RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE DU PARC LYON

CLINIQUE DU PARC LYON155 Bld de la Bataille de Stalingrad

69458 LyonJUIN 2019

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 9

91. DÉCISION DE CERTIFICATION

92. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

93. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

94. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

95. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 10

101. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

102. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11

12MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

19GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

25DROITS DES PATIENTS

31PARCOURS DU PATIENT

41DOSSIER PATIENT

48MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

54MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

62MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

CLINIQUE DU PARC LYON / 690023239 / juin 2019 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

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Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

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LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CLINIQUE DU PARC LYON

155 bv de la bataille de stalingrad

69458 Lyon

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Groupement C2SCOMPAGNIE STEPHANOISE

DE SANTE - C2S9 BIS RUE DE LA PIOT

42276 Saint Priest En Jarez

Entité juridique 690000146 SAS CLINIQUE DU PARCLYON

155 bv de la bataille de stalingrad

69458 Lyon

Etablissement de santé 690023239 CLINIQUE DU PARC LYON155 bv de la bataille de stalingrad

69458 Lyon

Etablissement de santé 690043476 CLINIQUE DU PARC - CAK51 rue seze

69006 LYON 06

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de places dechirurgie ambulatoire

MCO Chirurgie 124 72

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région RHONE / AUVERGNE/RHONE-ALPES

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Convention inter établissement avec les HCL relative àl’approvisionnement en médicaments en urgenceConvention de sous traitance clinique – cabinets libéraux en stérilisationdes dispositifs médicaux (CIDE)


Convention de fourniture de produit pharmaceutique de la part de laClinique du Parc Lyon pour le CIDEConvention de sécurisation réciproque pour la stérilisation des dispositifsmédicaux entre la Clinique du Parc Lyon et l’Hôpital Privé d’AmbérieuConvention de sous traitance clinique – cabinets libéraux en stérilisationdes dispositifs médicaux (Dr PASCAL)Convention de sous traitance clinique – cabinets libéraux en stérilisationdes dispositifs médicaux (Dr VIETHEL)Convention Rhône OrthopédieConvention ACS BiotechContrat SANTECLAIRConvention de sécurisation réciproque pour la stérilisation des dispositifsmédicaux entre la Clinique du Parc Lyon et la Clinique du RenaisonConvention de sous traitance clinique – cabinets libéraux en stérilisationdes dispositifs médicaux (PARC VISION)Convention avec le Centre Hospitalier National d’Ophtalmologie desQuinze-Vingts relative à la dispensation de préparations magistrales ouhospitalièreConvention avec la Clinique du Tonkin pour la prise en charge desurgences

Convention relative à l’activité de greffes composites (greffes des mains)entre les HCL et la Clinique du Parc LyonConvention de coopération inter-hospitalière en vue de l’organisation d’unréseau de soins formalisé pour les pathologies digestives et notammentcancérologiques (Infirmerie Protestante de Lyon)

Convention avec la Clinique Emilie Vialar concernant la prise en charge enSSR

Convention avec la Clinique du Tonkin concernant la réanimation

Convention de coopération sanitaire inter-établissements entre l’EPHADrésidence Duquesne et la Clinique du Parc Lyon concernant la coopérationinter-établissement pour un réseau des soins gérontologiques

Convention de partenariat entre la Clinique du Parc Lyon et l’Hôpitald’instruction des armées Desgenettes concernant la réanimation

Convention entre la Clinique du Parc Lyon et les HCL concernant laspécialité d’ anesthésie /réanimation

Convention de réadaptation fonctionnelle Le Val Rosay et la Clinique duParc Lyon (15/09/2001) concernant la prise en charge en SSR

Convention entre la maison de retraite Caritas et la Clinique du Parc Lyon(28/01/2001) dans le cadre d’un réseau de coopération gérontologique.

Convention de coopération inter-hospitalière avec les HCL en vue del’organisation d’un réseau de soins pour les pathologies cancéreuses

Convention constitutive du réseau ONCORA de soin spécifiques à lacancérologie

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /


Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement (A).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Chirurgie HC Hernie discale Programmé Complexe MCO/Adulte

2 EndoscopieAmbu

Digestive Programmé Simple MCO/Adulte

3 Chirurgie Ambu Hallux valgus Programmé Simple MCO/Adulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Au sein de la Clinique du Parc à Lyon (CPL), la culture qualité est développée depuis très longtemps, avant mêmel’obligation de la démarche de certification HAS. Une certification ISO 9001 a été menée en 2008 qui a structuré ladémarche impulsée par le directeur de l’époque, chirurgien anesthésiste. Cette culture conduit l’établissement às’inscrire dans des actions ou programmes régionaux ou nationaux pour l’amélioration de la qualité.

Les orientations stratégiques concernant la qualité et gestion des risques de la CPL reprend les valeurs et lesengagements du groupe C2S (Compagnie Stéphanoise de Santé) et sont parfaitement identifiées dans le projetd'établissement 2104-2019 et le Contrat Pluri-annuel d'Objectifs et de Moyens (CPOM) 2013-2018. La politique quien découle est signée par la président directeur général et le directeur médical et cosignée par le directeur del’établissement, le président de la Commission Médicale d’Établissement (CME) et la Responsable Qualité-Gestiondes Risques (RQGDR).

Cette politique est complétée d’un Manuel Qualité qui reprend la politique d’amélioration de la qualité de la gestiondes risques et de la sécurité des soins pour l’ensemble des thématiques et elle est révisée tous les ans (dernièremise à jour début 2019). Elle est portée au quotidien par le management de l’établissement en particulier par ledirecteur, le président de la CME, le coordonnateur de la gestion des risques et la RQGDR.

La politique d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques et le compte qualité (CQ) mobilise les donnéesissues des obligations légales, des indicateurs IQSS et Hôpital Numérique (HN), des décisions de la première visiteV2014, de la politique EPP, des Revues de Mortalité et de Morbidité (RMM), des Revues des Erreurs liées auxMédicaments Et Dispositifs médicaux associés (REMED), des Comités de Retours d’Expérience (CREX), du bilandes instances, de l’analyse des questionnaires de satisfaction et des plaintes et des réclamations, des évaluationsinternes et de la gestion de crise.

La politique est déclinée dans tous les services avec une communication annuelle du bilan et des résultats desindicateurs à l’Assemblée Générale de la CME en début d’année, à laquelle participent les pilotes de thématiques,l'encadrement de l'établissement et les représentants des usagers.

La CPL a mis en place une organisation pour analyser ses risques avec les professionnels concernés. Lesdémarches d’évaluation des risques a priori et a posteriori sont opérationnelles, elles permettent la hiérarchisationdes risques et la détermination des modalités de leur traitement. La cartographie des risques de la clinique estactualisée tous les ans et validée lors de l’assemblée générale de la CME. Un Programme d’Amélioration de laQualité et la Sécurité des Soins (PAQSS) institutionnel unique prend en compte l’ensemble des éléments attendus,validés et connus, il est global, et reprend l'ensemble des processus. Il est décliné de manière opérationnelle etstructurée avec pour chaque action un pilote, une planification des actions avec un calendrier de réalisation, lesindicateurs de suivis et clôture.

Les plaintes et réclamations sont exploitées en impliquant les professionnels et les représentants des usagers. Aucas par cas, elles peuvent venir alimenter le programme d’amélioration de la qualité.

L'établissement possède un dispositif de gestion des évènements indésirables informatisé, approprié et opérationnelpermettant une analyse des causes notamment profondes, selon la méthodologie ALARM et associant les acteursconcernés.

Des RMM, EPP, CREX, REMED, sont organisés selon une méthodologie et font l'objet d'une traçabilité. Les actionsd'améliorations décidées sont intégrées et suivies dans le PAQSS. Ce programme est actualisé tous les trimestrespar les pilotes et la responsable qualité et gestion des risques. Le PAQSS est présenté annuellement, à l’ensembledes professionnels par les pilotes lors de l’assemblée générale de la CME, et validé.

Le plan d'action du compte qualité sur la thématique est articulé avec le PAQSS institutionnel, il est élaboré par lespilotes de thématique et la RQGDR.

L'établissement dispose d’une stratégie de communication qui concourt à sensibiliser, à former et à impliquer lesprofessionnels dans les démarches qualité et sécurité des soins. Des rencontres et des réunions régulières sontorganisées dans les services, l’ensemble des documents sont accessibles dans la base documentaire, lesdocuments importants sont affichés dans les services, le journal interne Parc’News est diffusé à l’ensemble desprofessionnels.

b. Synthèse générale


ORGANISATION INTERNE

Les rôles et les responsabilités du pilotage du processus ont été identifiés. Un chirurgien orthopédiste a été nommécoordonnateur de la gestion des risques. Il existe une fiche de mission pour le pilote et pour le coordonnateur de lagestion des risques qui contient la liste des Éléments d’Investigation Obligatoires (EIO) et les documents preuvesattendus

Le comité de gestion des risques, composé du coordonnateur de la gestion des risques, du président de CME, dupharmacien, d’anesthésistes, de cardiologues, du directeur, de la directrice des opérations et de la RQGDR seréunit tous les mois. Ce comité assure le pilotage du Management de la Qualité et de la Gestion des Risques, il seréunit tous les mois.

Il définit et assure la mise en œuvre du programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins etcoordonne notamment la mise en place des actions d’amélioration et s’assure de leur réalisation dans le respect desdélais impartis. Il coordonne les vigilances, analyse les évènements indésirables (EI), il prend en charge la gestiondes risques a priori et a posteriori, la mise à jour de la cartographie de risques.

Des pilotes ont été nommés pour chacune des thématiques, ils disposent d’une fiche de mission.Une fois par trimestre, la responsable qualité et gestion des risques se réunit avec chaque pilote de thématique etles cadres concernés pour analyser le plan d’action et le mettre à jour.

Un praticien est présent dans chaque instance de l’établissement.

Le représentant des usagers participe à l’élaboration et à la mise en œuvre de la politique d’amélioration de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de la Commission Des Usagers (CDU). Les circuits sont établis etformalisés. Le système d'information permet la coordination et la continuité des interfaces.

Une charte de confiance et d’encouragement à la déclaration des évènements indésirables a été cosignée par lecoordonnateur des risques, le président de la CME et le directeur.

Des actions régulières de sensibilisation et de formation sont organisées au niveau de l'établissement sur lathématique, notamment pour aider les professionnels à intégrer les notions d'approche systémique et par processusde la certification. La procédure d'intégration des nouveaux arrivants, qu’ils soient professionnels ou praticiens,prévoit la présentation détaillée de la démarche par la responsable qualité et gestion des risques ainsi que la remised’un livret d’accueil.

La documentation spécifique à la thématique management qualité et gestion des risques est formalisée et connuedes pilotes : les documents de référence sont le PAQSS, le tableau de bord des EPP, la procédure de déclarationdes Évènements Indésirables. Les besoins en ressources matérielles sont organisés. La coordination desdifférentes composantes du système qualité et gestion des risques est assurée, facilité par l’organisation de lacommunication descendante et ascendante. La coordination des dispositifs de vigilances, veille sanitaire et gestionglobale de la qualité et des risques est organisée. Le plan blanc de l’établissement est opérationnel, un exercice demis en situation réelle a été organisée en décembre 2018.

Les principales interfaces identifiées en lien avec la thématique sont essentiellement les relations au quotidien avecl'ensemble des professionnels, le corps médical en particulier et les instances règlementaires (Comité de Luttecontre la Douleur (CLUD), Comité de Surveillance Transfusionnelle et d’Hémovigilance (CSTH), Commission duMédicament et des Dispositifs Médicaux Stériles (COMEDIMS), Comité de Prévention du Risque Infectieux (CPRI),Commission Des Usagers (CDU), Comité de Bientraitance, ...).

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

La responsable de la qualité et de la gestion des risques et la directrice des opérations assurent le lien avec lesresponsables des services, en organisant des réunions régulières.

Ces responsables communiquent, eux-mêmes, avec les professionnels de terrain au travers des réunionsmensuelles de services, de «15 minutes pro» tous les lundis avec l’équipe soignante du 4ème étage et de « caféqualité » avec l’équipe soignante du 3ème.

Les risques identifiés sur la thématique, notamment ceux figurant dans le compte qualité sont connus desprofessionnels de terrain.

Des formations et sensibilisations à la démarche QGDR de l’établissement sont assurées dans chaque


service par les responsables de services et la responsable qualité et gestion des risques.Des soirées débats sur la thématique qualité sont organisées.

Des marques pages qualité sont distribués à tous les professionnels, ils sont personnalisés par fonction, ilsrappellent par exemple le mode de déclaration des évènements indésirables.Des jeux de type « e-learning maison » sont organisés dans chaque service avec des quiz, le jeu du chapeau.

Les professionnels maitrisent la déclaration de évènements indésirables qui est informatisée.Ces fiches sont transmises à la responsable qualité et gestion des risques qui les étudient.Le déclarant et le responsable du service sont informés par mail du traitement et du suivi du plan d’action éventuel.Pour assurer le suivi des déclarations des EI, deux rencontres sont organisées tous les mois : une avec la directricedes opérations, le chef de bloc et la RQGDR et l’autre avec la directrice des opérations, les cadres de santé et laRQGDR.

La RQGDR et les cadres de santé sont formés à la pratique des CREX. Le comité de gestion des risques décidedes incidents qui sont traités en CREX. Les CREX sont composés d’une infirmière, d’une aide-soignante, d’un cadrede santé et de la RQGDR.

Les actions d’évaluation et d’améliorations sont connues par les professionnels rencontrés. Ils retrouvent l’intégralitéde ces données sur la base documentaire et ils reçoivent régulièrement des informations par l’intermédiaire desresponsables de service.

L’établissement a développé une organisation permettant le déploiement et la mise en œuvre de démarches d’EPPavec l’engagement effectif des professionnels.

En 2018, la clinique du parc a organisé 8 RMM, de nombreux audits internes et des EPP bio nettoyage blocopératoire, antibioprophylaxie, visite de risque en endoscopie, rencontre auprès de nos patients, transmissionsciblées, amélioration de la qualité des transmissions dans le dossier patient, patient traceur, …

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en compétence sont disponibles dans les services. La procédure d'accueil et d'intégration desnouveaux arrivants est connue et mise en œuvre. Les professionnels rencontrés, répondant à cette situation, sedisent totalement satisfait de l'organisation mise en place.

Des sessions de sensibilisation spécifiques à la thématique ont été suivies par le personnel rencontré, en généraldispensées soit par la RQGDR, soit par le responsable de service (utilisation des FEI, mise en place de lacertification, gestion documentaire ...)

Les professionnels disposent des documents utiles à leur activité, sur cette thématique.La documentation est accessible et connue. Les moyens mis a disposition (matériel informatique, logiciel de gestiondocumentaire) facilitent l’accès à la documentation. Les professionnels peuvent participer au cas par cas à leurélaboration.

Les documents peuvent être créés et actualisés en continue par le service qualité et diffusés au travers de la basedocumentaire. Les professionnels sont informés de la présence de nouveaux documents par mail individuel (chaqueprofessionnel possède une adresse mail), par mail générique (boite à lettre dans chaque infirmerie) et à chaqueouverture de la base documentaire.Chaque nouveau document doit être lu par le personnel concerné (signature électronique), la responsable qualité etgestion des risques et les responsables de service assurent l'information des équipes.

L'ensemble des documents disponibles et utilisés fait partie de la documentation institutionnelle.Les locaux bénéficient d'une maintenance programmée ; ils sont conformes et adaptés à l'activité desprofessionnels.

Les équipements matériels, en particulier les postes informatiques sont en nombre suffisant et répondent auxbesoins du personnel.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Sous l’impulsion de la direction et de sa politique qualité, la clinique a participé à des projets nationaux ourégionaux. Le projet MOSTRA coordonné par le CHU de Bordeaux, qui s’est déroulé de 2014 à 2017 sur le thèmede la bientraitance en établissement de santé.Le projet PACTE pour le bien vivre des personnes âgées lors d’hospitalisation, qui a abouti à la mise en place d’uneEPP.

La clinique a participé à plusieurs projets en tant que cellule régionale d’appui en gestion du risque clinique dans lecadre de l’expérimentation nationale menée par l’Institut de la Veille Sanitaire.


Le président de la CME s’implique dans groupe de travail pour la mise en place d’un projet médical construit entrepraticiens et professionnels. La directrice des opérations, la RQGDR et les responsables de services impulsent ladynamique validée par le comité de gestion des risques et déploient le PAQSS. Elles s'assurent de la mise enœuvre des plans d'action en coopération avec les responsables de services et les pilotes de processus.

Elles sont également à la disposition des professionnels pour engager des actions d’amélioration ponctuelles(formalisation d’une procédure, résolution de problème, évaluation, audit, accompagnement méthodologique,formation, actions de sensibilisation, ...)La démarche qualité est déployée dans tous les secteurs et concrétisée par des projets de service, un plan d’actionsrattaché aux objectifs, un tableau de bord de suivi, un programme d'audits internes et externes et une revue dedirection annuelle.

Tous les services mettent en œuvre les organisations définies pour le fonctionnement et le management interne desprocessus qualité (signalement des EI, gestion documentaire, recueil de la satisfaction des usagers, prise encompte des réclamations écrites et des plaintes orales des patients).

Le processus de signalement des évènements indésirables est dynamique dans l'établissement. Le dispositif estbien approprié par les professionnels et opérationnel permettant une analyse des causes profondes selon plusieursméthodes (RMM, REMED, CREX...).

Les démarches EPP se déclinent sur l’ensemble des secteurs d’activité pour certaines depuis plusieurs années,d’autres sont le fruit de la réflexion des professionnels, des audits Patients Traceurs, des projets de services. Lesprofessionnels se mobilisent pour s’engager fortement dans des démarches d’EPP, dans l’ensemble des services.Des RMM sont en place dans les services concernés.

La gestion des situations de crise dans l'établissement est éprouvée par des exercices réguliers (dont le dernier en2018). Une procédure « Plan Blanc » est complétée par un mode opératoire « Plan Blanc Récapitulatif des Rôles »et par un plan décrivant l’organisation des flux en cas de crise.

L'établissement dispose d'une autorisation pour un dépôt de sang. Les professionnels se mobilisent pour appliqueravec rigueur les procédures en place.

L’organisation de la gestion des plaintes et réclamations des patients en place permet de répondre et d'apporter uneréponse argumentée au plaignant, dans des délais conformes.

Les professionnels connaissent et utilisent au besoin les procédures et protocoles relatifs à la thématique, Ils saventles retrouver et les mettre en œuvre (gestion des fiches d'EI par exemple).

Les FEI sont toutes informatisées, elles sont centralisées par la RQGDR qui les classe, décide avec le comité degestion des risques d'une réponse, ou les réoriente vers une analyse de cause profonde.

Les circuit relatifs à la thématique sont respectés et sécurises (FEI, gestion documentaire).

Les interfaces avec les autres secteurs d'activité sont opérationnelles, en particulier assurée par la la RQGDR pourla gestion des évènements indésirables.

Les instances opérationnelles sont la CME et le comité de gestion des risques. Leur mode de fonctionnement estrégi par un règlement intérieur. Des comptes rendus sont rédigés et diffusés.L'ensemble des actions et activités relatifs à la thématique sont tracées.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’évaluation du processus en place repose sur un dispositif englobant les réunions mensuelles du comité de gestiondes risques, les réunions mensuelles de traitement des EI les revues de direction annuelles pour tous les services(évaluation du système de Management Qualité et Gestion des Risques, évaluation de l’atteinte des objectifs et suivides indicateurs du PAQSS), les résultats des indicateurs règlementaires (IPAQSS, HN, le tableau de bord desinfections nosocomiales, les objectifs et indicateurs du CBUM, du CPOM...).

L'analyse des indicateurs est régulière et faite par la responsable qualité et gestion des risques et la directrice desopérations, qui communiquent les résultats dans le cadre des réunions.Ce suivi permet de mesurer l’impact des actions menées notamment dans le cadre du suivi des indicateurs ciblésdans les projets de service.


Les indicateurs sont alimentés par l’analyse du taux de satisfaction patients (E-SATIS), les Indicateurs gestion desrisques (nombre annuel de réunions RMM, nombre de CREX ayant des plans d’actions suivis, les indicateurs suivisdans le pilotage des processus HAS, évaluations internes et externes indicateurs Hôpital Numérique, le Bilan CDU).

Les indicateurs sont regroupés dans des tableaux de bord avec suivi par services, suivis par les responsables deservices. Le suivi des évaluations faites dans l'établissement est géré par la RQGDR qui alimente régulièrement labase documentaire, ces données sont accessibles par l'ensemble du personnel. Ce suivi est assuré par lesprofessionnels concernés et coordonné par le comité de gestion des risques.

L’évaluation de la satisfaction des usagers se fait au travers des questionnaires de sortie, d’enquêtes ponctuelles etdes rencontres organisées avec les patients, en partenariat avec les représentants des usagers impliqués dans lesanalyses.

L'évaluation du système de management de qualité et gestion des risques est opérationnelle dans la clinique, elleest conduite annuellement. Intitulé « Compte rendu du bilan 2018 des instances de l’établissement &programme/objectifs 2019 », il intègre l’ensemble des indicateurs nationaux, régionaux et internes à l’établissement.

Il est présenté lors de l’assemblée générale de la CME en début d’année par le président de CME, le coordonnateurdes risques, la responsable qualité et gestion des risques, la directrice des opérations, les responsables desservices et les pilotes des thématiques au quelle participe les représentants des usagers.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Le programme et la politique qualité et de la gestion des risques est réajusté en fonction des évaluations menées etrésultats obtenus tous les ans.

Les principales actions d'amélioration mises en place sur la thématique, couvrant l'ensemble de ses champs, sont lapoursuite de la stratégie d’établissement de chirurgie fonctionnelle, intégrer les nouveaux praticiens ORL,endoscopie, orthopédie, urologie, construire un projet de prise en charge spécifique des sportifs, réviser lesorganisations et les flux patients,réaliser des audits opérationnels.

C'est la RQGDR et la directrice des opérations qui sont chargées de piloter la mise en œuvre de ces actions.

La communication descendante est assurée lors les réunions par le lien responsable qualité et gestion des risquesavec la directrice des opérations, de celle-ci avec les responsables de services et des responsables de servicesavec les professionnels de terrain.

Les actions d'amélioration définies sont articulées avec le PAQSS institutionnel.Les résultats des évaluations et les actions d'améliorations sont communiqués et diffusés en particulier parl’intermédiaire de la base documentaire.

La CDU participe activement et est tenue régulièrement informée de l’évolution de la démarche qualité et gestiondes risques.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


La maîtrise du risque infectieux fait partie intégrante du Projet d’établissement 2014-2019 de la Clinique du Parc àLyon (CPL), à travers son inscription dans le volet « Processus de management – Gestion du risque infectieux ».

La politique de l’établissement en matière de lutte contre les infections associées aux soins est définie et formaliséeau sein d’un manuel institutionnel dédié à la qualité et intitulé « Manuel Qualité de la Clinique du Parc Lyon ». Ledéveloppement et le maintien de la lutte contre les infections nosocomiales s’inscrivent dans le cadre del’amélioration de la qualité et de la gestion des risques, et font l’objet d’une mention spécifique au niveau de l’axe «Processus Management de la gestion du risque infectieux » de ce manuel.

Les organisations et les moyens mis en œuvre pour décliner cette politique sont répertoriés dans un documentspécifique nommé « Politique du management du risque infectieux », basé sur les recommandations de bonnespratiques du Programme national d’actions de prévention des infections associées aux soins (PROPIAS).L’établissement a structuré une stratégie pour maîtriser le risque infectieux en y insérant la politique institutionnellede bon usage de l’antibiothérapie dans le cadre de la stratégie de prévention des bactéries multi résistantes et desbactéries hautement résistantes émergentes.

La politique de gestion du risque infectieux est définie en concertation avec le Comité de Prévention du RisqueInfectieux (CPRI), sous-commission de la CME, l’équipe opérationnelle d’hygiène (EOH) et le chirurgiencoordonnateur de la gestion des risques associés aux soins.

Sur la base de multiples données en lien avec la thématique (résultats de l’enquête de prévalence des infectionsnosocomiales, des indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales, d’audits et d’évaluations depratiques professionnelles), l’identification, l’analyse, la priorisation et la hiérarchisation des risques infectieux ontété menées par l’infirmière hygiéniste, en étroite collaboration avec les correspondants en hygiène de chaqueservice.

Cette cartographie a ensuite été validée par le médecin hygiéniste de l’EOH, le Président du CPRI, le coordonnateurmédical de la gestion des risques associés aux soins et la Directrice des opérations (responsable institutionnelle dessoins), pour permettre la définition d’un plan d’action en bureau de CPRI exceptionnel, en présence du Président duCPRI, du médecin et de l’infirmière hygiénistes de l’EOH, de la Directrice des opérations et de la responsable qualitéet gestion des risques.

Ce plan d’action fait partie intégrante du Programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS)de l’établissement, articulé avec le compte qualité, lui-même alimenté des actions prioritaires au regard de 3 risques« faibles » qualifiés selon la matrice «criticité/niveau de maîtrise». Des modalités de suivi sont définies pour chaqueaction de ce plan, à savoir l’identification des pilotes, les délais de réalisation, l'état d'avancement et les indicateursde résultats.

Le plan d’action, révisé annuellement, est présenté aux professionnels concernés par les cadres de santé enréunion de service, et aux usagers lors de l’Assemblée générale annuelle de la CME.


Le pilotage de la mise en œuvre de la politique de gestion du risque infectieux est assuré par le médecin etl’infirmière hygiénistes de l’EOH. Ces pilotes disposent d’une fiche de poste spécifique de « Pilote du processusGestion du risque infectieux » pour les guider dans leur mission.Ils interviennent sous l’égide de l’instance de pilotage, le CPRI, sous-commission de la CME, composé par ailleursdes membres de l’EOH, des trois cadres de santé de l’institution et de la Responsable hôtelière, assurantl’animation de l’équipe de bio nettoyage. Le Président de la CME et les praticiens de la Clinique sontsystématiquement conviés aux réunions du CPRI.

Le CPRI a pour objectif de définir et coordonner les actions de prévention et de surveillance des infectionsassociées aux soins. Par ailleurs, ce comité identifie les actions de formation et d’information en matière d’hygiène,de lutte contre les infections nosocomiales et de bon usage de l’antibiothérapie. En étroite collaboration avec l’EOHet le coordonnateur médical de la gestion des risques associés aux soins, il élabore le programme d’action et lebilan annuel d’activité de la gestion du risque infectieux. Une Commission des anti-infectieux (CAI) est intégrée auCPRI.En cas d’épidémie ou de situation critique au regard de la thématique du risque infectieux, le CPRI se



réunit expressément en « CPRI exceptionnel ».

L’EOH met en place, assure le suivi et évalue les actions du programme de lutte contre les infections associées auxsoins, adopté par le CPRI et soumis à la CME, par la production d’indicateurs pertinents dont elle analyse lesrésultats avant de les communiquer aux professionnels et aux usagers, le cas échéant.

Pour ce faire, l’EOH organise : -l’élaboration, la diffusion et l’évaluation des procédures et protocoles de bonnes pratiques en hygiène; -la surveillance et le signalement des infections associées aux soins (calcul des taux, enquête en cas d’épidémie, lien avec l’ARS et le Centre d'appui pour la prévention des infections associées aux soins régional - CEPIAS); -les prélèvements environnementaux; -l’alerte et l’enquête épidémiologique en cas d’événements inhabituels ou sévères dont l’origine nosocomiales est suspectée; -la surveillance de l’écologie microbienne; -la formation et l’information du personnel; -les actions d’évaluation et d’audits ciblées sur les bonnes pratiques en hygiène hospitalière; -la saisie du bilans annuel d'activité de lutte contre les infections nosocomiales.

La Clinique du Parc est conventionnée avec: - l'Equipe sectorielle de prévention du risque infectieux des Hospices Civils de Lyon (ESPRI) depuis le 21 mars 2012; - une unité mobile de quatre référents libéraux en infectiologie (UMRI), à hauteur d’un équivalent temps plein, accessible 7J/7, et dispose sur site d’un médecin anesthésiste référent en antibiothérapie, depuis le 24 juin 2013.

L’organisation de la prévention et de la surveillance du risque infectieux est décrite précisément au sein deprocédures et protocole validés par le CPRI et intégrés au sein du système de gestion électronique documentaire(GED) structuré et informatisé à l’échelle de l’établissement.

Le nettoyage et la désinfection des chambres et des locaux, dont les secteurs à risques (bloc opératoire, salle destérilisation, plateau technique d’endoscopie) sont organisés.

Les modalités de déclaration des infections associées aux soins interne et externe (via les signalements sur laplateforme « Esin ») et d’informations (individuelle et collective) du patient sont définies.

Les interfaces internes sont structurées, à savoir avec les différents services de la CPL et du Centre ambulatoireKleber (CAK) , avec les blocs opératoires, les services de soins (pour la réalisation et le suivi des actions du CPRI,un correspondant du CPRI à minima est désigné dans chaque service), avec la pharmacie (le pharmacien estmembre du CRPI et de l’EOH), et avec l’administration (le Directeur de la Clinique et la responsable qualité –gestion des risques sont respectivement membre et invité du CPRI).

Un médecin anesthésiste, présent en CPRI et exerçant au CAK, assure le lien et les transmissions entre le CPRI etles ophtalmologues du Centre ambulatoire.

Les interfaces externes correspondent au partenariat avec le laboratoire de bactériologie (un représentant dulaboratoire de bactériologie est membre du CPRI) et la médecine du travail.

L'établissement adhère depuis 2001 au réseau ISO-Raisin et à ce titre contribue à l'enquête annuelle relative à lasurveillance nationale des infections du site opératoire dans les établissements de santé.

Depuis le 1er janvier 2019, la CPL participe au réseau, SPARES (Surveillance et Prévention de l’AntibioRésistanceen Etablissement de Santé), dans le cadre de la surveillance de la consommation des antibiotiques et de larésistance bactérienne à l’aide d’un outil commun « ConsoRes ».

Pour la CPL, cette mission SPARES nationale permet de décrire la situation locale pour la consommation desantibiotiques (quantité en nombre de dose définie journalière pour 1 000 journées d’hospitalisation), des BMR/BHRed’intérêt (incidence des SARM, des BLSE, des BHRe et pourcentage de résistance au sein de l’espèce pour SARMet les principales EBLSE), et suivre leur évolution dans le temps, suivre l’évolution de certaines résistances en lienavec l’utilisation d’antibiotiques, recueillir les indicateurs PROPIAS avec une méthode nationale standardisée et lesindicateurs de pratiques de prévention de la transmission croisée.




Les objectifs et plans d’action opérationnels propres aux secteurs sont transmis pour application aux professionnelsselon leur fonction : les correspondants en hygiène médicaux assurent le relai du CPRI auprès des praticiens del’établissement et les correspondants en hygiène paramédicaux, le relai du CPRI et de l’EOH auprès des agents desservices de soins et du bloc opératoire.

Ces correspondants facilitent la mise en œuvre des actions de prévention et de surveillance des infectionsassociées aux soins dans leur secteur d’activité, à travers leur participation à l’élaboration des outils, et lacommunication autour des procédures et des protocoles en matière d’hygiène et de gestion du risque infectieux, latransmission d’information descendante vers les professionnels de terrain, et ascendante vers l’EOH, et leurimplication dans l’évaluation des pratiques professionnelles.

En outre, les actions sont communiquées aux professionnels concernés par l’encadrement de proximité. Les troiscadres de santé membres du CPRI, saisis des enjeux liés à la maîtrise du risque infectieux et garants de ladéclinaison opérationnelle des actions définies au sein du PAQSS, relaient les informations dans le cadre deréunions de service et sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés dans leur unité.

Concernant l’hygiène des locaux, la responsable de l’équipe du service de bionettoyage communique les actionsauprès de ses équipes, pour application. Pour l’accompagner dans cette mission, l’EOH intervient en support.

Les membres de l'équipe opérationnelle d’hygiène se mobilisent régulièrement auprès des équipes soignantes pouraccompagner la mise en œuvre de précautions complémentaires, élaborer ou actualiser des protocoles et/ouprocédures.

Cette cellule en lien avec l’encadrement s’assure par ailleurs de la conformité des pratiques, du respect desprocédures au regard des dispositions prévues et informent les professionnels des résultats.


L'équipe opérationnelle d'hygiène est animée par un médecin (12 vacations annuelles minimum) et une infirmière(0.4 ETP) hygiénistes, titulaires du diplôme requis.

Des correspondants en hygiène sont désignés dans chaque service et disposent d'une fiche de mission spécifiqueet de temps dédié. Ces correspondants en hygiène bénéficient d'une formation dans le cadre du programme dedéveloppement professionnel continu, dispensée par une association pour la prévention des infections associéesaux soins, dont les objectifs sont les suivants: -repérer le positionnement et les missions du correspondant en hygiène au sein de son équipe; -identifier un risque infectieux lors de la prise en soin d'un patient; -mettre en place les mesures de prévention adaptées (précautions standard et complémentaires); -alerter en cas d'événement infectieux inhabituel.

Dans le cadre de son parcours d'intégration, chaque professionnel est formé à l'hygiène, à la qualité et à la gestiondes risques au cours du premier mois d'exercice. Dans ce cadre, l'infirmière hygiéniste rappelle les règles d'hygiène,de prévention des accidents d'exposition au sang et aux liquides biologiques, du tri des déchets, du lavage et del'habillage chirurgical, le cas échéant. La responsable qualité - gestion des risques dispense une information surl'intérêt de déclarer les événements indésirables en lien avec le risque infectieux (avec remise d'une charted'engagement à la déclaration des EI).

Les ressources matérielles sont disponibles et adaptées aux activités de prévention du risque infectieux, à savoir: - des centrales de dilution pour les produits de détertion et de désinfection des sols et surfaces, installées dans des locaux sécurisés et mises à disposition des équipe du service de bio-nettoyage; - des points d'eau, des distributeurs de savon doux, de solution hydro-alcoolique, des poubelles de tri, des conteneurs spécifiques destinés aux objets coupants, piquants et tranchants présents dans chaque salle de soins, dans chaque chambre et au niveau du bloc opératoire.

Les chariots de soins et d'administration des thérapeutiques médicamenteuses en sont égalementsystématiquement équipés.


Le logiciel du dossier patient informatisé comprend un symbole permettant à chaque professionnel impliqué d'êtreinformé du statut infectieux du patient, notamment pour les porteurs d'une bactérie multi-résistante, dans l'objectif demettre en oeuvre les mesures de précautions du risque de transmission croisée.

Les documents de référence, procédures, protocoles et formulaires de traçabilité, sont disponibles au sein dusystème de gestion documentaire. Les procédures "Précautions standard", "Précautions complémentaires" et"Stratégie de prévention des bactéries multi résistantes et des bactéries hautement résistantes" en sont desexemples.

Un manuel à l'usage des nouveaux embauchés, destiné aux agents du service bio-nettoyage mentionne les règlesde bonnes pratiques en lien avec leur activité.

Le livret d'accueil remis au patient dès son admission mentionne les engagements des professionnels dans le cadrede la prévention des infections associées aux soins, la définition d'une infection nosocomiale et les actions mises enœuvre au regard des risques identifiés par l'établissement.


Les entretiens avec les professionnels des unités de soins et les investigations réalisées avec la méthode du patienttraceur démontrent l'effectivité de la mise en œuvre des actions de prévention et de surveillance des infectionsassociées aux soins, ainsi que des procédures d'hygiène des locaux.

Les règles, procédures et protocoles en place sont rigoureusement respectés.

La maîtrise du risque infectieux et le bon usage des antibiotiques s'appuie sur le strict respect de l'organisation , descircuits et des interfaces opérationnels définis à l'échelle de la Clinique.

Conformément aux recommandations de bonnes pratiques et dans le cadre de la prévention de la transmissioncroisée, les pré requis à l'hygiène des mains (tenue à manches courtes, ongles courts et nus, aucun bijou) sontrespectés par les professionnels de la Clinique du Parc.Le règles de bon usage des antiseptiques sont affichées dans les salles de soins visitées et connues desinfirmières.

La traçabilité de la réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24ème et la 72ème heure est effective dans le dossierpatient informatisé.

Sur la CPL et le CAK, les locaux, les couloirs, les chambres, les salles de consultations, soins, du bloc opératoire etde surveillance post-interventionnelles sont propres et entretenues. L'application minutieuse des règles définies ausein des procédures par le service bionettoyage est responsable de l'émission d'une agréable odeur fraîche au seinde la Clinique, soulignée par l'ensemble des experts-visiteurs.

Les aides-soignants rencontrés dans chaque unité de soins évoque uniformément la manière dont sont gérés lesexcrétas dans l'établissement, à savoir conformément aux recommandations du Centre de prévention des infectionsassociées aux soins Auvergne-Rhône-Alpes.

Les correspondants en hygiène de la CPL sont formés comme en témoignent les attestations (année 2016-2017et2018) remises à l'expert-visiteur en charge de la thématique "Gestion du risque infectieux".

C / EVALUER


A l'échelle de l'établissement, le CPRI, sous-commission de la CME, assure le suivi de la qualité et de l'efficacité duprocessus "Gestion du risque infectieux", en étroite collaboration avec la CME et l'EOH.

Des modalités d'évaluation du processus à périodicité régulière sont définies. Le CPRI mesure l'efficacité desactions mises en œuvre par l'analyse d'indicateurs pertinents, et communique sur les résultats obtenus.

Le taux de réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24ème heure et la 72ème heure tracée est de 100%.

Depuis 4 ans, aucune épidémie n'a été identifiée au sein de l'établissement.

Sur l'année 2018, cinq audits ont été menés, ils concernent: -l'observance sur l'hygiène des mains;


-la préparation de l'opéré au bloc opératoire; -une visite de risque au sein du bloc opératoire; -la gestion des déchets (par un organisme externe); -l'évaluation des bonnes pratiques d'injection intra vitréenne suite à un signalement d'endophtalmie.

Deux évaluations de pratiques professionnelles ont été menées en 2018: -Bio-nettoyage au bloc opératoire (EPP initiée en 2017 et suivie en décembre 2018); - Antibioprophylaxie (EPP initiée en 2017 et suivie en avril 2018).

Des indicateurs pertinents permettent aux professionnels de mesurer l'efficacité des actions mises en œuvre, parmilesquels: -le nombre de BMR identifiées sur l'établissement: 11 en 2018; -le nombre de situation d'alerte au regard d'une épidémie: 0 EN 2018.

Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins (IQSS), dont: -Prévention des infections nosocomiales (ICALIN2): 90%; -Prévention des infections en chirurgie (ICA-LISO): 100%.

A / AGIR


Suite aux évaluations du processus "Gestion du risque infectieux", le plan d'action est engagé, mis en œuvre,réévalué et suivi systématiquement trimestriellement par les pilotes et la responsable qualité - gestion des risques.

Ce plan est par ailleurs révisé annuellement en CPRI, communiqué aux correspondants en hygiène lors des tempsde travail avec l'infirmière hygiéniste et aux professionnels dans le cadre de réunions de service. Il est intégré auprogramme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) institutionnel et alimente le comptequalité.

Un journal interne, le "Parc'News" est distribué chaque trimestre aux collaborateurs de la Clinique du Parc à Lyon.Cette périodicité peut être diminuée en cas d'information majeure à diffuser. Des données en lien avec le risqueinfectieux font partie intégrante des éléments diffusés dans ce journal.

Les usagers en sont informés en Assemblée générale de la CME.

Aussi, les indicateurs de résultats émanant des différentes évaluations conduites, notamment les iQSS en lien avecla thématique "Prévention et surveillance des infections associées aux soins" sont affichés pour communication surl'écran situé à l'accueil de la Clinique et sur son site internet.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


La Clinique du Parc à Lyon (CPL) a défini la promotion des droits des patients notamment en termes de dignité,d’intimité, de confidentialité et de respect des libertés individuelles comme l'une de ses orientations stratégiquesdéclinées dans le projet d’établissement 2014-2019.

La CPL a déterminé la politique des droits des patients et de la bientraitance sur la base d’une identification desbesoins à partir des indicateurs en lien avec le processus, des évaluations sur la bientraitance, des résultats desaudits internes, des résultats des enquêtes de satisfaction, des moments d’échanges avec les patients et desrésultats des campagnes I-Satis et au moyen d’une analyse des risques. Cette politique, mise à jour annuellement,comporte des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques, qui prennent en compte lesdonnées issues de l'analyse des risques et du au contexte et aux spécificités de l'établissement.

La politique précise le pilotage de ce processus, la mise en place d'un comité de bientraitance, la médiationorganisée avec les patients, le fonctionnement de la commission des usagers, les sources de risques utilisées et lesobjectifs fixés pour l’année suivante. La politique est présentée lors de l’Assemblée Générale de la CME. Elle estdiffusée dans la base documentaire et accessible pour tous les professionnels de l'établissement.

L’analyse des risques est réalisée au niveau conformément à la méthodologie proposée par la Haute Autorité deSanté (HAS). La cartographie des risques a été réalisée à partir des résultats de la précédente certification V2014,des enquêtes de satisfaction, de l’analyse des remerciements des plaintes et réclamations, des résultats descampagnes E-Satis, des mesures des indicateurs internes et des audits menés dans ce domaine. Les rencontresavec les patients alimentent également l'analyse des risques et des besoins. La CDU participe activement àl’analyse des risques et propose quelquefois des actions d’améliorations.

Cinq risques ont été hiérarchisés et priorisés dans le Compte Qualité comme la confidentialité, le respect del'intimité, la problématique de la contention ou encore le droit des patients qui n’est pas assez représenté.

Le plan d’actions spécifique à cette thématique, validé par les instances et la CME, est intégré au PAQSS del’établissement. Les mesures de traitement des risques sont arrêtées. Les ressources et modalités de suivi sontidentifiées. Ce plan d’action, révisé annuellement, est présenté aux professionnels concernés par la cadre de santéen réunion de service, et aux usagers (CME).

La CPL dispose d’une stratégie de communication qui concourt à sensibiliser, à former et à impliquer lesprofessionnels dans les démarches des droits des patients. Des rencontres et des réunions régulières sontorganisées dans les services, l’ensemble des documents sont accessibles dans la base documentaire, lesdocuments importants sont affichés dans les services, le journal interne Parc’News est diffusé à l’ensemble desprofessionnels.


Le pilote du processus est une cadre de santé qui a été choisie, en fonction de l'intérêt qu'elle porte à cettethématique, et du fait de sa participation en tant que médiateur non médical à la CDU et au comité de bientraitance.Une fiche de mission est rédigée qui précise le rôle et les responsabilités de la pilote du processus. La mise enœuvre du programme est de la compétence de la RQGDR et de la directrice des opérations en coopération avec lepilote du processus.

Le comité de bientraitance est en place. Il est composé du pilote, de la représentante des usagers, d’un cadre desanté, de la RQGDR et de membres du personnel des différents services : infirmières, aides-soignantes et agentsde service hospitalier. Une charte de bientraitance est rédigée, diffusée et connue de tous. La CDU, en place etfonctionnelle conformément à son règlement intérieur, est garante du respect des droits des patients dansl’établissement.

Au regard des besoins et risques identifies, l'établissement prévoit les ressources humaines nécessaires. Lesressources humaines et matérielles sont organisées, le pilote dispose de temps dédiés à la prise en charge de ceprocessus.

La formation et la sensibilisation des professionnelle aux droits des patients intègre des informations et formationsnotamment sur les thèmes de la bientraitance, du consentement, du refus de soins, de



l'accessibilité du patient à son dossier. Les notions de dignité, intimité, confidentialité et respect des libertésindividuelles sont une préoccupation de l'ensemble du personnel au quotidien.

Il existe une organisation d'intégration des nouveaux arrivants qui repose sur la communication et l’explication et latransmission d'un livret d'accueil spécifique pour les professionnels et pour les praticiens.

Les ressources documentaires sont identifiées et en place. La documentation spécifique à la thématique « Droitsdes patients » est formalisée et accessible pour les professionnels concernés dans le système de GestionElectronique Documentaire (GED) institutionnel. Les documents de référence concernent notamment la politique dedroit des patients, la politique de bientraitance, la procédure d'information du patient en cas de dommages liés auxsoins, la procédure d’accès au dossier, les modalités de signalement des cas de maltraitance.

Une organisation relative à l’information du patient et de ses proches permet à ceux-ci d’avoir accès à son dossier età l’ensemble des informations nécessaires à sa prise en charge : livret d’accueil, affichage, site internet, brochuresdisponibles à l’accueil et dans les salons d’attente.Le livret d’accueil décline plus spécifiquement dans son chapitre « Données médicales - CDU » les thèmes del’informatique et libertés et des missions et du fonctionnement de la CDU. La charte du patient hospitalisé, estintégrée au livret d’accueil, elle est affichée sur des écrans dans le hall d’accueil et présente sur le site internet de laclinique.

Le dossier d’hospitalisation qui est décliné en français et en anglais traite les thèmes de la désignation de lapersonne de confiance, du consentement éclairé, rédaction des directives anticipées, traitement informatique desdonnées, confidentialité, modalités d’accès au dossier médical, remerciements –réclamations.

La gestion des interfaces, notamment entre la direction, la CDU, les services de soins et le comité de bientraitance,est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et secteurs d'activité, ce qui permet l'articulationcohérente des missions et compétences. Le système d'information permet la coordination et la continuité desinterfaces.

Les cadres de santé assurent la communication régulière avec les équipes de soins, des interventions régulières dela responsable qualité et gestion des risques et la directrice des opérations la complète.



Les projets menés par la CPL déclinent les valeurs institutionnelles, dont le respect des personnes et de leurs droits,partagées avec l’ensemble des professionnels, dans le cadre d’une démarche de promotion de la bientraitance et dela qualité de l’accueil.

La directrice des opérations et les cadres de santé se sont saisies des actions ciblées dans le plan d’amélioration dela qualité du processus « Droit des patients ». Elles communiquent auprès de leurs équipes et organisent la mise enœuvre des actions d’amélioration. Elles évaluent l’impact sur l’amélioration des résultats (cadence mensuelle pourles dossiers. Chaque responsable de service dispose des résultats des questionnaires de satisfaction et les partageavec ses équipes. Les professionnels de l’établissement sont mobilisés autour du respect des droits fondamentauxdes patients.

Il existe une réflexion au sein de l’établissement sur l’information et l’accompagnement des personnes nécessitantune prise en charge particulière : handicap, personnes agitées, risques suicidaires, maladie chronique, les enfants,et les patients en situation de fin de vie. réévaluation régulière. Un indicateur est suivi, Il n’y a pas eu de prescriptionde contention en 2018.

Des objectifs et plans d'action opérationnels sont établis en déclinaison de la démarche institutionnelle. Lesresponsables sensibilisent les professionnels sur les droits des patients.

Des audits de dossiers sont réalisés annuellement pour rechercher la conformité en matière de traçabilité de ladouleur, d’information et de recueil du consentement du patient et de la personne de confiance.

En cas d’absence de déclaration de la personne de confiance par le patient au moment de l’accueil dans le servicede soins, un rappel d’information est réalisé par les soignants et des exemplaires vierges de déclaration sont remisau patient.



Les ressources en compétences sont disponibles dans les secteurs d'activité de la CPL et du Centre ambulatoireKléber (CAK). Les effectifs en place en nombre et en compétences. Des formations sur droits du patient sontorganisées (maltraitance, consentement, refus de soins, restrictions de libertés ...) et ont été suivies par le personnelrencontré comme l'ont montré les rencontres sur le terrain.

La pratique d'accueil et d'intégration des nouveaux arrivants est connue et mise en œuvre aussi bien pour lesprofessionnels que pour les praticiens libéraux.

Concernant les droits des patients, les ressources en documentation sont disponibles au sein de la clinique. Onretrouve une série de procédures diffusées et consultables dans la GED institutionnelle, connue et facilementaccessible pour l’ensemble des professionnels. On peut citer à titre d’exemple la procédure d’annonce en cas dedommage associé aux soins, procédure du respect de la confidentialité des informations relatives au patient, laprocédure de demande d’accès au dossier médical par le patient…. Ces procédures sont révisées régulièrement etles professionnels participent au cas par cas à leur élaboration ou à leur actualisation.

Les locaux, les conditions d'hébergement en hospitalisation complète et dans les secteurs ambulatoires (CPLetCAK)et les équipements sont adaptés et ils permettent d'assurer le respect de l'intimité et de la confidentialité.L'équipement informatique répond aux besoins de l'activité pour la thématique du droit des patients.

Les chambres doubles et les box ainsi que les salles de surveillance post-interventionnelle accueillant plusieurspatients sont tous munis de paravents ou de cloisons opaques. Les conditions matérielles sont assurées pourl’accueil de l’entourage : lieu d’accueil, possibilité de petite collation, souplesse des horaires de visite. Lamaintenance des locaux et des équipements est assurée par les personnels techniques et des entreprises externes.


Au sein de la CPL et du CAK, les organisations et les pratiques professionnelles permettent dans tous les secteursd'activité le respect de la l'intimité et de confidentialité des informations relatives au patient.

Les instances opérationnelles sont la CME et la CDU. Les documents qui régissent son fonctionnement (règlementintérieur) ainsi que les risques identifiés, le plan d’action, les comptes rendus sont accessibles à tous dans la basedocumentaire institutionnelle.

Un dispositif d’information du patient sur son état de santé et les soins proposés incluant la démarche structuréed’information en cas de dommage lié aux soins est organisé. Il existe une procédure spécifique sur l'information dupatient en cas de dommage lié aux soins. Une organisation permet le recueil du consentement éclairé du patient et,le cas échéant, du refus de soin, en particulier au moment de l'admission du patient. Des documents spécifiquesexistent pour les mineurs, les mineurs avec parents séparés, les patients sous protection (curatelle, tutelle).

Le patient reçoit une information sur ses droits et sur les missions de la CDU par le livret d'accueil, l’affichage surdes écrans dans le hall d’accueil et sur le site internet de la clinique.Des temps de rencontre et d’écoute avec les patients sont organisés

La dignité et l’intimité des patients lors des soins, y compris les soins d’hygiène, et dans les conditionsd’hébergement, sont respectées.

Les entretiens d’entrées dans les services, pour les patients qui ne sont pas en chambre individuelle, sont réalisésdans des bureaux fermés qui assurent la confidentialité.

Afin d’améliorer les conditions d’accueil des patients en endoscopie, un bloc et une salle de réveil dédiés sont enplace, indépendants du bloc principal.

La coordination de la prise en charge est assurée grâce au partage des données du dossier patient informatisé quicollecte l'ensemble des informations du patient, quel que soit l'intervenant et par la proximité avec les praticiens dontune majorité consulte sur place dans les locaux de la clinique.

Les professionnels rencontrés connaissent les procédures et protocoles relatifs à la thématique. Ils savent lesretrouver et les mettre en œuvre.

Les circuits (plaintes et réclamations) sont respectés et sécurisés (respect des bonnes pratiques identifiées dans lesprocédures et protocoles).

L’information et l'accès du patient à son dossier sont assurés dans les délais définis par la réglementation, desindicateurs en font état.


L'organisation des pratiques permettent le respect des libertés individuelles, les contentions font l’objet deprescriptions et de réévaluations.

Dans les situations qui le nécessitent, l'établissement organise un accueil personnalisé et le soutien de l'entouragedes patients.

La promotion de la bientraitance est un sujet travaillé dans l’ensemble de l’établissement et décliné dans chaqueservice. Les situations qui pourraient être considérées comme maltraitantes sont identifiées et les professionnelssont encouragés à les signaler. Des scénettes bientraitance sont élaborées avec les représentants des usagers, laresponsable qualité et gestion des risques et le coordonnateur de la gestion des risques, puis présentées auxéquipes en contact avec les patients. Une situation de prise en charge est décrite et les professionnels doiventidentifier des situations potentiellement maltraitantes.

Les interfaces sont opérationnelles entre le processus droit des patients et les autres processus.Un document présenté aux experts visiteurs les identifient : par exemple les réclamations et les plaintes avec leprocessus QGDR ou encore l'évaluation et la prise en charge de la douleur.

Lors de l’entretien avec les représentants des usagers, les experts visiteurs ont pu constater que ceux-ci avaientaccès à l’ensemble des plaintes et réclamations ainsi qu’aux remerciements.

C / EVALUER


L'établissement évalue régulièrement le respect des droits des patients et de la satisfaction du patient et de sonentourage. C'est la RQGDR qui est responsable du dispositif d'évaluation et de l'analyse des différents audits et quis'assure de la mise en œuvre des plans d'action en collaboration avec la directrice des opérations.

Un dispositif d’évaluation et de suivi est mis en œuvre. L’évaluation du respect des droits du patient et de lasatisfaction du patient et de son entourage est réalisée au moyen du suivi des réclamations et des plaintes, del’analyse des questionnaires de satisfaction, du questionnaire de qualité de vie, du rapport annuel de la CDU, dusuivi des fiches d'évènements indésirables et du taux de personnel participant aux formations et sensibilisations.Des entretiens « à la rencontre de nos patients » sont également organisés et viennent compléter le systèmed’évaluation en place. L’évaluation de la satisfaction du patient quand à l’information reçue est également évaluéeau travers d’un item du questionnaire de sortie.

Le taux de retour des questionnaires de satisfaction est de 48,9 % en hospitalisation, 32,5 % en ambulatoire et de45,5 % au centre ambulatoire Kléber.Le taux de satisfaction exprimé était de 99,9 % en 2018 contre 99,6 % en 2017.Le taux de personnes satisfaites du respect de l’intimité était de 95,5 % et de 97,5 % pour le respect de laconfidentialité. En 2018, trois patients ont été reçus en médiation.

Trois Evaluations des Pratiques Professionnelles (EPP) ont été réalisées sur l'année 2018 concernant l'utilisation dela messagerie sécurisée institutionnelle (EPP commune avec le les thématiques dossier patient et systèmed'information), à la rencontre des patients et un autocontrôle des pratiques en matière de bientraitance.

Toutes les actions d'amélioration identifiées dans le compte qualité, ainsi que celles découlant des diversesévaluations sont reportées dans le PAQSS institutionnel de la clinique. Elles font l'objet d'un tableau de bord annuelde tous les indicateurs qui est présenté en assemblée générale de la CME.

Afin de favoriser la communication avec les usagers et utiliser d’autres canaux de communication, la clinique a misen place des profils dédiés sur les principales applications des réseaux sociaux.

A / AGIR


Une démarche globale d'amélioration de la qualité et de la sécurité du parcours patient est en place surl'établissement (CPL et CAK), avec un suivi des actions bien structuré. Ce suivi est assuré par la responsablequalité en lien avec la directrice des opérations.

Les principales actions d'amélioration mises en place sur la thématique couvrent ses différents champs sont :participation au projet national MOSTRA, audit de la pertinence de la charte de bientraitance,


ajouter au protocole d’entrée du patient l’organisation du recueil du consentement éclairé, mise en place d’undispositif d’appel des patients à l’accueil par numéro, achat de paravents, renforcer la gestion du tri du papier enrespectant la confidentialité des données.

Les actions d'amélioration et les ajustements de stratégie et d'objectifs sont programmés et mis en œuvre demanière coordonnée et structurée avec l'ensemble des professionnels concernés. Ils sont intégrés dans le nouveaucompte qualité et articulés avec le PAQSS institutionnel. C'est la RQGDR, en collaboration avec la directrice desopérations, qui est chargée de piloter la mise en œuvre des actions d'amélioration.

La communication des résultats des évaluations réalisées dans les différents sites et secteurs d'activité del'établissement sont régulièrement communiqués aux instances, aux professionnels et aux usagers à l'aide dedifférents supports (réunions de service, conseil de bloc, affichage interne, etc.). Cette communication est placéesous la responsabilité de la RQGDR en collaboration avec la directrice des opérations. La périodicité de lacommunication est rythmée par l'actualité de l'établissement sur la thématique.

La communication auprès des usagers s'opère lors des réunions de la CDU, du comité de la bientraitance et lors del’Assemblée Générale de la CME organisée en début d'année.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


La Clinique du Parc de Lyon (CPL) est un établissement de soins privé appartenant depuis 2011 au Groupe C2S(Compagnie Stéphanoise de Santé). La CPL dispose de deux sites : la Clinique du Parc proprement dite et leCentre Ambulatoire Kléber (CAK) situé au sein du Centre Ophtalmologique Kléber.

La politique d'amélioration du Parcours patient est déclinée dans le cadre des orientations stratégiques du Projetd'établissement 2014-2019 et reprise dans le Manuel Qualité institutionnel et le Contrat Pluri-annuel d'Objectifs et deMoyens (CPOM) 2013-2018. La politique reprend également les engagements en rapport avec le Schéma Régionald'Organisation des Soins (SORS) et les priorités du Plan Stratégique Régional de Santé (PSRS).

Cette démarche d'amélioration s'articule notamment autour de ses 4 pôles d'excellence que sont les spécialitésd'orthopédie, de chirurgie plastique et esthétique, de chirurgie de l'obésité et d'ophtalmologie mais aussi deplusieurs autres spécialités chirurgicales qui complètent l'offre de prise en charge : chirurgies vasculaire, ORL,maxillo-faciale, urologique, gynécologique, digestive et obésité, orale ainsi que l'implantologie dentaire et laneurochirurgie.

Elles est portée par la direction et le président de la Commission Médicale d’Établissement (CME) avec l'objectifclair et affiché de rendre le parcours des patients plus efficient. Elle a été rédigée par les professionnels, présentéeet validée par les instances dont la CME.

Les objectifs stratégiques poursuivis dans le cadre général du projet médical visent à : - continuer à développer la chirurgie ambulatoire pour répondre aux évolutions de la chirurgie et de l'anesthésie, aux attentes des patients et aux recommandations de l'Agence Régionale de Santé (ARS); - maîtrise l'aval du court séjour pour assurer une meilleure fluidité des parcours des patients et leurs sécurisations; - faciliter les flux entre les blocs opératoires et les secteurs dédiés à l'hospitalisation complète ou à l'ambulatoire; - poursuivre le développement de la prise en charge des patients en consultation de traumatologie adulte; - augmenter l'activité dans les spécialités de chirurgie orale et implantologie dentaire, en chirurgie digestive, en urologie, en gynécologie et en neurochirurgie.

D'autre part, pour mieux répondre à ses besoins et à ceux de la population accueillie, la CPL s'inscrit dans desréseaux et partenariats avec les établissements de santé publics et privés voisins.

L'identification des besoins et l'analyse des risques ont été définis pour toutes les étapes de la prise en charge dupatient, les activités à risque ainsi que les différents types de population (personnes âgées et enfants), depathologies et de typologies de parcours. Les données prises en compte sont la cartographie des risques "Parcourspatient", les indicateurs IQSS, les indicateurs internes, les résultats d'audit, les évènements indésirables, lesquestionnaires de satisfaction et les résultats de la certification précédente V2014.

Neuf principaux risques ont été hiérarchisés et priorisés selon la méthodologie de la Haute Autorité de Santé (HAS)à partir de leurs criticités et de leurs niveaux de maîtrise dans le Compte Qualité.

Les plans d'action issus de cette analyse mentionnent les actions proprement dites à mettre en oeuvre, le ou lesresponsables des actions, les délais de réalisation et les indicateurs et modalités de suivi, l'état d'avancement. Cesobjectifs d'amélioration sont formalisés et déclinés dans le Compte qualité (CQ) lui même articulé avec leProgramme d'Amélioration de la Qualité et Sécurité des Soins (PAQSS) institutionnel. Les plans d'actions sontvalidés par les instances et font l'objet d'un point régulier en CME.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter et mettre en œuvre la politique du parcours du patientdans l’établissement. Le pilotage stratégique repose sur le directeur, le président de la CME et la directrice desopérations. Au niveau opérationnel, les cadre de soins, la responsable qualité et les membres du comité de gestiondes risques les assistent dans la conduite de la politique.

Les pilotes s’appuient sur le Coordinateur de la gestion des risques médicaux associés aux soins et le Responsablede la sécurité du management de la Prise en charge médicamenteuse ainsi que sur les



nombreuses instances ou commissions contribuant à l’optimisation du parcours patient : Comité de Prévention duRisque Infectieux (CPRI), CLUD, Comité RMM, Comité de Sécurité transfusionnelle et Hémovigilance (CSTH),Radioprotection, Comité Bientraitance, Comité Identitovigilance, Comité des Représntants des Usagers, etc.

Les missions des pilotes des groupes thématiques de certification tels que le parcours patient sont formalisées dansleurs lettres de missions. Chaque secteur d'activités et de soins disposent de responsables fonctionnels. Lesprocessus sont identifiés et formalisés en fonction des besoins et des risques spécifiques.

La CPL a identifié et prévu les ressources humaines en effectif et en compétence pour atteindre les objectifs qu'elles'est fixée dans sa politique en matière de parcours patient et nécessaire à son activité et à la charge de travail.L'intégration des nouveaux arrivants est organisée (tutorat, journées en doublon, livret d'accueil, manuel desnouveaux arrivants institutionnel). Le programme de formation continue destiné aux professionnels est élaboré etpriorisé sur la base d'un recueil des besoins réalisé dans les différents secteurs d'activités (risque suicidaire,bientraitance, dénutrition, prise en charge de la douleur, prise en charge médicamenteuse, prise en charge de lapersonne âgée, etc.) et sur la base également des formations obligatoires (incendie, gestion de l'urgence,radioprotection, etc.).

L'organisation médicale de l'établissement permet d'assurer la permanence des soins et la prise en charge desurgences vitales 24h/24 et 7j/7. Des règles de présence sont mises en place et disponible pour tous lesprofessionnels concernés. Par ailleurs, bien que ne disposant pas d'un service d'urgence, la CPL reçoit enconsultation de traumatologie non programmée des patients tous les jours ouvrés. Un système de concertation et decommunication facilite les relations entre la direction, l'encadrement et les professionnels et entre les différentssecteurs d'activité.

Les processus sont identifiés et formalisés en fonction des besoins et des risques spécifiques. Les différentsparcours patients sont identifiés et décrits. La gestion des interfaces et des circuits des patients sont organiséesdans l'établissement (CPL et CAK) depuis la consultation jusqu'à l'admission du patient (arrivée à J0, ambulatoire ethospitalisation complète) jusqu’à la sortie du patient entre les différents secteurs cliniques, médico-techniques(EOH, labo, imagerie, PUI, …), les secteurs logistiques (linge, déchets, transports, eau, air…), et les secteursadministratifs (équipe QGDR, CRU, …). Les plans d'urgence sont formalisés et mis à jour.

La CPL a établit de nombreuses conventions de coopération avec : - l'EFS pour la mise à disposition de produits sanguins (dépôt de sang); - les Hospices Civils de Lyon (HCL) pour l’activité de greffes composites (greffes des mains), la spécialité d'anesthésie-réanimation en particulier pour l'accueil des internes et la pédiatrie, l’organisation d’un réseau de soins pour les pathologies cancéreuses, l'approvisionnement en urgence de médicaments; - l'Infirmerie Protestante de Lyon pour l’organisation d’un réseau de soins formalisé pour les pathologies digestives et notamment cancérologiques; - plusieurs cliniques de la région concernant la prise en charge en Soins de Suites et Réadaptation; - la Clinique du Tonkin pour la prise en charge des urgences et la réanimation; - l’Hôpital d’instruction des armées Desgenettes concernant la réanimation; - l’EPHAD résidence Duquesne concernant la coopération inter-établissement pour un réseau des soins gérontologiques; - un laboratoire de biologie médical externe pour la réalisation des examens complémentaires; - un prestataire externe pour l'enlèvement et la destruction des Déchets issus des Activités de Soins à Risque Infectieux (DASRI); - un prestataire externe pour la maintenance des équipements biomédicaux.

Les ressources documentaires (procédures et protocoles, etc.) sont en adéquation avec les objectifs institutionnelset disponibles sur le logiciel documentaire institutionnel. Les procédures nécessaires sont identifiées : tenue dudossier patient, identification du patient, prise en charge des urgences vitales, procédures de maîtrise des risques,sauvegarde des informations et de reprise de l'activité en cas de panne informatique, etc.). Les documentsd'information et outils d'aide sont mis à la disposition des professionnels pour leur activité et les coordonnées despersonnes à alerter en cas d'urgence vitale sont disponibles dans l'ensemble des secteurs. Des documentsd'information des patients et des usagers sont identifiés (livret d'accueil, fiches spécifiques aux différents typesd'intervention et d'anesthésie, documents de sortie, etc.).

La CPL tient compte de l'activité ainsi que des urgences vitales et met à disposition des locaux, du matériel et deséquipements adaptés en fonction de l'environnement et des parcours de prise en charge. Les conditions decirculation et d'hébergement permettent de répondre aux besoins des patients (personnes âgés, enfants, handicap),des soignants et des différents intervenants. Les locaux permettent


également de respecter l'intimité et la confidentialité lors des prises en charge, les obligations réglementaires, lescircuits, la sécurité, l'attente des patients et de leurs familles

Un dispositif d'entretien et de maintenance de l'ensemble du matériel est en place ainsi qu'une gestion des pannes(GMAO). Cette maintenance curative et préventive est assurée grâce à la présence hebdomadaire d'un techniciendu prestataire externe avec lequel la CPL a passé une convention. Des calendriers de réalisation des travaux et desachats sont établis.

Les besoins en système d'information et en solutions technologiques sont identifiés. Ils permettent de regrouperdans un même dossier informatisé les données pré-opératoires (consultations chirurgicales et anesthésiques,examen externes d'imagerie et de biologie), les interventions de chaque corps de métier, le suivi du patient, lapréparation de la sortie et de générer les documents de transmission des informations après l'hospitalisation.

Des actions de communication à destination des professionnels sont organisées via les réunions d'encadrement, lesréunions de service, les points qualité, affichage interne, etc. La communication externe est organisée et placéedepuis 2013 sous la responsabilité d'une cadre de santé en charge des relations extérieures. Ainsi, de nombreuxoutils de communication ont été développés : internet, les différentes applications des réseaux sociaux ainsi qu'unjournal le "Journal du Parc santé".

La gestion des interfaces et des circuits de prise en charge des patients (administratifs, cliniques, médico-techniques, logistiques et techniques) sont organisés pour faciliter la concertation entre les professionnels, assurerla complémentarité des compétences et fluidifier le parcours des patients.

Le schéma directeur du système d'information prend en compte les programmes nationaux et régionaux et lesbesoins propres à l'établissement.



La CPL assure la mobilisation et la coordination de toutes les compétences utiles internes et externes,administratives, médicales et soignantes autour du management de la qualité et de la sécurité du parcours dupatient en tenant compte des spécificités des prises en charge de l'établissement (CPL et CAK).

La déclinaison des objectifs et des plans d'actions d'amélioration est portée et déployée par l’encadrement médicalet paramédical des secteurs d'activités de l'établissement. Elle est organisée pour chaque prise en charge (accueil,consultation, pré-admission, admission en hospitalisation complète, en ambulatoire ou encore arrivée àJ0, sortie dupatient, etc.).Les pilotes et l'encadrement des secteurs d'activités sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés et surle processus et ils s'assurent de la conformité des pratiques professionnelles par rapport aux dispositions prévues(procédures, protocoles, recommandations de bonnes pratiques) et de l'application des consignes. La présence etl'implication forte des cadres des différents secteurs d'activité de l'établissement qui utilisent les temps detransmission et les réunions de service pour assurer la communication est un atout pour le management deséquipes. Le relai est également assuré sur le terrain par les différentes infirmières référentes (hygiène, douleur,etc.).

Les professionnels, quelle que soient leurs fonctions et responsabilités, se sont parfaitement appropriés ladémarche du management de la qualité et de la sécurité des soins du processus Parcours patient comme cela a étéconstaté lors des patients traceurs et des visites terrain.Tous les professionnels rencontrés sont parfaitement informés et connaissent les différentes étapes du parcours dupatient dans leur secteur d'activité.

Ils participent activement à la définition et à la mise en oeuvre des plans d’actions d'amélioration visant àl’amélioration du parcours du patient en s'impliquant dans l’élaboration de protocoles, la participation aux démarchesd’EPP, aux audits, à la déclaration et l’analyse des évènements indésirables en CREX ou en RMM selon laméthodologie ALARM ainsi qu'au traitement des plaintes et réclamations.

Des actions correctrices sont identifiées en cas de besoin à l'aide d'indicateur spécifiques (infection du siteopératoire, taux de reprise chirurgicale, taux de thrombophlébites et/ou d'embolie pulmonaire, etc.) et d'audits.

Une réflexion approfondie, pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle, contribue également à la simplification descircuits avec élimination des croisements de patients en fonction des différentes prises en charge et le respect de lamarche en avant.



Les ressources humaines en effectif et en compétence sont en adéquation avec les prises en charge et disponiblesdans tous les secteurs d'activités de la Clinique du Parc et du Centre Ambulatoire Kléber. Les règles de présencedes professionnels sont mises en œuvre pour assurer la prise en charge des patients venant en consultation et prisen charge en hospitalisation complète et dans le cadre de la chirurgie ambulatoire qu'elle soit réalisée sousanesthésie générale ou sous anesthésie locale.

Les règles de présence et le système d'astreintes permettent d'assurer la permanence des soins et la prise encharge des urgences vitales 24h/24 et 7j/7. Cette permanence repose sur l'existence et la diffusion à l'ensemble desservices concernés de listes d'astreinte des professionnels médicaux et paramédicaux. avec les coordonnées desprofessionnels concernés. Dans le cadre de conventions établies et d'appartenance à des réseaux des aviscompétents sont recherchés lorsque l'état du patient le nécessite. Les nouveaux arrivants sont formés et tutorés.

Un programme de formation destiné aux professionnels permet l'actualisation des connaissances en adéquationavec les prises en charge de l'établissement et sur la base du recueil des besoins (Récupération Améliorée AprèsChirurgie, formation à la pédiatrie, accueil du public handicapé, gestes et postures, manutention du patient, Qualitéde vie et bien être au travail, introduction à l'hypnose, etc.). Des formations obligatoires (risque suicidaire, chariotd'urgence, gestes de premier secours, prise en charge de la douleur, prise en charge médicamenteuse, etc.)viennent compléter l'organisation annuelle des formations. La participations aux différents congrès des sociétéssavantes est organisée et favorisée.

La gestion documentaire (protocoles, procédures et formulaires) est mise à la disposition des professionnels. Lesdocuments rédigés en collaboration étroite avec l’ensemble des professionnels concernés et mise au format"qualité" de l'établissement (procédure des procédures). Tous les documents font l'objet d'une validation et d'uneréactualisation périodique. Ils sont insérés dans la base documentaire électronique (GED) partagée, accessible partous les professionnels après identification et utilisation d'un mot de passe sur l'ensemble des postes informatiquesde l'établissement (CPL et CAK).

Les documents d'information et outils d'aide sont également mis à la disposition des professionnels pour leur activitéet les coordonnées des personnes à alerter en cas d'urgence vitale sont disponibles dans l'ensemble des secteurs.Plusieurs des ressources documentaires (formulaires) sont intégrées directement dans me dossier patient comme lePACS (radiologie) et les examens de biologie. Des outils de diagnostic et d'aide thérapeutique comme les check-lists de traçabilité de l'information et du recueil des consentements, les fiches de contrôles per et postopératoires, desurveillance (anesthésie et SSPI) sont également intégrés dans le dossier informatisé.

Des documents d'information pour les patients et les usagers sont disponibles (livret d'accueil, fiches spécifiquesaux différents types d'intervention et d'anesthésie, documents de sortie). Les handicaps autres que moteurs oumentaux peuvent être pris en charge au sein de la clinique.Le système d'information fait l'objet d'une organisation spécifique (traitement, saisie, diffusion, stockage, etc.).

La Clinique du Parc dispose d'une capacité de 124 lits et de 72 places en ambulatoire dont 12 au CAK. Elle possèdeles autorisations de fonctionnement accordée par l'ARS et l'EFS pour la chirurgie en hospitalisation complète et enambulatoire, la chirurgie esthétique, l'unité de soins continue de 6 lits et pour la présence d'un dépôt de sangd'urgence vitale.

Son plateau technique se compose de : - de 14 salles d'intervention et de 23 emplacements en SSPI au 6ème étage ; - d'une unité de stérilisation au 6ème étage côté consultation reliée au blocs par une passerelle; - de 2 salles d'examens d'endoscopie et de 8 emplacements au 5ème étage; - de 2 salles d'intervention et de 4 emplacements de SSPI pour le Centre d'Implantologie Dentaire Européen (CIDE) situé au 5ème étage côté consultation; - de 2 salles d'intervention, 2 salles de pré-induction et de 4 emplacements de SSPI au Centre Ambulatoire Kléber; - d'une Unité de Soins Continue (USC) de 6 lits situé au 3ème étage; - de 2 salons d'accueil de 2 fauteuils pour l'arrivée des patients à J0 (chirurgie bariatrique principalement); - d'une Pharmacie à Usage Intérieure (PUI).

D'autre part, l'aile dédiée aux consultations accueille en plus des consultations des différentes spécialitéschirurgicales, dentaires et d'anesthésie, de nombreuses consultations médicales. Enfin, la CPL bénéficie égalementsur le même site d'un plateau d'imagerie, d'un Centre de kinésithérapie et de balnéothérapie externes.


Les conditions d'hébergement permettent de répondre aux besoins des patients et de leur entourage, de respecterl'intimité, l'anonymat et la confidentialité lors des prises en charge. Des salons d'accueil et d'attente sont mis à ladisposition des patients et de leur entourage.Les ressources matérielles (locaux et équipements) sont en place et opérationnels. Ils font l'objet d'un plan demaintenance préventive et curative assurée par un prestataire externe. Les besoins en système d'information et ensolutions technologiques sont identifiés.

Les chariots d'urgence avec défibrillateur semi-automatique sont en place et disponibles dans tous les secteursd'activité. Il bénéficie d'un contrôle organisé, régulier et effectif par les professionnels. Un plan d'équipement et demaintenance préventive et curative est suivi annuellement.


L'établissement et l'ensemble des professionnels concernés appliquent l'organisation définie pour le fonctionnementet la prise en charge des patients : consultation, hospitalisation complète, ambulatoire, arrivée à J0. Ellesconcernent l'ensemble des étapes de la prise en charge, les spécificités liées aux pathologies et aux populations etles modalités de prise en charge.

La coordination entre les différents acteurs est facilitée par la petite taille de l'établissement. Elle reposeessentiellement sur des relations directes, des temps de transmissions journaliers planifiés entre les équipes, desinformations écrites dans le dossier médical et le dossier de soins. Les informations nécessaires à la continuité de laprise en charge des patients sont transmises dans les règles de confidentialité. L'habitude du travail en équipepermet une capacité de réaction en cas d'imprévu et la volonté d'innovation de l'établissement assure unréajustement constant des pratiques professionnelles.

Les interfaces entre les différentes structures de la clinique, avec les cabinets des médecins libéraux, avec lesstructures d'aval et les établissements de santé partenaires sont organisées. Les modalités d'information relèventprincipalement de la transmission d'un courrier et des documents utiles du dossier en cas de consultation ou detransfert et de la réalisation d'une fiche de liaison selon les besoins.

Les consultations médicales organisées dans l'établissement permettent le recours à des avis spécialisés :allergologie, pneumologie, cardiologie, dermatologie, endocrinologie, gynécologie et médecine de la reproduction,infectiologie, médecine et traumatologie du sport, rhumatologie, médecine physique et réadaptation, médecinevasculaire. Il est également possible de recourir à des consultations plus spécifiques telles que la prise en charge dela douleur, mésothérapie, ostéopathie et vertébrothérapie, neurologie et électromyogramme, soins et traitementsdentaires ainsi qu'une consultation médicale orientée sur la prise en charge des plaies et des problèmes decicatrisation.

Les règles de présence des professionnels sont définies dans les différents plannings. L'organisation de la prise encharge des urgences vitales est en place. Le numéro d'appel en cas d'urgence vitale est connu et appliqué par lesprofessionnels. La vérification des chariots d'urgence est réalisée régulièrement et tracée dans un documentspécifique.

L'organisation de l'admission du patient se fait dès la fin de la consultation de chirurgie et la programmation de ladate d'intervention. Le secrétariat de chaque chirurgien organise la prise en charge du patient en préparant lesdocuments nécessaires à sa pré-admission et en programmant la prise d'un rendez-vous avec le médecinanesthésiste.

La prise en charge du patient est établie sur la base d'une évaluation initiale de son état de santé qui est réalisée aumoment des consultations de chirurgie et d'anesthésie. Elle est tracée dans le dossier et comprend les élémentsspécifiques nécessaires. Au moment de la consultation, le médecin anesthésiste détermine si la personne est apte àl'hospitalisation en ambulatoire en fonction de sa pathologie et/ou de son degré de dépendance éventuel.

Les demandes d'examen d'imagerie faites par le chirurgien sont réalisées sur le site de la CPL avec unetransmission informatisée (PACS) des résultats. Les prescriptions d'examens de laboratoire éventuellement utilessont principalement réalisées par le médecin anesthésiste. Une IDE dédiée assure les prélèvements immédiatementaprès la consultation d'anesthésie. Les conditions de transport et la transmission des résultats sont compatiblesavec la prise en charge du patient.

L'information du patient est assurée dès la consultation par différents supports (livret d’accueil, documents desdifférentes sociétés savantes, internet, etc.).

Des enfants sont régulièrement pris en charge en ORL, en ophtalmologie, en orthopédie et en urologie. Les équipessoignants ont mis en place de nombreuses actions pour le que l'enfant soit plus serein et confiant lors de sonhospitalisation (accueil, première lettre du prénom sur la porte de sa chambre, etc.). Afin de mieux intégrer l'enfantdans sa prise en charge, des documents écrits avec des mots et accessibles, choisis en fonction de sa tranched'âge ont été rédigés par es équipes médicales et de soins. L'objectif est que l'enfant devienne le véritable acteur deson hospitalisation.


La procédure de pré-admission permet de préparer complètement l'arrivée du patient lors de son hospitalisation.Afin de fluidifier les prises en charge, le bilan radiologique, la pré-admission des patients est organisée le même jourque la consultation d'anesthésie. Le recours à deux bornes informatiques permet au patient de s'enregistrer et derecevoir un numéro qui lui permettra d'être appelé en toute confidentialité. Il est ensuite reçu dans l'un des deuxboxes dédiés et fermés pour remplir son dossier de pré-admission.

Les admissions en hospitalisation complète ou en ambulatoire sont organisées de façon à faire attendre le moinslongtemps possible les patients (4 postes d'accueil au rez de chaussée de la CPL). Les IDE des secteursd'hospitalisation sont informées deux fois par jour par courriel des patients entrants par la responsable de la gestiondes lits. Deux salons d'accueil des patients sont en place dans le secteur ambulatoire afin de faciliter l'accueil et laconfidentialité des échanges. D'autre part, un circuit de prise en charge "VIP" est organisé afin de préserver aumaximum la confidentialité de leur prise en charge.

Les conditions d'accueil de l'entourage du patient sont également intégrées dans les procédures d'accueil etadaptées selon le type de prise en charge. Les conditions d'accès de l'entourage sont affichées et précisées. Lesmodalités d'information de la famille sur l'état de santé du patient sont en place. Un travail d’équipe permetd’améliorer et de personnaliser l’information et l'accueil de l'entourage.

La mise en œuvre des procédures de sécurisation de l'identification des patients est organisée et particulièrementefficace. La pose d'un double bracelet d'identification (un blanc pour l'identité du patient, un rose pour l'identificationdu côté à opérer si nécessaire) est réalisée et tracée. Les patients à mobilité réduite ou porteur d'un handicap sontidentifiés par un code couleur (bleu) sur le programme opératoire afin d'adapter leur prise en charge à leurs besoins.

La prise en charge du patient est établie sur la base de l'évaluation initiale réalisée lors des consultations dechirurgie et d'anesthésie. Elle est tracée dans le dossier informatisé du patient. Cette évaluation est réajustée sibesoin lors de l'hospitalisation et pendant le séjour (évaluations de la douleur, du risque nutritionnel, du risquesuicidaire, du risque de chute, d'escarres, etc.). La prise en charge en chirurgie bariatrique fait l'objet d'une réunionde concertation pluridisciplinaire (RCP).

Comme cela a été observé lors de la rencontre avec les patients dans le cadre du patient traceur et les visites sur leterrain, les professionnels respectent toutes les procédures établies et plus particulièrement celles qui concernent laprise en charge des personnes âgées, la prise en charge des enfants, les patients nécessitant une prise en chargeparticulière (handicap, personnes agitées, risque suicidaire, maladie chronique, régime alimentaire, fin de vie),l’information du patient et de son entourage.

La traçabilité de l'ensemble des actes infirmiers et des différentes évaluations et de la mesure des constantes estassurée dans le dossier de soins informatisé. Toutes les données du patient sont accessibles à tout moment pourl'ensemble des professionnels de santé habilités dans le Dossier Patient Informatisé. Ce dernier permet la continuitéet la sécurisation des transmissions entre les secrétariats extérieurs, les prestataires externes et les dossiers desoins de l'établissement.Bien que non utilisée, il existe une procédure concernant la privation de liberté (contention)connue des professionnels rencontrés.

Si nécessaire, les prescriptions d'examens de laboratoire sont réalisés par les praticiens. Les prélèvements sontassurés par les professionnels qui ont à leur disposition le matériel nécessaire. Un système de coursier assure latransmission au laboratoire conventionné par la CPL. La transmission des résultats est informatisée. Les examensradiologiques sont assurés par le service d'imagerie situé dans l'établissement. Les résultats sont égalementinformatisés (PACS).

Afin de faciliter la Réhabilitation Améliorée Après Chirurgie (RAAC), des actions sont mises en place dans la priseen charge de la douleur à travers le CLUD : système de compression et de cryothérpie pour les prothèses de genou,habillage et lever à partir de J0, apprentissage pré-opératoire de la marche avec des béquilles, kinésithérapiequotidienne avec aide à la marche, apprentissage des escaliers, diminution des morphiniques et passage rapide auxmédicaments per os. La présence d'IDE dédiée à la RAAC est envisagée afin de rencontrer les patients en pre, peret postopératoire. La CPL a signée depuis 2013, une convention avec l'Assurance Maladie pour la mise en oeuvred'un Programme PRADO.

La sortie est organisée dès que possible en identifiant les besoins spécifiques du patient (kinésithérapeute,ergothérapeute, maison de convalescence, etc.). La responsable de la gestion des lits envoie par courriel la liste despatents sortants aux services de soins, au service facturation et à l'accueil. L'IDE remet au patient sa carte degroupe sanguin, ses résultats biologiques et ses radios.

Le dossier de sortie, préparé par le secrétariat chirurgical est remis en mains propres au patient par le chirurgien. Ilcomprend : le rendez-vous postopératoire, la lettre de sortie, le Compte rendu opératoire, les ordonnances,consignes postopératoire, un arrêt de travail et bon de transport si nécessaires. Une


fiche de liaison est remplie par l'IDE afin de donner les consignes de soins et le traitement actuel et l'étatd'autonomie du patient lors du transfert dans un établissement de suite. Dans le cadre de l'activité ambulatoire, uncontact téléphonique ou par SMS à J-1 est réalisé par la cadre du service et les IDE et à J+1 soit le patient est revuen consultation (ophtalmologie) soit il est appelé par l'établissement.

La communication entre les différents acteurs médicaux, paramédicaux et administratifs intervenant dans la prise encharge des patients est un souci permanent dans l'organisation et la vie de l'établissement. En dehors des réunionsrégulières des services, des réunions d'organisation et de régulation des programmes opératoires, d'autres types derencontre ont été initiées en 2018 : un "café qualité" mis en place dans les services du 2ème et 3ème étaged'hospitalisation à périodicité mensuelle, un "15 minutes Pro" instauré 2 à 3 fois par mois dans le serviced'hospitalisation du 4ème étage. Ces échanges favorisent la transmission d'informations sur des thèmes variés(approfondissement des notions de qualité, des pratiques soignantes, proposition d'actions d'amélioration, etc.). Descommunications sont également assurées par le service Qualité via la messagerie professionnelle nominativeinstitutionnelle. Le service des Ressources humaines communiquent également auprès des services par des notesaffichées dans les services et régulièrement mises à jour.

Un groupe Qualité de vie et bien être au travail est en place. Il se réunit tous les deux mois et il est animé parl'équipe des Ressources Humaines. Des boîtes à idées ont été mises en place dans les différents services afin derecueillir les idées et améliorations à mettre en place. Une formation QVT a été organisée pour l'encadrement endécembre 2018.

C / EVALUER


Un dispositif structuré est en place pour assurer le suivi de la qualité et de l'efficacité du Parcours patient sur lessites de la Clinique du Parc et du Centre Ambulatoire Kléber.

Cette évaluation globale de la qualité et de l'efficacité du processus est réalisée sur la base du recueil et de l'analysedes indicateurs nationaux : - Hôpital Numérique dont les valeurs cibles sont atteintes en 2016; - IQSS dont les résultats font l'objet d'un bilan comparatif annuel, d'une publication et de la mise en oeuvre d'actions d'amélioration lorsque les valeurs seuils ne sont pas atteintes; - satisfaction des patients e-satis : classement de l'établissement en A pour l'hospitalisation > 48 h et en B pour l'ambulatoire.

Ce bilan est complété par une analyse des indicateurs quantitatifs et qualitatifs internes (CPL et CAK) : duréemoyenne de séjour, taux de pré-admission, taux de chambre particulière, nombre de conversion de l'ambulatoire enhospitalisation, nombre de fiches d'évènements indésirables, nombre de CREX et de RMM, satisfaction des patientsconcernant l'accueil, les consultations médicales, la prise en charge médicale et paramédicale, l'organisation de lasortie, la restauration, etc., ainsi que des indicateurs de suivi de la gestion documentaire.

Des audits internes ont particulièrement évalués : le circuit du patient, l'entrée à J0 pour la chirurgie bariatrique, lamodification du circuit de la radiologie, la prise en charge des patients en ambulatoire suite à l'augmentationd'activité, la pesée des personnes âgées de plus de 75 ans, les risques du travail en équipe, etc;

Les EIG déclarés sur la problématique du Parcours patient font également l'objet d'une analyse selon les modalitésdécidées au niveau institutionnel sous la forme de Comité de Retour d'EXpérience (CREX) ou de Revue Morbidité-Mortalité (RMM).

Plusieurs Evaluations des Pratiques Professionnelles (EPP) sont en place : audit sur les interruptions de tâches,évaluation des compétences des équipes soignantes des unités de soins, arrivée du patient débout au blocopératoire, pertinence de la sortie pour les interventions de prothèse totale de la hancher et du genou, audit sur lestransmissions ciblées.

Plusieurs audits et EPP prévus pour l'année 2019 ont été validés par l'Assemblée Générale de la CME du 30 janvier2019 : la refonte des planning du service ambulatoire afin d'intégrer l'activité du CIDE, la réorganisation des salonsd'attente ambulatoire côté endoscopie, la gestion du flux des patients à l'accueil principal, la mise en place d'unfood-truck, la Récupération Améliorée Après Chirurgie (RAAC).

Tous ces indicateurs et résultats sont suivis tous les mois lors de la rencontre entre les pilotes et la responsablequalité et régulièrement présentés en CME.


A / AGIR


Une démarche globale d'amélioration de la qualité et de la sécurité du parcours patient est en place surl'établissement (CPL et CAK), avec un suivi des actions bien structuré. Ce suivi est assuré par les pilotes duprocessus en lien avec la responsable qualité.

Des révisions et ajustements de stratégie et d'objectifs ont été réalisés en intégrant les résultats de la visite decertification initiale V2014 et des constats faits à ce moment par les experts-visiteurs.

Les actions d'amélioration et les ajustements sont programmés et mis en œuvre de manière coordonnée etstructurée avec les professionnels et intervenants concernés. Ils sont intégrés dans le nouveau compte qualité etarticulés avec le PAQSS institutionnel.

La communication des résultats des évaluations réalisées dans les différents sites et secteurs d'activité del'établissement sont régulièrement communiqués aux instances, aux professionnels et aux usagers à l'aide dedifférents supports (réunions de service, conseil de bloc, affichage interne, etc.).

L'ensemble des professionnels ont accès aux résultats des indicateurs de leur secteur d'activité ainsi qu'auxindicateurs de l'établissement et notamment ceux concernant la satisfaction des patients. Ceux-ci sont présentéslors de l'Assemblée Générale annuelle de la CME à laquelle sont invités les représentants des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


La thématique du dossier patient est inscrite dans les orientations stratégiques de la Clinique du Parc à Lyon (CPL)déclinées dans le Projet d'Etablissement 2014-2019 et le Contrat Pluriannuel d'Objectifs et de Moyens (CPOM)2013-2018 en particulier pour la mise en place des indicateurs Hôpital Numérique et l'utilisation du logicielTrajectoire pour les demandes d’admissions en établissement d’aval.

Une politique du dossier patient est rédigée et complétée par une politique du système d'information, toutes deuxactualisées annuellement. Elles sont présentées lors de l’Assemblée Générale de la Commission Médicaled'Etablissement (CME) avant d'être diffusée dans le système de Gestion Electronique Documentaire (GED) del'établissement .

La politique de gestion du dossier du patient qui prend en compte l’intégralité du dossier patient dans ses différentescomposantes (secteurs administratif, médical et médico-techniques), les adaptations nécessaires selon les secteursd’activité ainsi que l’accès du patient à son dossier. Cette politique est validée par les différentes instancesconcernées et décisionnelles.

Elle a été élaborée sur la base d’une identification des missions, des besoins, du contexte technologique et d’uneanalyse des risques propres effectuée par l’établissement. Cette identification s’appuie sur une analyse des risquesa posteriori (suivi des évènements indésirables, des évaluations et des indicateurs, mobilisation sur le terrain avecréunions de services) et sur une analyse a priori réalisée, qui tient compte des différentes étapes ou utilisateurs dudossier patient. Les risques, issus de ces différents recueils pluriprofessionnels, sont clairement identifiés,hiérarchisés et priorisés.

Des objectifs d’amélioration sont identifiés en lien principalement avec la politique institutionnelle, le CPOM, lesrésultats de la première certification V2014, les mesures de traitement des risques identifiés à partir des différentessources de données, et les résultats des indicateurs nationaux (IPAQSS et HN) et internes à l’établissement.

Des axes d’amélioration sont ensuite déclinés dans le plan d’action qualité formalisé, suivis, pilotés et déclinés selonles différents services concernés avec les ressources et modalités de suivi, en relation avec le PAQSS ainsi qu'avecle compte qualité.

L'établissement dispose d’une stratégie de communication qui concourt à sensibiliser, à former et à impliquer lesprofessionnels dans les démarches du dossier patient.

Des rencontres et des réunions régulières sont organisées dans les services, l’ensemble des documents sontaccessibles dans la base documentaire, les documents importants sont affichés dans les services, le journal interneParc’News est diffusé à l’ensemble des professionnels.


Les pilotes du processus Dossier patient sont deux cadres de santé dont l'une est également pilote de la thématiqueidentitovigilance.

Une fiche de mission est rédigée pour les pilotes du processus, elle précise leurs rôles et leurs responsabilités.

Un groupe de travail dossier patient est constitué. Il est composé du responsable informatique groupe, de deuxcadres de santé, de l’infirmière référente, de la responsable de l’accueil, la responsable de la facturation et de laResponsable Qualité-Gestion Des Risques (RQGDR).

Ce groupe de travail se réunit trois fois par an, les comptes rendus sont rédigés et consultables par tous sur la basedocumentaire. Il gère le circuit du dossier, son accessibilité aux différents professionnels, la qualité de sa tenue, lesdonnées administratives (facturation, codage, gestion des doublons, l'archivage...).

Les modalités, standard et spécifiques d’accès au dossier du patient, sont définies au travers d'une procédure «tenue du dossier patient, afin de garantir le respect du délai d'envoi de l'ensemble des pièces demandées par lepatient.

Au regard des besoins et des risques identifiés, la CPL prévoit les ressources nécessaires (effectifs, compétences)permettant d’assurer la mise en œuvre opérationnelle et pour l'utilisation du dossier



patient : les pilotes sont en place, les professionnels de terrain sont accompagnés pour l'appropriation de l'outil. Lesrôles et responsabilités inhérents à la déclinaison de cette organisation sont identifiés et formalisés. Des personnesressources, utilisateurs et experts du logiciel sont à disposition dans l’établissement et au niveau de l’équipeinformatique du groupe qui est installée près de la clinique.

Le parcours d’intégration des nouveaux embauchés, des intérimaires et des nouveaux praticiens libéraux prévoitune prise en main de l’outil informatique.Le livret d’accueil des professionnels et le « Welcome Pack » remis aux nouveaux praticiens contiennent lesinformations et les procédures permettant de se familiariser avec le DPI.

Les besoins en formation initiale et continue sont identifiés pour l’ensemble des professionnels concernés.

Le processus d’information des professionnels sur les règles de tenue et d’accès au dossier est en place :l'ensemble des documents nécessaires pour l'utilisation du dossier patient dans l'établissement sont à dispositiondes professionnels sur la base documentaire : procédures de gestion du dossier patient, d'accès au dossier patient,de fonctionnement en mode dégradé.

L'établissement dispose d’une stratégie de communication qui concoure à sensibiliser, à former et à impliquer lesprofessionnels dans les démarches du dossier patient. Des rencontres et des réunions régulières sont organiséesdans les services, l’ensemble des documents sont accessibles dans la base documentaire, les documentsimportants sont affichés dans les services, le journal interne Parc’News est diffusé à l’ensemble des professionnels.

L’établissement a défini un système de communication du dossier entre les professionnels impliqués dans la priseen charge et avec les correspondants externes en temps utile. L'ensemble des professionnels de l'établissement ontaccès simultanément, de tout poste informatique, au dossier du patient.

Les ressources documentaires (procédures, protocoles, dispositif de gestion documentaire, etc.) sont formaliséesdans le logiciel de gestion documentaire. Elles concernent toute la gestion du dossier patient et entre autres, lesrègles de tenue du dossier patient informatisé et papier (responsabilités, tenue et utilisation des documentsinformatiques et papier, confidentialité, composition…), l'accessibilité au dossier des différents intervenants, lacommunication du dossier entre les professionnels et les modalités d’accès du patient à son dossier

L’établissement a doublé ses serveurs qui sont installés dans deux partie du bâtiment. Les plans de continuitéd’activité et de reprise de l’activité ont été élaborés avec un mode dégradé.Le mode dégradé permet d’imprimer à partir d’un portable un extrait récent des données du DPI pour chaque patienthospitalisé (constantes, prescriptions, autres données médicales, ....).Il permet aussi d’avoir accès à tous les documents de la base documentaire si celle-ci devenait inaccessible.

L’établissement a défini les outils et organisations permettant à l’ensemble des intervenants de tracer les élémentsconstitutifs de l’ensemble des étapes de la prise en charge du patient.L’établissement met son DPI à la disposition des praticiens libéraux installés à la clinique pour gérer leur activité deconsultation, dans le but d’assurer une meilleure exhaustivité du dossier en particulier pour la consultation de pré-anesthésie et pour la lettre de liaison de sortie.

Les ressources matérielles (locaux, équipements, maintenance, etc.) sont prévues. Les habilitations desprofessionnels pour l’accès aux dossiers informatisés du patient sont définies en fonction de leurs profils. Lasécurisation des données informatisées est organisée via des sauvegardes informatiques (serveurs virtuels).

L'archivage informatique des dossiers est organisé et les moyens afférents sont prévus pour la continuité de la priseen charge des patients (les rares documents papier du dossier sont systématiquement numérisés et intégrés audossier patient après sa sortie).Des actions de communication sont prévues pour sensibiliser les professionnels sur les risques identifies ou sur leprocessus (réunions périodiques, intranet). Les modalités de communication du dossier patient entre l’ensemble desprofessionnels impliqués et les correspondants externes sont établis et connues des professionnels.

La gestion des interfaces et la connexion des applications et des différents logiciels utilisés en interne et en externesont organisées et finalisées.

L’établissement a identifié et organisé des locaux d’archivage et les moyens techniques pour permettre d’assurer laconservation, l’accessibilité, l’intégrité et la préservation de la confidentialité des informations : l'accès est limité auxpersonnes autorisées, protégé par une serrure et la salle présente les conditions


nécessaires de protection contre l'incendie.



Le plan d’action et ses objectifs opérationnels, impliquant les professionnels des services sont mis en œuvre, endéclinaison de la démarche institutionnelle.

La RQGDR impulse une démarche d’amélioration au sein des différentes unités en lien avec les orientations del’établissement.Les responsables de service sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés sur le processus, s'assurentde la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent les professionnels de leursrésultats.

Les managements stratégique et opérationnel sont regroupés et optimisent l'articulation entre le groupe de travaildossier patient et les professionnels utilisant au quotidien le dossier patient informatisé.

Les informations concernant le dossier patient, sont recueillies auprès des utilisateurs par les responsables deservices lors des réunions et des temps d’échanges et sont tracées.Elles sont ensuite remontées au groupe de travail dossier patient et sont déclinées si nécessaire en plan d’action.

Les équipes participent à la déclaration des incidents en lien avec le dossier patient au travers des fichesd'évènements indésirables. Elles sont impliquées dans la réflexion pour l'évolution de l'outil.


Les compétences des professionnels sont disponibles : un responsable informatique groupe est installé près de laclinique et deux techniciens informatiques sont détachés exclusivement dans l’établissement. Le responsableinformatique groupe s’assure de la disponibilité et la sécurité du système.

Les utilisateurs disposent d’un numéro d’appel et d’une procédure de demande d’intervention informatisée poursolliciter la venue de l’équipe informatique. Tous les utilisateurs sont aussi formés à l'utilisation de la gestiondocumentaire.

Les techniciens informatiques répondent aux demandes d'évolution et de paramétrage validées par lesprofessionnels utilisateurs en lien avec l’éditeur du logiciel. Ils utilisent aussi l'évolution des paramétrages pouraméliorer le dossier au regard des exigences règlementaires ou de bonnes pratiques.

Des actions d’accompagnement et de formation sont réalisées périodiquement pour l’ensemble des personnels desdifférents services et selon les développements technologiques réalisés (nouveaux outils ou logiciels informatiques).Un tutorat permet également une formation spécifique pour les nouveaux arrivants. Un code d'accès et l'attributiond'un profil par professionnel sécurisent l'accès au dossier patient.

Les procédures nécessaires aux prises en charge alimentent la gestion documentaire (modalité d'accès au dossierselon le profil du demandeur, règles de tenue du dossier, règles d'accès au dossier, procédure dégradée en cas depanne informatique...). La documentation spécifique au dossier patient est accessible et actualisée. Les principauxdocuments de gestion du dossier et d'outils d'aide aux professionnels sont mis à disposition des professionnelslibéraux.Les rares documents papier sont stockés dans la pochette dossier patient dans le service jusqu’à sa sortie, puisregroupé avec le dossier administratif.

Les locaux et équipements nécessaires sont en adéquation avec les besoins dans l'ensemble des services. Leslogiciels de gestion administrative, de gestion des données médicales, de suivi per opératoire, de gestiondocumentaire sont en place et accessibles par l’ensemble des professionnels. Ces outils permettent de créer, tracer,archiver et accéder aux éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient. Ils permettent égalementla gestion des pannes et la reprise des activités en mode dégradé. Les ressources matérielles font l’objet d’und’investissement régulier, de suivi et de maintenance préventive et curative.

Des locaux d’archivages existent, ils sont conformes à la règlementation et sont accessibles, l'accès est défini ausein de la procédure d'accès aux archives.



Les éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient sont tracés en temps utile dans le dossier dupatient.

Les professionnels saisissent dans le dossier patient au plus près de leur intervention grâce aux moyens mis à leurdisposition, tant dans les services qu’au sein du bloc opératoire.Les praticiens libéraux installés à la clinique utilisent le DPI de l’établissement pour leur activité de consultation etalimentent donc en temps réel le dossier des patients pris en charge.

Les différents professionnels médicaux et paramédicaux assurent la traçabilité des activités de soins et desurveillance, les médecins assurant la traçabilité de leurs observations y compris des prescriptions, comme lemontre les dossiers de patients traceurs réalisés.

Chaque pièce du dossier informatisé est datée et comporte l’identité du patient ainsi que l’identité du professionnelqui a inscrit les informations.

Il ne reste que quelques documents au format papier : la checklist du bloc opératoire, le dossier de consultationd’anesthésie, la fiche de liaison soins/bloc-SSPI, le dossier de préadmission et la déclaration de la personne deconfiance. Le projet de les intégrer au DPI est en cours.

Les règles de tenue du dossier sont formalisées et diffusées au travers de la procédure gestion du dossier patientdisponible dans la gestion documentaire informatisée.

Les données issues de consultations ou hospitalisations antérieures sont accessibles au sein du dossier patientinformatisé et à partir des archives papiers du dossier pour les hospitalisations les plus anciennes.

Lors de la sortie du patient, le compte rendu opératoire et le courrier de liaison de sortie incluant l’ordonnance desortie, sont structurés et automatisés à partir du dossier patient informatisé, pour les praticiens installés à la clinique,et remis par la secrétaire médicale au patient dans sa chambre. Les autres praticiens produisent les documents àpartir de leur logiciel de consultation et le transmettent à la clinique par la messagerie sécurisée MonSisra. Ils sontintégrés dans le dossier patient.

Les informations nécessaires à la continuité de la prise en charge sont transmises aux professionnels d’aval :l’établissement utilise le logiciel Trajectoire mis à disposition par l’ARS AURA.

Les dossiers papiers sont archivés et accessibles aux personnes autorisées pendant un an dans le bureau de lafacturation puis durant deux ans dans le local d’archives du sous-sol puis dans une société spécialisée d'archivage.

Une procédure de demande de dossier précise l'organisation en place pour le rapatrier de la société d’archivage.

L'information du patient concernant l'accès à son dossier se fait par l’intermédiaire du livret d’accueil (distribuésystématiquement à son entrée), de l’affichage sur les écrans du hall d’accueil, du site internet et par voied’affichage.

Une organisation pour l'accès du patient à son dossier est effective, avec un suivi des demandes et des délais deréponse et le respect du délai d'envoi du dossier (en 2018, 2 jours pour 52 demandes de dossiers de moins de 5ans et 2 jours pour 31 demandes de dossiers de plus de 5 ans), défini par la réglementation. Ces informations sontpartagées avec la CDU.

C / EVALUER


Un dispositif structuré est en place pour assurer le suivi de la qualité et de l'efficacité du processus Droits despatients sur les sites de la Clinique du Parc et du Centre Ambulatoire Kléber. L’établissement assure régulièrementl’évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d’outils identifies. Cette évaluation du dossier patient reposeen priorité sur la base des indicateurs nationaux IQSS (Tenue du dossier patient, Tenue du dossier d’anesthésie,indicateurs de spécialité).

Cette évaluation globale de la qualité et de l'efficacité du processus est réalisée sur la base du recueil et de l'analysedes indicateurs nationaux : Hôpital Numérique dont les valeurs cibles sont atteintes en 2016; indicateurs IQSS dontles résultats font l'objet d'un bilan comparatif annuel, d'une publication et de la mise en oeuvre d'actionsd'amélioration lorsque les valeurs seuils ne sont pas atteintes. Une attention particulière est portée au sein dugroupe de travail dossier patient en cas de résultats inférieurs aux cibles prédéfinies.


Ce bilan est complété analyse des indicateurs quantitatifs et qualitatifs internes (CPL et CAK).

Par ailleurs, une analyse des évènements indésirables menée sur les EIG déclarés sur la problématique Droits despatients fait également l'objet d'une analyse selon les modalités décidées au niveau institutionnel sous la forme deComité de Retour d'EXpérience (CREX) ou de Revue Morbidité-Mortalité (RMM). Une évaluation des délais detransmission des dossiers aux patients est également réalisée permettant de vérifier la conformité à larèglementation.L'exploitation des résultats permet d'identifier des actions correctives.

Plusieurs Evaluations des Pratiques Professionnelles (EPP) sont en place concernant l’amélioration de la qualitédes transmissions dans le dossier infirmier, le patient traceur et l’utilisation de la messagerie sécurisée MonSisra.

Tous ces indicateurs et résultats sont suivis tous les mois lors de la rencontre entre les pilotes et la responsablequalité et régulièrement présentés en CME.

A / AGIR


Une démarche globale d'amélioration de la qualité et de la sécurité du parcours patient est en place surl'établissement (CPL et CAK), avec un suivi des actions bien structuré. Ce suivi est assuré par les pilotes duprocessus en lien avec la responsable qualité. Le programme d’amélioration associé est réajusté annuellement enfonction des résultats des évaluations et la découverte de nouveaux risques dans le cadre de l'informatisation.

Des révisions et ajustements de stratégie et d'objectifs ont été réalisés en intégrant les résultats de la visite decertification initiale V2014 et des constats faits à ce moment par les experts-visiteurs. Les actions d’améliorationsont intégrées dans le CQ et articulées avec le PAQSS institutionnel après priorisation des risques et ajustement dela politique d’amélioration et de gestion des risques de l’établissement (prise en compte des risques résiduels oudes besoins non satisfaits). Ces actions correctives sont en cours sur l’informatisation complète du dossierd’anesthésie, des prescriptions d’analyse biologique et l’amélioration de la lettre de liaison de sortie.

Parmi les actions d'amélioration mises en œuvre, on peut citer l’amélioration de la qualité de la lettre de liaison desortie (à part l’indication des risques liés à l’hospitalisation tous les indicateurs sont supérieurs à 80 %), un logicielspécifique pour le peropératoire anesthésie a été mis en place pour assurer la traçabilité de chaque étape de laprise en charge du patient. Les délais d’envoi des compte-rendu d’hospitalisation et des supports et modalités dediffusion sont établis.

Les résultats des indicateurs sont diffusés aux professionnels concernés, aux instances et présentés lors del’assemblée générale de la CME. Ils sont accessibles dans la gestion documentaire informatisé, affichés dans lesinfirmeries et communiqués aux équipes par la RQGDR et par les responsables de services.L’affichage obligatoire des résultats est respecté.

L’établissement informe la CDU des données relatives à l’accès du patient à son dossier et des actionsd'amélioration en lien avec le processus dossier patient.

La communication des résultats des évaluations réalisées dans les différents sites et secteurs d'activité del'établissement sont régulièrement communiqués aux instances, aux professionnels et aux usagers à l'aide dedifférents supports (réunions de service, conseil de bloc, affichage interne, etc.).

L'ensemble des professionnels ont accès aux résultats des indicateurs de leur secteur d'activité ainsi qu'auxindicateurs de l'établissement et notamment ceux concernant la satisfaction des patients. Ceux-ci sont présentéslors de l'Assemblée Générale annuelle de la CME à laquelle sont invités les représentants des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Les axes stratégiques de la prise en charge médicamenteuse à la Clinique du Parc à Lyon (CPL) sont intégrés dansle Projet d’établissement 2014 – 2019, à travers leur inscription dans le volet « Processus de prise en charge dupatient – Pharmacie : Management de la prise en charge médicamenteuse ».

La politique du circuit du médicament vise à développer la pluridisciplinarité et le décloisonnement des acteursconcernés.

La Clinique a défini cette politique de la prise en charge médicamenteuse conformément à l’arrêté du 6 avril 2011relatif au management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse et aux médicaments dans lesétablissements de santé. Celle-ci est formalisée au sein d’une procédure intitulée « Politique du management de laprise en charge médicamenteuse du patient » et révisée annuellement (dernière mise à jour le 12 février 2019),mentionnant des points spécifiques sur la qualité de la prescription médicamenteuse, l’identification desmédicaments et des populations à risque, la gestion du traitement personnel du patient et des événementsindésirables.

Sur la base de multiples données en lien avec la thématique (réglementation, résultats de revues des erreurs liéesaux médicaments et dispositifs associés (REMED), d’audits et d’évaluations de pratiques professionnelles),l’identification, l’analyse, la priorisation et la hiérarchisation des risques ciblés sur le Management de la prise encharge médicamenteuse ont été menées par le pharmacien, en concertation avec les cadres de santé, lesinfirmières des services de soins et les préparatrices en pharmacie.

Cette cartographie a ensuite été validée par le Responsable du système de management de la qualité de la prise encharge médicamenteuse et le coordonnateur médical de la gestion des risques associés aux soins.

Le plan d’action associé fait partie intégrante du Programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins(PAQSS) de l’établissement, articulé avec le compte qualité, lui-même alimenté des actions prioritaires au regard de9 risques identifiés, dont 8 « faibles » et un « à surveiller » qualifiés selon la matrice « criticité/niveau de maîtrise »,pour lesquels des actions d’amélioration ont été conduites et étaient finalisées le jour de la visite. Des modalités desuivi sont définies pour chaque action de ce plan, à savoir l’identification des pilotes, les délais de réalisation; l'étatd'avancement et les indicateurs de résultats.

Ce plan d’action, révisé annuellement, est présenté aux professionnels concernés par les cadres de santé enréunion de service, et aux usagers lors de l’Assemblée générale de la Commission médicale d'établissement (CME).


Le pilotage du processus du Management de la prise en charge médicamenteuse (PECM) est assuré par lePharmacien, Président de la Commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles (COMEDIMS) et unmédecin anesthésiste, désigné Responsable du système de management de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse (RSMQPECM) par le Directeur général de la Clinique.

Le président du COMEDIMS et le RSMQPECM disposent chacun respectivement d’une fiche de poste pour lesguider dans leur mission.

Le manuel qualité institutionnel décrit le processus global du circuit du médicament et ses interfaces.

La CPL dispose d’une pharmacie à usage intérieur (PUI) et son organigramme est défini.

Au regard des recommandations préconisées dans le cadre de la précédente visite de certification, des actionscorrectives ont été mises en œuvre, notamment le conventionnement avec la PUI des Hospices Civils de Lyon(HCL) en date du 27 avril 2017. La CPL et les HCL, site de la Pharmacie centrale des HCL, ont ainsi convenu d’unecollaboration relative au dépannage à titre exceptionnel en spécialités médicamenteuses par la Pharmacie à UsageIntérieur (PUI) – Pharmacie et stérilisation centrales des HCL à la PUI de la CPL, dans le cadre de la permanencedes soins. Le champ d’application de cette convention concerne l’ensemble des spécialités médicamenteuses,excepté les médicaments de la liste des stupéfiants. Le recours à la demande de dépannage pour une spécialitémédicamenteuse s’applique uniquement en dehors des horaires d’ouverture de la PUI de la CPL (en semaine ainsique les week-end et jours fériés).



La liste des prescripteurs habilités est actualisée en fonction des mouvements des effectifs médicaux, et disponibleauprès de la PUI.

La liste des patients à risque (patients présentant une insuffisance rénale, les enfants, les personnes âgées et lesfemmes enceintes) fait l’objet d’une procédure mise à disposition des professionnels au sein du dispositif de gestionélectronique des documents (GED) de la Clinique.

Les médicaments à risque font partie du livret thérapeutique de l’établissement et sont spécifiquement mentionnésdans une procédure intitulée « Liste des médicaments à risques ».Le choix du référencement est une décision actée lors d'une réunion du COMEDIMS de l’établissement: les famillescontenant des médicaments à risques sont les insulines, les anticoagulants, les électrolytes concentrés, lesmédicaments d’anesthésie, les antalgiques de palier III (morphine) et le méthotrexate.

La mise à jour du livret thérapeutique est réalisée en fonction des décisions prises en COMEDIMS par lepharmacien, selon la Procédure d'actualisation de la liste des médicaments.

La dispensation est nominative avec analyse des ordonnances et avis pharmaceutique pour l’ensemble des patientshospitalisés. Les préparations des piluliers sont assurées par les préparatrices en pharmacie au sein de la PUI.

L’accès à la PUI est sécurisé par badge.

La permanence pharmaceutique est organisée, la PUI étant accessible du lundi au vendredi de 8h à16h30 et uneantenne pharmaceutique sécurisée est en place sur le 3ème étage de la Clinique.

Le processus de sérialisation et sa procédure dégradée sont en place depuis le 9 février 2019, en réponse à l'undes objectifs du Contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (CAQES).

Le contrôle des températures de la PUI et des salles de soins ainsi que la vérification de la date de péremption destraitements médicamenteux, y compris pour les dispositifs d’urgence (chariots), et leur reconditionnement sontorganisés et formalisée au sein de procédures.

L’informatisation de la prise en charge médicamenteuse est complète de la prescription médicale à l’administration,jusqu'à l'étape de conciliation médicamenteuse de sortie. Le logiciel utilisé est intégré dans le dossier patientinformatisé (DPI).

Des actions spécifiques sont mises en place dans le cadre de la prise en charge médicamenteuse globale, pourchaque patient accueilli, à savoir la conciliation pharmaceutique et l’entretien pharmaceutique.

Les organisations sont formalisées de la prescription à l’administration du médicament, de l’admission à la sortie dupatient, y compris l’analyse et la validation pharmaceutiques, la gestion du traitement personnel du patienthospitalisé, l’entretien pharmaceutique et la conciliation médicamenteuse. L’établissement a par ailleurs acté uneorganisation permettant de sécuriser la dispensation des médicaments. La fonction transport est assurée par desbrancardiers dans des chariots sécurisés.

Les circuits et les interfaces dont définis avec les secteurs cliniques et économiques. Par ailleurs, dans le cadre dela mise en œuvre de la conciliation médicamenteuse, un système de messagerie entre les professionnels de la CPLet l’officine référente du patient est en place.

La gestion des erreurs médicamenteuses fait l’objet d’une organisation structurée avec analyse collectiveméthodique en Comité de retour d’expérience.



La directrice des opérations et les cadres de santé de proximité assurent la communication des actions à mettre enœuvre dans le cadre de la déclinaison opérationnelle du plan d’action dédié au Management de la prise en chargemédicamenteuse.

Le pharmacien intervient pour communiquer sur ces actions dans le cadre des "points info" hebdomadaires (réuniond’encadrement) et de rencontres systématiques avec les nouveaux praticiens prescripteurs.

La mise à jour du livret thérapeutique est réalisée, en fonction des décisions prises en COMEDIMS, par lepharmacien selon la procédure d'actualisation de la liste des médicaments.


Par ailleurs, chaque nouvel embauché, dans son parcours d'intégration, s'entretient avec le pharmacien afin derecevoir les informations nécessaires à la prise en charge médicamenteuse du patient.

Les cadres de santé s’assurent de la conformité des pratiques au regard des dispositions prévues et notamment lesprocédures et protocoles mis en place.

Au niveau du bloc opératoire, et spécifiquement en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI), la vérificationdes dates de péremption des médicaments des deux armoires mobiles sécurisées et le réassort sont assurés parles préparatrices en pharmacie deux fois par semaine.L'alimentation des chariots d'anesthésie de chaque salle du bloc opératoire est géré par l'infirmière de SSPI à la findu programme opératoire journalier. Le contrôle des coffres contenant des stupéfiants est réalisé par l'infirmièreanesthésiste, sous la responsabilité du médecin anesthésiste (vérification et contre signature exigées).

Des actions de sensibilisation ciblée sur la gestion d’une erreur médicamenteuse sont menées en réponse à unerecommandation de la première visite de certification V2014 : la soirée débat sur la thématique « erreurmédicamenteuse » organisée le 22 novembre 2018 en est un exemple.

Une évaluation périodique de la prise en charge médicamenteuse est réalisée (audits, EPP) et les professionnelssont informés des résultats dans le cadre de réunions d’équipe, par le pharmacien et l’encadrement de proximité.


Les effectifs et les compétences des professionnels répondent aux besoins et à l’atteinte des objectifs énoncés dansla politique qualité de la prise en charge médicamenteuse du patient.Le service de pharmacie comprend : 1 ETP pharmacien, 3.7 ETP préparatrices en pharmacie et 1 ETP"magasinier".

Dans les unités de soins, l’effectif minimum permet continuellement une administration des traitements par uneinfirmière diplômée d'Etat.

Le pharmacien, président du COMEDIMS et pharmacovigilant, est formé au développement de la conciliationmédicamenteuse.

Les membres du CREX ont été formés à une méthode d’analyse systémique à appliquer suite à la survenue d’unévènement indésirable grave en lien avec le circuit du médicament.La pharmacie dispose d’un local situé au rez-de-chaussée de la Clinique pour le rangement des spécialitéspharmaceutiques, équipé d'un coffre pour le stockage des stupéfiants, d'une pièce aérée pour le classement desproduits inflammables, d'une salle préparatoire et d'une salle pour la réception des livraisons.

Les équipements informatiques sont en nombre suffisant. Un site mis à disposition des médecins leur permet debénéficier des dernières recommandations en matière d’antibiothérapie. La Base « Vidal » et le livret thérapeutique(médicaments identifiés, précédés d’un cercle plein vert) sont accessibles depuis le logiciel de prescription,déclenchant par ailleurs des alertes informatiques en réponse à la conformité du délai de réévaluation destraitements antibiotiques. Des outils d’aide à la prescription, validés et actualisés, sont mis à la disposition desprescripteurs. Un support unique de prescription et d’administration est en place.

Dès leur participation à l’activité de la CPL, les praticiens prescripteurs disposent d'informations concernant lelogiciel de prescription, les médicaments de la classe des antibiotiques et de la classe des stupéfiants, les fichesd’événements indésirables, les outils d’aide à la prescription et les services ressources dans le "Manuel à l’usagedes nouveaux embauchés – Praticiens prescripteurs" et sont invités à rencontrer le Pharmacien pour consolider cesinformations. Un livret d’accueil dédié aux nouveaux praticiens leur précisent l’existence de ce Manuel.

Les listes des thérapeutiques à risque et des médicaments présentant une consonnance ou une forme pouvantprêter à confusion (liste publiée par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) sontaccessibles par tous les professionnels dans un document synthétique et complet incluant le détail des risques ainsique les mesures préventives à mettre en œuvre à chaque étape du circuit. Aussi, la liste des antibiotiques àdisposition dans l'établissement se trouve dans le livret thérapeutique et celle à dispensation contrôlée estenregistrée dans la GED.

Des procédures et protocoles en lien avec la thématique sont disponibles dans le dispositif de gestion documentaire.Les procédures « Prise en charge médicamenteuse et patients à risque » et « Gestion du traitement personnel dupatient » en sont des exemples.


Des formations ciblées sur les différentes étapes du circuit médicamenteux sont proposées et le pharmacien, parailleurs pharmacovigilant, participe à la journée régionale des pharmaciens hospitaliers organisée par l'Observatoiredu médicament, des dispositifs médicaux et des innovations thérapeutiques (OMEDIT) et l'Agence Régionale deSanté Auvergne-Rhône-Alpes.


Les entretiens avec les professionnels de la PUI et des unités de soins démontrent l’effectivité de la mise en œuvrede la prise en charge médicamenteuse au sein de la CPL et du Centre ambulatoire Kléber (CAK).

Les infirmières des unités de soins accèdent aux procédures de la prise en charge médicamenteuse. Lesprocédures "Dépannage de médicaments et de dispositifs Médicaux en dehors des horaires d’ouverture PUI" et"Gestion des médicaments à conserver au froid dans les unités de soins" en sont des exemples, citées, connues etrespectées par les professionnelles rencontrées lors des visites de l’ensemble des salles de soins, une par unité.La mise en œuvre de la prise en charge médicamenteuse s’appuyant sur l’organisation, les circuits et les interfacesopérationnelles définis, est réalisée avec professionnalisme.

Dans le cadre des visites de terrain, les experts-visiteurs ont observé des salles de soins et des chariotsd'administration des traitements médicamenteux sécurisés.

Les vérifications de la température des réfrigérateurs de la PUI et des salles de soins contenant des traitements, etdu contrôle des périmés des médicaments de la PUI, des armoires à pharmacie des salles de soins et des chariotsd’urgence et d'anesthésie sont effectives et font l’objet d’une traçabilité.

Les règles d’administration des médicaments, dite « des 5B », recommandations de bonnes pratiques pour lasécurisation de l’administration des médicaments, sont affichées dans chaque salle de soins visitées.

L’informatisation complète de la prise en charge médicamenteuse (prescription, dispensation, administration),déployée sur l’ensemble des secteurs d’activité, a été constatée par les experts-visiteurs lors des investigations deterrain.

L’analyse pharmaceutique du traitement complet du patient à chaque nouvelle prescription en incluant le traitementpersonnel du patient est effective. Les préparatrices rencontrées au sein de la PUI étaient en activité de préparationdes piluliers conformément aux règles de bonnes pratiques et sans interruption de tâches.

Le patient est informé de la nécessité de transmettre aux professionnels son traitement personnel à l’admission.

18 professionnels de la Clinique ont bénéficié sur l'année 2018 d'une formation ciblée sur la iatrogéniemédicamenteuse.

C / EVALUER


En cas de dysfonctionnement sur le circuit du médicament déclaré par les professionnels via le dispositifinstitutionnel de signalement des événements indésirables, celui-ci est analysé par le Comité de revue de mortallité-morbidité (RMM), dans l'objectif de mettre en place des actions d'amélioration. Tout dysfonctionnement d'ordreorganisationnel peut être étudié en Comité de retour d'expérience (CREX) du médicament.

Les Revues des erreurs liées aux médicaments et aux dispositifs médicaux associés (REMED) sont déclenchéespar le Comité RMM. Trois REMED ont eu lieu sur l'année 2017 (aucune en 2018) suite à la déclaration de 38événements indésirables sur le circuit complet du médicament, dont 26 d'entre eux étudiés ont fait l'objet d'uneclôture, témoignant de la finalisation des actions à mettre en œuvre.

Des audits sont menés: -un audit ciblé d'évaluation des conditions de stockage des ampoules de potassium 10% en 2017; -un audit sur la circuit complet du médicament en juin 2018.

En juin 2018, la Clinique du Parc a participé à un audit croisé au sein du groupe sur la gestion du traitementpersonnel du patient, et a bénéficié d'une visite de risque concernant la prise en charge médicamenteuse en sallede surveillance post-interventionnelle par un auditeur externe.


A / AGIR


Le réajustement du PAQSS dédié à la prise en charge médicamenteuse au regard de l’évaluation des différentesétapes du processus est réalisée par le Président du COMEDIMS, en étroite collaboration avec le Responsable dusystème de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse.

Les pilotes du processus sont accompagnés chaque trimestre par la responsable qualité-gestion des risques pourassurer le suivi du plan d'action, des indicateurs, des audits et des évaluations de pratiques professionnelles en lienavec la thématique du circuit du médicament.Les actions correctives qui découlent des évaluations enrichissent le PAQSS institutionnel, alimente le comptequalité et sont suivies également par la responsable qualité-gestion des risques.

Le programme d'actions 2018 est finalisé. La refonte des tables d'anesthésie, la rédaction d'une politique deprescription médicamenteuse chez le sujet âgé et l'apposition d'une étiquette patient à proximité de l'étiquette deproduit sur les injectables en sont des exemples.Les bilans des actions d’amélioration sont présentés en COMEDIMS, sous-commission de la CME, et en CME.

Suite à l’analyse des erreurs médicamenteuses, les équipes soignantes mettent en place les actions correctivesdécidées en CREX.

La commission des usagers est tenue informée des résultats via la participation de représentants d’usagers enAssemblée générale annuelle de la CME.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


Au sein de la Clinique du Parc de Lyon (CPL), l'organisation du plateau technique permet de distinguer troissecteurs opératoires répartis en deux sites distincts.

Sur le site principal de la CPL se trouvent : - le bloc général, situé au 6ème étage du bâtiment de l'hospitalisation, comprenant 14 salles d'intervention et une salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) de 23 emplacements; - le bloc du Centre Dentaire d'Implantologie Européen (CIDE), situé au 5ème étage dans le bâtiment de consultation, de 2 salles d'intervention et d'une SSPI de 4 places.

Sur le site du Centre Ambulatoire Kléber (CAK), essentiellement dédié à la chirurgie ophtalmologie se trouvent 2salles d'intervention et une SSPI de 4 places.

Il faut par ailleurs ajouter les 2 salles d'intervention et les 4 emplacements de la SSPI dédiés à l'endoscopie situésau 5ème étage du bâtiment de l'hospitalilsation.

La CPL a défini une politique de management de la qualité et de la sécurité de la prise en charge du patientcommune à l’ensemble des blocs opératoires articulée avec celle de la chirurgie ambulatoire.

Elle est déclinée dans le projet d’établissement 2014-2019, validée par la Commission Médicale d'Etablissement(CME), dont les deux principaux axes stratégiques pour l'activité chirurgicale sont : - la poursuite du développement de la chirurgie ambulatoire pour répondre aux évolutions de la chirurgie et de l'anesthésie, aux attentes des patients et à l'engagement pris en rapport avec le Schéma Régional d'Organisation des Soins (SROS) repris dans le Contrat Pluriannuel d'Objectifs et de Moyens (CPOM) 2013-2018.; - la facilitation des flux entre les blocs opératoires et les secteurs d'hospitalisation conventionnels ou ambulatoires.

La CPL a identifié ses besoins, analysé et hiérarchisé les risques au niveau des blocs opératoires, des SSPI et enchirurgie ambulatoire sous la forme d'une cartographie des risques a priori incluant les risques techniques. Elle a étéconduite avec les professionnels et intervenants concernés à partir de données parfaitement identifiées et au regarddes différents processus et circuits de prise en charge des patients et des sites d'activité. Cette cartographie apermis de prioriser et de hiérarchiser les risques et d’alimenter le Compte Qualité.

Les pilotes et l’établissement ont fait le choix de prioriser 12 risques concernant le bloc opératoire, la période pré-anesthésique et la SSPI dans le Compte Qualité. La formalisation du programme d’actions préventives et desurveillance du processus a été élaborée en tenant compte des données issues de la réglementation, desrecommandations de bonnes pratiques issues des sociétés savantes, des constats de la première visite decertification v2014, des résultats des différents indicateurs nationaux, régionaux et internes et les risques priorisés.La mise en œuvre de ces politiques est déclinée dans un PAQSS commun aux secteurs opératoires incluant lachirurgie ambulatoire précisant pour le risque priorisé les responsables, l'échéancier, les indicateurs et les modalitésde suivi.


La CPL a défini une organisation interne pour piloter le processus de prise en charge du patient au bloc opératoireet en chirurgie ambulatoire avec identification des rôles et missions dans une lettre de mission institutionnelle.

Le pilotage de ce processus est assuré par la directrice des opération assurant actuellement la fonction de cheffe debloc et du cadre adjoint à la cheffe de bloc. Dans cette mission, les pilotes travaillent en lien étroit avec la directionet la responsable qualité de l'établissement.Le système de management de la prise en charge du patient au bloc opératoire est décliné dans le Manuel Qualitéde la CPL validé par les instances en janvier 2019.

Une charte de fonctionnement des blocs opératoires (CPL et CAK) et une charte du service de chirurgieambulatoire précisent l'organisation et les différents circuits conformément à la réglementation, auxrecommandations professionnelles et aux spécificités des différentes prises en charge chirurgicales. Ces deuxchartes s'articulent autour de la coordination des soins, de la prise en charge des besoins spécifiques du patient etde sa sécurité au bloc opératoire et en ambulatoire dans le respect de ses droits.



Elles s'inscrivent dans la démarche globale qualité/sécurité du patient mise en œuvre dans l'établissement enarticulation avec le PAQSS. Elles sont validées par les instances (Conseil de bloc et CME) et largement diffuséesaux professionnels et intervenants des différents blocs opératoires et du service de chirurgie ambulatoire.

L'organisation générale du bloc opératoire permet d'identifier les différents secteurs et sites impliqués (bloc CPL etCAK, bloc d'endoscopie, bloc de chirurgie dentaire et leurs SSPI). Les différents circuits sont égalementparfaitement identifiés (patients, professionnels, matériel et équipements, linge, déchets et stérilisation) en évitanttous les croisements intempestifs.Les rôles et responsabilités de tous les professionnels intervenant au niveau des blocs opératoires sont définis etformalisés dans leurs fiches de poste. Le conseil de bloc est en place et opérationnel. Il se réunit tous les deux moiset les réunions font l'objet d'un compte-rendu diffusé aux professionnels.

Sur le site de la CPL, la régulation des activités des différents blocs opératoires est assurée toutes les semaines parla cheffe de bloc assisté de l'assistante des médecins anesthésistes. En cas de besoin, elles ont la possibilité derecourir à l'avis d'un chirurgien et d'un MAR référents présents au bloc opératoire de la CPL.

Sir le site CAK, la régulation du programme opératoire est réalisée à J-2 par un chirurgien, le médecin anesthésiste-réanimateur et l'IBODE référente cheffe de bloc.

Cela permet de valider le programme opératoire prévisionnel en vue d'assurer la sécurité de la prise en charge despatients en tenant compte des effectifs disponibles, des capacités d'accueil et de rotation au niveau du serviceambulatoire et des impératifs (durée, matériels, etc.) liés aux types d'intervention. Le programme opératoire ainsivalidé est disponible pour l'ensemble des professionnels, en particulier des secrétariats d'anesthésie et de chirurgieainsi que du service ambulatoire.

La mobilisation et la coordination de toutes les compétences utiles aux bon fonctionnement du processus sontorganisées. Les ressources humaines permettent de couvrir les besoins et les compétences tant dans les différentsblocs opératoires que dans les SSPI et dans le secteur de chirurgie ambulatoire.

Les besoins en formation sont recueillis lors des différents entretiens réglementaires afin de prendre en compte etde développer les compétences des professionnels en vue de les intégrer dans le programme de formationinstitutionnelle.

L'ensemble de la démarche qualité relative au fonctionnement des blocs opératoires et du service de chirurgieambulatoire est déclinée dans des procédures et modes opératoires, fiches de traçabilité conformément au dispositifinstitutionnel et informatisé de gestion documentaire connu et accessible par l'ensemble des professionnelsconcernés.

Les besoins en supports d'information à destination des patients sont identifiés et les documents sont élaborés,validés et actualisés avec les intervenants concernés.

L'architecture et la configuration des locaux des différents blocs opératoires sur les deux sites (CPL et CAK), desSSPI associées et du service de chirurgie ambulatoire tiennent compte des besoins, des risques, de laréglementation et des évolutions et recommandations actuelles. Des zones de stockage informatisés dédiéespermettent de mettre à disposition des professionnels les dispositifs médicaux stériles (DMS), les DispositifsMédicaux Implantables (DMI) et les dispositifs médicaux à usage unique (DMUU) spécifiques à la chirurgie et àl'anesthésie. Le secteur d'hospitalisation dédié à la chirurgie ambulatoire sur les deux sites (CPL et CAK) estaisément identifiable et bénéficie des moyens, locaux et matériels permettant son fonctionnement.Une démarche globale de maîtrise du risque infectieux (qualité de l’eau, de l’air, hygiène des locaux, etc.) est définieavec le médecin et l'infirmière hygiénistes en lien avec le Président de la CME et le Président du Comité dePrévention du Risque Infectieux (CPRI). Des contrôles périodiques sont réalisés et tracés.

Toutes les conduites à tenir pour faire face à une rupture du système (électrique, fluides médicaux, informatique,etc.) sont définis et appliqués en liaison avec le responsable du service technique ainsi que le dispositif demaintenance préventive et curative des équipements biomédicaux organisé en lien avec le technicien biomédical dela société externe avec laquelle le CPL a passé une convention.

La gestion des interfaces est opérationnelle entre le bloc opératoire, les acteurs du management de la qualité et desrisques, les services administratifs,le service de chirurgie ambulatoire, la pharmacie, la radiologie, les laboratoires, leservice biomédical et les secteurs d'activité techniques et logistiques. Elle permet l'articulation des missions et descompétences, l'échange d'informations, la coordination entre les différents secteurs et professionnels ainsi que larecherche de la satisfaction des partenaires du bloc opératoire, de la SSPI et du service de chirurgie ambulatoire.




Compte tenu des besoins et des risques identifiés, les pilotes du processus "Management de la prise en charge dupatient au bloc opératoire et en chirurgie ambulatoire" se sont saisis des enjeux liés à la qualité et à la sécurité dessoins. Ils organisent, en lien avec le Conseil de bloc, la déclinaison de la démarche institutionnelle et des grandesorientations du secteur en objectifs et plan d'actions opérationnels.

Ils assurent une communication et régulière auprès des professionnels et intervenants concernés (réunions interne,Conseil de bloc, affichage, etc.). Cette communication favorise la sensibilisation et l'implication de tous lesprofessionnels impliqués dans la mise en oeuvre des plans d'actions d'amélioration pour atteindre les objectifs fixésdans leurs différents secteurs d'activité. Les indicateurs concernant la qualité et les tableaux de bord d'activité desdifférents secteurs opératoires sont régulièrement diffusés.

Les professionnels et intervenants participent à l'élaboration des protocoles, à la déclaration et l'analyse desdysfonctionnements et des évènements indésirables, aux démarches de type RMM (8 en 2018), au suivi desindicateurs et des actions correctives ainsi qu'aux vigilances sanitaires et réglementaires.

Le management des blocs opératoires, des SSPI et du service de chirurgie ambulatoire s'assure que les pratiquesprofessionnelles sont fondées sur des procédures actualisées et validées, réglementaires ou issues des bonnespratiques reconnues (marche en avant, hygiène, tenue vestimentaire, absence de bijoux, respect du patient, etc.).


La Clinique du Parc s'organise pour mettre à la disposition de tous les secteurs opératoires et des SSPI lesressources humaines en compétences et en effectif permettant d'assurer la prise en charge du patient.

La continuité et la permanence des soins, y compris en cas d'urgence, sont assurées la nuit, le week-end et lesjours fériés par un médecin anesthésiste-réanimateur, une infirmière de bloc et de réveil en astreinte et par chaquechirurgien pour ses patients personnels.

Toutes spécialités confondues, plus de 60 chirurgiens interviennent dans l'établissement. L'équipe d'anesthésie secompose de 13 médecins anesthésistes-réanimateurs assistés par 15 IADE et 5 secrétaires.

Le personnel non médical des blocs opératoires de la CPL se compose de la cheffe de bloc et de son adjoint, de 6infirmières de bloc diplômées (IBODE), de 26 IDE formées pour travailler au bloc (IBO) de 8 IDE formées pourtravailler en SSPI, de 2 assistantes logistiques, d'une secrétaire et d'une équipe spécifique de 9 brancardiers. Pourle CAK, le personnel non médical se compose de 2 IBODE dont une assure les fonctions de chef de bloc, de 3 IBOet d'un agent polyvalent assurant le bionettoyage et la liaison avec la CPL (matériels et stérilisation).

Le maintien des compétences est assuré et la formation des professionnels tient compte des besoins de l'activité.Actuellement, 10 IBO sont engagés dans une procédure de Validation des Acquis par l'Expérience (VAE) et 5 autressont en cours d'inscription. Enfin, tous les professionnels suivent les formations institutionnelles concernantl'incendie, la gestion de l'urgence (AFGSU 1 et 2 et la formation réglementaire à la protection des professionnels etdes patients vis à vis des rayonnements ionisants. Les nouveaux arrivants sont intégrés et formés selon uneprocédure spécifique (Manuel à l'usage des nouveaux embauchés - Bloc opératoire).

La gestion documentaire est entièrement informatisée et accessible par tous les professionnels à partir desnombreux ordinateurs mis à disposition dans l'établissement. Les accès sont sécurisés. Les procédures (vérificationdes salles à l'ouverture, transport des patients, bio-nettoyage, réalisation des check-lists, etc.) sont déclinées auregard des spécificités de l'activité, des recommandations de bonnes pratiques, des règles d'hygiène. Elles sontrédigées et actualisées avec la participation des professionnels et intervenants du bloc opératoire. Lesprofessionnels disposent également sous forme informatique de toutes les informations nécessaires à la prise encharge du patient (dossier médical, prescriptions, résultats d'examens biologiques ou d'imagerie, fiche de liaisonavec les services d'hospitalisation, etc.). Le dossier d'anesthésie est lui aussi entièrement informatisé. Il en est demême du programme opératoire et des plannings concernant le fonctionnement des activités.

Au sein de tous les blocs opératoires, l'architecture et la configuration des locaux sont adaptés en termes d'espaceset de fonctionnalité pour respecter au mieux les circuits.


Le bloc général de la Clinique du Parc se situe au 6ème étage et est accessible uniquement grâce à un badge parl'ascenseur ou les escaliers. Il se compose de 14 salles d'intervention ISO 5, de 2 salles pré-interventionnelle, d'uneSSPI de 23 emplacements, une salle de stockage, un local de stockage pour les solutés et le matériel non stérile, de7 enceintes de stockage rotatif informatisés pour les Dispositifs Médicaux Stériles, les Dispositifs MédicauxImplantables (DMI) et les dispositifs médicaux à Usage Unique (DMUU), d'une salle de repos pour les praticiens etune autre pour le personnel, du bureau de la cheffe de bloc et de son adjoint, du bureau du secrétariat et desassistantes logistiques. D'autre part, une unité de stérilisation située au 6ème étage côté consultation et reliée aubloc opératoire par une passerelle la stérilisation de l'ensemble de l'instrumentation chirurgicale (CPL et CAK). Ceservice est doté d'un système de supervision informatique garantissant la traçabilité, de 6 laveurs-désinfecteurs,d'une cabine de lavage et de 4 autoclaves.

Le bloc du Centre d'Implantologie Dentaire Européen (CIDE) se compose de 2 salles d'interventions ISO 7 et d'uneSSPI de 4 postes.

Le service de chirurgie ambulatoire situé au 5ème étage de la clinique se compose de 44 lits dont 22 chambresseules, 11 chambres doubles, 13 fauteuils et 6 box réservés aux enfants. Il possède également une quinzaine de litsau 2ème étage qui sont ouverts en fonction des besoins.

Le bloc d'ophtalmologie du Centre Ambulatoire Kléber se compose de 2 salles d'intervention ISO 7, d'une salle desurveillance pré-interventionnelle, d'une SSPI de 4 emplacements, d'une salle de prélavage et décontamination desinstruments, de 3 locaux pour le stockage de dépôt de prothèses stériles et du matériel nécessaire pour lesinterventions chirurgicales, d'une salle de repos pour les praticiens, d'un bureau pour le responsable du bloc.L'hospitalisation dans ce secteur se fait dans 12 box équipés d'un fauteuil.

La configuration des salles d'intervention permet d'assurer un contrôle continu de la qualité de l'air, de latempérature, de la surpression et de l'hygrométrie. Les équipements prévus sont en place. Ils sont gérés par lacadre de santé et les professionnels du bloc en lien avec le technicien biomédical à l'aide d'une Gestion deMaintenance Automatisée par Ordinateur (GMAO) permettant ainsi une maintenance préventive et curative la plusefficace possible.

L'approvisionnement en matériels, linge et produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux implantables ounon) permet de répondre aux besoins et à l'activité (activités programmées ou en urgence, populations particulièresde patients). Un dépôt de sang, répondant aux attendus réglementaires, est également installé au 4ème étage ausein de l'Unité de Surveillance Continue (USC).

Le traitement des dispositifs médicaux après intervention bénéficie d'une prise en charge adaptée au niveau dechaque salle d'intervention avant le transfert vers l'unité de stérilisation dans des bacs adaptés.

La gestion des déchets et les modalités d'évacuation sont organisées et font l'objet d'une procédure spécifique. Lebionettoyage est assuré entre les interventions par les brancardiers présents dans le bloc et en fin de programmepar les ASH de l'équipe de nettoyage interne placés sous la responsabilité de la responsable hôtelière.

Plusieurs systèmes de secours sont en place en cas de défaillance de l'alimentation électrique (groupesélectrogènes, onduleurs, batteries de secours) et pour les fluides médicaux (3 unités de secours réparties dans lesblocs, bouteilles d'oxygène sur les respirateurs).

Les mesures de protection des risques professionnels sont mises en oeuvre et connues des professionnels etintervenants notamment en ce qui concerne la radioprotection (formation, mise à disposition et port de dosimètres,dosimètres passifs, tabliers de protection, protèges thyroïde, bagues) ainsi que la prévention et la gestion desaccidents d'exposition au sang.


Lors des visites de l'ensemble des blocs opératoires, des SSPI et du service de chirurgie ambulatoire (CPL et CAK),les effectifs et compétences des professionnels présents (médicaux et paramédicaux) présents sont adéquats etconcordants avec les plannings opératoires définis.

Les professionnels rencontrés mettent en œuvre les organisations et pratiques en respectant les règles définies etles recommandations de bonne pratique dans toutes les différentes zones des blocs (tenue vestimentaire, marcheen avant, hygiène, respect du patient, confidentialité, etc.).

Sous l'égide de la CME, le Conseil de bloc composé d'un chirurgien, de l'anesthésiste référent, de la cheffe de blocet du directeur de l'établissement est opérationnel. Il se réunit tous les deux mois. Son rôle est notamment dedéterminer le planning type de chaque salle d'opération par chirurgien pour chaque jour de la semaine et de valider,chaque semaine, le programme opératoire.


La programmation opératoire et des admissions est assurée par les chirurgiens au moment de la consultation et elleest gérée par leurs secrétariats respectifs. La consultation d'anesthésie organisée au moment de la consultationchirurgicale permet de vérifier l'éligibilité à l'ambulatoire et la prise en charge du patient sur la CPL ou le CAK.

Pour l'activité de la Clinique du Parc, le secrétariat médical de chaque chirurgien produit le programme opératoiresdu chirurgien au moins une semaine avant les interventions. Ce programme est transmis via un logiciel institutionneldédié et une messagerie sécurisée à la cheffe de bloc. La régulation de l'activité est ensuite assurée toutes lessemaines par la cheffe de bloc et l'assistante des médecins anesthésistes à l'aide d'un outil informatisé. En cas debesoin, elle peut faire appel à l'avis d'un chirurgien et d'un MAR référents et présents au bloc opératoire au momentde la programmation. Enfin, la cheffe de bloc valide le programme opératoire la veille au matin avec l'anesthésisteréférent. Le programme est transmis à tous services de soins. La cadre de santé responsable de l'ambulatoire et lacadre de santé qui s'occupe de la gestion des lits envoient les SMS de la veille aux patients.

Pour le Centre Ambulatoire Kléber, chacune des deux salles d'opération est attribuée à un chirurgien chaque jour dela semaine selon un planning défini. Le chirurgien définit son programme sur un logiciel dédié. Le programme desinterventions est ainsi disponible pour chaque membre de l'équipe du bloc opératoire et accessible sur tous lesordinateurs du CAK. Le programme est considéré comme définitif 48 heures à l'avance. Il est validé à J-2 par lechirurgien, le médecin anesthésiste et la responsable du bloc. Il est édité et transmis à J-1 au service avec lesdossiers d'anesthésie des patients ce qui permet aux IDE du service ambulatoire d'appeler les patients (appel J-1).

Les conditions de travail et le climat relationnel aux blocs et en SSPI, tels que perçus lors des visites terrains,démontrent une bonne collaboration et un échange d'information entre les différents intervenants au cours de laprise en charge des patients. La collaboration entre les médecins anesthésistes, les IADEs et IDEs présentsquotidiennement est mise en oeuvre pour assurer la sécurité de la prise en charge des patients en SSPI.

La permanence et la continuité des soins est assurée la nuit, les week-ends et jours fériés par une astreinte assuréepar un médecin anesthésiste et deux IDE pour bloc et la SSPI. Chaque chirurgien reste disponible pour intervenir, sibesoin, pour ses patients. Par ailleurs, une infirmière de bloc est également d'astreinte toutes les après-midi pourtout type d'urgence.

Le dossier du patient et le dossier d'anesthésie sont disponibles sous forme informatisée à toutes les étapes de laprise en charge y compris pour la partie peropératoire (feuille d'ouverture de la salle de bloc et feuille d'anesthésie).Les secrétaires des chirurgiens sont responsables de fournir tous les éléments pour les programmes au blocopératoire 48 heures avant le jour prévu pour l'intervention des patients.

Le transfert des patients est assuré par l'équipe de brancardiers spécifique du bloc opératoire. Tous les jours, quatrebrancardiers assurent les transferts des services d'hospitalisation vers le bloc et trois autres sont spécifiquementdédiés aux transfert internes au bloc.

Les interfaces du bloc opératoire sont organisées avec les chirurgiens (dossiers médicaux de consultation,prescriptions médicales et commande de prothèse), les médecins anesthésistes (feuille d'anesthésie et de SSPI),les secrétariats médicaux (programme opératoire), les services de soins (fiches de liaison, fiche de surveillancepostopératoire), le bureau des entrées (numéro de dossier patient, création des étiquettes patient), la pharmacie(commande de matériel, de médicaments, des dispositifs à usage unique,des consommables des DMI et de leurtraçabilité), la radiologie (radio de contrôle à effectuer au bloc, gestion des amplificateurs de brillance), l'unité destérilisation, les laboratoires de biologie et d'anatomopathologie, la direction et les services administratifs. La gestiondes interfaces externes est également assurée avec les différents fournisseurs de matériels et de prothèses utiliséesau bloc.

Les opérations de maintenance préventive et curative, gérées par informatique (GMAO), sont assurées une fois parsemaine par un technicien de la société avec laquelle la CPL a passé une convention. Si besoin, le technicien sedéplace en urgence. Les équipements et matériels sont remplacés en cas de besoin y compris en urgence.

Les règles de sécurité sont appliquées au quotidien, en particulier les contrôles des salles d'intervention (traçabilitédes ouvertures de salles pour la chirurgie et l'anesthésie ainsi que pour la SSPI, etc.), la traçabilité des dispositifsmédicaux implantables et les actes opératoires. L'identito-vigilance et l'identification du côté à opérer font l'objetd'une procédure particulière. Une double pose de bracelet est systématiquement réalisée : un bracelet de couleurblanche pour l'identité du patient et un bracelet de couleur rose permet d'identifier le côté à opérer.Les pilotes s'assurent régulièrement des bonnes pratiques professionnelles par rapport aux dispositions prévues parles procédures et protocoles notamment lors des réunions de service. La check-list "Sécurité


du patient au bloc opératoire" est en place et les différents temps sont assurés et tracés.

Les procédures et supports de signalement des dysfonctionnement et des évènements indésirables sont en place etconnus des professionnels. Ils sont essentiellement traités en RMM.

La maîtrise du risque infectieux est assurée notamment la traçabilité du risque lié aux Agents Transmissibles NonConventionnels (ATNC). Les contrôles de l'air, de l'eau, des fluides médicaux et des surfaces sont assurés et fontégalement l'objet d'une traçabilité spécifique. Les contrôles particulaires réalisés tous les ans selon la norme ISOpar un organisme agréé externe confirment l'adéquation de la qualification des salles avec la chirurgie.

L'information du patient est bien structurée. Le patient reçoit les informations utiles à son séjour et à son interventionlors des différentes consultations. Des supports lui sont communiqués : formulaire de recueil du consentementéclairé, personne de confiance, livret d'accueil, documents édités par les sociétés savantes, passeport ambulatoire,etc.

Dans le cadre de l'activité ambulatoire, l'aptitude à l'ambulatoire est vérifiée par le MAR lors de la consultationd'anesthésie. L'appel de la veille est assurée par SMS par la cadre du service ambulatoire. L'aptitude au retour àdomicile est vérifiée et la fiche d'autorisation de sortie est signée par le chirurgien. Une solution de repli est prévueen cas d'hospitalisation prolongée. Les patients disposent de toutes les informations utiles pour leur sortie (numérod'appel en cas de besoin, ordonnance, bulletin de sortie, etc.). Le suivi immédiat du patient après la sortie estassuré par le biais de l'appel du lendemain ou de la consultation post-opératoire principalement pourl'ophtalmologie.

C / EVALUER


Un dispositif structuré de suivi de la qualité et de l'efficacité de la prise en charge du patient est en place pourl'ensemble des blocs opératoires (CPL et CAK) ainsi que pour l'activité de chirurgie ambulatoire.

Cette évaluation globale de la qualité et de l'efficacité du processus est réalisée sur la base du recueil et de l'analysedes indicateurs quantitatifs concernant l'ensemble des secteurs opératoires : nombre d'actes chirurgicaux réalisésen hospitalisation complète et en ambulatoire, analyse de l'activité chirurgien par chirurgien, taux d'utilisation de lavacation opératoire offerte par chaque intervenant, nombre d'heure de dépassement de la plage opératoire, taux deprêt de matériel non utilisé, etc..

Ce bilan est complété analyse des indicateurs qualitatifs : tenue du dossier d'anesthésie, surveillance des infectionsdu site opératoire (ISO), taux de reprise au bloc opératoire non programmée, nombre de fiches d'évènementsindésirables, nombre de RMM, satisfaction des patients, etc..

Les EIG déclarés sur le bloc opératoire font également l'objet d'une analyse selon les modalités décidées au niveauinstitutionnel sous la forme de Revue Morbidité-Mortalité (RMM) : 8 en 2018.

De nombreux audits sont réalisés au sein de l'activité des secteurs opératoires (CPL et CAK) : audit croisé auniveau du groupe C2S sur le processus de management de la prise en charge au patient au bloc, audit sur lapratique d'utilisation de la check-list "Sécurité du patient au bloc opératoire", bionettoyage au bloc opératoire,hygiène des mains, circuit du patient au bloc opératoire et au bloc dentaire, etc.

Plusieurs Evaluations des Pratiques Professionnelles (EPP) ont été mises en place : visite de risque au blocopératoire en commun avec la gestion du risque infectieux, sécurisation de l'identité du patient et de l'identificationdu site opératoire, sécurisation des prescriptions et informatisation du dossier du patient au sein de la SSPI,pertinence de l'antibio-prophylaxie, arrivée du patient debout au CAK.

Plusieurs audits et EPP prévus cette année ont été validés par l'Assemblée Générale de la CME du 30 janvier 2019: évaluer l'utilisation d'une messagerie sécurisée pour la confidentialité par l'envoi du programme opératoire,enquête de satisfaction du manuel des nouveaux embauchés, évaluer l'amélioration de l'encombrement du circuit deprêt,audit croisé au niveau du groupe C2S sur le processus de management de la prise en charge au patient aubloc, audit sur la pratique d'utilisation de la check-list "Sécurité du patient au bloc opératoire", réduire leschangements de programme opératoire imprévus, diminuer le turn-over et fidéliser le personnel de bloc, renouvelerle matériel du bloc.

Tous ces indicateurs et résultats ont suivis tous les mois lors de la rencontre entre les pilotes et la responsablequalité, tous les deux mois au Conseil de bloc, tous les trois mois pendant les réunions de service et au moment del'Assemblée Générale annuelle de la CME à laquelle sont conviés les représentants de usagers.


Il en est de même pour le suivi de la mise en oeuvre des plans d'actions d'amélioration ce qui permet d'identifier etde valider les actions correctives supplémentaires au cours de ces différentes réunions.

A / AGIR


Une démarche globale d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins au bloc opératoire, en SSPI et enambulatoire est en place, avec un suivi des actions qui est en place et bien structuré. Ce suivi est assuré par lespilotes du processus en lien avec la responsable qualité et la direction de l'établissement.

Des révisions et ajustements de stratégie et d'objectifs ont été réalisés en intégrant les résultats de la visite decertification initiale V2014 et des constats faits à ce moment par les experts-visiteurs.

Les actions d'amélioration et les ajustements sont programmés et mis en œuvre de manière coordonnée etstructurée avec les professionnels et intervenants concernés. Ils sont intégrés dans le nouveau compte qualité etarticulés avec le PAQSS institutionnel.

La communication des résultats des évaluations réalisées dans les différents secteurs du bloc opératoire, des SSPIet des secteurs dédiés à la chirurgie ambulatoire sont régulièrement communiqués aux instances, auxprofessionnels et aux usagers à l'aide de différents supports (réunions de service, conseil de bloc, affichage interne,etc.).

Les professionnels du bloc et de la SSPI ont accès aux résultats des indicateurs de leur secteur d'activité ainsiqu'aux indicateurs de l'établissement et notamment ceux concernant la satisfaction des patients.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


La Clinique du Parc à Lyon (CPL) articule ses activités d’endoscopie autour des spécialités de gastro-entérologie,d’urologie, de pneumologie et de chirurgie, notamment pour les intubations complexes. Un plateau techniqued’endoscopie de qualité (endoscopes de dernière génération avec image en haute définition, traitement de l’image),un environnement hôtelier haut de gamme, un personnel hautement qualifié et motivé ont constitué autantd’arguments en faveur de la création d’une unité d’endoscopie sur la Clinique. Cette unité offre aux patients lapossibilité de bénéficier d’examens endoscopiques dans un contexte de sécurité maximale.

L’établissement a formalisé une politique spécifique dédiée à l’endoscopie, faisant partie intégrante du Projetd’établissement 2014-2019, dans les volets « Spécialités chirurgicales en développement » et « Parcours enendoscopie », et de l’axe « Processus Parcours en chirurgie ambulatoire – bloc endoscopie » du manuel qualitéinstitutionnel. Par ailleurs, l’activité d’endoscopie fait l’objet d’un point spécifique dans la politique qualité de laClinique, au niveau du chapitre « Responsabilité dans la maîtrise des risques – Sécurité des secteurs à risque ».

Les objectifs recherchés et formalisés sont: -la qualité de l'acte: pertinence de l'indication et réalisation sécurisée de l'acte -la qualification du personnel: formation de l'équipe, respect des procédures, acculturation à la qualité, sécurité et gestion des risques -la qualité du matériel: achat responsable, entretien quotidien, maintenance -la qualité de l'environnement: air, eau, bionettoyage, gestion des déchets, contrôles microbiologiques -la traçabilité à toutes les étapes de la prise en charge du patient et -la gestion des événements indésirables.

Sur la base de multiples données en lien avec la thématique (réglementation en vigueur, recommandations debonnes pratiques, résultats d’audits internes et externes, d’évaluations de pratiques professionnelles et d'analysesd'événements indésirables), l’identification, l’analyse, la priorisation et la hiérarchisation des risques infectieux ontété menées par le praticien gastroentérologue, la cadre de santé et l’infirmière référentes en endoscopie, uneinfirmière d’endoscopie et la responsable qualité et gestion des risques.

Cette cartographie a ensuite été validée en Commission médicale d’établissement, en présence du coordonnateurmédical de la gestion des risques associés aux soins, pour permettre la définition d’un plan d’action. Ce pland’action fait partie intégrante du Programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) del’établissement, articulé avec le compte qualité lui-même alimenté des actions prioritaires au regard de trois risquesidentifiés, dont deux « faibles » et un « à surveiller » qualifiés selon la matrice « criticité/niveau de maîtrise ». Desmodalités de suivi sont définies pour chaque action de ce plan, à savoir l’identification des pilotes, les délais deréalisation, l'état d'avancement et les indicateurs de résultats.

Ce plan d’action, révisé annuellement, est présenté aux professionnels concernés par la cadre de santé en réunionde service, et aux usagers lors de l’Assemblée générale annuelle de la Commission médicale d'établissement(CME).


Le processus « Management de la prise en charge du patient en endoscopie » est piloté par la cadre de santé etune infirmière, toutes deux référentes en endoscopie. Ces professionnels disposent d’une fiche de missionspécifique pour les guider dans leur mission.

La prise en soin en endoscopie est centrée sur le confort du patient : délai minimal d’attente avant l’examen,accompagnement personnalisé et résultat donné par le praticien endoscopique avant le départ du patient.

L’organisation de l’activité d’endoscopie est décrite au sein d’une Charte de fonctionnement du plateau techniqued’endoscopie, décrivant la mission et le fonctionnement du bloc d’endoscopie de la CPL. La mission générale de ceplateau technique est de réaliser des examens de diagnostic et d’interventions dans le domaine digestif, dans lesmeilleurs délais et en toute sécurité. La seconde mission correspond à la réalisation d’actes de fibroscopiebronchique et de cystoscopie sous anesthésie locale et ponctuellement. Les professionnels ont pour objectif deprévenir les risques potentiels, afin de garantir la



sécurité du patient, ainsi que le succès thérapeutique.

Sous l’égide de la CME, le Conseil de bloc d’endoscopie régit le fonctionnement du service. Il se compose dumédecin gastroentérologue référent du service, d’un médecin anesthésiste, de la directrice des opérations et de lacadre en responsabilité sur l’activité d’endoscopie. Il a pour rôle de faciliter l’organisation du service et de s’assurerdu respect et de l’application des normes en vigueur, de l’actualisation des procédures, et d’en appliquer les bonnespratiques. Le Conseil de bloc d’endoscopie se réunit au moins trois fois par an.

Dans le cadre du programme opératoire (programme des gestes), les gestes, programmés entre 7h30 et 13h30,sont planifiés sur un logiciel de réservation et transmis au cadre de santé référent via le système de messageriesécurisé. Le cadre de santé établit le planning opératoire au sein de l’onglet « bloc endoscopie » du dossier patientinformatisé. En son absence, une infirmière du service ambulatoire et formée assure le relai.Les salles réservées à l’activité d’endoscopie sont conformes à la réglementation en matière de volume etd’équipements (hotte aspirante, paillasse, etc.).

Une organisation est définie avec des circuits de prise en charge précisément structurés.Les ressources en personnel sont prévues, aussi bien pour la réalisation des actes (praticiens gastro-entérologues,urologues, chirurgiens, anesthésiste-réanimateur et infirmières anesthésistes, de salle de surveillance post-interventionnelle, référente en endoscopie) que pour la décontamination du matériel (aide-soignante et infirmièreréférente en endoscopie).

Les besoins en formation initiale et continue sont identifiés pour l’ensemble des professionnels concernés parl’activité d’endoscopie.

La gestion documentaire afférente à l’activité d’endoscopie est organisée. Des procédures et protocoles, élaborés àpart ir notamment des recommandations de bonnes prat iques professionnel les de l ’ Instruct ionn°DGOS/PF2/DGS/VSS1/2016/220 du 4 juillet 2016 relative au traitement des endoscopes souples thermosensiblesà canaux au sein des lieux de soins, couvrent l’information du patient, les processus interventionnels, ainsi que lesphases de traitement des endoscopes.

Cette démarche qualité, documentée et actualisée, concourt à assurer la sécurité de la prise en charge du patienten endoscopie et la diffusion de la culture qualité auprès des acteurs concernés. D'autre part, chaque endoscopepossède son carnet de vie. La gestion du carnet de vie et de l’utilisation des endoscopes (mise en circulation,prélèvements, séquestration, réparation et maintenance) est organisée. Le nettoyage et la désinfection desendoscopes sont définis et une procédure dégradée est déclinée en cas de panne des laveurs-désinfecteursd'endoscopes.

Les prélèvements d’endoscopes, de surfaces, des laveurs-désinfecteurs d’endoscopes, du réseau d’eau sontplanifiés selon un calendrier préétabli en interne, et réalisés par un laboratoire conventionné.

Les interfaces sont définies pour la maintenance préventive et curative des endoscopes et des divers matériels(laveurs-désinfecteurs d’endoscope, etc.), et avec les service d’hospitalisation pour la programmation et la prise encharge des patients, permettant l’échange d’informations et la coordination entre les différents secteurs et lesprofessionnels.



Les actions du plan d’action sont communiquées aux professionnels concernés par leur application par la réceptiond’un courriel émanant du service qualité stipulant la modification d’une procédure, précisément l’évolution de soncontenu.

Aussi, la cadre de santé référente en endoscopie informe l’équipe de la mise en place de nouvelles actionsd’amélioration issues de l’identification des risques dans le cadre de réunions de service (dernière en février 2019)et de rencontre avec les professionnels sur le plateau technique d’endoscopie.

Par ailleurs, elle sensibilise à périodicité définie les opérateurs au respect des règles de bonnes pratiques, enmatière notamment de prévention du risque infectieux lié à l’activité et à la surveillance des points critiques desmodes opératoires (respect des temps de désinfection, etc.), en étroite collaboration avec l'infirmière hygiéniste del'équipe opérationnelle d'hygiène de la Clinique.


Les effectifs de fonctionnement sont définis et en adéquation avec les besoins en termes de qualité et de sécuritédes soins. Les tableaux de service des praticiens médicaux et du personnel soignant sont


disponibles sur le plateau technique. L’intégration des infirmiers en secteur d’endoscopie fait l’objet d’unaccompagnement formatif structuré, appuyé de façon opérationnelle par la cadre de santé référente en endoscopieet l’équipe opérationnelle d’hygiène, le cas échéant.

Les professionnels sont dédiés à l’activité d’endoscopie, disposant d’une fiche de poste spécifique, et formésconformément à la législation en vigueur. L’infirmière référente en endoscopie est formée à l’entretien du matérield’endoscopie (niveau 1) et aux principes d’assurance qualité de la désinfection des endoscopes (gestiondocumentaire, traçabilité, évaluation de pratiques professionnelles (niveau 2). Celle-ci a participé avec une infirmièreexerçant en secteur d’endoscopie aux 38èmes Journées Nationales du Groupement Infirmier pour la Formation enEndoscopie (GIFE) en novembre 2018.

Le plan de formation prévisionnel pour l'année 2019 de la Clinique prévoit une formation ciblée sur l’hygiène enendoscopie pour l’aide-soignante exerçant en salle de décontamination.

Le personnel du bloc d’endoscopie est constitué de deux infirmières en salles d’examens, d’une infirmière de sallede surveillance post interventionnelle (SSPI) et d’une aide-soignante en salle de désinfection.

Les locaux sont composés de 2 salles d’examen situées au 5ème étage, 1 salle de décontamination du matériel et 1salle de réveil (SSPI) comprenant 6 postes, équipées de façon à assurer la sécurité du patient quel que soit le typed’anesthésie et permettant le respect de la marche en avant afin de sécuriser le circuit, et le matériel (18endoscopes et laves endoscopes) conforme.

Les équipements de protection individuelle sont à disposition des personnels, notamment pour la désinfection desendoscopes (lunettes de protection, masque à charbon, gants à manchettes, tablier plastifié, sabots de protectionautoclavables et antidérapants). La tenue obligatoire en salle de décontamination est rappelée aux acteurs par voied’affichage en salle de décontamination.

Les documents utiles à l’activité, dédiés à la traçabilité de l’acte et les procédures, sont intégrés dans le dispositifinstitutionnel de gestion documentaire. Les procédures et protocoles de traitement des endoscopes et d’entretiendes laveurs-désinfecteurs d’endoscopes sont ainsi portés à la connaissance de l’ensemble des professionnels dusecteur d’endoscopie.


Le secteur d’endoscopie met en œuvre rigoureusement les organisations prévues pour le fonctionnement et lemanagement interne. Le personnel rencontré lors des visites de terrain porte les équipements de protectionindividuelle mis à leur disposition au sein du plateau technique d’endoscopie. Les procédures de bonnes pratiques,en lien avec la prévention des infections associées aux soins sont appliquées.

La marche en avant de la réalisation de l’acte d’endoscopie jusqu’à la prise en charge des endoscopes pour leurdésinfection est facilitée par la disposition de la salle de décontamination et respectée par tous les acteurs,permettant ainsi une application stricte des règles d’hygiène.Pour chaque acte d’endoscopie, l’information et le recueil du consentement éclairé du patient sont conduits ettracés. Les informations de la réflexion bénéfice-risque, notamment sur le risque de transmission d'agentstransmissibles non conventionnels (ATNC), sont données par le médecin réalisant l’acte, conformément àl’Instruction 449 du 1er décembre 2011. Ces données font l’objet d’une traçabilité dans le dossier patient informatiséet dans le dossier de sortie transmis au patient dès l’examen réalisé, comme en témoignent les éléments factuelsprésentés par le gastro-entérologue dans le cadre du temps de rencontre « Patient traceur ».

La traçabilité est effective pour les vérifications effectuées lors de la réalisation des actes (matériel,nettoyage/désinfection des endoscopes, laveurs-désinfecteurs d'endoscopes, maintenance, contrôles, entretien deslocaux).

La check-list relative aux actes d’endoscopie est utilisée par les opérateurs, comme le confirme celle du patienttraceur, dans le dossier patient informatisé.

L'expert-visiteur en charge de la thématique "Management de la prise en charge du patient en endoscopie" a vérifiél'existence de calendriers des prélèvements de matériels, de surface et d'eau, réalisé sur l'année 2018 etprévisionnel pour 2019.

Le système de stockage des endoscopes au centre du plateau technique d'endoscopie, constaté par l'expert-visiteursur site, permet de maintenir l'état bactériologique et d'éviter les contaminations manuportées et aéroportées.


C / EVALUER


Les professionnels exerçant en endoscopie sur la CPL et notamment les pilotes du processus en étroitecollaboration avec la responsable qualité-gestion des risques, assurent régulièrement l'évaluation et le suivi de lamise en œuvre des actions sur la base d'outils identifiés.Un état d'avancement des actions d'amélioration est réalisé trimestriellement entre les pilotes de la thématique et laresponsable qualité-gestion des risques.

L'équipe opérationnelle d'hygiène s'appuie sur des indicateurs de résultats de prélèvements de contrôle desmatériels, de l'air et de surface sur le secteur d'activité.

Les pilotes du processus assure le suivi d'indicateurs qualitatif: à titre d'exemple, ils évoquent la réalisation de 1 466examens d'endoscopie en 2017, toutes spécialités confondues et 1698 actes dont 1039 endoscopies digestivesréalisées sur l'année 2018.

Une visite du bloc d'endoscopie s'est déroulée le 18 juin 2018 par un responsable de bloc externe, donnant lieu àdes actions correctives clôturées avant la venue des experts-visiteurs sur l'établissement.

Les professionnels exerçant en secteur d'endoscopie ont déclarés 3 événements indésirables sur les années 2017et 2018. L'analyse de ces fiches d'événement indésirable ont fait l'objet d'actions d'amélioration finalisées à ce jour.

Deux évaluations de pratiques professionnelles (EPP) ont été réalisées sur l'année 2018 concernant le respect desbonnes pratiques en endoscopie et une étude de dossier patient selon la méthode d'évaluation du patient traceur. Ila été acté lors de l'Assemblée générale de la CME le 30 janvier 2019 la programmation d'une EPP de ladésinfection des endoscopes.

A / AGIR


Les actions d'amélioration mises en œuvre sont suivies par la cadre de santé référente en endoscopie et legastroentérologue, en étroite collaboration avec le coordonnateur médical de la gestion des risques associés auxsoins et la responsable qualité - gestion des risques de la structure. Elles sont intégrées au programmed'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins institutionnel et alimentent le compte qualité.

Le plan d'action du secteur d'endoscopie est révisé annuellement, communiqué aux professionnels concernés dansle cadre de réunions de service et aux usagers lors de l'Assemblée générale de la CME.

La communication des résultats est également réalisée lors de la présentation du bilan du Comité de prévention durisque infectieux.

Un journal interne, le "Parc'News" est distribué chaque trimestre aux collaborateurs de la Clinique du Parc à Lyon.Cette périodicité peut être diminuée en cas d'information majeure à diffuser. Des données en lien avec lemanagement de la prise en charge du patient en endoscopie font partie intégrante des éléments diffusés dans cejournal.


RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE DU PARC LYON

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