RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE CLAUDE BERNARD

CLINIQUE CLAUDE BERNARD

9 avenue louis armand95120 Ermont

DÉCEMBRE 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11

12MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

17GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

21DROITS DES PATIENTS

26PARCOURS DU PATIENT

31DOSSIER PATIENT

35MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

39PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS

43MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

49MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

55MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DE NAISSANCE

CLINIQUE CLAUDE BERNARD 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CLINIQUE CLAUDE BERNARD

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CLINIQUE CLAUDE BERNARD

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CLINIQUE CLAUDE BERNARD

9 avenue louis armand

95120 Ermont

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 950001636SAS CLINIQUE CLAUDE

BERNARD9 avenue louis armand

95120 Ermont

Etablissement de santé 950807982 CLINIQUE CLAUDE BERNARD9 avenue louis armand

95120 Ermont

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise encharge

Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation

partielle

Nombre de placesde chirurgieambulatoire

Nombre de séancesde dialyse

MCO Chirurgie 94 / 30 /

MCO Gyneco-Obstétrique

41 / / /

MCO Médecine 25 7 / 8096

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région VAL D'OISE / ILE DE FRANCE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

* Conventions avec le CH Simone Veil (Eaubonne-Montmorency) :- février 1999 : convention cadre de coopération Public/Privé (domainescliniques et médico-techniques)- mars 1999 : convention cadre de coopération Public/Privé- 2006 : convention de coopération-coronographie* Conventions avec le CH Victor Dupouy (Argenteuil) et le CH René Dubos(Pontoise) :- mai 2005 : Dialyse péritonéale- mai 2005 : Repli en Réanimation* Conventions avec le CH Victor Dupouy (Argenteuil) :


- septembre 2005 : Convention de coopération - cardiologie - explorationscoronarographiques- décembre 2005 : Convention de coopération - prise en charge service deréanimation- mai 2005 : Convention de coopération - prise en charge des maladesd'hémodialyse par le service de réanimation polyvalente

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activitéArrêt de l’autorisation de chirurgie cancérologique ORL le 21 août 2014.

Création d'activités nouvelles oureconversions

Reconnaissance de 4 lits dédiés aux soins palliatifs le 1er janvier 2014.


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement (A).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles n'ont pas été visées par l'Agence Régionale deSanté. L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface ES/HAS/ARS à la Haute Autorité de santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

Management de la prise en charge du patient en salle de naissance

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Chirurgie HC Arthroscopie dugenou

Programmé Simple Santémentale

Adulte

2 Chirurgie HDJ Chirurgie desvarices

Programmé Simple MCOAdulte

3 Hémodialyse encentre

Hémodialyse Programmé SimpleAdulte

4 GynécoObstétrique HC

Accouchementpar cesarienne

à définir Accouchementcomplexe

MCOParturiente

5 Urgences HC douleursabdominales et

fièvre

Urgences Passage enUHCD

MCOadulte

6 lits identifiés soinspalliatifs

soins palliatifs Programmé Simple MCOAdulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La politique d'amélioration de la qualité/gestion des risques et de la sécurité des soins est inscrite dans lesorientations stratégiques de la Clinique Claude Bernard.Le Projet d'Etablissement 2014-2018, validé par les instances et la lettre d'engagement de la Politique Qualité co-signée par le Directeur et le Président de la CME de la Clinique Claude Bernard mettent en évidence l'existence decette stratégie et de ses objectifs, élaborés sur la base d'une identification des missions, du contexte et d'uneanalyse des risques propres à l'établissement.Pour élaborer son dispositif de Management de la Qualité et de la Gestion des Risques, la clinique a pris en compteles éléments de la précédente visite de certification, les indicateurs qualité IQSS et les résultats d'évaluation interne.Cette politique intègre notamment la stratégie EPP, les obligations légales et réglementaires ainsi que la gestion decrise.La cartographie des risques a été élaboré en trois temps :- identification des étapes d'activité de chaque processus ou situations e travail,- identification des risques de chaque étape,- cotation des risques selon une méthodologie proposée par le service qualité.Un plan d'action prioritaire pour chaque processus est élaboré. Cette stratégie, validée par les instancesconcernées, est déclinée dans un Programme d'Actions Qualité et Sécurité des Soins (PAQSS). Il centralise,priorise et articule l'ensemble des plans d'actions de la Clinique et comprend un volet EPP qui couvre l'ensembledes champs d'activité de l'établissement.Ce programme se décline en objectifs et actions ; les échéances, l'état d'avancement et les modalités de suivi sontdéfinies, les responsables sont identifiés. Le programme précise aussi les livrables attendus.Le Compte Qualité est alimenté par les principaux risques identifiés.Les représentants d'usagers contribuent à l'élaboration et à la mise en œuvre de la politique d'améliorationqualité/sécurité des soins, notamment dans le cadre de la CRU.

ORGANISATION INTERNE

L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus Management de la qualité et des risques. Cetteorganisation est identique pour l'ensemble des processus déclinés au sein de l'institution.Pour chaque processus, des pilotes sont identifiés. Leurs rôles et leurs responsabilités sont décrits dans les fiches :" fonction des responsables de processus ", en particulier, c'est le pilote qui suit le plan d'action concernant sathématique à l'aide de tableaux de bord et le met à jour annuellement.Un classeur processus a été produit par le service qualité et comprend : la fiche d'identité du processus, la politique,le règlement intérieur ou la charte s'ils existent, les audits, les indicateurs, la cartographie des risques, le chapitre duPAQSS concernant la thématique.La fiche d'identité du processus indique les données d'entrée, les activités couvertes, les données de sortie, leséléments de surveillance et de pilotage, les indicateurs de suivi, les outils et ressources utiles.Des fiches d'activités ont été produites pour l'ingénieur qualité, l'assistante qualité ainsi que pour a coordinatricehygiène.Au regard de ses missions et des risques identifiés, la Clinique Claude Bernard a mis en place les ressourceshumaines nécessaires. L'équipe de la Qualité a été renforcée avec la présence d'une hygiéniste et d'un référentdouleur.Des formations, relatives à la démarche de certification V2014, aux règles de cotation des risques, ont étéproposées. Les professionnels ont à leur disposition un outil de gestion documentaire sur lequel sont mis en lignedes procédures, protocoles, formulaires, chartes et guides.Les règles de rédaction, vérification, validation, diffusion et de mise à jour des documents qualités de cesdocuments sont établies.L'analyse des causes est organisée hebdomadairement en COMEX. Cette méthodologie adaptée qui associe lesacteurs est restituée aux professionnels qui connaissent le caractère systématique de ces investigations.La coordination des dispositifs des vigilances, veille sanitaire et gestion globale est organisée. Des vigilants sontnommés.La Coordination des dispositifs de vigilances, veille sanitaire et de gestion globale de la qualité et des risques estorganisée et la fonction de coordonnateur des risques associés est assurée dans l'établissement.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Compte tenu des risques et besoins identifiés dans l’établissement, le management de chaque secteur

b. Synthèse générale


participe à la déclinaison de la démarche institutionnelle, en intégrant des objectifs et plans d'actions opérationnels.Ils peuvent aussi participer à des EPP, des audits, des RMM, CREX, RCP.Les soignants peuvent évoquer les risques auxquels ils doivent être attentifs (médicaments, toxiques, MEOPA,chariot d'urgence, transfusions..sur l'Unité de Soins Continus) ou relater les audits qui ont été menés et lesaméliorations qui en sont issues (audit sur la pose de cathéters ou les sondes urinaires au sein du service dechirurgie Matisse).Les représentants des usagers rencontrés lors de la visite sont impliqués dans la mise en œuvre de la politiqued’amélioration de la qualité et sécurité des soins et du programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité dessoins.Les responsables de secteur d'activité sont informés en réunion de cadres de l'état d'avancement des plansd'actions institutionnels, informations qu'ils restituent à leurs équipes lors de réunions de services ou à l'occasiondes transmissions, en les sensibilisant plus particulièrement sur les actions d'améliorations de leur secteur et sur lesrésultats obtenus. Il existe un système de déclaration des évènements indésirables accessible sur le site. La fiched'EI est affichée dans les postes de soins. L'exploitation des FEI a lieu tous les lundi lors d'une rencontre associantles services de la direction, le service qualité et hygiène. Un retour est effectué aux équipes dans chaque serviceune fois par trimestre. Au cours de cette réunion sont présentés un débriefing sur les plaintes, le rapportd'exploitation des EI et les problèmes de service relatifs à la qualité. Le compte rendu de ces rencontres est mis enligne sur la messagerie du service pour informer les agents absents lors de la réunion trimestrielle.Les Unit managers ou les responsables de service s'assurent de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues. Des actions correctives sont identifiées par rapport aux dysfonctionnements, événementsindésirables significatifs, résultats non satisfaisants ou à la baisse d’indicateurs.Lors des visites de terrain, les rencontres avec les professionnels ont permis de constater l'impact de laméthodologie des patients traceurs sur la mobilisation des équipes dans la démarche d'amélioration continue de laqualité et gestion des risques ainsi que le déploiement et la mise en oeuvre de démarches d'EPP avec l'engagementeffectif des professionnels. Les équipes des différents services visités participent à la mise en œuvre des actionsd’amélioration relatives à leurs secteurs d'activité.Des cellules spécifiques ont été crées pour assurer le suivi des actions : cellules " événements indésirables" pour lebloc, la stérilisation ou le dossier patient et la cellule questionnaire de satisfaction.Le schéma général de la cartographie des processus est affichée dans les services, ainsi que la liste des risquesrepérés du service..

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

En termes de compétence, la Clinique Majolane dispose d’un Responsable Assurance Qualité et gestion desRisques, de pilotes de processus et de référents terrains/qualité, des responsables hémovigilance, matériovigilance,pharmacovigilance, identitovigilance, infectiovigilance, biovigilance et réactovigilance et une coordonnatrice enhygiène.Dans les secteurs d'activité, le management est formé sur les thématiques la qualité- gestion des risques- sécuritédes soins et vigilances sanitaires et informe les professionnels de son équipe.Des outils qualité et gestion des risques disponibles sont disponibles et appropriés : la plaquette sur les EPP, lesquicks audit, la cotation des risques, une check list préparatoire à la visite de certification, le guide du patienttraceur, des grilles de satisfaction. Ces documents ont été mis en ligne pour complèter la formation des équipes. Ilexiste une plateforme de e-learning (méthode du patient traceur, formation du nouvel arrivant). Elle comprend dessupports écrits mais aussi des supports vidéos.La liste des vigilants est diffusée et affichée dans tous les secteurs d'activité.Le système d'information est virtualisé. Les documents disponibles sur support informatique sont présentés selonune arborescence didactique calquée sur la cartographie des processus. Le PAQSS est porté à la connaissancedes professionnels par le biais du site intranet de la structure.L’accès à ce logiciel de gestion documentaire est donné à l’ensemble du personnel de la Clinique et les documentsdisponibles sont accessibles dans chaque service de l’établissement. L’établissement dispose également d’unlogiciel de gestion des événements indésirables.Lors de la diffusion d'un nouveau document, la Direction demande aux responsables d'assurer la traçabilité desprises de connaissance. A cette occasion, les professionnels sont encouragés à faire des propositions.Les locaux et équipements mis à disposition pour le management de la qualité et des risques sont adaptés etentretenus.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les professionnels des services la Clinique Claude Bernard connaissent et mettent en œuvre la politiqued’amélioration qualité et gestion des risques et le programme global d’amélioration de la qualité et gestion desrisques établis.Le COPIL Qualité se réunit une fois par mois.La démarche d’évaluation des risques a priori est mis en œuvre dans le cadre des revues de processus et degroupes de travail spécialisés, elle permet l’identification et la hiérarchisation des risques ainsi que la déterminationdes modalités de leur traitement.Le dispositif de gestion des évènements indésirables, mis en place, est approprié et opérationnel sur l’ensembledes services visités de l'établissement . Il permet de réaliser, à partir du logiciel de gestion des risques, dessignalements d’événements indésirables identifiés par chaque professionnel. Chaque


semaine, au cours du COMEX, la Direction assistée des Unit managers analysent les feuilles d'évènementsindésirables.La cellule gestion des risques et coordination des vigilances (ceCOVIRIS) assure le suivi des fiches d’évènementsindésirables signalés, la hiérarchisation des évènements indésirables signalés et l’analyse des causes profondesdes événements indésirables graves. Cette analyse est réalisée par la méthodologie AMDEC/APR avec les acteursconcernées. Un retour d'information est systèmatique auprès des professionnels qui connaissent la caractèresystèmatique de ces investigations. Des CREX sont organisés, si besoin.La mise en œuvre des protocoles, procédures et modes opératoires disponibles sur les différents sites des secteursd’activité visitées est effective.le risque transfusionnel fait l'objet d'une procédure connue et diffusée et de deux CREX.Le comité d'hémovigilance se réunit régulièrement. Des CREX sont en place.Les professionnels et les représentants des usagers sont impliqués dans l’exploitation des plaintes et réclamationsdes patients. Les données d’exploitation des plaines et réclamations contribuent à l’élaboration du programmed’amélioration de la qualité de l’accueil et de la prise en charge des patients au sein de la Clinique.Les professionnels de différents services sont engagés dans les EPP.La satisfaction des patients et famille est évaluée. Les questionnaires de satisfaction sont exploités par le servicequalité qui assure la diffusion des résultats vers les secteurs d'activité, les instances (notamment aux membres de laCRU) tous les trimestres. L'établissement a récemment mis en place un recueil des plaintes orales, géré par le biaisdes FEI.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Le service qualité assure l'évaluation structurée du système de management de la qualité/gestion des risques.Une revue des processus est assurée tous les 15 jours. Un suivi trimestriel permet à l'établissement d'effectuerl'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre du PAQSS, par le biais de tableaux de bord réalisés par thèmes.La cartographie des risques est mise à jour chaque trimestre. En fin d'année, le PAQSS intègre les actions issuesdes instances de l'établissement.Un bilan annuel d'activité est formalisé.L'évaluation de la satisfaction des usagers est assurée par l'exploitation des questionnaires de satisfaction ainsi quepar le suivi des plaintes et réclamations.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les professionnels de la clinique Claude Bernard mettent en œuvre des actions d’amélioration au regard desrésultats obtenus sur les différentes évaluations réalisées.Ces actions sont intégrées et articulées avec le programme d’actions global institutionnel qui prend appui sur le planqualité élaboré par processus.Le service qualité et la Direction porte l'état d'avancement du PAQSS à la connaissance des cadres et Unitmanagers, lesquels informent les professionnels des équipes.Dans le cadre des instances, les résultats font l'objet d'un point d'information périodique. en particulier, lors dechaque CME, un point qualité et gestion des risque est effectué qui permet de suivre l'état d'avancement du PAQSSet de l'articuler avec le Compte Qualité.La communication des résultats est réalisée, en interne, via le "petit journal" organe de communication interne et parle biais du "rapport d'activité qualité, sécurité, EPP et développement durable". Une information à destination despartenaires extenes est assurée via le journal "medimag".Une information régulière est fournie aux représentants des usagers sur l'état d'avancement du PAQSS.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


La gestion du risque infectieux fait l'objet d'une lettre d'engagement co-signée entre le Directeur et le président de laCME. Ce risque est identifié dans le projet d'établissement 2014-2018 "Assurer un management opérationnel de laprévention du risque infectieux" et fait l'objet de plans d'actions inscrits au Plan d'Amélioration Continue de la Qualitéet de la Sécurité des Soins (PAQSS). Ce PAQSS, qui a été élaboré en associant les cadres et responsables, intègrela politique des antibiotiques.Les objectifs de gestion et de prévention du risque infectieux ont été établis sur la base des besoins et des risquespropres à l'établissement. Un tableau de bord de suivi est en place. Il comporte des indicateurs en provenance dulaboratoire, des prescriptions des antibiotiques. Il est porté périodiquement à la connaissance des instances etdébattu notamment en CME.Les données utilisées pour identifier les risques sont les EPP, l'analyse des évènements indésirables, lesindicateurs nationaux et les résultats des évaluations internes dont l'enquête de prévalence annuelle, les audits depratique, les patients traceurs etc. Ces risques ont fait ensuite l'objet d'une priorisation.Les risques prioritaires viennent alimenter le compte qualité.La politique menée par le CLIN est affichée et est portée à la connaissance des professionnels de l'établissement etdes usagers.Les objectifs concernant les ATB sont élaborés par le Comité du médicament.


Au niveau de la structure, il existe une cellule de gestion du risque infectieux qui a pour mission en ce qui concernele processus risque infectieux d'assurer la mise en oeuvre de la politique hygiène et le suivi du plan d'actions. Cettecellule est composée du président du CLIN, rhumatologue, d'un infectiologue vacataire présent une fois par semaineet de l'infirmière hygièniste qui est par ailleurs intégrée au service qualité.L'établissement s'est appuyé sur cette entité pour assurer le pilotage du processus en lien avec le CLIN.Des correspondants hygiène sont en place et ont pour mission de relayer dans les services les informations sur lapolitique du CLIN.La cellule de gestion du risque infectieux est intégrée au réseau des correspondants en hygiène mis en place.La promotion du bon usage des antibiotiques est organisée. Un référent antibiotique est nommé. L'infectiologue,membre de la cellule d'hygiène participe chaque année aux journées des référents antibiotiques. Une informationest assurée par la cellule hygiène pour le personnel médical concernant l'antibiothérapie et ses évolutions. Un livretcomportant la liste des antibiotiques a été produit ; il est mis à jour périodiquement et fait l'objet d'échanges en CME.Le plan de formation prévoit chaque année des formations à l'hygiène pour le personnel non médical et uneparticipation aux journées nationales d'hygiène (congrès d'hygiène, journées du CCLIN etc.) pour les membres dela cellule d'hygiène.L'hygiène des locaux et le bio nettoyage sont assurés par un prestataire extérieur.Les procédures et protocoles de surveillance du risque infectieux sont formalisées.Les produits et matériels de désinfection ainsi que les équipements de protection sont prévus.Le suivi des AES est assuré entre le service qualité, le services des ressources humaines et la médecine du travail.Le CLIN est associé à la mise en oeuvre des préconisations d'hygiène lors de toutes les opérations de travauxmenées dans l'établissement.



Compte tenu de ses risques et de ses besoins, l'encadrement des services organise la déclinaison de la démarcheinstitutionnelle pour la gestion du risque infectieux en objectifs et plans d'actions opérationnels.Tous les trimestres, des réunions ont lieu entre la Cellule EOH et les correspondants hygiène d'une part et entre laCOH et les membres du corps médical d'autre part.Le compte qualité et le bilan du CLIN sont disponibles sur le logiciel de gestion documentaire de la clinique et lesactions sont déployées sur le terrain par le biais des cadres et les correspondants hygiène. La politique du CLIN etles résultats des évaluations sont aussi portés à la connaissance des professionnels par le biais du journal interne.L'information sur le contenu des nouvelles procédures est relayée en réunion de service par le cadre et par leréférent hygiène.Les responsables s'assurent de l'évaluation des pratiques en application des procèdures et bonnes



pratiques. Des actions correctives sont identifiées en cas de dysfonctionnement ou de baisse de résultats d'unindicateur.


Les ressources nécessaires en compétences (effectifs : infectiologue, correspondants en hygiène, formations)matériel (consommables, locaux et équipements) et documentation sont disponibles dans les services.Une formation par tutorat est effective à la prise de poste avec remise du livret d'accueil du nouvel arrivantcontenant les informations nécessaires sur le risque infectieux. Une formation périodique à l'hygiène, notammentdes locaux et de la prévention du risque infectieux, est assurée par la cellule EOH. Neuf sessions sur le lavage desmains figurent au plan de formation 2016.Le système documentaire est accessible dans les services par tous les agents. Les procédures sont mises à jourpériodiquement, comme par exemple : les précautions standard gouttelettes, contact), les procédures relatives à lagestion des déchets, les procédures concernant l'endoscopie (une arborescence structurée permet de distinguer lesdocuments récents). Elles sont validées par le CLIN.Les procédures diffusées font l'objet d'une fiche de traçabilité de connaissance par les agents (fiche de lecture).La mise en oeuvre des actions de surveillance et de prévention du risque infectieux ainsi que des procéduresd'hygiène des locaux est effectuée avec l'EOH.Un guide d'aide à la prescription des antibiotiques a été diffusé, en décembre 2015, à l'ensemble du corps médicalaccompagné d'une note d'information. De même, la formation périodique des professionnels au bon usage desantibiotiques est réalisée depuis cette date par la pharmacienne.La déclaration des infections nosocomiales s'effectue sur une fiche de déclaration papier.Dans chaque service, le plot regroupant les équipements nécessaires à l'isolement est disponible. En cas denécessité, des prêts interservices sont organisés.Les locaux de l'établissement et le matériel mis à disposition des professionnels permettent la maîtrise du risqueinfectieux.


Les services de soins connaissent et mettent en oeuvre les organisations prévues pour la maîtrise du risqueinfectieux.La surveillance des BMR est effective. Dans les services, la mise en isolement BMR est identifiée par l'appositionsur les portes des patients concernés d'un logo spécifique. Les tenues et équipements destinés aux visiteurs sontmis à disposition devant les portes de chambre. Une information orale est donnée aux familles. Celle-ci estcomplétée par la remise d'une plaquette sur l'information BMR à l'attention des familles et visiteurs.La réévaluation de l'antibiothérapie à 72 heures est réalisée avec traçabilité dans le DPI.Les circuits des déchets et du linge sont maîtrisés.

Cependant, les règles d'hygiène ne sont pas toujours respectées par le corps médical. Lors de la visite decertification, les experts visiteurs ont constatés par trois fois, la venue de médecins au self du personnel conservantleur blouse professionnelle. Le directeur a immédiatement demandé au responsable du self de ne pas servir lesagents en tenue professionnelle et s'est engagé à réactiver l'information sur les règles en la matière. En secteurd'endoscopie, les EV ont constatés que les pratiques concernant le lavage des mains n'étaient pas respectées parles intervenants médicaux.

Les interfaces sont opérationnelles, facilitées par la taille de la structure.En cas de mise en place d'un isolement, le cadre du secteur concerné informe en temps réel par téléphone lesservices logistiques.Le suivi de la maintenance des équipements d'hémodialyse est assuré. Des prélèvements d'eau pour les osmoseurset au niveau des générateurs sont réalisées à périodicité définie et suivis par le cadre de santé du secteur.Les équipes sont informées des résultats et plans d'actions sont mis en oeuvre.

C / EVALUER


L'établissement réalise une évaluation du dispositif de maîtrise du risque infectieux.Un tableau de bord infectiologie est tenu à jour. Ce tableau intègre, entre autres, les indicateurs nationaux, lesindicateurs relatifs à l'antibiothérapie, le suivi des prescriptions d'antiobiotiques, le suivi des BMR, les résultats desprélévements de surface, les résultats des quicks audits.Différentes EPP sont réalisées dans les services :- antiobioprophylaxie en endoscopie digestive,- prévention des infections liées aux KT centraux en dialyse,- désinfection des endoscopes,- justification du maintien des sondes urinaires.


Pour le bionettoyage des locaux, un compte-rendu mensuel est fourni par le prestataire.Un bilan annuel du CLIN est réalisé.

A / AGIR


Différentes actions d'améliorations ont été menées :- élaboration d'une plaquette d'information relative à l'isolement destinée aux familles,- actions d'informations auprès du personnel médical du secteur de chirurgie digestive concernant la réévaluation del'antibiothérapie à 48 heures,- réactualisation du protocole " préparation pré-opératoires des patients",- actions de sensibilisation des patients en hémodialyse au lavage des mains etc.Ces actions mises en place prennent en compte les résultats des indicateurs suivis au tableau de bord. elles'articulent avec le programme d'actions et font l'objet de communication auprès des personnes concernées.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Le respect des droits du patient est inscrit dans les orientations stratégiques de la Clinique Claude Bernard. En effet,sont identifiées et développées en particulier les cultures de la bientraitance, de la dignité, intimité, confidentialité,libertés individuelles etc. en déclinaison des valeurs portées par le groupe d'appartenance de la Clinique : Qualité,Compassion, Responsabilité.Le Projet d'Etablissement 2014-2018, validé par les instances et la lettre d'engagement de la Politique Qualité co-signée par le Directeur et le Président de la CME de la Clinique Claude Bernard mettent en évidence l'existenced'une stratégie autour des droits du patients.Les objectifs, élaborés sur la base d'une identification des missions, du contexte et d'une analyse des risquespropres à l'établissement ont été définis dans le périmètre des droits du patient.Pour élaborer sa stratègie autour du processus droits des patients, la clinique a pris en compte les éléments de laprécédente visite de certification, les résultats des patients traceurs ainsi que les indicateurs qualité IQSS, tousclassés en niveau A et l'ensemble des indicateurs ou résultats d'évaluations internes disponibles.La cartographie des risques a été réalisée en respectant la méthodologie définie par le service qualité et enassociant les cadres et Unit Managers, les membres de la CRUQPC ainsi que les équipes par le biais des cadres.Un plan d'actions prioritaire pour le processus droits des patients a été arrêté en prenant en compte les principauxrisques retenus, risques qui sont venus alimenter le Compte Qualité. Les risques ciblés sont : le défaut deconfidentialité, le défaut d'intimité, le non respect du personnel des admissions à l'égard du patient, la prise encharge des patients en fin de vie.Cette stratégie, validée par les instances concernées, est déclinée dans une Programme d'Actions Qualité etsécurité des soins (PAQSS) ; PAQSS qui centralise, priorise et articule l'ensemble des plans d'action de la Clinique.La mise en oeuvre du PAQSS respecte les modalités élaborée par le service qualité.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus droit des patients. Ce processus est piloté par uncadre de santé et un co-pilote qui gère les réclamations et la communication des dossiers médicaux. Leurs rôles etresponsabilités sont décrits dans la fiche de fonction pilote de processus pour l'un et la fiche de poste pour l'autre.Comme prévue par la méthodologie mise en œuvre par le service qualité de la Clinique, un classeur processus aété produit et remis au pilote. Ce classeur, en plus de la fiche d'identité, politique etc., comprend spécifiquement lacharte du patient, la charte de la bientraitance, la composition et le règlement intérieur de la CRUQ, le questionnairede satisfaction, les réclamations, les formulaires de recueil de consentements et le chapitre du PAQSS qui leconcerne.Le PAQSS est accessible à l'ensemble des professionnels par le biais du site intranet.La CRUQPC est associée de manière systématique au développement de ces droits. L'information des patients surleurs droits et les missions de la CRU est assurée. L'existence et la composition de la CRU fait l'objet d'une diffusiondans le livret d'accueil, sur le site intranet et d'un affichage dans le hall et dans les services.Les effectifs en personnel, les compétences et qualifications sont identifiés en fonction des besoins, des risques etde la réglementation en vigueur.Des actions visant à la prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont organisées. dessupports d'information ont été créés, un film a été mis à disposition des professionnels sur le site intranet, unejournée sur le thème a été animée avec le soutien des cadres et des membres de la CRUQPC.Les procédures concernant les droits des patients sont rédigées, actualisées. Les procédures sont accessibles parles professionnels au moyen du logiciel de gestion documentaire.L'établissement a mis en place une organisation permettant l'information du patient sur son état de santé et les soinsproposés, avec recherche de son implication dans le projet de soins (ex. : RRAC).Les modalités de signalement des cas de maltraitance ont été définies. La procédure a été diffusée, porté à laconnaissance des professionnels et commentée en équipe. L'information en cas de dommage lié aux soins faitl'objet d'une procédure, cette procédure est complétée part un support de e-learning proposé sur la plateformeinformatique. Par le biais de cette plateforme de e-learning, une formation du nouvel arrivant est à disposition desnouveaux professionnels.

Cependant, le plan de formation ne prévoit pas de formation Droits des patients. Au plan qualité, l'analyse desrisques fait apparaitre des défauts en matière de respect d'intimité, de confidentialité, d'information donnée aupatient durant son hospitalisation, de réévaluation sur les mesures de restrictions de liberté, de défaut d'annonceconcernant les dommages liés aux soins. Des rappels et l'écriture de procédures sont prévus mais aucune formationn'a été réalisée depuis 2014.



La gestion des plaintes et réclamations est organisée.

L'établissement prend en compte les contraintes architecturales du bâtiment pour décliner des pratiques quifavorisent les conditions d'hébergement et le respect de la dignité et l'intimité des patients. Le matériel,essentiellement les ordinateurs mais aussi les supports papiers, permettent le respect de la confidentialité desinformations concernant le patient.La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels.



Compte tenu de ses besoins, le management de chaque secteur participe à la déclinaison de la démarcheinstitutonnelle, en intégrant les objectifs et plans d'actions opérationnels concernant les droits des patients.Des cellules spécifiques ont été crées pour assurer le suivi des actions comme la cellule questionnaire desatisfaction.Lors de réunions ou au cours des transmissions, les professionnels sont sensibilisés au respect des droits despatients et sont attentifs dans leurs pratiques ou dans les activités proposées.Les cadres des services s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues de manièrestructurée. Plusieurs méthodes et outils d'évaluation sont utilisés : audits, patient traceur, EPP, quick audits,déclaration d'EI, retour d'expérience pour analyse d'évènements indésirables graves ou non.Les professionnels sont informés des résultats par l'encadrement. Le journal interne et l'affichage complètent cettecommunication.Les personnels, selon la méthode ou l'outil choisi, participent à l'analyse, à l'identification et au choix des actionscorrectives si nécessaire.


Les ressources en compétences (effectifs, formation) sont disponibles dans les services de la Clinique.Le système d'information est virtualisé. Les documents disponibles sur le logiciel de gestion documentaire sontprésentés selon une arborescence didactique calquée sur la cartographie des processus. Le volet droits despatients propose les différents supports d'information :- livret d'accueil portant en sa première page une check liste permettant de favoriser la constitution rapide d'undossier complet,- chartes (bientraitance, droits des patients)- procédure de signalement de la maltraitance, recueil du consentement, délivrance d'information médicale, annoncedu diagnostic, annonce du dommage lié aux soins, accès au dossier médical, recueil de l'expression des usagers ettraitement des questionnaires de satisfaction.Des documents ont été produits pour répondre aux besoins de populations spécifiques (soins palliatifs, non voyants,enfants, personne en détresse sociale...).Par le biais de postes informatiques présents dans les services, les professionnels accèdent aisément aux versionsactualisées des documents.Les ressources en matériel, locaux et équipements techniques sont disponibles. L'établissement met à dispositiondes aménagements permettant le respect de l'intimité (paravents mobiles), des équipements favorisant labientraitance (équipement Snoezelen par exemple).


Les secteurs d'activité connaissent et mettent en œuvre l'organisation établie pour assurer le respect des droits dupatient.Les valeurs portées par la Clinique sont mis en œuvre au quotidien par les professionnels au travers desprocédures et des chartes élaborées par la Clinique.La CRUQ est associée de manière systématique au développement de ces droits, en particulier dans le cadred'ateliers bientraitance. Le niveau d'implication des représentants des usagers et l'association des membres de laCRUQPC aux projets portés dans ce domaine est effective, comme ont pu le constater les experts-visiteurs lors dela rencontre.Les patients sont informés de leurs droits, de leurs devoirs et des missions de la CRUQ par l'intermédiaire du livretremis à l'admission. La charte de la personne hospitalisée est affichée dans les différents services de la Clinique.Une organisation est en place pour le recueil de la personne de confiance et une information sur les directivesanticipées est intégrée dans le livret d'accueil du patient.L'établissement permet le recueil du consentement éclairé du patient et, le cas échéant, du refus de soin en mettantà disposition les formulaires et en impliquant et formant les professionnels pour assurer cette mission. Uneorganisation est définie pour la traçabilité de l'information Bénéfice/Risques concernant les traitements proposés.La prescription des contentions s'effectue selon les règles prévues dans la procédure en ligne (durée limitée et miseà jour périodique).La participation du patient et, s'il y a lieu, de son entourage dans la construction et la mise en œuvre du projetpersonnalisé de soins est effective au sein du service de cancérologie.


Un accueil personnalisé et un soutien de l'entourage dans les situations qui le nécessitent telles qu'une situationpalliative est assuré. Les salons de familles, la priorité d'installation dans une chambre seule, la possibilité deproposer un lit d'accompagnement ou des repas gratuits aux familles sont organisées.La prise en charge de la douleur est effective. Des traitements non médicamenteux sont développés :hypnose,sophrologie, technique de Snoezelen etc.Les projets de prise en charge, l'organisation et les pratiques permettent le respect des libertés individuelles.La confidentialité des informations relatives aux patients est respectée : les transmissions s'effectuent dans un lieudédié, les dossiers papiers sont accessibles uniquement en salles de soins, l'accès aux données dans le dossierpatient informatisé et sécurisé par un identifiant et un mot de passe.

L'établissement s'efforce dans les limites des contraintes architecturales, d'améliorer les conditions d'hébergementet de favoriser le respect de la dignité et de l'intimité des patients lors des soins.

Les plaintes et réclamations font l'objet d'un traitement par la Direction. L'établissement a mis en place récemmentun recueil des plaintes orales.Les interfaces entre secteurs de soins et de support sont opérationnelles.

C / EVALUER


Il existe un dispositif d'évaluation du respect des droits des patients et de la satisfaction du patient, et de suivinotamment à l’aide d’indicateurs.

La cartographie des risques est mise à jour chaque trimestre. En fin d'année, le PAQSS intègre les actions issuesdes instances de l'établissement.L'évaluation de la satisfaction des usagers est assurée par l'exploitation des questionnaires de satisfaction ainsi quepar le suivi des plaintes et réclamations. Le rapport annuel de la CRUQ fait le point sur les améliorations à apporteret les actions mises en œuvres quant aux droits des patients pris en charge. L'exploitation quantitative et qualitativedes plaintes et réclamations incluant le suivi du délai de réponse au plaignant contribue à l'élaboration duprogramme d'amélioration de la qualité de la prise en charge.

A / AGIR


Les actions mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel (PAQSS) quiprend appui sur le plan qualité élaboré par processus. Ces actions sont également intégrées dans le CompteQualité.Une revue du processus Droits des patients est assurée tous les 15 jours. Un suivi trimestriel permet àl'établissement d'effectuer l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du PAQSS, par le biais du tableau de bordréalisé pour le processus droits des patients.

On peut citer comme actions d'amélioration :- l'achat de nouveaux paravents préservant l'intimité,- le développement des moyens humains mis à disposition de l'activité Snoezelen visant à développer le bien êtredes patients,- la réorganisation des admissions visant à faire progresser les droits des patients etc...Les résultats obtenus mis en ligne sur le site intranet font l'objet d'une communication aux instances, aux cadres etUnit Managers et d'une publication dans le journal interne de l'établissement.Une information régulière est fournie aux représentants des usagers sur l'état d'avancement du PAQSS.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


L'établissement a identifié les besoins et les attentes de la population au travers des enjeux du SROS Ile de France.Les orientations concernant le parcours patient sont déclinés dans le projet d'établissement 2014- 2018 et le CPOM2013-2018.L'analyse des risques a été réalisée à partir d'une cartographie élaborée en se basant sur le manuel de certificationV2010 pour identifier les différentes étapes du parcours. Cette analyse est corroborée par l'analyse des Fichesd’Événements Indésirables (FEI), les résultats d'audits réalisés selon la méthodologie des patients traceurs, ladéclinaison de chemins cliniques (chirurgie ambulatoire, chirurgie en hospitalisation complète etc...) et lesindicateurs IPAQSS.Les risques prioritaires ont été identifiés et sont venus alimenter le compte qualité. Les objectifs d'amélioration sontadaptés à la population prise en charge et décliné dans un plan d'actions formalisé. Ce programme a été présentéaux instances, aux réunions de direction/encadrement et à l'ensemble des professionnels lors de réunionsd'informations.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Le Manager Unit du Pôle Hébergement etChimiothérapie et le ManagerUnit du Pôle Ambulatoire pour le pilotage décisionnel, assistés du manageropérationnel du Pôle Hébergement sont chargés du pilotage de cette thématique. Une fiche de fonction "pilote deprocessus" définit les missions et compétences requises pour ces professionnels.L'organisation des secteurs d'activité est adaptée au regard des besoins et des risques identifiés ( par exemple :Consultation pré-opératoire par une IDE stomatothérapeute pour la prise en charge des patients venant pour unestomie,consultation pré-opératoire par IDE et Kinésithérapeute en orthopédie etc.).Un plan annuel de formation est établi en lien avec les activités et pathologies prises en charge au sein de laClinique : certificat clinique en stomathérapie, les démarches en ambulatoire, transmissions ciblées et raisonnementclinique, nutrition, alimentation et éducation thérapeutique chez le dialysé, AFGSU etc.) ou en formation interne(drainage thoracique, utilisation du matériel d'urgence) afin d'accompagner le développement des compétences deses professionnels.Les ressources documentaires sont adaptées et accessibles par le biais de l'intranet.La gestion des interfaces et des circuits est organisée pour faciliter la concertation entre professionnels et secteursd'activité. Des coopérations sont en place avec des structures d'amont ou d'aval pour optimiser le parcours patient.



Compte tenu du projet institutionnel, les managers des différents pôles organisent la déclinaison du processuspatient dans l'ensemble de ses aspects : technique, organisationnel, qualitatif etc.Une dynamique participative des professionnels est favorisée par la réalisation des chemins cliniques ( patient enambulatoire, en chirurgie générale, patient pour intervention avec stomie, des patients en chimiothérapie etc.) et parla réalisation d'audits selon la méthodologie du patient traceur.Les professionnels rencontrés lors des visites de terrain sont impliqués dans la mise en oeuvre du plan d'actionconcernant leur secteur d'activité.L'encadrement des services s'assurent de l'appropriation des bonnes pratiques et en cas de dysfonctionnementsconstatés, des actions correctives sont planifiées.


Les ressources en effectifs et besoins en compétences professionnelles sont identifiées pour les services de soins :socio-esthéticienne pour l'hôpital de jour de chimiothérapie, stomathérapeute, assistante sociale, kinésithérapeute,onco-gériatre, kinésithérapeute, psychologue, diététicienne etc. Les ressources humaines sont organisées afind'assurer la continuité de la prise en charge des patients 24h/24 en fonction des qualifications et compétencesprofessionnelles requises. Les recrutements des professionnels prennent en compte les différents métiers etdomaines de compétences nécessaires à la prise en charge pluri-professionnelles des patients. Les formations sontmises en oeuvre et adaptées en fonction des postes : consultation d'annonce en chimiothérapie, alimentation etéducation chez le dialysé en hémodialyse, soins palliatifs pour les lits identifiés, miniformations par le corps médicalsur des pathologies dédiées, e-learning sur la transfusion et la bientraitance etc. Une adaptation à l'emploi est en



place par tutorat.Les professionnels disposent de ressources documentaires actualisées. Les procédures et protocoles sontaccessibles par le bais d'un outil de gestion documentaire informatisé.Les outils de communication et de coordination entre les professionnels sont accessibles (fiche de liaisonservice/bloc par ex.). Le dossier patient informatisé facilite en interne l'articulation et le partage des informationsentre les professionnels des services de soins, ainsi que le staff hebdomadaire mis en place dans certains servicesde soins (médecine).Les locaux et le matériel sont adaptés, tant sur les secteurs adultes que pédiatrique. Des travaux d'agrandissementet de rénovation ont été réalisés comme sur le secteur des urgences ou au bloc opératoire, d'autres projets sont encours ou prévus (hémodialyse) pour répondre aux besoins de prise en charge des patients.


Les professionnels des services mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement des services etla prise en charge des patients. Les organisations ont été pensées afin de pouvoir satisfaire aux besoins despatients.Un dispositif d'accueil est en place, adapté au mode d'hospitalisation :- en ambulatoire: l'appel de veille est en place. Cette modalité est en cours de déploiement dans les services dechirurgie,- en maternité : le service des admissions est délocalisé,- en chirurgie : l'entrée du patient se fait au plus près de l'heure de l'intervention dans le cadre du principe de laRécupération Rapide Après Chirurgie (RRAC).Afin d'optimiser l'hospitalisation et d'anticiper la sortie des consultations pré-opératoires sont en place en orthopédie,animées par une IDE et un kinésithérapeute, en chirurgie digestive pour les stomies gérées par l'IDEstomathérapeute et le chirurgien. Des consultations pré-dialyse sont organisées pour le choix par le patient de latechnique de suppléance.Une évaluation initiale lors de l'admission de chaque patient est réalisée tant au niveau médical que paramédical.Un suivi journalier est assuré tout au long du séjour. Le bilan d'entrée prévoit l'évaluation de la douleur et le recueildes besoins alimentaires. Les professionnels participent à l'identification des risques potentiels notamment pour lerisque suicidaire. Tout au long de l'hospitalisation, des réunions pluridisciplinaires et/ou pluriprofessionnellespermettent une réévaluation et un réajustement de la prise en charge du patient.En hôpital de jour de chimiothérapie, des RCP sont organisées, une consultation d'annonce en place et un PPS estremis au patient.De nombreux supports d'informations sont à la disposition des patients. La refléxion bénéfice-risque est prise encompte.La prise en charge de l'urgence est organisée : un numéro d'appel est à disposition des professionnels afin decontacter l'équipe des urgences. Des chariots d'urgence sont à disposition.L'éducation des patients concernant les stomies est organisée, les programmes d'éducation thérapeutique en placesur l'Ile de France sont recensés.La sortie du patient est organisée et effective. Elle se fait au lit du patient.Le dossier patient informatisé centralise les éléments d'information, la traçabilité est assurée.

C / EVALUER


Il existe un dispositif structuré d'évaluation et de suivi du processus Parcours patients.Les indicateurs et les tableaux de bord sont mis à jour pour déterminer l'état d'avancement mais aussi les résultatsobtenus.Des audits, selon la méthodologie du patient traceur, sont réalisés à fréquence définie depuis 2015. Les FEI ainsique les plaintes sont analysées en COMEX.Les questionnaires de satisfaction sont vus quotidiennement par le directeur. Une synthèse des résultats est publiéetrimestriellement.

A / AGIR


Les actions mises en oeuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel qui prend appuisur le plan qualité élaboré par processus. Le PAQSS est réactualisé un fois par mois en COMEX, élargi àl'encadrement.Une revue des processus est assurée tous les quinze jours. Un suivi trimestriel a lieu qui permet à l'établissementd'effectuer régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre du PAQSS.La communication des résultats est assurée par les différents intervenants du dispositif. Le service qualité


et la Direction porte l'état d'avancement du PAQSS à la connaissance des Unit managers et des cadres, lesquelsinforment les équipes.Ces informations sont relayées par "le petit journal" et par les comptes-rendus des réunions des instances mis enligne sur l'intranet.Les actions d'amélioration du dispositif au regard des résultats obtenus sont mises en place : déploiement del'appel de la veille en chirurgie, mise en place de consultations pré-opératoires, formalisation de documentsd'information à destination des patients etc.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


Le Projet d'Etablissement 2014-2018, validé par les instances et la lettre d'engagement de la Politique Qualité co-signée par le Directeur et le Président de la CME de la Clinique Claude Bernard mettent en évidence l'existencepour le dossier patient d'une stratégie et objectifs, élaborés sur la base d'une identification des missions, du contexteet d'une analyse des risques propres à ce périmètre.Pour élaborer sa stratégie autour du processus dossier patient, la clinique a pris en compte les éléments de laprécédente visite de certification ainsi que les indicateurs qualité IQSS, tous classés en niveau C et l'ensemble desindicateurs ou résultats d'évaluations internes disponibles.La cartographie des risques a été réalisée en respectant la méthodologie définie par le service qualité et enassociant les cadres et Unit Managers, la responsable du bureau des entrées, le groupe de travail "dossier patient".Un plan d'actions prioritaire pour le processus dossier patient a été arrêté en prenant en compte les principauxrisques retenus, risques qui sont venus alimenter le Compte Qualité. Les risques ciblés sont : dossier incomplet à lasortie, non respect des règles d'accès au dossier par les professionnels, l'accès du patient à son dossier. Lepérimètre de l'identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge met en exergue les risques dedoublons et d'erreurs.Cette stratégie, validée par les instances concernées, est déclinée dans une Programme d'Actions Qualité etsécurité des soins (PAQSS) ; PAQSS qui centralise, priorise et articule l'ensemble des plans d'action de la Clinique.La mise en œuvre du PAQSS respecte les modalités élaborées par le service qualité.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Ce processus est piloté par un médecin assistédu médecin DIM. La responsable du bureau des entrées et le groupe de travail "dossier patient" créé en 2005 leursont associés. médicaux. Les rôles et responsabilités sont décrits dans la fiche de fonction pilote de processus.Comme prévue par la méthodologie mise en œuvre par le service qualité de la Clinique, un classeur processus aété produit et remis au pilote.Le PAQSS est accessible à l'ensemble des professionnels par le biais du site intranet.

La Clinique Claude Bernard dispose de deux supports pour le dossier patient : l'informatique et le papier et astructuré les règles de gestion du dossier patient en :1) élaborant un guide "contenu, utilisation, évaluation" ayant pour caractéristiques :- de porter sur toutes les étapes de la présence du patient de l'entrée à la sortie ; de la création du dossier à sonarchivage,- d'identifier les différentes prises en charge (médecine, chirurgie, ambulatoire),- de distinguer visuellement dans un guide le dossier papier du dossier informatisé,- de clarifier la complémentarité entre les éléments informatisés et les éléments papier.2) en produisant un protocole sur la tenue du dossier patient qui distingue le dossier administratif et le dossierd'hospitalisation.3) en mettant à jour le logogramme et la procédure d'archivage du dossier patient.Ces outils sont diffusés sur le site intranet et permettent aux professionnels de connaître les obligations et laréglementation relatives au dossier patient : responsabilités, tenue, confidentialité, composition, utilisation,accessibilité en temps utile, archivage, etc...

La clinique Claude Bernard organise la réponse à ses besoins en ressources humaines, matérielles etdocumentaires nécessaires à l'atteinte des objectifs fixés, notamment "informatiser 100 % des services y compris leservice d'ambulatoire".Au moment de la visite, le dossier patient fonctionne sur la coexistence de supports papier et informatiquepermettant la traçabilité des données.Il existe une plateforme de e-learning sur laquelle est proposée une présentation du dossier patient Informatisé(DIP).L'accès du patient à son dossier et son information quant aux droits d'accès est organisé : la pochette d'accueil dupatient contient une information sur ce sujet. Pour les professionnels, une procédure à été élaborée. lesreprésentants des usagers sont en mesure de donner ces informations et leur participation à la CRUQPC leurpermet d'en connaître les modalités pratiques et les délais effectifs de transmission.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels.Dans l'établissement, il existe une cellule d'identitovigilance qui se réunit à périodicité définie. Un correspondantidentitovigilance a été nommé.





Compte tenu de ses besoins, le management de chaque secteur participe à la déclinaison de la démarcheinstitutionnelle, en intégrant les objectifs et plans d'actions opérationnels concernant le dossier patient.Lors de réunions ou au cours des transmissions, les professionnels sont informés de l'avancement des travaux, desactions d'améliorations et des résultats obtenus concernant le dossier patient. L'exploitation trimestrielle desquestionnaires de satisfaction présentée à la CRUQ fait état du nombre de dossiers patient demandés.Les Unit Managers ou les responsables de services s'assurent de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues pour le dossier patient. Les indicateurs tels que l'évaluation du dossier patient, les FEI, lesplaintes et réclamations permettent de suivre l'atteinte des objectifs du plan qualité relatif au dossier patient et demettre à jour les échéanciers et d'expliciter les différés de réalisation.Le journal interne et l'affichage complètent cette communication.Une cellule spécifique "dossier patient" a été créée pour assurer le suivi des actions.


L'établissement met à disposition les outils nécessaires pour la gestion du dossier patient : support informatique etpapier.La formation des professionnels est organisée en utilisant les ressources internes :- les responsables du bureau des entrées forment l'équipe administrative et les secrétaires médicales à laprévention des doublons et des erreurs dans les saisies des données. Une charte précisant les conventions desaisie a été produite et diffusée.- une référente dossier informatisé forme les professionnels médicaux et soignants à la manipulation de l'outilinformatique de gestion de soins.Des plaquettes de "mode d'emploi simplifié" sont diffusées à tout utilisateur du DPI et disponibles auprès desordinateurs.Le local à archives est clair, propre, bien agencé répondant aux normes de sécurité et permettant d'accèder dansles plus brefs délais aux dossiers dont le séjour remonte à moins de 4 ans. Le personnel travaillant aux archives ales connaissances et compétences nécessaires concernant la gestion du dossier.


Les professionnels des services de soins de la Clinique Claude Bernard connaissent l'organisation définie et mettenten oeuvre les pratiques établies pour le fonctionnement et la prise en charge du patient, ainsi que les rencontresdans les unités de soins et la consultation des dossiers vus dans le cadre des patients traceurs le confirment.L'organisation mise en place au bureau des admissions permettant la constitution d'un dossier complet est effective.La traçabilité des éléments constitutifs des étapes de la prise en charge du patient en temps utile dans le dossier estassurée.La présence dans les dossiers patients des formulaires signés tels ceux relatifs à la personne de confiance, lesautorisations d'opérer, le consentement éclairé, les documents étiquetés recto-verso, les résultats de laboratoire, aété constatée.La prescription des contentions s'effectue selon les règles prévues dans la procédure en ligne (durée limitée et miseà jour périodique).L'accès au dossier patient est sécurisé : les dossiers papier sont dans des bacs fermant à clef. Pour les dossiersinformatisés, les professionnels sont invités à utiliser les écrans de veille et leurs mots de passe. Un PC sur lequelsont sauvegardés tous les dossiers patients est en permanence actif. Une procédure dégradée d'utilisation de l'outilinformatisé de gestion de soins est formalisée. Ce document est conservé dans un classeur en salle de soins etdans la mallette du cadre de garde.Les modalités de communication du dossier en temps utile entre l'ensemble des professionnels impliqués dans laprise en charge du patient sont organisées. Un référent dossier veille à la circulation du dossier des services versles archives et vice versa. Le stockage et l'archivage des dossiers sont assurés en fonction de modalités permettantla transmission des dossiers en fonction des besoins. Le personnel travaillant aux archives ont les connaissances etcompétences nécessaires concernant la gestion du dossier.La transmission des éléments de dossiers aux correspondants externes est organisée dans un délai compatibleavec une prise en charge adaptée.Les délais définis par la réglementation pour l'accès du patients à son dossier sont respectés. L'établissementenregistre des délais de transmission inférieurs aux normes imposées par la réglementation. (2,5 jours en 2014 pourles dossiers de moins de 5 ans).Les professionnels respectent les bonnes pratiques en identitovigilance :- vérification des noms, prénoms et date de naissance,- vérification de la présence de l'étiquette sur le bracelet,- pose du bracelet,


- étiquetage des dossiers,- utilisation de la FEI si problème.

C / EVALUER


Il existe un dispositif structuré d'évaluation de la gestion du dossier patient, et de suivi notamment à l’aided’indicateurs.Les indicateurs de la HAS sont renseignés (tenue du dossier). Une EPP existe sur le partenome.La méthode du patient traceur a été mise en oeuvre dans plusieurs services avec une analyse du contenu desdossiers.Les délais de transmission des dossiers aux patients sont suivis et communiqués à la CRUQPC, ainsi que lesindicateurs.La cartographie des risques est mise à jour chaque trimestre. En fin d'année, le PAQSS intègre les actions issuesdu groupe dossier patient.

A / AGIR


Les actions mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel (PAQSS) quiprend appui sur le plan qualité élaboré par processus. Ces actions sont également intégrées dans le CompteQualité.Une revue du processus est assurée tous les 15 jours. Un suivi trimestriel permet à l'établissement d'effectuerl'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du PAQSS, par le biais du tableau de bord réalisé pour le processusdossier patient.

On peut citer comme actions d'amélioration :- création d'une cellule vigilance sur la saisie pour éviter doublons et erreurs,- mise en place d'un carnet de suivi de la circulation des dossiers notamment ceux utilisés par le praticien ou le DIM- poursuite du déploiement du DPI.Les résultats obtenus mis en ligne sur le site intranet font l'objet d'une communication aux instances, aux cadres etUnit Managers et d'une publication dans le journal interne de l'établissement.Les délais de transmissions de dossiers, les résultats obtenus au score "tenue du dossier patients" et lesstatistiques de communication de dossiers patients sont portés à la connaissance des membres de la CRUQPC.Les usagers ont à disposition les résultats de la dernière campagne de recueil des indicateurs obligatoires dans lelivret d'accueil ou par le site internet de la Clinique. Ces résultats sont affichés dans l'établissement.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


L'établissement a mis en place une politique de sécurisation du circuit du médicament. Cette politique, validée par laCME et le Directeur, est un axe stratégique de la qualité et gestion des risques et fait l'objet d'un chapitre à partentière du projet d'établissement. Cette politique prend en compte aussi la lutte contre la iatrogèniemédicamenteuse évitable chez le sujet âgé.Une cartographie des risques a été élaborée en respectant les modalités définies par la cellule qualité de laClinique. Après identification des différentes étapes du processus, un balayage exhaustif des risques à été réaliséavec retenue des risques potentiels pour l'établissement. Un plan d'action a été élaboré en tenant compte des FEI,des décisions de la V2010, du rapport intermédiaire du CBUM, et des résultats d'audits.Les risques prioritaires sont venus alimentés le compte qualité.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Deux pilotes sont nommés, dont lesmissions sont définis dans la fiche "mission du pilote".Le responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse est nommé et sonrôle défini dans une fiche.Une procédure "organisation générale de la prise en charge médicamenteuse" décrivant l'ensemble des pratiques àrespecter pour toutes les étapes du cicuit du médicament est formalisée. Le règlement intérieur du COMEDIMS estrédigé.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources nécessaires, tant humaines (2pharmaciens et 4 préparateurs en pharmacie, dont 1 positionné au bloc opératoire, travail en lien avec les IDE desservices...), que matérielles (disponibilité d'outils d'aide à la prescription et à l'administration par le biais du dossierpatient informatisé) et documentaires. De nombreux protocoles et procédures sont formalisées et accessibles auxprofessionnels par le biais de la gestion documentaire informatisée.Pour la préparation des cytostatiques, une convention a été signée avec l'hôpital d'Argenteuil.



L'établissement s'est mobilisé depuis la V2010 sur la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse, un desaxes prioritaires du programme d'actions.La pharmacienne, responsable du système de management de la qualité de la Prise en charge médicamenteuse etles Units Managers déclinent la politique institutionnelle en matière de sécurisation du circuit du médicament dansles différents secteurs de l'établissement.Les préparateurs en pharmacie sont positionnés en tant que référent dans chaque comité : CLUD, CLAN,COMEDIMS... afin de faire le relais auprès des équipes.les responsables assurent la sensibilisation des professionnels au regard des objectifs institutionnels et s'assurentde la conformité des pratiquesL'encadrement veillent à la bonne application des procédures.Lors des réunions périodiques avec le service qualité, ils réactualisent le plan d'action qualité en tenant les résultatsdes indicateurs (nationaux ou internes), les FEI, les CREX.Des CREX concernant le circuit du médicament sont en place, avec retour aux professionnels.Les résultats sont communiqués aux équipes par le biais de réunions, ainsi que par le biais du journal interne, lescompte-rendus des réunions disponibles sur l'intranet de la Clinique.


L'établissement possède une PUI au sein de laquelle travaille deux pharmaciens, quatre préparateurs et unbrancardier.Les ressources en compétences, matériel et documentation sont disponibles dans les services.Le dossier patient, à l'exception du secteur de la maternité, est informatisé et les règles de prescription etadministration sont définies et disponibles. Pour les traitements de chimiothérapie, la prescription est informatiséesur un logiciel spécifique. Une convention a été signée avec l'hôpital d'Argenteuil pour la préparation descytostatiques.La formation des professionnels à l'utilisation du logiciel est effective par le biais d'un tutorat et d'une fiche outil. Uncode informatique est attribué en fonction des profils et des droits. L'ensemble des services est équipé de chariotsergonomiques avec ordinateurs portables et WIFI.Les procédures et protocoles concernant la prise en charge médicamenteuse, en particulier une



procédure : "organisation générale de la prise en charge médicamenteuse", sont intégrés au système de gestiondocumentaire et accessible via l'intranet de la clinique dans un onglet spécifique. Des outils d'aide à la prescriptionsont à disposition des professionnels.Des formations aux erreurs médicamenteuses ont été réalisées.Des formations e-learning sont à la disposition des professionnels. Une formation au risque d'erreursmédicamenteuse est inscrite au plan de formation. Une formation interne sur la iatrogènie médicamenteuse chez lapersonne âgée a été réalisée.


Le secteur d'activité met en œuvre les organisations prévues :- la continuité du traitement est assuré de l'admission à la sortie,- la gestion du traitement personnel du patient est formalisée ; sa mise en œuvre est effective. Un document "Mesmédicaments à la clinique" est remis au patient à son entrée,- l'analyse pharmaceutique des prescriptions est en cours de déploiement. Le résultat d'un audit interne réalisé enavril 2015 montre la nette progression de cette analyse. Les prescriptions d'antibiotiques, des médicaments horsGHS, les médicaments dérivés du sang, sont systèmatiquement validés par les pharmaciens ainsi que lestraitements prescrits en néonatalité,- la distribution des médicaments est en dotation globale avec une dispensation bi hebdomadaire pour les services.Les plaquettes de médicaments non conditionnées unitairement sont systématiquement " sur étiquetées" par lepharmacien afin que chaque comprimé comporte le nom du médicament, le numéro de lot et la date de péremptionjusqu'à son administration au patient,- l'administration des médicaments est réalisée par l'IDE conformément aux bonnes pratiques et tracée en tempsréel dans le dossier informatisé,- la préparation des piluliers par l'IDE fait l'objet d'une organisation spécifique avec un temps dédié afin d'éviter leserreurs,- le transport des médicaments se fait dans des caisses scellées, transportées par le brancardier de la pharmacie.- la chaine du froid est respectée,- la gestion des stupéfiants est conforme à la réglementation,- la liste des médicaments à risque est établie, validée par la CME,- le stockage des médicaments (dont les médicaments à risques) et la gestion des périmés sont formalisés.La pharmacie, située au sous sol de l'établissement est sécurisée. Elle est accessible uniquement aux deuxpharmaciens, auxpréparateurs en pharmacie et au brancardier. En dehors des heures d'ouverture de la pharmacie, une organisationest en place pour récupérer, si besoin, les médicaments en urgence. La composition du contenu de l'armoired'urgence a été validé par les médecins interniste, urgentiste et la pharmacienne.

C / EVALUER


Il existe un dispositif structuré d'évaluation, et de suivi notamment à l’aide d’indicateurs.Les indicateurs et les tableaux de bord sont mis à jour pour déterminer l'état d'avancement mais aussi les résultatsobtenus.Des audits internes, (gestion des traitements personnels, sur la prescription médicale, la préparation desmédicaments et leur administration etc...), sont réalisés à fréquence définie depuis 2015.Une EPP sur la prescription de la personne âgée est en cours.Les FEI ainsi que les plaintes sont analysées en COMEX.Les questionnaires de satisfaction sont vus quotidiennement par le directeur. Les évènements indésirables relatifsaux erreurs médicamenteuses recueillis font l'objet d'une analyse impliquant les professionnels concernés. DesCREX sont en place.Une synthèse des résultats est publiée trimestriellement.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en oeuvre (comme par exemple : le travail sur les médicaments à risques, lagestion du traitement personnel, l'augmentation du temps pharmacien, le déploiement de l'analyse pharmaceutique,le conditionnement unitaire, etc.) sont intégrées et articulées avec le programme d’amélioration de la qualité et de lasécurité des soins de l’établissement.Une revue des processus est assurée tous les quinze jours. Un suivi trimestriel a lieu qui permet à l'établissementd'effectuer régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre du PAQSS.Les modalités de communication sur les résultats d'évaluation et les actions d'amélioration sont établis.


Les interfaces de communication entre la pharmacie et les secteurs de soins sont effectives, facilitées par lafréquence des réunions.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseauxd'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui grarantit une réponse réactive et adaptée auxbesoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doitintégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisationde la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patientsdans le cadre d'une hospitalisation.



PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS


P / PRÉVOIR


Le Service Médical d'Urgence (SMU) de la Clinique Claude Bernard est intégré dans le réseau territorial du Vald'Oise. Différents partenariats sont établis avec les hôpitaux environnants : Pontoise, Eaubonne et Argenteuil et leSAMU 95.Les axes stratégiques du SMU sont déclinés dans le Projet d’Établissement 2014-2018.Une cartographie des risques a été élaborée en respectant les modalités définies par le service qualité de laClinique. Un recueil des risques a réalisé auprès des professionnels du service après identification des étapesd'activité du processus , puis synthétisé par les pilotes avant d'être présenté à l'ensemble de l'équipe pour cotationet hiérarchisation selon une méthodologie proposée par le service qualité.Un plan d'actions a été arrêté prenant en compte les FEI et les décisions de la V2010et le résultats des patientstraceurs. Ce plan d'actions, validé par les instances concernées, est intégré dans le PAQSS institutionnel.L'articulation entre le PAQSS et le compte qualité est effective.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus.Le cadre du SMU et une IDE référente ont été nommés comme pilotes du processus. Leur fiche de mission estélaborée. Un classeur processus comportant : la fiche d'identité du processus, la politique, le règlement intérieur, lesaudits, le tableau de bord des indicateurs, la cartographie des risques, le plan d'actions, leurs a été remis. Uneformation à la V2014, centrée sur l'audit de processus, leurs a été dispensée.Au regard de ses missions et des risques identifiés, la Clinique Claude Bernard adapte son organisation de la priseen charge des urgences et des soins non programmés. Des chartes de fonctionnement, réactualisées, sont en placepour le SMU et l'UHCD.Selon les modalités d'arrivée des patients deux circuits (debout ou couché) sont définis. Le recours aux avisspécialisés est organisé et connu des acteurs du territoire de santé. Un service de régulation pour la gestion des litsest en place sur les heures ouvrables. La nuit et le week-end, un fonctionnement est en place pour que les urgencesaient accès à la disponibilité des lits. Ces deux modes d'organisation permettent la connaissance et l'analyse de ladisponibilité des lits en temps réel. Un dispositif d'évaluation et suivi des temps d'attente et de passage selon ledegré d'urgence est en place.Pour des prises en charge correspondant à des filières précises comme les accidents vasculaires cérébraux ou lessyndromes coronariens aîgus, les circuits sont définis et régulés généralement par le SAMU 95.Les ressources humaines nécessaires sont en adéquation avec l'activité. Les fiches de postes sont formalisées. Laformation des IAO des urgences est prise en compte (deux IDE ont été formés à l'accueil et l'orientation en 2015,deux autres IDE seront formés en 2016). Les nouveaux arrivants font l'objet d'un tutorat. Un livret d'accueil leurs estremis.Un plan de formation est structuré, des formations aux gestes d'urgence sont réalisées pour les professionnels desurgences, ainsi que des formations aux risques NRBC et EBOLA.L'établissement dispose d'un outil de gestion documentaire sur lequel sont mis en ligne les procèdures, lesprotocoles etc. Les protocoles spécifiques à la thématique urgences sont en cours de réactualisation.Les locaux, agrandis et entièrement rénovés (aménagement le 15 mars 2016) répondent aux besoins. Le choix dumatériel a été réalisé par l'ensemble de l'équipe (Médecins/IDE) en lien avec le biomédical et le service achats.Le dossier patient est totalement informatisé avec scannage des documents externes (feuille SAMU/lettre médecinadresseur/scanner/résultats d’examens etc.) et intégration des demandes d'examens biologiques et imageriemédicale.Les circuits sont définis avec l'ensemble des services cliniques, médico-techniques, logistiques et administratifs.



Au regard des priorités, l'encadrement du service des urgences participe à la déclinaison de la démarcheinstitutionnelle en intégrant les objectifs du plan d'actions. Une EPP sur les douleurs thoraciques est en cours.Les équipes sont sensibilisées sur les actions d'améliorations concernant leur secteur lors des réunions de service,organisées une fois par mois ou par le biais du journal interne.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux plans d'actions prévus. Des



réajustements sont réalisés si besoin et les actions correctives identifiées viennent alimenter le PAQSS.


Les ressources en compétences sont disponibles. Un IAO assure la prise en charge des patients. L'effectif enurgentistes est adapté à l'activité de la clinique Claude Bernard.Deux IDE ont eté formés à l'accueil et à l'orientation des patients en 2015. Deux autres formations sont inscrites auplan annuel de 2016.Pour les urgences chirurgicales, le service fait appel aux spécialistes disponibles sur la structure.Les locaux sont adaptés à la prise en charge des urgences avec deux circuits différenciés (couché/debout) et leséquipements nécessaires.Les box sont individualisés permettant le respect de la confidentialité et de l'intimité.L'informatisation des urgences est effective.Par le biais du service de régulation des lits, le SMU dispose du nombre de lits disponibles dans l'établissementdans la journée, par le biais d'un listing etabli à 19 h pour la nuit.Des protocoles spécifiques aux urgences sont à la disposition des professionnels (prise en charge d'un accidentvasculaire cérébral, infarctus du myocarde, etc.).


Les professionnels des urgences prennent en charge les patients selon l'organisation définie. Les patients arrivanten ambulance sont directement pris en charge par une équipe d'urgentistes/IDE. Les patients arrivant par leurspropres moyens sont accueillis par l'agent administratif qui les enregistre puis les oriente vers l'IAO. L'organisationmis en place aux urgences prévoit des délais de prise en charge et des salles d'accueil différentes selon le degré etla typologie de l'urgence. L'identification des patients est réalisée et est concrétisée dès l'admission par la pose d'unbracelet.Le premier examen est systèmatiquement fait conjointement médecin/IDE.Les interfaces entre l'équipe des urgences et les équipes des autres services sont opérationnelles, servicescliniques mais avec le DIM, le laboratoire d'analyses médicales, la pharmacie, les ressources humaines, laradiologie.La traçabilité est assurée dans le dossier des urgences.

C / EVALUER


Il existe un dispositif structuré d'évaluation, et de suivi notamment à l’aide d’indicateurs.

Des EPP sur les douleurs thoraciques et sur les temps d'attente sont déployées.Une enquête globale de l'ensemble des services d'urgence des établissements appartenant au groupe est réaliséeannuellement permettant un benchmarking.Des enquêtes de satisfaction sont réalisées à des intervalles de six mois, la prochaine st prévue en juin 2016.Les dysfonctionnements ayant donné lieu à des signalements d'effets indésirables sont analysés et exploités au furet à mesure avec réajustement du plan d'actions si besoin.

A / AGIR


Les actions d'amélioration mises en oeuvre sont intégrées et articulées avec le programme qualité de la clinique.Une revue des processus est organisée tous les 15 jours. Un suivi trimestriel permet au COPIL Qualité d'effectuerl'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre du PAQSS.Des actions ont été menées en particulier sur les délais d'attente et la prise en charge des patients en fonction dudegré d'urgence, sur la mise en oeuvre d'IAO, la réactualisation des protocoles, l'aménagement des box etc.La communication des résultats est réalisée via le journal interne et l'intranet et par des réunions d'informationstrimestrielles.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR


Les orientations stratégiques de la Clinique Claude Bernard en ce qui concerne la Prise en charge du patient auBloc opératoire sont clairement définies.Le groupe propriétaire possède trois établissements dans un environnement proche et actuellement procède à uneréorganisation de l’offre de soins de ces structures. La clinique Claude Bernard en est le pivot principal avec unregroupement de l’activité chirurgicale centrée sur les hospitalisations complète et ambulatoire. Toutes lesspécialités chirurgicales sont représentées avec une activité d’urgence autorisée.Le Projet d’établissement 2014-2018 validé par les instances et la lettre d’engagement de la politique Qualitéconsignée par le directeur et le président de la CME décline cette stratégie avec les axes qualité qui s’y référent. Lespriorités définies sont :-le développement de la « récupération Rapide Après Chirurgie ou R.R.A.C. »,-le développement de la chirurgie orthopédique en pôle d’excellence,-le développement de la chirurgie ambulatoire.Pour identifier et analyser ses risques, l’établissement a pris en compte les indicateurs nationaux (IQSS), lesrésultats d’évaluations internes correspondant à l’activité du bloc (au nombre de 11 lors de la visite) et les EPP. EnV2010, le bloc opératoire n’a pas fait l’objet de décision. L’analyse des FEI est venue complétée l’identification deces risques.La cartographie des risques a été réalisée en respectant la méthodologie définie par le service qualité. Douzerisques ont été priorisés englobant toutes les étapes de la thématique et sont venus alimenter le Compte Qualité.Un PAQSS institutionnel a été mis en place. Le choix des objectifs d’amélioration s’est fait en partenariat avec lesprofessionnels. Les objectifs, les actions d’amélioration, les responsables, les échéances et le suivi sont précisés.Ce programme d’action est validé par les instances, ainsi que par le conseil de bloc qui suit les actions en cours.Les principales actions concernent l’accueil et le circuit du patient, la programmation des interventions, la mise enplace de la check-list, la PEC de la douleur, la gestion des locaux et des équipements, la réception des dispositifsmédicaux et leur traçabilité.La communication aux professionnels se fait par affichage, consultation de classeurs et intranet.


L’établissement a établi une organisation interne pour piloter le processus « bloc opératoire ».Cette organisation s’appuie sur le Conseil de Bloc. Les rôles et responsabilités sont décrites dans une fiche defonction pilote de processus. Comme prévu par la méthodologie prévue par le service qualité de l’établissement, unclasseur concernant le secteur du bloc opératoire a été remis au pilote. Ce classeur comprend en particulier lePAQSS du bloc opératoireCe PAQSS est accessible à l’ensemble des professionnels par le biais de l’intranet de l’établissement.Le management du BLOC et de la SSPI est assuré par le responsable de bloc. Son fonctionnement est tracé dansla charte mise en place par le conseil de bloc. Celui de l’UCA est assuré par le responsable de l’unité qui a aussi encharge le bloc d’endoscopie.Une charte de fonctionnement du bloc a été rédigée, sa réactualisation est prévue pour septembre 2016. Elle est lesupport des principes et modalités d’organisation du plateau technique. Au niveau de la SSPI, un document : « rôleet fonction de la SSPI » décrit son fonctionnement. Elle dépend du chef de bloc et est gérée par le conseil de bloc.Un référent est en place. Au niveau de l’UCA : Une charte de fonctionnement est en place et approuvée par lesinstances. Les règles et son organisation y sont définies. Les conditions de sécurité et d’hygiène sont remplies. Lacoordination de la structure est placée sous la responsabilité d’un médecin AREA ; ses missions sont définies(fiche).Les ressources humaines sont en adéquation avec les besoins de l’activité. Les personnels médicaux sontreprésentés par les nombreux chirurgiens de toute spécialité : orthopédie, viscéral, urologie, gynécologue,vasculaire, plastique, stomatologie, ORL, ophtalmologie et les anesthésistes réanimateurs travaillant en associationavec des IADE dédiées. L’équipe est complétée par des IDE qui assurent le rôle de panseuses et d’aidesopératoires, deux AS, sept ASH pour le bio nettoyage et huit brancardiers, d’un préparateur en pharmacie et d’unadjoint pour la gestion des dispositifs médicaux (DM) et de 2 secrétaires.Un tableau de gardes et d’astreintes est en place. Les IDE participent aux astreintes.Au niveau de la SSPI, un référent et 5 IDE gèrent le réveil des patients sous la responsabilité des AREA. En UCA lenombre de personnel et leur qualification répondent au principe de présence permanente médicale et infirmièreavec obligation d’adaptation aux besoins et à l’activité.Pour chaque membre du personnel, un plan de formation est en place et tracé. Des fiches de postes sont élaboréespour chacun. Au niveau de la SSPI, des formations ponctuelles sont faites par les médecins AREA. En cas derecrutement d’une nouvelle IDE, celle-ci est doublée dans ses fonctions un certain temps



selon ses compétences ; il en est de même pour sa participation aux astreintes. Une évaluation de sa formation auposte est établie avant son affectation. Une fiche de poste lui est remise. En cas d’absence, il est fait appel à desvacataires qui sont au courant du fonctionnement de la structure.Une gestion documentaire est faite par processus. Au niveau du bloc opératoire, un classeur des procédures etprotocoles se trouve dans le bureau du manager. Un accès au réseau intranet de l’ES permet la consultation del’ensemble des documents. Les procédures sont facilement consultables et connues du personnel concerné. Ellesconcernent des informations générales sur le bloc, l’ensemble de la PEC des patients, les mesures d’hygiène, lesbonnes pratiques, les divers circuits, la gestion des prélèvements, la radioprotection etc. Leur mise à jour estrégulière. Des fiches de bloc par intervention et par praticien ont été réalisées par les panseuses.L’informatisation du dossier patient est en cours de déploiement. Le support papier reste prédominant. Un logiciel detraçabilité du circuit est en place (DMI). La fiche de bloc et le suivi du patient sont informatisés.Au niveau des ressources matérielles : les locaux sont adaptés à l’activité : le bloc opératoire général comprend 12salles d’intervention en activité. Les salles, grandes et claires, sont attribuées par spécialité et selon l’activité despraticiens. Elles sont toutes équipées en matériel selon les normes. Des chariots d’urgences sont disponibles : unpour les AREA, un pour la SSPI et un pour les salles d’intervention.En SSPI, 20 postes, dont un coin pour les enfants, et 8 lits de soins continus sont en place.Le programme de travaux et le plan des investissements sont prévus annuellement en partenariat avec lesutilisateurs. La maintenance est assurée et gérée par un biomédical qui se charge de certaines réparations ou quiprend contact avec les sociétés externes. En cas de nouveau matériel une fiche est mise en place. Ces différentesactions sont tracées.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d’activité (pharmacie avec un préparateur dédié, stérilisation, radiologie, laboratoired’anatomo-pathologie etc.). De nombreux circuits sont établis et sont respectés selon le principe fondamental de "lamarche en avant".



Au regard des risques et des besoins, les responsables du secteur bloc opératoire s'assurent de la mise en œuvrede l'organisation définie.Les professionnels du bloc opératoire ont été sollicités pour l’identification des risques, l’élaboration des plansd’actions prioritaires et la réalisation de la cartographie des risques du secteur.Les réunions, les analyses d’activité, les actions de formation et les décisions au niveau du secteur permettent dedivulguer les plans d’action mis en place.Les objectifs du plan d'action, les risques principaux sont connus des personnels.Des évaluations de pratiques, le suivi régulier d'indicateurs permettent à l'encadrement de s’assurer de laconformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et d'informer les professionnels de leurs résultats.Des indicateurs sont relevés régulièrement par l’Unit Manager. Sont tracés : les taux d’occupation des vacations,les taux de débordements, les taux d’opérations annulées, le nombre de salles utilisées, le nombre de patientspassant au BO, le nombre de patients ajoutés non prévus, le taux de retard au démarrage. Par ailleurs sont calculésles délais d’attente de sortie de SSPI, le délai préparation – entrée au bloc… D’autres indicateurs de suivi mensuelsont en place : nombre de patients par secteur, leur type de PEC. De nombreuses EPP en cours concernent lapertinence de la RRAC dans les spécialités chirurgicales par rapport à certaines interventions. D’autres reflètent desPEC plus particulières concernant la douleur, l’antibioprophylaxie, la sécurité transfusionnelle. Les évènementsindésirables (E.I.) déclarés sont pris en compte. Des suivis de RMM sont évalués. Tous ces résultats et ces actionssont analysés au conseil de bloc et donnent lieu à des ajustements nécessaires avec les instances concernées. Lecompte rendu est diffusé pour information par intranet et sur les classeurs.


L'organisation en place permet la mise à disposition de toutes les ressources et compétences nécessaires à la priseen charge des patients au bloc opératoire.Les effectifs (chirurgiens, anesthésistes, IADE, IDE, AS, etc.) sont en nombre concordant avec le planningopératoire défini et les compétences sont en adéquation pour la prise en charge sécurisée du patient. La présencedes AREA et des IADE en salle est conforme aux recommandations.Un préparateur en pharmacie et un adjoint gèrent la réception et l’approvisionnement des dispositifsmédicamenteux, médicaux (DM) et des DMI. Deux secrétaires : l’une s’occupe de l’impression du programmeopératoire, l’autre trace les DMI à partir des prescriptions médicales et des fiches de bloc où la panseuse a collé lesétiquettes. Le référent de la stérilisation, géré par la pharmacie, travaille en étroite collaboration avec cette équipe.Une équipe d’assistantes des services hospitaliers (A.S.H.) assurent le bio-nettoyage des salles entre chaqueintervention et de l’ensemble des locaux le soir. Une équipe de brancardiers externes et internes assurent lestransferts des patients des unités de soins à la porte du bloc et inter-bloc.


Un tableau de garde et d’astreinte est en place. Les astreintes sont assurées par les praticiens, les AREA, les IDEde bloc et de SSPI, la stérilisation, les ASH du ménage.Chaque membre du personnel reçoit une formation qui est tracée. La PEC de la douleur, le risque infectieux, la miseen place des procédures et protocoles, la déclaration des E.I., les risques professionnels: prévention des accidentsd’exposition au sang (AES) et radioprotection, constituent des priorités. Des fiches de postes sont en placeAu niveau de la SSPI, des formations ponctuelles plus spécialisées sont faites par les médecins AREA. Lesnouveaux arrivants sont intégrés selon leurs compétences. Au départ une nouvelle IDE est doublée dans sesfonctions un certain temps. Une évaluation est établie avant son affectation à son poste. Il en est de même pour saparticipation aux astreintes. Une fiche de poste lui est remise. En cas d’absence, des vacataires sont appelées enrenfort.Au niveau de la gestion documentaire, un logiciel est en place. Tous les documents, protocoles et procédures defonctionnement du bloc opératoire y sont tracés et mis à jour, comme par exemple ceux concernant l’accueil etl’installation des patients en salle. Il en est de même des fiches d’intervention, des procédures d’hygiène et de bio-nettoyage. Ils sont consultables par tous. Les professionnels ont participé à leur élaboration. Les C.R. des réunionsdes différentes instances sont affichées dans les bureaux des responsables. D’autres sont aussi disponiblescomme la charte de bloc. Des classeurs de traçabilité de tout ce qui se passe au bloc sont réalisés : les DMI, lesinterventions, les résultats de prélèvements, le bio-nettoyage, l’entretien, les maintenances et vérificationseffectuées.Ils sont mis à jour en permanence. Le programme opératoire est affiché aux endroits stratégiques.Les locaux sont conformes, adaptés et entretenus pour la réalisation de l’activité.L’accueil des patients se fait en salles d’attente par les brancardiers de bloc. L’intimité et la confidentialité desdonnées sont respectés. Les différentes zones du bloc ont été investiguées. Au niveau des salles, leur configurationest aux normes. La maitrise du risque infectieux est assurée par des portes automatiques ; la surpression estmaintenue et tracée ; en cas de défaillance, une procédure en place entraine systématiquement la fermeture desalle. Les équipements et matériels sont suffisants, disponibles, adaptés et entretenus pour la réalisation del’activité. Des locaux annexes permettent le stockage du gros matériel, des consommables, des DM et des DMI. Laplanification est gérée par le responsable à partir de la programmation prévisionnelle ; une fois validée, leprogramme est imprimé par la secrétaire responsable. Les bureaux des responsables sont facilement accessibles.Les vestiaires sont propres et vont être restructurés. Le hall est libre et rien n’y est entreposé. La maintenance deschariots d’urgence est assurée et tracée. Les outils informatiques sont disponibles et adaptés à la gestion despatients et du bloc en général. L’informatisation du dossier médical est en cours de déploiement.Les circuits sont respectés selon le principe de « la marche en avant ». Les vestiaires sont divisés en 2 zonesentrante et sortante. Le circuit du matériel et des DM se fait du plus sale au plus propre. Le dé-cartonnage a lieu ausous-sol vers la pharmacie. Les déchets sont emballés et stockés dans des contenants solides et des sacsétanches aux normes. Un circuit de linge propre et sale est en place ; il est suffisant en nombre avec une réservefixe et maintenue. Le bio-nettoyage est assuré en totalité par des ASH du bloc. L’entretien et la maintenance deslocaux, des équipements et du matériel sont gérés par un biomédical qui est en relation directe avec lescompétences externes appropriées.


Avant tout passage au bloc opératoire : un bilan de consultation (médical et para-clinique) est réalisé. Le dossier dela CS d’AREA est constitué. Sur cette fiche sont notées l’identité du patient, l’indication opératoire, le côté dumembre opéré, les éventuels implants nécessaires. En HC ou en UCA, l’appel de la veille est réalisé. Leshospitalisations sont programmées soit la veille au soir, soit le matin de l’intervention selon la programmation.Au niveau du bloc opératoire :La prise en charge du patient est assurée selon le protocole décrit dans la charte. Les différentes étapes sontrespectées. L’identito-vigilance est vérifiée à chaque étape. Le patient hospitalisé est informé et préparé pour sonintervention selon les règles établies. Il est pris en charge avec son dossier par le brancardier qui trace cette PECsur la fiche de liaison. A l’entrée du bloc, il est accueilli par le brancardier de bloc qui le dirige vers la salled’intervention. L ’IDE de la salle d’intervention fait les vérifications d’usage réalisées selon la check-list.La check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire » pour toute intervention n'est pas signée par l’équipeopératoire. Lors de l'investigation terrain, l'étude de dossiers patients, a mis en évidence que la mise en oeuvre de lacheck-list "sécurité du patient au bloc opératoire" pour toute intervention est effective, mais que ce document n'estpas signé ni par la coordonnatrice ni par le chirurgien ni par l'AREA.

L’AREA et le praticien vérifient l’installation. Après l’intervention, le patient est dirigé vers la SSPI. Un contrôle radiopeut être réalisé s’il est prescrit. La prise en charge de la douleur est réalisée selon les protocoles du CLUD.L’autorisation de sortie de la SSPI est signée par le médecin AREA. Les prescriptions médicamenteuses et desexamens sont faits par l’AREA. Une charte AREA – chirurgiens a été réalisée et précise « qui fait quoi » au niveaudes prescriptions et du traitement personnel. Celles des soins sont faites par le praticien. Les DMI, prescrits par lepraticien, et les actes sont tracés sur la feuille de bloc. Le retour en chambre du patient se fait avec le brancardierexterne. L’IDE de l’US le prend en charge avec son dossier et prend connaissance des différentes consignespostopératoires. Si l’état du patient nécessite un passage en Soins Continus, il est accompagné par l’AREA. Lesconsignes de PEC sont


prévues avec les précautions d’usage selon les cas. En cas de patient infecté, un signalement est en place. Laprogrammation au bloc opératoire en tient compte. En cas d’urgence, le patient est pris en charge sur une plagespécialement ouverte.La programmation opératoire est établie de façon prévisionnelle le jeudi pour la semaine suivante par le comité debloc. La planification est établie définitivement la veille à 14h par le coordonnateur, médecin AREA et le chef de blocavec prise en compte des rajouts éventuels. Sont signalés : ordre de passage, horaire, affectation de salle, identitédu personnel et de l’aide opératoire par salle, identité du patient et ses antécédents, type d’interventions, matérielnécessaire… Elle est éditée, signée par l’AREA et le chef de bloc et diffusée.Le risque infectieux, en lien avec le CLIN et l’EOH, est prévenu avec respect des mesures d’hygiène : tenuevestimentaire, lavage des mains, double badigeonnage du patient, portes des salles fermées, pas de sortie du blocentre les interventions, bio-nettoyage, prélèvements de surface – eau – air et changement des filtres. Les circuits :entrée-sortie, déplacement, déchets, linge, sont respectés. La radioprotection est assurée et gérée par le personnelcompétent en radioprotection (PCR) avec port des doubles badges, des tabliers, des lunettes.La gestion des risques et les interfaces sont opérationnelles au sein du bloc. La traçabilité est assurée au niveaudes fiches d’ouverture, du passage des patients, des DMS et DMI, des stupéfiants (verrouillés dans la salle de reposdes AREA qui sont les seuls à posséder le code des toxiques) et du bio-nettoyage. En cas de dysfonctionnements,une analyse est faite au niveau du conseil de bloc avec CREX. Un cahier de recueil des infections est disponible aubloc.Au niveau de la SSPI :L’accueil et la surveillance postopératoire de l’opéré sont assurés selon les normes jusqu’à son réveil. Lestransmissions de l’AREA sont verbales et écrites. La SSPI est située dans l’enceinte du bloc et son organisationpermet une vision globale des patients avec centralisation de la surveillance. Un coin réservé aux enfants a étéinstallé. La confidentialité et l’intimité des patients sont respectées. Les circuits sont respectés. La planification desentrées et sorties est faite par l’AREA. S’il n’y a pas de place libre, le patient reste en salle. L’autorisation de sortieest signée par le médecin AREA.Au niveau de l’UCA :Le circuit du patient est établi : un processus spécifique est en place avant l’hospitalisation et permet laprogrammation opératoire. L’appel de la veille est réalisé et permet de fixer l’heure d’arrivée du patient par rapport àson heure d’intervention. L’accueil, l’identito-vigilance, la préparation du dossier et du patient, et sa surveillance sontassurés. Le praticien revoit son patient, lui précise les consignes à suivre au retour à domicile. Il vérifie que tous lesdocuments sont bien là. La sortie est validée et signée par au moins un praticien ; elle se fait le patient étantaccompagné et avec ses papiers. La continuité des soins est assurée avec une possibilité de joindre quelqu’un partéléphone en cas de problème. L’appel du lendemain est systématique.Pour l’ensemble des trois secteurs (BO, SSPI, UCA), les interfaces sont opérationnelles avec les services cliniques ;les feuilles de liaison sont en place. Avec les secteurs para-cliniques, les besoins varient entre les spécialités :anatomopathologie pour les prélèvements, biologie, imagerie, tous en externe ; des conventions sont en place. Enstérilisation, le risque ATNC est tracé. En cas d’ISO, les orthopédistes sont en liaison avec des infectiologues avecenvoi des prélèvements et mise en place d’une antibiothérapie adaptée. Avec la PUI, la gestion des DMS et desDMI est prise en charge par un préparateur en pharmacie rattaché au bloc opératoire et son adjoint. Les DMI sontmontés au bloc la veille de l’intervention et vérifiés. En cas de panne, c’est le biomédical qui est appelé et qui gèreles besoins externes. La gestion des fluides est sous-traitée. L’approvisionnement en PSL est opérationnel ; unstock est en réserve sur place. Des kinésithérapeutes assurent la prise en charge des patients en postopératoireselon les prescriptions en favorisant la RRAC.La traçabilité des actes réalisés aux patients sont tracés sur une fiche d’intervention. Les DMS et DMI sont tracésdans le dossier patient sur la fiche d’intervention et archivés. Sont aussi tracées : l’ouverture et le nettoyage dessalles, les mesures de gradient de surpression, le bio-nettoyage, les prélèvements de l’eau -de l’air-des surfaces etleur fréquence en 2015 (bloc opératoire, SSPI). Les résultats sont adressés à l’EOH, la RAQ, le chef de bloc, ladirection ; en cas de nécessité des mesures urgentes sont mises en place et le PCME est mis au courant.

C / EVALUER


Il existe un dispositif d'évaluation concernant la prise en charge des patients au bloc opératoire.

La cartographie des risques est mise à jour chaque trimestre. En fin d'année, le PAQSS intègre les actions issuesdes instances de l'établissement. La CRUQ est informée.Parmi les processus de soins, la tenue du dossier et en particulier la présence des CRO et des dossiers d’AREA,est évaluée à l’aide des indicateurs nationaux.En dehors du suivi de la tenue du dossier, d’autres indicateurs d’activité sont suivis.Ils mesurent l’activité, le retard au démarrage, l’occupation des vacations, les débordements, les rajouts (urgences)et les annulations, les délais d’attente dans certains circuits. Ce suivi est fait au niveau du


conseil de bloc.Des EPP sont réalisées. Elles concernent la PEC de la douleur, mise en place de la check-list etl’antibioprophylaxie.Des évaluations concernant la RAAC sont réalisées.Les événements indésirables sont recueillis et analysés et viennent conforter les actions mises en place dans lecadre du Compte Qualité. En cas de gravité majeure, une RMM est réalisée.

A / AGIR


Les actions mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel (PAQSS) quiprend appui sur le plan qualité élaboré par processus. Ces actions sont également intégrées dans le CompteQualité.Une revue du processus est assurée tous les 15 jours. Un suivi trimestriel permet à l'établissement d'effectuerl'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du PAQSS, par le biais du tableau de bord réalisé pour le processus.

On peut citer comme actions d'amélioration :- la réorganisation du bloc opératoire avec réactualisation de la charte de fonctionnement,- le déploiement du dossier informatique,- le développement de nouvelles techniques : en particulier chirurgie par robot, appareil de repère dans la chirurgiede la thyroïde.- l’élaboration et la réévaluation de protocoles et procédures sur la prise en charge du patient au bloc opératoire,- l'amélioration de la tenue du dossier des AREA etc...Au niveau des équipes du secteur bloc opératoire, les modes de communication concernant les démarchesd’amélioration restent un support papier avec affiches en place pour les comptes rendus de réunion, une diffusiondes procédures et des actions d’amélioration via intranet, les instances en cas d’évènement grave.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


Les orientations stratégiques de la Clinique Claude Bernard en ce qui concerne la Prise en charge du patient enEndoscopie sont clairement définies.Le groupe propriétaire possède trois établissements dans un environnement proche et actuellement procède à uneréorganisation de l’offre de soins de ces structures. La clinique Claude Bernard en est le pivot principal avec undéveloppement de l’activité d’endoscopie centrée sur l’hospitalisation ambulatoire. Les spécialités représentéessont la gastro-entérologie, la pneumologie et la gynécologie avec une prédominance de la gastrologie. Les urgencessont prises en charge.Le Projet d’établissement 2014-2018 validé par les instances et la lettre d’engagement de la politique Qualitéconsignée par le directeur et le président de la CME décline cette stratégie avec les axes qualité qui s’y référent.Les priorités définies sont :-le développement de l’endoscopie interventionnelle-le développement d’un centre digestif d’excellence,-le renouvellement des endoscopes selon les normes de la S.F.E.D.Une convention passée avec les hôpitaux de Pontoise et d’Argenteuil pour la PEC de leurs patients en endoscopieinterventionnelle.Pour identifier et analyser ses risques, l’établissement a pris en compte les résultats d’évaluations internescorrespondant à l’activité de l’endoscopie et les EPP (conformité de la check-list et prévention du risque infectieux).En V2010, l’endoscopie n’a pas fait l’objet de décision. L’analyse des FEI est venue complétée l’identification de cesrisques.La cartographie des risques a été réalisée en respectant la méthodologie définie par le service qualité. Les risquesont été priorisés, ils concernent toutes les étapes de la thématique et sont venus alimenter le Compte Qualité.Un PAQSS institutionnel a été mis en place. Les principales actions concernent l’accueil et le circuit du patient, lerespect de son intimité, son transfert à pied vers le bloc, une meilleure traçabilité des DMI et des actes, lerenouvellement de matériel. Le choix des objectifs d’amélioration s’est fait avec les équipes. Ce programme d’actionest validé par les instances, en particulier la CME. Le manager valide et suit les actions en cours. La communicationaux professionnels se fait par affichage, consultation de classeurs et intranet.


L’établissement a établi une organisation interne pour piloter le processus « endoscopie ».Cette organisation s’appuie sur l’encadrement du Bloc Endoscopie. Les rôles et responsabilités sont décrites dansune fiche de fonction pilote de processus. Comme prévu par la méthodologie prévue par le service qualité del’établissement, un classeur concernant le secteur du bloc endoscopie a été remis au pilote. Ce classeur comprenden particulier le PAQSS du bloc endoscopie.Ce PAQSS est accessible à l’ensemble des professionnels par le biais de l’intranet de l’établissement.Le management du BLOC et de la SSPI est assuré par le responsable du bloc endoscopie. Son fonctionnement estformalisé dans la charte de fonctionnement du bloc endoscopie a été rédigée en mars 2016 en lien avec le blocgénéral et la Direction. Ce document, validé par la CME, décrit les principes et modalités d’organisation du plateaud’endoscopie. Une charte de fonctionnement des AREA a aussi été formalisée.Les ressources humaines sont en adéquation avec les besoins de l’activité et la législation.L’équipe d’endoscopie comprend des IDE, AS, brancardier. Les AREA et les Infirmiers Anesthésistes Diplômésd’Etat (IADE) de l’ES se répartissent en salle selon les recommandations. Ils ont la responsabilité de la gestion de laSSPI propre à l’endoscopie.Un tableau de gardes et d’astreintes est en place pour les médecins, IDE, ARE et IADE.Pour chaque membre du personnel, un plan de formation est en place et tracé. Les sujets sont ciblés et concernentle risque infectieux et la décontamination des endoscopes.Des fiches de postes sont élaborées pour chacun. En cas de recrutement d’une nouvelle IDE ou AS, une formation« adaptation à l’emploi » est organisée.Une gestion documentaire est faite par processus, un logiciel de gestion documentaire est en place. Tous lesdocuments, protocoles et procédures de fonctionnement du bloc endoscopie y sont tracés et mis à jourrégulièrement. Ils concernent l’ensemble du circuit du patient de son hospitalisation à sa sortie.Au niveau des ressources matérielles, les locaux sont adaptés à l’activité : le bloc endoscopie comprend 5 salles,un site de décontamination, 5 places en SSPI et 8 places en Unité de Chirurgie Ambulatoire (UCA).L’informatisation du dossier patient est en cours de déploiement. Le support papier reste prédominant. Un logiciel desuivi des endoscopes est mis en place : « cahier de vie des endoscopes »Le programme de travaux et le plan des investissements sont prévus annuellement en partenariat avec les



utilisateurs. La maintenance est assurée à tous les niveaux. Dans le bureau du manager se trouvent des classeurs :les rouges tracent les endoscopes en réparation ; les jaunes, les endoscopes en décontamination. Leur cahier descharges est suivi par une société spécialisée externe. En cas de positivité, un système d’alarme est en place pourinformer les instances.Le bio-nettoyage est sous-traité par un prestataire externe. Elle assure les prélèvements de surfaces, air, eau unefois par trimestre. Les résultats sont communiqués à l’E.O.H.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d’activité (logistiques, UCA, laboratoire d’anatomo-pathologie etc.). De nombreuxcircuits sont établis et sont respectés selon le principe fondamental de « la marche en avant ».



Au regard des risques et des besoins, les responsables du secteur bloc endoscopique s'assurent de la mise enœuvre de l'organisation définie.Les professionnels du bloc endoscopique ont été sollicités pour l’identification des risques, l’élaboration des plansd’actions prioritaires et la réalisation de la cartographie des risques du secteur.Les réunions, les analyses d’activité, les actions de formation et les décisions au niveau du secteur permettent dedivulguer les plans d’action mis en place.Les objectifs du plan d'action, les risques principaux sont connus des personnels.Lors de la visite, le plan d’action concernant les étapes de la préparation et la réalisation de l’examen est non initié,seules les actions concernant la traçabilité de la décontamination des endoscopes sont en coursDes évaluations de pratiques, le suivi régulier d'indicateurs permettent à l'encadrement de s’assurer de laconformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et d'informer les professionnels de leurs résultats.Des indicateurs de suivi sont relevés régulièrement par l’encadrement : vacations, retards, annulations, nombre depatients passant au bloc, rajouts, retard au démarrage sont étudiés régulièrement et tracés. Une EPP en coursconcerne la désinfection des endoscopes.Des indicateurs d’activité sont aussi tracés : les activités de chaque spécialité avec le nombre de patients, le nombred’hospitalisations, le types d’actes, l’origine géographique des patients et ceci en comparaison par rapport auxannées précédentes. Les évènements indésirables sont pris en compte. Tous ces résultats et ces actions sontanalysés au niveau du management du bloc avec le responsable, des praticiens concernés et des soignants. Desajustements sont proposés en cas de nécessité. Le compte rendu de ces réunions est diffusé pour information etconsultable sur des classeurs


L'organisation en place permet la mise à disposition de toutes les ressources et compétences nécessaires à la priseen charge des patients au bloc endoscopie.Les effectifs sont en nombre concordant avec le planning opératoire défini et les compétences sont en adéquationpour la prise en charge sécurisée du patient. La présence des AREA et des IADE en salle est conforme auxrecommandations. Les IDE assurent le rôle de panseuses, d’aide-endoscopistes et interviennent dans la salle dedésinfection des endoscopes. Les astreintes sont assurées par les praticiens, les AREA, les IDE de bloc et de SSPI,la stérilisation.Le bio-nettoyage est assuré par un prestataire. Un brancardier externe transfert les patients de l’UCA ; unbrancardier de bloc dédié à l’endoscopie assure l’installation des patients en salle. Les AREA et les InfirmiersAnesthésistes Diplômés d’Etat (IADE) de l’ES se répartissent en salle selon les recommandations. Ils ont laresponsabilité de la gestion de la SSPI propre à l’endoscopie.Pour chaque membre du personnel, un plan de formation est en place et tracé. Des fiches de postes sont élaboréespour chacun. Au niveau de la SSPI, des formations ponctuelles sont faites par les médecins AREA. En cas derecrutement d’une nouvelle IDE ou AS, celle-ci est doublée dans ses fonctions un certain temps selon sescompétences ; il en est de même pour sa participation aux astreintes. La connaissance des procédures dedécontamination est exigée. Une évaluation de sa formation au poste est établie avant son affectation. Une fiche deposte lui est remise. En cas d’absence, il est fait appel à du personnel en place avec modification de ses horaires.Le cas échéant il est fait appel à du personnel intérimaire.Au niveau du bloc endoscopie, un classeur des procédures et protocoles se trouve dans le bureau du managerPar le biais du logiciel de gestion documentaire, les procédures sont facilement consultables et connues dupersonnel concerné. Elles concernent l’ensemble de la PEC des patients en endoscopie : accueil en salle, fichesd’examens, check-list sécurisée; procédures d’hygiène et de bio-nettoyage notamment : locaux, risque ATNC; lesdivers circuits ; la gestion des prélèvements ; la radioprotection ; les étapes de décontamination du matériel :nettoyage et désinfection des endoscopes. Leur mise à jour est régulière. Des fiches de bloc par praticien ont étéréalisées. « Un cahier de l’endoscope » est en place pour chaque endoscope où est tracé tout son historique. Tousles documents sont intégrés au dispositif de gestion documentaire. Au niveau du bloc endoscopie, un classeur desprocédures et protocoles se trouve dans le bureau du manager.


Les professionnels ont participé à leur élaboration.Les C.R. des réunions des différentes instances sont affichées.Le programme interventionnel est affiché aux endroits stratégiques.Les salles d’endoscopies dont une est une réservée à la pratique interventionnelle sont à proximité de la SSPI et dela salle de désinfection et de stockage des endoscopes. Les salles sont grandes, claires et en excellent état. Ellessont toutes équipées selon les normes avec un matériel adéquat. Le parc des endoscopes est en adéquation avecl’activité (gastroscopes, coloscopes, duodénoscopes, écho-endoscopes en digestif, fibroscopes bronchiques avecvidéo en pneumologie et cystoscopes pour l’urologie). La salle de décontamination des endoscopes comprend unezone de lavage et une zone machine avec 8 laveurs (4 double cuves). Cette charge dépend de 2 agents de lavage.Le personnel porte les moyens de protection. Le circuit de lavage respecte « la marche en avant ». Le stockage sefait à l’extérieur dans des 2 armoires verticales dont la durée maximale de stockage est de 72 heures sans nécessitéde désinfection préalable avant utilisation. Les produits d’entretien sont aussi stockés à l’extérieur dans une zoneventilée. La traçabilité de tout le circuit est assurée.Un brancardier externe assure l’approvisionnement des DM.En SSPI, le matériel nécessaire à la surveillance du patient en fin d’anesthésie est en place et assure sa sécurité.Le chariot d’urgence est en place et un classeur archive toutes les vérifications. Une à deux personnes est toujoursprésente.Les circuits sont respectés selon le principe de « la marche en avant ». Les vestiaires sont divisés en 2 zonesentrante et sortante. Le circuit du matériel et des DM se fait du plus sale au plus propre. Les déchets sont emballéset stockés dans des contenants solides. Un circuit de linge propre et sale est en place. Le bio-nettoyage est assurépar un prestataire. L’entretien et la maintenance des locaux, des équipements et du matériel sont gérés par unbiomédical qui est en relation directe avec les compétences externes appropriées. Pour les endoscopes, leurréparation et leur décontamination sont confiés à un organisme spécialisé.


Avant tout passage au bloc endoscopique : un bilan de consultation (médical et para-clinique) est réalisé. Le dossierde la CS d’AREA est constitué. Lors de la programmation, l’identité du patient, le type d’examen, les besoinsspécifiques sont répertories. En UCA, l’appel de la veille est réalisé. Les hospitalisations sont programmées le matinde l’intervention en fonction la programmation.Au niveau du bloc endoscopique :La prise en charge du patient est assurée selon le protocole décrit dans la charte. Les différentes étapes sontrespectées. L’identité du patient est vérifiée à chaque étape. L’accueil des patients se fait le plus souvent en UCAd’endoscopie. L’intimité et la confidentialité des données sont respectées. Le patient d’UCA est informé et préparépour son examen selon les règles établies. Il est pris en charge avec son dossier par le brancardier qui trace cettePEC. A l’entrée du bloc, il est accueilli par le brancardier de bloc qui le dirige vers la salle d’examen. L ’IDE de lasalle d’intervention fait les vérifications d’usage réalisées selon la check-list.Cependant, la check-list « Sécurité du patient en endoscopie » pour toute intervention n'est pas signée par l’équipeopératoire. Lors de l'investigation terrain, l'étude de dossiers patients, a mis en évidence que la mise en oeuvre de lacheck-list "sécurité du patient en endoscopie" pour toute intervention est effective, mais que ce document n'est passigné ni par la coordonnatrice ni par le chirurgien ni par l'AREA.

L’AREA et le praticien vérifient l’installation. Le malade est anesthésié et l’examen a lieu. Puis le patient est dirigévers la SSPI pour son réveil par l’AREA et le praticien. Il est pris en charge par une IDE. L’intimité et la dignité despatients sont assurées par des paravents. L’autorisation de sortie de la SSPI est signée par le médecin AREA. Lesprescriptions médicamenteuses sont faites par l’AREA. Celles des soins sont faites par le praticien. Le retour enchambre du patient se fait avec le brancardier externe. L’IDE de l’US le prend en charge avec son dossier et prendconnaissance des différentes consignes. En cas d’urgence, le patient est intégré au programme du praticien. Il peutêtre pris en charge sur une plage libérée par un autre praticien. Une convention est en place.Certains examens sont assurés en externe. Une fois passés aux vestiaires, les patients se présentent à pied au blocselon leur programmation. Une fois l’examen réalisé il regagne le vestiaire avant la sortie. Auparavant, ils revoient lepraticien.En cas de fermeture programmée, une astreinte soignante assure la PEC des urgences de 10H à 14HLa programmation des examens est établie de façon prévisionnelle le jeudi pour la semaine suivante par lespraticiens et le manager. La planification est établie définitivement la veille à 14h par le coordonnateur, médecinAREA et le chef de bloc avec prise en compte des rajouts éventuels.L’utilisation des endoscopes respectent les bonnes pratiques. Des procédures de nettoyage et de désinfection sontmises en place. Leur décontamination est faite selon les normes et tracée. Elle est assurée par 2 agents dans unesalle suffisamment dimensionnée divisée en 2 zones : lavage et machine.Le circuit en place respecte la « marche en avant ». Une fois l’examen terminé, l’IDE en salle transfert l’endoscopesale, immergé dans un bac contenant une solution détergente et désinfectante jusqu’à la salle de lavage sur unchariot mobile. Un des agents le récupère pour le faire tremper dans 4 bacs de lavage-décontamination-rinçagesitués sur une paillasse d’entretien facile avec un module automatisé de traçabilité. Puis l’endoscope est transférédans la zone machine où il est lavé dans un laveur désinfecteur d’endoscopes ou LDE. Il est récupéré par l’agent.Sa traçabilité est assurée. Après séchage avec de l’air


médical, soit il est mis dans un bac avec couvercle sur un chariot mobile pour retourner en salle, soit il est stockédans une armoire verticale conforme pendant 72 h maximum. La traçabilité est aussi assurée. Si le délai d’utilisationdépasse 72 heures, un nouveau lavage est nécessaire avant utilisation. Tout ce circuit est sécurisé et se fait grâce àun badge et un code. Le personnel porte les éléments de protection (lunettes, gants, masque). Une zone destockage des produits est à l’extérieur de la salle en zone ventilée. Le comptage des bidons est tracé. Cetteprocédure existe et est connue du personnel. Un classeur « carnet de vie » est ouvert pour chaque endoscope oùsont consignés tous les évènements (prêt, maintenance, réparation), les prélèvements bactériologiques et lesmesures de désinfection le concernant. La traçabilité est ainsi assurée et en double. Un tableau de suivi permet devérifier les endoscopes en état d’utilisation.Le tri des déchets est assuré. L’air, l’eau chaude et froide sont surveillés. Cette surveillance est stricte etprotocolisée.La PEC de la douleur est en place. Elle se fait selon les protocoles du CLUD et est évaluée. Le risque infectieux estprévenu avec respect des mesures d’hygiène : tenue vestimentaire, portes des salles fermées, ne pas sortir du blocentre les interventions, bio-nettoyage, prélèvements de surface – eau – air.Les circuits sont respectés : sortie, déplacement, évacuation des déchets, linge sale et propre,…La radioprotectionest assurée et gérée par le personnel compétent en radioprotection (PCR) : port des doubles badges, des tabliers,des lunettes.En SSPI, située dans l’enceinte du bloc d’endoscopie, l’accueil et la surveillance du patient sont assurés selon lesnormes jusqu’à son réveil. La confidentialité et l’intimité des patients sont respectées. Les transmissions de l’AREAsont verbales et écrites. Le matériel de réanimation et de surveillance des constantes, les fluides, le chariotd’urgence sont en place ; ce dernier est facilement accessible ; sa vérification est régulière et tracée: contenu,médicaments adultes, boite d’urgence pédiatrique.Les circuits sont respectés.La planification des entrées et sorties est faite par l’AREA. S’il n’y a pas de place libre, le patient reste en salle. C’estle médecin AREA qui signe l’autorisation de sortie.La gestion des risques et les interfaces sont opérationnelles au sein du bloc. Le risque ATNC est tracé.La traçabilité est assurée au niveau des fiches d’ouverture, du passage des patients, des DM, des stupéfiants et dubio-nettoyage.Les interfaces sont opérationnelles avec l’UCA.; les feuilles de liaison sont en place. Avec les secteurs para-cliniques, les besoins sont assurés: anatomopathologie pour les prélèvements, biologie, imagerie, tous en externe ;des conventions sont en place. Avec la PUI la gestion des consommables est assurée. En cas de panne, c’est lebiomédical qui est appelé et qui gère les besoins externes. La gestion des fluides est sous-traitée.L’ensemble des instances est opérationnel: le management est en place. Avec l’aide du CLIN et de l’EOH, le risqueinfectieux est constamment prévenu. La QUALITE collabore avec le chef de bloc pour la gestion des risques. Cesinstances restent en relation étroite avec la CME. La CRUCQ est présente aux réunions. Des comptes rendustracent ces réunions avec feuilles de présence et sont portés à la connaissance des professionnels.La traçabilité des actes réalisés aux patients est notée sur une fiche d’intervention. La traçabilité des activités estassurée par des indicateurs de suivi. Sont aussi tracées : l’ouverture et le nettoyage des salles, le bio-nettoyage, lesprélèvements de l’eau -de l’air-des surfaces et leur fréquence en 2015. Les résultats sont adressés à l’EOH, la RAQ,le chef de bloc, la direction ; en cas de nécessité des mesures urgentes sont mises en place et le PCME est mis aucourant.Au niveau de l’UCA : Le circuit du patient est établi : un processus spécifique est en place avant l’hospitalisation etpermet la programmation opératoire. L’appel de la veille est réalisé et permet de fixer l’heure d’arrivée du patient parrapport à son heure d’examen. Après être passé dans les locaux d’accueil, le patient rentre au vestiaire de façonsystématique. L’accueil, l’identito-vigilance, la préparation du dossier et du patient, et sa surveillance sont assurés.Le praticien revoit son patient dans un bureau éventuellement, lui précise les consignes à suivre au retour à domicileet lui remet les documents nécessaires à sa prise en charge. La sortie est validée et signée par au moins unpraticien ; elle se fait le patient étant accompagné et avec ses papiers. La continuité des soins est assurée avec unepossibilité de joindre quelqu’un par téléphone en cas de problème. L’appel du lendemain est systématique.

C / EVALUER


Il existe un dispositif d'évaluation concernant la prise en charge des patients au bloc endoscopique.

La cartographie des risques est mise à jour chaque trimestre. En fin d'année, le PAQSS intègre les actions issuesdes instances de l'établissement. La CRUQ est informée.Pour le processus endoscopie, les indicateurs suivis sont : l’activité, le retard au démarrage, l’occupation desvacations, les débordements, les rajouts (urgences) et les annulations, les délais d’attente dans certains circuits, lapanne des endoscopes. Ce suivi est fait au niveau du management du processus.Des EPP sont réalisées. Elles concernent la PEC de la douleur, mise en place de la check-list et la PEC etdécontamination des endoscopes


Une évaluation sur le traitement et les bonnes pratiques de décontamination des endoscopes est suivi par l’analysedes prélèvements. Elles sont tracées. Le bilan de maintenance des endoscopes est évalué et tracé. L’ES a participéà l’audit national sur l’hygiène en endoscopie.Les événements indésirables sont recueillis et analysés et viennent conforter les actions mises en place dans lecadre du Compte Qualité.Des réunions de service ont lieu régulièrement. Les compte rendus sont faits et tracés. Les formations du personnelaux bonnes pratiques de l’endoscopie sont réalisées. Les inscriptions et les fiches de présence sont tracées.

A / AGIR


Un bilan de actions mises en œuvre est réalisé une fois par an. Ces actions sont intégrées et articulées avec leprogramme d'actions institutionnel (PAQSS) qui prend appui sur le plan qualité élaboré par processus. Elles sontégalement intégrées dans le Compte Qualité.Une revue du processus est assurée tous les 15 jours. Un suivi trimestriel permet à l'établissement d'effectuerl'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du PAQSS, par le biais du tableau de bord réalisé pour le processus.

Les principales actions d’amélioration mises en place concernent le plateau technique. En regard des indicateurselles sont effectives et couvrent tous les champs du processus.On peut citer comme actions d'amélioration :- la réorganisation des vacations,- la création d’une fiche de sortie avec traçabilité de l’acte et possibilités de joindre le praticien ayant effectuél’examen,- l’élaboration de la charte des AREA,- le renouvellement du parc des endoscopes avec mise en œuvre de la traçabilité de leur décontamination etmaintenance,- l’élaboration et la réévaluation de protocoles et procédures. Elles concernent la prévention du risque infectieux, lesmesures d’hygiène et leur traçabilité, les différents circuits au bloc,- l’utilisation de la check-list,- le développement de gestes innovants,- le déploiement du dossier informatique etc.Au niveau des équipes du secteur bloc endoscopique, les modes de communication concernant les démarchesd’amélioration restent un support papier avec affiches en placepour les comptes rendus de réunion, des classeurs consultables, une diffusion des procédures et des actionsd’amélioration via intranet, les instances en cas d’évènement grave. La communication avec les usagers se fait parl’intermédiaire de la CRUQPC : certains membres assistent aux instances. Des plaquettes sont diffusées.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN SALLE DENAISSANCE


P / PRÉVOIR


La Clinique Claude Bernard possède une maternité de type 2A (6 salles d'accouchement, 4 chambres de pré-travail, 1 salle de césarienne, 1 salle de réanimation néo-natale), assurant une mission de service public.Dans le Projet d'Etablissement 2014-2018, validé par les instances et la lettre d'engagement de la Politique Qualitéco-signée par le Directeur et le Président de la CME de la Clinique Claude Bernard3 orientations stratégiques sont définies :- la baisse du taux de césariennes,- le développement de la sortie selon le programme « PRADO » ou programme d’accompagnement au retour àdomicile,- le maintien de l’activité d’IVG.La maternité est affiliée au réseau régional de santé périnatal, avec une convention Ile de France (IDF) pour lestranferts in utero (in et out).Une politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est clairement établie.Pour élaborer sa stratègie autour du processus management de la prise en charge de la patiente en salle denaissance, l'établissement a pris en compte les indicateurs qualité IQSS et l'ensemble des indicateurs ou résultatsd'évaluations internes disponibles (taux des césariennes, EPP sur la tenue du partogramme, PEC des HPP,pertinence des césariennes etc..) Le secteur n'a pas fait l'objet de décisions par rapport à la V2010.La cartographie des risques a été réalisée en respectant la méthodologie définie par le service qualités. Lesprincipaux risques identifiés et priorisés à partir de la cartographie qui porte sur tout le processus concernent lasurveillance dudu post-partum. Leur analyse, gérée par le pilote et l’équipe du pôle, s’est faite à partir de la grille HAS.Cette analyse des risques à priori est confortée par l'analyse des événements indésirables.Un PAQSS institutionnel objectif 2016 est en place. Il est mis à jour annuellement. En salle de naissance, lesprincipales actions concernent l’information des patientes et la gestion des documents mis à jour avec un étatd’avancement à plus de 80% ; en néonatatalogie, les actions concernent la césarienne avec mise en place de laRRAC (Récupération Rapide Après Chirurgie) et du PRADO.Le choix des objectifs d’amélioration a été fait par la responsable du secteur en lien avec les professionnels. Ceprogramme d’action est validé par les instances dont la CME.La mise en oeuvre du PAQSS respecte les modalités élaborée par le service qualité.La communication aux professionnels se fait par affichage, consultation de classeurs et intranet.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Cette organisation s'appuie sur lemanagement opérationnel du pôle mère enfant (PME)(cadre, membre du CODIR)Les rôles et responsabilités sont décrits dans la fiche de fonction pilote de processus.Comme prévue par la méthodologie mise en œuvre par le service qualité de la Clinique, un classeur processusconcernant le secteur de naissance a été produit et remis au pilote comprenant en particulier le PAQSS secteur denaissance.Le PAQSS est accessible à l'ensemble des professionnels par le biais du site intranet.Une charte de fonctionnement est établie pour la maternité. Elle décrit l'organisation du plateau technique (modesde fonctionnement des circuits de prise en charge, responsabilités etc.) permettant la mise à disposition en tempsutiles de toutes les ressources nécessaires (humaines, matérielles, documentaires etc.) et les interfaces permettantl'échange d'informations et la coordination entre les différents secteurs et professionnels, particulièrement en casd'urgence obstétricale.Des règlements intérieurs sont en place pour la néonatalogie et le bloc césarienne. La démarche qualité et sécuritédes soins y sont décrites.Les ressources humaines sont en adéquation avec les besoins de l'activité.Des fiches de postes sont élaborées.

Une gestion documentaire accessible par intranet et concernant l'ensemble du processus est en place. Cesprocédures concernant la PEC de la parturiente et du nouveau nés sont rédigées.Des plaquettes d'information destinées aux parturientes sont formalisées et portent sur différentes thématiques :césarienne, entretien prénatal précoce etc.

Le secteur naissance se situe sur un seul site et comporte six salles de naissance dont une équipée en cas d'unedeuxième césarienne en urgence, quatre chambres de pré-travail permettant l'accueil du papa, une salle decésarienne et une salle de réanimation néonatale de deux places. La SSPI a 2 places réservées pour l’obstétrique.Les locaux sont conformes, adaptés aux techniques



pratiquées et sécurisés avec le matériel adapté, récent avec une conformité de 2015 et en nombre suffisantpermettant de fonctionner même en cas de panne d'un appareil (SAV sur place). L'équipement est identique pourtoutes les salles.Le plan d'équipement est budgété annuellement.La maintenance biomédicale est organisée.Le dossier patient informatisé est en cours d déploiement. Au moment de la visite de certification, le DIP est enplace sur le service de chirurgie gynécologique et en néonatalogie. En Obstétrique,le dossier patient est papier.



Au regard des risques et des besoins, les responsables du secteur salle de naissance s'assurent de la mise enoeuvre de l'organisation définie.Les professionnels du pôle mère enfant (PME) ont été sollicités pour l’identification des risques, l’élaboration desplans d’actions prioritaires et la réalisation de la cartographie des risques du secteur.Les réunions, les analyses d’activité, les actions de formation, les ateliers et les décisions au niveau du PMEpermettent de divulguer les plans d’action mis en place.Les objectifs du plan d'action, les risques principaux et les indicateurs nationaux sont connus des personnels.Des évaluations de pratiques, le suivi régulier d'indicateurs permetttent à l'encadrement de s’assurer de laconformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et d'informer les professionnels de leurs résultats.Trois EPP déclarées sont en cours et concernent :- la tenue du partogramme avec évaluation de la douleur,-la PEC de l’HPP,- la pertinence des césariennes programmées.Deux RMM ont lieu par an.Les dysfonctionnements sont recensés et traités par l'intermédiaire des fiches d'évènements indésirables.Tous ces résultats et ces actions sont analysés par le management du PME et donnent lieu à des ajustementsnécessaires. Les professionnels sont mis au courant dans le cadre de réunions, par intranet ou consultation desclasseurs.


L'organisation en place permet la mise à disposition de toutes les ressources et compétences nécessaires à la priseen charge optimale des différentes situations rencontrées en secteur salle de naissance.L'équipe médico-soignante assure une présence 24H/24. Une permanence des soins par catégorie professionnelleest organisée et effective.Un temps d’adaptation à l’emploi avec tuteur est intégré dans les plannings pour les nouveaux arrivants. Uneévaluation des compétences en fonction de la fiche de poste est réalisée avant affectation au poste et participationaux astreintes.Chaque membre du personnel reçoit une formation qui est tracée dans le cadre d'ateliers. Les thèmes abordés sont:- la préparation de la naissance,- la Réanimation du NN,- les différentes positions d’accouchement,- l’allaitement,- la prise en charge de la douleur…

L'équipe du secteur de naissance, pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle, est composée de sages-femmes, degynécologues-obstétriciens, d’anesthésistes-réanimateurs, de pédiatres et d’auxiliaires de puériculture et d’aides-soignants. Un demi poste de psychologue est affecté au secteur de néonatologie.

En cas de nouvel arrivant, un temps d'adaptation à l'emploi est respecté.La formation continue des professionnels est assurée, y compris pour les nouveaux. Celle-ci est tracée. Différentestechniques de PEC sont enseignées: la préparation de la naissance, la Réanimation du NN, les différentes positionsd’accouchement, l’allaitement, la prise en charge de la douleur, sous forme d’ateliers.

Les procédures et protocoles sont enseignés. Une sensibilisation aux risques est réalisée.Au niveau de la gestion documentaire, un logiciel est en place. Tous les documents, protocoles et procédures defonctionnement ( en particulier code rouge) du secteur naissance y sont tracés et mis à jour régulièrement.Un « missel» de recueil des protocoles du PME a été rédigé par l’ensemble du personnel.Les Compte-Rendus des réunions du service et des instances sont collectés dans des classeurs et consultablesaprès un affichage de quelques jours. Il en est de même des éléments de traçabilité de


toutes les étapes du processus, du bio-nettoyage, des maintenances et des vérifications effectuées.Les locaux sont conformes, adaptés et entretenus pour la réalisation de l’activité. L’aspect des locaux est neuf. Unesalle d'accouchement "nature" et une salle césarienne "bis" ont été équipées.La maintenance et la disponibilité du matériel assurées par le biomédical concourent à une prise en charge adaptéedes parturientes et des nouveau-nés. La gestion des dispositifs médicaux est organisée. Un protocole d'utilisationest en place.Le listing PHPP est dans toutes les salles.


L'organisation mise en place permet d'assurer la continuité et la coordination des soins à toutes les étapes de laprise en charge, depuis la consultation, les urgences, la salle de naissance, le bloc obstétrical si besoin, la pédiatrieet la maternité. Cette prise en charge se fait dans le respect de la patiente, de son intimité, de la famille, du secretmédical et du projet de naissance défini par le couple.A l’admission, le protocole d’identification (y compris celui des femmes accouchant dans le secret) et les règlesd’identitovigilance sont appliqués. Un livret d’accueil est remis à l’entrée.Le dossier comporte les données clés (comorbidités et antécédents, comptes rendus du dernier examen et de la CSd’AREA, bilan prescrit) et, le cas échéant, les CAT spécifiques identifiées pour la PEC de l’accouchement, du NN etdes suites de naissance. Les examens obstétrical et clinique de la mère et de l’état du fœtus (surveillance du RCFsur une durée de 20 minutes au moins) sont réalisés dans les plus brefs délais. La surveillance clinique etparaclinique du travail actif (hors césarienne programmée) est tracée sur un partogramme. L’analyse du tracé duRCF est conforme aux bonnes pratiques. L’analgésie obstétricale (péridurale) est assurée selon le choix de lafemme (bas risque) ou de la situation obstétricale, en conformité avec le protocole. La surveillance du post-partumimmédiat de la femme et de l’enfant est assurée pendant 2 heures et la prévention de l’HPPI mise en œuvre lors dela délivrance, selon le protocole validé. L’ensemble des données (déroulement du travail, de l’accouchement et de ladélivrance) est tracé dans le dossier de la mère : partogramme, réaction émotionnelle, feuille de transmission,dossier d’AREA et transfusionnel éventuellement. Le transfert de l’accouchée du secteur de naissance ou de laSSPI vers les suites de naissances répond aux critères établis (selon la check-list). Il est validé après examen de lafemme. Les prescriptions de soins durant les vingt quatre premières heures sont transmises en suites denaissances à l’aide de la fiche de liaison et du dossier (suivi de grossesse, partogramme, soins du NN en SN)La prise en charge du nouveau-né est conforme aux bonnes pratiques : soins immédiats et premier examen sonteffectués par la sage-femme.Les modalités de PEC du NN sont formalisées :quelque soit le mode de naissance, la SF prodigue les soins immédiats selon le protocole établi. Elle procède aupremier examen pour s’assurer de l’absence d’urgence vitale et repérer une pathologie ou malformation, justifiantl’appel du pédiatre. Les parents sont informés de toute anomalie et accompagnés pour la PEC ultérieure.Deux bracelets d'identification sont mis (un au poignet/un à la cheville) portant le nom de la maman, la date etl'heure de naissance.La mise précoce en peau à peau du NN à terme est réalisée selon le protocole avec les précautions d’usage s’il n’ya pas de contre-indications.Le NN reçoit son premier repas par allaitement ou biberon, selon les souhaits de la mère : c’est la tétée d’accueil.En cas de césarienne, les soins sont donnés en salle d’intervention.Le carnet de santé est initié en SN et renseigné. Les transmissions ciblées des soins ultérieurs à pratiquer parl’équipe chargée de la surveillance de l’enfant sont effectuées. Le NN à terme, normal et sans pathologie esttransféré avec sa mère dans le service des suites de naissances. Un passage en nurserie permet le bilan desbébés. Son dossier l’accompagne dont le partogramme.L’accueil du NN prématuré est défini de façon spécifique.En cas de réanimation néonatale déclenchée selon un algorithme défini, une organisation explicite de la réanimationdu NN, formalisée et évaluée est mise en oeuvre.Des procédures de mutation et de transfert externes sont formalisées en cas de transfert néonatal avec le réseau95.Lorsque la viabilité du NN est compromise, un projet de vie est élaboré, après information et assentiment desparents.La PEC des NN décédés en SN ou des morts nés est réalisée selon le protocole. En cas de mort fœtale in uterodiagnostiquée, c’est le praticien qui gère par pilule avortive. En cas de grand prématuré non viable (<24S), il n’y apas de réanimation entreprise et une sédation est prescrite. Le soutien et l’accompagnement des parents sontassurés. Une enveloppe contenant des documents à remplir et à fournir est mise à disposition, permettantd’optimiser les démarches médicales et administratives pour la SF et les parents.Ces PEC sont assurées par des équipes médicales et soignantes qui travaillent en étroite collaboration dans unedémarche de qualité et de sécurité des soins.La vérification du contenu du chariot d'urgence vitale situé en salle de naissance est assuré et tracé par la sagefemme.La vérification du matériel en salle de naissance et sa traçabilité sont assurées par les SF à chaque entrée departuriente.La continuité des soins est assurée par tous avec des plannings de gardes et astreintes.


Les interfaces avec les différents secteurs (pharmacie, laboratoires, imagerie, gestion du risque infectieux etc.) sontopérationnelles.

C / EVALUER


Il existe un dispositif d'évaluation concernant la prise en charge des patientes en secteur de naissance.

La cartographie des risques est mise à jour chaque trimestre. En fin d'année, le PAQSS intègre les actions issuesdes instances de l'établissement.L’équipe soignante évalue et analyse la qualité et la sécurité des soins prodigués, via la satisfaction et lesréclamations éventuelles des patientes.Parmi les processus de soins, la prévention et la prise en charge de l’hémorragie du post- partum immédiat -PPHPPI - est évaluée à l’aide des indicateurs nationaux.En dehors du suivi des HPP, d’autres indicateurs d’activité sont suivis: le transfert in utero, les manoeuvresinstrumentales et surtout le taux de césariennes.Une EPP sur la pertinence des césariennes programmées a été réalisée.Les événements indésirables sont recueillis et analysés et viennent conforter les actions mises en place dans lecadre du Compte Qualité.

A / AGIR


Les actions mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel (PAQSS) quiprend appui sur le plan qualité élaboré par processus. Ces actions sont également intégrées dans le CompteQualité.Une revue du processus est assurée tous les 15 jours. Un suivi trimestriel permet à l'établissement d'effectuerl'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du PAQSS, par le biais du tableau de bord réalisé pour le processus.

On peut citer comme actions d'amélioration :- l'achat de nouveaux fauteuils,- l'élaboration d'un nouveau partogramme avec prise en compte de la douleur,- le déploiement du dossier informatique,- le développement de la RRAC pour les césariennes, du PRADO pour l'ensemble des parturientes,- réalisation de protocoles et procédures sur la prise en charge de la parturiente et le fonctionnement du plateautechnique,- l'amélioration de la présence des compte-rendu dans les dossiers etc.Au niveau des équipes du secteur naissance, la communication sur les démarches d’amélioration est assuréesurtout au travers des nombreuses réunions de service organisées par le chef de pôle. Les résultats obtenus mis enligne sur le site intranet font l'objet d'une communication aux instances, aux cadres et Unit Managers et d'unepublication dans le journal interne de l'établissement.


RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE CLAUDE BERNARD

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