RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 /...

32
POLYCLINIQUE LA CONCORDE 90 rue Marcel Bourdarias 94140 ALFORTVILLE DÉCEMBRE 2018 RAPPORT DE CERTIFICATION

Transcript of RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 /...

Page 1: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

POLYCLINIQUE LACONCORDE

90 rue Marcel Bourdarias 94140 ALFORTVILLE

DÉCEMBRE 2018

RAPPORT DE CERTIFICATION

Page 2: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

16DROITS DES PATIENTS

20PARCOURS DU PATIENT

25DOSSIER PATIENT

29MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1

Page 3: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue :    -   l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de        la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;   -   les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés       essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 4: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :      •   des thématiques communes à tous les établissements de santé ;      •  des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de          l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a          eu connaissance.

      •   et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les        thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles        recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 5: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.

4 POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 6: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la          HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.

5POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 7: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

POLYCLINIQUE LA CONCORDE

90 rue marcel bourdarias

94140 Alfortville

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 920030269 SAS CLINEA12 rue jean jaures92800 PUTEAUX

Etablissement de santé 940813090POLYCLINIQUE LA

CONCORDE90 rue marcel bourdarias

94140 Alfortville

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation

SSR SSR 97

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région VAL DE MARNE / ILE DE FRANCE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Convention CHU Henri Mondor CreteilRéalisé, dates : 23/07/2013Prévu :Domaine :Convention CHI Hôpital de Villenveuve St GeorgesRéalisé, dates :24/09/2009Prévu :Domaine :Convention Hôpital BEGIN Saint Mandé (94)Réalisé, dates : 15/04/2010Convention CHU Hôpital Bicêtre Kremlin Bicêtre (94)Réalisé, dates :15/04/2010Convention Hôpital Paul Brousse Villejuif (94)Réalisé, dates : 15/04/2010Convention Clinique de Bercy Charenton (94)Réalisé, dates :

6 POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 8: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

23/05/2011Convention Clinique MONT LOUIS Paris Réalisé, dates : 15/04/2010Convention Clinique de Tournan Tournan en Brie (77)Réalisé, dates :15/04/2010Convention Centre Gilbert Raby (78) Réalisé, dates : 12/10/2012Convention Centre de coopération EGO PARISRéalisé, dates : 02/06/2010Partenariat Comité local de santé d’Alfortville (94) AlfortvilleRéalisé, dates :02/03/2017Convention RéseauRAVMO DEPSUD (94) VillejuifRéalisé, dates :05/05/2017Partenariat Hôpital St Camille Bry sur MarneConvention en cours designatureConvention ROC EST 94 Réseau oncologie (94) CreteilRéalisé, dates :01/01/2008Convention Clinique de l’Oseraie (92)Réalisé, dates : 17/09/2012Convention Clinique du pont de Sèvre (92)Réalisé, dates : 29/10/2012Convention : Clinique du Mont Valérien (92)Réalisé, dates : 18/01/2012Convention CRF Port Royal ParisRéalisé, dates 20/05/2012Convention Clinique la Jonquière ParisRéalisé, dates 16/07/2012Convention Clinique les Tournelles (94)Réalisé, dates 19/09/2012Convention Clinique les Vallées (91)Réalisé, dates : 20/09/2012Convention Clinique du Parc de Belleville ParisRéalisé, dates : 26/10/2012Convention CRF CLINEA Livry (93) Livry GarganRéalisé, dates :24/09/2012Convention Clinique de l’Abbaye (91)Réalisé, dates : 24/09/2012Convention Clinique Villa Montsouris ParisRéalisé, dates : 04/10/2012Convention Clinique de l’Alliance (93) VillepinteRéalisé, dates : 03/03/2017Convention CSAPA Epice (94) CreteilRéalisé, dates : 07/03/2011Convention IRM LIBERALE 94 AlfortvilleRéalisé, dates : 04/12/2006Convention Cabinet de radiologie des Mèches (Creteil)Réalisé, dates :31/05/2013Convention IRM CHARENTON ST MAURICE (94)Réalisé, dates :13/10/2014Convention Laboratoire d’analyse CERBALLIANCE Réalisé, dates :01/01/2015Convention Résidence Saint Jacques ParisRéalisé, dates : 24/09/2012Convention Résidence les Pastoureaux (94) ValentonRéalisé, dates :20/09/2012Convention Résidence Médicis (94) Maisons AlfortRéalisé, dates :20/09/2012Convention DOMIDOM Services ParisRéalisé, dates : 02/01/2015Convention ADHAP Services Paris Réalisé, dates : 02/01/2015

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

10 place HDJ Addictologie depuis le 16 janvier 2017

7POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 9: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide la certification de l'établissement (A).

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

4. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.

8 POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 10: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 "Service de soinsde suite

PolyvalentHospitalisa

Fracture col dufémur / chimio /coronaropathie

Programmé Complexe SSRHomme 86 ans

2 "Service de soinsde suite enaddictologie

Hospit

Addiction Alcool Porgrammé Simple SSRHomme 45 ans

3 Service HDJAddictologie

Addiction aucannabis

Programmé simple SSRDame 46 ans

9POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 11: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE

10 POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 12: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

11POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 13: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La polyclinique la Concorde est une clinique privée à but lucratif qui se trouve à Alfortville au sein du territoire desanté du Val-de-Marne, et à proximité de Paris. L’établissement appartient au Groupe ORPEA / CLINEA et a uneactivité de soins de suite et de réadaptation pour adultes. La structure développe deux types d’activités, les soins desuite et réadaptation polyvalents et les soins de suite et réadaptation mention « conduites addictives ». La capacitéactuellement autorisée en lits et en places est de 92 lits en hospitalisation complète et 10 places en hospitalisationde jour. Les lits et places sont répartis sur 4 étages avec une HDJ au RC, un service d’addictologie au 1er étage, unservice polyvalent aux 2ème et un autre service polyvalent au 3ème étage. La polyclinique a signé un avenant auCPOM avec effet à compter du 1er janvier 2016. L’établissement dispose de nombreuses conventions decoopération avec des centres hospitaliers partenaires. Le SSR a identifié et analysé ses risques avec le personnelconcerné, il connaît ses risques prioritaires. En effet, dans le cadre du compte qualité, les audits de processus ontpermis d’évaluer le niveau de maturité des processus et de poser un diagnostic général sur les organisations et lespratiques de l’établissement. Une cartographie des risques, intitulée « registre des risques », a été élaborée parthèmes prioritaires. Les sources de données ont été par exemple : la réglementation, les évaluations, lesévénements indésirables et les besoins exprimés par la CDU. Les documents utiles sont identifiés et accessiblesdans la gestion documentaire informatique, on y trouve notamment le programme pluriannuel d’actions qualité –gestion des risques (PAQ). La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter laconcertation entre professionnels et entre secteurs d'activité. La collaboration entre les 2 services de SSRpolyvalent est constante, elle est organisée par la surveillante générale et l’infirmière coordinatrice. Les risques sontidentifiés et analysés, ont été reportés collégialement vers le compte qualité de l’établissement selon une méthodedéfinie.Le projet d'établissement 2018 – 2023 de la clinique a été élaboré et validé en avril 2018. La note d’orientationsreprend les orientations définies dans le projet d'établissement qui à fait l'objet d'une validation en CME le 26 mars2018. Cette note définit la politique générale. Ce projet a été présenté au personnel au cours de cessionsd'information. Les orientations stratégiques qui ont été contractualisées avec l'ARS lors de la signature du CPOM le18 juillet 2016 sont de développer le SSR HDJ en substitution à l'hospitalisation complète en SSR, contribuer àfluidifier le parcours des personnes traitées pour conduites addictives, contribuer à optimiser et fluidifier le parcoursdes personnes âgées en intégrant une filière gériatrique, contribuer à fluidifier le parcours des personnes présentantdes conduites addictives, accompagnement à la qualité et la sécurité des soins visant à améliorer la traçabilité et lesuivi du risque d'escarres, favoriser les coopérations entre structures d'amont et d'aval pour fluidifier les parcours.L’établissement a défini une politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité qui est conduite par leCOmité de PILotage qualité / gestion des risques (COPIL). Un manuel qualité a été rédigé en mai 2012, il est mis àjour régulièrement. La dernière mise à jour en mars 2018 a permis d’intégrer des risques prioritaires. La noted’orientations stratégiques intègre les objectifs de qualité et gestion des risques suivants : mettre à jour le registredes risques, développer la sécurité des soins, améliorer la gestion des risques à priori, révision et mise à jour duplan blanc et formation du personnel, améliorer la gestion des risques à postériori. Ces objectifs sont validés par ladirection de l’établissement et la CME. La politique qualité est revue chaque année dans un programmed'amélioration de la qualité et de la gestion des risques par le COPIL puis validée par la CME. Pour l'année 2018 lesgrandes lignes sont les suivantes : démarche qualité et gestion des risques, relations avec les usagers, alimentationnutrition, PEC douleur, gestion des risques, PEC médicamenteuse, maitrise du risque infectieux. Par la validation dece programme, la direction et la CME s'engagent directement dans la mise en œuvre de la politique d'améliorationde la qualité et la sécurité des soins. En ce qui concerne le compte qualité, la clinique s’engage à élaborer et àmettre régulièrement à jour le compte qualité, comme outil de dialogue avec la Haute Autorité de Santé. Le recueil,l'analyse des données et la mise en place des plans d'actions sont réalisés par les instances de l'établissementsuivant leur domaine de compétences. Un appel à candidature est effectué afin d'impliquer un large nombre deprofessionnels de l'établissement. L’élaboration et la mise à jour du compte qualité sont assurées sous laresponsabilité du COPIL par le directeur, la référente qualité, la gestionnaire des risques et le service qualitéCLINEA. Le compte qualité est présenté avant son envoi à l'HAS. La direction et les instances décisionnairesvalident le compte qualité et certifient l’exactitude des données et des informations communiquées tant sur lesrésultats que sur l’association des professionnels et des usagers. L’établissement travail en étroite collaborationavec le groupe CLINEA pour le déploiement de la qualité et de la gestion des risques. C’est le COPIL qui définit lesévaluations à mettre en place. Un tableau de bord général de suivi des EPP thématiques est en place. 5 EPP sontactuellement en cours. Le projet de développement des EPP fait partie de la politique de la structure. Le personnelest informé par l’intermédiaire du panneau qualité sur lequel sont affichés le dernier compte-rendu du COPIL, le pland’actions qualité et gestion des risques, les éventuels appels à candidature, le résultat des indicateurs et l’analysedes questionnaires de satisfaction ainsi que toutes les informations nécessaires. Le personnel est informé parl’intermédiaire des membres du Comité de

b. Synthèse générale

12 POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 14: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

Pilotage et du référent qualité des différents travaux en cours.La communication passe par l’intermédiaire du journal interne édité chaque trimestre, des réunions de service, desmini-formations, du classeur de protocoles. Au niveau du Groupe, chaque année, une journée événementielle surune thématique spécifique est organisée afin d’informer les établissements de l’avancée de chaque démarchequalité, d’échanger sur les difficultés rencontrées, d’informer sur les projets qualité du Groupe, d’informer sur lesderniers textes parus. Il existe un portail Qualité qui est un outil informatique commun pour l’ensemble desétablissements du Groupe. Il regroupe, pour un même établissement, différentes applications lui permettantd’assurer le suivi de sa démarche Qualité et Gestion des risques (saisie des questionnaires de satisfaction, suivi duplan d’actions qualité gestion des risques, évaluations trimestrielles, gestion documentaire informatisée…).

ORGANISATION INTERNE

Un COPIL est en place pour piloter et mettre en œuvre la politique d’amélioration continue de la qualité et de lasécurité des soins. Ce COPIL de la démarche qualité et de la gestion des risques est pluridisciplinaire et compte 16membres volontaires. Le COPIL intègre le Comité de Gestion des Risques, déjà en place depuis 2011, le Comitédes vigilances depuis 2011, une cellule identitovigilance. Le comité est composé de la directrice de l'établissement,du médecin coordinateur et président de la CME, de la directrice adjointe et référente qualité de l'établissement, dela responsable des soins et gestionnaire des risques, de l'infirmière coordinatrice, d'un infirmier, d'une aidesoignante, du pharmacien, de la gouvernante, de l'agent technique, du responsable restauration et du référentqualité régional CLINEA. La clinique la Concorde favorise la déclaration des EI par le personnel. Le rôle de cecomité est d’entretenir la dynamique de la démarche, de valider les orientations générales, de faire le lien entre lesdifférents métiers et de coordonner les différentes instances décisionnelles et consultatives de l’établissement. LeCOPIL se réunit autant que nécessaire et au minimum quatre fois par an, Il possède un règlement intérieur. Chaqueréunion fait l’objet d’un compte-rendu diffusé à l'ensemble des services dans un délai inférieur à quinze jours. Lafonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins est assurée par la responsable des soins enconformité avec la réglementation. Ses missions et liens fonctionnels sont définis. L’établissement sensibilise etsoutien les professionnels à l’utilisation des signalements des événements indésirables. Le pilotage de la qualité etgestion des risques se fait en étroite coordination avec la directrice, le président de la CME, et le comité de pilotage.Des fiches de poste précisent le rôle et les responsabilités des professionnels en matière de qualité et de risques.Les ressources humaines nécessaires sont identifiées en fonction des besoins, des risques et de la réglementation.Elles sont cohérentes avec la politique de l’établissement. Les besoins en formation du personnel sont identifiés.Des actions de formation sont intégrées dans le plan de formation sur divers thèmes. Les documents utiles sontidentifiés et accessibles dans la gestion documentaire informatique, on y trouve notamment le programmepluriannuel d’actions qualité – gestion des risques (PAQ). La gestion des interfaces et des circuits est organiséeformellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité. La collaboration entre les2 services de SSR polyvalent est constante, elle est organisée par la surveillante générale et l’infirmièrecoordinatrice. Des actions de communication sont mises en place pour sensibiliser les professionnels sur les risquesidentifiés ou sur le processus. Cependant la représentation des usagers au sein de l’établissement n’est pasorganisée. Les représentants des usagers ne connaissent pas les rôles et missions. Ils n’ont eu aucune formation etn'ont jamais participé à un CDU ni autre instance de l’établissement.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Le management du secteur d’activité déploie la qualité et la gestion des risques en lien avec les orientations del’établissement. C’est le COPIL de la clinique qui assure ce rôle. L’encadrement des services et les médecinscommuniquent avec les équipes sur la politique générale, le développement des EPP et les indicateurs.L’établissement produit et diffuse chaque mois un tableau de bord avec les indicateurs dans le domaine de la qualitéet gestion des risques. Des besoins et des risques spécifiques peuvent nécessiter des actions ciblées au niveau desdifférents services. Ces actions seront intégrées dans le PAQ de la structure. L’encadrement assure le suivi desactions d’amélioration, l’impact sur les résultats et l’appropriation des EPP. Il s’assure également de la conformitédes pratiques aux dispositions prévues (respect des procédures, protocoles, etc.).

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les compétences et effectifs sont adaptés aux risques et aux besoins liés aux activités. La direction de la cliniqueest à l’écoute des équipes par rapport à la charge de travail. Des remplacements sont systématiquement mis enplace en cas d’absentéisme. Pour assurer la qualité et la sécurité des soins l’établissement a formalisé desdispositions à mettre en œuvre si les effectifs nécessaires ne sont pas présents. Les professionnels en poste sontformés. Les documents utiles pour réaliser les missions sont accessibles : projet de service, guide pour la mise enœuvre des EPP, gestion des événements indésirables, situation de crise, etc. La gestion documentaire est connuepar les professionnels qui accèdent aux documents qui les concernent. L’organisation de la gestion documentaireest structurée et

13POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 15: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

facile à exploiter. Le système d’information est en place et adapté aux besoins notamment au niveau accessibilité etconfidentialité.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

L’établissement met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management interne duprocessus qualité : signalement EI, gestion documentaire, recueil de la satisfaction des usagers, prise en comptedes plaintes etc. Les protocoles et procédures sont disponibles et concernent toutes les activités du SSR.Le groupe CLINEA à rédigé 20 procédures obligatoires pour tous ses établissements. Les interfaces entre lesservices sont opérationnelles. La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée. Il existe un tableausynthétique des indicateurs dans la gestion documentaire. La gestion documentaire est informatisée, elle est connueet utilisée par les professionnels. Le PAQ comporte toutes les actions de la clinique avec la possibilité de trier cesactions selon des critères divers et variés (par secteur, par échéance, etc.). La gestion de crise est organisée dansla structure.Des astreintes médicales et administratives sont en place. Le plan blanc en cas d’épidémie ou de pandémie estdisponible. La composition et les missions de la cellule de crise sont formalisées. L’établissement dispose parailleurs d’un plan de reprise d’activité suite à une panne informatique. Les référents des vigilances opérationnellessont :- le pharmacien et la surveillante générale en qualité de suppléante pour la pharmacovigilance- la surveillante générale et l’IDE coordinatrice pour la matériovigilance,- la directrice adjointe pour l’identitovigilance.- l’IDE coordinatrice pour la cosmétovigilance- la surveillante générale pour la réactovigilance- le médecin coordinateur pour l’infectiovigilance- un des médecins pour l’infectiovigilanceUn bilan d’activité de chaque vigilance est réalisé. Les alertes sanitaires sont gérées avec une diffusion del’information au niveau de l’établissement.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’évaluation de la satisfaction des usagers, en lien avec la CDU, est organisée. La qualité et l’efficacité duprocessus sont évaluées à périodicité définie par les pilotes des processus sur la base du recueil et de l’analyse del’ensemble des données et évaluations issues des secteurs d’activité ; et/ou sur la base d’évaluations réalisées àl’échelle de l’établissement. Les tableaux de bord des indicateurs sont élaborés par processus. Le tableau de borddes indicateurs du processus « management de la qualité et gestion des risques » concerne : l’intitulé del’indicateur, la description, l’opérateur chargé du recueil, l’objectif cible, la date de mise en place, la méthode decalcul, le résultat et la fréquence. Le contenu du tableau de bord comprend, quand ils sont disponibles, lesindicateurs nationaux, régionaux et locaux. Les résultats inférieurs aux seuils ou aux objectifs fixés sont examinésau sein des instances, des réunions de direction de l’établissement et du secteur d’activité. Un bilan de la mise enœuvre du programme d’amélioration est réalisé au moins une fois par an. Les actions mises en œuvre mettent enévidence une diminution du niveau de risque et une amélioration de la réponse aux besoins0. Le cas échéant,l’analyse permet d’identifier :- les points à risque nécessitant une surveillance particulière ;- les dysfonctionnements répétitifs communs à tous les secteurs d’activité ;- les mesures complémentaires à prendre pour la révision du programme d’amélioration de la qualité et de lasécurité des soins. Les délais de mise en œuvre des actions d’amélioration sont respectés ou, le cas échéant,argumentés. Exemples de bilan : EI, EIG, retour d’expérience, plaintes et réclamations, démarches EPP, auditsexternes et interne, etc

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Des objectifs opérationnels sont déclinés et traduits en plan d’actions d’amélioration. Les plans d’actions concernentpar exemple : les recommandations des contrôles réglementaires, la satisfaction des usagers, les EPP, lapertinence des soins, les pratiques cliniques, les événements indésirables, les activités de soins à risque, lesplaintes et recommandations, le risque infectieux, le bon usage des médicaments, les situations de crise, etc.Le personnel rencontré connait la politique générale de management de la qualité et de la sécurité del’établissement. Les équipes participent par exemple :- à l’élaboration des procédures, des protocoles et autres documents.- à la déclaration, à l’analyse et au traitement des événements indésirables, aux vigilances

14 POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 16: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

- aux EPP, REX, RCP…- à la gestion des plaintes et réclamations- aux audits et évaluations diverses- à la gestion de crise- à l’accès aux résultats des indicateursLes instances valident le PAQ, elles suivent les tableaux de bord liés aux indicateurs qualité et sécurité dont lesrésultats des évaluations de la satisfaction des usagers. Ce suivi est réalisé à périodicité définie et permet au COPILde le réajuster si besoin. La CDU a participé à l’élaboration et à la mise en œuvre du PAQ. Elle a proposé desactions et elle a participé à des groupes de travail. Elle est informée des résultats des évaluations de la satisfactiondes usagers. En cas de plainte, le patient est informé des modalités de traitement et des actions correctives.L’établissement encourage la représentativité des patients et l’intervention des associations. Le personnel estinformé par l’intermédiaire du panneau qualité, situé au RDC dans le hall d’accueil, sur lequel sont affichés le derniercompte-rendu du Comité de Pilotage, le plan d’actions qualité et gestion des risques, les éventuels appels àcandidature, le résultat des indicateurs et l’analyse des questionnaires de satisfaction ainsi que toutes lesinformations nécessaires. Le personnel est informé par l’intermédiaire des membres du Comité de Pilotage et duréférent qualité des différents travaux en cours. La communication passe par l’intermédiaire du journal interne éditéchaque trimestre, des réunions de service, des mini-formations, du classeur de protocoles. Au niveau du Groupe,chaque année, une journée événementielle sur une thématique spécifique est organisée afin d’informer lesétablissements de l’avancée de chaque démarche qualité, d’échanger sur les difficultés rencontrées, d’informer surles projets qualité du Groupe mais aussi d’informer sur les derniers textes parus…

15POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 17: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

DROITS DES PATIENTS

16 POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 18: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

L’établissement a identifié ses besoins et analysé ses risques avec les professionnels concernés.La clinique, en lien avec la CDU, identifie et analyse les situations de maltraitance.Le respect de la confidentialité est mesuré et fait l’objet d’une sensibilisation permanente des équipes.Les sources de données utilisées pour réaliser son analyse des risques sont identifiées :- les résultats des questionnaires de satisfaction- les évaluations, les audits, les enquêtes, les analyses des événements indésirables- le suivi des plaintes et réclamations- les résultats des indicateurs- l’écoute des patients et des professionnels- les comptes rendus du comité éthique, etc.L’analyse des risques est réalisée en étudiant le lien entre les événements indésirables et les réclamations.Les risques sont hiérarchisés selon une méthode définie, ce qui permet l’identification des priorités. Il existe unepolitique et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification des besoins, du contexte et d'une analyse desrisques propres à l’établissement. Cette politique, validée par les instances concernées, est déclinée dans unprogramme d’action formalisé et priorisé. Un projet d'établissement 2018-2023 est rédigé. Les politiques et objectifsconcernant, par exemple, les droits des patients, l’éthique, la prise en charge de la douleur et la bientraitance sontdéclinées. L’instance qui décline et diffuse ces politiques et objectifs est le COPIL. La politique des droits despatients est connue des professionnels. La CDU (Commission Des Usagers) est en place depuis plusieurs années.Le thème de la confidentialité est abordé dans le règlement intérieur de la clinique et est exprimé comme un devoir.La gestion des risques est coordonnée par le COPIL. La clinique la Concorde a décliné en objectifs la politique desdroits des patients, le PAQSS de l’établissement comporte le programme des droits. Le programme prend encompte les conclusions de la dernière démarche de certification. Ce programme précise des modalités de suivi.Quelques exemples d’actions réalisées dans la clinique dans le cadre du programme d’amélioration :- la communication des indicateurs (IPAQSS) qui traduisent la bientraitance / maltraitance- la gestion du dossier pour qu’il ne soit pas à la vue de tous- le circuit de distribution du livret d’accueil- l’information dans le livret d’accueil des modalités de l’écoute des patients- l’harmonisation des pratiques de contention- etc.Le COPIL a mis en place un système de hiérarchisation des actions avec une priorité des actions qui découlent dela réglementation. Le PAQSS est présenté annuellement aux instances de la clinique.

ORGANISATION INTERNE

Un COPIL est en place pour piloter et mettre en œuvre la politique d’amélioration continue de la qualité et de lasécurité des soins. Ce COPIL de la démarche qualité et de la gestion des risques est pluridisciplinaire et compte 16membres volontaires. L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus « Droits des patients » etmettre en œuvre la politique de bientraitance. Cette organisation est articulée avec la CDU. Le COPIL intègre leComité de Gestion des Risques, déjà en place depuis 2011, et le Comité des vigilances. Les rôles et responsabilitéssont identifiés et formalisés dans les fiches de mission des professionnels. Au regard des besoins et risquesidentifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires.La composition et les activités de la CDU sont conformes à la réglementation. Les services organisent un staffhebdomadaire. Un plan de formation est élaboré, il répond aux besoins des professionnels au regard de l’activitédes unités. La clinique est dotée d'une base documentaire informatisée et généralisée sur l'ensemble des sites dugroupe. Les processus et procédures sont identifiés. Des documents d’information des patients sont disponiblescomme, par exemple, le livret d’accueil. Le livret de la clinique comporte un chapitre sur les droits des patients etl’information pour contacter les représentants des usagers. La gestion des interfaces et des circuits est organiséeformellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité. La collaboration entre les2 services de SSR polyvalent est constante, elle est organisée par la surveillante générale et l’infirmièrecoordinatrice. Des actions de communication sont mises en place pour sensibiliser les professionnels sur les risquesidentifiés ou sur le processus.

D / METTRE EN OEUVRE

b. Synthèse générale

17POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 19: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Le management du secteur d’activité déploie la qualité et la gestion des risques en lien avec les orientations del’établissement. C’est le COPIL de la clinique qui assure ce rôle. L’encadrement des services et les médecinscommuniquent avec les équipes sur la politique générale, le développement des EPP et les indicateurs.L’établissement produit et dispose chaque mois d’un tableau de bord avec les indicateurs dans le domaine desdroits des patients. Des besoins et des risques spécifiques peuvent nécessiter des actions ciblées au niveau desdifférents services, en lien avec les attentes des usagers. Ces actions seront intégrées dans le PAQ de la structure.L’encadrement assure le suivi des actions d’amélioration, l’impact sur les résultats et l’appropriation des EPP. Ils’assure également de la conformité des pratiques aux dispositions prévues. La polyclinique la Concorde organisepour tout nouvel arrivant au sein de la structure un accompagnement au cours duquel sont abordés les thèmes de lapersonne de confiance et les directives anticipées. Les professionnels connaissent les procédures de déclarationdes événements indésirables.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en compétences, matériel et documentation sont disponibles dans les secteurs d'activité.La personne de confiance est renseignée dans tous les dossiers patients que l'on a pu consulter lors de notrepassage. Le livret d'accueil aborde l'accès au dossier médical, le recueil du consentement, la désignation de lapersonne de confiance, la prise en charge de la douleur et la présence de représentants des usagers au sein del'association. La charte de la personne hospitalisée est affichée sur tous les sites visités et se trouve intégrée dansle livret d'accueil. Différents types de paravents sont disponibles sur tous les sites visités afin de permette unisolement médicalement nécessaire ou à la demande des patients. Les familles sont associées dans la mesure dupossible aux décisions thérapeutiques. Des psychologues sont présentes au sein de l’établissement elles sontdisponibles sur demande en cas de besoin. Les compétences et effectifs sont adaptés aux risques et aux besoinsliés aux activités. La direction de la clinique est à l’écoute des équipes par rapport à la charge de travail. Desremplacements sont systématiquement mis en place en cas d’absentéismes. Pour assurer la qualité et la sécuritédes soins l’établissement a formalisé des dispositions à mettre en œuvre si les effectifs nécessaires ne sont pasprésents. Des formations des professionnels aux droits des patients sont organisées (bientraitance, dignité,confidentialité, liberté individuelles). Les professionnels sont également formés pour : la prise en charge de ladouleur, les gestes d’urgence, la sécurité incendie et les précautions standards en hygiène.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les services disposent de procédures : « Prise en charge d’un patient », « Droit et information des patients », «Population nécessitant une prise en charge particulière » et « Prise en charge de la douleur ». La charte de lapersonne hospitalisée est affichée. Les restrictions de liberté lorsqu'elles sont nécessaires font l'objet deprescriptions médicales réévaluées. La douleur est systématiquement évaluée et tracée. Le consentement éclairéou refus de soin font l'objet d'un recueil sur un formulaire institutionnel. Les personnels respectent la confidentialitédes patients. Le respect de la confidentialité des informations relatives au patient est systématiquement recherché.La présence de paravents permet aux professionnels de respecter la confidentialité de chaque patient en cas debesoin et notamment dans les chambres double. Chaque service a 2 paravents. Les plaintes et réclamations despatients sont enregistrées et font l'objet d'un traitement. Le programme de travail sur la thématique maltraitance etbientraitance est établi. Les modalités de signalement des cas de maltraitance sont définies et diffusées.L’enquête annuelle de satisfaction montre que les patients ont une bonne perception du respect des droits. Lesrésultats ont été présentés et discutés notamment en CDU. Tous les professionnels rencontrés sont toutparticulièrement attentifs au respect de l’intimité. Les bonnes pratiques et les procédures ont été établies afin derespecter l’intimité des patients lors des soins. Des actions de sensibilisation sont menées. L’accès informatique estsécurisé et organisé. Dans le cadre de l’accueil et l’accompagnement de l’entourage, une permanence de l’accueilest assurée aux horaires d’ouverture de la clinique. Une équipe pluridisciplinaire, de médecins, de psychologues,d’assistantes sociales et de professionnels chargés de l’éducation thérapeutique permet d’accueillir l’entourage despatients de manière adaptée à la situation et de proposer un soutien si nécessaire. Le livret d’accueil contient desinformations pour l’entourage du patient et les patients sont informés sur le droit concernant la désignation d’unepersonne de confiance. Les patients sont également informés sur leurs droits et les missions de la CDU. L’équipesoignante favorise à chaque fois que cela est possible la visite de l’entourage. Une organisation est définie pourinformer le patient sur son état de santé. Le consentement et la participation du patient à son traitement sonttoujours recherchés et tracés. Les projets de PEC, organisation et pratiques permettent le respect des libertésindividuelles. La gestion des événements indésirables est structurée et l’information du patient en cas de dommagelié aux soins est organisée. Des actions de formation et de sensibilisation des professionnels à la démarched’information du patient en cas de dommage lié aux soins sont menées.

C / EVALUER

18 POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 20: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

La qualité et l’efficacité du processus sont évaluées à périodicité définie par les pilotes des processus :- sur la base du recueil et de l’analyse de l’ensemble des données et évaluations issues des secteurs d’activité ;- et/ou sur la base d’évaluations réalisées à l’échelle de l’établissement.Les tableaux de bord des indicateurs sont élaborés par processus.Le tableau de bord des indicateurs du processus « droits des patients » concerne : l’intitulé de l’indicateur, ladescription, l’opérateur chargé du recueil, l’objectif cible, la date de mise en place, la méthode de calcul, le résultatet la fréquence. Le contenu du tableau de bord comprend, quand ils sont disponibles, les indicateurs nationaux,régionaux et locaux. Les résultats inférieurs aux seuils ou aux objectifs fixés sont examinés au sein des instances,des réunions de direction de l’établissement et du secteur d’activité. Un bilan de la mise en œuvre du programmed’amélioration est réalisé au moins une fois par an. Les actions mises en œuvre mettent en évidence une diminutiondu niveau de risque et une amélioration de la réponse aux besoins. Le cas échéant, l’analyse permet d’identifier :- les points à risque nécessitant une surveillance particulière ;- les dysfonctionnements répétitifs communs à tous les secteurs d’activité ;- les mesures complémentaires à prendre pour la révision du programme d’amélioration de la qualité et de lasécurité des soins.Les délais de mise en œuvre des actions d’amélioration sont respectés ou, le cas échéant, argumentés.Exemples de bilan : EI, EIG, retour d’expérience, plaintes et réclamations, démarches EPP, audits externes etinterne, etc. L’établissement dispose d’un registre des plaintes et réclamations dans lequel aucune plainte n’a étéest enregistrée. Si une plainte était déposée, celle-ci ferait l’objet d’une étude au niveau de la CDU. Dans la mesureoù il n’y a pas eu de demandes d’accès au dossier de la part des patients ou ayant-droits, le respect du délai detransmission des dossiers n’a pas pu être évalué.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les plans d’actions déterminés au regard des principaux risques identifiés, ont été mis en œuvre.L’établissement réexamine les risques significatifs non éliminés afin de déterminer des actions complémentaires detraitement ou de réduction de ces risques. La politique de bientraitance est ajustée en fonction des résultats desévaluations. Les actions peuvent porter sur : la dignité, l’intimité, la confidentialité, la satisfaction du patient et de sonentourage etc. Le PAQ de l’établissement regroupe toutes les actions, dont celles relatives au processus de gestiondes droits du patient. Le programme d’actions fait l’objet d’un suivi. Les IQSS concernent principalement l’évaluationde la douleur et la tenue du dossier patient. .Communication sur les résultats. La clinique a mis en place un système de diffusion en interne des résultats desévaluations et des actions conduites. La communication de ces démarches, en dehors du cadre des diversesinstances, est relayée par voie d’affichage, diffusion de la lettre qualité, messagerie sur intranet. Les usagers sontinformés des résultats des évaluations et actions menées par voie d'affiches pour les indicateurs et par le biais desréunions de la CDU ou réunions des autres instances où ils sont membres.

19POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 21: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : -    organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge           diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des           maladies chroniques, des populations spécifiques ; -    structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces           avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux           ; -    évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

PARCOURS DU PATIENT

20 POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 22: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

21POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 23: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La polyclinique la Concorde a identifié ses besoins et analysé ses risques avec les professionnels concernés.Les sources de données utilisées par la clinique pour réaliser son analyse des risques sont identifiées :- les évaluations : audits, patient traceur, etc.- les résultats des indicateurs : IPAQSS, Hôpital numérique, etc.- les événements indésirables : plaintes, bilan CDU, etc.- les données d’activités : DMS prolongées, ré hospitalisations, etc.L’analyse des risques et l’identification des besoins sont réalisées au regard :- du projet territorial- de la collaboration avec les établissements voisins et notamment celle formalisée avec le CHU de Mondor- de toutes les étapes de la prise en charge du patient, de la pré admission jusqu’à la sortie- de la mono activité de soins de suite et réadaptationDans le cadre du compte qualité, l’audit de processus « parcours du patient » a permis d’évaluer le niveau dematurité du processus et de poser un diagnostic sur l’organisation et les pratiques de l’établissement.Les risques ainsi identifiés et analysés, ont été reportés collégialement vers le compte qualité de l’établissement.Une cartographie « registre des risques » a été élaborée par thèmes prioritaires.Les sources de données ont été par exemple : la réglementation, les évaluations, les événements indésirables et lesbesoins exprimés par la CDU.Il existe une politique d’amélioration du « parcours du patient » intégrée aux orientations stratégiques de la structure.Elle touche l’organisation et la coordination des différents acteurs de la prise en chargeLa définition des orientations concerne :- l’accueil du patient et de l’entourage- la PEC des patients appartenant à une population spécifique- l’évaluation initiale et continuité de l’état de santé du patient- la continuité et coordination des soins- la PEC nutritionnelle- la PEC du risque suicidaire- la PEC des urgences vitales dans l’établissement- la PEC de la douleur- l’éducation thérapeutique du patient- la sortie du patientLa politique est définit en lien avec l’analyse des besoins et la hiérarchisation des risques. Cette stratégie, validéepar les instances, fixe les objectifs d’amélioration mesurables. Les moyens nécessaires sont en place au niveau desressources humaines, des finances et de la gestion documentaire. La communication de ces démarches, en dehorsdu cadre des diverses instances, est relayée par voie d’affichage et part la diffusion du journal trimestriel. La cliniquela Concorde a décliné en objectifs la politique du parcoure du patient, le PAQSS de l’établissement comporte leprogramme des du parcours. Certaines actions sont spécifiques à certains secteurs. Ce programme précise lesmodalités de suivi suivante pour chaque action : définition des responsabilités, planification des délais de réalisation,suivi et communication des résultats. Le COPIL a mis en place un système de hiérarchisation des actions avec unepriorité des actions qui découlent de la réglementation. Le PAQSS est présenté annuellement aux instances de laclinique.

ORGANISATION INTERNE

Une organisation est définie pour piloter le processus « parcours du patient » elle repose sur les responsablesmédicaux et paramédicaux en articulation avec la CME et le COPIL. Les missions, la composition et lefonctionnement de ce groupe sont formalisés. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans lesfiches de poste des professionnels. L’organisation est revue régulièrement et à chaque évènement ayant uneincidence sur le fonctionnement. Au regard des besoins et risques identifiés, le SSR prévoit les ressourceshumaines nécessaires (effectif avec une gestion prévisionnelle des compétences, le recours à l’intérim, l’intégrationdes nouveaux arrivants, etc.). Les adaptations d’effectifs aux fluctuations des besoins sont constantes, renforcementtemporaire d’équipes à plus forte charge de travail, réduction du dispositif en cas de recul momentané de l’activité.Cette adaptation se fait en collaboration avec le personnel concerné. Les ressources matérielles (locaux,équipements, maintenance, etc.) et documentaire (procédures, protocoles, support d’enregistrement, dispositif degestion documentaire, etc.) nécessaires sont disponibles et maintenues. La gestion des interfaces et des circuits estorganisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité. Lacollaboration entre les 2 services de SSR polyvalent est constante, elle est

b. Synthèse générale

22 POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 24: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

organisée par la surveillante générale et l’infirmière coordinatrice. Des actions de communication sont mises enplace pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Le management des secteurs d’activité déploie la qualité et la gestion des risques en lien avec les orientations del’établissement. C’est le COPIL de la clinique qui assure ce rôle. L’encadrement des services et les médecinscommuniquent avec les équipes sur la politique générale, le développement des EPP et les indicateurs.L’établissement produit et diffuse chaque mois un tableau de bord avec les indicateurs dans le domaine du parcoursdu patient. Des besoins et des risques spécifiques peuvent nécessiter des actions ciblées au niveau des différentsservices. Ces actions seront intégrées dans le PAQ de la structure. L’encadrement assure le suivi des actionsd’amélioration, l’impact sur les résultats et l’appropriation des EPP. Il s’assure également de la conformité despratiques aux dispositions prévues (respect des procédures, protocoles, etc.). Les équipes s’impliquent dans lesactions d’amélioration définies au sein de leur secteur. Des réunions sont organisées pour échanger sur lespratiques, le bilan des activités et la mise en place d’actions correctives.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en personnel ainsi que leurs compétences répondent aux besoins des prises en charge spécifiquesen lien avec la réglementation et sont déployées dans les 4 services. Les effectifs en personnel soignant ou nonsoignant sont constitués d’une surveillante générale, d’une infirmière coordinatrice, d’IDE, d’aides-soignantes, dekinésithérapeutes, d’une assistante sociale, de psychologues et d’une art-thérapeute. Ces ressources permettentd’assurer le dépistage et le suivi tracé des troubles nutritionnels et l’identification et la prise en compte du risquesuicidaire pour chaque patient pris en charge. Des infirmières disposent de compétences spécifiques en éducationthérapeutique. Le nouveau personnel bénéficie d'une formation initiale avec un tutorat et des supports de formation.Par ailleurs les IDE participent aux formations institutionnelles de l’établissement dont la formation aux gestesd’urgence (AFGSU) pour tous les soignants. Les procédures sont actualisées et accessibles sur la basedocumentaire informatisée. Elles sont connues de l'ensemble des professionnels de l'établissement. Les documentsnécessaires à la prise en charge du patient sont disponibles sur un support informatisé avec un logiciel adapté auxdifférents intervenants. Les ressources matérielles disponibles répondent aux besoins du secteur d'activité. Lamaintenance curative et préventive et organisée. Des chariots d’urgence sont disponibles dans les 3 étages. Ils sontcontrôlés régulièrement et font l’objet d’une avec traçabilité de leurs contrôles. Les locaux rénovés offrent auxpatients et aux professionnels des espaces confortables et adaptés avec un environnement sécurisé.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les différents professionnels connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procéduresétablis pour le fonctionnement et la prise en charge du patient. Les circuits sont respectés et les interfaces entresecteurs sont opérationnelles. La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée. L’accueil du patient estprotocolisé et peut être précédé d’une pré admission. Cette première rencontre permet d’évaluer les besoins dupatient et de les anticiper. La prise en charge du patient par les soignants à son arrivée dans le SSR est organisée.Le médecin fait une évaluation médicale initiale dès l’admission. Une évaluation de son état de santé et del’ensemble de ses besoins est tracée dans son dossier. Une évaluation de la douleur est faite systématiquement àl’admission du patient et régulièrement pendant l’hospitalisation. Les modalités de mise en œuvre sont coordonnéespar le CLUD. Les échelles d’évaluation de la douleur sont disponibles et utilisées, par exemple : l’échelle visuelleanalogique (EVA), l’échelle numérique (EN), l’échelle verbale simple (EVS), l’échelle DN4 et l’échelle DOLOPLUSpour les personnes âgées et les patients non communicants. Les traitements sont adaptés et des thérapies nonmédicamenteuses sont proposées. Des réunions pluridisciplinaires hebdomadaires sont en place. Ces staffs sontorganisés dans tous les services. La permanence et la sécurité des soins sont assurées dans toutes les unités.La traçabilité des actions de chaque intervenant est assurée dans le dossier, cette pratique a été confirmée lors dela rencontre avec les patients traceurs. Les tableaux de présence, d'astreinte et de garde sont établis.Une procédure définie l'organisation en cas d'urgence. La prise en charge de l'urgence vitale dans les unités estopérationnelle (formation des professionnels aux gestes d'urgence, chariots d'urgence, protocoles, inventaire deschariots, etc.). Les chariots d’urgence sont équipés de défibrillateurs semi-automatiques. L’accessibilité d’unmédecin (médecin d‘astreinte) 24h / 24h et 7 jours / 7 permet d’assurer une intervention médicale rapide en casd’urgence. La prise en charge des personnes appartenant à des populations spécifiques (personnes âgées,personnes handicapées, démunies) est assurée. Le dépistage des troubles nutritionnels est effectif, connu desprofessionnels, réévalué et tracé dans le dossier du patient. Le risque suicidaire est pris en compte. Unepsychologue participe à la prise en charge de chaque patient. Son intervention est tracée dans le dossier. La sortieou le transfert du patient sont organisés en fonction du type de prise en charge et de l'état clinique du patient. Cettesortie s’organise

23POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 25: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

dès l’admission du patient. L’établissement dispose d’un protocole en cas de sortie contre avis médical. Lesprofessionnels d'aval sont associés à l'organisation de la sortie ou du transfert lorsque la situation le nécessite.L’établissement mène des actions thérapeutiques pilotées par un médecin et le cadre de santé qui sont formés. Lesobservations réalisées lors des patients traceurs confirment les éléments recueillis au cours de l'audit de processus.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

La qualité et l’efficacité du processus sont évaluées à périodicité définie par les pilotes des processus :- sur la base du recueil et de l’analyse de l’ensemble des données et évaluations issues des secteurs d’activité ;- et/ou sur la base d’évaluations réalisées à l’échelle de l’établissement. Les tableaux de bord des indicateurs sontélaborés par processus. Le tableau de bord des indicateurs du processus « parcours du patient » concerne : l’intituléde l’indicateur, la description, l’opérateur chargé du recueil, l’objectif cible, la date de mise en place, la méthode decalcul, le résultat et la fréquence. Le contenu du tableau de bord comprend, quand ils sont disponibles, lesindicateurs nationaux, régionaux et locaux. Les résultats inférieurs aux seuils ou aux objectifs fixés sont examinésau sein des instances, des réunions de direction de l’établissement et du secteur d’activité. Un bilan de la mise enœuvre du programme d’amélioration est réalisé au moins une fois par an. Les actions mises en œuvre mettent enévidence une diminution du niveau de risque et une amélioration de la réponse aux besoins. Le cas échéant,l’analyse permet d’identifier les points à risque nécessitant une surveillance particulière ;les dysfonctionnementsrépétitifs communs à tous les secteurs d’activité ; les mesures complémentaires à prendre pour la révision duprogramme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Les délais de mise en œuvre des actionsd’amélioration sont respectés ou, le cas échéant, argumentés. Exemples de bilan : EI, EIG, retour d’expérience,plaintes et réclamations, démarches EPP, audits externes et interne, etc

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

L’analyse des résultats par les professionnels concernés donne lieu à des actions d’amélioration en regard de pointsà risque ou de baisses de résultats. Le suivi des actions d’amélioration conduit à réexaminer les risques afin dedéterminer d’éventuelles mesures complémentaires. Des mesures d’impact sont menées. Les actions et évaluationsmises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d’actions institutionnel. L’établissement a mené, parexemple les actions suivantes : la mise à jour de la procédure d’évaluation initiale de l’état de santé du patient, lasécurisation du chariot d’urgences, la réduction du délai d’attente à l’admission, etc. Des supports et modalités dediffusion sont établis, en particulier s’agissant des suivis d’indicateurs. La communication de ces démarches, endehors du cadre des diverses instances, est relayée par voie d’affichage, diffusion de la lettre qualité, messageriesur intranet. Les usagers sont informés des résultats des évaluations et actions menées par voie d'affiches pour lesindicateurs et par le biais des réunions de la CDU ou réunions des autres instances où ils sont membres.

24 POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 26: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

DOSSIER PATIENT

25POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 27: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

L’établissement la clinique « La Concorde » a formalisé sa politique Dossier Patient dans le projet d’établissement2018-2023. Ses objectifs sont clairement définis (Poursuivre l’informatisation du dossier patient, mettre en placesimultanément au développement une formation auprès des utilisateurs et mettre en œuvre des évaluationsrégulière sur les différentes parties du DPI). La politique est diffusée à l’échelle de l’établissement via la GED. Ledossier patient dans sa version 1 est informatisé depuis février 2017, la V2 prévue en fin d’année permettra descanner l’ensemble des documents pour atteindre l’objectif de « 0 » papier. Lors de la visite un dossier regroupantles pièces papiers est en place (courrier, personne de confiance, PSP signé par le patient, etc.). L’établissement aidentifié ses besoins et analysé ses risques avec les professionnels concernés. Les sources de données utiliséespour l’analyse des risques sont notamment les résultats de l’IPAQSS (TDP), les évaluations, les audits, lesindicateurs numériques, etc. L’analyse des risques et l’identification des besoins sont réalisées à partir d’unecartographie reprenant les étapes de la gestion du dossier du patient : de la création à la destruction au regard desdifférentes parties du dossier du patient (administratif, médical soignant, etc.). Les risques sont hiérarchisés selon laméthode HAS. Un programme d’action est défini identifiant un pilote pour l’action, un calendrier, et les modalités desuivi qui peuvent en lien avec les résultats des indicateurs « Hôpital numérique ». Le programme est présentéannuellement aux instances de l’établissement, dont la CDU. Il est articulé au programme d’amélioration de laqualité et de la sécurité des soins (PAQSS) de l’établissement.

ORGANISATION INTERNE

Le pilotage du groupe pluridisciplinaire de travail « Dossier Patient » est assuré par le médecin coordonnateur,présidente de la CME en collaboration avec la gestionnaire des risques et d’un médecin coordinatrice régionale.Ses missions sont définies dans une fiche signée par le pilote lui-même. Le pilote et la GdR assurent le suivi duprogramme d’amélioration, le recueil des indicateurs, l’analyse des résultats et leur communication auprès desprofessionnels et du COPIL. L’accès au dossier patient se fait par code, celui-ci est établi en fonction des besoins,du profil du professionnel (médecin, administratif, soignants..). Une secrétaire est identifiée pour assurer l’accès dudossier aux archives. La secrétaire médicale assure l’accès du patient à son dossier dans le respect des délaisdéfinis après obtention de l’aval médical. Le processus d’information des professionnels (y compris intervenantsextérieurs) sur les règles de tenue et d’accès au dossier est en place. Des formations à l'utilisation du dossierinformatisé sont réalisées, pour les nouveaux arrivants par la cadre lors du recrutement renforcer par ses pairs à laprise de poste. Plusieurs guides se trouvent dans la GED et sont disponibles pour l’ensemble des professionnels del’établissement (guide d’utilisation du dossier patient SSR, le dossier médical établissement) (kiné, IDE, médecin…).Les ressources nécessaires sont identifiées en fonction des besoins, des risques et de la réglementation. Le dossierpatient est accessible sur tous les postes informatisés des secteurs de soins. La communication du dossier entre lesprofessionnels impliqués dans la prise en charge est faite en temps réel (informatisation). Les correspondantsexternes sont informés par courrier ou fiche de liaison en temps utile, à la sortie du patient il lui est remis l’ensembledes documents nécessaire à la continuité de sa prise en charge (courrier, ordonnances, prise de rendez-vous…).L’établissement organise l’accès du patient à son dossier conformément à la réglementation. Les modalitésstandard et spécifiques d’accès au dossier sont définies. Les besoins en procédures sont identifiés et formalisés encommission « dossier patient » avec l’aide de la GdR. Elles sont adaptées à la taille de l’établissement et intégréesau dispositif de gestion documentaire. Elles sont issues de documents de référence validés, actualisés. Lesprofessionnels concernés participent à leur élaboration et les documents sont mis à leur disposition (protocoled’accès du patent à son dossier de soins, Archivage et destruction des dossiers patients, Procédure defonctionnement en cas de panne informatique, accès du patient à son dossier, etc.). Il est retrouvé dans le livretd’accueil des patients les modalités des droits d’accès à leur dossier et la charte du patient hospitalisé.Un local d'archivage sécurisé et moyens techniques mis en place sont conformes à la réglementation.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Le management des secteurs d’activité (médical, soignant et administratif) s’est saisi des enjeux liés au dossier dupatient en lien avec la politique de la thématique. Il communique auprès de son équipe sur les axes de la politiquedu dossier du patient de l’établissement, de sa mise en oeuvre et de son évolution. Les besoins et les risquesspécifiques sont identifiés ; il a rédigé un plan d’action et d'objectifs opérationnels et les met en oeuvre. Il s’assurede la conformité des pratiques, aux dispositions prévues

b. Synthèse générale

26 POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 28: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

en matière d’accès au dossier et de tenue du dossier (respect des procédures, protocoles, consignes et autresmesures…) et met en place des actions correctives en cas de non-maîtrise des pratiques ou de non-atteinte desobjectifs fixés. Les équipes connaissent les objectifs définis et participent aux évaluations du dossier du patient et àla déclaration des EI. Les équipes ont accès aux résultats des indicateurs sur le dossier du patient et la satisfactiondes usagers. L’encadrement (Cadre et IDEC) informe sur les résultats lors de réunion ou de mini formation (modedégradé informatique, présentation et utilisation du logiciel, transmissions ciblées, etc.).

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les compétences des professionnels sont disponibles. Les professionnels en poste, les remplaçants et lesnouveaux arrivants sont formés. Dans les services concernés, les procédures et autres documents utiles sontdisponibles, accessibles et à jour. Les règles de tenue et d’accès au dossier sont accessibles aux professionnelsconcernés.Des documents d’information sont mis à disposition des patients, Le livret d'accueil informe les patients desmodalités pour accéder à leur dossier.Les outils permettent de créer, tracer, archiver et accéder en temps utile auxéléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient (patient traceur). Le local d’archivage permetd’assurer la conservation, l’accessibilité, l’intégrité et la préservation de la confidentialité des informations. Ils sontconformes aux normes de sécurité permettant le stockage des dossiers.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient sont tracés en temps utile dans le dossier dupatient informatisé. Il reste des pièces papiers qui sont regroupées dans un dossier identifié et archivé. Le dossierinformatisé comprend l’ensemble des éléments réglementaires à la prise en charge (informations administratives surl’identité du patient, recueil actualisé des éléments de la prise en charge infirmière, date et heure d’entrée,coordonnées du médecin "adresseur", motifs d’hospitalisation ou de consultation, antécédents et facteurs de risque,observation médicale d’entrée, conclusions de l’évaluation clinique initiale, etc.). La personne de confiance, laréflexion bénéfice risque, l’information et la recherche de consentement sont retrouvées (patient traceur). Les projetspersonnalisés de soins sont signés par les patients et les staffs pluridisciplinaires sont tracés. Chaque pièce dudossier est datée et comporte l’identité du patient avec son nom, son prénom, sa date de naissance ou son numérod’identification, ainsi que l’identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations. Lesprescriptions médicales sont datées, horodatées et signées informatiquement (code); l’identité du médecinprescripteur est mentionnée en caractères lisibles. La communication du dossier entre l’ensemble desprofessionnels impliqués dans la prise en charge et avec les correspondants externes est assurée en temps utile,notamment en cas de transfert ou mutation. Les informations nécessaires à la continuité de la prise en charge sonttransmises aux professionnels d’aval dans les règles de confidentialité. L’accès du patient à son dossier est assurédans le respect réglementaire (1 en 2017). Le médecin DIM participe à la vérification des pièces transmises.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’établissement a organisé l’évaluation de la gestion du dossier du patient. Elle est réalisée notamment sur la based’indicateurs. L’établissement planifie annuellement les évaluations (documents de sortie SSR, traçabilité de lamesure du poids, traçabilité de la douleur, demande dossier dans les délais…) et réponds aux campagnes IPAQSSet HN. Sur la planification un responsable est identifié en charge de la réalisation de ces évaluations et unepériodicité est définie. Les résultats sont inscrits dans un tableau de bord, ils sont suivis par la référente qualité, lagestionnaire des risques. Ces résultats sont vu en COPIL et CDU . Les risques significatifs sont examinés tous les 3mois.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

La gestion du dossier du patient est ajustée en fonction des résultats des indicateurs et du suivi du plan d’actionassocié. Le programme d’amélioration associé est réajusté en CDU et du COOPIL en fonction des résultats desévaluations et de nouveaux objectifs d’amélioration mesurables sont fixés au regard des résultats des indicateurs etdes objectifs atteints. Des actions d’amélioration sont programmées et mises en œuvre de manière coordonnée etstructurée. Il existe un système de diffusion en interne des résultats des évaluations et des actions conduites.Les résultats des indicateurs sont diffusés aux professionnels concernés (informations données par l'encadrement,affichage). La CDU est informée des résultats (nombre de demandes d’accès au dossier,…)

27POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 29: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

et du suivi des actions d’amélioration.

28 POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 30: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

29POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 31: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La clinique "La Concorde" a défini une stratégie globale de Management de la prise en charge médicamenteuse.Celle-ci est validée et précisée dans le projet d'établissement 2018-2023 et tient compte de la population accueillieau sein de la structure en regard de ses missions, avec en particulier des dispositions spécifiques pour la prise encharge des personnes âgées afin de réduire le risque iatrogénique. L'établissement comprend 92 lits de SSR(polyvalent et addictologie) et 10 places HDJ Addicto. La cartographie des risques a été établie à partir des résultatsde la visite de certification V2010, d'indicateurs (IQPASS et propres à l'établissement), de l'analyse des FEI, desrésultats d'audits et d'EPP sur la thématique PECM. Les risques identifiés sur la thématique ont été hiérarchisésselon la méthode HAS. Ils sont déclinés dans le Compte Qualité et articulés avec le PAQ de l'établissement qui estrégulièrement actualisé.

ORGANISATION INTERNE

L’établissement a nommé une responsable du système de management de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse (RSMQPCEM) validé en CME (Cadre). Celle-ci a piloté la thématique PCEM aidée par 2 médecinsde l’établissement et par le pharmacien national. En l’absence du pharmacien de l’établissement, sonremplacement a été assuré par les pharmaciens des autres structures du groupe. Une présence quotidienne endemi-journée a été organisée pour le pharmacien et la préparatrice. Il est prévu qu’un nouveau pharmacien à tempsplein arrive sur l’établissement la semaine après le départ des EV et que la préparatrice augmente aussi sur untemps plein.Il existe un comité du Médicament et des Dispositifs médicaux stériles (CMDMS) qui s’est réuni en 2017 4 fois(2018 2 réunions). L'ensemble du travail du comité et ses réflexions sont validés en CME avant diffusion auxprofessionnels. Les missions du pilote sont formalisées dans une fiche mission signée. Au regard de ses missions etrisques identifiés, l'établissement a organisé la réponse à ses besoins en ressources humaines, matérielles etdocumentaires afin d'atteindre les objectifs qu'il s'est fixé concernant le management qualité de la PECM.L'établissement est doté d'une PUI dont l'accès est sécurisé. La permanence pharmaceutique est organisée endehors de ses heures d'ouverture afin de garantir la continuité de la PECM du patient et les situations d'urgence:(armoire de dotation, chariots d'urgence par secteurs) avec recours possible par convention au pharmacien degarde et à la PUI du CHU Henri Mondor. Le pharmacien a accès aux données cliniques et biologiques pour validerles ordonnances de traitement. La prescription et l'administration des médicaments sont informatisées. La liste desmédecins prescripteurs habilités est référencée. Les interfaces sont opérationnelles. Il existe une procédure enmode dégradée en cas de panne informatique connue des professionnels.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Le groupe pilote de la thématique met en œuvre la démarche d'amélioration de la qualité au sein de l'établissementen lien avec le service qualité groupe et les différentes unités (cadre IDEC et médecins). Ensemble, ils s'assurentde la conformité des pratiques et impliquent les professionnels dans la participation à des Audits, des EPP, desanalyses de causes, et les incitent à la rédaction de FEI en cas de dysfonctionnement sur le circuit du médicament.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Le pharmacien et la RSMQPECM s'assurent des compétences des professionnels et organisent desFormations/sensibilisation en interne (erreurs médicamenteuses, circuit médicament, Bon Usage des antibiotiques,insuline, anticoagulant, etc.). Des réunions en secteur de soins permettent de diffuser des informations sur le bonusage des médicaments, sensibilisé aux risques d'erreurs médicamenteuses, faire le retour d'analyse des FEI etc.Les ressources en locaux et matériels sont conformes pour la sécurisation du transport et du stockage desmédicaments et des dispositifs médicaux. Les médicaments à risque sont identifiés (emballage spécifique etreconnaissable). Des ordinateurs sont à disposition des professionnels et accessibles en temps utile.La gestion documentaire est connue des professionnels et accessible en temps réel. Des procédures et protocoles,livret thérapeutique, « Bonnes pratiques de prescriptions chez le sujet âgé », « Classe thérapeutiquesparticulièrement à risque chez le sujet âgé », « Gestion des médicaments stupéfiants », « Liste des médicamentsinappropriés chez les personnes âgées » etc. sont à disposition et actualisés. Le logiciel permet l'accès au livretthérapeutique, la réévaluation des antibiotiques à H72, l'alerte par le pharmacien sur les interactionsmédicamenteuses si nécessaire, la non administration du médicament

b. Synthèse générale

30 POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018

Page 32: RAPPORT DE CERTIFICATION POLYCLINIQUE LA CONCORDE€¦ · POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018 1. INTRODUCTION 1. Les objectifs de la certification La certification

avec motif. Les interfaces sont opérationnelles. L'établissement est doté d’un chariot d'urgence équipé d’undéfibrillateur dans chaque service faisant tous l'objet d'un contrôle et d'une maintenance tracée.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

A l’admission des patients un regard est porté sur les ordonnances notamment pour les personnes âgées pourréduire le risque iatrogénique médicamenteux. La conciliation médicamenteuse est initiée sur l’établissement.Les règles et supports de prescription sont validés et régulièrement actualisés. La prescription et la validation del'administration des médicaments sont totalement informatisées et effectives en temps utile. En cas de panneinformatique, les professionnels appliquent la procédure en mode dégradée. Des outils d'aide à la prescription sontà disposition des professionnels : livret thérapeutiques, protocoles, Bon usage des antibiotiques, logigramme dumanagement de la prise en charge médicamenteuse, etc. La gestion documentaire renseigne l’ensemble de laPECM au sein de l'établissement (commande, transport, stockage, prescription, délivrance, distribution,administration, etc.). La préparation des médicaments est réalisée à la PUI. Après analyse (accès aux donnéescliniques et biologiques) et validation de l'ordonnance par le pharmacien, les traitements sont préparésnominativement par patients pour une semaine. En cas de risque de non lisibilité du médicament unitaire il estdonné la plaquette afin de conserver d’identification du produit. Les médicaments à risques sont identifiésspécifiquement. Le transport est réalisé en caisse sécurisée. En cas de modification de traitement, celui-ci estréajusté en temps utile. En cas de traitement antibiotique, la dotation n’est donnée que pour 24 h et complétée aprèsévaluation. Les stupéfiants sont stockés dans des coffres sécurisés. La traçabilité de la consommation est effective.Les stupéfiants sont acheminés dans des coffres sécurisés et stockés dans les services dans des coffres réservésexclusivement à cet effet. Le réapprovisionnement des stupéfiants est réalisé par le pharmacien une fois parsemaine. Lors de l'admission, le traitement personnel du patient est recherché. Soit il est rendu à la famille, soitidentifié, stocké puis restitué au patient à la sortie. La PUI et les services sont dotés de réfrigérateurs pour lestockage des médicaments concernés, ils font l'objet d'un entretien et d'un relevé de température journalier effectifset tracés. En cas d'urgence et en dehors des heures d'ouverture de la PUI, les professionnels ont recours à unearmoire « Tampon » sécurisée située en dehors de la pharmacie stockée dans un local sécurisé, réservé à cetusage. Le réapprovisionnement est organisé. L’utilisation d’un produit est consigné sur un cahier spécifique. Leschariots d'urgence sont plombés et le numéro du plomb est vérifié et tracé chaque jour par l’IDE de chaque service.Les périmés sont assurés tous les mois, les défibrillateurs sont vérifiés quotidiennement, l’ensemble est tracé. Lesmédecins, cadres de santé et IDE sont les garants de la délivrance des traitements aux patients, selon les règles debon usage. Si besoin, des actions éducatives sont données aux patients comme par exemple pour les traitementsanticoagulants, les insulines, les antidouleurs etc. A la sortie, le médecin réalise les ordonnances et informe lepatient sur son traitement. Le traitement est également précisé dans le compte-rendu d'hospitalisation. En cas dedysfonctionnement, les professionnels réalisent des FEI pour analyse et actions correctives à mettre en place. Lespatients traceurs réalisés lors de la visite ont permis de confirmer la sécurisation du circuit du médicament.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

La Clinique « La Concorde » assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre des actions desécurisation de la PECM à partir du suivi d'indicateurs planifiés annuellement (Conformité administration destraitements, réévaluation ATB entre la 24e et 72e h, etc.), du suivi des IPAQSS, et de l'analyse des FEI pouvantdonner lieu à des analyses de causes. Les résultats sont transmis et analysés en CMSDMS.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d'amélioration, en lien avec les risques identifiés par l’établissement, sont mises en oeuvre et articuléesavec le PAQ institutionnel qui est régulièrement actualisé. La communication des actions d'amélioration auprès desprofessionnels est organisée via les réunions de services, affichage et des actions telles que des mini-formationssont dispensées par l’encadrement.

31POLYCLINIQUE LA CONCORDE / 940813090 / décembre 2018