RAPPORT DE CERTIFICATION Polyclinique de KERIO€¦ · MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES 11...

Polyclinique de KERIOKério

Cs 8004056920 NOYAL PONTIVY

MAI 2019

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

16GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

22DROITS DES PATIENTS

27PARCOURS DU PATIENT

33DOSSIER PATIENT

38MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

43MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

50MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

Polyclinique de KERIO / 560007510 / mai 2019 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 Polyclinique de KERIO / 560007510 / mai 2019

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3Polyclinique de KERIO / 560007510 / mai 2019

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


POLYCLINIQUE PONTIVY KERIO

Kério

56920 NOYAL PONTIVY

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 560001307POLYCLINIQUE PONTIVY

KERIO

KérioCs 80040

56920 NOYAL PONTIVY

Etablissement de santé 560007510POLYCLINIQUE PONTIVY

KERIO

KérioCs 80040

56920 NOYAL PONTIVY

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de places dechirurgie ambulatoire

MCO Chirurgie 46 32

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région MORBIHAN / BRETAGNE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

CHCBCH de PLOUGUERNEVELEFSCRAMCHBAATALANTE PATHOLOGIEConvention médecine nucléaireCHU Rennes

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /


Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec obligation d'amélioration (C).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Obligation d'amélioration

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Recommandation d'amélioration

Parcours du patient

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans un délai de 6 mois,indiquant les actions correctives conduites sur l'ensemble de ses obligations d'amélioration. Au terme de l'analyse dece compte qualité supplémentaire, la HAS peut décider la certification de l'établissement éventuellement assorties derecommandations d'amélioration ou d'organiser une visite de suivi sur les obligations d'amélioration définies dans lerapport de certification.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Chirurgie en HC A définir Programmé Simple MCOAdulte

2 Chirurgie en HC Passage ensurveillance

continue

Programmé Complexe MCOPersonne âgée

3 Chirurgieambulatoire

A définir Programmé Simple MCOEnfant


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Il existe une politique qualité risques établie en 2015 et mise à jour en Août 2017. Ces éléments sont repris dans leprojet d’établissement 2018/2023. Ces orientations ont été définies dans le cadre du comité de pilotage qualité etgestion des risques. Les représentants des usagers ont été partie prenante lors de la CDU. Cette politique comporte13 axes prioritaires abordant notamment le développement d’une culture de gestion des risques, de la démarched’analyse des processus, les EPP, la disponibilité de la gestion documentaire, la satisfaction des patients, le pilotageavec les indicateurs, etc. Il existe également une politique EPP intégrée dans la stratégie qualité risques qui énoncedes objectifs globaux. La politique Qualité Risques EPP a été validée par les instances. Elle inclut la gestion de criseet les obligations légales et réglementaires.

Une cartographie des risques a été réalisée sur cette thématique et l’identification des besoins prend en comptedifférentes données : la stratégie du groupe Vivalto, les objectifs fixés par le CPOM, la réglementation, desorientations nationales et régionales pour la sécurité du patient, les résultats des enquêtes et évaluations, lesindicateurs nationaux et indicateurs propres à l’établissement, les évènements indésirables et les analyses derisque.

Les objectifs institutionnels qualité risques sont déclinés dans un programme d’amélioration de la qualité et de lagestion des risques qui est réajusté chaque année. Le programme qualité risques est global, unique et priorisé. Leprogramme qualité risques et le programme EPP comportent des objectifs, actions, responsables identifiés,échéances et modalités de suivi. Ils sont présentés aux instances.

ORGANISATION INTERNE

L’établissement a défini une organisation afin d’assurer le pilotage de la démarque qualité risques. Les pilotes deprocessus « Management qualité risques » ont été identifiés : la responsable qualité, le directeur délégué et leprésident de la CME. Ils sont en charge de la coordination et de l’animation des démarches qualité risques. Lepilotage stratégique est assuré par un comité de pilotage qualité gestion des risques en charge également de lacoordination des vigilances et des EPP. Il est prévu qu’il se réunisse 2 fois par an. Le pilotage opérationnel est plusparticulièrement assuré tous les mois par un comité opérationnel qualité, regroupant les responsables d’unité.La RAQ a été désignée comme coordonnateur de la gestion des risques. Les vigilants chargés de la mise en œuvredes actions liées aux vigilances sanitaires sont identifiés. Les responsabilités concernant la veille règlementaire sontdésignés.

Les rôles, missions et responsabilités de l’ensemble des acteurs et instances en charge de la qualité, des risques etdes EPP sont formalisés et retrouvés dans des fiches de mission, de poste ou règlements intérieurs. Les missionsdes pilotes de processus, dont ceux pour la qualité et la gestion des risques, sont définies au niveau institutionneldans le cadre d’une fiche générique de missions.

Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement s'assure de l'existence des ressources humainesnécessaires en termes d’effectifs et de compétences. La responsable qualité est à mi-temps (autre mi-temps dédié àla coordination de la démarche du groupe Vivalto Ouest). Il existe également un temps plein d’assistante qualité.Elles sont formées et disposent des compétences permettant d’accompagner la démarche qualité risque del’établissement. Les besoins en formation qualité risque sont prévus et pris en compte dans le plan de formationinstitutionnel. L’établissement a, par exemple, identifié un besoin en formation des personnels pour le pilotage desprocessus, le signalement des EI, etc. La formation à la sécurité transfusionnelle est organisée avec des formationsprésentielle ou par e-learning (dispositif d’e-learning proposé par le groupe Vivalto).Cependant, les modalités d'intégration des nouveaux agents ne sont pas totalement définies. Il n'existe pas deprocédure validée décrivant les modalités d'intégration des nouveaux agents. La procédure "recrutement etintégration" ne traite que de l'aspect recrutement. Un kit regroupant un nombre conséquent de documents est remislors de l'accueil. Un temps de "doublure" est prévu. L'organisation et les responsabilités tant pour l'accueil et la prisede fonction que pour l'évaluation à distance du professionnel ne sont pas formalisées. Certaines formations clé, telleque la prise en charge des urgences vitales, ne sont pas prévues. Les pratiques ne sont homogènes entre lesresponsables d’unités. L’amélioration de l’intégration des nouveaux professionnels a été prise en compte parl'établissement notamment dans son plan d'actions sur la qualité de vie au travail. Un document listant lesprincipales étapes de l’accueil d’un nouvel agent est en cours de finalisation.

Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement s'assure de l'existence des ressources matériellesnécessaires au déploiement des démarches qualité risques. L’établissement dispose d’une

b. Synthèse générale


solution informatique dédiée à la qualité et à la gestion des risques : gestion documentaire, signalements desévènements indésirables, suivi des plans d’actions, etc. Les principales thématiques relevant de la gestion de laqualité et de la prévention des risques font l’objet d’une formalisation : gestion documentaire, signalement desévènements indésirables, plans d’urgences (plan blanc), hémovigilance, gestion des plaintes et réclamations, etc.L'organisation pour répondre aux alertes sanitaires descendantes et ascendantes est également formalisée pourchaque vigilance.

L’organisation en place afin d’analyser les signalements d’évènements indésirables (EI) prévoit leur hiérarchisationen fonction de leur criticité et permet donc d’identifier les évènements indésirables graves. Un dispositif de suivi desactions correctives issues des déclarations des évènements indésirables est en place.

Les modalités de recueil de la satisfaction des usagers avec les questionnaires de sortie sont définies. Lesmodalités de remise des questionnaires de sortie sont formalisées. L'établissement s'est inscrit dans le dispositif e-satis. Il existe également un questionnaire de satisfaction pour l’entourage.

Des modalités de communication sur les actions qualité risques sont en place et s’appuient sur des affichages, desréunions d’information et le logiciel qualité.

La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre les secteurs d'activité afin d’améliorer laqualité et la gestion des risques. La Direction de l’établissement s’organise pour assurer une interface opérationnelleentre les professionnels de santé et les différentes instances en charge du pilotage des orientations et desprogrammes. Les interfaces entre tous ces dispositifs (vigilances, gestion des plaintes et des réclamations,développement des EPP, gestion des événements indésirables, etc.) sont organisées par les pilotes du processusqui coordonnent ainsi les différentes composantes du système qualité et gestion des risques. Le comité de pilotageest la clé de voûte de cette coordination.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Les objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. Ce déploiement dans les secteurs est réalisé en s’appuyant sur les 2 responsables des unités desoins et la RAQ. L’organisation en place répond aux spécificités et à la taille de la clinique et est fonctionnelle.

Les responsables d’unité sont identifiés comme vecteurs privilégiés de transmission des informations. Ils assurent lacommunication auprès des équipes (et notamment procédures, protocoles, consignes, etc.) lors des transmissionset réunions de services. La RAQ intervient de façon régulière lors de ces réunions de service. Il existe égalementdes référents « terrain » dans les différentes instances thématiques. Dans la mesure du possible (charge de travail),les agents participent à des groupes de travail et actions d’évaluation.

Des actions de communication sont mises en œuvre pour sensibiliser les professionnels et développer une culturequalité risques : journal interne, réunions de groupes de travail, etc. Les professionnels et les représentants desusagers participent annuellement à la semaine sécurité des patients organisée par la clinique. L'établissement meten œuvre une stratégie de communication des résultats des indicateurs et tableaux de bord. Les résultats desdémarches d'EPP, des audits ou encore des indicateurs sont diffusés aux équipes dans le cadre d'un dispositifinstitutionnel de communication. Il existe des supports (type affichette, posters, note, etc.) permettant d'informer lesprofessionnels de façon synthétique et personnalisée par unité.

L’implication des équipes dans le signalement des évènements indésirables est effective. Les agents ont possibilitéde suivre leurs signalements via le logiciel. L’établissement déploie des CREX et les RMM afin d’analyser lesévènements indésirables au "plus près du terrain" et de mobiliser les professionnels. Les paramédicaux sontconviés aux RMM.

L’établissement a mis en place différents dispositifs permettant de s’assurer de la conformité des pratiques parrapport aux obligations règlementaires mais aussi par rapport aux objectifs spécifiques de l’établissement. Certainsdispositifs fonctionnent en continue et permettent des contrôles de conformité par le management notamment deproximité : évènements indésirables, plaintes et réclamations, questionnaires de sortie, etc. L’encadrement s’assuredes bonnes pratiques dans son domaine de compétence et procède à la vérification de l’efficacité des mesuresarrêtées. La pratique des audits est intégrée dans la démarche qualité et gestion des risques et permet de façonponctuelle (EPP) ou régulière (quick audit et audits des dossiers patients par exemple) de s’assurer des bonnespratiques. Des actions correctives sont mises en place en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultatsou indicateurs, etc.)


DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les pilotes du processus qualité risques assurent l’accompagnement méthodologique. Les actions de formations etde communication prévues sont mises œuvre soit en interne soit avec l’appui d’intervenants du groupe. Lesformations à la sécurité transfusionnelle et à l’hémovigilance sont effectivement dispensées pour les professionnelsconcernés soit en présentiel soit via les e-learning.

Le dispositif de gestion documentaire est opérationnel. Les documents sont accessibles dans le logiciel de gestionélectronique de la qualité. Les professionnels sont formés au logiciel et retrouvent facilement les documents. Lagestion documentaire est centralisée par le service qualité risques et les mises à jour sont réalisées de façonrégulière (tous les 5 ans).

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les professionnels des unités de soins mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et lemanagement qualité risques : signalement des EI, gestion documentaire, analyse des plaintes et réclamations,vigilances sanitaires, etc.

L’analyse des risques a priori a été mené sur la base des cartographies des risques réalisées et finalisées pourl’ensemble des thématiques obligatoires de la certification HAS. La démarche d'évaluation des risques a priori esteffective dans les secteurs à risques. Les risques sont identifiés et hiérarchisés par criticité et niveau de maîtrise durisque. Les cartographies sont remises à jour. Les actions d’amélioration intégrées au programme qualité risquessont mises en œuvre par les professionnels identifiés sous la coordination des pilotes de processus.

L'établissement dispose d'un dépôt de sang relai dont la responsabilité est confiée à l’IDE référentehémovigilance/hygiène. Un médecin anesthésiste assure les missions de référent hémovigilance. Lesprofessionnels mettent en œuvre les procédures en place. L'établissement dispose d’une convention de « secours »avec le CH du Centre Bretagne pour la fourniture de PSL en situation d’urgence vitale. La traçabilité est assuréedans le dossier transfusionnel partiellement informatisé.

L’analyse des fiches de signalements des évènements indésirables est mise en œuvre. Des analyses des causesprofondes sont menées dans le cadre de réunions de retour d’expérience (CREX). Les secteurs à risque réalisentdes RMM de façon régulière. L’analyse des causes profondes des évènements indésirables graves est réalisée pardes personnes formées et en association avec les acteurs concernés et selon des méthodes reconnues.L'établissement assure un suivi de ces déclarations classées selon une typologie de risques et selon leur secteurd'origine. Des actions d’amélioration sont mises en œuvre et le service qualité risque s’assure de l'efficacité desactions correctives identifiées en s’appuyant notamment sur les rencontres mensuelles du comité opérationnel.

Les actions d’EPP prévues dans le programme EPP sont mises en œuvre. Ces démarches EPP (de pratiquesclinique, de suivi d'indicateurs) se déclinent sur l'ensemble des secteurs, pour certaines démarches depuis plusieursannées. De ce fait l’établissement a des difficultés à faire « émerger » de nouvelles EPP. L'établissement tend àdéployer les patients traceurs. Les études de pertinences sont peu développées. Les RCP sont menées dans lecadre de la prise en charge des patients en cancérologie.

Le traitement des plaintes et réclamations des usagers est conforme à la réglementation et mobilise les interfacesentre les services concernés et la Direction qui a en charge le traitement de ces demandes. La CDU se réunitrégulièrement et émet des recommandations qui sont mises en œuvre.

L’organisation et les instances mises en place afin de coordonner les actions d’amélioration de la qualité et de lagestion des risques sont fonctionnelles. Elles se réunissent régulièrement et mettent en œuvre les missions qui leurssont assignées. Les groupes de travail et les instances établissent à chaque réunion une feuille d'émargement et uncompte rendu de réunion qui intègrent la gestion documentaire.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du dispositif qualité risques sont assurés régulièrement par le servicequalité ainsi que lors du comité de pilotage qualité et gestion des risques (2 fois /ans). L’efficacité du programmequalité risques est évaluée au minimum de façon annuelle. L'exploitation des résultats des évaluations périodiquesest essentiellement réalisée par les membres de l'équipe de direction notamment dans le cadre de revues deprocessus pilotées annuellement par la direction qualité du groupe.

Des bilans d’activité annuels sont établis : bilan des évènements indésirables, des vigilances, des CREX, des RMM,des plaintes et réclamations (rapport de la CDU), etc. L’activité transfusionnelle fait l’objet de bilans et d’évaluationde pratique notamment sur la tenue du dossier transfusionnel.


Le suivi des EPP est réalisé. Des bilans annuels sont réalisés et présentés à la CME.

Les résultats des enquêtes de satisfaction, le suivi des plaintes et des évènements indésirables sont présentés à laCDU.

L’évaluation du dispositif global de management de la qualité et de la gestion des risques est réalisée sur la based’indicateurs analysés de façon régulière. Des tableaux de bord d’indicateurs sont en place et suivis par les pilotes.Ce suivi permet de mesurer l’impact des actions menées.

Les données d’évaluations sont présentées aux instances, groupes de travail ou réunions de services.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

L’amélioration continue du processus en place repose sur un dispositif englobant le suivi des actions à l’aide duprogramme d’actions global et du compte qualité. Ce suivi est coordonné par les pilotes du processus qualité etgestion des risques qualité en collaboration avec les pilotes des autres processus et les unités de soins. Des actionsd’amélioration sont mises en œuvre sur la base des résultats des évaluations. Elles ont concerné notamment ladiffusion des indicateurs dans les unités, la sensibilisation aux signalements, la mise en œuvre de CREX et RMM,etc. Ces actions d’amélioration sont intégrées au programme qualité risques de façon à en assurer le suiviinstitutionnel. L'ajustement des risques est réalisé.

Des actions de communication sont menées sur les améliorations auprès des professionnels et des usagers(réunions institutionnelle, réunions de services, des instances, rapport d’activités annuel ou rapport d’étapes). Unecommunication actualisée des résultats des indicateurs est assurée par voie d’affichage.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


La Polyclinique de Kerio à Pontivy est un établissement à vocation essentiellement chirurgicale, avec uneimportante activité ambulatoire. Elle dispose à cette fin de services d’hospitalisation conventionnelle et ambulatoire,avec un bloc opératoire de conception récente (2009). La gestion du risque infectieux est définie au travers d’undocument de politique institutionnel appelé « Politique de gestion du risque infectieux », articulée avec le projetd’établissement. Cette politique validée en réunion du CLIN en juillet 2017 a fait l’objet d’une validation formelle enCME la même année, et est disponible dans la base documentaire de l’établissement. Elle a par ailleurs étéprésentée lors de la réunion annuelle de la CDU en 2018.

L’analyse de risques sur le thème de prévention du risque infectieux s’est appuyée sur les programmes nationaux,en particulier le PROPIAS, le plan d’alerte sur l’utilisation des antibiotiques, le programme national de sécurité dupatient, ainsi que les indicateurs de qualité et sécurité des soins dont le score ICATB2 et ICSHA2. Un groupepluriprofessionnel très actif associant des soignants de service, l’IDE référente de l’hygiène (EOH) et la responsablequalité s’est constitué pour travailler sur une cartographie a priori d’une vingtaine de risques évaluant les risquesinduits par l’hygiène des locaux, le bon usage des antibiotiques, la prévention du risque infectieux par les pratiquesprofessionnelles. De ce travail ont été extraits trois risques prioritaires inscrits dans le compte qualité. Ces risquesconcernent « le défaut de préparation de l’opéré », « la prescription d’antibioprophyllaxie au-delà de 24h » et « ledéfaut de connaissance de résultats de prélèvements sur le linge suite à un changement de prestataire ». Pourchacun de ces trois risques, un plan d’action a été défini et versé au PAQSS institutionnel, avec un pilotage défini etun échéancier amenant par trois réunions de revue de processus en 2017 et 2018 d’obtenir un bon résultat sur lamaitrise du risque. On peut valoriser dans les orientations stratégiques de l’établissement sur le risque infectieux, lerôle dynamique majeur de l’infirmière référente, qui intervient sur l’ensemble de la structure et participe à toutes lesinstances (CLIN, Conseil de bloc, etc).


Sur cette thématique l’établissement a défini un pilotage avec l’IDE référente de l’hygiène, qui assure également lesfonctions de responsable du dépôt de sang et d’infirmière d’annonce, associée dans sa mission sur l’hygiène à unmédecin anesthésiste réanimateur (MAR), président du CLIN. L’IDE référente de l’hygiène exerce globalement à50% sur ce poste, ce qui est conforme aux attendus en terme de disponibilité sur ce thème. Pour chaque pilote, ilexiste une fiche « pilote de processus » générique institutionnelle, accessible via la base documentaire.

Afin d’organiser la maitrise du risque infectieux, l’établissement dispose de deux instances en lien avec la CME àlaquelle elles rendent compte annuellement : d’une part le CLIN et d’autre part la commission des anti infectieux.Les missions et le fonctionnement du CLIN sont définis dans un règlement intérieur actualisé en 2017, et cetteinstance est présidée par un clinicien, de formation MAR. Le CLIN se réunit en moyenne 4 fois par an, la dernièreréunion ayant eu lieu en octobre 2018. La commission des anti infectieux est quant à elle présidée par lepharmacien gérant de l’établissement et son fonctionnement est défini par un règlement intérieur validé le19/12/2017.

Pour le contrôle et la diffusion de la culture de prévention sur le risque infectieux, les pilotes peuvent s’appuyer surdes référents « hygiène » dans chaque secteur : une IDE en hospitalisation conventionnelle, une en ambulatoire, et3 au bloc opératoire (IDE Bloc, SSPI, et Endoscopie) avec pour chacune des fiches de postes définies. Lesréférents participent aux réunions de CLIN. La formation des référents est réalisée en interne par tutorat avec l’IDEréférente de l’hygiène, très dynamique et présente facilement dans les unités. Les formations des professionnels àl’usage des solutés hydro alcooliques sont organisées, pour faire suite à des indicateurs ICSHA 2 V2 classés C.

La consommation des antibiotiques fait l’objet d’une surveillance à la fois interne avec le pharmacien gérant et lasaisie dans un logiciel dédié piloté par l’OMEDIT « Bretagne » dont les résultats sont transmis au CLIN, via l’IDEEOH lors des réunions annuelles. Des formations au bon usage des antibiotiques pour les médecins sontrégulièrement organisées afin d’améliorer les pratiques. En particulier pour le bon usage de l’antibioprophyllaxie, untravail spécifique a été mené, appuyé sur les dernières recommandations de la SFAR de 2017. Suite à cette actionréalisée avec la participation des médecins de chaque spécialité, ont été déclinés des cahiers d’antibioprophyllaxiepour chaque discipline chirurgicale (Orthopédie, Viscérale, Urologie, ORL, Ophtalmologie, etc.), accessibles sur labase documentaire. Une évolution logicielle sur la prescription médicamenteuse a rendu bloquante la ré évaluationde l’antibiothérapie à 48 et 72h. Au travers des réunions du CLIN, et des résultats d’indicateurs, des formations aubon usage des antibiotiques sont organisées pour les médecins de la clinique. Une



procédure décrivant « les principes de l’antibioprophyllaxie » a été créée en 2013, et actualisée en avril 2018. Pourla prise en charge des infections complexes, la clinique de KERIO dispose d’un partenariat avec un médecininfectiologue basé à la clinique Saint Grégoire de Rennes, disponible pour les avis difficiles. Par ailleurs, dans le casde infections ostéo articulaires, la clinique dispose des documents de liaison avec le CRIOGO de Rennes (Centrede référence Grand Ouest des infections ostéoarticulaires). De principe, une réunion annuelle à Rennes réunitl’ensemble des responsables EOH du groupe avec l’équipe d’infectiologie pour un point global sur les prise encharges.

En cas de BMR, l’établissement dispose de procédures accessibles dans la base documentaire, en particulier surles précautions renforcées. Cette procédure définit également la communication des informations entre le microbiologiste et les cliniciens de l’établissement, ainsi que l’IDE EOH. L’information aux professionnels internes del’établissement et externes (médecin traitant) est décrite dans la même procédure. La recherche du risque ATNC estformalisée dans des documents supports soit « papier » pour l’ORL et la gastro entérologie, soit informatique pourles autres. Les documents sont conformes aux attendus de l’instruction de 2011 et sont retrouvables dans le dossierdu patient, de façon systématique au niveau du dossier d’anesthésie.

L’hygiène des locaux est organisée avec la participation d’un prestataire extérieur. Ce dernier a la charge del’entretien de l’ensemble des locaux selon des procédures définies et co validées par le CLIN de l’établissement. Leprestataire est également en charge du bio nettoyage du bloc opératoire de début et de fin de programme sur desbases procédurées. Le bio nettoyage entre deux interventions est quant à lui réalisé selon une procédure spécifiquepar les IDE de la salle opératoire. On notera que le responsable du prestataire pour la clinique est membre du CLINet que les procédures ont été co écrites avec l’IDE EOH. Le prestataire met à disposition de la clinique pour chacunde ces services les personnels formés nécessaires. Les plannings sont organisés avec la collaboration des cadres(Cadre des services d’hospitalisation et cadre de bloc opératoire).

La base documentaire est très riche et contient l’ensemble des procédures de bio décontamination attendues, ainsique les principes d’hygiène des mains. Suite à l’analyse des risques, un travail a été mené sur la préparation del’opéré, avec la mise en place d’une procédure dédiée à la préparation à domicile, avec les conduites à tenir en casd’anomalie et de circuits d’appel du chirurgien.

Le circuit des déchets est organisé avec des locaux tampons dans chaque unité, fermés par digicode. Les poubellesDAOM et DASRI sont séparés et le circuit d’évacuation est défini vers le local terminal. L’entretien des containersest formalisé dans une procédure et tracé par les aides-soignantes de chaque unité. L’entretien des locaux tamponsest géré par le prestataire extérieur.

Les contrôles environnementaux en particulier pour le secteur à risque (bloc opératoire) sont formalisés etsupervisés par l’IDE EOH, dans le cadre d’un plan annuel de surveillance environnemental AIR-EAU-SURFACES.Ce plan annuel coordonné avec le biomédical regroupe dans un tableau de surveillance annuel l’analyse descontrôles aéroliques réalisés par un organisme extérieur, les contrôles d’eau de l’établissement y compris le secteurendoscopie, le contrôle formalisé bactériologique des endoscopes et des armoires ESET de stockage, et lescontrôles de surfaces.



La diffusion des bonnes pratiques dans le domaine de la prévention des risques infectieux est déclinée dans chaqueunité par l’infirmière EOH, très présente auprès des équipes. De nombreuses réunions de service sont organiséesavec les équipes des services de chirurgie conventionnelle, ambulatoire, du bloc opératoire et du secteurendoscopie pour analyser les pratiques et éventuellement ajuster en fonction de dysfonctionnements constatés. Enparticulier on peut noter qu’une grosse action de communication a été menée par l’IDE EOH auprès des équipes etdes médecins au sujet de l’utilisation des solutions hydroalcooliques. La CME de l’établissement s’est égalementemparée de ce problème pour une sensibilisation accrue des professionnels médicaux. Les représentants IDE sonttrès présents également au niveau du CLIN, et sont régulièrement force de proposition pour de nouvelles actionsd’amélioration. Une action d’éducation des patients sur la préparation cutanée avant intervention a été mise enplace avec l’IDE EOH en cas de besoin au niveau des consultations soit chirurgicales, soit anesthésiques.

Les résultats des indicateurs sont diffusés aux équipes et au public par voie d’affichage soit dans les unités desoins, soit dans le hall d’entrée. De très nombreux supports de communications sont déployées pour égalementsensibiliser les patients et les visiteurs, au travers des semaines « patient », comme celle qui vient de s’achever lorsde la visite de certification.



Les ressources humaines nécessaires à la prévention du risque infectieux sont disponibles. Les professionnellesrencontrées dans les unités conventionnelle et ambulatoire connaissent leur référent et connaissent les procéduresde respect de l’hygiène des mains. Les précautions renforcées sont connues et les dispositifs nécessaires sontdisponibles.

En unité conventionnelle, une chambre dispose d’un sas d’entrée permettant de positionner le matériel nécessairedans la chambre. Si cette chambre est utilisée, chaque service dispose d’une armoire mobile avec tout le matérielnécessaire pour la prise en charge d’une pathologie infectieuse. Chaque chambre est équipée d’un distributeurSHA, de même que toutes les salles de soins. Les éléments de protection individuels sont disponibles pour la priseen charge des infections BMR. Les dispositifs nécessaires sont également disponibles au bloc opératoire. Laprocédure à appliquer en cas de travaux est disponible dans la base documentaire.

Les professionnels sont régulièrement formées en contrôle continu (quick audit) au respect des règles d’hygiène. Denombreux ateliers sont organisés et une formation complémentaire au « pack nouvel arrivant » est menée par l’IDEEOH sur ce domaine. Les médecins ont été sensibilisés en CME au bon usage des antibiotiques lors de la mise enplace du CAQES. Un guide d’antibiothérapie et des protocoles sont mis à disposition des prescripteurs et les cahiersd’antbioprophylaxie sont disponibles au bloc opératoire.

Cependant le respect des bonnes pratiques en antibioprophylaxie n’est pas complètement assuré. L’actualisationdes recommandations issues du travail de la SFAR et des sociétés de chirurgie de 2017 a été prise en compte parle CLIN de l’établissement et les documents ont été actualisés pour toutes les spécialités sauf pour l’orthopédie.Dans cette discipline, il persiste une pratique de poursuite de l’antibioprophylaxie sur 48h. Ce fonctionnement estpropre aux chirurgiens orthopédistes de l’établissement qui n’ont pas validé le document institutionnel lesconcernant. Cet écart de pratique a été discuté en CLIN et la rencontre avec un des chirurgiens orthopédistes del’établissement a néanmoins montré qu’une réflexion était engagée sur ce sujet pour se conformer à cesrecommandations.

Des plaquettes d’information du patient sur l’hygiène des mains sont disponibles dans l’établissement et des fichesd’information sur la préparation chirurgicale sont intégrées aux dossiers d’hospitalisation remis. Les procéduresdocumentaires sont accessibles et les professionnels rencontrés les mobilisent aisément dans l’outil informatique.Le logiciel de prescription est disponible en tout point de l’établissement, y compris au bloc opératoire, permettant latraçabilité des prescriptions d’antibiotiques.


Les professionnels rencontrés connaissent les précautions standards et les précautions renforcés. Les précautionsrenforcées font l’objet d’une prescription médicale dans le logiciel dossier patient de la clinique. Les bonnespratiques de prévention du risque infectieux sont mises en place dans les services et les secteurs à risque.

Les personnels prévus pour l’entretien sont présents en nombre suffisant et connaissent bien les procédures qui lesconcernent et disposent du matériel nécessaire. Les contrôles réglementaires environnementaux sont effectifs et lesrésultats ont pu être retrouvés dans les réunions de CLIN des années 2017 et 2018 par exemple, avec destransmissions exhaustives aux équipes. Le circuit « gestion des déchets » est opérationnel avec des locaux ferméset l’établissement dispose d’un ascenseur dédié pour évacuer les déchets en container clos jusqu’au local terminal.Les éléments de traçabilité prévus sur l’entretien des locaux et des circuits des déchets sont effectifs.

Les comptes rendus du CLIN sont accessibles à l’ensemble des professionnels au niveau de la base documentairedans l’onglet sur les instances. Le nombre de réunions réalisées est conforme à ce qui est prévu dans l’organisationprévisionnelle.

Une organisation est en place pour promouvoir le bon usage des antibiotiques. Un praticien référent en infectiologieassure un rôle de conseil auprès des prescripteurs, les praticiens de la clinique connaissant la procédure pour lesolliciter. Les chirurgiens orthopédistes en particulier coordonnent avec l’IDE EOH référente la gestion desdemandes d’avis CRIOGO (Centres de Référence pour les Infections Ostéo-articulaires) si besoin. Le dispositif desurveillance épidémiologique et de la résistance aux antibiotiques est opérationnel. Une alerte dans le logiciel deprescription informatisée informe les praticiens de la nécessité de réévaluer les antibiothérapies entre la 24ème et72ème heure. La surveillance de la consommation des antibiotiques est assurée via le logiciel CONSORES, quipermet un relevé trimestriel par l’OMEDIT « Bretagne » et tracée dans un tableau de bord spécifique par l’IDEréférente de l’hygiène.

Les interfaces sont opérationnelles, notamment avec la pharmacie et le laboratoire de bactériologie (alerte despraticiens et de l’EOH en cas de colonisation ou d’une infection par BMR, d’infection associée aux soins). Lesobservations réalisées lors des patients traceurs confirment les éléments recueillis au cours de l'audit de processus.Les dossiers des patients consultés lors des trois patients traceurs, ainsi que dans les services, permettaient deretrouver en particulier la traçabilité de recherche du risque ATNC et de l’antibioprophyllaxie.


C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre du dispositif de maîtrise du risqueinfectieux et du bon usage des antibiotiques. Cette évaluation est réalisée au travers des indicateurs nationaux desinfections associées aux soins, d’indicateurs institutionnels, de l’analyse des évènements indésirables associés auxsoins, des surveillances environnementales, contrôles microbiologiques des endoscopes, etc. Des audits sontmenés sur le respect des précautions standard et complémentaires. En particulier de nombreux quick audits pilotéspar l’infirmière référente en hygiène sont réalisés : hygiène des mains, préparation de l’opéré, bijoux, etc.

La déclaration de FEI reste faible mais chaque dossier fait l’objet d’une analyse poussé par l’IDE référente enhygiène auprès des équipes pour apporter les solutions pertinentes.

Une action EPP ancienne sur le bon usage des antibiotiques est en place depuis 2011, avec une évaluationrenforcée suite à un indicateur ICATB2 moyen. Le recueil réalisé en avril 2018 a montré une très nette progression àprès de 96% de conformité.

Le suivi de la consommation des antibiotiques et des résistances bactériennes est assuré. L’établissement participeà des enquêtes de prévalence, type INCISO.

L’audit du GREPHH a été mené en endoscopie en juin 2018 avec de bons résultats, confortant pour les pratiques etpermettant de valider les circuits des endoscopes en particulier (risque identifié du compte qualité de la thématique« endoscopie »).

Par ailleurs, l’infirmière référente en hygiène organise de nombreux ateliers de formation (Tri des déchets-Hygiènedes mains…) et communique via des supports visuels très didactiques (par exemple des prélèvements montrant surboite de Pétri la colonisation des bijoux, bagues etc.).

A / AGIR


Des actions d’amélioration (rédactions et révisions de protocoles, mise en œuvre de formations obligatoires auxprécautions standards, harmonisation des pratiques de bionettoyage en lien avec le prestataire extérieur) sont misesen œuvre en lien avec les résultats obtenus avec l’implication des professionnels. Elles sont intégrées dans le pland’actions du processus et articulées avec le PAQSS et le compte qualité.

La communication des résultats et des actions d’amélioration est réalisée auprès des instances et auprès desprofessionnels par le biais de l’encadrement et des référents en hygiène, de la diffusion des résultats des indicateursQualité et Sécurité des Soins. Les professionnels soignants sont informés tout particulièrement des résultats de laconsommation de solution hydro-alcoolique pour leur secteur. Des supports de communication sont diffusés auxprofessionnels en version papier et via le site intranet (information certification V2014, résultats de la cartographiedes risques du processus, plan d’actions).

Les usagers sont informés au travers de l’affichage des indicateurs nationaux au sein de l’établissement et de lacommunication des résultats en Commission des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


La polyclinique Kério de Pontivy a défini une politique des droits des patients en avril 2018. Elle énonce les 8 grandsobjectifs d’amélioration qui concernent notamment la promotion de la bientraitance, le respect des libertésindividuelles, le respect de la dignité et de la confidentialité, etc. Ces objectifs ont été déterminés sur la base d’uneanalyse des risques abordant les thématiques relevant des droits des patients réalisée en 2016 dans le cadre de laCDU auquel participent les représentants des usagers et des représentants du personnel. 3 risques prioritaires ontété mis en évidence et ont été reportés dans le compte qualité HAS. Cette politique a été validée est intégrée auprojet d’établissement 2018-2023 récemment validé par les instances.

Les objectifs d'amélioration et les mesures de traitement des risques concernant le respect des droits du patientsont déclinés dans un volet du programme qualité risques. Les actions, responsables, échéances et modalités desuivi sont fixés. Ce programme s’articule avec le compte qualité et est validé par les instances concernées. Lesreprésentants des usagers sont parties prenantes et sont force de proposition en la matière.


L'établissement a identifié les pilotes du processus "Droits des patients" : le directeur délégué et le médecinmédiateur président de la CDU. Leurs missions sont formalisées dans la fiche générique de missions des pilotes deprocessus. La centralisation et la coordination des thématiques relevant des droits des patients sont essentiellementportées par la CDU.

Les rôles et responsabilités des professionnels concernant le respect des droits des patients sont identifiés etformalisés dans les fiches de poste. Les contrats de travail rappellent les obligations en la matière. Dans le cadre dela mise en œuvre du dispositif d’annonce en cancérologie, la clinique a prévu un temps d’IDE d’annonce pouvantêtre sollicitée si besoin. Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement s'assure de l'existence desressources humaines en terme d'effectifs adaptés ainsi que de formations et sensibilisations. Il est prévu que lesnouveaux agents soient informés lors de leur prise de fonction avec un « kit d’accueil du nouveau professionnel »comportant des éléments concernant le respect des droits de patients. Cependant, la clinique n’organise pas deformations régulières sur les droits des patients. Les besoins en formation ne sont pas identifiés concernant lesthématiques en lien avec les droits des patients. Les plans de formation des 3 dernières années comportent très peud’actions en lien avec les droits des patients. Une IDE a été formée à l’annonce d’un dommage associé aux soins en2017. En 2018, 4 IDE ont participé à une formation « éthique » du soin. Aucune action de formation en lien avec lapromotion de la bientraitance n’a été prévue. On peut cependant noter que la responsable qualité a organisé avantla certification, des séances de sensibilisation pour la plupart des paramédicaux et que des informations ont étédonnées aux praticiens.

Les besoins en matériels (locaux, équipements, maintenance, etc.) sont identifiés. La plupart des chambres sontsimples. Néanmoins, il existe des chambres multiples et des salons d’attente de sortie pouvant accueillir plusieurspatients. Des rideaux de séparations sont prévus dans ces situations. La préservation des biens et valeurs despatients est organisée avec l’information des patients avant leur admission et le dépôt, le cas échéant, au coffre desadmissions. L’aménagement des locaux permet le respect de la confidentialité des informations et le colloquesingulier. Des bureaux d’entretien sont prévus dans les unités. Des prestations payantes sont prévues notammentpour les accompagnants (repas, lit, coffre).

Les ressources documentaires sont définies et adaptées au fonctionnement du processus. Elles concernent, entreautres, les modalités d’accueil (notamment pour les mineurs), les autorisations d’opérer, les privations de libertés etl’utilisation des contentions physiques, l’information en cas de dommage liés aux soins ainsi que l'ensemble desdocuments relatifs à l'information du patient et au recueil de son consentement. Plusieurs guides thématiques ontété rédigés avec les représentants des usagers. Les modalités de signalement des cas de maltraitance sont définiesdans une procédure spécifique.

La gestion des interfaces entre la Direction, la CDU, les unités de soins est organisée pour faciliter la concertationentre les professionnels afin de préserver au mieux les droits et l’information des patients et de leurs proches. Lesreprésentants des usagers participent à la CDU et au CLIN.





La mobilisation des équipes sur les droits des patients est effective. La responsable des unités de soins et le servicequalité ont mené des actions de sensibilisation sur ces thématiques en 2018. Des séances d’information lors desréunions de services régulières permettent de présenter des points d’avancement sur les actions d’améliorationprévues, en cours et terminées. La notion de personne de confiance, personne à prévenir ou encore les contentionsont été abordées. Des affichages contribuent à la sensibilisation des équipes.

Les responsables des unités de soins s’assurent de la mise en œuvre des bonnes pratiques et des actionsd’évaluation sont mises en œuvre en recherchant, autant que possible, par participations des professionnels. Lesrésultats des évaluations de pratiques et des questionnaires de satisfaction sont présentés lors des réunions deservice. Si besoin, des actions correctives sont mises en œuvre. Les professionnels se sont appropriés les objectifset plans d’actions.


Les ressources en compétences (effectif suffisant et formé) sont disponibles tant dans les secteurs soignantsqu'administratifs. Le dispositif d’annonce pour les patients atteints de cancer s’appuie notamment sur une IDEformée qui, entre autres missions, réalise les consultations d’annonce soignantes. Les actions de sensibilisationssur les différentes dimensions des "droits des patients" sont mises en œuvre avec la participation de la très grandemajorité des professionnels. Elles ont été menées par la responsable qualité et ont notamment concernées l’accèsdu patient à son dossier, le consentement, les directives anticipés, l’annonce d’un dommage lié aux soins,l’utilisation des contentions physiques, etc.

Des ressources matérielles sont disponibles. Chaque fois que nécessaire, l'accueil de l'entourage est assuré avecles moyens adaptés. Des bureaux sont disponibles pour recevoir les patients et les familles de façon adaptée. Sibesoin, des dispositifs de contention physiques sont disponibles dans les unités. Les rideaux de séparation dans leschambres/salons multiples sont utilisés.

Les ressources documentaires sont accessibles. L’accès aux protocoles dans le logiciel qualité est connu desprofessionnels. La charte de la personne hospitalisée est affichée. Divers documents d’information des patients sontdisponibles et remis aux patients.

Des personnes parlant une langue étrangère sont disponibles et la prise en charge des personnes présentant unhandicap est assurée avec des ressources internes.


La prise en charge des patients est réalisée en prenant en compte le respect de leurs droits et selon les dispositionsprévues par l’établissement.

L'accueil des patients et de leur entourage est mis en œuvre par l'ensemble des professionnels en s'assurant del'information du patient sur ses droits. L'accueil est personnalisé en fonction de ses besoins. Les patients sontinformés des tarifs d’hospitalisation et des prestations complémentaires lors des modalités de pré admission.L’information des patients et des proches est réalisée. Les spécialistes remettent des documents d’information etformulaires de consentement lors des consultations pré opératoires. Ils sont signés par les patients. Un documentest remis dès l’admission et comporte l’autorisation d’opérer. Il permet également la traçabilité de diversesinformations : personne de confiance, directives anticipés, etc. Les consentements sont recherchés et tracés. Desactions de sensibilisation ont été menées auprès des praticiens et le recueil tend à s’améliorer comme le démontreles dernières évaluations menées par l’établissement. La recherche de la personne de confiance est tracée. Selonles situations, la recherche des directives anticipées est mise en œuvre.

Autant que possible, la participation du patient et, s’il y a lieu de son entourage, est recherchée dans la constructionet la mise en œuvre du projet personnalisé de soins. Les soins, y compris les soins d'hygiène, respectent la dignitéet l'intimité des patients. Les pratiques des soignants permettent le respect de la confidentialité. Une attentionparticulière existe sur l’utilisation des outils informatiques dans les couloirs (risque identifié par l’établissement etpour lequel des actions d’amélioration ont été mises en œuvre). Les pratiques de soins et d’accompagnements sontmises en œuvre avec un souci de bientraitance. Les éventuelles spécificités en lien avec la prise en charged’enfants ou de personnes âgées sont mises en œuvre.

Les restrictions de libertés et notamment l’utilisation des contentions physiques font l’objet de prescriptionsmédicales et l’établissement a mis en place des actions correctives afin d’améliorer la


traçabilité de la ré évaluation de ces contentions.

Les patients sont informés sur leur état de santé et sur les actes et traitements mis en œuvre pendant leurhospitalisation. Pour le cas des patients pris en charge pour une intervention dans le cadre d’un parcours decancérologie, l’IDE d’annonce intervient à la demande des praticiens et des patients.

Les interfaces entre les professionnels (notamment médicaux, paramédicaux et administratifs) sont mises en œuvreafin de facilité le respect des droits des patients.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du processus des droits des patients sont assurés sur la base de diversindicateurs déterminés notamment en regard des objectifs fixés. Ce tableau de bord est essentiellement orienté surla satisfaction des patients et des proches. Ces indicateurs ainsi que l’avancement du programme d’action fontl’objet d’un suivi régulier entre la RAQ et les pilotes. Des premières ébauches de revues de processus sont initiéesdepuis 2017 et ont permis de réajuster les risques identifiés.

Le suivi des plaintes et réclamations est effectif et la CDU est fonctionnelle. Elle émet quelques préconisations surl'amélioration des droits des patients et de leur entourage. Quelques signalements d'évènements indésirablesconcernent le respect des droits de patients. Les résultats des questionnaires de satisfaction sont analysés etdiffusés dans les unités.

Des évaluations de pratiques ont été réalisées et concernent notamment les taux de recueil de la personne deconfiance, de la personne à prévenir ou du consentement du patient. L’évaluation de la mise en œuvre descontentions physiques est en cours d’organisation. L’établissement s’appuie également sur des « quick-auditsterrains » pour juger de l’atteinte des objectifs.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont identifiées sur la base des résultats de ces évaluations. La grande majorité desactions inscrites dans le programme d’actions a été réalisée. Les principales avancées concernent notamment lasensibilisation des praticiens sur le recueil du consentement, les sensibilisations aux droits des patients, lessensibilisations sur le respect de la confidentialité avec les postes informatiques…

Les actions d’améliorations sont intégrées dans le programme qualité de l’établissement et dans la cartographie desrisques remise à jour.

L’avancement du programme qualité est présenté en COPIL qualité risques et aux instances. Les professionnelssont informés par les responsables d’unités et la RAQ lors des réunions de services et d’informations régulières. Lesreprésentants des usagers sont tenus informés dans le cadre de la CDU


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


La stratégie de l'établissement sur la maîtrise des risques inhérents au parcours patient s'est appuyée sur le projetd'établissement 2018-2023. Cette politique a fait l’objet d’une validation en CME en juillet 2018. Elle s’appuie sur 5axes d'amélioration et de développement : renforcer et développer les ressources humaines, améliorer et fluidifierles pratiques de prise en charge des patients des unités de soins, repenser le parcours patient en amont et en avalpour accompagner les projets médicaux, pérenniser et renforcer l’excellence médicale et paramédicale des serviceset projets transversaux.

L'élaboration de la cartographie s'est faite par service en lien avec les professionnels. Elle a été validée par la CME.Il existe une cartographie sur le parcours patient en ambulatoire et une dédiée à la prise en charge des patients enconventionnel. Elles ont été élaborées aux regards des IQSS, des données des évaluations internes, des FEIdéclarées et des EPP menées dont les patients traceurs.

Les principaux risques ont été identifiés, leur criticité évaluée. Cela a permis à l'établissement de choisir les risquesprioritaires, tout en restant vigilant sur d'autres risques non maîtrisés à criticité faible mais nécessitant un certainniveau de surveillance. Les objectifs des plans d'action sont retrouvés dans le compte qualité et sont en lien avec lePAQSS. Ce plan d'actions et de réduction des risques s’intègre dans le programme global de l'établissement. Ilmentionne les objectifs d'amélioration, le pilotage des actions, les délais, les modalités de suivi, l'état d'avancementet les résultats obtenus. Les actions font l'objet de calendrier d'échéances et sont mesurées. Ces choix stratégiquesont été validés par les instances et ont fait l'objet de communications.


Au niveau opérationnel, la responsabilité du parcours patient est assurée par la responsable des unités de soins etle médecin coordonnateur de l’ambulatoire. Ils sont garants du bon fonctionnement du processus et assurent le suividu programme d’actions, du recueil des indicateurs, de l’analyse des résultats et de la communication du processusauprès des professionnels. Leurs rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans la fiche processusinstitutionnelle. Les équipes sont mobilisées autour des axes prioritaires définis dans le PAQSS et au regard desrisques identifiés comme prioritaires, retrouvés dans le compte qualité. Un travail encadré par la responsable desunités s'est axé sur les problèmes d'organisation des prises en charge pré opératoire, de l’urgence de l’urgencevitale et de la dénutrition.

Au regard des modalités de prise en charge et des risques identifiés, l’établissement prévoit les ressourceshumaines nécessaires à son activité et à la charge de travail. Les règles de présence et le système d'astreintesdéfini permettent d'assurer la permanence des soins en conventionnel et au bloc opératoire. Le programme deformation continue destiné aux équipes soignantes et non soignantes est élaboré et priorisé sur la base d'un recueildes besoins réalisé dans les services par l'encadrement et sur la base de formations obligatoires (prise en chargede l’urgence vitale de niveau 1 et 2, bientraitance et incendie).

Les ressources documentaires sont en adéquation avec le dispositif institutionnel. Elles sont disponibles dans desclasseurs en support papier ou sur le logiciel de gestion documentaire. Les documents proposés comprennent lesdocuments d'information des professionnels ainsi que les supports d'information à destination du patient (livretd’accueil, des livrets d’informations concernant chaque prise en charge comme le livret aide pour le patient stomiséou du porteur de prothèse de hanche). Des procédures sont rédigées dans telles que la prise en charge des patientsnon programmés, les modalités de recours aux équipes de l’équipe mobile en soins palliatifs, les modalités derecours à l'hospitalisation à domicile, les modalités de recours à l’équipe de liaison et de soins en addictologie, lamise en œuvre du dispositif d’annonce, la prise en charge nutritionnelle. Les différentes étapes de la prise en chargede l’enfant sont transcrites dans une procédure ainsi que l’accueil et la prise en charge de la personne âgée. Ilexiste une infirmière d’annonce pour les patients atteints d’un cancer. Cependant, les mécanismes de coordinationne permettent pas totalement d'assurer le relais avec les équipes extérieures. L’établissement a déterminé deuxtypes de parcours élaborés avec les professionnels concernés: ambulatoire et conventionnel. Cependant, chaquechirurgien organise individuellement la prise en charge du patient selon sa pratique personnelle. Cette hétérogénéitépeut être source de dysfonctionnement dans la prise en charge des patients par les soignants non médicaux.L'établissement n'a pas initié de formalisation des parcours de prise en charge des patients par spécialités etl’articulation avec les prises en charge d’aval et d’amont.De plus, l’offre de programme d’éducation thérapeutique au sein du territoire n’est pas identifiée. Il n'est pasretrouvé d'organisation, ni de programme d'ETP au sein de la clinique. Des documents d'informations



et divers guides sont remis aux patients lors des consultations avec les praticiens dans leurs cabinets médicaux. Lesprofessionnels rencontrés n'ont pas connaissance des modalités et outils d'informations.La structuration des actions mises en oeuvre ainsi que la coordination entre les cabinets libéraux et la cliniques nepermettent pas de s'assurer que les patients et leur entourage ont acquis les compétences d’auto soins etd’adaptation pour gérer au mieux leur maladie.

Les ressources matérielles (locaux, équipement) sont disponibles et font l'objet d'un plan d'équipement annuel. Lesconditions d’hébergement permettent de répondre aux besoins des populations spécifiques (personne âgée,personne atteinte d’un handicap), de respecter l’intimité et la confidentialité lors des prises en charge.

Pour assurer une prise en charge au plus près des besoins des patients, de nombreuses conventions ont étépassées avec le CHCB voisin pour la prise en charge des patients nécessitant une surveillance continue, une priseen charge de la douleur ou en soins palliatifs, pour l’accès au scanner, pour la chirurgie des cancers ORL,urologique et sénologique et de sous traitance des préparations des chimiothérapies anti cancéreuses injectables,pour l’utilisation du plateau technique de la clinique. Des conventions ont également été établies avec le centrehospitalier privé de St Grégoire pour les patients atteints d’un cancer, l’association hospitalière de Bretagne pour lamise en place de la psychiatrie de liaison et pour l’addictologie de liaison et enfin avec la caisse régionaled’assurance maladie de Bretagne pour l’aide au retour à domicile suite à hospitalisation.



En tenant compte des besoins des patients et des risques identifiés, les pilotes organisent la déclinaison duprocessus pour chaque prise en charge. Pour cela, ils s’appuient sur le médecin responsable de l’unité de service etla responsable de l’unité de soins qui prennent le relais pour participer à la déclinaison des objectifs. Cettedémarche se fait lors de réunions d’équipes formelles et informelles.

La responsable d’unité informe et sensibilise les équipes sur les priorités définies au niveau institutionnel et sur lefonctionnement du processus concernant leur secteur, au regard des risques identifiés et des résultats desévaluations. Les équipes sont sollicitées pour définir les modes opératoires et rédiger les documents, pour garantirle respect des dispositions prévues pour le fonctionnement des processus.

La responsable d’unité s’assure de l'application des consignes et les dysfonctionnements identifiés donnent lieu àdes actions correctives notamment à l’aide des questionnaires de sortie et de satisfaction de l’entourageLes professionnels participent aux actions visant l’amélioration du parcours du patient par l’implication dansl’élaboration de procédures et des modes opératoires, la participation à l’EPP sur la RCP ou autres sur les prises encharge spécifiques, aux audits, à la déclaration et l’analyse des évènements indésirables. Des actions correctivessont déployées et les résultats sont communiqués aux professionnels.


Les effectifs sont en adéquation avec les prises en charge aussi bien quantitativement qu'en termes dequalifications pouvant ainsi prendre en charge des personnes âgées, des enfants ou encore des patients endétresse vitale mais également d’assurer la continuité de la prise en charge et la permanence des soins. Desinfirmières sont positionnées en renfort en fonction de la charge de travail prévue.

La gestion documentaire (procédures, protocoles, formulaires actualisés et validés) est mise à disposition deséquipes selon un système mixte : format papier dans chaque service et accès informatique pour les documents déjàintégrés dans la gestion documentaire informatisée. Les documents d’information et de conseils élaborés àdestination des patients sont disponibles (livrets, flyers sur les directives anticipées, prendre en charge la douleur).

Les chariots d'urgence vitale sont en place dans chaque secteur et bénéficient d’un contrôle organisé, régulier eteffectif par les professionnels. Les ressources en matériel sont facilement accessibles. Un plan d'équipement annuelpermet de répondre aux besoins spécifiques. Un plan d'équipement et de maintenance préventive et curative estsuivi annuellement et le matériel spécifique identifié comme nécessaire est mis à disposition (fauteuils roulants, lèvepersonne, etc.).

Le matériel informatique répond aux besoins des utilisateurs en termes d’ergonomie et de disponibilité pour lesdifférentes catégories professionnelles.


Les services appliquent l'organisation définie pour le fonctionnement et la prise en charge du patient à travers lesdifférentes modalités : hospitalisation programmée et non programmée. Les professionnels


respectent les procédures établies en ce qui concerne la prise en charge des personnes âgées, la prise en chargenutritionnelle, la reconnaissance et la prise en charge du risque suicidaire ainsi que la personne présentant unhandicap.

La coordination entre les acteurs médicaux, paramédicaux, intervenant dans la prise en charge, s'appuie sur desrelations directes, des temps de transmissions journaliers planifiés entre les équipes, des informations écrites dansle dossier. Avec les services extérieurs comme les cabinets de ville, les modalités d’information relèvent de relationsavec les secrétaires lesquelles réalisent la transmission des courriers et des documents utiles du dossier.Les règles de présence sont déclinées dans les différents plannings des professionnels, le système d'astreinte estopérationnel. Une affiche spécifique dans chaque service rappelle le numéro à appeler en cas d’urgence vitale, cetteprocédure est connue et appliquée par les professionnels.

Les admissions programmées sont organisées à partir des demandes réalisées via le logiciel du dossier du patientpar les secrétaires des praticiens. Chaque secteur d’activité a élaboré sa procédure d’accueil personnalisée quimentionne les intervenants à toutes les étapes et le parcours du patient. Cet accueil comprend une information dupatient sur les conditions de sa prise en charge réitérée au décours du séjour.

Les conditions d’accueil de l’entourage sont également intégrées dans les procédures d’accueil. Les conditionsd’accès de l’entourage sont affichées et précisées (horaires de visite, lit hébergement, repas sur place). L’entourageest également concerté dès l’admission pour l’élaboration du projet de vie. Les modalités d’information de la famillesont organisées selon chaque secteur et tiennent compte des situations cliniques. Elles sont évaluées par unquestionnaire de satisfaction de l’entourage remis en hospitalisation.

La mise en œuvre des procédures de sécurisation de l'identité sont effectives : vérification de l'identité à partir d'undocument officiel photocopié et archivé dans le dossier, affectation d'un numéro IPP, impression d'étiquettes et miseen place de bracelet d’identification.

La prise en charge du patient est établie sur la base d'une évaluation initiale de son état de santé qui intègrel'ensemble de ses besoins. Elle est tracée dans le courrier du chirurgien intégré au dossier du patient, et complétéeau moment de l’accueil dans les services par les soignants et réajustée pendant le séjour (évaluations de la douleur,du risque nutritionnel, du risque de chute, d’escarres, du risque suicidaire, via des macrocibles répétées). Audécours de cette évaluation, sont également identifiés les besoins spécifiques comme l’appel à un kinésithérapeute,une assistante sociale et sont pris en compte par la responsable d’unité de soins. Cependant, les professionnels neconnaissent pas les modalités de recours aux avis compétents dans l'établissement ou à l'extérieur lorsque l'état dupatient le nécessite. Les professionnels réalisent des évaluations sur les besoins spécifiques des patients (dontsoins de support pour atteint d'un cancer). Néanmoins, ils ne connaissent les professionnels ressourcessusceptibles d'intervenir. Il existe des conventions avec certains partenaires : assistantes sociales avec la CRAM,diététicienne du prestataire restauration, psychologues avec le CH... Les interventions de ces professionnels sontréalisées au coup par coup. Les modalités de recours ne sont pas connues. Ce risque n'a pas été identifié parl'établissement et ne prend pas en compte la nécessaire continuité de la réponse aux besoins des patients.

La prise en charge est déclinée dans le projet personnalisé élaboré par le médecin et l’équipe soignante enconcertation avec le patient et son entourage. Ce projet intègre la réflexion bénéfice-risque et est tracé dans ledossier comme remarqué lors des patients traceurs. Le consentement du patient à son projet de soins estrecherché.

L'ajustement des traitements et du projet de soins est réalisé lors des visites des praticiens ou de staffs enconcertation avec le patient. La réponse de soins, y compris en non programmé, est assurée sur l'ensemble desactivités et intègre la possibilité de recours aux spécialités.

Des procédures spécifiques à la prise en charge des enfants ont été réalisées, en collaboration avec le service dechirurgie ambulatoire, mais également pour prendre en charge les personnes âgées et atteintes d’un handicap. Lerisque nutritionnel est pris en compte. La mesure du poids et de l'IMC à l'admission du patient et au cours del'hospitalisation est généralisée et tracée. Le risque suicidaire est évalué au moment de l'évaluation initiale. Il esttracé dans le dossier du patient.

Les prescriptions d'examens de laboratoire sont réalisées par les praticiens, les bons de demandes édités dudossier patient. Les prélèvements sont assurés par les techniciennes du laboratoire. Les résultats sontcommuniqués via le dossier patient. Les examens radiologiques sont assurés par le cabinet de radiologie en interneet les clichés papier sont stockés dans un chariot spécifique dans le service.

La sortie est organisée dès que possible en identifiant les besoins spécifiques (intervention de l’assistante sociale,de l’HAD). Une fiche de liaison est établie lors de transferts vers des institutions extérieures. Les


documents utiles sont remis au patient (lettre de liaison, compte rendu opératoire, ordonnances). Néanmoins,l’intégralité des éléments nécessaires à la continuité des soins ne sont pas systématiquement transmis lors de lasortie. Les courriers de fin d’hospitalisation (et lettre de liaison de sortie) ne sont pas totalement conformes auxexigences. Un certain nombre de médecins n’utilisent pas les modèles de documents de sortie proposés par laclinique. Certains éléments sont manquant la plupart du temps : date d’entrée et de sortie, risques liés àl’hospitalisation, traitements médicamenteux, etc. L’établissement a identifié cette problématique et a défini unedémarche visant à améliorer l’observance des praticiens concernés. Il s’appuie notamment sur des retourspersonnalisés aux médecins.Les coopérations pour les prises en charge spécifiques sont organisées, comme par exemple la possibilité de faireappel à un psychiatre de l’établissement en santé mentale voisin, ou de faire appel à l’Unité Mobile de SoinsPalliatifs pour les patients en fin de vie.

C / EVALUER


L'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés de façon régulière par les pilotes du processus sur la basede nombreux outils : différentes EPP (améliorer la prise en charge des risques nutritionnels, améliorer la prise encharge de la douleur, évaluation RCP ), RMM, audits, évènements indésirables, tableaux de bord de suivi, risque dedénutrition, la douleur. Les risques ont été réajustés en conséquence. Un bilan du programme d’actions, y compriscelui relatif au parcours patient, est présenté à la cellule qualité et gestion des risques.

A / AGIR


L'analyse des résultats par les pilotes et les professionnels concernés donnent lieu à des actions d'améliorationintégrées dans le plan d’actions du processus. La communication des actions et des résultats est réalisée auprèsdes professionnels et auprès des usagers par différents supports : journal interne, réunions institutionnelles ou desecteur, les affichages en particulier pour les indicateurs.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La stratégie du dossier patient est définie dans un document « politique du dossier patient » énonçant les axesd’évolutions du dossier patient à la Polyclinique Kério de Pontivy. 4 axes prioritaires sont identifiés et concernent lapoursuite de l’informatisation du dossier, l’amélioration de la qualité de la tenue des dossiers, le maintien des délaisde communication des dossiers aux patients et la formation des professionnels. Ces éléments sont en cohérenceavec le schéma directeur du SIH du Groupe Vivalto. Ils sont intégrés dans le projet d’établissement 2018/2023.

Une analyse des risques associés au dossier patient et à ses modalités de gestion a été réalisée selon laméthodologie en vigueur dans le groupe. Elle s'est appuyée sur les résultats des indicateurs IQSS relatifs au dossierpatient qui présentent des marges de progrès ainsi que sur les résultats de la précédente certification(recommandation) et des différentes évaluations menées par l’établissement. Les risques identifiés prennent encompte la coexistence pour un même patient d’éléments du dossier au format informatisé et ou format papier. Cetteanalyse des risques a été réalisée en associant les professionnels concernés. Les risques ont été hiérarchisés et 3risques ont été priorisés dans le compte qualité HAS de l’établissement.

Les objectifs d’amélioration sont déclinés dans le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins. Les responsabilités et les modalités de suivi sont identifiées et le programme a été validé par les différentesinstances concernées.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus dossier patient. Les pilotes sont identifiés(l’infirmière référente dossier patient et la responsable qualité). Leurs missions sont formalisées dans une fiche demissions générique à tous les pilotes de processus. Afin d’accompagner le déploiement du dossier informatisé,l’établissement a mis en place, début 2018, un COPIL dossier. Ce groupe est composé des pilotes du dossier et desresponsables d’unité. Il n’est pas prévu de participation de médecin. Il est prévu qu’il se réunisse 2 fois / an. Il existeégalement un COPIL informatique abordant les éléments plus techniques en lien avec l’outil informatique.Les rôles et responsabilités des professionnels au regard des exigences de recueil et de traçabilité des donnéesconcernant les patients sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels ainsi que dans undocument intitulée « procédure de gestion du dossier patient ». Ce document mis à jour suite à l’informatisation étaiten cours de diffusion lors de la visite des experts visiteurs.

Les ressources documentaires sont formalisées, actualisées et diffusées au sein du logiciel de gestiondocumentaire. Elles concernent divers volets de la gestion du dossier patient et entre autres, les règles de tenue dudossier patient (responsabilités, tenue et utilisation des documents, composition, etc.), l’archivage, les règles deconfidentialité. Néanmoins, les règles de gestion du dossier patient ne sont pas totalement formalisées. Il existe uneorganisation pour faciliter la communication entre les cabinets libéraux et la clinique. Il est prévu que les élémentsrésultants des consultations pré hospitalisations soient intégrés, soit de façon informatisée, soit de façon papier puisscannés. Il en est de même pour les CRH et les CRO. Cette organisation complexe n’est pas formalisée. Ellerepose parfois sur une à deux personnes (secrétaires médicales, TIM) et est donc particulièrement fragile. Le risquede perte d’information est possible. La clinique, qui a organisé la mise à disposition du logiciel dossier patient dansles cabinets libéraux, poursuit la sensibilisation des médecins afin qu’ils s’approprient cet outil et éviter les transfertsde documents avec des clés USB par exemple.

Le plan de reprise d’activité (PRA) a été élaboré avec un mode dégradé en cas d’indisponibilité du logiciel.

Les modalités de gestion des demandes d’accès au dossier par le patient sont établies et prennent en compte lesmodalités spécifiques concernant l’accès au dossier. Il existe un formulaire de demande. Le livret d’accueil dupatient et le passeport ambulatoire comportent des informations sur les droits d’accès au dossier. Il existeégalement un guide d’information spécifique élaboré avec les représentants des usagers de la CDU.

Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement s'assure de l'existence des ressources humaines(effectif, formation, etc.) nécessaires. Les besoins en formation ont été identifiés lors de la phase d’informatisationdu dossier patient tant pour les professionnels non-médicaux que médicaux. La formation des nouveauxprofessionnels à la gestion du dossier patient est organisée dans le cadre de l’accompagnement à l’embauche et dela remise de divers documents d’information. L’établissement a également identifié des besoins de formationconcernant les transmissions ciblées pour les IDE et AS. Les



supports de formation au logiciel ont été élaboré et mis à disposition des professionnels dans les unités.

Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement s'assure de l'existence des ressources matérielles(locaux, équipements, maintenance, etc.) nécessaires à la gestion du dossier patient. Actuellement, les dossiers del’ensemble des spécialités sont informatisés pour la très grande partie de leurs constituants. Les éléments quidemeurent non informatisés sont : le dossier per anesthésique, les comptes rendus des examens d’imagerie etd’explorations fonctionnelles, une partie du dossier transfusionnel et les divers formulaires complétés par lespatients. Afin d’améliorer la centralisation des informations dans le seul outil informatique, l’établissement a prévu descanner certains éléments papiers (par la technicienne d’information médicale).

Les habilitations des professionnels pour l’accès aux dossiers informatisés du patient sont définies en fonction deleurs profils. La sécurisation des données informatisées est organisée via des sauvegardes informatiques.L'archivage informatique et papiers des dossiers est organisé.

La gestion des interfaces ainsi que la connexion des applications et des différents logiciels utilisés en interne et enexterne sont organisées. Les demandes d’examens complémentaires sont prescrites sur informatiques ettransmises au laboratoire et cabinet d’imagerie au format papier. Depuis début novembre, les résultats de biologiemédicale sont interfacés avec le dossier patient informatisé. Les comptes rendus d’imagerie sont transmis auformat papier. La transmission des données lors d’un transfert de patient est prévue avec une fiche de liaison IDE.



Les pilotes du processus assurent leurs missions de coordination et déploiement des actions définies dans leprogramme d’amélioration de la qualité et de gestion des risques.

Les responsables des unités de soins garantissent que les professionnels utilisent de façon adaptée le dossierpatient. Elles ont assuré une partie des formations lors du déploiement au second semestre 2017. Elles assurentégalement le lien avec COPIL dossier informatisé. Les professionnels ont été accompagnés par l’IDE référentedossier qui répond aux besoins demandés d’évolutions. Des réajustements sont menés afin de mettre en conformitéle dossier mais également de favoriser l’appropriation de l’outil. En effet, les équipes ont participé à l'élaboration dudossier, à sa mise en place et ont la possibilité d’émettre des propositions d’évolution.

L’évaluation du dossier patient est réalisée de façon trimestrielle avec la participation, si possible, desprofessionnels paramédicaux de terrain. Elles sont réalisées par les responsables d’unités et cadres de soins avecl’appui du service qualité. Les résultats de ces évaluations de dossiers sont communiqués aux équipes lors desréunions de services avec un rendu personnalisé par unité. Des actions correctives sont mises en place en cas debesoin (dysfonctionnements, baisse des indicateurs sur la qualité de la tenue du dossier patient, etc.). Elles sontidentifiées par les responsables d’unité avec la participation des professionnels.


Les ressources en compétences (effectif suffisant et formé) sont disponibles. Tous les professionnels ont été formésaux outils informatiques déployés. Les actions d’accompagnement sont mises en œuvre. Les actions desensibilisations prévues concernant le respect des règles de confidentialité avec l’utilisation du dossier informatiséont été mises en œuvre. Les IDE sont formées aux transmissions ciblées.

Un code d'accès et l'attribution d'un profil par professionnel sécurisent l'accès au logiciel de gestion du dossierpatient. Une assistance fonctionnelle est assurée par l’IDE référente « dossier patient » qui réalise la formation desnouveaux arrivants complétée par un tutorat.

Les supports papiers ou informatisés sont disponibles dans les secteurs d'activité. Ils sont connus et utilisés par lesprofessionnels. Les logiciels de gestion administrative, de gestion des données médicales et de gestiondocumentaire sont en place et accessibles à l’ensemble des professionnels. Les postes informatiques sont ennombre suffisant. L'accessibilité et la gestion du dossier sont facilitées par le déploiement de nombreuxéquipements informatiques répondant aux besoins des utilisateurs. Les actions de maintenances préventives etcuratives et curatives sont mises en œuvre. Une assistance est en place pour régler les problèmes relatifs à l'outilinformatique (technicien sur site et hotline) et aux aspects fonctionnels (IDE référente).

Les documents qualité et notamment ceux régissant l’accès au dossier par le patient sont disponibles auxprofessionnels et aux patients.



Les secteurs d'activité connaissent et mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement interne dudossier du patient depuis la préadmission et l’entrée, le déroulement du séjour, jusqu’à la sortie. Le recueil desinformations administratives notamment nécessaires aux préadmissions est effectif.La traçabilité des éléments constitutifs des étapes de la prise en charge dans le dossier patient est assurée entemps utile par les professionnels tant au niveau administratif que soignant. Les différents professionnelsparamédicaux effectuent la traçabilité des activités de soins et de surveillance. Cette implication est objectivée parles valeurs des indicateurs nationaux et internes concernant le dossier patient. Néanmoins, les éléments constitutifsdes étapes de la prise en charge ne sont totalement tracées dans le dossier du patient. En effet, il n'existe pas detraçabilité des interventions du kinésithérapeute. Il coche son passage dans des feuilles spécifiques mais netransmet pas d'informations écrites sur l'évaluation initiale et les évolutions des patients qu'il prend en charge. Lestransmissions sont seulement orales.

De façon générale, les médecins assurent une traçabilité régulière de leurs observations dans le dossier.

La traçabilité du consentement du patient (ou de son entourage) est réalisée dans les dossiers. L’établissement aparticulièrement amélioré ce recueil depuis quelques mois.

Le dossier de consultation externe est intégré au dossier patient de l’établissement soit au format papier, soit defaçon informatisé et mentionne les éléments nécessaires à la prise en charge. La mise en œuvre du nouveaulogiciel disponible aux cabinets libéraux tend à améliorer la transmission des informations. Les interfaces entre lesunités de soins et le bloc opératoires sont assurées. Les quelques éléments du dossier subsistant au format papiersont conservés dans les salles de soins et des chariots sécurisés. Les professionnels respectent les règles deconfidentialité.

Les éléments nécessaires à la continuité des soins lors de la sortie sont transmis dans des délais compatibles à lacontinuité des soins.

L’organisation pour l'accès du patient à son dossier est effective, avec un suivi des demandes et des délais deréponse. Ces informations sont partagées avec la CDU qui, bien que informations ne figurent pas dans le rapportannuel de la CDU, est informée du nombre de demandes d’accès au dossier et des délais de communication. Ilssont conformes à la réglementation.

C / EVALUER


L'établissement assure régulièrement l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés. Ledispositif d’évaluation est structuré avec l’identification d’indicateurs spécifiques pour le processus « dossier patient» et une planification des évaluations. Les indicateurs IQSS sont suivis et sont complétés par la réalisation derecueils complémentaires trimestriels en interne. Dans le cadre d’Hôpital Numérique (HN), l’établissement suit letaux des services pour lesquels le dossier patient informatisé intègre les comptes rendus (consultation,hospitalisation, imagerie, opératoire), le traitement de sortie et les résultats de biologie et d’imagerie. Les taux dedisponibilités des applications sont également établis. Des EPP tels que des patients traceurs ont également permisd’apprécier la mise en œuvre des dispositions prévues pour la tenue des dossiers.

Les résultats des évaluations sont communiqués aux professionnels par voie d’affichage et lors des interventions dela RAQ en réunions de service. La clinique réalise également des retours en CME et de façon ciblée (courriersindividuels) à certains médecins. Les usagers sont informés par voie d’affichage pour les indicateurs nationaux.

A / AGIR


Des actions d’amélioration ont été identifiées suite aux actions d’évaluation. Elles sont intégrées au programmed'actions institutionnel et sont articulées avec le projet du système d’information. Elles ont particulièrement concernéle déploiement du nouveau dossier informatisé du patient. Le recueil du consentement s’est également notablementamélioré.

Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesurescomplémentaires. Le programme est réajusté.


La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, notamment, auprès des personnels etdes usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


La stratégie d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse est décrite dans la politique de laprise en charge médicamenteuse intégrée au projet d'établissement 2018-2023 validée en CME. Cette politiquecomprend des dispositions spécifiques au sujet âgé. Les différents aspects de la prise en charge médicamenteusesont abordés comme le développement de l’analyse pharmaceutique et la conciliation médicamenteuse, développerla biologie clinique, l’évaluation de la prise en charge médicamenteuse, développement de la pharmacie clinique.

Pour élaborer son programme d'actions de la prise en charge médicamenteuse, l'établissement a identifié sesbesoins sur la base du contrat de bon usage (CBUM) puis sur le contrat d’amélioration de la qualité et l’efficiencedes soins (CAQES), le CPOM, les conclusions de l’inspection de la pharmacie, des analyses de risques, desrésultats des indicateurs nationaux, des événements indésirables et des pratiques. A partir de la cartographie desrisques existante et à la suite d’une revue de processus, l'établissement a mis à jour son identification des risques,en partenariat avec l'ensemble des secteurs de soins. Cette étude a permis d'identifier les situations à risquerésiduelles, de les hiérarchiser à l'aide d'échelles de mesure et d'identifier les moyens de maîtrise intégrés dans lecompte-qualité. Le programme d'actions 2018, élaboré par le COMEDIMS, développe des thèmes déclinés enobjectifs, actions, indicateurs de suivi, dates prévisionnelles, personnes ressources, cibles, résultats.


Le pilotage du processus est assuré par le pharmacien gérant qui assure ses missions conformément à cellesdéfinies dans sa fiche de fonction. Il est aidé dans cette tâche par la préparatrice en pharmacie, co-pilote duprocessus. Il s'appuie également sur le COMEDIMS qui se réunit au moins 3 fois par an et sur la CME.

Les ressources humaines nécessaires au fonctionnement de la pharmacie sont prévues : 1 ETP de pharmacien, 2ETP préparateurs en pharmacie, 0.5 ETP de magasinier. Le plan de formation prévoit des formations en lien avec lecircuit du médicament et aux risques d’erreur médicamenteuse tels que l’e-learning sur le calcul de dose desinjectables ou le circuit du médicament. Le responsable du management de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse est identifié via une fiche de fonction et nommé par le directeur et le président de CME.

L'établissement a formalisé son organisation dans un manuel qualité. Il reprend les éléments de son organisation etest décliné selon les différentes étapes de la prise en charge médicamenteuse. Elles sont décrites dans desprocédures générales, des modes opératoires (conduite à tenir en cas de prescriptions non conforme/absente,validation pharmaceutique et dispensation sur le logiciel, gestion du traitement personnel, etc.), des fichestechniques (les bonnes pratiques de préparation des injectables, les médicament à risques, l’administration desinsulines, etc.). Ces procédures régulièrement remises à jour sont intégrées dans le système de gestiondocumentaire informatisé de l'établissement.

Les locaux, matériels et équipements nécessaires pour le fonctionnement de la pharmacie et des secteurs cliniqueset médicotechniques sont définis. Une partie des locaux de la pharmacie permet le stockage des médicaments, desdispositifs médicaux stériles et implantables, des solutés et leur approvisionnement. L'accès à la pharmacie estsécurisé. La pharmacie se situe en rez de jardin facilitant ainsi les livraisons dans une zone dédiée.

L'informatisation du circuit du médicament est organisée pour l'ensemble des lits et places de la clinique, y comprisen salle de surveillance post-opératoire, sur la base d'un logiciel institutionnel, en adéquation avec le projet dusystème d'information. Les droits d’accès sont organisés. Ce logiciel est accessible par les praticiens depuis leurconsultation dans la clinique ou dans leur cabinet. Un autre logiciel est utilisé pour la gestion des stocks. Il est utilisépar le personnel non médical pour réaliser les commandes hebdomadaires et produits pharmaceutiques.

La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre le service pharmacie, les secteursd'activité, les fournisseurs, le service qualité et l'encadrement de l'établissement. Certains de ces partenariatsrelèvent de conventions formalisées notamment avec l’hôpital voisin sur la sous-traitance des préparations deschimiothérapies anticancéreuses injectables, le centre hospitalier privé de St Grégoire pour définir les modalitésd’emprunt de produits pharmaceutiques urgents ou non disponibles dans la clinique. Les pharmaciens assurentégalement des missions transversales qui les mettent en relation étroite avec l'encadrement, les référents, l'EOH, leservice qualité.





La déclinaison du plan d’action annuel, en relation avec les risques identifiés, permet un déploiement par secteursd'activité. Le pharmacien concerte les responsables d’unité pour organiser ensuite la déclinaison de la démarcheinstitutionnelle, en actions ciblées jusqu’aux secteurs d’activité. Cette déclinaison repose sur une concertation et uneimplication des équipes par des informations régulières lors de réunions de service.

Des actions de communication, animées par le pharmacien et le service qualité, sont prévues pour sensibiliserrégulièrement les professionnels sur la prise en charge médicamenteuse, notamment lors de la semaine sécurité.

Les responsables d’unité et de bloc opératoire en lien avec le service qualité, s'assurent de la conformité despratiques par rapport aux différentes dispositions prévues. La mobilisation des équipes autour de la prise en chargemédicamenteuse est facilitée par la taille restreinte de l'établissement.

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont organisés y compris pour les événements graves ousignificatifs examinés dans le cadre du dispositif en place dans l'établissement. L'ensemble des événementsconcernant le médicament sont transmis au pharmacien. Les professionnels et les praticiens sont sollicités pourparticiper aux retours d'expérience ou à des RMM permettant l'analyse d'un événement signalé. Des actionscorrectives sont mises en place en cas de besoin, identifiées avec les professionnels.


Les ressources humaines disponibles permettent d'assurer la prise en charge médicamenteuse dans le respect descompétences de chacun. Les formations sont effectives en particulier une formation présentielle sur les règles des5B, fil conducteur de l’administration médicamenteuse réalisée pour les nouvelles infirmières, la formation desnouveaux praticiens à l’utilisation du logiciel de prescriptions à l'aide d'un support élaboré avec le pharmacien. Lepharmacien s’est formé à la conciliation médicamenteuse. La formation des nouveaux arrivants qui existe est àformaliser pour les personnels soignants comme pour les praticiens.

Le pharmacien est présent tous les jours sur la clinique. Pendant les absences du pharmacien, un pharmacienremplaçant est prévu. En dehors de sa présence et pour pallier à l’absence d’astreinte de pharmacie, uneorganisation est en place, en cas de besoins urgents, décrite dans un mode opératoire connu des professionnels(dépannage dans un autre service ou chariot d’urgence, appel du cadre d’astreinte pour dépannage auprès del’hôpital voisin ou approvisionnement dans une officine de ville).

Les ressources documentaires, principalement les protocoles d'organisation du circuit, sont accessibles par tous surla base documentaire informatisée dans l'ensemble des secteurs. Le paramétrage du logiciel de prescriptions utiliséintègre le livret thérapeutique. A l'aide du logiciel, les professionnels ont accès à des protocoles thérapeutiquesparamétrés par spécialités de prise en charge chirurgicale. Des supports d'information sont élaborés à destinationdu patient comme une fiche informative patient sur le bon usage des médicaments accessibles dès l’accueil.

Le seul outil de prescription utilisé est le logiciel dossier patient informatisé. Les praticiens ont accès à ce logicieldepuis leurs cabinets de consultation jusqu'en secteurs de soins, y compris en ambulatoire et au bloc opératoire.

Les locaux sont récents et leur équipement est approprié à l'activité exercée. L'accès à la pharmacie est sécurisé.L'ensemble des salles de soins sont fermées par digicode ainsi que les locaux de stockage de produitspharmaceutiques. Elles sont équipées d'une armoire de stockage des médicaments sécurisées par clé. Les sachetsde DHIN délivrés par la pharmacie sont stockés dans un chariot spécifique. Les traitements personnels des patientssont séquestrés et identifiés par une étiquette, stockés dans une partie de l’armoire au stockage des médicamentsselon le mode opératoire défini par la clinique. L’unité d’hospitalisation conventionnelle dispose d'un coffre àstupéfiants, également comme les autres unités d'un chariot d'urgence et de chariots munis d'ordinateurs. Letransport des médicaments et des dispositifs médicaux dans des caisses fermées est organisé.Le patient est informé de la nécessité de communiquer son traitement personnel lors de son admission via le livretd’accueil. Ils sont restitués à la sortie selon l'organisation établie.


Les prescriptions initiales et les ordonnances de sortie tiennent compte du traitement personnel du patient. Letraitement est transmis à la sortie ainsi que lors des transferts et mutations. L'information des


patients sur le bon usage des médicaments est assurée par les praticiens et les professionnels pour des traitementsspécifiques, notamment anticoagulants et antalgiques.Les règles de rangement (étiquettes en DCI), de stockage des médicaments (chaine du froid) et la mise en place demodalités spécifiques de rangement pour les médicaments à risque identifiés (stickers apposés dans les tiroirs pourles médicaments recensés à risques, liste de médicaments à risque à côté de l’armoire) sont respectées.

Les prescriptions établies pendant l’hospitalisation respectent les règles de bonnes pratiques. Les règles pourassurer la continuité du traitement médicamenteux de l'admission à la sortie sont connues des professionnels etappliquées selon la procédure établie.

Une revue des prescriptions chez la personne âgée est réalisée par le pharmacien et optimisée dans le cadre de laconciliation médicamenteuse réalisée à l’entrée du patient.

Les commandes hebdomadaires entre pharmacie et secteur de soins sont faites à l’aide du logiciel de gestions desstocks. Des approvisionnements personnalisés sont réalisés sur prescription nominative comme pour certainsantibiotiques. L'approvisionnement des différents secteurs est assuré à jour fixe en fonction d'un planninghebdomadaire : 1 fois par semaine pour en ambulatoire et 2 fois par semaine en service conventionnel et au blocopératoire. Le transport est assuré par la pharmacie. Une dotation de service actualisée est à disposition dans lesservices d’ambulatoire, conventionnelle et bloc opératoire en particulier pour les stupéfiants. La dispensationhebdomadaire individuelle nominative est assurée. Elle est effective à 100% des lits totaux et engagée sur la duréeprévisionnelle du séjour.

La gestion des traitements personnels est effective. Le rangement dans les armoires de médicaments est harmonisé(étiquetage en DCI). Les professionnels disposent de la liste de composition des armoires. Un contrôle des périmésest effectué. Un suivi des températures des réfrigérateurs de la PUI, des services et au bloc opératoire est assuréselon la procédure établie pour les réfrigérateurs contenant des produits thermosensibles. Les chariots d'urgencesont vérifiés et opérationnels; leur réapprovisionnement est opérationnel.

Les traitements sont préparés par chaque IDE de jour comme de nuit et administrés et tracés en temps réel auregard de la prescription informatisée, à l'aide de la dotation globale ou de la DHIN.

L'analyse pharmaceutique de niveau 1 est assurée pour l’ensemble des prescriptions informatisées. Le pharmaciena accès aux données biologiques via le dossier patient informatisé depuis peu.

Le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses sont effectifs et des comités de retour d'expérience sont enplace (trois en 2017 et 1 en 2018).

Le COMEDIMS assure ses missions conformément à son règlement intérieur et assure le suivi du programme etdes indicateurs.

C / EVALUER


Le COMEDIMS et le pharmacien assurent régulièrement le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés,les indicateurs utilisés sont qualitatifs et quantitatifs : indicateurs du CAQES, indicateurs IQSS, indicateurs internes.Le suivi des indicateurs est assuré à l'aide d'un tableau de bord qui mentionne l'indicateur, le résultat, la cible, lasource la personne ressource, la fréquence de recueil.

Le dispositif d'audit est structuré en partenariat avec le responsable qualité. Des audits ont été réalisés pour évaluerla traçabilité de la validation pharmaceutique dans les dossiers, à la PUI pour l’évaluation des péremptions dans lesstocks, en hospitalisation pour évaluer la présence des étiquettes sur les préparations injectables… Une EPP a étéinitiée en 2018 sur la prescription de la personne âgée.

Les pharmaciens réalisent un rapport d'étape annuel en lien avec les instances régionales et un bilan d'activitéinterne annuel qui mentionne les résultats des différents indicateurs, les résultats des actions déployées enréférence au plan d'actions annuel.

A / AGIR


Les actions d'amélioration mises en oeuvre suite aux évaluations sont suivies dans le cadre du plan


d'actions annuel d'amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et du CAQES. Ce plan d'actionscouvre les différents champs de la thématique, il est piloté par le pharmaciens en collaboration avec le COMEDIMS,la CME et le service qualité. Ces actions permettent de prendre en compte les écarts liés aux pratiques, les résultatsd'audits, le suivi des événements indésirables, un ajustement annuel est réalisé dans le PAQSS institutionnel.

La diffusion des résultats se fait en COMEDIMS, auprès de la Direction, de la CME. Ils sont transmis auxprofessionnels concernés.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


La polyclinique de Kerio à Pontivy dispose d’un bloc opératoire de conception récente (2009) de 6 salles dont uneest dédiée aux actes d’endoscopie digestives sous anesthésie. Une salle de soins post interventionnelle de 10postes armées, ouverte de 08h00 à 19h00, est située en contiguïté dans l’enceinte du bloc opératoire. Par ailleurs laclinique dispose d’une unité de chirurgie ambulatoire de 32 places située sur le même étage que le bloc opératoire,et d’une unité d’hospitalisation conventionnelle de 46 lits au second étage, polyvalente. Les principales activitéschirurgicales sont articulées au tour de l’orthopédie, la chirurgie viscérale, l’urologie, la gynécologie, l’ORL etl’ophtalmologie.

La politique et la stratégie sur le développement de l’activité chirurgicale et plus particulièrement ambulatoire estdéfinie au travers d’un document stratégique institutionnel, appelé « Politique de management de la prise en chargeau bloc opératoire » validée par le conseil de bloc et la CME au printemps 2018. En coordination avec le groupeauquel elle appartient, la clinique de Kério a décliné son projet d’établissement pour les prochaines années enorientant vers le développement d’activités nouvelles et du secteur ambulatoire entre autres.

S’appuyant sur les résultats de la dernière certification V2010, les orientations du CPOM 2013-2017, le rapport del’autorité de sûreté nucléaire (ASN) de 2012, les résultats des indicateurs IQSS DAN et DPA, les résultats dedéclaration d’évènements indésirables, un groupe de travail pluriprofessionnel, avec l’encadrement du bloc, laparticipation des infirmières de bloc opératoire (IDE) et de l’IDE responsable de l’hygiène, mais aussi l’appuiméthodologique de la responsable qualité du groupe a travaillé sur une cartographie des risques a priori, s’appuyantsur chaque étape du parcours du patient. On peut signaler l’absence de participation médicale à ce groupe initial,les médecins ayant participé par contre à la validation des risques en instance. De cette cartographie hiérarchisée,le groupe de travail a isolé 3 risques estimés prioritaires et générant un plan d’action avec pilotage défini. Cesrisques ont été versés au PAQSS de l’établissement.


Le pilotage du processus est assuré par la cadre du bloc opératoire, associée à un chirurgien urologue, président duconseil de bloc. Chacun des pilotes dispose d’une fiche de pilote de processus identifiée, sur le modèle génériqueinstitutionnel.

L’organisation du bloc opératoire est formalisée au travers d’une charte du bloc opératoire, créée en 2014 dansl’optique de la précédente certification, et actualisée en 2018, lors d’une présentation aux instances (Conseil de blocet CME). Cette charte descriptive intègre également partiellement l’activité d’endoscopie, ainsi que décrit dans leprocessus spécifique.

Un conseil de bloc regroupant des soignants non médicaux et des représentants médicaux de chaque spécialitéinterventionnelle, y compris la gastroentérologie, est effectif avec un règlement intérieur spécifique accessible dansla base documentaire. L’anesthésie est également représentée. Le conseil de bloc se réunit 4 fois par an enmoyenne et les comptes rendus sont diffusés dans la base documentaire. Parmi ses missions, le conseil de bloc réactualise les vacations.

Le secteur ambulatoire est pilote par un binôme avec la cadre de service et un chirurgien responsable (ORL). Cesecteur dispose d’une charte spécifique validée en 2018 par la CME et une commission « ambulatoire » se réunitpériodiquement avec des représentants médicaux pour évaluer son fonctionnement et faire le bilan des éventuelsdysfonctionnements ou objectifs d’amélioration. Différents circuits sont décrits « circuit debout / circuit court ».

Pour le pilotage plus opérationnel, le bloc dispose d’une cellule de régulation plus restreinte avec les cadres de blocet de service, le chirurgien président du conseil de bloc et un anesthésiste. Cette cellule se réunit chaque jeudi pourvalider le programme de la semaine suivante et organiser la répartition des professionnels, en particulier enanesthésie. L’agenda du bloc opératoire est accessible par le logiciel commun à l’ensemble des professionnels(chirurgiens, IDE, etc.). Un compte rendu de chaque réunion de régulation est transmis aux opérateurs pour, parexemple, signaler des vacations disponibles. La programmation est informatisée pour l’ensemble des spécialités,avec la disponibilité du logiciel au niveau des cabinets de consultation situés dans la clinique.

Le bloc opératoire dispose de 15 IDE de bloc opératoire, formées par tutorat. L’établissement a opté pour unevalidation des acquis (VAE) afin à terme de disposer d’un effectif IBODE complet. En 2018, 4 agents sont inscritsdans une formation auprès d’un organisme extérieur, avec des objectifs pédagogiques



conformes aux demandes des écoles IBODE. Le recours pour la validation de la compétence 6 sur les actesexclusifs est prévu avec l’école de Rennes.L’organisation de l’anesthésie est appuyée sur les médecins anesthésistes (MAR), la clinique ne disposant que d’unIADE, généralement positionné sur la salle d’orthopédie. Le principe est de garantir un MAR par salle, sauf pour lasalle avec IADE où un MAR assure 2 salles opératoires. Compte tenu de l’effectif médical plus restreint les six sallesne fonctionnent jamais en même temps, ce que la consultation des plannings opératoires sur plusieurs mois aconfirmé. Dans la base documentaire, on retrouve les fiches postes des IDE de bloc opératoire dans leur périmètred’activité (IDE circulante – Aide opératoire, etc.).Cependant pour le fonctionnement de la SSPI, l’établissement recourt à des professionnels qui n’ont pas tous étéformés à cette activité. Au niveau de la SSPI, deux IDE ne participant pas à l’activité chirurgicale de bloc opératoiresont dédiées à cette activité. Au jour de la visite, une seule a reçu une formation DPC de deux jours sur Paris,réalisée en juin 2018, avec dans ces objectifs pédagogiques les missions dévolues à l’IDE de SSPI. L’autre IDE aexercé en début de carrière en réanimation chirurgicale pendant 4 ans, mais l’établissement ne dispose pasd’éléments confirmant que cet agent a reçu une formation complémentaire à la réanimation, telle que recommandéedans le référentiel de l’IDE de réanimation de 2011. Par ailleurs, pour pallier l’absence des 2 IDE habituelles, leremplacement est assuré par une IDE de bloc opératoire, n’ayant reçu aucune formation spécifique en ce domaine,pouvant fragiliser la prise en charge post interventionnelle des patients. La fiche de poste des IDE de bloc opératoirene prévoit pas cette mission dans le chapitre consacré aux activités complémentaires. La consultation du planningdes IDE du bloc opératoire n’identifie pas explicitement l’agent de recours lorsque l’une des deux titulaires estabsente. Le risque lié à l’absence concomitante de ces mêmes titulaires avec leur alternative de remplacement n’estpas prévu dans l’analyse de risque du secteur. Le fonctionnement de la SSPI matérialisé dans une procéduredisponible dans la base documentaire n’identifie pas les rôles et les missions de chacun dans ce périmètre, et enparticulier la nécessité de disposer au minimum d’un IDE formée explicitement à ce rôle. Il n’existe pas de fiche deposte dédiée à la SSPI, à l’exception d’une fiche synthétique d’une page sur ce thème.

Le brancardage est organisé avec une équipe de deux agents dépendant du bloc.

Les formations à la radioprotection sont organisées par la personne compétente en radioprotection (PCR) avec untableau de bord suivi, et plusieurs sessions sont intervenues en 2018 tant sur le plan « travailleur » que « patient ».L’ensemble des professionnels, y compris médecins, ont été formés à la radioprotection du travailleur. Près de 75%des agents ont également suivi la formation « patient » et des sessions complémentaires seront envisagées en 2019pour les 25% restants, afin de répondre aux exigences du rapport ASN de 2012.

L’accueil du nouvel arrivant est organisé autour de formations par compagnonnage avec un livret d’accueilinstitutionnel non spécifique. La cadre de bloc a néanmoins mis en place un document spécifique de suivi descompétences permettant de « tutorer » les nouveaux agents et vérifier les compétences acquises.

Les matériels nécessaires à l’armement des différentes salles opératoires sont prévus tant sur le plan chirurgicalqu’anesthésique. Les ouvertures de salle sont organisées par voie informatique, avec un point bloquant surl’ouverture anesthésique.

Le bloc dispose de nombreuses procédures accessibles dans la base documentaire pour la plupart d’actualisationrécente en 2018, mais aussi de nombreuses fiches papier, par exemple pour le descriptif des interventions parpraticien et par intervention.

La check-list de sécurité est informatisée. La recherche du risque ATNC est principalement réalisée par lesmédecins anesthésistes en CPA, avec une traçabilité informatique. Seuls les chirurgiens ORL et les gastroentérologues utilisent un document « papier » différent mais intégré au dossier d’anesthésie.

Le bionettoyage des salles opératoires est organisée avec des équipes dédiées d’un prestataire extérieur et estadossé à une procédure déclinant les différentes situations de début de programme, et de fin de programme parexemple. Le responsable du prestataire est membre du CLIN de la clinique. Le bionettoyage des salles entre deuxinterventions est organisée selon une procédure spécifique par les IDE en salles. Les contrôles d'environnementréglementaires sont organisés annuellement auprès d’un prestataire extérieur. Le bloc opératoire dispose de 3salles qualifiées en ISO5 dont celle d’orthopédie, et 3 salles en ISO7. L’établissement a organisé des contrôlesbactériologiques d’air, d’eau et de surface avec un organisme extérieur et supervisés par l’équipe EOH selon uneprocédure définie et accessible dans la base documentaire. Les résultats sont transmis à l’encadrement du blocopératoire et diffusés via la CLIN.

Les astreintes opérationnelles sont organisées pour trois disciplines chirurgicales (Urologie, qui assure également lagarde de l’hôpital voisin, Chirurgie viscérale, Orthopédie), l’anesthésie et deux IDE de bloc chaque jour.

Les maintenances des respirateurs sont mutualisées avec un ingénieur biomédical du groupe. Pour les


amplificateurs de brillance, le suivi est assuré par le PCR et le fabriquant. Le zonage est prévu.

L’interface avec la pharmacie est organisée, de même que l’interface avec la stérilisation qui est gérée en GCS avecle centre hospitalier voisin de la clinique.

Le renouvellement du stock de médicaments du bloc opératoire situé en SSPI est supervisé par les IDE du secteur.

Le dépôt de sang est sous le contrôle de l’IDE responsable de l’hygiène avec une organisation et des documents desuivi et traçabilité dans son bureau hors bloc.



La diffusion des informations et du suivi des actions d’amélioration est organisée à plusieurs niveaux. Sur le planmédical, le conseil de bloc puis la CME diffusent régulièrement ces informations aux praticiens. Au planparamédical, le management du bloc opératoire appuyé sur l’encadrement des services participe activement àl’actualisation des plans d’action et décline la démarche institutionnelle de qualité et de gestion auprès des équipesdans des réunions de service associant les personnels.

Au regard de la taille de l’établissement on peut constater que les agents sont impliqués dans de nombreusesinstances (CLIN, CDU, Conseil de Bloc ou Commission ambulatoire…) leur permettant de connaître les dernièresévolutions de l’établissement et de participer aux nouvelles évolutions envisagées.

Le respect des bonnes pratiques en particulier en matière de circulation des professionnels, d’hygiène, etc. estsupervisé par l’encadrement et des référents dédiés. Le bloc dispose de plusieurs référents "en hygiène" (IDE bloc,SSPI, endoscopie) qui travaillent en coordination avec l’IDE responsable de l’hygiène pour diffuser lesrecommandations de pratique.

Les personnels participent également à des réunions de retour d’expérience selon les besoins et aux activités RMMqui leur sont ouvertes.


Le bloc opératoire dispose de locaux récents et de conception moderne avec la mise à disposition de tous lesmatériels en nombre suffisant. Chaque salle dispose d’un respirateur conforme et contrôlé. Les locaux du blocopératoire permettent de respecter une marche en avant avec une zone d’arrivée et de départ séparées. L’accès estsécurisé par badge, et pour l’entrée dans le périmètre par reconnaissance d’empreinte digitale. Les capteurs depression sont identifiés sur chaque salle et relevés quotidiennement sur les fiches d’ouverture de salle (la procédureà adopter en cas de défaut avec le recours au service biomédical est connue des professionnels rencontrés). Lesvestiaires sont identifiés et sécurisés avec des tenues spécifiques.

Le matériel contaminé est acheminé par des containers fermés via un sas de liaison vers la stérilisation et le circuit «retour » est bien identifié et différent via le secteur de sortie des autoclaves. Le bloc dispose d’un local tampon dedéchets intermédiaire à double entrée et d’arsenaux adaptés pour les dispositifs médicaux restérilisables et les DMI.

Néanmoins la maîtrise du risque infectieux n’est pas totalement assurée au bloc opératoire. Dans chaque salleopératoire, deux ordinateurs de type PC classiques soit de type « tour » soit de type « portable » avec des clavierset souris conventionnels sont présents. Ces appareils non conçus pour un usage en salle opératoire ne répondentpas aux recommandations de l’ANAP et aux préconisations de la SFHH sur les équipements de salle opératoire carils ne permettent pas une biodécontamination efficace. Leur ventilateur est également une source potentielle desoulèvement de poussières, favorisant la diffusion particulaire dans une salle à environnement maîtrisé. Dans unesalle, une enceinte de diffusion musicale en nid d’abeille avec un téléphone mobile, ainsi que d’un téléphoneclassique sur sa borne utilisé pour appeler les patients suivants sont également présents. Dans chaque salle, onretrouve la présence d’un bureau à tiroirs multiples avec dans chacun d’eux de nombreux classeurs(antibioprophylaxie, activité par spécialité, etc.). La décontamination totale de fin de programme compte tenu del’encombrement de ce mobilier ne peut pas être assurée et le risque de contamination manu portée estpotentiellement augmenté lors de la consultation des classeurs au décours d’une intervention. L’établissement abien défini une organisation pour réaliser des prélèvements de surface à visée bactériologiques, dont les pointsdéfinis (table d’opération-chariot anesthésie-scialytique-table instrumentation-interrupteur) ne prennent pas enconsidération les matériels informatiques, ni les bureaux. Enfin, il n’existe pas dans les procédures de bio nettoyagede protocoles définissant le traitement de ces appareils ou mobiliers, et de contrôler l’hygiène de ces éléments.D’autre part, la circulation des professionnels, pourtant inscrite dans la charte de bloc, n’est pas


totalement respectée. Lors de la visite du bloc opératoire, un professionnel en tenue de bloc opératoire, responsablea priori de la stérilisation, entre dans le bloc en venant du sas de liaison avec la stérilisation « zone sale ». Cettezone et ce sas de liaison servent à transférer les matériels contaminés vers la stérilisation. L’établissement ad’ailleurs prévu un système de double porte avec accès par badge, mais la porte côté bloc opératoire n’est pastoujours fermée. Enfin, certains IDE de bloc en tenue professionnelle arrivent de la zone d’accueil des patientssituée hors bloc et considérée comme extérieure pour se rendre dans l’enceinte du secteur protégé et les sallesopératoires. En l’état, les résultats des contrôles de surveillance de l’environnement réalisés au bloc opératoire sontconformes aux recommandations.

Le bloc dispose d’un amplificateur avec un zonage réalisé. Trois salles ont bénéficié de travaux en 2016 pourrépondre aux attendus de l’arrêté ASN du 22/08/2013, et disposent d’une prise avec arrêt d’urgence et d’uneidentification lumineuse extérieure de mise sous tension, la lumière d’alerte lors de la délivrance des rayonnementsionisants étant celle de l’amplificateur, bien visible au travers des grandes portes vitrées des salles. Les dispositifsde protection individuelle (tablier de plomb, protège thyroïde etc..) sont disponibles, de même que les dosimètresnominatifs actifs et passifs.

La SSPI dispose des nombres de postes conformes aux nombres de salles ouvertes, avec les équipementsnécessaires.Les effectifs nécessaires au fonctionnement du bloc opératoire sont présents, avec en particulier pour l’anesthésie,le respect d’un professionnel de l’anesthésie dans chaque salle (IADE ou MAR). Les plannings de professionnelssont gérés lors de la cellule de régulation et en particulier le nom du médecin anesthésiste attribué par salle estdéfini. Les personnels nécessaires au reconditionnement des salles entre chaque intervention et en fin deprogramme sont présents en effectif également suffisant.

Les ressources documentaires sont accessibles sur la GED. Pour les fiches par intervention le format reste papier àce jour et est très facilement mobilisé par les professionnels.


Les personnels d’accueil sont en poste dédié sur la journée, accueillent les patients et les installent sur les tablesopératoires pris ensuite en charge par les équipes du bloc. Les locaux et les pratiques professionnelles permettentde respecter l’intimité des patients. Les zones d’accueil, mais aussi les SSPI disposent de paravents permettantd’isoler les patients. Une zone intermédiaire est identifiée comme zone ALR. La confidentialité des donnéesmédicales est assurée lors du parcours dans l’établissement et le bloc avec de grandes pochettes cartonnées.

La check-list HAS de sécurité au bloc opératoire, le recueil de l’écologie, les éléments du dossier (CPA-VPA) sontretrouvées dans les dossiers. Les formulaires de désignation de la personne de confiance, et des directivesanticipées, les consentements sont présents. Le dossier d’anesthésie est également disponible sous format hybride: la CPA (consultation pré anesthésie) est informatisée et imprimée pour être joint au dossier de service. La VPA(visite pré anesthésie) est tracée, y compris pour les patients ambulatoires pour faire suite à une action spécifiqueissu de l’analyse de l’indicateur IQSS du dossier d’anesthésie dont les résultats étaient moyens. Le suivi peropératoire de l’anesthésie est encore réalisé sur papier mais contient tous les éléments attendus de traçabilité. Lesuivi chirurgical par l’IDE de bloc opératoire et le suivi de SSPI sont quant à eux réalisés dans le dossier informatisédu patient. Les DMI sont tracés automatiquement par douchette informatisée et intégrés à la feuille de bloc.

Les sorties de SSPI sont réalisées sous condition de score et signées informatiquement par un médecinanesthésiste. Cependant, les pratiques professionnelles en SSPI mettent en évidence des glissements de tâche.Les IDE rencontrées en SSPI sont amenées à réaliser régulièrement des extubations. Ce geste technique estpossible sous condition par les personnels émargeant en SSPI. Parmi ces conditions, il est nécessaire d’une partque les IDE aient reçu une formation spécifique et dédiée à la SSPI, et de disposer d’un protocole de serviceexplicite définissant les modalités de réalisation du geste, et les modalités de recours à un médecin anesthésiste,pouvant intervenir sans délai en cas de situations difficiles. Ce protocole n’est pas disponible au moment de la visiteet la procédure de fonctionnement de la SSPI ou celui de prise en charge du patient en SSPI n’en fait pas état. Parailleurs, l’organisation de l’anesthésie dans l’établissement mobilise un médecin anesthésiste par salleconformément aux attendus de la SFAR. L’éloignement relatif des salles opératoires de la SSPI peut rendre difficilel’intervention rapide d’un médecin anesthésiste.

Les prescriptions médicamenteuses sont réalisées par les médecins anesthésistes et/ou les chirurgiens par voieinformatique systématique. La pharmacie du bloc opératoire est en zone sécurisée en SSPI fermée avec un coffrepour les toxiques séparé et fermé.

L’évaluation de la douleur est tracée et suivie sur le dossier.

Pour les patients de chirurgie ambulatoire la sortie est définie sous conditions de score et tracée dans le dossierinformatisé. L’appel de la veille est systématique avec une IDE dédiée de l’unité pour tous les patients et un appeldu lendemain est réalisé pour la plupart des patients respectant les procédures


prévues et disponibles dans la GED.

Les équipements de protection aux rayonnements ionisants sont disponibles. Néanmoins, les bonnes pratiques deradiologie ne sont pas complètement respectées au bloc opératoire. La traçabilité dans le compte rendu opératoiredes informations relatives à l’utilisation d’un appareil d’imagerie n’est pas exhaustive. L’amplificateur de brillancepermet d’éditer les informations requises (Nom de l’appareil utilisé, produit dose surface et temps d’exposition) surune fiche généralement mise dans le dossier du patient. Cependant ces informations ne sont pas toujours reprisesdans le compte rendu opératoire comme attendu par les recommandations en vigueur de l’ASN. Ce point a été notédans le rapport d’inspection de l’ASN de 2012 mais est encore perfectible.Par ailleurs on constate l’utilisation récurrente en SSPI d’un appareil mobile ancien d’imagerie pour réaliser desclichés de contrôle post opératoires en orthopédie. Les salles opératoires de la clinique où sont réalisés les gestessont conformes, mais la SSPI n’est pas une enceinte radio protégée et elle ne dispose pas des élémentsréglementaires (Arrêt d’urgence, Identification lumineuse de mise sous tension sur les ouvertures de la SSPI). Ladosimétrie d’ambiance est a priori mesurée par un capteur situé dans le couloir central du bloc (comme identifié surles rapports de suivi IRSN), donc très éloigné de la SSPI. Le zonage de cet appareil est réalisé par le PCR ducabinet d’imagerie mais aucun protocole ne définit les modalités de son utilisation dans l’enceinte du bloc. Laprotection des autres patients est assurée par un paravent plombé unique, qui est insuffisant pour les protéger, lessoignants ayant quant à eux la possibilité de s’éloigner. Les résultats d’analyse des dosimètres ne montrent pas dedépassement de seuil des doses reçues par les professionnels.

Les maintenances sont effectives et l’encadrement dispose de toutes les informations transmises par le biomédicalafin d’organiser les disponibilités nécessaires. Les contrôles de surface et d’air sont suivis par l’équipeopérationnelle d’hygiène et leurs résultats sont présentés en CLIN.

C / EVALUER


Une grande richesse d’indicateurs qualitatifs et quantitatifs sont déployés au bloc opératoire. Les indicateursclassiques d’activité sont extraits du logiciel de planification et la cadre de bloc qui en assure le suivi est dansl’attente d’une évolution logicielle lui permettant de faire l’extraction automatisée des données pertinentes. Lesindicateurs IQSS du dossier d’anesthésie et du dossier patient « item présence d’un compte-rendu opératoire » sontsuivis. En particulier pour le dossier d’anesthésie dont le résultat global était grevé par un manque de saisie de laVPA, un travail issu de l’analyse de cet indicateur a permis de modifier les pratiques. D’autres indicateurs comme laqualité des prélèvements, les taux de remplissage des salles ou les taux de débordements sont évaluésrégulièrement avec une restitution en conseil de bloc.

Le secteur « bloc opératoire » réalise des audits réguliers. Un audit « zéro bijou » a été mené et des présentationsde l’IDE hygiéniste a permis de sensibiliser les acteurs aux risques dans ce domaine. Un audit récurrent sur la checklist est également suivi et une IDE de bloc opératoire en cours de VAE a été spécialement désigné pour évaluer lesaméliorations possibles.

La déclaration de FEI est informatisée avec une bonne connaissance des professionnels de la méthode. Le taux dedéclaration reste perfectible pour un secteur à risque, mais les professionnels ont bien tous été formés avec uneapproche d’analyse des causes connue. Des RMM communes en anesthésie chirurgie sont réalisées, intégrant lesIDE dans les analyses de dossiers. Des CREX sont parfois organisées : un a eu lieu en 2018 sur un problèmed’interface entre le secteur ambulatoire et le bloc opératoire.

Dans le domaine de l’accréditation médicale, on peut noter l’accréditation auprès d’Orthorisq des chirurgiensorthopédistes.

L’ensemble des résultats d’audits et d’indicateurs fait l’objet d’une communication régulière auprès des équipes lorsles réunions du conseil de bloc.

Le secteur ambulatoire analyse également ses FEI et évalue son fonctionnement d’indicateurs spécifiques, enparticulier le déploiement de l’IQSS « ambulatoire » et une évaluation des parcours « Patient debout » « Circuitcourt".

A / AGIR



Les risques identifiés dans le processus bloc opératoire et non complètement éliminés font l’objet d’un suivi lors desréunions de secteur paramédicale et du conseil de bloc. Par ailleurs et suite aux résultats des indicateurs, desactions complémentaires ont été mises en œuvre. En 2017-2018, on peut citer l’amélioration du dossierd’anesthésie avec l’amélioration de la VPA, une action de formation itérative à l’antibioprophylaxie ou encore desactions de formation à la radioprotection pour répondre aux constats de l’ASN en 2012, confirmés en 2018 sur lamise à niveau des formations pour l’ensemble des professionnels médicaux et non médicaux. Les nouvelles actionsinitiées sont suivies par des tableaux de bord permettant de les ajuster en temps réel avec les responsables du blocopératoire.

Des supports et modalités de diffusion sont établis et variables (Réunions, affichage sur un tableau spécifique). Lacommunication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, notamment auprès des professionnels etdes usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


L’activité d’endoscopie de la Polyclinique de Kerio (Pontivy) se réalise sur 2 sites adjacents : l’activité d’endoscopiesous anesthésie dispose d’une salle dédiée dans le bloc opératoire et les activités d’endoscopie externes sansanesthésie sont pratiquées dans une salle proche avec un accès dédié. La polyclinique dispose d’une zone detraitement unique des endoscopes pour les deux périmètres. Les activités d’endoscopie concernent principalementla gastro entérologie, et à une moindre mesure une activité d’urologie et de pneumologie (rare).

La politique et la stratégie du secteur sont définies au travers d’un document institutionnel « Politique demanagement de la prise en charge en endoscopie ». Cette politique a été validée en conseil de bloc et en CME enoctobre 2018. Les orientations stratégiques sont déclinées au regard du positionnement de la clinique dans sonterritoire et des objectifs du projet d’établissement en cours d’actualisation, des résultats de la dernière certificationV2010, et des évolutions réglementaires en particulier la mise en œuvre de la circulaire DGOS de 2016. Ledéveloppement de l’activité d’endoscopie en particulier en gastroentérologie accompagne le développementambulatoire dans lequel s’inscrit fortement l’établissement.

L’analyse des risques du processus « endoscopie » a été menée par un sous-groupe pluri professionnel impliquantla cadre de bloc, des IDE de bloc opératoire plus spécifiquement orientées dans cette activité et le personnel de lazone de traitement. Une cartographie de risques a priori issue de ces travaux et comprenant une dizaine de risquesspécifiques a été validée et permis de hiérarchiser les risques selon la méthode HAS. L’analyse s’est appuyée sur leparcours du patient en endoscopie, et le constat de défaut dans le circuit des endoscopes par exemple. Troisrisques prioritaires ont été extraits de cette cartographie fin 2017 et versés au compte qualité avec la déterminationd’un plan d’action et de pilotes pour un suivi réalisé lors des revues de processus de 2018 (2 réunions en mai etoctobre 2018). Le plan d’action de l’endoscopie est versé au PAQSS de la clinique.


Le pilotage du processus « endoscopie » est organisé avec la cadre de bloc et une IDE référente, qui appartient parailleurs au pool des IDE du blocs opératoires. Les pilotes disposent d’une fiche de poste « pilote de processus »institutionnelle, commune à toutes les thématiques. Les représentants du processus (encadrement-médecin gastroentérologue) participent au conseil de bloc et cette activité est intégrée dans l’organigramme du bloc opératoire. Lathématique « Endoscopie » est brièvement citée dans la charte du bloc opératoire au titre des activités réalisées etsur quelques lignes dans un autre chapitre « focus » sur la zone de traitement.

Pour la réalisation des actes d’endoscopie, la clinique a fait le choix de former l’ensemble des IDE de blocopératoire, y compris sur le traitement des endoscopes afin de pallier l’absence du personnel de la zone detraitement en cas de besoin. Une IDE référente a été désignée et sur le planning. 5 IDE sont plus régulièrementorientées vers cette activité. La formation a été menée pour les actes avec l’IDE référente par tutorat et l’appuiméthodologique de l’IDE en charge de l’équipe opérationnelle d’hygiène. Sur la partie « Traitement des endoscopes», les formations sont assurées soit par le biomédical de la clinique, soit pour les nouveaux matériels par lelaboratoire partenaire fournisseur. Sur la zone de traitement, le poste est confié à une aide-soignante unique, dont laformation a également été assurée par tutorat avec l’IDE référente et l’IDE en charge de l’hygiène. Des formationsd’actualisation des connaissances en lien avec le groupe dont dépend la clinique sont régulièrement organisée, ainsique la participation à certains congrès spécifiques type SFED.

Les fiches de poste descriptives « IDE en endoscopie » et « agent d’entretien du matériel d’endoscopie souple » ontété actualisées en 2018.

La formation à la radioprotection est prévue pour l’ensemble du personnel et suivi par le PCR de l’établissementselon un plan de formation suivi, et actualisé en 2018.

La prévention du risque professionnel lié à la manipulation de produits dangereux et corrosifs est inscrite dans ledocument unique des risques professionnels.

La permanence de soins en gastro entérologie, qui représente la plus grande activité, est organisée sur le planmédical en astreinte opérationnelle. Sur le plan paramédical, les IDE étant communes avec le bloc opératoireparticipent à la gestion en astreinte éventuelle des activités d’endoscopie.



La clinique dispose pour la réalisation des gestes d’endoscopie de locaux adaptés avec une colonne vidéo par zone(Bloc opératoire – Zone externe). Le parc matériel comprend des endoscopes digestifs, bronchiques, desnasofibroscopes et des cystoscopes en nombre suffisant pour couvrir les activités prévisionnelles.

Pour chaque endoscope, il existe une procédure de traitement accessible par la base documentaire, maiségalement disponible dans un classeur dédié en zone de traitement. Pour les endoscopes critiques type « échoendoscope » une procédure spécifique décrit leur traitement manuel. La zone de traitement dispose de laveurs-désinfecteurs automatisés, ainsi que de paillasse pour le traitement manuel des endoscopes. Afin de faciliter lefonctionnement et l’organisation de l’activité, chacun des secteurs dispose pour les endoscopes digestifs d’unearmoire de stockage qualifiée 72 heures. La clinique ayant une activité concentrée du lundi au jeudi, et pourpermettre la bonne mise à disposition conforme des endoscopes sur le programme du lundi matin, l’organisation dusecteur prévoit un traitement spécifique le vendredi. Chaque appareil est conservé dans un conteneur dédié avec unemplacement également dédié dans l’armoire de stockage. Pour des raisons de place, le secteur a prévu unearmoire de stockage différente pour les cystoscopes.

Le bloc opératoire prévoit en coordination avec la pharmacie et la stérilisation les pinces à biopsie nécessaires àusage unique ou multiples selon les cas.

La base documentaire est riche et comprend les différentes procédures de traitement des endoscopes souplescritiques et semi critiques, appuyées sur les préconisations de la circulaire DGOS de 2016. Une procédure dédiéedécrit l’utilisation et le traitement des nasofibroscopes, qui restent principalement utilisés par les gastro entérologuessur des contextes cliniques particuliers (Œsophage étroit). La check list de sécurité HAS pour les gestesd’endoscopie digestive est déployée au travers du logiciel de bloc.

La recherche du risque ATNC est organisée soit pour les gastroentérologues sur un document institutionnel « papier» conforme à la circulaire de 2011 et qui est intégré au dossier d’anesthésie. Pour l’urologie, la recherche estréalisée par les médecins anesthésistes, qui le tracent informatiquement dans la fiche de consultation préanesthésique, incluse au dossier informatisé du patient. En fin d’examen, un document de référence sert de lienavec la stérilisation en cas de besoin pour les dispositifs re-stérilisables, rempli par l’IDE circulante de salle sur labase des informations de la fiche ATNC, et définissant le mode de traitement à adopter.

La planification des gestes d’endoscopie est informatisée et commune avec celle du bloc opératoire pour l’ensembledes gestes.

Le circuit des prélèvements anatomopathologiques est définie avec une procédure spécifique, commune avec lebloc opératoire.

Les maintenances préventives et curatives sont organisées sur un planning annualisé.

Les contrôles bactériologiques réglementaires de l’eau d’alimentation des laveurs désinfecteurs sont organisées parun prestataire extérieur selon un calendrier défini. Au niveau des armoires de stockage les contrôles réglementairestrimestriels sont également organisés par le même prestataire, sur plusieurs points de chaque armoire, etpériodiquement un endoscope de chaque famille est testé. La conduite à tenir en cas de séquestration est rédigée.L’ensemble des contrôles est intégré au plan environnemental du bloc opératoire, qui regroupe tous ces éléments etégalement les qualifications des salles opératoires. Le suivi des réparations est prévu sur un tableau de bord,commun avec le biomédical et selon une procédure définie avec l’équipe d’hygiène, chaque appareil de retour deréparation est bactériologiquement contrôlé en conformité avec les attendus réglementaires.

L’interface avec le secteur ambulatoire est organisée avec la cellule de régulation du bloc, pour optimiser la rotationdes patients sur la vacation dédiée : l’appel de la veille est réalisée pour les patients d’endoscopie, selon un principecommun à l’ensemble des activités du secteur.



La cadre de bloc, aidée de l’IDE référente du secteur, décline la démarche institutionnelle auprès des équipes à lafois infirmières de bloc et aide-soignante. La supervision par le management qualité permet de donner un appuiméthodologique à l’ensemble des responsables de processus, très impliqués dans leur démarche.

Les réunions internes au bloc opératoire permettent de diffuser les informations nécessaires et favorisent le suivides actions. Des réunions de processus « endoscopie » ont eu lieu en 2018 avec les personnels


concernées. L’analyse des FEI est réalisée dans ce cadre lorsqu’il en existe.

Des actions de contrôle de pratique, en particulier sur la désinfection des endoscopes, sont régulièrement mises enœuvre et permettent les ajustements nécessaires en cas de besoin.

Les professionnels (SSPI bloc ambulatoire, IDE endoscopie, aide-soignante) sont investies dans la démarched’évaluation et sont régulièrement force de proposition au niveau de l’établissement pour l’amélioration de leurpratique, en particulier avec l’implication des référents.

Les résultats d’audits sont diffusés aux équipes lors des réunions ou par affichage. La communication entre lespilotes et les acteurs du terrain est particulièrement encouragée et démontre le dynamisme des équipes. Lesprofessionnels sont très investis dans la démarche, à laquelle ils participent en amont et en aval des réunions dedirection, au travers de réunion de secteurs (Ambulatoire, Bloc, consultations externes).


Lors de la visite sur le terrain au niveau du bloc opératoire et de la zone externe, ainsi que de la zone de traitement,on peut constater la disponibilité de locaux conformes. La zone de traitement, bien qu’exiguë, est bien ventilée etpermet le respect d’une marche en avant les matériels contaminés et propres circulant par des accès séparés. Cecircuit est décrit dans un document de la base documentaire, qui regroupe tous les circuits du bloc, et en particulierle circuit des endoscopes (en lien avec un des risques identifiés de non conformité de la prise en charge, enparticulier pour le retour de la zone externe. Les endoscopes disposent bien de container spécifiques et descontainers de retour sont prévus en nombre suffisant.

Les matériels nécessaires à l’activité sont mis à disposition quotidiennement pour chaque type d’activité sur unchariot mobile avec compartiment. Chaque appareil dispose de la fiche de dernier traitement et de suivi présentedans son bac de transport.Les ressources en professionnels nécessaires sont déployées. Les éléments deprotection individuelle sont disponibles et utilisés (masques, blouses et lunettes de protection oculaire, gants etmanchettes), ce que l’on a pu conforter par la rencontre avec l’aide-soignante en zone de traitement. Cependant, laprocédure décrivant la conduite à tenir en cas d’exposition chimique (acide peracétique) n’est pas disponible enzone de traitement. Les professionnels rencontrés (IDE, aide-soignante) connaissent le risque professionnel, maisne savent pas quelle conduite à tenir en cas de projection par exemple. Cette procédure d’urgence n’est pasdisponible en zone de traitement.

Les procédures de fonctionnement des laveurs désinfecteurs, des armoires de stockage et la conduite en cas depannes sont accessibles et connues. La plupart d’entre elles sont à disposition dans un classeur de la zone detraitement ou sur un affichage mural. La base documentaire est bien connue des professionnels rencontrés qui lamobilisent aisément.

Les suivis des endoscopes sont disponibles dans chaque secteur, pour chaque appareil numéroté et enregistré parvoie informatique. Les résultats des prélèvements bactériologiques sont disponibles dans les comptes - rendus duCLIN.


Les organisations prévues pour la réalisation de l’activité d’endoscopie, quelle que soit la discipline, sont mises enœuvre de manière effective. La programmation des actes est opérationnelle.Dans les dossiers consultés, on retrouve l’ensemble des documents attendus, en terme de courrier du praticienréalisant l’acte, de la consultation d’anesthésie et des fiches d’informations ou de consentements réglementaires.

La check list de sécurité pour les endoscopies digestives et Bloc opératoire pour les autres est déployée dans lelogiciel de bloc. L’ouverture de la salle est tracée informatiquement avec comme pour l’ensemble du bloc opératoireun caractère bloquant de l’ouverture anesthésique si non validée par le médecin.

Le circuit des prélèvements anatomopathologiques est opérationnel avec un circuit identifié par une fiche d’examenjointe aux pots de prélèvements, et un cahier de traçabilité recontrôlé presque systématiquement par la cadre dubloc afin de limiter le risque d’erreurs d’identification des examens. Le dispositif est commun avec le bloc central etla zone externe. Les prélèvements y sont récupérés par un coursier qui gère les envois au laboratoire prestataireextérieur. La prise en charge des endoscopes est opérationnelle avec un suivi effectif du traitement conforme auxattendus de la circulaire DGOS de 2016. Les organisations et circuit prévus sont respectés par les acteursrencontrés.

Le circuit des patients est bien identifié dans chaque secteur avec des locaux d’accueil dédiés (zone externe avecune salle d’attente dédiée et un cabinet médical d’annonce si besoin ; accueil bloc opératoire sur le circuit habituelpour les autres patients).


Les pratiques professionnelles sont conformes aux attendus en matière de prise en charge en endoscopie.

Les prescriptions médicales sont principalement réalisées au travers du logiciel métier « dossier patient » pour lesuivi post interventionnel. Les compte rendus opératoires sont réalisés en temps réel soit par le praticien lui-mêmedans le logiciel, soit par dictée à la secrétaire du cabinet de gastro entérologie. Les documents de sortiecomprennent le compte-rendu d’examens et les éléments attendus en terme d’ordonnance et de rendez-vous desuivi.

Les interfaces sont opérationnelles tant avec la pharmacie pour le renouvellement des pinces de biopsie à usageunique ou des DMI. En endoscopie digestive, les commandes sont gérées par le bloc avec un professionnel dédié,commun avec le bloc. Le suivi bactériologique est effectif et le calendrier annualisé de suivi par l’équipe EOH ont étéprésentés pour les années passées. Le plan environnemental a pu être consulté et ses résultats sont présentéssystématiquement en réunion de CLIN.

La gestion des pannes de colonne en particulier est connue des professionnels avec une colonne de secoursaccessible dans le bloc. Le circuit des matériels est opérationnel.

C / EVALUER


L’évaluation du processus est assurée principalement par un certain nombre d’indicateurs de suivi récurrents (tauxd’occupation de la vacation, taux de conformité des prélèvements en endoscopie, taux de débordement des plages).Peu d’évaluations de type CREX et RMM sont menées. La déclaration des FEI est encouragée au travers d’unsupport informatique. Un audit de pratique important sur la gestion du risque infectieux lors de l’utilisation desendoscopes non autoclavables à canaux a été mené en juin 2018 : la grille d’évaluation est celle du GREPHH de2015 et les résultats ont confirmé la bonne validité des procédures appliquées dans l’établissement. Un auditrécurrent sur la réalisation de la check list est réalisé chaque année sur deux sessions (juillet et octobre), avec untaux en très nette progression entre 2017 et 2018 (58% à 95%), suite à une action de sensibilisation auprès desprofessionnels médicaux et paramédicaux.

A / AGIR


Des actions d'amélioration ont été mises en œuvre sur la bases des quelques actions d'évaluation. Le suivi desactions issues de l’analyse des risques est formalisée au travers de la réunion du bloc opératoire et lors de réunionsspécifiques de processus. La communication avec le secteur ambulatoire est également favorisée par la taille de lastructure. Les risques identifiés et définis aux réunions précédentes sont suivis de façon systématique exhaustive etles actions d’amélioration ou d’ajustement sont organisées avec des objectifs fixés avec les acteurs de terrain entermes d’échéancier, de pilotage et de suivi. Les actions prévues suite à l’analyse des risques ont été déclinées etsuivies avec une amélioration des circuits du matériels en particulier. De nouvelles actions sont envisagées pourenrichir les évaluations du processus.

Les résultats sont affichés pour les professionnels au niveau de leur site d’intervention et dans la base documentaire(réunion de conseil de bloc par exemple). On peut noter que les IDE référentes participent également à la CDU etpeuvent rendre compte de leur résultats auprès des représentants des usagers.


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