit-médical.com [en ligne] 4 mai 2012, disponible surhttp://droit-medical.com/perspectives/le-fond/22452-lesion-imputable-a-un-tiers-et-securite-sociale

23

Le recours contre les tiers est très mal connu des assurés, c’est pour cela que la Caisse

s’efforce de les informer via des dispositifs de communication.

3. Le dispositif de communication sur le droit au remboursement de l’assurance maladie

Déclarer un accident commis par un tiers est non seulement une obligation, mais également

une action pour la collectivité en contribuant à la sauvegarde de notre système de santé. Les

victimes, les professionnels de santé, les établissements de santé, les assureurs ont l’obligation de

signaler à l’Assurance Maladie les accidents corporels causés par un tiers. Dans les faits, ce

dispositif est peu connu des assurés qui ne pensent pas à déclarer l’accident car ils n’en tireront

aucun bénéfice et ne savent pas qu’il faut le déclarer à la Caisse, et des professionnels de santé qui

cochent peu la case correspondante sur les feuilles de soins. En effet lorsque cette case est cochée,

cela permet que les soins liés à un accident causé par un tiers soient connus du service recours

contre tiers.

Une campagne de publicité visant le grand public et les professionnels de santé a été établie

afin de faire connaître aux assurés l’existence du recours contre tiers et les responsabiliser face aux

enjeux que représente le sujet pour l’Assurance Maladie. Parmi les professionnels de santé, sont

notamment visés les médecins généralistes, spécialistes, masseurs-kinésithérapeutes et chirurgiens-

dentistes. La CPAM leur propose de relayer cette campagne auprès de leurs patients en apposant les

affiches dans leur salle d’attente et en mettant des dépliants à leur disposition. Aussi cette campagne

a pour but de créer le « réflexe » chez les assurés et les professionnels de santé, de déclarer

l’accident causé par un tiers, et ainsi d’améliorer la détection provenant des assurés sociaux eux-

mêmes. L’approche utilisée consiste à associer l’assuré à la préservation de notre système de santé

et faire de lui un acteur conscient et responsable. Il convient alors de l’interpeller avec un message

incitatif afin de conduire à la déclaration : « On m’a blessé ? Vite je déclare mon accident à ma

caisse d’assurance maladie. ». Le graphisme de l’affiche comporte des pictogrammes qui illustrent

des situations de vie pour une compréhension immédiate du sujet. On peut distinguer dans les

pictogrammes un accident de voiture (qui représente 60% de nos dossiers), une morsure de chien

ainsi qu’une chute, qui sont les accidents les plus courants. L’accroche « on m’a blessé » de

l’affiche permet de susciter l’interpellation par l’énonciation d’une situation de vie.

24

La campagne de publicité comprend : des affiches, des flyers, des vidéos pour les accueils et les

établissements de santé, des insertions de presse, des spots radio éventuels en 2016, une mise à jour

de la page « ameli.fr » pour renvoi depuis les espaces locaux. L’innovation a contribué à la création

d’un site web et d’une application gratuite pour smartphone « onmablesse.fr » contenant toutes les

réponses aux questions que l’on peut se poser sur la démarche et un formulaire de déclaration en

ligne, simple et pratique. A côté des cibles principales que sont le grand public et les professionnels

de santé, sont visés par cette campagne les établissements de soins et les entreprises.

La Caisse a intérêt à améliorer les processus de signalements à son égard pour connaître des

accidents permettant son recours.

B – Les signalements des accidents pour déclencher le recours de la Caisse

Les victimes et leurs assureurs sont aujourd’hui les principales sources de signalements (1)

devant les établissements de santé desquels les signalements nécessiteraient d’être améliorés aux

vues du nombre de patients qu’ils reçoivent (2). Enfin, des conventions de partenariat peuvent être

conclues pour améliorer la détection avec certains établissements ou institutions (3).

1. Les victimes et leurs assureurs : les principales sources de signalement devant les établissements de santé

Le livre III du Code de la sécurité sociale concerne les dispositions relatives aux assurances

sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général, et le livre IV concerne

les accidents du travail et maladies professionnelles. Ainsi, ce sont les articles L 376-1 alinéa 7

(versant maladie) et L 454-1 alinéa 5 (versant accidents du travail et maladies professionnelles) du

CSS qui prévoient que : « La personne victime, les établissements de santé, le tiers responsable et

son assureur sont tenus d’informer la caisse de la survenue des lésions causées par un tiers dans

des conditions fixées par décret. », le recours contre les tiers s’appliquant quelle que soit la nature

de l’accident.

Tout d’abord, il semble judicieux d’illustrer notre propos avec un tableau faisant état du

nombre de dossiers de recours contre tiers ouverts pour des accidents survenus en 2014 selon

l’origine de leur signalement (sur les 10 premiers mois 2014 France entière hors PACA et Corse).

25

Origine du signalement Nombre %

Assureur de la victime 40578 30.78

Assuré social 35619 27.01

Etablissement de santé 10073 7.64

Association de victimes 8963 6.80

Assureur du tiers responsable 8001 6.07

Progres ? (prestations CPAM) 7796 5.91

Service des rentes Accident du travail (interne à laCPAM)

5133 3.89

Service de production 3654 2.77

Juridiction 2666 2.02

Professionnel de santé 2650 2.01

Tiers responsable 2477 1.88

Force de police ou gendarmerie 2110 1.60

Avocat 996 0.76

Service médical (CPAM) 601 0.46

Plateforme téléphonique (CPAM) 341 0.26

Presse locale 85 0.06

Fond de garantie 47 0.04

Commissions Régionales de Conciliation et d'Indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CRCI)

40 0.03

Office National d’Indemnisation des AccidentsMédicaux (ONIAM)

15 0.01

CRAMIF (Caisse Régionale d'Assurance Maladied'Ile-de-France)

4 0

Service invalidité (CPAM) 1 0

Total : 131 850 100,00

Aux termes de l’article D.376-1 du C. sec. soc. , la personne qui est atteinte de lésions du

fait d’un tiers doit en informer sa caisse par tous moyens dans un délai de quinze jours. Lors de la

consultation avec un professionnel de santé et selon les renseignements recueillis auprès du

bénéficiaire des actes ou prestations (patient), celui-ci doit faire, aux termes de l’article R 161-42 4°

du C. sec. soc. « mention, s'il y a lieu, du fait que les actes ou prestations sont effectués ou servis

consécutivement à un accident, et des éléments permettant d'identifier cet accident ». L'assuré est

responsable de leur véracité. Ainsi, la victime est tenue d’informer la caisse, or nous avons vu que le

recours contre les tiers était mal connu. Cependant, en déclarant un accident causé par un tiers,

26

chacun agit pour la collectivité et contribue à la sauvegarde de notre système de santé.

Généralement, c’est souvent l’assureur de la victime qui en ayant connaissance du sinistre et de

l’implication du tiers en informera la Caisse via un avis d’information.

Aux termes de l’article D.376-1 du C. sec. soc. , l’assureur du tiers responsable doit

informer la Caisse dont relève la victime dans les trois mois suivant la date à laquelle il a eu

connaissance de l’accident. En revanche, pour les accidents relevant de l’article L. 211-8 du code

des assurances, c’est-à-dire lorsque la victime a eu un accident de la circulation dans lequel est

impliqué un véhicule terrestre à moteur, l’assureur doit informer la Caisse dans les trois mois

suivant la date de survenue de l’accident. En cas de litige sur le respect de l’obligation

d’information de l’assureur, la charge de la preuve lui incombe afin de démontrer que l’information

a été délivrée à la Caisse dans les délais prévus. Notons que le tiers responsable a lui aussi

l’obligation d’informer la Caisse de la survenue de l’accident dans les 15 jours s’il n’en a pas

informé son assureur. Cependant, là aussi, c’est souvent l’assureur du tiers responsable qui

informera la Caisse de la survenue d’un accident.

L’assureur de la victime et les victimes elles-mêmes sont les principales sources de

signalement puisqu’elles représentent près de 60% de ceux-ci. Différents facteurs peuvent justifier

de nombreux signalements provenant des assureurs. D’une part, nous pouvons voir l’influence du

protocole du 24 mai 1983 sur les signalements des assureurs, ce protocole ayant été signé entre les

trois régimes obligatoires d’assurance maladie et les principales assurances pour le traitement des

accidents de la circulation. D’autre part, l’assureur peut avoir intérêt à échanger avec l’assurance

maladie pour chiffrer les préjudices de la victime ou encore pour éviter que celle-ci ne soit

indemnisée deux fois (par la caisse et par l’assureur). Enfin, la loi de financement de la sécurité

sociale de 2012 a augmenté les pénalités infligées aux assureurs qui ne respectent pas leur

obligation d’information. Ces pénalités seront développées dans la deuxième partie du rapport.

Selon l’article D.376-1 du C. sec. soc. , « L'établissement de santé dispensant des soins à une

personne dont les lésions sont, selon ses déclarations, imputables à un tiers doit en informer la

caisse d'assurance maladie dont elle relève dans les trois mois suivant la date de la fin des soins. »

Depuis le 1er janvier 2010, une mission nationale de contrôle et d’audit des organismes de

Sécurité Sociale (MNC), service à compétence nationale rattaché au directeur de la Sécurité

Sociale, s’est substitué au préfet de région (Direction régionale des affaires sanitaires et sociales)

pour contrôler et évaluer l’activité, le fonctionnement et l’organisation des organismes locaux de

27

sécurité sociale. La MNC se voit confier notamment : le contrôle de légalité des actes pris par les

organismes locaux de Sécurité Sociale, le contrôle du bon fonctionnement du service public de la

Sécurité Sociale, la veille du service public de la sécurité sociale. En avril 2015, un rapport audit

MNC est intervenu sur les conditions de recouvrement des prestations sociales. Le rapport constate

qu’il y a une coordination avec les acteurs externes à la caisse établie mais qu’elle reste à affiner

notamment à cause de la diversité des partenariats ou du fait qu’il n’y ait pas de transmission

automatique dématérialisée.

L’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) est un corps de contrôle interministériel

du secteur social. Elle contrôle, audite ou évalue des structures et des politiques, conseille les

pouvoirs publics et apporte son concours à des projets. Elle intervient à la demande des ministres ou

sur la base de son programme d’activité. Elle traite de sujets touchant la vie de tous les citoyens :

emploi, travail et formation, santé, action sociale et politique familiale, systèmes de couverture

sociale publics ou privés. Le rapport audit IGAS de janvier 201519 est venu en complément de

l’audit de la MNC puisque celle-ci n’était pas compétente pour auditer les établissements de santé.

Il avait pour objet d’examiner les conditions dans lesquelles les établissements de santé

s’acquittaient de leur obligation légale et réglementaire de signalement en l’absence de sanction en

cas d’inexécution. Selon ce rapport, l’assureur des victimes et les victimes elles-mêmes représentent

60% des signalements. En effet, c’est par un avis d’information reçu au service recours contre tiers

que les assureurs le plus souvent l’informe de l’accident. Les établissements de santé sont la

troisième source de signalement des accidents pouvant donner lieu à un recours contre les tiers

(8%). Le rapport IGAS permet de constater avec ces chiffres qu’il y a une nécessité de renforcer les

signalements provenant des établissements de santé notamment parce qu’il y a une insuffisance et

une disparité des signalements alors que ces établissements peuvent apporter une contribution

significative dans la connaissance des dossiers susceptibles de donner lieu à un recours. Ceux-ci

entrent en contact directement avec les victimes et connaissent les circonstances des accidents.

La SHAM (principal assureur des établissements de santé), soulève différentes justifications

quant à la non-information des organismes sociaux. Tout d’abord elle invoque la limite du secret

médical, craignant une violation de celui-ci à l’égard de la victime. Elle précise que sans

réclamation de la victime, il est difficile de se qualifier (hôpital) de « tiers responsable » surtout

qu’en matière médicale, le caractère fautif n’est retenu que dans 15% des cas. Elle soulève encore

que la procédure d’information des accidents causés par les tiers ne concerne que les urgences au

19 SALAS F. Rapport IGAS n° 2014-135

28

sein d’un hôpital. Aussi, l’établissement de santé qui aurait informé son assureur en tant que tiers

responsable (selon D.376-1 du C. sec. soc) n’aurait pas à informer l’organisme social.

Il semble qu’aux vues du pourcentage significatif des accidents signalés par les assureurs et

les victimes, puis les établissements de santé, il serait opportun de se pencher sur d’autres sources

susceptibles de signalements efficaces. Le rapport IGAS soulève des hypothèses de pistes

exploitables pour améliorer la détection. A propos des accidents de vie scolaire, l’une des

assurances scolaire protège à elle seule, huit millions d’élèves avec le risque qu’elle soit tout à la

fois l’assureur de la victime et celui de la personne responsable. Alors, elle est peu intéressée à

entrer en contact avec la Caisse. Pour illustrer notre propos, il faut noter que sur l’année 2012/2013,

36466 dossiers ont été ouverts par les établissements scolaires dans la base de l’Observatoire

National de la Sécurité et de l’accessibilité des établissements d’enseignement (ONS). La

CNAMTS pourrait donc se rapprocher de l’ONS afin d’exploiter les informations contenues dans

les déclarations d’accidents archivées ou à venir afin d’optimiser la détection des accidents

impliquant des tiers. A propos des événements indésirables graves causés par des tiers qui

pourraient eux aussi être mieux détectés, la déclaration, par les professionnels de santé et auprès des

autorités compétentes, des infections nosocomiales et autres événements indésirables graves liés à

des soins, réalisés lors d’investigations, de traitements ou d’actions de prévention, est prévue par le

Code de la santé publique. En effet l’article L.1413-14 du Code de la santé publique prévoit que

« Tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté une infection nosocomiale ou tout

autre événement indésirable grave lié à des soins réalisés lors d'investigations, de traitements ou

d'actions de prévention doit en faire la déclaration au directeur général de l'agence régionale de

santé (ARS) ». Ainsi, la caisse primaire aurait tout intérêt à se rapprocher de l’ARS pour déterminer

quels événements indésirables graves pourraient à l'avenir faire l’objet d’un recours contre tiers.

Aucunes pénalités ne sont infligées pour les différents acteurs exceptés les assureurs qui

quant à eux, se voient infliger une pénalité s’ils ne respectent pas leur obligation d’information.

Selon les chiffres rapportés par le rapport IGAS, il semble qu’il est nécessaire de renforcer les

signalements provenant des établissements de santé.

29

2. La nécessité du renforcement des signalements provenant des établissements de santé

Nous venons de voir que les signalements provenant des établissements de santé ne sont pas

automatiques et ce sont donc les caisses primaires qui assurent une coopération dans la durée avec

ceux-ci. Il n’existe aucune sanction pour les établissements ne signalant pas ou insuffisamment les

dossiers susceptibles de recours contre tiers. Cela est peu propice au respect de leur obligation

d’information prévue à l’article D.376-1 C. sec. soc. Finalement aucune conséquence ne s’attache à

l’obligation d’information pour les établissements de santé, et ceux-ci n’en tirent aucun bénéfice

direct ou indirect, ils n’ont donc pas d’intérêt particulier à signaler ces accidents à la caisse

primaire. Ces signalements sont loin d’être prioritaires pour les établissements de santé même si ils

le sont pour la Caisse primaire d’assurance maladie.20

Les établissements de santé sont à l’origine de 8% des signalements, derrière les victimes et

leurs assureurs représentant 60%. Les établissements de santé signalent quatre fois moins

d’accidents que les assurés et leurs assureurs. Nous pouvons évoquer quelques chiffres pour illustrer

notre propos : sur les 96 caisses examinées dans le cadre du rapport IGAS, 11 n’ont reçu aucun

signalement provenant d’un établissement de santé. Par contraste, 15 caisses reçoivent plus de 10%

de leurs signalements des établissements de santé. Prenons pour exemple la Caisse de l’Aisne :

celle-ci recouvre 20% des signalements des établissements de santé au niveau national. En effet,

63% des dossiers qu’elle ouvre font suite au signalement d’un établissement de santé.

Le rapport IGAS s’est interrogé sur le fait de savoir si les signalements des hôpitaux

permettaient réellement de détecter des dossiers de recours contre tiers ou s’ils n’étaient que

superflus lorsque la CPAM avait déjà eu connaissance de l’information via une autre source de

détection. Dans le cadre du rapport IGAS , la Caisse primaire de l’Aisne a ainsi procédé à une

recherche afin de savoir si les signalements des hôpitaux étaient effectifs. Cette enquête a révélé

qu’en prenant les recours contre tiers avec les montants les plus élevés, un tiers de ces dossiers

avaient été ouverts suite à un signalement d’un établissement et dans la moitié de ces signalements,

l’assurance des victimes était intervenue ultérieurement pour l’ouverture du dossier (comme

deuxième source de détection).

Le tableau ci-dessous permet d’illustrer le propos (données issues du rapport IGAS).

20 Circulaire DHOS/F 4/DSS/SD2 n° 2004-631 du 27 décembre 2004 relative aux informations que les établissements de santédoivent transmettre aux caisses d'assurance maladie en cas d'accident impliquant un tiers responsable.

30

Caisses

témoins

Dossiers RCT les plus onéreux

CPAM de

l’Aisne

Sur 47 dossiers (représentant 1 419 120 €)

15 signalements

d’établissements de santé

(431 314 €)

7 doublons avec un signalement de l’assureur de la

victime

8 dossiers ouverts uniquement via le signalement de

l’établissement (représentant 201 600 €)

CPAM de la

Somme

Sur 51 dossiers (représentant 1 500 000 €)

12 signalements

d’établissements de santé

(422 047 €)

8 dossiers avec un signalement de l’assureur de la

victime

4 dossiers ouverts uniquement via le signalement de

l’établissement (représentant 134 828 €)

Les caisses primaires de l’Aisne et la de la Somme font partie des Caisses détectant plus de

10% de leurs recours grâce aux signalements des établissements de santé. En effet dans l’Aisne, les

établissements de santé représentent la part la plus importante de signalements 63%, et dans la

Somme 26%. On constate que les établissements de santé contribuent significativement à la

détection des accidents dans certains départements (ceux de plus de 10%). Dans certains dossiers

avec des montants élevés (voir tableau), nous pouvons constater que les établissements de santé

sont la seule source d’information de l’accident. Sans la détection par les établissements de santé, le

tableau illustre que les sommes de 201 600 € et de 134 828 € n’auraient pas été recouvrées, et cela

seulement dans les dossiers aux montants les plus élevés de deux caisses témoins. Cela laisse à

penser que les sommes récupérables par la Caisse primaire grâce aux établissements, même sur des

dossiers moins onéreux, sont encore plus élevées.

Nous ne pouvons que constater ici l’intérêt économique pour les caisses de recevoir des

signalements par les établissements de santé, notamment lorsqu’elles ne sont pas informées par

l’assureur de la victime. Une lettre réseau du 6 décembre 2011 émise par la CNAMTS permettait

d’aider les caisses à accroître leurs signalements par les établissements de santé en matière

d’accidents causés par des tiers. En effet, était annexée à cette lettre, une convention type de

partenariat susceptible d’être mis en place avec les établissements de santé. Il n’est pas exclu pour

31

l’avenir, la possibilité de création de sanctions pour rendre effective l’obligation de signalement des

établissements de santé de l’article L.376-1 du Code de la sécurité sociale.

D’une part, le rapport propose deux solutions afin de remédier à l’inertie des établissements

de santé : tout d’abord, elle émet l’idée de faire de la mention de l’existence ou non d’un accident,

un élément bloquant de la facturation. Effectivement, la mention de l’accident sur la facturation

n’empêche pas la liquidation de la facture hospitalière. Ensuite le rapport relève que cette contrainte

de mention d'accident causé par un tiers serait sûrement mise en œuvre s’il existait un intéressement

financier de l’établissement de santé dans les signalements dès lors qu’il contribue à la maîtrise des

charges de l’assurance maladie. D’autre part, le rapport a émis des recommandations. Il rappelle la

nécessité de retravailler le dispositif élaboré par l’Assurance Maladie en 2011 (lettre réseau émise

afin de mettre à disposition des caisses des outils pour que les établissements de santé respectent

leur obligation d’information)21. Il préconise d’élargir le ciblage des actions (afin que ça ne

concerne pas uniquement les services des urgences), d’élaborer un document aisé à remplir par les

établissements de santé, d’installer une coopération suivie entre les Caisses et les établissements de

santé, et enfin de prévoir à l’avenir des contreparties à l’investissement des établissements de santé

dans les signalements.

3. La facilitation de la détection par les conventions de partenariat

Rappelons que les articles D.376-1 et D.454-1 du Code de la sécurité sociale prévoient que

« l’établissement de santé dispensant des soins à une personne dont les lésions sont, selon ses

déclarations, imputables à un tiers doit en informer la CPAM dont elle relève dans les trois mois

suivant la date de fin des soins ». Il appartient ensuite à la caisse primaire d’exercer son recours

envers les tiers responsables.

A défaut de signalements automatiques d'accidents par les établissements de santé, les

caisses ont trouvé un remède à ce manquement et signent des conventions de partenariat avec les

établissements de santé. Elles peuvent être mises en place par les caisses comme l’incitait la lettre

réseau de 2011. Le partenariat peut se définir comme un système associant des partenaires sociaux

ou économiques, et qui vise à établir des relations d’étroite collaboration. Ainsi des conventions de

partenariats peuvent être établies entre les Caisses et les établissements de santé.

21 Lettre réseau LR DDGOS 98/2011 du 6 décembre 2011

32

Il est intéressant de cibler avec des conventions de partenariat les établissements dotés de services

d’urgences. Pour exemple, les services d’urgences traumatologiques sont très bien placés pour

détecter des accidents commis par des tiers. La traumatologie étant la spécialité médicale qui

s'occupe des traumatismes physiques. En France, elle est prise en charge principalement par les

médecins généralistes, les urgentistes et les chirurgiens orthopédiques. Ces soins impliquant

nécessairement des prestations versées par l'Assurance maladie, il peut être opportun de négocier un

accord avec les services d'urgences sollicités dans la région où se situe la caisse. Aussi, les services

de réanimation reçoivent des personnes gravement blessées et victimes d’accidents à des coûts

financiers importants. En effet la réanimation regroupe l'ensemble des moyens utilisés par les

médecins pour prendre en charge les personnes dont les fonctions vitales sont grandement

compromises. Enfin, les centres de rééducation peuvent aussi faire part à la caisse d’accidents

commis par des tiers.

Ainsi, il apparaît que les services d’urgences ne sont pas les seuls services pouvant nous informer

des accidents commis par des tiers. Comme le préconise le rapport IGAS, la détection pourrait être

élargie à d’autres services au sein des établissements de santé.

Afin d'illustrer notre propos, prenons pour exemple la Caisse de Maine et Loire. Celle-ci a établit

des conventions de partenariat avec les centres hospitaliers d’Angers, de Cholet et de Saumur. Les

conventions établies visent à définir les modalités de transmission des signalements entre la Caisse

et le centre hospitalier pour toutes les personnes reçues aux urgences (uniquement dans ce service).

Les signalements d’accidents émis sont non exhaustifs puisque le déclenchement du signalement

vient de la notion d’ « accident » de la victime et non pas de la vérification de l’implication d’un

tiers responsable. C’est le service du recours contre tiers qui ensuite se chargera de vérifier si la

responsabilité d’un tiers est impliquée. Dans ces conventions de partenariats avec la caisse, il est

entendu que les centres hospitaliers adresseront la liste des accidents une fois par mois.

Ce système de conventions fonctionne très bien pour la Caisse de Maine et Loire, cependant ce

n’est pas toujours le cas. Ces conventions de partenariat ont des limites. C’est ce qui a été révélé par

le rapport IGAS. Parmi les établissements ayant signé des conventions avec des caisses, certains ne

transmettent aucuns signalements. Pour illustration, la CPAM de Marseille a signé seize

conventions de partenariat avec des établissements en 2012. Le rapport a permis d’établir que sur

les dix premiers mois de l’année 2014, huit établissements n’avaient transmis aucun signalement.

33

Notons qu'en dehors des établissements de santé, des conventions de partenariat peuvent aussi être

conclues avec les services de police et de gendarmerie, qui sont aussi des sources potentielles de

signalements d'accidents provoqués par des tiers.

Une des principales difficultés des caisses est de mettre en œuvre des politiques de

détection. A titre d'exemple, dans le cadre de la mise en œuvre des techniques de signalements

menée au cours de l'année 2011, il a été proposé aux caisses de signer un protocole de partenariat

avec les établissements de santé de leur département afin d'obtenir le signalement des recours contre

les tiers à la suite d'une consultation dans leur service d'urgence. L'origine de la venue de victimes

aux urgences est souvent extérieure à l'établissement de santé. Cependant, si par exemple, une

victime contractait une infection nosocomiale, nous pouvons nous demander si l’hôpital qui serait a

priori responsable, aurait intérêt à déclarer systématiquement ce type d'accident à la caisse primaire

puisqu'il se retrouve alors à la place du tiers. Il y a derrière cela un enjeu financier puisque l'assureur

de l’hôpital serait mis en cause dans ce cas.

Si la plupart des établissements de santé a accepté la signature de tels protocoles (au moins

pour les services d'urgence), les caisses rencontrent à l'heure actuelle des difficultés pour exploiter

ces signalements, faute de temps et de personnel disponible.

II. La sanction du manquement à l'obligation d'information de l'assureur du tiers responsable envers la caisse primaire d'assurance maladie

La création de sanctions a pour objectif d'inciter l'assureur à respecter son obligation

d'information et à informer les caisses primaires de dossiers susceptibles de faire l'objet d'un

remboursement des prestations versées au titre du recours contre les tiers responsables d'accidents.

Les pénalités prévues à l'égard de ce manquement n’étaient pas effectives. La loi de financement de

la sécurité sociale 2012 est venue instaurer de nouvelles pénalités (A), celles-ci s’appliquant

différemment si le dossier est soumis au protocole des organismes sociaux ou non, ce qui peut

rendre leur mise en œuvre complexe (B).

34

A – Le renforcement des sanctions à l'égard des assureurs des tiers responsables en cas de manquement à leur obligation d'information depuis la loi du 21 décembre 2011

C’est l’article 120 la loi de financement de la sécurité sociale (loi n°2011-1906 du 21

décembre 2011) ou loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 qui est venue modifier la

nature des pénalités infligées aux assureurs en cas de manquement à leur obligation d’information.

Elle prévoit l'instauration d'une pénalité en cas de défaut d'invitation à participer au règlement

amiable (1), aussi cette loi modifie la sanction en cas de défaut d'information de l'assureur suite à la

survenue de l'accident (2). Le principe de non-rétroactivité de la loi nouvelle a engendré quelques

difficultés d'application des sanctions puisque la nouvelle loi ne prévoyait pas de dispositions

transitoires (3).

1. L’instauration d’une pénalité en cas de défaut d’invitation à participer au règlement amiable

Le tiers, ou le cas échéant son assureur et la victime sont tenus d’informer la caisse de

l’existence d’une transaction amiable afin que celle-ci puisse y participer. Le premier alinéa de

l’article L.376-4 du C. sec .soc. prévoit que « la caisse de sécurité sociale de l'assuré est informée

du règlement amiable intervenu entre l'assuré et le tiers responsable ou l'assureur ». L’article L.454-

2 du C. sec. soc. prévoit la même chose en cas d’accident du travail ou de maladie professionnelle.

Selon ces termes, l’assureur a l’obligation d’informer la caisse en cas de règlement amiable avec

l’assuré social. En effet, les assureurs peuvent conclure avec l'assuré une transaction amiable qui a

pour but de mettre fin à une contestation née ou à venir (article 2044 du Code civil). Quant à ses

effets, la transaction a autorité de la chose jugée entre les parties (article 2052 du Code civil), d'où

l'importance accordée à la précision des termes et au style.22

La pénalité en cas de défaut d’invitation à participer au règlement amiable n'existait pas

avant la loi de financement de la sécurité sociale du 21 décembre 2011. Précédemment, le défaut

d’information préalable avait pour unique conséquence l’impossibilité d’opposer l’accord à la

caisse. L'article L.376-3 du C. sec soc. dispose que : « Le règlement amiable pouvant intervenir

entre le tiers et l'assuré ne peut être opposé à la caisse de sécurité sociale qu'autant que celle-ci a été

invitée à y participer par lettre recommandée et ne devient définitif que quinze jours après l'envoi de

cette lettre. ». Cela a été rappelé par la deuxième chambre civile de la Cour de cassation le 27 mars

22 NAMIN L. « Le point sur la transaction » in Argus de l'Assurance [en ligne], septembre 2012 disponible sur : http://www.argusdelassurance.com/jurisprudences/cas-pratique/le-point-sur-la-transaction.58762 consulté le 5 août 2016

35

2014.23 Pour comprendre les enjeux de l'opposabilité d'une transaction amiable pour la Caisse,

reprenons les faits de cet arrêt : en l’espèce, un assuré est décédé lors d’un accident de trajet.

L’assureur du tiers responsable et les ayants droits de la victime ont conclu une transaction par

laquelle ils fixent le montant des indemnités dues en réparation des préjudices subis. La caisse

primaire, en demandant à l’assureur de lui rembourser les prestations versées, s’est vue opposer la

transaction. La cour d’appel a également déclaré opposable la transaction. La Cour de cassation a

finalement jugé que la cour d’appel aurait dû rechercher si la caisse, qui a été simplement avisée de

l’existence de négociations en cours avait participé au règlement amiable ou avait été invitée à le

faire par lettre recommandée. En effet, selon le formalisme prévu à l’article L.376-3 du C. sec. soc. ,

la possibilité d’opposer à la caisse primaire un règlement amiable conclu entre l’assureur de

responsabilité et la victime nécessite l’envoi d’une lettre recommandée. Celle-ci permet d’inviter la

Caisse primaire à participer à la transaction. L’opposabilité sera acquise 15 jours après l’envoi de

cette lettre. Toute autre forme portant à la connaissance de la caisse la transaction ne permet pas à

l’assureur de se prévaloir de l’opposabilité.

En cas de défaut d'information d’une procédure amiable, l’article L.376-4 alinéa 2 prévoit

que « L'assureur ayant conclu un règlement amiable sans respecter l'obligation mentionnée au

premier alinéa ne peut opposer à la caisse la prescription de sa créance. Il verse à la caisse, outre les

sommes obtenues par celle-ci au titre du recours subrogatoire prévu à l'article L. 376-1, une pénalité

qui est fonction du montant de ces sommes et de la gravité du manquement à l'obligation

d'information, dans la limite de 50 % du remboursement obtenu ». Ainsi, en plus du versement de sa

créance, l'assureur devra payer une pénalité à la caisse. Si ce n’est qu’au stade de l’aggravation de

l’état de la victime que la caisse a eu connaissance de l’existence d’un règlement amiable, intervenu

il y a plusieurs années, elle peut tout de même solliciter le remboursement de sa créance sans que ne

lui soit opposée la prescription ou la transaction et demander le versement d’une pénalité. Le

montant de celle-ci est tout de même conséquent et il devrait inciter les assureurs à respecter leur

obligation si les pénalités sont effectivement appliquées.

Les assureurs ont finalement intérêt à solliciter la caisse avant la conclusion d’un règlement

amiable pour connaître les prestations qui ont été remboursées à la victime et leur permettre de

verser une indemnisation la plus juste possible. En effet, la victime ne peut bénéficier d’une double

indemnisation de son préjudice selon le principe de la réparation intégrale du dommage subi. De

23 Cass. Civ 2. 27 mars 2014, n°13-10.059

36

plus, l’assureur qui n’aurait pas invité la caisse à participer à la transaction, ne pourra pas lui

opposer cette dernière pour limiter ses demandes de remboursement au motif que les sommes

auraient déjà été versées à la victime et ne pourra pas opposer à la caisse la prescription de sa

créance.

Si une nouvelle pénalité a été mise en œuvre en cas de défaut d’invitation à participer au

règlement amiable, la sanction de l'obligation d'information de l'assureur de la survenue d'un

accident causé par un tiers a elle, été modifiée.

2. L’abandon de la majoration de l’indemnité forfaitaire et l’instauration de pénalités dissuasives en cas de non-respect de l'obligation d'information suite à la survenue d'un accident

En contrepartie des frais qu’elle engage pour obtenir le remboursement des prestations, la

caisse d’assurance maladie à laquelle est affilié l’assuré social victime de l’accident recouvre une

indemnité forfaitaire à la charge du tiers responsable et au profit de l’organisme national

d’assurance maladie. Le montant de cette indemnité est égal au tiers des sommes dont le

remboursement a été obtenu, dans la limite d’un montant maximum et minimum de 910 euros et

d'un montant minimum de 91 euros24. L’indemnité forfaitaire est versée par l’assureur lors du

règlement qui intervient à la suite de la production de créance définitive de la caisse. Lorsque le

tiers n’est pas couvert par une assurance de responsabilité civile, le directeur de la caisse procède

systématiquement au recouvrement de l’indemnité forfaitaire. Le débiteur peut alors saisir la

commission de recours amiable dans les conditions de droit commun d’une demande de remise de

dette.

Jusqu’au 22 décembre 2011, le non-respect de l’obligation d’information par l’assureur du

tiers responsable donnait lieu à une majoration de 50% de l’indemnité forfaitaire. Cela sauf si

l’assureur apportait la preuve qu’en dépit de ses diligences pour obtenir l’information, il n’avait pas

pu disposer des éléments qui permettent de délivrer celle-ci dans le délai imparti. La Loi de

financement de la sécurité sociale pour 2012 a abrogé cette majoration de 50% depuis son entrée en

vigueur, soit depuis le 23 décembre 2011. Une nouvelle sanction dénommée « pénalité » a été

instituée.

24 Art. L.376-1 alinéa 9

37

La création de la pénalité a pour objectif d'inciter les assureurs à informer les caisses

primaires. Conformément aux articles L.376-4 et D.376-1 du C. sec. soc., l'assureur pourra être

sanctionné par une pénalité s'il n'informe pas la caisse d’assurance maladie dont relève la victime :

de la survenue de l'accident ou des lésions dans les trois mois suivant la date à laquelle il en a eu

connaissance ou dans les trois mois suivant la date de survenance.

Quant aux accidents dans le cadre du protocole, ce dernier prévoit une obligation

d’information réciproque entre la caisse primaire et l’assureur. La caisse, lorsqu’elle a connaissance

de l’identité de l’assureur de l’auteur de l’accident dont a été victime l’un de ses assurés ou ayant

droit, l’informe immédiatement. De même, l'assureur est tenu d'informer la caisse dans les délais

énoncés ci-dessus. Quant aux accidents de la circulation hors protocole, la pénalité pourra être

appliquée à l’assureur qui n’a pas informé la Caisse dans les trois mois de la date de leur survenue.

Enfin, quant aux accidents autres que ceux de la circulation, le délai de trois mois court à compter

de la connaissance de la survenance de l’accident ou des lésions.

La pénalité instituée à l'article L.376-4 vise uniquement l'assureur et l'article R.376-4 du C.

sec. soc. cite l'organisme d'assurance. Par déduction, seule une entreprise d'assurance peut être

sanctionnée pour le manquement à son obligation d'information. Les personnes physiques et

morales qui ne sont pas assureurs ne peuvent pas être sanctionnées par une pénalité. Nous pouvons

noter que certains établissements de santé disposant de ressources financières suffisantes ont une

dérogation possible à l'obligation d'assurance (c'est le cas de l'assistance publique des hôpitaux de

Paris). Dans un tel cas, l'établissement de santé ne peut être considéré comme un organisme

d'assurance et la pénalité ne lui sera jamais applicable.

L'application des pénalités a soulevé quelques difficultés pour les accidents survenus avant

l'entrée en vigueur de la loi de 2012, puisque celles-ci ne sont applicables qu'à compter de la

publication du décret d'application.

3. Le principe de non-rétroactivité de la loi nouvelle et l'absence de dispositions transitoires

C’est un décret du 17 octobre 201225 qui est venu préciser les modalités d’application des

nouvelles pénalités. Ce décret a été publié le 19 octobre 2012 au Journal officiel de la République

25 Décret du 17 octobre 2012, n°2012-1160

38

française (n°0244).

Pour les dossiers régis par le Protocole Assureurs Organismes Sociaux, l’application de la loi

nouvelle est simple puisque celui-ci prévoit que les nouvelles pénalités s’appliquent à compter du

1er janvier 2013.

Pour les dossiers hors du protocole, l’application des nouvelles pénalités dans le temps est plus

complexe. Les modalités d’application des nouvelles pénalités ont été précisées le décret entré en

vigueur le 20 octobre 2012. Les nouvelles dispositions concernent les manquements à l’obligation

d’information de l’organisme de sécurité sociale constatés par celui-ci à compter de la date précitée.

Pour exemple, si en 2013, la caisse a eu connaissance d’un accident causé par un tiers, que celui-ci

est survenu en 2000, et que l’assureur ne l'a pas signalé, alors ce manquement peut être sanctionné

par une pénalité. Ainsi, pour les accidents survenus avant le 23 décembre 2011 (date d’entrée en

vigueur de la loi de financement de 2012), des assureurs ont opposé aux caisses le principe de non-

rétroactivité de la loi. En effet, ils invoquent l’article 2 du Code civil lorsque la caisse a

connaissance à ce jour d’un accident survenu avant le 23 décembre 2011 et ils estiment que celle-ci

ne pourrait solliciter le paiement de la pénalité. L'article 2 du Code civil prévoit que « La loi n’a

point d’effet rétroactif ; elle ne dispose que pour l’avenir ». La rétroactivité est le fait, pour une loi,

de s’appliquer à des situations passées. Par principe, la loi ne saurait être rétroactive du fait du

principe de l’égalité qui impose qu’une personne physique ou morale ne puisse être poursuivie que

pour une infraction établie par la loi au moment où il la commet. Les assureurs peuvent tout à fait

considérer qu’un accident est un fait accompli qui produit instantanément ses effets juridiques et

que la loi postérieure venant modifier la sanction du manquement à l’obligation d’information ne

peut lui être rétroactivement applicable. La question de l'application de la loi nouvelle dans le temps

ne s'est pas posée qu'à l'occasion de cette loi.

Dans un arrêt de la deuxième chambre civile de la Cour de cassation du 8 juillet 2004 26, la question

a été posée à la Cour de savoir si les dispositions d'une loi du 8 août 1994 portant sur la

modification du recours subrogatoire de l’assureur, étaient à défaut de dispositions transitoires,

applicables au recours d'un assureur qui avait versé des prestations à la victime à l'occasion d'un

accident survenu le 27 mars 1994 et donc antérieur à la loi. La Cour a répondu que : « la loi

nouvelle s'applique immédiatement aux effets à venir des situations non contractuelles en cours au

moment de son entrée en vigueur. La cour d'appel a fait à bon droit application de la loi du 8 août

26 Cass. Civ 2. 8 juillet 2004, n° 03-12644

39

1994, modifiant l'assiette du recours subrogatoire de l'assureur, à un accident survenu le 27 mars

1994 ». De même, à l'occasion de la réforme des tiers payeurs de 2007, la question s'est posée, de la

même façon en l'absence de dispositions transitoires. Ce sont plusieurs avis rendus par la cour de

cassation qui ont confirmé l'application des nouvelles dispositions aux événements survenus

antérieurement à la date d'entrée en vigueur de la loi. En effet l'avocat général avait alors rappelé

que lors des précédentes réformes sur les tiers payeurs, il y avait des dispositions transitoires

rendant applicables les nouvelles dispositions aux accidents survenus antérieurement à leurs

publications. Aux vues de ces décisions, il peut être envisagé de solliciter la pénalité à l'encontre

d'un assureur en cas de manquement à l'obligation d'information relative à un accident qui est

survenu antérieurement à l'entrée en vigueur de la loi de financement, si ce manquement est

constaté après l'entrée en vigueur du décret.

Les décisions énoncées ci-dessus peuvent être opposées aux assureurs s'ils contestent la

pénalité. Cependant, si un assureur maintenait sa position en invoquant la non-rétroactivité de la loi,

alors les recommandations internes à la caisse primaire préconisent, pour des montants supérieurs à

3 000 €, de poursuivre la procédure de recouvrement de la pénalité jusque devant le juge afin que

celui-ci puisse statuer sur ce sujet. En effet la loi étant récente, nous n'avons pas de jurisprudence

concernant l'application de cette loi dans le temps.

B – Les modalités de mise en œuvre des pénalités selon le régime applicable àl'accident

Pour comprendre comment s’appliquent les pénalités, il convient de distinguer entre les

dossiers entrant dans le champ d’application du protocole (1) et ceux qui en sont exclus (2). Nous

verrons que cette sanction est complexe à mettre en œuvre (3).

1. Les pénalités des dossiers entrant dans le champ d’application du Protocole Assureurs-Organismes Sociaux

Lorsque le sinistre entre dans le champ d’application du protocole, la pénalité s’applique aux

accidents survenus à compter du 1er janvier 2013. Les modalités sont définies à l’article 2.2.2 du

règlement d’application pratique du protocole.

40

L’assureur peut prouver par tous moyens qu’il a délivré l’information (copie de l’avis

d’information) ou qu’il se trouvait dans l’un des cas suivants : déclaration tardive de la victime,

réponse tardive ou incomplète de la victime, ou encore absence de réponse au questionnaire

corporel de la victime. Le montant de la pénalité dépend du montant de la créance. Le montant pris

en compte est la créance définitive en excluant le montant du capital constitutif des rentes fictives

(montant de la créance effectif). La pénalité correspond à 10% de la créance avec un plafond de

10 000 €. Alors pour exemples, si notre créance définitive est évaluée à 2 500€, la pénalité sera de

250€, et pour une créance de 100 000€, une pénalité de 10 000€.

La procédure à suivre en cas de contentieux sur les pénalités dans les dossiers Protocole est

l’« escalade chef de service », l’« escalade direction » et la saisine de la Commission d’arbitrage.

En cas de contestation par l’assureur suite à l’instauration d’une pénalité, la caisse et la société

d’assurance doivent suivre la procédure d’escalade. Le protocole préférant le règlement des

contentieux à titre amiable, elles s’interdisent de recourir à toute autre procédure. Lorsque la

procédure d’escalade est enclenchée, si la première réclamation de paiement de la pénalité n’est pas

suivie d’effets dans un délai de trente jours, le chef de service intervient auprès de son homologue.

Si trente jours après l’intervention à l’échelon « chef de service », l’affaire n’a toujours pas trouvé

de solution, les responsables à l’échelon « direction » doivent se mettre en rapport. En cas de

désaccord persistant à l’issue d’un nouveau délai de 30 jours, la procédure d’arbitrage est mise en

œuvre.

2. Les pénalités dans les dossiers exclus du champ d'application du Protocole Assureurs-Organismes Sociaux

Pour les accidents de la circulation en dehors du protocole, la pénalité pourra être appliquée

à l'assureur qui n'aurait pas informé l'organisme de sécurité sociale de l'accident dans les trois mois

suivant la date de sa survenue. Par conséquent, si l'assureur informe la Caisse de ce sinistre au-delà

de ce délai ou si la caisse en a connaissance par un autre biais et qu’elle constate l'absence

d'information au-delà du délai précité, l'application de la pénalité sera justifiable.

Le délai de trois mois prévu par l'article D.376-1 du C. sec. soc. concernant les accidents

autres que ceux de la circulation court à partir de la connaissance par l'assureur de l'accident ou des

lésions. Il peut légitimement être estimé que l'assureur dispose de l'information dans les trois mois

qui suivent la survenance du sinistre. Cependant, il est fréquent qu'il connaisse d'une réclamation et

41

ouvre un dossier de nombreux mois après la date de survenance du sinistre. Si la caisse est

destinataire d'une information de l'assureur plusieurs mois après l'accident, il est probable que

l'assureur démontre ne pas avoir eu connaissance du sinistre plus tôt.

Les moyens de preuve ne sont pas clairement définis. Ils seront précisés au fur et à mesure

de la jurisprudence du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale. Le montant de la pénalité dépend

du montant de la créance. Le montant pris en compte pour ces accidents est également la créance

définitive en excluant le montant du capital constitutif des rentes fictives. C’est le décret du 17

octobre 2012 qui définit la procédure applicable aux entreprises d’assurance qui ne respectent pas

l’obligation d’information des organismes sociaux. Cette procédure figure aux articles R.376-4 et

R.376-5 ainsi que les articles R.454-4 et R.454-5 C. sec.soc. Le décret prévoit que le directeur de

l’organisme de sécurité sociale qui souhaite appliquer une pénalité doit la notifier préalablement à

l’assurance concernée. La notification précise les faits reprochés et le montant de la pénalité

encourue. L’organisme d’assurance a un délai d’un mois pour être entendu pour présenter ses

observations. Si le directeur décide la poursuite de la procédure, il fixe le montant de la pénalité et

la notifie à l’organisme d’assurance. Le montant de la pénalité se calcule ainsi aux termes de

l’article R.376.5 du C. sec. soc. :

« Le montant de la pénalité est fixé dans la limite de : 4 000 € et 50 % des sommes obtenues par

l'organisme de sécurité sociale à la date de la notification mentionnée au premier alinéa du I lorsque

celles-ci sont inférieures à 10 000 € ; 15 000 € et 40 % de ces sommes lorsqu'elles sont supérieures

ou égales à 10 000 € et inférieures à 50 000 € ; 20 000 € et 30 % de ces sommes lorsqu'elles sont

supérieures ou égales à 50 000 € et inférieures à 100 000 € ; 20 % de ces sommes lorsqu'elles sont

supérieures ou égales à 100 000 €. »

Nous pouvons constater qu’en dehors du protocole, les pénalités sont également appliquées

lorsque les créances sont supérieures à 100 000€. Le montant de la pénalité peut être fixé à un

montant supérieur, dans la limite de 50 % des sommes versées, si le directeur de l'organisme de

sécurité sociale a déjà prononcé une pénalité à l'encontre de l'organisme d'assurance dans les trois

ans qui précèdent la date de la notification de la pénalité. La récidive est ainsi sanctionnée afin

d’inciter les assureurs à informer les organismes sociaux.

42

La procédure applicable en cas de contentieux sur les pénalités est la suivante : le directeur

de l’organisme envoie un courrier recommandé avec accusé de réception. Il y mentionne les faits

reprochés, le manquement à l’obligation d’information et le montant de la pénalité envisagée. Passé

le délai d’un mois, le directeur peut abandonner la procédure ou notifier la pénalité par lettre

recommandée avec accusé de réception. Ainsi s’il notifie la pénalité, l’assureur peut décider de

procéder à son paiement ou saisir la Commission de Recours Amiable (CRA) dans un délai de deux

mois. Une mise en demeure peut être adressée dans les cas suivants : si à l’issue des deux mois la

CRA n’a pas été saisie, si à l’issue des deux mois aucun paiement n’a été effectué mais encore si à

l’issue des deux mois suivant la réception de la CRA l’assureur n’a pas saisi le TASS.

La mise en demeure doit préciser la possibilité de contester sa régularité auprès de la CRA dans un

nouveau délai de deux mois. A l’issue du délai de deux mois si aucun paiement n’est intervenu et si

l’assureur n’a pas saisi le TASS, une contrainte pourra être signifiée par lettre recommandée avec

avis de réception ou par acte d’huissier.

3. Une sanction complexe et rarement mise en œuvre en pratique

Si les pénalités s’appliquent différemment que l’on se trouve dans le champ d’application du

protocole ou non ainsi que selon le montant des créances, il convient toutefois de remarquer que

conformément aux articles L.376-4 et L.454-2 du C. sec. soc., une seule pénalité est due par

sinistre. Le sinistre étant caractérisé comme un événement accidentel ayant occasionné des

dommages à une victime pouvant entraîner l’indemnisation de la part d’un assureur. Une difficulté

persiste lorsque deux lectures peuvent être faites de ces articles : la première lorsque l'article L.376-

4 prévoit deux situations pouvant donner lieu à l'application de la pénalité : le cas de l'assureur qui

n'a pas informé la caisse dans les délais réglementaires et le cas de l'assureur qui n'a pas informé la

caisse primaire du règlement amiable intervenu avec l'assuré. Alors, une pénalité étant due à

l'occasion du même sinistre peut signifier qu'il n'est pas possible de cumuler deux pénalités si

l'assureur a manqué à ces deux obligations27. Le manquement aux deux obligations ne donnerait lieu

qu'à une pénalité. La seconde : si plusieurs victimes sont concernées par le même sinistre (exemple

d'un accident collectif) une seule pénalité pourrait être appliquée. Il s'agirait alors de cumuler les

montants des remboursements obtenus pour chacune des victimes et de notifier une seule pénalité

au titre d'un seul accident. Relativement à ces deux lectures, nous retiendrons la première. Il semble

que la formulation de l’article vise à préserver l'assureur d'un cumul de pénalités en cas de

27 Lettre réseau. LR-DDGOS-72/2014 du 22 octobre 2014

43

manquement à ces deux obligations. La deuxième lecture rendrait difficile l'application de la

pénalité puisqu'elle implique de prendre en compte des spécificités qui rendrait dans les faits

difficilement applicable cette sanction (les victimes d'accidents collectifs présentent des stades de

consolidation différents, et les victimes du même accident mais affiliés à des caisses différentes). Il

serait impossible de concerter l'ensemble des acteurs. De plus, rappelons que le sinistre est défini en

assurances comme un événement accidentel ayant occasionné des dommages à une victime et non

plusieurs.

Concernant l’aggravation de l'état de la victime il faut là encore distinguer entre deux

situations ce qui rend toujours plus complexe l’application de la pénalité. Une nouvelle pénalité ne

peut être demandée dans le dossier aggravation si elle a déjà été mise en place dans le dossier

initial. S'il n'y en avait pas eu dans le dossier initial, alors elle sera applicable lors de l'aggravation.

Les montants applicables pour les pénalités sont complexes et les particularités de celles-ci

mal connues des rédacteurs juridiques, nous constatons qu'elles sont de ce fait peu appliquées en

pratique.

Nous pouvons relever la difficulté de l'application des pénalités due à la diversité de preuves

que peuvent rapporter les assureurs afin de justifier leur défaut d'information de la caisse. Dans les

dossiers entrant dans le champ d'application du protocole, la pénalité n’est pas due si l’assureur

apporte la preuve par tous moyens que l’information a été délivrée à la caisse dans le délai de trois

mois ou qu’il se trouve dans le cadre de l’une des situations visées : la non déclaration du sinistre

dans les deux mois suivant la date de survenance de l’accident, la réponse tardive ou incomplète de

la victime ou de ses ayants-droit au questionnaire corporel ou encore l'absence de réponse de la

victime ou de ses ayants-droit au questionnaire corporel. Ainsi l'assureur dispose de différents

moyens pour se justifier et éviter la pénalité.

La sanction peut faire l'objet de débats lorsque l’assureur informe la caisse spontanément. Il

serait ainsi dommageable qu’en choisissant d’appliquer strictement la pénalité comme les textes le

permettent, que l'assureur décide par la suite de ne plus informer la caisse lorsqu’il a dépassé le

délai d’information. Il y aurait de fortes chances de ne pas avoir connaissance du sinistre par un

autre vecteur et d’être dans l’incapacité d’exercer un recours subrogatoire.

44

Il convient alors d'étudier chaque situation et d’évaluer l’intérêt de solliciter la pénalité. En

appliquant la pénalité, il faudra alors apprécier le document que fournira éventuellement l'assureur

pour justifier le défaut d'information et décider de maintenir ou non la pénalité. En revanche, si

l'information émane de nombreux mois après la survenue de l'accident par un autre biais que

l'assureur (assignation en justice, information du Commission de conciliation et d'Indemnisation), la

pénalité pourra aisément être sollicitée. Nous pouvons relever que la pénalité n’est pas due lorsque

la caisse a connaissance la première de l’accident et adresse un avis d’information et ou un relevé

provisoire ou définitif de ses débours dans les trois mois suivant la date de l’accident à l'assureur.

Nous conclurons en prenant pour fait que l’application de la pénalité doit être appréciée au

cas par cas et permettre de sanctionner des comportements qui ont pour objet de ne pas mettre,

volontairement, les caisses en capacité d’avoir connaissance d’un sinistre susceptible de faire l’objet

d’un recours contre tiers.

Nous finaliserons notre propos en rappelant que la détection des accidents par l'information

des établissements de santé pourra être améliorée si des efforts sont réalisés de leur côté. Seuls les

assureurs sont aujourd'hui soumis à des pénalités mais il n'est pas exclut que dans le futur les

établissements de santé y soient également contraints. Cependant, il faut encore patienter pour voir

quel constat sera fait de l'application des pénalités aux assureurs afin de définir si elles sont

effectives. Le recul sur la loi de 2011 n'est pas suffisant pour déterminer quel est l'impact de ces

pénalités sur la détection des accidents aujourd'hui. Même si les pénalités doivent être appliquées au

cas par cas, il semble que leurs montants sont tout de même conséquents et que leur impact pourrait

bien contraindre les assureurs à respecter leurs obligations. La prochaine étape dans la détection

sera certainement de régler le sort des établissements de santé avec un élargissement de leurs

signalements avec la question de l'automatisation des signalements ou de la contrainte par le biais

de sanctions. Ces premiers processus de détection ne sont qu'une ébauche et il conviendra de

poursuivre leur évolution en légiférant ou conventionnellement pour optimiser la détection des

accidents causés par des tiers responsables.

45

Bibliographie

Articles et revues

DEFRANCE G. Recours des tiers payeurs. « Un droit toujours en évolution », in Argus de l'Assurance [en ligne], 2014. Disponible sur http://www.argusdelassurance.com/ consulté le 2 août 2016.

GROUTEL H. « La prise en compte des prestations sociales en matière d'indemnisation des victimes d'infraction ». Resp. Civ. Et Ass. N°2, février 2016, étude 2

LAFARGE V. GUILLOUZO R. « La réforme du recours des tiers payeurs ». Les échos, 16 mai 2007. [en ligne] consulté le 20 juillet 2016

NAMIN L. « Le point sur la transaction » in Argus de l'Assurance [en ligne], septembre 2012 disponible sur :http://www.argusdelassurance.com/jurisprudences/cas-pratique/le-point-sur-la-transaction.58762

RICHARD F. DEBAUVE A. « Les recours des caisses primaires d'assurance maladie concernant les accidents de la circulation et la loi Badinter du 5 juillet 1985. Resp. Civ. Et Ass. N°5, mai 2012, dossier 27. [en ligne]

ROLLIN T. « Lésion imputable à un tiers et sécurité sociale » in Droit-médical.com [en ligne] 4 mai 2012, disponible sur http://droit-medical.com/perspectives/le-fond/22452-lesion-imputable-a-un-tiers-et-securite-sociale

« Pourquoi la sécurité sociale est-elle en déficit ? » in Acoss.fr [en ligne], 22 juin 2015, disponible sur : http://www.acoss.fr/home/lacoss -et-les-urssaf/reperes/comprendre-la-securite-sociale/pourquoi-la-securite-sociale-est.html consulté le 20 juillet 2016

« Qu'est-ce qu'une loi de financement de la sécurité sociale ? » in Vie Publique [en ligne], 29 février 2016, disponible sur : http://www.vie-publique.fr/decouverte-institutions/finances-publiques/protection-sociale/financement/qu-est-ce-qu-loi-financement-securite-sociale.html consulté le 22 juillet 2016

Ouvrages

DUPEYROUX J. BORGETTO M. LAFORE R. Droit de la protection sociale, 18e éd. Dalloz, 2015.

CHAUCHARD J. KERBOURC'H. WILLMANN C. Droit de la protection sociale. 6e éd. LGDJ, 2013.

46

Ouvrage collectif sous la direction de M. TOUZEIL-DIVINA, Initiation au droit. LGDJ, 2011.

Association Henri Capitant, CORNU G. Vocabulaire juridique. 9e éd. Puf, 2011.

Code de la sécurité sociale 2015

Code civil 2015

Lois

Loi n° 85-677 du 5 juillet 1985 tendant à l'amélioration de la situation des victimes d'accidents de lacirculation et à l'accélération des procédures d'indemnisation

Loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007

Décisions

Ass. Plén., 7 février 1997, n° 93-17292

Cass. Civ 2. 27 mars 2014, n°13-10.059

Cass. Civ 2. 8 juillet 2004, n° 03-12644

Documents internes à la Caisse primaire d'Assurance maladie

Lettre réseau LR DDGOS 98/2011 du 6 décembre 2011

Lettre réseau. LR-DDGOS-72/2014 du 22 octobre 2014

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Tables des matières

PARTIE I : RAPPORT DE STAGE......................................................................................................8

PARTIE II : MEMOIRE : L’optimisation de la détection des accidents causés par des tiers pour un

meilleur recouvrement des prestations versées par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ..........16

I – La détection des accidents impliquant des tiers pour permettre le remboursement des

prestations services par l'assurance maladie..................................................................................21

A – Le droit au remboursement de l’avance des frais de soins par l’Assurance Maladie suite

aux accidents corporels causés par des tiers.............................................................................21

1. L’action subrogatoire de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie..................................22

2. Le recours contre les tiers responsables...........................................................................25

3. Le dispositif de communication sur le droit au remboursement de l’assurance maladie.27

B – Les signalements des accidents pour déclencher le recours de la Caisse...........................28

1. Les victimes et leurs assureurs : les principales sources de signalement devant les

établissements de santé.........................................................................................................28

2. La nécessité du renforcement des signalements provenant des établissements de santé. 33

3. La facilitation de la détection par les conventions de partenariat....................................35

II. La sanction du manquement à l'obligation d'information de l'assureur du tiers responsable

envers la caisse primaire d'assurance maladie...............................................................................37

A – Le renforcement des sanctions à l'égard des assureurs des tiers responsables en cas de

manquement à leur obligation d'information depuis la loi du 21 décembre 2011....................38

1. L’instauration d’une pénalité en cas de défaut d’invitation à participer au règlement

amiable.................................................................................................................................38

2. L’abandon de la majoration de l’indemnité forfaitaire et l’instauration de pénalités

dissuasives en cas de non-respect de l'obligation d'information suite à la survenue d'un

accident.................................................................................................................................40

3. Le principe de non-rétroactivité de la loi nouvelle et l'absence de dispositions transitoires

..............................................................................................................................................41

B – Les modalités de mise en œuvre des pénalités selon le régime applicable à l'accident.....43

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1. Les pénalités des dossiers entrant dans le champ d’application du Protocole Assureurs-

Organismes Sociaux.............................................................................................................43

2. Les pénalités dans les dossiers exclus du champ d'application du Protocole Assureurs-

Organismes Sociaux.............................................................................................................44

3. Une sanction complexe et rarement mise en œuvre en pratique......................................46

Bibliographie......................................................................................................................................49

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Rapport de stage L’optimisation de la détection des...

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