RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE La Nouvelle … · LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS 4 2. LES FICHES...

CLINIQUE La Nouvelle Héloïse

10 rue de l'ermitage95160 Montmorency

JUIN 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

16DROITS DES PATIENTS

20PARCOURS DU PATIENT

25DOSSIER PATIENT

29MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

CLINIQUE NOUVELLE HELOISE / 950310037 / juin 2016 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CLINIQUE NOUVELLE HELOISE / 950310037 / juin 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CLINIQUE NOUVELLE HELOISE / 950310037 / juin 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CLINIQUE NOUVELLE HELOISE

10 rue de l'ermitage

95160 Montmorency

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but non lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Groupement GRPCLINEA GROUPE ORPEA/CLINEA115 rue de la Sante

75013 Paris

Entité juridique 750043994 SAS CLINEA115 rue de la santé

75013 Paris

Etablissement de santé 950310037 CLINIQUE NOUVELLEHELOISE

10 rue de l'ermitage95160 Montmorency

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation partielle

Santé mentale Psychiatrie générale 80 10

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région VAL D'OISE / ILE DE FRANCE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Regroupement / Fusion

Arrêt et fermeture d'activité


Création d'activités nouvelles oureconversions


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement (A).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

2. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

3. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

4. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 -psychiatrie -Troubles post-traumatiques

Programmée Simple Santémentale

-adulte

2 -psychiatrie -Troubles bi-polaires

Programmée Simple Santémentale

-adulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et del’analyse des risques propres à l’établissement. La politique de la qualité et des risques est définie depuis de longuedate au sein de l'établissement. Cette politique est reprise (prolongée) dans le projet d'établissement 2015-2019.Elle est portée par le management : la direction de l'établissement [directeur, président de la conférence médicaled'établissement (CME), responsable des soins]. L’Établissement bénéficie du soutien technique du service qualitérégional du groupe. Cette politique intègre la stratégie EPP, les obligations légales et règlementaires ainsi que lagestion de crise. Les données exploitées sont essentiellement issues du bilan annuel du programme qualité/gestiondes risques 2014, des différentes évaluations internes et des indicateurs.

Cette politique est déclinée dans un programme d’actions formalisé et priorisé. Elle a été validée par la CME autravers de la validation globale du Projet d’Établissement, lors de sa réunion du 09/10/2015 et présentée à la CRUlors de sa réunion du 18/02/2015. Le programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, prend encompte l'ensemble des éléments attendus, validé et connu de l'ensemble des personnels. Pour l'année 2015, ceprogramme comporte dix volets: démarche qualité, développement durable, relation avec les usagers, alimentationnutrition, prise en charge de la douleur, éthique, gestion des risques, prise en charge médicamenteuse, vigilancessanitaires, maîtrise du risque infectieux.

Cette stratégie permet de sensibiliser et d'impliquer les professionnels dans les démarches qualité et sécurité dessoins. Le compte qualité reprend trois actions d'amélioration en lien avec le premier volet (démarche qualité) àsavoir: "1) diffuser le manuel qualité en l'expliquant et former et informer régulièrement le personnel sur lesévolutions, 2) amélioration continue de nos pratiques, 3) organiser l'évaluation du personnel sur la gestiondocumentaire suite aux formations réalisées".

ORGANISATION INTERNE

L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Le pilotage stratégique de la thématiqueManagement de la Qualité et des Risques est assuré par la direction de l'établissement : directeur, président deCME et responsable des soins. Un Comité de Pilotage qualité et gestion des risques coordonne les différentescomposantes du système qualité et gestion des risques, y compris les vigilances réglementaires, la veille sanitaire etla gestion de crise. Ses réunions de travail traitent en deux temps les points liés à la qualité puis ceux en lien avec lagestion des risques. Ceci est rendu possible par le fait que c'est le même salarié qui assume à la fois les missionsde référent qualité et de gestionnaire des risques. L'établissement bénéficie de l’accompagnement méthodologiquedu groupe au niveau régional. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés. Cette formalisation se faitdans des fiches mission des professionnels : par exemple fiche mission "responsable des soins", "médecin enclinique médicale", "référent qualité","gestionnaire des risques". Par ailleurs, les pilotes et les référents sontidentifiés dans le mémo de certification remis aux salariés.

Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins nécessaires àl’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. Au niveau ressources humaines, les effectifs prévus sont en nombresuffisants. Le plan de formation prévoit des actions de formation et d'information sur la qualité et la gestion desrisques. Sur le plan matériel les locaux et les équipements sont prévus au regard de l’activité (santé mentale). Leslocaux sont de livraison récente (2014), et le matériel est prévu au niveau des ateliers thérapeutiques quant à laprise en charge des patients. En ce qui concerne les ressources documentaires, celles-ci sont de deux natures:informatique et format papier. L'accès au mode électronique est prévu sur la plate-forme informatique del'établissement. Pour ce qui est des supports papiers, ceux-ci sont conservés dans des classeurs, à disposition desprofessionnels dans les services et en salle de repos du personnel. Un point d'accès informatique a été prévu endirection des agents des services logistiques qui ne disposent pas par ailleurs, de bureau dédié.

La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité. Le système de gestion des plaintes et réclamations est articulé avec ledispositif de signalement des événements indésirables. Le COPIL est articulé avec la CRU en termes notammentd'examen des plaintes et des réclamations.

L'établissement dispose d'un plan blanc.

b. Synthèse générale


D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Des objectifs et plans d'action opérationnels sont établis en déclinaison de la démarche institutionnelle. Cettedémarche est unique puisque l'établissement est mono-activité (santé mentale). Un mémo certification V2014, sousforme de cartes plastifiées et format de poche a été remis à l'ensemble des salariés et aux nouveaux arrivants. Cemémo traite du périmètre de la certification de l'établissement, des outils du portail qualité, de la gestion des risques,de la communication, des instances, des référents, des ETP, des EPP, des principales vigilances sanitaires et desrisques prioritaires.

Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés au niveau du programme d'améliorationde la qualité au niveau global (PAQGR) qui inclut le Programme d'Amélioration de la Qualité et Gestion des Risquesliés aux Soins. Les équipes de l'établissement ont été mobilisées dans l'élaboration de compte qualité soit enappartenant à une des différentes instances ou en participant aux groupe de travail sur la base du volontariat (appelà candidature).

Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats. Le groupe s'assure de la conformité des pratiques en réalisant des évaluations(audits) pour chacun de ses établissements. Un benchmarking se fait aux niveaux des établissements du groupeayant la même activité: santé mentale, SSR. Au niveau local, les cadres s'assurent de la conformité des pratiquespar des audits internes et des référentiels en vigueur.

Des actions correctives sont identifiées. En cas de besoin, le suivi se fait notamment à l'aide d'indicateurs.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Le personnel est disponible tant au niveau des effectifs que des compétences. Au niveau des ressourceshumaines, dès leur recrutement (entretien d'embauche) les salariés sont incités à s'impliquer personnellement dansla démarche qualité de l'établissement. Une clause de leur contrat de travail en fait état. Tous le personnel est tenuau courant de l'avancée des plans d'amélioration par le biais d'affichage ou comme par exemple les réunionsplénières (08/04/2015). L'ensemble du personnel est formé (à minima) à la démarche qualité de l'établissement. Desformations plus "approfondies" sont assurées pour les médecins, les cadres et les personnels soignants en internepar le responsable qualité du groupe ou des formations en externe. Par exemple en 2013 des formations concernantla méthode HACCP, hygiène et prévention des infections nosocomiales ont été réalisées. En 2014 d'autresformations concernaient par exemple "s'initier à la prévention des risques psychosociaux", la formation incendie. Eninterne, un programme avait comme sujet la prévention du risque suicidaire. Pour 2015, on peut citer entre autresformations en externe: "circuit du médicament: maîtriser les risques", ou bien "démarche d'analyse des pratiques desoins. En interne, deux groupes de 12 personnes ont bénéficié d'une formation sur le thème "préventionmaltraitance Psy".

Sur le plan matériel, l'établissement offre une infrastructure et du matériel de qualité. Ouvert en 2014, les locaux etmobiliers sont agréables. Des ateliers thérapeutiques sont équipés du matériel adéquat.

Le système documentaire est disponible. Cette documentation est présente sous format papier dans la salle deréunion de l'établissement ainsi que dans la salle de repos du personnel. Dans cette salle, un poste informatiquepermet aux agents des services généraux (qui ne disposent pas d'un bureau dédié) de consulter la documentationnumérique.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Le secteur connaît l’organisation définie et met en oeuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient. La démarche est opérationnelle dans les différents secteurs. Leplan d'actions de la qualité et de la sécurité des soins (PAQ) permet de recenser toutes les actions de démarchequalité et de sécurisation de la prise en charge.

Spécifiquement pour les risques, un registre des risques fait état d'une démarche a priori permettant lahiérarchisation des risques et la détermination des modalités de leur traitement. Les risques identifiés dans lecompte qualité sont intégrés dans ce registre.

Le signalement des événements indésirables se fait de manière informatique de façon récente et centralisé par leréférent qualité/gestion des risques. Des retours d'expérience sont organisés afin de déterminer les causesprofondes pour les événements indésirables le nécessitant. Les signalements liés aux vigilances réglementairessont effectifs.

Les plaintes et les réclamations arrivent à la direction et sont consignés dans un registre unique qui


assure le suivi et le traitement en COPIL et/ou en comité de direction. La CRU examine également les plaintes etréclamations et peut être sollicitée dans le traitement de la plainte.

Les EPP sont déployées dans les unités et traitent des principales problématiques liées aux soins. Chaque médecinde l'établissement pilote une EPP.

Tous les contrôles et actions d'amélioration liées aux aspects règlementaires sont opérationnels. Une partie de lamaintenance préventive et curative est réalisée par les services techniques de l'établissement. Compte-tenu ducaractère règlementaire et/ou technique, les contrôles ou maintenances préventives et curatives sont réalisées pardes sociétés prestataires par le biais de contrats par exemple: le système de sécurité incendie, le désenfumage, lesextincteurs, les ascenseurs...

Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Il existe par exemple desformulaires mis à la disposition du personnel des différents secteurs pour des demandes d'intervention des servicestechniques, des relations avec le responsable de la restauration...

La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée. En matière de suivi, de maintenance préventive etcurative la traçabilité est assurée sous forme de tableau de bord, de suivi d'indicateurs de consommation (énergies,eau, température d'ambiance...)

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’établissement assure régulièrement l'évaluation du système de management de la qualité et de la gestion desrisques et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'indicateurs d'activité, de ressources et de qualité. Lasatisfaction des usagers est évaluée à travers le questionnaire de sortie. Un suivi d'un indicateur de satisfaction despatients vu en COPIL et présenté en CRU. (Par exemple il est mis en œuvre une fiche de "suivi des réclamations etplaintes CRU réf EN DIP 010-indice b dont la dernière mise à jour a été réalisée le 20/08/2015. Un questionnaire desatisfaction est remis aux patients à leur sortie et il est recueilli le taux de satisfaction des patients. Un suivi de tauxest assuré dans la durée. Par ailleurs, le COPIL réalise des évaluations mensuelles, trimestrielles et annuelles avecle suivi d'indicateurs. Au niveau du groupe, une évaluation trimestrielle est réalisée sous la responsabilité dudirecteur à partir d'items et d'indicateurs propres au groupe.

En parallèle à la démarche de certification HAS, le groupe organise un "Trophée" pour ses établissements enfonction de leur type de prise en charge: santé mentale, SSR. Ceci permet au groupe de primer l'établissementlauréat pour la réalisation d'un projet spécifique. A cette occasion, tous les personnels dudit établissement reçoiventune prime au niveau de ses salaires.

La direction régionale du groupe a effectué "à l'improviste" un exercice du plan blanc en simulant un accident majeursur une autoroute régionale. En retour d'expérience, il s'avère que l'établissement avait pu libérer 10 lits en 10minutes.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnelqui est réajusté en fonction des résultats. C'est le COPIL qui est l'instance qui décide de la mise en œuvre desactions d'amélioration. Nonobstant, le personnel est sollicité pour la décision et la mise en œuvre les actionsd'amélioration.

Des supports et modalités de diffusion sont établis (plate-forme informatique, affichage). La communication desrésultats et actions est réalisée.

La diffusion en direction des usagers se fait essentiellement par voie d'affichage. Pour le personnel, desinformations sont disponibles sur la plate-forme informatique de l’établissement. Ce mode de communication estdoublé par un affichage, dont on peut relever la qualité, à destination des professionnels, dans des lieux accessiblesqu'à ceux-ci: clarté des informations, mises à jour régulières...


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et del’analyse des risques propres à l’établissement. Le respect des droits des patients est inscrit dans le Projetd’Établissement (2015-2019). Le chapitre 8 est ainsi intitulé "Politique de respect des droits et de d'information dupatient". Cette stratégie, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’action formaliséet priorisé. Un plan d'actions a été élaboré à partir de deux risques prioritaires : le refus de soins et la noninformation du patient sur sa prise en charge. Cette stratégie a été validée par la CME au travers de la validation duProjet d’établissement, lors de sa réunion du 09/10/2015, et présentée à la CRU lors de sa réunion du 18/02/2015.Le compte qualité prévoit les actions d'amélioration suivantes: "évaluer le respect de la procédure refus de soins,présenter les résultats des évaluations relatives au refus de soins aux instances-rédiger un plan d'action sinécessaire, organiser la formation du personnel à l'accueil physique et téléphonique-organiser la formation DIP àtout le personnel".


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Le pilotage stratégique des droits des patientsest assuré par le directeur de l'établissement. Le pilotage opérationnel est confié au responsable des soins qui estsecondé par l'infirmière coordinatrice. Cette organisation est formalisée dans des fiches mission des professionnels :par exemple fiche mission "responsable des soins", "médecin en clinique médicale", "référent qualité", "gestionnairedes risques". Par ailleurs, les pilotes et les référents sont identifiés dans le mémo de certification remis aux salariés.

Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. Le plan deformation prévoit des sessions d'information sur les droits et informations des patients sous forme de modulescomme la confidentialité, la dignité et la personne de confiance. L'information des patients est organisée en termesdes droits des patients et sur les missions de la CRU au niveau du livret d'accueil.

La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité. Les droits des patients sont interfacés avec les autres processus deprise en charge des patients notamment avec les EPP en lien avec l'accueil du patient, avec la prise en charge de ladouleur.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres sont établis en déclinaison de la démarche institutionnelle.Cette démarche est unique en raison du caractère mono-activité de l'établissement. Les responsables sensibilisentles professionnels sur les risques identifiés dans leur secteur ou sur le processus. La sensibilisation des équipes sefait par des échanges réguliers notamment lors des réunions de service, des transmissions... Les principaux besoinsidentifiés en matière des droits des patients sont l'intimité, la confidentialité, la dignité du patient, le respect deslibertés individuelles. Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositionsprévues et informent les professionnels de leurs résultats. En effet, c'est la responsable des soins, secondée parl'infirmière coordinatrice (IDEC) qui organisent la déclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plansd'actions opérationnels. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse desrésultats ou indicateurs, etc.). Les professionnels de terrain participent à l'identification de certaines actionscorrectives, les autres sont réalisées par le comité de pilotage.


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs. En matière de ressources humaines, les effectifs sontdisponibles et ont suivis des formations sur les droits de patients. Les thématiques des formations du personnelsont: confidentialité, dignité, information du patient, information au consentement, liberté d'aller et venir... Sur le planmatériel, les locaux neufs, la prévalence des chambres individuelles, les placards de séparation dans les chambresà deux lits permettent de respecter les droits des patients. Ce respect est facilité par la convivialité des locaux, laqualité du mobilier mis à disposition des patients. Les documents relatifs aux droits des patients sont élaborés de



manière participative et sont présents tant sur le portail informatique que dans la salle de repos du personnel sousformat papier. Les modalités de signalement des cas de maltraitance sont définies et diffusées. Il existe unprotocole "maltraitance des personnes accueillies : actions préventives et curatives". La charte de bientraitance estaffichée dans l'établissement et est connue par les professionnels. Une procédure d'information du patient sur sonétat de santé et les soins proposés inclut l'information du patient en cas de dommage lié aux soins.


L'ensemble des professionnels de l'établissement connaît l’organisation définie et met en œuvre les protocoles etprocédures établis pour le fonctionnement et les droits des patients. Des actions visant la prévention de lamaltraitance et la promotion de la bientraitance sont déclinées comme le signalement au comité éthique desquestions ayant trait aux droits des patients. Le livret d'accueil incluant les informatives relatives aux droits despatients est remis à chaque patient.

L'accueil du patient est personnalisé par les soignants qui évaluent les besoins dès l'entrée et par l'organisation du"groupe accueil" où la parole du patient est recueillie. L'entourage des patients est considéré comme par exemple lamise à disposition de locaux permettant de réunir les patients et leur entourage.

Le consentement éclairé est recueilli lors de l'accueil et lors des changements de thérapeutiques le nécessitant. Lepatient participe à l'élaboration à son projet de prise en charge individualisé.

Les projets de prise en charge sont réfléchis en termes de limitation des restrictions de liberté : le règlement intérieurexplicite de façon claire les restrictions liées notamment à la sécurité des bâtiments et aux règles de vie en commun.L'isolement des patients est proscrit et si toutefois, une situation nécessite une prise en charge sécuritaire de typecontention, le mode d'hospitalisation est transformé en hospitalisation sous contrainte et tout simplement untransfert dans une unité extérieure répondant aux besoins de soins du patient est organisé.

La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée dans le dossier patient. C'est ainsi que l'on retrouve ladésignation de la personne de confiance, le projet personnalisé de soins, l'évaluation de la douleur...

Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La confidentialité des informationsrelatives au patient est respectée de par l'organisation de colloques singuliers par les professionnels médicaux etparamédicaux, de par la conservation des dossiers médicaux dans les salles de soins fermées à clé, de par l'accèsinformatique réglementé par corps de métier.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en oeuvre sur la base d'outils identifiés.Plusieurs enquêtes de satisfaction sont menées au niveau des différentes étapes de la prise en charge. Lesévaluations sont mensuelles, trimestrielles et annuelles. Des indicateurs internes sont recueillis et suivis par leCOPIL.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.En effet le programme global de l'établissement comprend des actions d'amélioration spécifiques aux droits despatients. Des supports et modalités de diffusion sont établis. Ceux-ci sont soit sous la forme informatique ou sousformat papier. La communication des résultats et actions est réalisée, en interne comme en externe, notamment,auprès des professionnels et des usagers. En matière de communication, deux supports existent : le portailinformatique et l'affichage dans les espaces réservés aux personnels.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Le projet d'établissement, 2015-2019, est formalisé sur la base d'une analyse des besoins de la population en lienavec le Projet Régional de Santé. Les grands thèmes abordés sont la mise en place d’une ETP dépression,l’ouverture d’une unité parents-enfant, l’ouverture des programmes d’ETP à l’ambulatoire et la spécialisation dans laprise en charge des épisodes de stress post –traumatique. Les orientations stratégiques s’articulent autour desprincipaux axes que sont le parcours coordonné du patient, le développement des réseaux de coopération et laprévention. Le projet d’établissement intègre le volet somatique dans le projet de prise en charge des patients et lesactivités de rééducation.

Une politique d’accueil des personnes démunies, des personnes à mobilité réduite et des personnes âgées estdéclinée. Elle a été élaborée en concertation avec les professionnels et la représentante des usagers a été conviéeà une réunion pour la présentation et la relecture.

L'identification des besoins et l'analyse des risques, issues notamment du compte qualité, priorisent des actions enmatière de gestion des risques associés aux soins (suicide, fausse route, sortie sans avis médical urgence vitale).Le compte qualité fait état de cette identification et hiérarchisation des risques. Le Programme d’Amélioration de laQualité et le registre des risques recensent les plans d’actions, les modalités de suivi et l’échéancier. Ce programmeest présenté en CME. Il est diffusé via le portail qualité et au niveau du journal interne « La Nouvelle d’Heloise ».


La CME pilote et met en œuvre la politique « parcours du patient ». Un règlement intérieur est formalisé et lemédecin coordinateur, président de CME, possède une fiche de missions. Le staff de direction, le COPIL en chargedu déploiement de la démarche qualité et sécurité des soins, s’assurent du suivi du plan d’action, du recueil desindicateurs, de l’analyse des résultats et de leur communication, de la thématique « parcours patient ». Uneinfirmière coordinatrice est positionnée afin d’assurer la coordination des professionnels au niveau du parcours dupatient hospitalisé. Elle dispose d’une fiche métier décrivant ses missions.

Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. Les règlesde présence et des systèmes de garde et d'astreinte afin d'assurer la permanence des soins sont définies. Laclinique accueille des patients en hospitalisation programmée. Les patients se présentant spontanément sont pris encharge immédiatement par un psychiatre et un dispositif d'accueil et/ou d’orientation vers une structure adaptée esten place. Ceci est prévu dans le projet d’établissement. Les thèmes prioritaires du parcours patient, comme lesconduites addictives, la prévention du suicide, la prise en charge des urgences vitales, sont intégrés dans le plan deformation global de l’établissement. L'organisation est déclinée à travers des procédures relatives à la prise encharge du patient, accessibles au niveau du portail qualité de l'institution. Les besoins en supports d’information despatients sont identifiés. Ils concernent l’accueil du patient (livret d’accueil), les supports liés aux prises en chargenutritionnelles.

Le dossier patient, la diffusion des comptes rendu des instances, la tenue de réunions pluri disciplinaires, permettentune gestion efficace des interfaces et la concertation entre les différents professionnels.



Le pilotage opérationnel de la thématique parcours patient au niveau des unités de soins est assuré par lemanagement des soins infirmiers et par l’équipe médicale. Selon les besoins et les risques spécifiques, la prise encharge est déclinée dans les projets personnalisés de soins. Les équipes médicales et d’encadrement s’assurentque les points critiques sont identifiés et s'assurent du respect des protocoles. Les équipes sont mobilisées dansl’élaboration des protocoles, la mise en œuvre des actions correctives suite aux différentes démarches d'audits etd'EPP notamment.


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs. Des formations sont programmées sur les gestesd’urgence y compris pour l’équipe médicale. Les professionnels, dont les



nouveaux arrivants, bénéficient de formations internes sur les spécificités du parcours patient en psychiatrie (risquesuicidaire, conduites addictives...). Des référents infirmiers sont chargés de les dispenser. Les procéduresactualisées et validées sont disponibles via le portail qualité. Les plannings d'astreintes et de gardes médicales sontdisponibles dans les unités de soins. Des documents d'information sont mis à disposition des patients au niveau dulivret d'accueil et lors des activités thérapeutiques. Le matériel informatique répond aux besoins des utilisateurs. Unchariot d'urgence et un sac d'urgence, plus facilement mobilisable, sont présents et bénéficient d'un contrôlerégulier.


La prise en charge du patient est déclinée dans un projet de soins personnalisé, avec une évaluation initiale réaliséepar le psychiatre d'astreinte le jour de son arrivée. Une consultation par le médecin généraliste salarié est assuréeà chaque jour de sa présence : trois journées par semaine. Le recours à l'avis de spécialistes extérieurs est effectifsi besoin. Le projet de soins personnalisé est élaboré, en concertation avec le patient et son consentement estrecueilli par le médecin psychiatre et intègre la réflexion bénéfice- risque, ce que confirme notammentl’investigation par les patients traceurs. L'évaluation initiale et continue de l'état de santé est réalisée par lepsychiatre référent qui assure des visites médicales quotidiennes. L'accueil du patient est réalisé par unprofessionnel soignant qui vient chercher le patient au niveau des admissions. Quand cela est réalisable, l’entretiend’accueil est réalisé par le médecin psychiatre en présence d’un soignant. Une réunion d'accueil institutionnellehebdomadaire est proposée aux nouveaux patients afin de pouvoir les informer sur les conditions d’accueil et deprise en charge et de recueillir leur vécu.

Les procédures d'identitovigilance sont mises en œuvre : une photocopie de la carte d'identité, insérée dans ledossier patient, est réalisée à chaque hospitalisation. Les soignants vérifient l'identité avant tout acte thérapeutique.Des staffs pluridisciplinaires sont organisés hebdomadairement et permettent de réajuster le projet personnalisé desoins. Les staffs sont organisés sur le temps du repas des patients, permettant ainsi à un maximum deprofessionnels d’y participer. Un tableau recensant les activités socio et psycho thérapeutiques est remis auxpatients : il est ainsi informé de son programme de soins. Le risque nutritionnel est évalué au niveau infirmier etpermet notamment le dépistage du syndrome métabolique. Les éléments sont tracés dans le dossier patient. Lerisque suicidaire est évalué au niveau médical et réévalué au minimum tous les quinze jours. Une procédure sur laprise en charge du patient est déclinée selon le niveau du risque. Deux programmes d’éducation thérapeutique sontautorisés et déployés : groupe de psychoéducation destiné aux patients atteints de troubles bipolaires et à leursfamilles et groupe de psychoéducation destiné aux patients alcoolodépendants et à leurs familles. Des plansalimentaires sont proposés sur prescription médicale aux patients qui nécessitent une surveillance alimentairespécifique. Une petite salle à manger est à disposition des patients ne pouvant pas prendre leurs repas dans lagrande salle à manger. Des conseils diététiques sont donnés par les professionnels soignants et des fiches conseilssont fournies aux patients le nécessitant.

Le système de garde et d'astreinte est opérationnel dans les unités.

La procédure de prise en charge des urgences vitales est définie et appliquée par les professionnels.

La sortie du patient est organisée en associant les partenaires extérieurs. Un groupe "sortie" animé par unpsychiatre et une psychologue permet d'étayer cette étape de l'hospitalisation. Une consultation est programmée sinécessaire dans l’attente d’une prise en charge en ambulatoire.

C / EVALUER


La Direction et la CME disposent d’un tableau de bord permettant le suivi du programme d’amélioration concernantle parcours du patient. Les indicateurs sont d’ordre médico économique, de satisfaction du patient et dequalité/sécurité des soins. Les audits sont programmés mensuellement, trimestriellement et annuellement. Les EPPsont développées afin de répondre aux besoins et de diminuer le niveau des risques : prise en charge de la douleurmorale, risque de fausse route, prescription chez la personne âgée, surveillance du syndrome métabolique dans lecadre de la prescription d’un antipsychotique, amélioration du circuit d’accueil du patient. L'évaluation et le suivi dela mise en œuvre sont assurés régulièrement par le COPIL, qui fait état des bilans au niveau de la CME.

A / AGIR


Ces actions d’amélioration sont intégrées au programme amélioration de la qualité (PAQ) et au niveau du


registre des risques. Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminerd'éventuelles actions complémentaires. L’établissement rend compte de ses démarches d’amélioration despratiques devant ses instances (COPIL, CME, CRU) et informe les professionnels des résultats obtenus par le biaisd’affichage et du journal interne.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et del’analyse des risques propres à l’établissement. Le projet d'établissement traite dans son chapitre 9 dudéveloppement du dossier. Cette stratégie validée par la CME au travers de la validation globale du Projetd’établissement, lors de sa réunion du 09/10/2015 est décliné dans un programme d'actions formalisé et présentéeà la CRU lors de sa réunion du 18/02/2015. La principale action consiste en l'informatisation du dossier patientrendue possible avec le déménagement de l'activité dans les nouveaux locaux en 2014. Le compte qualité retienttrois actions d'amélioration: " évaluer le niveau de connaissance des professionnels concernant le guide du dossierpatient, réaliser un audit annuel sur le dossier patient et l'évaluer, réaliser une évaluation régulière desconnaissances de l'utilisation de l'outil informatique dossier patient".


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. C'est le Responsable des soins, à la foisResponsable Assurance Qualité de l'établissement qui est le pilote stratégique de la thématique "dossier patient".Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés. Cette formalisation se fait dans des fiches mission desprofessionnels. Par ailleurs, les pilotes et les référents sont identifiés dans le mémo de certification remis auxsalariés.

Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoin et à l’atteintedes objectifs qu’il s’est fixés. Sur le plan des ressources humaines, des formations en interne aux applicationsinformatiques ont été prévues. Sur le plan matériel, les équipements sont prévus (serveur interne à l'établissement,serveurs au niveau du groupe, postes informatiques autant que de besoin...). Au niveau documentaire,l'établissement a élaboré un manuel d'utilisation du dossier patient informatisé pour le personnel qui travaille enhospitalisation complète et un manuel à l'intention des professionnels intervenant en hospitalisation de nuit. D'autreséléments complètent cette documentation: protocoles, procédures, grille d'évaluation annuelle. La gestion dudossier patient est organisée de l'admission à l'archivage. Une organisation permet l'accès du patient à son dossieret de son information quant à ses droits d'accès, notamment au travers du livret d'accueil.

La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité. La concertation se fait au cours des différentes réunions institutionnellesentre les professionnels des différents secteurs d'activité, des staffs...



Des objectifs et plans d'action opérationnels sont établis en déclinaison de la démarche institutionnelle. Cettedémarche est unique en raison du caractère mono-activité de l'établissement. C'est la responsable des soins,secondée par l'infirmière coordinatrice (IDEC) qui organisent la déclinaison de la démarche institutionnelle, enobjectifs et plans d'actions opérationnels. Les responsables sensibilisent les professionnels sur les risques identifiéssur le processus notamment lors des réunions de service, des transmissions... Le principal risque identifié porte surla complétude du dossier. La mobilisation des équipes se fait au plus près de celles-ci.

La responsable des soins et l'infirmière coordinatrice (IDEC) s'assurent de la conformité des pratiques par rapportaux dispositions prévues et informent les professionnels de leurs résultats. Cette conformité se fait au plus près despatients: Infirmiers, aides-soignants et autres thérapeutes. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin(dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.). Les professionnels de terrain participent àl'identification de certaines actions correctives, les autres sont réalisées par le comité de pilotage.


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans les secteurs. Les utilisateurs intervenant au niveau du dossierpatient ont tous été formés en tenant compte de leur métier: médecins, infirmières, aides-soignants, différentsthérapeutes, psychologues..., par petits groupes d'une part, par un prestataire externe (éditeur informatique) etd'autre part, par un formateur du groupe pour la partie commune au groupe (gestion documentaire).



La documentation est présente sur le portail d'applications de l’établissement. Les règles de gestion du dossierpatient de l'admission du patient à l'archivage du dossier sont formalisées et diffusées. Cette documentation estprésente sous format papier dans la salle de réunion de l'établissement ainsi que dans la salle de repos dupersonnel. Dans cette salle, un poste informatique permet aux agents des services généraux (qui ne disposent pasd'un bureau dédié) de consulter la documentation numérique.

Le matériel informatique est disponible au niveau des utilisateurs autant que de besoin. Chaque utilisateur dudossier patient informatisé a accès au matériel nécessaire.


Le secteur connaît l’organisation définie et met en œuvre les protocoles et procédures établis pour lefonctionnement et la prise en charge du patient. La traçabilité des actions et activités réalisées est assurée. Latraçabilité des éléments constitutifs des étapes de la prise en charge a été confirmée par la méthode des patientstraceurs. Les circuits sont respectés et les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. La partie informatisée dudossier permet la disponibilité des données du patient à tout moment. Pour les éléments papier du dossier, desmodalités de communication en temps utiles du dossier entre l'ensemble des professionnels impliqués dans la priseen charge sont définis, connues et mises en œuvre, notamment en cas de transfert interne. En ce qui concerne lescorrespondants externes, une fiche de liaison extraite du dossier médical d’établissement renseigne lesprofessionnels externes.

De même, l'outil informatique permet l'extraction d'un courrier de sortie et d'un compte rendu d'hospitalisation.

Les délais définis par la règlementation pour l'accès du patient à son dossier sont respectés.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.). L'évaluation de la gestion du dossier patient est assurée par leCOPIL à partir d'indicateurs: IQSS. Par ailleurs, l'établissement a mis en place un suivi d'indicateurs internesspécifiques au groupe dans le cadre du "trophée". L'établissement développe et suit ses propres indicateurs, parexemple, le suivi mensuel sur la tenue du dossier patient.

L'évaluation des délais de transmission des dossiers aux patients se fait à partir des indicateurs des délais légaux.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.La participation des salariés est sollicitée pour la proposition et la mise en oeuvre des actions d'amélioration : parexemple la rédaction d'un nouveau sommaire du dossier patient papier afin d’harmoniser les pratiques. Dessupports et modalités de diffusion sont établis. En matière de communication, deux supports existent : le portailinformatique et l'affichage dans les espaces réservés aux personnels. La communication des résultats et actions estréalisée, en interne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers. L'affichage dansl’établissement est un mode de communication est attractif, en couleurs et régulièrement mis à jour. C'est l'affichageà l'intention du personnel qui est mis en avant.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


La politique de prise en charge médicamenteuse du patient est déclinée dans le projet d’établissement 2015/2019.Cette politique structure les actions en matière de sécurisation du circuit du médicament dans toutes sescomposantes. Elle comprend des dispositions spécifiques au sujet âgé. Les objectifs d’amélioration sont déclinésdans le programme d’amélioration de la sécurité des soins, et plus particulièrement dans le registre des risques. Lesrisques identifiés au niveau du compte qualité sont recensés dans ce programme. L’identification des besoins etl’analyse des risques sont faites à partir de la législation inhérente au circuit du médicament. Les risques identifiésdans le compte qualité sont retrouvés en préambule du volet de la prise en charge médicamenteuse du projetd’établissement. La pharmacienne est responsable de l’atteinte des objectifs en lien avec le responsable de laqualité de la prise en charge médicamenteuse (RSMQPECM) et présente son programme en CME.


Le pilotage est effectif au sein du Comité du médicament et des dispositifs médicaux stériles (CMDMS). Unrèglement intérieur est établi et le CMDMS se réunit trois fois par an. Le responsable de la qualité de la prise encharge médicamenteuse possède une fiche de mission.

Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. Un manueldu management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse précise les responsabilités, les différentesétapes du processus. L’informatisation complète de la prise en charge médicamenteuse est déployée en lien avec lesystème d’information, sur la base d'un matériel informatique répondant aux besoins. Le mode dégradé en cas depanne informatique est organisé. Des besoins en formation sont identifiés au niveau des professionnels concourantau processus, et notamment, auprès des nouveaux arrivants. Les procédures sont élaborées en associant lesprofessionnels et les modes de diffusion généralisés sur la base d'une gestion électronique documentaire.

La communication est organisée tant au niveau de la diffusion du programme d’amélioration qu’au niveau desréunions d’équipe. Les professionnels de la pharmacie se concertent avec les professionnels médicaux et infirmiersce qui facilite la gestion des interfaces.



Des objectifs et plans d'action opérationnels sont établis en déclinaison de la démarche institutionnelle. Lapharmacienne et l’infirmière coordinatrice sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés notamment surles médicaments à risque et sur les erreurs médicamenteuses. Les responsables s'assurent de la conformité despratiques par rapport aux dispositions prévues et informent les professionnels de leurs résultats d’audits. Desactions correctives sont identifiées en cas de besoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs,retour d’expérience sur les événements indésirables graves). Le portail qualité est utilisé pour communiquer sur lesactions du programme. La démarche est impulsée par la participation des professionnels aux différents audits et parla connaissance des points critiques comme l’administration des médicaments à risque. Les équipes sont mobiliséeségalement au niveau du signalement des événements indésirables et au niveau des retours d’expérience.


Les compétences des professionnels sont développées par des formations menées sur la sécurisation du circuit.Des actions régulières de sensibilisation et de formation aux risques d’erreur médicamenteuse sont dispensées eninterne par l’infirmière coordinatrice. Les protocoles sont accessibles aux professionnels via le portail qualitédisponible sur tous les ordinateurs. Les protocoles concernant les médicaments à risque sont accessibles. Lematériel informatique, les chariots de médicaments, les mallettes de transports sont en nombre suffisants etopérationnels. Un mode dégradé permet, en cas de panne informatique, d’imprimer la dernière prescription et sertde support unique de prescription et d’administration, le temps de restaurer le système.


Les secteurs connaissent l’organisation définie et mettent en œuvre les protocoles et procédures établis



pour le fonctionnement et la prise en charge médicamenteuse du patient. Le déploiement de la prise en chargemédicamenteuse informatisée est effectif au niveau des unités de soins depuis septembre 2014. Des règles et lesupport de prescription informatique sont à disposition des prescripteurs, notamment pour les médicaments àrisque. Toutes les prescriptions sont faites par des médecins habilités à prescrire dans l’institution. Les droitsd’accès sont définis.

L’analyse du traitement complet est réalisée, y compris le traitement dont disposait le patient à son entrée. Lacontinuité du traitement dont disposait le patient à l’entrée est assurée. Une procédure est formalisée pour lestraitements apportés par les patients. Ceux-ci sont rangés dans la PUI, sous la responsabilité de la pharmacienne,et restitués après avis médical et information des patients.

Des dispositions sont prévues en cas de manque d’un traitement, en dehors des heures d’ouverture de la PUI : uneconvention d’emprunt de médicaments est formalisée avec le Centre Hospitalier d’Argenteuil. Seules lapharmacienne, et la préparatrice en pharmacie ont accès à la PUI. La PUI est ouverte du lundi au vendredi, de14h00 à 18h00. Un livret thérapeutique, régulièrement mis à jour, permet aux médecins de connaître les moléculesà disposition au niveau de la PUI. Les règles de gestion, rangement, transport et stockage des médicaments(hygiène, sécurisation, chaîne du froid, etc.), sont mises en œuvre.

La dispensation est nominative pour une durée de sept jours. Le transport des médicaments se fait dans descaisses scellées de la PUI vers les unités de soins et inversement pour les retours.

Une dotation pour besoin urgent, disponible au niveau du sas de livraison de la PUI, permet de faire face auxprescriptions faites en dehors du temps de présence pharmaceutique.

La traçabilité de l’administration est faite en temps réel par les professionnels infirmiers et l'observance du traitementest vérifiée. L’information des patients sur le bon usage des médicaments est assurée par les médecins et laréflexion bénéfice/risque est tracée, comme le confirme l'investigation par les patients traceurs. Les programmesautorisés en éducation thérapeutique comportent un volet de psychopharmacologie.

La culture positive de l’erreur est favorisée par une rétro information du suivi des erreurs médicamenteusesdéclarées ainsi que par la participation des professionnels aux retours d’expérience. Des plaquettes d’informationpour les patients sont à la disposition des professionnels, en relais de l’information qu’ils peuvent diffuser oralement.

Les circuits sont respectés et les interfaces entre les unités et la pharmacie sont opérationnelles.

C / EVALUER


Le processus est évalué sur la base d’indicateurs propres à la pharmacienne comme la consommation desantibiotiques, le coût par patient et par jour, sur la base des indicateurs IQSS et par le suivi des EPP spécifiquescomme la pertinence de la prescription chez la personne âgée. Des contrôles qualité sont réalisés sur la constitutiondes boîtes de dispensation nominative, par la pharmacienne et les professionnels infirmiers. Un audit du circuit dumédicament a été réalisé par le pharmacien du siège. Le suivi des erreurs médicamenteuses est assuré par legestionnaire des risques et les retours d’expérience sont menés avec les professionnels. L’analyse est assurée enCMDMS.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée, eninterne, au niveau du journal qualité et par le biais d’affichage. La CME et la CRUQ sont informées des résultats.


RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE La Nouvelle … · LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS 4 2. LES FICHES...

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