RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE MEDIPOLE SAINT … · POLYCLINIQUE MEDIPOLE SAINT ROCH /...

POLYCLINIQUE MEDIPOLESAINT ROCH

Rue Ambroise Croizat 66330 Cabestany

MARS 2017

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 9

91. DÉCISION DE CERTIFICATION

92. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

93. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

94. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

95. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 10

101. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

102. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 12

13MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

17GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

21DROITS DES PATIENTS

26PARCOURS DU PATIENT

31DOSSIER PATIENT

35MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

38PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS

41MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

46MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

50GESTION DES ÉQUIPEMENTS ET PRODUITS AU DOMICILE DU PATIENT

POLYCLINIQUE MEDIPOLE SAINT ROCH / 660790387 / mars 2017 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 POLYCLINIQUE MEDIPOLE SAINT ROCH / 660790387 / mars 2017

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3POLYCLINIQUE MEDIPOLE SAINT ROCH / 660790387 / mars 2017

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


POLYCLINIQUE MEDIPOLE SAINT ROCH

Rue ambroise croizat

66330 Cabestany

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Groupement 660000000 MEDIPOLE SUD SANTE9 espace mediterannee

Site medipole66000 PERPIGNAN

Entité juridique 660790379 SAS MEDIPOLE SAINT ROCHCHEMIN DU MAS ANGLADE

66330 Cabestany

Etablissement de santé 660006172 MEDI HADRue arnaud de villeneuve

66330 CABESTANY

Etablissement de santé 660004961CENTRE D'AUTODIALYSE

D'ARGELES SUR MER4 rue des flaments roses66700 Argeles Sur Mer

Etablissement de santé 660004953CENTRE D'AUTODIALYSE LE

SOLERRue des roses

66270 LE SOLER

Etablissement de santé 660789892CENTRE D'HEMODIALYSE

SAINT ROCHChemin du mas anglade

66330 CABESTANY

Etablissement de santé 660790387POLYCLINIQUE MEDIPOLE

SAINT ROCHRue ambroise croizat

66330 Cabestany

Etablissement de santé 660005687UNITE D'AUTODIALYSE DE

PRADES25, avenue louis prat

66500 PRADES

Liste des établissements rattachés à cette démarche

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région PYRENEES-ORIENTALES / MIDI-PYRENEES/LANGUEDOC-ROUSSILLON


Etablissement de santé 660004979AUTODIALYSE SAINT

LAURENT DE LA SALANQUE1 rue gustave eiffel

66250 ST LAURENT DE LA SALANQUE

Type de prise encharge

ActivitésNombre de lits

d'hospitalisation

Nombre deplaces

d'hospitalisationpartielle

Nombre deplaces dechirurgie

ambulatoire

Nombre deséances de

dialyse

Nombre dejournées d'HAD

HAD HAD / / / / /

MCO Chirurgie 128 / 28 / /

MCO Chirurgieesthétique

10 / / / /

MCO Médecine 84 93 / 29948 6548

SSR SSR / 8 / / /

Activités

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

- Contrat de relais entre la Polyclinique St-Roch et le Centre Hospitalier dePerpignan afin d’assurer les soins aux patients dans le cadre de la prise encharge des urgences et d’organiser les conditions de transfert.Spécialité concernés : Neurologie, Neurochirurgie, Chirurgie Maxillofaciale, Pédiatrie, Néonatologie, Obstétrique, Réanimation Polyvalente,Soins intensifs de cardiologie, Chirurgie vasculaire, hématologie,toxicologieDate : 6 juin 2000

- Centre Hospitalier Léon-Jean GREOGORY, à ThuirConvention de coopération pour la prise en charge des patients admis à laPolyclinique Médipôle Saint-Roch au sein du service des urgences etnécessitant le recours à un service de psychiatrie.Date : 30 juin 2003

- Convention de Coopération avec la Clinique Saint-Pierre concernantl’activité de rééducation de la Polyclinique Médipôle Saint-Roch (CARLIT).Coopération pour la prise en charge des urgences cardiologiques et dutransfert des patients nécessitant une prise en charge dans une unité desoins intensifs cardiologiques (USIC). Date : 19/09/2009

- Convention de Coopération avec la Clinique Saint-Pierre concernant laprise en charge des patients adressés par la Polyclinique Médipôle Saint-Roch, relevant de l’activité de soins de traitement du cancer, et nécessitantune prise en charge en réanimation chirurgicale.Date : 12/02/2009

- Convention avec la Clinique Saint-Pierre concernant les modalitésd’intervention de l’équipe mobile de soins palliatifs (EMSP) de la CliniqueSaint-Pierre dans la Polyclinique Médipôle Saint-Roch et l’engagementréciproques pour assurer l’accompagnement des personnes en fin de vie.Date : 16/05/2011


- Contrat de relais entre la Polyclinique Médipôle Saint-Roch et la CliniqueNotre Dame d’Espérance, pour la prise en charge et le transfert despatients diagnostiqués et adressés par le service des urgences pourl’obstétrique.Date : 16/06/2000

- Convention de coopération entre la Clinique Notre Dame d’Espérance etla Polyclinique Médipôle Saint-Roch.Par cette convention la Polyclinique Médipôle s’engage dans le respectdes dispositions législatives et règlementaires à prendre en charge et àtraiter , les patients diagnostiqués et adressés par les médecins de laClinique Notre Dame pour les disciplines suivantes : urologie, néphrologie,pneumologie et cardiologie)Date : 20/12/2005

- Convention de coopération avec le Centre de Rééducation Fonctionnellela Pinède.Convention de réorientation des patients du Carlit (service de SSR HTP)de la Polyclinique Médipôle Saint-Roch, en cas de besoin et pour une priseen charge dans un SSR d’hospitalisation complète vers le service deCardiologie de la Clinique la Pinède.Date : 19/10/2009

- Accord de complémentarité / réseau de soins avec la Clinique deConvalescence Saint-Joseph de Supervaltech.Date : 30/05/2002

Regroupement / Fusion Fusion de l’établissement avec la structure d’HAD « MEDI HADRéalisé : 1er Janvier 2013

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

la certification de l'établissement avec recommandations d'amélioration (B).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide

Recommandations d'amélioration

Dossier patientManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles n'ont pas été visées par l'Agence Régionale deSanté. L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface ES/HAS/ARS à la Haute Autorité de santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche demanagement de la qualité et des risques de l'établissement.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

FONCTIONS SUPPORTSGestion des équipements et produits au domicile du patient

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Médecine Diabète programmé complexe, hospicomplète avec

programme ETP

MCOadulte

2 Centre de dialyse Insuffisancerénale chronique

terminale

Programmé Simple, dialyse MCOAdulte

3 chirurgie Orthopédie /fracture col fémur

Urgences Complexe,hospitalisation

complète

MCOPersonne âgée

4 Endoscopie endoscopiesdigestives (coavec ou sansanesthésie

Programmé Simple,ambulatoire

MCOAdulte


PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

5 SSR affections cardiovasculaires,

affections respirat

Programmé Simple,hospitalisation

partielle

SSRPersonne âgée

6 HAD /néoplasie colon Programmé Simple,hospitalisation à

domicile

HADAdulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

L'établissement a mis à jour son projet qualité et gestion des risques qui apparaissait au sein du projetd'Etablissement 2010-2014. Aujourd'hui, l'institution continue de marquer clairement ses orientations stratégiques etson engagement dans la démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins au travers de sonnouveau projet d'établissement 2015-2018 en lien avec les échéances du CPOM. Dans ce cadre, "Accroître nosexigences en matière de qualité du service rendu aux usagers" est l'un des 4 défis inscrits à l'horizon 2018 de cenouveau projet d'établissement. La politique qualité se décline au sein de ce projet d'établissement sur toutes lesdimensions : managériale, prise en charge des patients et fonctions support.Une politique spécifique "Qualité et sécurité des soins a également été formalisée en Janvier 2015 en lien avec laDirection, la CME et la CRUCQPC. On retrouve également l'engagement institutionnel dans la formalisation d'unepolitique propre au développement des EPP et de la méthodologie du patient traceur.La politique qualité et sécurité des soins définit les grandes orientations du projet qualité et du programme qualité etsécurité des soins. En parallèle de cette politique on retrouve la formalisation d'un projet qualité et sécurité des soinspour les années 2015-2016 qui définit les enjeux et la finalité du projet avec 4 axes autour de :-Développer une démarche qualité centrée sur l'approche processus et les indicateurs,-Assurer la qualité des soins et promouvoir un engagement pérenne dans l'évaluation des EPP,-Garantir et améliorer la sécurité des soins en assurant une culture du risque, et-Développer la communication auprès du public.Le programme d'actions a été présenté en CME et en CRUQPC.Le projet qualité dispose d'un plan de 13 actions spécifique élaboré par le COPIL qualité. Dans le cadre de ladémarche de certification, l'établissement a déposé son CQ assorti de risques identifiés et priorisés au sein d'unecartographie générale des risques identifiés sur tous les processus mis en œuvre. Le Compte Qualité a été construiten lien avec les pilotes des thématiques et en s'appuyant sur les groupes et instances de travail mis en place ausein de l'établissement. Ce Compte Qualité a été établi en tenant compte du suivi des indicateurs nationaux, desévènements indésirables, de la cartographie des risques, des exigences réglementaires et des recommandationsissues de la HAS. Un plan de 13 actions hiérarchisées accompagne cette priorisation avec actions d'amélioration etsuivi des échéances. Ces actions sont intégrées au PAQSS institutionnel mis à jour en janvier 2015 et prenant encompte tous les éléments attendus.L'établissement suit et s'appuie entre autres sur le résultat de ses évaluations, de ses EI et ses indicateurs IQSS etHN pour établir son programme. Le document unique des risques professionnels a également fait l'objet d'une miseà jour.

ORGANISATION INTERNE

L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. La coordination du système qualité et gestiondes risques est assurée par la cellule "soins infirmiers, qualité et sécurité des soins", composée de la RAQ, de lasurveillante générale et de l'assistante qualité. La mission MQGDR repose sur la gouvernance d'un COPIL/COVIRISqui se réunit régulièrement sous la présence du Directeur et du président de CME. L'établissement a diffusé sonorganigramme propre à la fonction qualité et gestion des risques.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. Il existe unplan de formation (formation gestion de crise, urgence vitale, analyse des EI…).L'établissement s'appuie sur une organisation claire de la gestion de ses risques avec un système informatisé degestion et d'analyse des évènements indésirables. Depuis 2010, Il dispose d'une instance de gestion des risquesinternes pour l'analyse et le suivi des EIG et EPR et d'une instance médicale de gestion des risques présidée par leprésident de CME et visant à améliorer la qualité et la sécurité des pratiques médicales. On retrouve également unefiche d'identité du processus MQGDR élaborée sous l'angle PDCA. Les pilotes du processus disposent d'une fichede mission.Les outils nécessaires au développement et à la communication sont connus des professionnels avec une basedocumentaire informatisée régulièrement mise à jour et accessible à tous les professionnels. L’intranet à dispositionde l’ensemble des professionnels intègre la gestion électronique des documents. La gestion des interfaces et descircuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.De nombreux documents d'information sont également utilisés (lettre "acturiSk", journal interne, etc.).Les besoins en formation ont été identifiés par le COPIL et les formations sont assurées notamment sur la gestiondes évènements indésirables et la culture du risque et en lien avec le DPC.Un dispositif de gestion des évènements indésirables approprié et opérationnel est en place. Il permet une analysedes causes notamment profondes, selon une méthodologie adaptée et en associant les

b. Synthèse générale


acteurs concernés.Le suivi des relations avec les usagers et la gestion de la CRUQPC a été confié à une assistante qualité.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Au sein des secteurs d'activité, la stratégie de sensibilisation et d'implication des professionnels dans la démarchequalité et sécurité des soins est déclinée sous différentes formes :- Journées de formation sécuritaire,- Réunions des instances et des groupes de travail,- Analyse des évènements indésirables,- Révision des cartographies des risques,- Réunions d'EPP, communication et retour d'expérience, affichage des indicateurs,...Chaque séance de la conférence Médicale d'établissement comporte un temps dédié à la restitution de la démarchequalité et sécurité des soins (gestion des risques, programme qualité, fonctions transversales -CLIN, CLAN, CLUD,etc.-). La responsable qualité assure la présentation en lien avec le CME.A partir des données des secteurs d'activité, l'établissement a réalisé sa cartographie générale des risques et atravaillé sur deux cartographies sectorielles (bloc opératoire/endoscopie et management de la prise en chargemédicamenteuse. La démarche d'évaluation des risques à priori a permis la hiérarchisation des risques selon uneéchelle méthodique et l'inscription d'actions inscrites au sein du PAQSS et du Compte Qualité.Les responsables encadrants sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leur(s) secteur(s) ou surle processus. Ces responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues etinforment les professionnels de leurs résultats au niveau des staffs des services. Des actions correctives sontidentifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.).L'établissement a déployé des plans d'actions spécifiques par activité et non par secteur (ex: bloc opératoire,management de la prise en charge médicamenteuse, parcours patient, ...), cependant, la déclinaison des actionsd'amélioration liées au PAQSS institutionnel n'est pas formalisée etles professionnels ne se sont pas approprié les outils : lors de la visite, les personnels infirmiers au bloc opératoireet en endoscopie n'ont pas cité les risques identifiés dans leurs secteur ni les objectifs ni les plan d'actions. Ils n'ontpas intégré l'utilité ni le sens du compte qualité.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Une équipe qualité est disponible et répond aux sollicitations des professionnels. Elle s'assure de la mise àdisposition auprès du personnel de documents actualisés et plus généralement de la gestion du systèmedocumentaire. Elle forme le personnel notamment à l'analyse des EI. Les ressources matérielles mises à disposition(dont locaux conformes et adaptés et équipements/outils adéquats et fonctionnels) sont disponibles dans lessecteurs d'activité.La gestion documentaire de l'établissement est assurée par un logiciel dédié et l'ensemble des documents(procédures et protocoles) sont référencées. Ce système de gestion documentaire est connu de l'ensemble desprofessionnels. La gestion documentaire est en cours d'actualisation sous la responsabilité du service qualité,l'objectif à court terme est d'avoir 100% de la gestion documentaire uniquement informatisée.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les démarches de management de la qualité et de gestion des risques sont mises en œuvre et animées auquotidien dans l’établissement par le service qualité (direction qualité-gestion des risques).Les cadres assurent le lien entre les agents des services et le service Qualité. Ils participent au développement et àl’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Ils assurent la communication ascendante et descendante desinformations relatives à la mise en œuvre de la politique et du PAQSS.Lors des investigations terrain, il a été constaté que les professionnels sont impliqués dans la démarche qualité etqu'ils la mettent en œuvre. Ils ont également une bonne connaissance des procédures.La coordination des vigilances et de la gestion globalisée des risques est assurés par le COPIL/COVIRIS en lienavec la cellule soins infirmiers qualité et sécurité des soins. La gestion des évènements indésirables est informatiséeet pilotée par les coordonnateurs de la gestion des risques associés aux soins en lien avec la cellule soins infirmiers.Une cellule FEI se réunit chaque lundi pour analyser et sélectionner les évènements indésirables devant faire l'objetd'une analyse approfondie.La CME a mis en place une instance Médicale de gestion des risques liée au suivi de l'accréditation des médecins.Cette instance permet de recueillir et de connaître les EPR déclarés par les médecins à l'organisme accréditeur.Un responsable RMM a été nommé par la CME. Il assure en lien avec les professionnels la sélection des dossierspertinents à traiter. Chaque RMM fait l'objet d'un compte-rendu diffusé auprès de tous les professionnels concernés.Des réunions mensuelles de RCP sont mises en place pour les différentes spécialités disposant d'une autorisationde cancérologie et afin d'améliorer le recueil et la traçabilité des fiches RCP, l'établissement a installé en lien avec leréseau ONCO-PO le logiciel de recueil des fiches.


La commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) se réunit quatre foispar an. Les représentants des usagers sont associés à la démarche qualité et sécurité des soins. Le projet qualitéest débattu lors de la CRU pour correction et validation. La CRU analyse la satisfaction des patients et gère lagestion des plaintes et les réclamations en lien avec les professionnels concernés.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre de sa démarche qualité sur la based'outils identifiés (indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.). Les services disposent d'un suivi de tableau debord trimestriel "qualité et sécurité des soins" général et décliné par secteur d'activité sur des indicateurs ciblés.La clinique dispose de questionnaires d'évaluation de la satisfaction des usagers. Ils sont traités et analysés enséance de la CRU. Les résultats sont restitués en CRU, au CLUD et en CME. Les résultats de satisfaction sontintégrés trimestriellement dans les tableaux de bord "qualité et sécurité des soins" et les résultats sont présentés etremis aux différentes unités de soins.Par ailleurs, des analyses de risque a posteriori sont conduites telles que des démarches de retour d’expérience(REX), les analyses des plaintes et des réclamations et la satisfaction des usagers (en CRUQPC).Le suivi des indicateurs est assuré par le COPIL/COVIRIS et fait l'objet d'une présentation et d'une validation enConférence médicale d'Etablissement. Les services assurent des audits réguliers ciblés notamment sur la qualité detenue du dossier patient.Le résultat des évaluations et des indicateurs est porté à la connaissance des usagers par voie d'affichage danstous les services. Un bilan annuel de la fonction MQGDR a été réalisé en 2015 avec comparatifs sur les années2012 à 2015 associé aux bilans trimestriels des instances concernées.Les axes d'évaluation du processus lié à la fonction MQGDR sont posés notamment au sein de la fiche de missiongénérique des pilotes de ce processus ; reste aujourd'hui à poser les indicateurs permettant l'évaluation effective etla mise en œuvre des actions d'amélioration attenantes. La performance globale de la mission qualité au sein de laclinique est appréciée en comparaison des autres établissements du Groupe Médipole.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

De nombreuses actions d'évaluation et actions d'amélioration sont menées au sein de l'établissement en regard desdifférents processus reliés à démarche qualité (droits du patient / DPA, médicaments, satisfaction des usagers et surles modalités de prise en charge). Ces actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec leprogramme d'actions institutionnel.Par ailleurs, le programme qualité et sécurité des soins est revu et ajusté annuellement. Il est défini pour 2 ans etune revue de Direction est programmée pour le 1er trimestre 2017.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée, eninterne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie pour la gestion du risque infectieux élaborée sur la base d’une identification des besoinsspécifiques à l’ES au regard de ses missions et de ses activités principales (MCO, dialyse).Elle est construite en relation avec le projet d’établissement, dans la poursuite des actions menées dans le cadre dela maîtrise en matière d’hygiène et de lutte contre les infections nosocomiales, et aussi en matière de bon usage desantibiotiques.A partir de l’exploitation des cartographies, du bilan du LIN, des EPP, l’établissement a identifié et analysé sesrisques .Cette hiérarchisation des risques a été réalisée dans le compte qualité avec les professionnels.(émergence derésistance bactérienne, suivi des ISO, BMR,survenue des veinites).Des plans d’actions prioritaires ont été établis sur les principaux risques comme par exemple la prévention des BMRet surveillance du site opératoire.Cette politique est validée par les instances : CLIN, CME, Commission antibiotiques, et diffusée.A partir des objectifs identifiés, elle est déclinée dans un programme institutionnel d’actions EOH/CLIN 2016 lequelformalisé et priorisé, en lien direct avec le compte qualité et le PAQSS qui précise par ailleurs les ressourcesadéquates et les modalités de suivi.


Une organisation est définie pour piloter le processus de maîtrise du risque infectieux, en concertation avec la CME.A ce titre deux sous-commissions participent activement à la maîtrise du risque infectieux : le CLIN avec unresponsable identifié, médecin, une pharmacienne, une équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière (EOHH)composée d’un médecin hygiéniste, d’une infirmière hygiéniste, des correspondants et une commission desantibiotiques avec des médecins référents.Ces deux sous-commissions travaillent en étroite collaboration avec le coordonnateur des risques associés auxsoins.Elles sont en lien, au niveau opérationnel, avec les correspondants en hygiène médicaux et paramédicaux, lesservices techniques, de bio nettoyage, les services logistiques.Les procédures concernant l’hygiène des locaux sont formalisées.Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines (effectif, formation),matérielles (locaux, équipements, maintenance) et documentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestiondocumentaire) nécessaires.L'établissement fait partie du réseau ARLIN.Il poursuit la surveillance des BMR, le signalement des IAS et le suivi des ISO par la participation au RAISIN.La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels, entresecteurs d'activité et prestataires internes et externes permettant une articulation cohérente.



Compte tenu des risques et besoins, le management de chaque secteur : chirurgie, médecine ,SSR et dialyseorganise la déclinaison de la démarche institutionnelle en objectifs et plan d’actions.Le projet de service/secteur traduit les objectifs institutionnels en plans d'actions d'amélioration spécifiques ausecteur.Des focus sont portés sur l’hygiène des mains, les pansements de voie veineuse centrale, la surveillance de BMR,la surveillance environnementale (air, eau, surfaces, déchets, linge).Concernant le bon usage des antibiotiques, la promotion du bon usage des anti-infectieux est une priorité.Pour l’amélioration de la prescription, des outils sont en place comme la procédure dispensation des antibiotiques etdes antibiotiques protégés, livret antibiotique.Pour l’amélioration de la traçabilité de la réévaluation, des actions de sensibilisation des médecins sont réalisées eninterne et dans leurs cabinets.Chaque secteur d’activité est concerné par la démarche et s’implique dans les plans d’actions opérationnels et enparticulier dans les audits développés (GREPHH précautions standard, précautions complémentaires). Lesresponsables de chaque secteur d’activité, en coordination avec l’équipe Opérationnelle d'Hygiène Hospitalière(EOHH), sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus (actions de communication,journée nationale hygiène des mains, informations



régulières).Le management s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues.Des évaluations (EPP CREX RMM, déclarations FEI) sont réalisées des actions correctives sont identifiées en casde besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs) et les résultats des actions entreprises sontcommuniqués aux professionnels.


Les effectifs médicaux et paramédicaux sont formés.Des formations sont assurées : à chaque arrivée des nouveaux arrivants, précautions standards, isolement,utilisation du SHA, lavage des mains, linge, déchets, hygiène…La documentation professionnelle, accessible et actualisée via le système informatique de gestion documentaire estconforme à la réglementation et répond aux résultats des évaluations et des audits (guide et protocoles de bonusage de prescription, dispositif de surveillance épidémiologique et des résistances aux antibiotiques).Les matériels et locaux sont disponibles dans les secteurs d'activité pour permettre la maîtrise du risque infectieux.


Les secteurs d'activité mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinternes.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles.Les acteurs sont associés (équipes, instances, usagers, patients).La traçabilité des réunions est assurée.Pour la réévaluation de l'antibiothérapie l'établissement a formalisé une procédure de dispensation des antibiotiqueset des antibiotiques protégés (janv 2012).Elle décrit les conditions de la délivrance des antibiotiques par la pharmacie.Deux situations sont décrites :- Soit le traitement empirique est délivré sur une ordonnance pour trois jours puis réévalué systématiquement carl'outil informatique est bloquant,- Soit le traitement documenté sur ordonnance est de sept jours avec réévaluation au 7ème jour.Cependant cette procédure interne n'est pas appliquée et la traçabilité de la réévaluation de l'antibiothérapie n'estpas toujours retrouvée.La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24ème et la 72ème heure n'est pas inscrite dans le dossier du patient.En effet, lors de la visite dans un dossier de l'Unité de Surveillance Continue et en pneumologie il a été constaté quepour une prescription de 15 jours d'antibiotique aucune réévaluation n'était tracée, ni au 7ème jour comme lepréconise la procédure interne, ni entre le 24ème et 72ème heure, et de ce fait sa traçabilité dans le dossier n'étaitpas assurée.

C / EVALUER


L’évaluation de processus est assurée, en particulier par l’analyse des dysfonctionnements, des dispositifs de veilleet de surveillance bactériologique et l’analyse des événements indésirables.Des indicateurs qualitatifs et quantitatifs sont produits annuellement, traités et analysés sur la base d’outils identifiés: indicateurs QSS, indicateurs spécifiques, tableaux de suivi, bilans d’activité des sous commissions, bilan LIN, bilanSHA, EPP traitement antibiotique, CREX bactériémie à SARM...Les résultats sont communiqués aux professionnels via par exemple le journal interne ou par la new letter CME .

A / AGIR


Le suivi des actions d’amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d’éventuelles mesurescomplémentaires.Les actions et évaluations mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d’actions institutionnel.La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, notamment, auprès des professionnelset des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Il existe aujourd'hui une volonté forte et affichée de l'institution sur la prise en compte des droits des patients et desusagers intégrée au nouveau Projet d'établissement 2015-2018.Le défi N°2 intitulé "accroître nos exigences en matière de qualité du service rendu aux usagers" représente l'un des4 défis inscrits à ce projet d''établissement.Sur ce défi, 3 objectifs ont été ainsi définis :- Perfectionner la sécurisation toutes les étapes de la Prise en Charge,- Offrir des conditions optimales de séjour, et- Evaluer, comparer et partager nos pratiques.Ces objectifs sont assortis de 15 actions intégrées à la démarche qualité mise en œuvre au sein de l'établissement.Cette dimension est également déclinée au sein du Projet Qualité ainsi que dans le volet médical et le projet desoins en lien avec la CRUQPC.Une politique des droits des patients pilotée par la CRUQPC a également été formalisée en septembre 2015. Lerespect des droits des patients est donc clairement inscrit dans les orientations stratégiques et les projets del'établissement avec toutes les dimensions relatives à la bientraitance, la dignité, la confidentialité, et le respect deslibertés individuelles. La politique ainsi définie et formalisée a été présentée aux représentants des usagers etvalidée en CRUQ.Au-delà des 12 risques retenus sur la cartographie générale du processus concerné, 5 risques ont été identifiés etpriorisés au sein du CQ dans le cadre de la démarche de certification. L'ensemble de ces risques fait l'objet d'unehiérarchisation avec un PAQSS spécifique et des objectifs d'amélioration articulé avec le PAQSS institutionnel et leCompte Qualité et validé par les instances (CME/CRUCQ).Dans ce cadre, le groupe "Bientraitance" l'établissement a mobilisé des données issues du résultat de ses IQSS, del'analyse de ses évènements indésirables et de sa cartographie générale des risques. La clinique s'est donné pourobjectif de mettre l’hospitalisé et les résidents au cœur de ses préoccupations en s’adaptant aux attentes del’usager, pour que celui-ci préserve sa vie sociale, familiale et culturelle et en mettant en place, à tous les stades deson action, une politique positive de bientraitance - promouvoir la bientraitance et prévenir toutes les formes demaltraitance de l’hospitalisé ou des résidents et d’y veiller sans concession. Les actions qui en découlent sontreprises dans le PAQSS et le compte qualité.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Trois pilotes ont été proposés par le COPILQualité et missionnés par la Direction pour assurer le suivi de ce processus et dans ce cadre, les rôles etresponsabilités sont identifiés et formalisés dans leurs fiches de poste (fiche de mission générique) et au sein d'unefiche d'identité spécifique au processus concerné. Ces agents qui bénéficient d'une formation adéquate s'appuientsur les travaux du groupe "bientraitance". Par ailleurs, la fonction "droits et respect des patients" bénéficie d'unComité d'éthique composé d'une vingtaine de membres pluridisciplinaire et présidé par un médecin néphrologue.Depuis 2009, l'institution a mis en place un groupe "Bientraitance" qui se réunit régulièrement sous la coordinationde la surveillante générale et d'une cadre de santé (pilotes du processus) en lien avec l'assistante qualité en chargedes relations avec les usagers. Ce groupe intègre des représentants d'usagers.Sous l'impulsion du Président de CME, médecin conciliateur et formé au droit médical, il faut également soulignerl'implication du corps médical dans cette responsabilité.Le livret d'accueil informe les patients sur leurs droits et les missions de la CRU. Les coordonnées desreprésentants des usagers y sont également notées et affichées dans le hall d'accueil. Les modalités designalement des cas de maltraitance sont définies. Au regard de ses missions et des risques identifiés,l'établissement organise la réponse à ses besoins en ressources humaines intégrant les besoins en formationcontinue, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. C'est ainsi que desformations aux droits des patients destinées aux professionnels sont inscrites aux plans de formation 2014-2015avec notamment des thématiques relatives aux bonnes pratiques de contention, au savoir être" auprès des patients,ou à l'information du patient. Plus de 180 agents ont suivi le module relatif à la Bientraitance dans le cadre desjournées de formations sécuritaires. La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pourfaciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.L'information des patients sur leurs droits, la composition et les missions de la CRU sont intégrées au sein du livretd'accueil en précisant les coordonnées des représentants des usagers. Un affichage et de nombreux documentssupport (flyers, Charte, etc.) sur ces données sont également disponibles avec l'information relative à la saisie d'unbesoin éventuel de conciliation. Il existe un registre de recueil des plaintes et réclamations. La liste des personnelspolyglottes a été mise à jour (février 2016).Un CD Rom sur la Bientraitance est systématiquement présenté aux nouveaux arrivants.





La stratégie est déclinée en projets médicaux et/ou des secteurs d’activité qui identifient les situations nécessitantdes actions relatives aux droits des patients. Les secteurs d'activité déclinent les actions institutionnelles deprévention de la maltraitance et de promotion de la bientraitance inscrites au PAQSS mais, ils ne disposent pas d'unplan d'actions ciblé propre à leur secteur d'activité et d'ailleurs, certains secteurs identifient d'autres risques propresà leur secteur sur cette thématique tels que la participation et la construction de projets personnalisés de soins ou lamise en œuvre d'un dispositif structuré d'information du patient sur son état de santé et des soins proposés.Afin de mettre en œuvre les actions visant la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance, ladéclinaison du programme d'action s'appuie sur les référents "bientraitance" formés et volontaires au sein desdifférents secteurs d'activité. Ces référents "bientraitance" assurent le relai institutionnel lors de réunions de staffhebdomadaires et l'encadrement sensibilise de façon régulière les professionnels sur les objectifs institutionnels etsur les risques identifiés dans leur(s) secteur(s) ou sur le processus. Ils s'assurent de la conformité des pratiquespar rapport aux dispositions prévues et informent les professionnels de leurs résultats. Des actions correctives sontidentifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs). La clinique a établi laprocédure sur les modalités de signalement.


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs. Sur cette dimension, il existe de nombreux supportsd'information à destination des personnels, des patients et des usagers en référence à ce processus (info dans livretd'accueil, journal interne, intranet, base documentaire sur la GED, CD rom 'initiation à la bientraitance" internet,flyers, etc.).- La charte des droits du patient est affichée partout au sein de l'établissement ainsi qu'une charte de Bienveillance(avec une marguerite pour la bienveillance) et des règles de confidentialité.- Il existe une charte de l'accueil du patient en unité de soins (avec des déclinaisons : bloc, USC, etc.)- L'accès du patient à son dossier est aujourd'hui organisé avec des éléments d'évaluation et de suivi et conformeaux délais réglementaires. Le comité d'éthique ainsi que la CRUQPC disposent de leurs règlements intérieursLes personnels disposent de nombreuses procédures actualisées relatives au droit et au respect des patientsfacilement accessibles sur la GED.Les services bénéficient de matériel adéquat (rideaux de séparation dans les chambres doubles, matériel decontention, etc.) et de locaux adaptés avec un salon dédié aux familles si besoin.Des chambres accessibles aux personnes handicapées sont disponibles dans chaque service avec rails demanutention si besoin.Les conditions d'hébergement et les pratiques mises en œuvre au décours des soins réalisés respectent la dignitéet l'intimité des patients toutefois, il persiste des locaux ne permettant pas le respect de l'intimité et de laconfidentialité des patients : consultations anesthésie, SSPI, endoscopie :- au bloc général d'ORL, viscéral, urologie et orthopédie tous les patients sont répartis dans les trois salles de réveil.Ils sont installés côte à côte et peuvent entendre les informations données par les médecins ou voir les soinsprodigués à son voisin,- les locaux en endoscopie étant exigus, les patients qui sont en salle de réveil croisent les patients qui entrent ensalle de bloc. De ce fait les informations sur les patients échangées entre professionnels sont entendues ce quientraine un non respect de la confidentialité.L'établissement a identifié cette problématique et travaille actuellement sur un projet d'extension relatif àl'ambulatoire. Cette extension inclut le service ambulatoire d'endoscopie.La clinique bénéficie d'une implication forte des Représentants des Usagers qui s'accordent à reconnaître la volontéde coopération, de communication et de transparence de l'institution. Il faut également noter l'apport du comitéd'éthique dans cet engagement. Ce comité pluridisciplinaire et intersectoriel (incluant un juriste si nécessaire) seréunit régulièrement et propose des modalités de saisine connues des professionnels.Les résultats des indicateurs sont affichés à vue des tous les usagers.


Des actions visant la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont mises en œuvre au seindes services cliniques et l'organisation et les pratiques de l’établissement permettent le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient. La traçabilité des évaluations de la douleur dans le dossier du patient estassurée. Le patient est informé des droits d’accès à son dossier.Les soins, y compris les soins d’hygiène (toilette, recueil des selles et des urines), sont réalisés dans le respect de ladignité et de l’intimité des patients. A cette fin, les rideaux séparateurs des chambres à deux lits sont utilisés danstous les services. Les brancardiers sont formés à la bientraitance et au respect de la confidentialité.


L'établissement dispose de compétences et de lits identifiés en soins palliatifs permettant l'accueil personnalisé et lesoutien de l'entourage des patients dans les situations qui le nécessitent, en particulier pour les fins de vie.Les dossiers des patients tracent la désignation de la personne de confiance, la personne à prévenir, leconsentement éclairé notamment sur les actes invasifs et si nécessaire l'information du patient en cas de dommagelié aux soins mais, les EV n'ont pas retrouvé le recueil des directives anticipées même dans les secteurs les plusconcernés (pneumo, gastro, dialyse) et cet item n'est pas inscrit sur la macrocible d'entrée du DPI. Sur ce sujetl'établissement en est aujourd'hui au stade de la sensibilisation du personnel des maltraitances que l'on retrouvedans le manuel dédié aux procédures "le lutin vert" et disponible dans l'ensemble des services.La construction du projet personnalisé de soins concernant les patients programmés commence au cabinet desmédecins libéraux avec l'élaboration du projet entre patient, médecin et famille. Le projet de sortie est élaboré etréévalué en structure et trois parcours ont été identifiés et formalisés (insuffisant rénal chronique, BPCO et fracturedu col du fémur).Le respect des libertés individuelles est assuré (protocole de contention, choix du culte, etc.) et bien que la cliniquene soit pas concernée par le dispositif d’hospitalisation sans consentement, des procédures permettant l'informationet la recherche d’adhésion des patients à leur prise en charge sont mises en œuvre.

C / EVALUER


L'évaluation relative à ce processus s'appuie essentiellement sur la base d'un état des lieux réalisé par le groupeBientraitance au travers d'une enquête sur la bientraitance réalisée auprès de tous les professionnels en 2013 etportant sur l'autoévaluation des méthodes et des supports mis en œuvre par l'établissement.En 2015, l'évaluation de la fonction bénéficie également de l'analyse des résultats de l'enquête de satisfaction despatients hospitalisés portant sur 2170 questionnaires adaptés à chaque secteur d'activité (18% de retour).À l’échelle de l’établissement, la qualité et l’efficacité du processus « Bientraitance et promotion/mise en œuvre desdroits des patients » sont évaluées à périodicité définie et l’indicateur ISATIS indique que les services concernésrépondent de manière correcte aux droits des patients.Des actions d’évaluation en matière de respect des droits des patients sont mises en œuvre dans chaque secteurd’activité, en lien avec la CRUQPC. C’est ainsi qu’une EPP transversale sur la contention et une autre sur labientraitance ont été initialisées.Les services disposent de tableaux de bord régulièrement ajustés par la responsable qualité avec notamment lesuivi du taux de satisfaction sur la prise en charge globale du patient et le suivi de la prise en charge de la douleur.Il existe par ailleurs dans ce processus de nombreuses actions d'évaluation et l'on peut citer entre autres :- Les évaluations hebdomadaires des dossiers de patients,- Les tableaux de bord des services avec suivi en continu du taux de satisfaction de la prise en charge globale et dela prise en charge globale de la douleur,- L'analyse des tableaux de bord de suivi sur la gestion des plaintes et réclamations,- Le bilan des questionnaires de satisfaction/secteur d'activité,- L'évaluation et le suivi des délais de transmission des demandes de dossier,- L'évaluation des prescriptions de contention,- L'évaluation de la traçabilité des éléments concernés dans le dossier patient (personne de confiance/personne àprévenir/consentement éclairé, etc.).

A / AGIR


Sous le pilotage du groupe "Bientraitance", au travers des évaluations, audits et des items relatifs à la dimension"droit des patients" inscrits aux tableaux de bord "qualité et sécurité des soins" des services (taux de satisfaction surla prise en charge, la douleur...), les secteurs mettent en œuvre de actions d'amélioration.Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.On peut citer en exemple :- Mise en place d'une commission de dégustation (Questionnaire satisfaction sur les repas),- Achat de matériel adapté pour la contention (audit contention),- Actualisation des fiches de transfert.Des supports et modalités de diffusion sont établis : réunions de service, magazine d’information de la


clinique, site intranet. La communication des résultats et actions est réalisée, en interne comme en externe,notamment, auprès des professionnels et des usagers : les évaluations et les indicateurs de suivi sont présentés àla CRUQPC.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


L'établissement a défini ses stratégies et objectifs concernant l'organisation des différents parcours patients. Lesaxes stratégiques prennent en compte les besoins des différentes populations accueillies, le développement del'activité de l'établissement en cohérence avec le CPOM et le PRS. Le CPOM 2013/2018 décline les évolutions à 5ans notamment le développement de la chirurgie ambulatoire, le développement des modes de prises en charge enHAD, le développement de l'alternative au centre d'Hémodialyse dès lors que les indications sont appropriées.Le projet d'établissement 2015/2018 est formalisé en cohérence avec le CPOM. Un projet d'extension lié audéveloppement de l'activité ambulatoire est défini ainsi que l'organisation en fonction de la typologie des patients :très court séjour <2H (interventions de cataracte....), court séjour d'environ 4h (endoscopies...) et long séjourambulatoire (cholécystectomie...). La politique du parcours patient comprend des axes stratégiques notamment pourfluidifier le parcours de soins. Cette politique, validée par les instances concernées (Direction, CME) est déclinéedans un programme d’actions formalisé et priorisé et dont les responsables sont identifiés.L'établissement a réalisé une analyse des risques sur le parcours patient en s’appuyant sur les données issues desdémarches d’évaluation externe et interne (cartographie générale des risques) ainsi que sur les résultats desindicateurs (IQSS...) et l'analyse des événements indésirables. Les risques sont hiérarchisés et priorisés etconduisent à la définition de priorités d’actions permettant de construire le compte qualité et le PAQSS validé par lesinstances (Direction, CME, CSSI).


Une organisation est en place pour piloter le processus parcours patient. Le pilotage stratégique est assuré par ladirection et le président de CME. Le pilotage de la thématique est assuré par la surveillante générale encollaboration avec les responsables des différents secteurs d'activité (médecin anesthésiste/président de CME,médecin coordonnateur de l'HAD, surveillante adjointe, responsables d'unités de soins et attaché de direction).Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans une fiche de mission générique pour le pilote deprocessus et des fiches de poste des professionnels (responsables des unités de soins, attaché de direction,surveillante générale). Le pilote du processus "parcours patient" est garant du bon fonctionnement du processusainsi que de l'atteinte des objectifs définis. Il rend compte de l'avancement des travaux auprès des membres de ladirection et des instances (CME, COPIL/Qualité/COVIRIS).Les parcours patients sont organisés autour des projets de service formalisés (prise en charge des patients atteintsde cancer, prise en charge des patients trachéotomisés, prise en charge du patient dialysé, prise en charge del'enfant en chirurgie ambulatoire, prise en charge du patient en HAD, éducation du patient dans le cadre de prothèsede hanche ou genou...). En parallèle, trois programmes d'éducation thérapeutique sont autorisés : ETP dans lamaladie chronique rénale, ETP pour les patients atteints de diabète de type 2, ETP pour les patients en rééducationet réadaptation fonctionnelle cardio-pneumologie en hospitalisation partielle.Les règles et principes concernant la permanence des soins dans les différents secteurs d'activité sont définies avecdes astreintes médicales spécifiques au secteur d'activité.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines nécessaires(effectifs, recrutement et formation des personnels), les moyens matériels (locaux, équipements et maintenance) etdocumentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestion documentaire) nécessaires à l'atteinte des objectifsfixés.La gestion des interfaces est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activitéspar le biais de réunions (direction/encadrement, instances et comités...) et de conventions (conventions avecl'EMSP et avec d'autres structures, prestataires, professionnels libéraux...).



Des objectifs et plans d'actions opérationnels propres aux secteurs d'activité sont établis en déclinaison de ladémarche institutionnelle. Des parcours de soins sont déclinés pour la maladie chronique : parcours de soins pour l'IRC et le diabétique, parcours de soins BPCO, parcours de soins fracture du col du fémur ou du genou, parcours desoins chirurgie d'urologie...Les responsables d'unité assurent la déclinaison au sein des unités de soins. Des groupes opérationnels et desréférents soignants sont associés à la mise en oeuvre opérationnelle (groupes chutes, abord vasculaire, plaies etcicatrisation, IDE référente Urgences vitales...).Les responsables d'unité de soins sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés et les priorités



définies au niveau institutionnel au regard des résultats des évaluations. En parallèle, les professionnels médico-soignants sont impliqués notamment à travers les RMM, les CREX, les patients traceurs réalisés au sein de tous lessecteurs d'activité ainsi que par le biais des staffs mensuels.Les responsables d'unité de soins s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues etinforment les professionnels de leurs résultats (staff mensuel, affichage dans les services, entretiens annuels...).Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs,événements indésirables...).


La politique et le management des ressources humaines permettent de disposer des compétences nécessaires, entermes de recrutement et de formation continue. Les modalités de gestion du temps de travail et le système degardes et astreintes permettent de garantir la permanence des soins 24/24 et 7/7 au sein de l'établissement. Lesnuméros d'astreinte médicale et de kinésithérapie sont disponibles dans les secteurs d'activité.Des compétences médico-soignantes (médecins, chirurgiens, gériatre, psychiatre, équipe mobile de soutien,stomatothérapeute, diététicienne, kinésithérapeutes, psychologue...) ainsi que des qualifications techniques (DUplaies et cicatrisation, DU éducation thérapeutique...) sont disponibles sur l'établissement.Le plan de formation des professionnels est élaboré sur l'établissement. Des temps d'intégration des nouveauxarrivants adaptés au secteur d'activité sont organisés. La formation des professionnels à la gestion des situationsd'urgence vitale est assurée régulièrement par la référente IDE auprès des professionnels. Des exercices desimulation sont organisés dans chaque service tous les ans.Les ressources en matériel (dont locaux et équipements) sont disponibles dans tous les secteurs d'activité. Unchariot d'urgence opérationnel est disponible dans tous les secteurs d'activité et unités de soins.Un système d'information est déployé pour faciliter la continuité de la prise en charge du patient. Les ressourcesdocumentaires actualisées sont accessibles par les professionnels concernés via un logiciel dédié. En parallèle, desdocuments "papier" sont accessibles dans tous les secteurs d'activité dont l'actualisation est sous la responsabilitédu responsable d'unité ou secteur d'activité.Cependant, il n'existe pas de modalité de transmission des comptes-rendus de réunion de RCP à l'équipeparamédicale. Les comptes-rendus de RCP sont envoyés au médecin référent du patient mais non intégrés audossier patient au sein de l'établissement et donc non accessibles aux professionnels soignants lors de l'admission.


Les secteurs connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient. Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sontopérationnelles. La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée.Le dispositif d’accueil permettant d’assurer l’orientation et la prise en charge d’une personne est opérationnel que cesoit pour l'hospitalisation programmée ou en urgence.Les modalités d'évaluation clinique initiale du patient sont mises en œuvre dans un délai adapté aux exigences desa prise en charge et permettent l'identification et la prise en compte de ses besoins. Le projet thérapeutique intègrela réflexion bénéfices/risques pour les actes et traitements à risque (chirurgie, actes invasifs). Le projet de soins estréajusté en fonction d'évaluations régulières de l'état de santé du patient en impliquant le patient et l'entourage selonles situations.Les réunions de concertation pluridisciplinaires réalisées dans le cadre d'une prise en charge d'un patient atteint decancer sont effectives (réunions soit sur site, soit dans des centres hospitaliers). Des réunions de synthèsehebdomadaire pour réévaluer le projet thérapeutique et projet de soins des patients sont effectives en HAD. Laconsolidation du projet de soins est réalisée en complémentarité avec les structures concernées si besoinnotamment l'EMSP et les avis de médecins spécialisés. Les décisions nécessitant une limitation de traitement sontprises de façon collégiale. D'autres mécanismes de concertation et d'information mutuelle des équipes sont en placedans les secteurs d'activité (staffs mensuels, réunions médicales en hémodialyse, relèves IDE...).Les secteurs d'activité collaborent pour réaliser une prise en charge multidisciplinaire du patient. Des aviscompétents (gériatre, psychiatre, oncologue...) sont recherchés lorsque l'état de santé le nécessite. La prise encharge du patient est articulée avec les activités de soins de suite et de réadaptation.La sensibilisation et formation des professionnels concernant la prise en charge des populations spécifiquesnotamment pour les patients porteurs de maladies chroniques est assurée.Les éléments permettant le dépistage des troubles nutritionnels sont tracés dans le dossier du patient dans lamajorité des services.Cependant, lors de la réalisation du patient traceur HAD, les EV ont remarqué que le poids et l'IMC du patientn'étaient pas notés toutes les semaines conformément à la procédure.La prise en charge nutritionnelle du patient est assurée dés l'admission selon des critères définis (IMC, variation depoids, résultats de bilans sanguins perturbés...) grâce au recours à la diététicienne. Des réunions du CLAN sonteffectives.Le repérage du risque suicidaire est tracé dans le dossier patient par les professionnels médico-soignants. Unrecours à un psychiatre et/ou à la psychologue est effectif selon les besoins, cependant les professionnels soignantsne sont pas formés à la prise en charge des patients présentant un risque


suicidaire. Aucune action de formation n'a été réalisée sur cette thématique. Lors de la visite de certification, uneaction a été rajoutée au programme 2016.Trois programmes autorisés d'éducation thérapeutique sont mis en oeuvre sur l'établissement. En parallèle, desactions éducatives sont menées par les professionnels paramédicaux (stomatothérapeute, IDE) et tracés dans ledossier patient. Des supports d'information sont remis au patient (gestion d'une FAV, gestion d'une SAD audomicile...).Les informations nécessaires à la continuité de la prise en charge du patient sont transmises aux professionnelsd'aval lors de la sortie du patient (ordonnances des prescriptions médicamenteuses, de prélèvements biologiques, lafiche de liaison IDE si des soins sont poursuivis....). Un passeport de sortie (flyers sur les aides à domicile,l'alimentation et la santé, les exercices à réaliser...) est remis dans certains services (service de rééducationfonctionnelle notamment). Un courrier de fin d'hospitalisation est transmis aux correspondants d'aval.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité). Des bilans d'activité de service sont formalisés annuellement.L’établissement participe aux campagnes de relevé des indicateurs QSS transversaux et de spécialités pour évaluerla conformité de certaines pratiques.L'exploitation des questionnaires de sortie permet de mesurer la satisfaction des patients concernant certainssegments du processus et leurs avis sont intégrés dans la réflexion d'établissement notamment lors des réunionsCRU.Des démarches d’Évaluation des Pratiques Professionnelles sont en cours sur certains thèmes transversaux ouspécifiques à certains secteurs d'activité : parcours patient BPCO, parcours patient maladie rénale chronique, priseen charge de la fracture du col de fémur, chutes, contention... En parallèle, l'établissement réalise des patientstraceurs (17 PT en 2015).Le recueil des événements indésirables contribue à l'évaluation des pratiques. Des méthodes d'analyse desévénements indésirables sont utilisées, des CREX sont menées depuis 2011 et des RMM depuis 2010 en servicesd'ORL, urologie, orthopédie, urgence, néphrologie...

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication est réalisée, en interne comme en externe,notamment, auprès des professionnels par le biais du portail de communication, projets de service, les réunions dedirection - encadrement - équipe, comptes-rendus de réunions - instances - comités, le journal interne, le journal surle retour d'expérience, le bulletin d'information mensuel, la news letter, l'affichage... et des usagers par le biais dusite internet, des réunions de la CRU, les livrets d'accueil, les associations d'usagers...


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La politique du dossier patient est définie et formalisée sur un document spécifique (septembre 2015) qui précise lesorientations stratégiques sur 4 ans, les modalités de mise en œuvre, de suivi et d'évaluation du processus défini.Cette politique est assortie d'un programme d'actions spécifique qui tient compte des axes retenus avec notamment4 objectifs visant à :- Garantir un accès et une disponibilité des informations à tout moment,- Garantir l'information du patient sur ses droits,- Assurer la bonne tenue du dossier patient,- Déployer le DPI dans l'ensemble des unités de soins.L'engagement institutionnel se traduit également au travers du volet prise en charge du nouveau projetd'établissement 2015-2018 (action 25 de l'objectif N°9) du 3ème des 4 défis : "Informatiser les dossiers patients"Par ailleurs, il existe un COPIL/DPI (pluri représentatif) pour accompagner le second déploiement du DPI au seindes secteurs d'activité après l'échec du 1er DPI proposé. Ce COPIL se réunit tous les trimestres avec un médecinréférent DPI désigné par la CME.La concrétisation de cet engagement institutionnel se traduit au travers d'un projet et plan de 10 objectifsd'amélioration "dossier Patient" (janvier 2015) avec modalités de suivi et validé en CME.Depuis mars 2015, la gouvernance de ce processus est confiée à la commission des soins infirmiers en marge del'organigramme relatif au pilotage du parcours du patient.La polyclinique a également formalisé une fiche d'identité du processus "Dossier du patient" rédigée sous l'anglePDCA.Dans le cadre de la démarche de certification, l'établissement a priorisé 4 risques sur son CQ, avec un plan d'actionintégré au PAQSS institutionnel. Ces risques identifiés par les pilotes institutionnels et opérationnels du processus(surveillante générale et RAQ) sont issus de la cartographie générale des processus de l'établissement.La stratégie s'appuie notamment sur le suivi des indicateurs QSS relatifs à la tenue du dossier patient, les HN,(résultat d'indicateurs par ailleurs en augmentation sur la TDP HAD/MCO).La cartographie des risques a été élaborée par un groupe de travail multi-professionnel à l'aide des données etrésultats IQSS, EPP et certification V2010. La criticité a été élaborée avec l'apport méthodologique de la cellulequalité. Chaque risque identifié est suivi d'un plan d'actions intégré dans le PAQSS institutionnel. Ce plan d'actionsest le programme institutionnel sur le dossier patient, et validé par les instances concernées.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Le règlement de fonctionnement précise lesrôles et les fonctions. Les besoins en RH pour atteindre les objectifs ont été validés en COPIL DPI. Il existe un plande formation notamment pour l'ensemble des référents. Les différents documents DPI sont référencés sur la basedocumentaire. Les documents pour l'accès au dossier patient sont disponibles sur l'intranet et figurent dans le livretd'accueil du patient.En appui de la commission des services de soins et du service informatique, et afin d'accompagner le déploiementdu DPI au cœur des unités, deux IDE référents (1,5 ETP) ont été détachés sur la mission.Les règles de gestion du dossier patient sont formalisées au travers des récents GUDDS (Guide d'Utilisation DesDossiers de Soins) exhaustifs pour le DPI et pour le dossier papier qui persiste encore sur quelques services(médecine, HAD/SSR). Ces guides précisent le contenu du dossier patient, l'archivage, les règles de conservationdes dossiers, les protocoles d'accès au dossier médical précisant les différentes modalités (ayants droit, etc.).Dans le cadre des activités spécifiques de l'établissement les interfaces ont été établies avec les praticiens libéraux,et les prestataires en imagerie et en biologie. Sur ces partenariats les procédures sont établies avec des documentssupport (passeport d'entrée et de sortie des patients) facilitant le parcours du patient.L'accès du patient à son dossier et ses droits d'accès sont organisés avec information au sein du livret d'accueil,suivi et évaluation de la fonction par l'assistante qualité en charge des relations avec les usagers et en lien avec laCRUQPC.Enfin tous les professionnels concernés disposent de guides et d'une formation adaptée à l'utilisation du DPIdispensée par les référents DPI.Le DPI assure la communication en temps utile du Dossier entre les professionnels impliqués dans la prise encharge et avec les praticiens libéraux. Pour les dossiers papier, des procédures sont mises en place. La procédured'archivage est formalisée et intégrée au guide du dossier patient.





Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque pôle organise la déclinaison de la démarcheinstitutionnelle, en objectifs et plans d'actions opérationnels. Les responsables s'assurent de la conformité despratiques notamment au travers des indicateurs.Comme pour tous les processus, les personnel ont peu connaissance des risques inscrits au CQ mais ils disposentd'un dispositif continu de suivi de la bonne tenue et de la conformité du dossier au travers d'évaluationshebdomadaires de dossiers (1/Semaine /service/depuis 2005) au sein de tous les services. Ces audits permettentdes actions d'amélioration concrètes au plus près des soignants.Il n'y a pas de déclinaison par secteur d'activité de plan d'actions et d'amélioration de la qualité sur le dossier patientmais le déploiement de la démarche transversale institutionnelle ; il faut noter la disponibilité des référentsinstitutionnels IDE/DPI, et l'encadrement soignant est garant de la bonne appropriation par les personnel du logicieldédié.La cellule d'identitovigilance est opérationnelle et les procédures sont déclinées.Depuis 2005, des audits très réguliers (hebdomadaires) de qualité de tenue des dossiers sont réalisés dans tous lesservices en lien avec la cellule qualité. Les échanges sur les résultats sont communiqués via les réunions cadres etstaffs de service. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin. Il existe une charte du respect et deconfidentialité signée individuellement par chaque agent.


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs.Le bureau des entrées a été formé à l'identitovigilance. Dans le cadre du déploiement du DPI, les professionnels etles services bénéficiaires disposent aujourd'hui d'un équipement performant (PC portables, chariots ergotrons, etc.)de qualité et en quantité suffisante.Le dossier patient informatisé est en place depuis mai 2014, sa mise en place a été accompagnée de formations ausein même des services cliniques, de mise à disposition d'ordinateurs portables. Des locaux, matériels etéquipements ont été mis à disposition. Les nouveaux arrivants sont formés au DPI.Les règles de gestion du dossier patient sont formalisées au travers du récent Guide d'Utilisation Des Dossiers deSoins exhaustifs pour le DPI et pour le dossier papier qui persiste encore sur quelques services (médecine,HAD/SSR) :- 4 guides DPI (chirurgie, urgences, surveillance continue et dialyse)- 1 guide dossier papier (médecine/HAD/SSR). Ces guides décrivent le contenu du dossier patient, l'archivage, lesrègles de conservation des dossiers, les protocoles d'accès au dossier médical précisant les différentes modalités(ayants-droit, etc.).Les locaux d'archivage sont conformes. Les procédures d'utilisation et documents actualisés sont disponibles sur lespostes informatiques fixes dans les unités, à disposition des professionnels. Les procédures dégradées sontétablies. Les documents sont actualisés par le référent DPI institutionnel et diffusés sous couvert de la responsablequalité.Il existe un manuel utilisateur-médecin sur DPI accessible en ligne.L'entretien et la maintenance du matériel sont assurés par le responsable informatique.


La mise en œuvre opérationnelle de la bonne gestion du dossier patient au sein des secteurs d'activité se faitessentiellement au rythme du déploiement du DPI. A l'admission du patient, le personnel du bureau des entréescrée la partie administrative dans son logiciel. Le dossier du patient est alors actif. Une fiche de signalement desdoublons, des inversions est utilisée en cas de besoin. Les procédures d'archivage sont mises à jour. Certainssecteurs d'activité disposent de procédures spécifiques (hospitalisation à temps partiel).La communication en temps utile du dossier entre les professionnels est effective et les différents intervenants ontdes habilitations en fonction de leur catégorie professionnelle et leur lieu d'exercice. Au sein du DPI, la majeurepartie des éléments constitutifs attendus sont tracés (consentement éclairé, personne de confiance, à prévenir, fichemédicale initiale, IMC, chutes, risque suicidaire, etc.). Cependant, la traçabilité de tous les éléments constitutifs dudossier n'est pas assurée. En effet, au sein des dossiers papier la traçabilité de quelques éléments n'a pas étéretrouvée (réévaluation ATbs, activité des kinésithérapeutes en HAD, réflexion bénéfice risque). Les EV ontégalement constaté le non respect des règles de prescription lors d'une demande d'un examen biologique avec uneprescription d'examen biologique sans renseignement clinique et non signée.Ces différents constats ont été validés lors de la rencontre des patients traceurs au sein des services.A ce jour, la communication du dossier patient est effectuée dans les délais prévus de la réglementation, le délaimoyen est de 5 jours pour les dossiers de moins de 5 ans. Les délais sont suivis par la CRUQ.Les délais réglementaires de transmission sont aujourd'hui respectés.L'archivage du dossier est protocolisé et sécurisé dans des locaux adaptés (sous-traitance pour les dossiersantérieurs à 2007). Les protocoles sont mis en œuvre par les professionnels.


La communication des éléments de prise en charge est effectuée en temps utile entre les professionnels impliqués,un dossier de liaison est communiqué lors d'un transfert du patient. La consultation des dossiers par les personnelsest tracée. Toutefois, la sécurisation du dispositif informatisé n'est pas totalement assurée car les procéduresdégradées existent mais ne sont pas encore toutes totalement appropriées par les professionnels et il n'y a pasd'astreinte informatique.

C / EVALUER


Au niveau institutionnel, la clinique assure le suivi des indicateurs QSS et sa déclinaison par secteur d'activité. Lessecteurs d'activité bénéficient de tableaux de bord sur "qualité et sécurité des soins" sur le processus "Dossier duPatient".Le suivi et l'évaluation de la fonction accès et transmission des dossiers aux usagers est assuré par l'assistantequalité, les données sont présentées à la CRU et dans ce cadre, un tableau de bord permet le suivi en continu de lagestion des demandes.Au niveau des secteurs d'activité on note :- Des audits de dossier hebdomadaires : chaque responsable d'unité de soins évalue de façon aléatoire un dossierpar semaine,- Des évaluations ponctuelles sur audits ciblés (ex. conformité de la prescription informatisée, audit sur laréévaluation de l'antibiothérapie, doublons, etc.,- Des revues de Morbi-Mortalité,- Des évaluations via les IQSS relatifs au dossier du patient (TDP MCO/HAD) + HN- le suivi sur tableau de bord "qualité sécurité des soins" élaborés par la RAQ par secteur d'activité.L'évaluation de la traçabilité dans le dossier patient est effectuée avec un outil dédié permettant l'extraction desdonnées tracées du DPI.

A / AGIR


Suite à ces évaluations et leurs résultats, des actions ont été mises en œuvre notamment sur les actions inscrites auplan d'action du CQ (6 levées aujourd'hui sur les 8 inscrites au sein du Compte Qualité).Par ailleurs, le déploiement du DPI et le dispositif d'amélioration continue s'accompagnent d'améliorations intégréesdans le PAQSS, notamment le paramétrage.La clinique a mis en place plusieurs actions d'amélioration au regard des évaluations réalisées :- Modification évolutive du dossier,- Mise en œuvre d'audits ciblés réguliers, de formations et de sensibilisation des professionnels et acquisition d'unlogiciel de requête sur le DPI permettant le suivi de données statistiques.Toutes ces actions sont définies, en lien avec la CRUQPC et articulées avec le programme institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée, eninterne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


L’établissement a défini sa stratégie et ses objectifs concernant l’organisation du processus prise en chargemédicamenteuse du patient avec un volet spécifique concernant le patient âgé.Pour cela l’établissement s’appuie sur le projet médical d’établissement et la fiche d’identité du processus qui endéfinit la politique, l’organisation et l’évaluation.Cette stratégie a été élaborée à partir des risques identifiés et priorisés au regard des résultats d’évaluationsinternes (indicateurs, EPP, FEI, OMéDIT, audit circuit du médicament…) et de la cartographie des risques et avecla participation d’un groupe de travail pluri professionnel. Cette politique validée par les instances (COMDIMS/CME)est déclinée en objectifs d’amélioration identifiés dans le compte qualité et le PAQ institutionnel. Les responsablessont identifiés, indiquant pour chaque action l’état d’avancement, le délai de réalisation….


L’établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Elle se base sur une Cellule demanagement de la prise en charge médicamenteuse, des pilotes (pharmacienne, président CME) et la COMEDIMS.L’organisation interne assure l’adéquation des ressources et des compétences aux besoins des prises en charge.En effet au regard des besoins et risques identifiés, l’établissement s’est assuré du recrutement de pharmaciens etpréparateurs, de locaux sécurisés et la mise en place d’une gestion documentaire en lien avec les missions et lesrisques identifiés.L’accès à la prescription est organisé avec une liste des médecins prescripteurs habilités, possédant identifiant etmot de passe, l’informatisation de la prise en charge médicamenteuse étant complète.L’organisation de la permanence pharmaceutique est effective et une procédure encadre le recours au médicamenten dehors des heures d’ouverture de la pharmacie. Il existe un stock tampon au niveau des services pour lesbesoins urgents.Les règles et support de prescription sont validés et des outils d’aide à la prescription et à l’administration sont àdisposition des professionnels (livrets de prescription sujet âgé, d’antibiothérapie, procédures d’antibio-prophylaxie…).La continuité de la prise en charge médicamenteuse de l’admission jusqu’à la sortie, transfert inclus, est effective.L’informatisation du processus est complète au niveau de la pharmacie ; l’installation du DPI dans les deux dernierssecteurs non équipés est en cours.La gestion des interfaces et des circuits est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels (préparateurréférent dans les unités de soins), les règles de gestion, de rangement, de transport et de stockage desmédicaments sont formalisées.



Des objectifs et plans d’actions opérationnels sont établis en déclinaison de la démarche institutionnelle.Les responsables (pharmacien, préparateurs référents) sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés auniveau du processus.Une analyse régulière des fiches d’événements indésirables concernant le médicament est réalisée associant lesprofessionnels concernés, pouvant parfois initier un REMED ou une RMM.La pharmacienne et l’équipe d’encadrement s’assurent de la conformité des pratiques par rapport aux procédures,protocoles mis en place et font un retour d’information sur les observations effectuées.Des actions correctives sont identifiées avec la participation des professionnels et mises en place en cas de besoins(dysfonctionnements…).De façon effective, c’est l’ensemble des professionnels médicaux et paramédicaux qui sont impliqués dans la miseen œuvre opérationnelle et transversale des plans d’actions.


Les ressources humaines (pharmaciens, préparateurs) et matérielles (locaux, armoires, chariots, bacs,frigidaires….) ont été mis en place.Des actions de sensibilisation et de formation des professionnels aux risques d’erreur médicamenteuse sonteffectuées.Les professionnels disposent de procédures, guides, protocoles, sur le circuit du médicaments, actualisés etdisponibles sur supports papier et informatique.Une procédure de fonctionnement en mode dégradé est établie.




La concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité bénéficie d’un dossier patient informatisé.La liste des prescripteurs est tenue à jour.Des règles et un support unique de prescription (dossier médical informatisé) sont en place pour l'ensemble desprescripteurs. Les règles de prescriptions sont mises en œuvre, néanmoins, lors de la consultation de dossierpatient, un défaut de réévaluation de l'antibiothérapie et l'absence de double calcul de posologie morphinique enHAD ont été constatés.L'analyse pharmaceutique (incluant le traitement personnel) est réalisée par la pharmacienne via le logiciel dudossier patient.L'information donnée au patient sur le bon usage des médicaments est tracée dans le dossier.Une dispensation individuelle nominative globalisée est en place.Les règles de gestion de rangement de transport et de stockage des médicaments (hygiène, sécurité, chaîne dufroid) sont mises en œuvre, cependant, lors de visite sur le terrain on a pu constater la possibilité d'un accès noncontrôlé à des médicaments (un bloc d’endoscopie ouvert sans personnel ; un chariot d’urgence en hémodialyseouvert ; comprimé disponible sur chariot infirmier dans un couloir...).Une procédure de gestion des toxiques est mise en place.La continuité du traitement médicamenteux est assurée de l’admission jusqu’à la sortie, transfert inclus.Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles.La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée.Les observations réalisées lors des patients traceurs confirment les éléments recueillis au cours de l’audit deprocessus.

C / EVALUER


L’établissement assure l’évaluation du processus sur la base d’indicateurs : IQSS, CBUM, d’audits internes (audit ducircuit du médicament dans les services et en HAD, audit du médicament à risque, audit de la prescription chez lesujet âgé). Des EPP, RMM, REMED sont réalisées.La pharmacienne assure le suivi d’indicateurs divers (consommation antibiotique, nombre de FEImédicamenteuse….)L’ensemble des documents est disponible via le logiciel qualité. Les résultats des évaluations donnent lieu à desactions d'amélioration.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis (lettre mensuelle, affichage, réunion de service, logiciel qualité).La communication des résultats et actions est réalisée au niveau des instances(CME,COPIL,COMEDIMS…) etrépercutée au niveau du terrain par la pharmacienne, la RAQ.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseauxd'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui grarantit une réponse réactive et adaptée auxbesoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doitintégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisationde la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patientsdans le cadre d'une hospitalisation.



PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS


P / PRÉVOIR


L’établissement a défini sa stratégie et ses objectifs concernant l’organisation du processus de prise en charge desurgences et des soins non programmés. Pour cela l’établissement s’appuie sur le projet médical d’établissement etla fiche d’identité du processus qui en définit la politique, l’organisation et l’évaluation. Cette stratégie a été élaboréeà partir des risques identifiés et priorisés au regard des résultats d’évaluations internes (indicateurs, EPP, FEI…) etde la cartographie des risques et avec la participation d’un groupe de travail pluri professionnel. Cette politiquevalidée par les instances est déclinée en objectifs d’amélioration identifiés dans le compte qualité et le PAQinstitutionnel. Les responsables sont identifiés.


L’établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Elle se base sur une Commission desUrgences, un médecin coordonnateur, un cadre de santé. La fiche de mission du pilote de processus est formalisée.Le règlement intérieur de la commission des urgences définit les principes de fonctionnement, les règles deprésence et de permanence, la gestion du dossier patient, les circuits linge et déchets.L’organisation interne assure l’adéquation des ressources et des compétences aux besoins des prises en charge(plan de formation) et pour la permanence des soins. En effet, au regard des besoins et risques identifiés,l’établissement s’est assuré du recrutement de médecins urgentistes et a contractualisés des partenariats avec desétablissement voisins pour les urgences non prises en compte (obstétrique, psychiatrie, réanimation neuro-chirurgie...).Les circuits de prise en charge des patients selon leur degré d’urgence et leur typologie (traumatologie, respiratoire,cardiologie…) sont définis et formalisés ainsi que les transferts (Urgence vers UHCD, Urgence vers service desoins).Une organisation permettant la connaissance et l’analyse des lits disponibles est en place, cette fonctionnalité est encours d’informatisation.Le service des urgences bénéficie d’un module informatique en relation avec le DIP de l’établissement.



Le projet de service traduit les objectifs institutionnels en plans d'actions d'amélioration spécifiques au secteur.Le dispositif de gestion des événements indésirables est opérationnel ; il permet une analyse des causes, selon uneméthodologie adaptée et en associant les professionnels concernés.Les professionnels sont sensibilisés sur les risques identifiés en lien avec le processus. L’équipe d’encadrements’assure de la conformité des pratiques par rapport aux procédures, protocoles et règles de conduite et font unretour d’information sur les observations effectuées.Les professionnels sont impliqués dans la mise en œuvre opérationnelle et transversale des plans d’actions


Les ressources humaines et matérielles nécessaires à la prise en charge des urgences ont été mises en place.Les locaux sont adaptés, accessibles, en communication avec les autres services (radiologie, blocs opératoires).Les ressources humaines sont organisées afin d’assurer la continuité de la prise en charge (tableau d’astreinte,planning).Les professionnels disposent de ressources documentaires ; ces documents sont connus dans l’ensemble,accessibles et actualisés via le système informatique de gestion documentaireLes effectifs médicaux et paramédicaux sont formés, en particulier formation des infirmières à l’accueil et àl’orientation aux urgences.


Le dispositif d’accueil permettant d’assurer l’orientation et la prise en charge de l’urgence est opérationnel. Lesmodalités d'évaluation clinique initiale du patient sont mises en œuvre dans un délai adapté aux exigences de saprise en charge et permettent l'identification et la prise en compte de ses besoins.Le secteur connaît l’organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établis pour le



fonctionnement et la prise en charge du patient. Une prise en charge directe dans les services de soins de soins nonprogrammés est possible.Le logiciel des urgences permet l’évaluation et le suivi des temps d’attente et de passage aux urgences.Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La traçabilité des actions et activitésréalisées est assurée. Les observations réalisées lors des patients traceurs confirment les éléments recueillis aucours de l’audit de processus.

C / EVALUER


Le logiciel des urgences permet l’évaluation et le suivi des temps d’attente et de passage aux urgences.L’évaluation et le suivi de la mise en œuvre sont assurés par la RAQ. L’évaluation du processus est réalisée àtravers le suivi des indicateurs de l’établissement : état d’avancement des actions mises en route au niveau du PAQ,état d’avancement des EPP au niveau du tableau de bord, suivi du tableau des indicateurs (nombre d'urgences,délais d’attente, nombre de FEI en rapport avec les urgences...).L’établissement participe aux EPP, RMM et CREX lorsqu’elles sont en rapport avec les urgences.

A / AGIR


Des actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Les résultats et les actions d’amélioration à mettre en œuvre sont discutés avec les professionnels, qui sont conduità réexaminer les risques afin de déterminer d’éventuelles mesures complémentaires.Les résultats sont communiqués aux instances, dont la CRUQ.La diffusion au niveau des professionnels se fait par les comptes rendus disponibles dans les unités de soins, parvoie d’affichage, par la cadre et la RAQ de manière orale lors de réunions de service ; par ailleurs l’ensemble desdocuments est accessible sur l’intranet de l’établissement.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


Les différents secteurs opératoires sont répartis sur 16 salles.- Le bloc de chirurgie esthétique et ophtalmologie sur 4 salles,- Le bloc général de 8 salles qui comprend la chirurgie digestive, l'ORL et l'urologie,- Le bloc d'orthopédie avec ses 4 salles.Ils accueillent des patients des services d’hospitalisation complète et du secteur ambulatoire ainsi que desurgences.Il existe une politique générale de management de la qualité et de la sécurité commune au niveau du bloc et de lachirurgie ambulatoire.La politique est validée par les différentes instances (conseil de bloc,cellule de gestion des risques,CME) et réviséeau moins annuellement.La politique est diffusée à l’échelle de l’établissement.Elle prend en compte les orientations en matière de chirurgie ambulatoire, les politiques régionales menées parl’ARS et la politique de management de la qualité et de la sécurité de l’établissement.Elle est déclinée dans le PAQSS et dans le plan de management de la qualité et de la sécurité des plateauxtechniques.Un pilotage institutionnel commun a été défini après que l’établissement ait identifié ses besoins et analysé sesrisques au niveau du bloc opératoire, de la SSPI et en chirurgie ambulatoire.C'est à partir de la cartographie des risques, d'une EPP, des CREX et des déclarations des évènementsindésirables que l’établissement a identifié et analysé ses risques.Deux risques sont identifiés :- Le non respect des temps de vacations offerts aux praticiens,- la mise en œuvre non conforme de la check list.Leur hiérarchisation dans le compte qualité a été réalisée avec les professionnels concernés.Des objectifs ont été identifiés (mise en place d'un logiciel de pilotage, chartes de bloc, EPP check list)Des plans d’actions prioritaires ont été établis sur les principaux risques.Le compte qualité précise pour chaque action, les modalités de suivi, les responsabilités, leur planification dans desdélais fixés.Le CQ est articulé avec le PAQSS, il est présenté aux instances et validé (CME CRUQ).


Des pilotes sont en charge du processus .Un médecin anesthésiste, une cadre, un Responsable Organisationnel des Secteurs Opérationnels (ROSO) parbloc.Le rôle et les responsabilités des professionnels impliqués dans le management de la qualité et de la sécurité aubloc opératoire et sa mise en œuvre sont identifiés.Ils assurent le suivi du plan d’action, du recueil des indicateurs, de l’analyse des résultats et de leur communication.Les chartes de fonctionnement des différents blocs (du bloc, de la chirurgie ambulatoire, charte du service dechirurgie, charte de fonctionnement de l’UCA) sont définies et validées par le conseil de bloc.Elles établissent les responsabilités, précisent les modes de fonctionnement des circuits de prise en charge, dontl’ambulatoire et les urgences, ainsi que les modalités d’élaboration, de régulation des programmes opératoires.Elles sont actualisées et diffusées aux professionnels.Le rôle et les responsabilités des professionnels sont définis au niveau de l’unité de chirurgie ambulatoire.Aux regards de ses missions et des risques identifiés l’établissement prévoit les ressources humaines : les effectifsparamédicaux, compétences (au bloc/SSPI et UCA) sont identifiés en fonction des besoins.La formation en équipe pluridisciplinaire et pluri professionnelle est privilégiée autant que possible.Les actions de formation sont intégrées dans le plan de formation global de l’établissement.Des modalités de recrutement et l’adaptation/intégration des nouveaux arrivants/des intérimaires sont définies (livretd'accueil en cours de réactualisation, période de tutorat).Il existe un dispositif structuré de gestion documentaire.Les professionnels sont associés à la conception et à la gestion des procédures.Cette gestion documentaire est intégrée à celle de l’établissement, elle est évaluée à périodicité définie, des actionsd’amélioration sont mises en place.Elles sont accessibles sur le logiciel ou dans des classeurs dans les services.Pour répondre aux objectifs et besoins en matériel et équipements des plans de maintenance, programme detravaux, programme d’achats sont organisés. Les ressources matérielles sont adaptées, la maintenance préventiveet curative sont assurées.L’UCA est aisément identifiable et dispose de moyens dédiés en locaux et matériels.



Les principales zones du bloc sont définies (circulation, stockage, intervention) ainsi que les règles de circulation etd’habillage dans les différentes zones.Le système d'information au bloc est en place pour le dossier patient et la traçabilité des implants.Il existe des procédures de fonctionnement en mode dégradé et de retour à la normale.Les circuits et les interfaces sont définis avec les secteurs cliniques, logistiques, administratif.Les différents circuits (patients, professionnels, matériels) sont organisés en prenant en compte les risques.Le transport du matériel se fait dans des conditionnements hermétiques.Les mesures pour assurer la qualité et la sécurité du patient sont prévues : les modalités de bio nettoyage sontformalisées.



Compte tenu des risques et besoins le management de chaque bloc organise la déclinaison de la démarcheinstitutionnelle en objectifs et plan d’actions d'amélioration spécifiques comme par exemple le projet sur la prise encharge de l'enfant en chirurgie ambulatoire.Les cadres de blocs et des secteurs ambulatoires communiquent auprès de leur équipe sur la politique demanagement de la qualité et de la sécurité commune au niveau du bloc/SSPI et UCA, sa mise en œuvre et sonévolution.Ils impulsent une démarche d’amélioration, chaque secteur ayant identifié ses propres besoins et ses risquesspécifiques.Les responsables s’assurent de la conformité des pratiques par rapports aux dispositions prévues (respect desprocédures, protocoles).Des évaluations (EPP, CREX, déclarations FEI, RMM) sont réalisées, les professionnels sont informés desrésultats.Au regard des résultats des actions correctives sont identifiées avec le personnel (adaptation de la check list).


En ce qui concerne les ressources en compétences, les effectifs sont suffisants.Les professionnels en poste sontformés.Le personnel employé en stérilisation est formé.Les nouveaux arrivants sont intégrés et formés (Gestes d'urgence, utilisation des chariots d'urgence, hyperthermiemaligne... ).Les procédures sont disponibles et actualisées.Les équipements/matériels en panne sont remplacés. L’approvisionnement en matériels, linge et de médicaments,DM implantables ou non, produits sanguins) permet de répondre aux besoins/à l’activité (activités programmées ounon programmées, population particulière de patients comme les enfants).Les enregistreurs de pression différentielle pour les salles d'opération et/ou la traçabilité des enregistrements faitepar le technicien permettent le suivi en continu des surpressions, de la température et de l'hygrométrie, les portessont étanches.Le logiciel du bloc est utilisé pour le dossier du patient pour les services informatisés, la traçabilité des implants, laréalisation des commandes.Il ne permet pas encore la planification /programmation des interventions qui se fait sur papier.Le dossier d'anesthésie est sous format papier pour les services de médecine.Il existe une zone de transfert pour les patients qui sont accueillis par le brancardier du bloc et par l'infirmière.La configuration des locaux du bloc/SSPI : nombre, surface et localisation des salles d’opération, des annexes(vestiaires, salles de préparation des équipes, locaux de décontamination), et de l’UCA prend en compte les risqueset la réglementation.


Le secteur d'activité met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management internes.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles.La planification des vacations (entre spécialités, entre chirurgiens ou autres opérateurs) est effective ainsi que lavalidation du programme par les cadres de bloc avec l'anesthésiste, coordinateur médical.Les professionnels disposent des informations nécessaires à la prise en charge du patient (dossier du patient,dossier d’anesthésie, prescriptions, préparation ...).Le programme opératoire est accessible aux professionnels (lieu d’affichage respectant la confidentialité desdonnées) et lisible (rajouts, annulations des interventions).Il est régulé au quotidien par la responsable du bloc.Les dysfonctionnements (déprogrammations, retards) sont suivis, analysés en conseil de bloc ou en réunion etdonnent lieu à des actions.Le conseil de bloc se réunit à périodicité définie. Les cadres sont désignés pour réguler les activités du


bloc opératoire afin de garantir le respect de la programmation et la sécurité du patient.Ils assurent la mise à disposition des moyens humains et matériels, dans le cadre du programme opératoire,assurent la coordination et le respect des règles/de la charte de bloc et disposent de la maîtrise des moyens et desinformations nécessaires pour remplir leurs missions.Les modalités de bio nettoyage sont mises en œuvre, tracées et vérifiées .La gestion des déchets et du linge est assurée.Les contrôles de l’air, des gaz, de l’eau et des surfaces sont réalisés et tracés selon les procédures del’établissement et en adéquation avec la règlementation.La gestion des EI est effective.L’échange d’informations nécessaires à la prise en charge du patient est opérationnel.Des réunions communes entre secteurs sont organisées (réunion inter services bloc/chirurgie ambulatoire), lescomptes-rendus de ces réunions sont diffusés.Des actions sont tracées.La préparation du patient est réalisée selon les procédures établies, le jeune, la douche pré opératoire, le dossier, lacheck list, la fiche de liaison entre le bloc et la SSPI qui regroupe les transmissions tracées sur papier pour lesdossiers des patients non informatisés.Les règles de sécurité sont appliquées au quotidien : contrôles en salles opératoires (fiche/registre d’ouverture desalle), identification des patients, fiches de préparation de chaque intervention (installation, matériel), traçabilité desDM implantés et des actes opératoires.La check list "Sécurité du patient au bloc opératoire" est utilisée mais sa mise en œuvre pour toute intervention parl’équipe opératoire n'est pas faite en 3 phases c'est à dire avant l'induction, pendant l'intervention et aprèsl'intervention selon les recommandations de la HAS.Cela a été confirmé par les professionnels et par les résultats de l'audit des pratiques réalisé en novembre 2014 : eneffet, il a permis de prouver que les contrôles n'étaient pas faits par toute l'équipe ni dans des conditions optimales,ni à haute voix, ni en temps réel.

C / EVALUER


Les pilotes de processus assurent l'évaluation et le suivi périodique du dispositif de maîtrise du risque.Le contenu du tableau de bord des indicateurs comprend :- Des indicateurs quantitatifs comme les taux d'annulation ou de report des interventions, les taux de transformationd'ambulatoire en hospitalisation complète, le taux d'occupation des salles ...- Des indicateurs qualitatifs : tenue des dossiers d’anesthésie DAN MCO, EPP, taux de conformité traçabilité checklist.Les résultats inférieurs aux seuils ou aux objectifs fixés sont examinés avec une attention particulière au sein desinstances (conseil de bloc, des réunions de direction, entre le bloc et les services).Des bilans d'activité et un bilan annuel des évènements indésirables sont réalisés.

A / AGIR


Suite aux résultats des évaluations ou aux analyses des FEI des actions sont mises en place.Le suivi en CREX de ces actions conduit à réexaminer les risques afin de déterminer d'éventuelles mesurescomplémentaires ; par exemple un défaut de matériel en orthopédie n'ayant pas été détecté par la check-list, uneformation a été organisée à la demande des cadres par l'ARS.Elles sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des supports et des modalités de diffusion sont établis.La communication des résultats est assurée pour les professionnels (note, information par l'encadrement, intranet,lettre d'information sur la sécurité des soins) et aux usagers via la CRUQ.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


Au bloc d'endoscopie, bloc autonome, l'activité principale consiste à réaliser des fibroscopies gastriques, coliques etbronchiques dans trois salles. Les patients sont ensuite surveillés dans une salle de réveil avec 4 postes.A proximité dans deux autres salles sont réalisées sous anesthésies locale des endoscopies urologiques eturodynamiques.Par ailleurs, des endoscopies bronchiques peuvent être faites en urgence dans les services comme l'unité desurveillance continue (10 par an).Il existe une stratégie et des objectifs élaborés à partir de la cartographie des risques, listés dans le compte qualitéet hiérarchisés avec la grille de cotation spécifique au groupe.Cette stratégie d'un pilotage institutionnel commun sur les plateaux techniques est validée par les différentesinstances, la cellule de gestion des risques, le conseil de bloc.Elle est communiquée lors des réunions de service (1fois par mois).Elle est déclinée dans le Programme Amélioration Qualité des Soins et dans un plan d'actions "management qualitédes plateaux techniques"Ce plan d'action triennal est calqué sur le projet d'établissement et sur les projets de soins .


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus.Deux pilotes, une anesthésiste et une cadre, sont nommées ainsi qu'une responsable opérationnelle des secteursopératoires (ROSO).Les rôles et responsabilités sont identifiés dans le document "organisation générale de pilotage" et formalisés dansune fiche de poste pour le ROSO.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines (6 infirmières,ASH et 2 agents de décontamination).Ce personnel bénéficie de formations sur la décontamination du matériel et d'une sensibilisation en interne à lagestion des risques.Des modalités d’intégration des nouveaux arrivants sont définies dans un livret d'accueil en cours de réactualisation.Il existe un dispositif structuré de gestion documentaire des procédures à la fois dans un logiciel et sous formepapier dans des classeurs.Pour répondre aux objectifs et besoins en matériel il existe des plan d'achats, de maintenance et de travaux, uneextension des locaux du bloc est prévue (fin 2017).Le logiciel permet d'assurer la déclaration des fiches d'évènements indésirables, les commandes et l'obtention desrésultats biologiques du patient mais pas la programmation des endoscopies ni la régulation des programmes.Un outil de pilotage est prévu en juin, lors de la visite il était en cours de paramétrage.Les interfaces avec les différents secteurs (cliniques, médico techniques, logistiques et administratifs) sont définis. Ilexiste une cartographie des interfaces.



La responsable sensibilise les professionnels sur les risques identifiés dans leur secteur ou sur le processus ainsique sur leurs résultats, elle s’assure de la conformité des pratiques et de l’application des procédures.Les équipes s’impliquent dans les actions d’amélioration définies au sein du secteur, elles connaissent lesprocédures et participent à l’élaboration des protocoles.Elles ont accès aux résultats des indicateurs qualité, elles savent remplir les fiches évènements indésirables maiselles déclarent peu selon l'établissement (bilan FEI 2015 14%). De ce fait des actions de sensibilisation sontorganisées et par la suite le taux de déclarations augmente.


Les compétences et les effectifs des professionnels sont disponibles et répondent aux besoins notamment àl’activité et aux spécificités des populations prises en charge.Les professionnels en poste sont formés comme par exemple à la décontamination des endoscopes.Ils réalisent les actes relevant uniquement de leurs compétences.Les nouveaux arrivants sont intégrés et formés.Dans le secteur où sont réalisées les endoscopies les procédures et documents utiles sont disponibles et



à jour.Les professionnels disposent de toutes les informations utiles à la prise en charge du patient (dossier).Le programme papier d’endoscopie est accessible aux professionnels et comporte les éléments nécessaires à lasécurité du patient (nom-prénom-date de naissance-nom et prénom de l’opérateur et de l’anesthésiste, le statutinfectieux et le matériel nécessaire).Les opérations de maintenance sont réalisées et tracées selon les procédures de l’établissement.Les équipements en panne sont remplacés dans des délais permettant la continuité de la prise en charge.L’approvisionnement en matériels (endoscopes, consommables, linge) permet de réponde aux besoins de l’activité.Le renouvellement des endoscopes en fonction du nombre d’acte réalisés et de leur ancienneté est effectif.Il existe un contrôle formalisé des stocks de matériel stérile et des dates de péremption des consommables.Le matériel de protection des professionnels est disponible et opérationnel.Le management dispose de l'ensemble des informations lui permettant de s’assurer que les locaux et leséquipements sont adaptés et opérationnels.


L’ensemble du programme d’endoscopies est régulé au quotidien par le responsable du service.Cette programmation est étudiée afin d'en assurer la faisabilité par le médecin anesthésiste, le chirurgien et laresponsable.Les compétences et effectifs du personnel médical et paramédical sont adéquats et concordants avec le planning.Des réunions communes entre secteurs sont organisées pour analyser et traiter des évènements indésirables oudes plaintes.Les déclarations et analyses de fiches d'évènement indésirables sont effectives.Les vigilances et la veille sanitaire sont opérationnelles.Le risque infectieux :- Lié au matériel est maitrisé en lien avec l'équipe opérationnelle d'hygiène et le CLIN.- Lié à l’environnement et les circuits du patient, des professionnels, linge, des déchets et du tri, le nettoyage desdifférents secteurs est maitrisé.Les contrôles microbiologiques sont assurés.La protection des professionnels avec tablier, lunette masque, gants manchettes longues est assurée.Les vérifications concernant l'acte, le matériel, le nettoyage/désinfection et la maintenances sont tracées.En salle de réveil la sortie du patient est validée et signée par médecin selon la procédure.En ambulatoire la vérification de l’aptitude au domicile est signée par le médecin/chirurgien quand il vient voir sonpatient.Les check list endoscopie digestive et bronchique sont utilisées ainsi que la procédure de vérification de l’identité dupatient, mais leur mise en œuvre n'est pas faite par toute l'équipe opératoire en 3 phases, avant l'induction, avant etaprès l'intervention comme le montre l'audit des pratiques de novembre 2014 qui a permis de prouver que lescontrôles n'étaient pas faits ni dans des conditions optimales, ni à haute voix, ni en temps réel .

C / EVALUER


Le suivi régulier de la progression des indicateurs permet de mesurer l’efficacité du processus au regard desobjectifs initiaux.Le contenu du tableau de bord qualité et sécurité comprend les indicateurs d'activité, le nombre d'EI déclarés dusecteur endoscopie et de l'ambulatoire.Un audit endoscopie CLIN a été réalisé en 2015.Les évaluations ont conduit à la mise en oeuvre d'actions d'amélioration.

A / AGIR


L’établissement réexamine aussi les risques significatifs non totalement éliminés sur la prise en charge du patient enendoscopie afin de déterminer les mesures complémentaires de traitement ou de réduction des risques. Des actionsd'amélioration ont été mise en place (transport des endoscopes dans des bacs, taille des écouvillons adaptés).Des nouveaux objectifs d’amélioration mesurables sont fixés.Il existe un système de diffusion des résultats des évaluations et des actions conduites au niveau du secteurd’endoscopie à l’échelle de l’établissement et aux usagers pendant la réunion de la CRUQ.


Les résultats des indicateurs sont diffusés aux professionnels concernés (affiche dans les services ).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de l'existence, de la mise en œuvre et de l'évaluation de laqualité et la sécurité des équipements et produits médicaux et non médicaux mis à disposition au domicile dupatient par l'HAD.C'est un élément essentiel de la qualité de la prise en charge du patient à son domicile. Le bon matériel et le bondispositif doivent parvenir au bon patient en temps utile et conformément à la commande.Les équipements et produits concernés sont : - le matériel d'assistance respiratoire, de perfusion, de nutrition, le matériel utilisé dans les techniques de pression négative ; - les dispositifs médicaux stériles et non stériles, y compris le matériel dit "hôtelier" (par exemple le lit).



GESTION DES ÉQUIPEMENTS ET PRODUITS AU DOMICILE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


L'établissement déploie une activité d'HAD depuis juillet 2009 avec comme motifs principaux les soins palliatifs(45%) et les pansements complexes (30%). La politique formalisée et validée par la direction (projet de service etfiche d'identité du processus "Gestion des équipements au domicile du patient") découle des orientationss t r a t é g i q u e s d u p r o j e t d ' é t a b l i s s e m e n t e t d u C P O M .La politique de "Gestion des équipements et produits au domicile du patient" s'appuie sur la politique de sécurisationdu médicament ainsi que celle du parcours patient. Elle est définie à partir de la réglementation et d'une analyse desrisques, basée sur les besoins et risques propres au secteur d'activité, les événements indésirables et le résultatsdes évaluations. La hiérarchisation et priorisation des risques conduisent à la définition d’actions permettant deconstruire le compte qualité et le PAQSS validés par les instances (CME). Des responsables opérationnels sontidentifiés (responsable IDE de l'unité d'HAD et médecin coordonnateur).


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Le pilotage est assuré par l'attachée de directionen étroite collaboration avec le pharmacien gérant, un médecin coordonnateur et la responsable du service. Lesmissions et responsabilités du pilote de processus sont définies et formalisées au sein d'une fiche de missiongénérique à l'ensemble des processus et des fiches de postes des professionnels concernés.Une organisation interne est définie et formalisée avec la PUI de l'établissement pour la gestion des produits(médicaments, dispositifs médicaux stériles et non stériles...). Les modalités de transport des matériels etm é d i c a m e n t s s o n t f o r m a l i s é e s a u s e i n d e p r o c é d u r e s .En parallèle, des conventions de partenariat sont formalisées et covalidées avec l'ensemble des partenaires(pharmacies de ville, infirmiers libéraux...) et des prestataires d'équipements précisant les modalités pour lalivraison, l'installation, l'hygiène, la formation des personnels, la maintenance 24/24 et la reprise des équipements.Pour les équipements majeurs (respirateur, VNI, PCA...), une maintenance 24/24 et 7/7 est organisée par le biais deconventions formalisées. Le signalement des patients à haut risque vital est organisé et géré par le médecincoordonnateur.



Le management (attachée de direction et surveillante générale) organise la déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. Les responsables sensibilisent les professionnels aux risques identifiés sur le processus. Desactions correctives sont mises en œuvre en cas de dysfonctionnement constaté.


Les ressources en effectifs et en compétences spécifiques à l'HAD (médecin coordonnateur, infirmier, aide-soignant, magasinier...) permettent d'assurer la mise en oeuvre opérationnelle. Des compétences internes (unmédecin coordonnateur gériatre, un médecin coordonnateur référent du réseau "plaies et cicatrisation", unestomatothérapeute) sont disponibles.Des formations institutionnelles sont organisées auprès des professionnels salariés et des infirmiers libéraux(formation validée DPC pour les professionnels paramédicaux libéraux). En parallèle, d'autres formations sontprogrammées sur l'utilisation des différents matériels (matériel de perfusion, PCA, matériel pour les techniques depression négative ...) permettant de sécuriser les soins.Les ressources documentaires actualisées (protocoles et procédures : "circuit du médicament en HAD", circuit desdispositifs médicaux en HAD, mode d'emploi des traceurs de température, utilisation du MEOPA, procédure designalement des malades à haut risque vital, entretien des véhicules de transport"...) sont accessibles auxprofessionnels concernés via le logiciel de gestion documentaire dédié et en support papier actualisé par le médecincoordonnateur du service.Les lieux de stockage des matériels et produits sont adaptés et conformes à la réglementation. Les matériels detransport et de conservation des produits sont sécurisés (traceur permettant le contrôle 24/24 et 7/7 du respect de lachaîne du froid, caisses à digicode au domicile pour les traitements morphiniques, caisses scellées pour le transportdes médicaments...).


Le secteur d'activité met en oeuvre les organisations prévues pour le fonctionnement permettant d'assurer la mise àdisposition en temps utile des équipements et produits au domicile 24/24 et 7/7



notamment par le biais d'une astreinte infirmière et des prestataires de service.Un réapprovisionnement régulier des matériels et produits nécessaires à la prise en charge du patient permetd'assurer une continuité des soins à domicile. Il est assuré par l'équipe soignante du service en collaboration avec laPUI ainsi que le réapprovisionnement en urgence et ce 7/7.Les règles de stockage (vérification périodique des dates de péremption, modalités de rangement...) sont mises enoeuvre par les professionnels de la PUI et les IDE du service.Le matériel délivré est conforme à la commande et adapté aux besoins du patient grâce à une évaluation régulièredes besoins. A la pré-admission, les besoins du patient en équipements, matériels et produits sont évalués par laresponsable de l'unité, à l'admission par les infirmières de coordination et une réévaluation est poursuivie tout aulong de la prise en charge du patient soit par les soignants salariés du service s'ils interviennent pour des soins, soitpar les IDE de coordination lorsque les soins sont assurés par des professionnels libéraux (1X semaine).Les règles de sécurisation des transports et de conservation des différents matériels et médicaments sontobservées que ce soit sur le respect des règles d'hygiène, le respect de la chaîne du froid et la sécurisation desmédicaments au domicile notamment les morphiniques.

C / EVALUER


La satisfaction du patient relative aux fonctions logistiques est évaluée depuis 2015 (satisfaction supérieure à 90%).Des audits sur le circuit du médicament et conditions de stockage dans le service HAD ont été réalisés en novembre2015 et en février 2016 suite à la mise en place d'actions correctives. En parallèle, un audit du circuit dumédicament sur toutes les étapes du processus de la prise en charge médicamenteuse et les dispositifs médicaux(outil diag avec PUI) a été réalisé fin 2015 avec un bilan à 3 mois.Cependant, le dispositif d'évaluation du processus n'est pas déployé sur tous les segments du processus logistique.Il n'existe pas d'évaluation de la maintenance des équipements et matériels 24/24 et 7/7 gérée par les prestataires.Par ailleurs, la satisfaction des intervenants en lien avec les fonctions logistiques n'est pas évaluée, ni pour lesprestataires externes, ni pour les professionnels libéraux (médecins traitants, infirmiers, kinésithérapeutes,pharmaciens d'officine...).

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication est réalisée, en interne comme en externe,notamment, auprès des professionnels par le biais du portail de communication, projets de service, les staffshebdomadaires, comptes-rendus de réunions - instances - comités, le journal interne, le bulletin d'informationmensuel, la news letter, l'affichage... et des usagers par le biais du site internet, des réunions de la CRU, les livretsd'accueil.


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