ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE CHIRURGICALE ...

ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATIONCLINIQUE CHIRURGICALE

ALLERAY LABROUSTE

64 rue Labrouste75015 PARIS

FÉVRIER 2021

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 9

91. DÉCISION DE CERTIFICATION

92. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

93. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

94. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

95. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 10

101. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

102. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 11

12MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPÉRATOIRE

19MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

CLINIQUE CHIRURGICALE ALLERAY LABROUSTE / 750301137 / février 2021 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue :- l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de

la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ;- les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés

essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CLINIQUE CHIRURGICALE ALLERAY LABROUSTE / 750301137 / février 2021

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer :- des recommandations d'amélioration,- des obligations d'amélioration,- des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur lesthématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuellesrecommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CLINIQUE CHIRURGICALE ALLERAY LABROUSTE / 750301137 / février 2021

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité :- P = Plan : prévoir- D = Do : réaliser- C = Check : évaluer- A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification :- Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation).- Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CLINIQUE ALLERAY LABROUSTE

64 rue labrouste

75015 Paris

Adresse

Statut Privé

Etablissement privé à but lucratif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 750001034SA SOCIETE

D'EXPLOITATION DES MAISCHIRURGICALES ET DE

SANTE

64 rue labrouste75015 Paris 15eme

Etablissement de santé 750301137CLINIQUE ALLERAY

LABROUSTE64 rue labrouste

75015 Paris

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise encharge

Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation

partielle

Nombre de places dechirurgie ambulatoire

MCO Chirurgie 46 / 15

MCO Médecine 59 6 /

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région PARIS / ILE DE FRANCE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

- Convention avec l’AP-HP Hôpital Européen Georges Pompidou relative àla prise en charge des patients nécessitant les services de l’équipe deréanimation de l’HEGP ou relevant d’une situation d’urgenceDate :29/04/2004Domaine : Urgences / Réanimation- Convention avec l’AP-HP Hôpital Cochin relative à la prise en charge despatients nécessitant les services de l’équipe de réanimation de l’hôpitalCochin ou relevant d’une situation d’urgenceDate : 21/05/2004Domaine : Urgences / Réanimation- Convention portant création d’un dépôt de sang relais/urgence au sein dela clinique Alleray-Labrouste (EFS HEGP)Date : 31/03/2014


Domaine : Dépôt de sang- Convention avec la société de transport 360° Services pour le transportdes PSL et prélèvementsDate : 01/09/2005Domaine : Transport PSL/prélèvements- Convention avec le laboratoire d’analyses de biologie médicale LASCALADate : 25/11/2014Domaine : analyses de biologie médicale- Convention avec le cabinet d’anatomie pathologique dermatologique SPCCAVELIER MOULONGUET et associésDate : 24/11/2008Domaine : analyses anatomo-pathologiques- Convention avec le cabinet d’anatomie pathologique LANGUILLEMIMOUNE BARRES POULET ADEMDate : 24/11/2008Domaine : analyses anatomo-pathologiques- Convention avec le cabinet d’anatomie pathologique LANGUILLEMIMOUNE BARRES POULET ADEMDate : 25/02/2009Domaine : analyses anatomo-pathologiques- Convention avec le centre de pathologie médicale de la MadeleineDate :25/11/2008Domaine : analyses anatomo-pathologiques- Convention avec la Fondation Hôpital Saint Joseph de prestation inter-établissement relative à la fourniture de produits pharmaceutiquesDate :01/11/2005Domaine : Pharmacie- Convention de dépistage organisé du cancer du sein entre la cliniqueAlleray-Labrouste et la CPAM de Paris, la Caisse de Mutualité SocialeAgricole d’Ile de France et la Caisse Maladie Régionale des Professionsindustrielles et Commerciales d’Ile de France, agissant au nom desCaisses Maladies Régionales d’Ile de FranceDate : 13/02/2007Domaine : Dépistage du cancer du sein (ADK75)- Convention de coopération avec le Centre Clinique de la Porte de SaintCloud dans le cadre d’un réseau multidisciplinaire de cancérologieDate :01/06/1999Domaine : cancérologie- Convention de coopération entre les services chirurgicaux de la cliniqueREMUSAT et l’USIC de la clinique Alleray LabrousteDate : 19/01/2006Domaine : coopération inter établissements- Convention de coopération entre le service de chirurgie cardiaque de laFondation Hôpital Saint Joseph et le service de coronarographie-angioplastie coronaire de la clinique Alleray LabrousteDate : 02/01/1995Domaine : coopération inter établissementsChirurgie cardiaque- Convention de coopération entre le département de chirurgie cardio-vasculaire de l’AP-HP Hôpital Européen Georges Pompidou et le servicede coronarographie-angioplastie coronaire de la clinique Alleray LabrousteDate : 31/01/2001Domaine : coopération inter établissementsChirurgie cardiaque- Convention de coopération entre le service de Médecine Nucléaire del’American Hospital of Paris et les services de cardiologie et de médecinede la clinique Alleray-LabrousteDate : 11/03/2005Domaine : coopération inter établissementsScintigraphie cardiologique- Convention de coopération entre l’Hôpital Privé de Thiais et la cliniqueAlleray-LabrousteDate : 10/10/2002Domaine : coopération inter établissements- Convention pour le transport et le séjour en chambre funéraire despatients décédés à la clinique Alleray-Labrouste, par la société de pompesfunèbres BERTRANDDate : 23/05/2014Domaine : transport et séjour en chambre funéraire- Convention avec la clinique de Pierrefitte (CLINALLIANCE) pour la priseen charge des patients en rééducation et soins de suiteDate :


31/01/2017Domaine : SSR- Convention avec la clinique de Fontenay (CLINALLIANCE) pour la priseen charge des patients en rééducation et soins de suiteDate : 31/01/2017Domaine : SSR- Convention avec la clinique des Buttes Chaumont (CLINALLIANCE) pourla prise en charge des patients en rééducation et soins de suiteDate :31/01/2017Domaine : SSR- Convention avec la clinique de Villiers (CLINALLIANCE) pour la prise encharge des patients en rééducation et soins de suiteDate : 31/01/2017Domaine : SSR- Convention avec le Réseau Ensemble soigner et accompagner à Paris,pour la prise en charge des soins palliatifs à domicileDate :Domaine : soins palliatifs à domicile

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide

la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).

2. Avis prononcés sur les thématiques

Recommandation d'amélioration

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENT

PRISE EN CHARGEManagement de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques au bloc opératoire afin de garantir lasécurité des patients lors de la phase péri-opératoire. L'établissement doit montrer que sa démarche n'est pasliée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événements indésirables, une situation decrise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité et des risques et intégrée au projetmanagérial.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOCOPÉRATOIRE


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Au sein de la clinique ALLERAY LABROUSTE, l'activité opératoire se déroule au sein d'un bloc opératoire, situé auniveau - 1 du bâtiment, comprenant 6 salles d'interventions et deux salles réservées à l'imagerie interventionnelle.Une salle de réveil post interventionnelle est attenante au sein même de l'enceinte. Elle est pourvue de 11 postes et1 poste d'anesthésie loco régionale. Le nombre de postes est conforme aux recommandations.Les activités sont principalement liées à la cardiologie rythmologie, à la chirurgie urologique, viscérale,orthopédique, vasculaire et ORL.Le service de chirurgie ambulatoire est situé au 6ème étage. Il propose une capacité de 20 places avec 2 boxindividuels. 70% de l'activité est organisée en ambulatoire, toutes spécialités confondues.Une stérilisation est disponible directement située à l'étage en dessous du bloc opératoire, sous responsabilité de lapharmacie.

Les objectifs principaux du processus sont élaborés dans une logique de parcours du patient, à toutes les étapes desa prise en charge dans les périodes pré, per et post opératoires : de la préparation, à la période per-opératoirejusqu'aux soins et la surveillance avant la sortie.Les circuits en termes de parcours du patient (ambulatoire, hospitalisé) sont adaptés à l'évolution des pratiques, eten lien avec les résultats de la certification V2014 et de la recommandation avec obligation émise sur ce secteur.

La politique du bloc opératoire s'intègre avec les orientations stratégiques 2018 - 2022 de la clinique qui sont depoursuivre le développement de l’ambulatoire d'une part, et d'autre part de développer et diversifier les pôlesd’activité chirurgicale tout en restant centrées sur une démarche active en termes de culture qualité et sécurité dessoins et d'efficience des soins.Les besoins spécifiques sont ainsi identifiés au regard des missions de l'établissement, orientations nationales etrégionales, résultats de la certification.La stratégie et les objectifs de management de la prise en charge du patient au bloc opératoire ont été élaborés surla base d’une identification des besoins, des missions et de l’analyse de risques propres à la clinique.Une "carte d'identité" a été rédigée par les professionnels aboutissant à la rédaction d'une cartographie duprocessus et des fiches de risques.L'identification, l'analyse et la hiérarchisation de l’ensemble des risques ont permis alors d'engager un plan d'actionscorrectrices.Ainsi la cartographie des risques a été réactualisée, priorisée et hiérarchisée dans une prise en compte de cesrésultats avec des actions correctrices identifiées, pilotées et suivies. Elle prend en compte les différents circuits deprise en charge et les différentes interfaces (programmation, logistique, installation du patient, temps opératoire,SSPI, retour en unité de soins, gestion des risques).Partant des constats émis lors de la certification V2014 :- L'établissement n'a pas formalisé de démarche qualité au bloc opératoire, ni en chirurgie ambulatoire : aucunestratégie n’est établie dans une politique, une charte ou un manuel qualité ;- Les modalités d'intégration des nouveaux arrivants ne sont pas toutes prévues : il n'existe pas de dispositifstructuré d'évaluation de l'acquisition de compétences avant leur autonomisation ;- Un pilotage institutionnel commun n'est pas défini entre les différents secteurs opératoires et la chirurgieambulatoire dans un document stratégique validé ;- Le système d'appel n’est pas rapide et simple pour alerter le médecin anesthésiste en cas de détresse d’un patientséjournant en SSPI ;La clinique a défini 10 risques prioritaires.Trois niveaux sont déterminés :- Risques liés au pilotage et à l'organisation du processus : Programme opératoire, Préparation du patient, Gestiondes DMI, Parcours ambulatoire, Formation SSPI, Démarche qualité et stratégie au bloc.- Risques liés à la mise en œuvre des pratiques professionnelles : Prise en charge des urgences vitales, Tenuesprofessionnelles, Nouveaux arrivants.- Risques liés aux indicateurs des résultats nationaux : Check List.La gestion des risques a posteriori est issue de l’analyse des fiches d’événements indésirables, des Revues deMortalité Morbidité (RMM), des évaluations des pratiques professionnelles (EPP) et du dispositif d’accréditation desmédecins, dont deux connus de la clinique (2 chirurgiens orthopédistes). Les analyses à postériori permettent dedéfinir des plans d’actions préventifs et de surveillance.L'engagement de cette démarche qualité gestion des risques est en conformité avec la politique qualité risques et lePAQSS. Elle assure la sécurité de la prise en charge du patient et permet d'organiser la diffusion de la culturequalité / risques / sécurité, formalisée dans un manuel qualité. La formalisation de ce dernier est caractère récent.

b. Synthèse générale


Cette démarche va se structurer progressivement.L'ensemble de ce programme est intégré au PAQSS institutionnel. Les modalités de sa mise en œuvre sont définisavec des objectifs, des actions, des responsables, des échéances et de modalités de suivi. Elles sont articuléesavec le compte qualité.L'activité ambulatoire fait partie du processus bloc opératoire.L'ensemble de cette stratégie et le programme d'actions, formalisé et priorisé, qui est y associé, est validé par lesinstances, en particulier le Conseil de Bloc et la Commission Médicale d’Établissement.

ORGANISATION INTERNE

La clinique a établi une organisation pour piloter le processus. Les pilotes du processus "prise en charge du patientau bloc opératoire" sont définis : l'infirmier coordonnateur de la SSPI et de la coronographie et l'infirmière de blocopératoire référente du bloc. Ils disposent d'une fiche de mission et sont accompagnés par la cellule qualité gestiondes risques.L'organisation du bloc opératoire et de l'ambulatoire est formalisée dans un manuel d'assurance qualité, la charte dubloc opératoire et la charte de chirurgie ambulatoire.

Au regard de ses activités et des risques identifiés, la clinique a prévu une réponse à ses besoins en termes deressources humaines (compétences et effectifs), de matériels et d'équipements ainsi que de documentationnécessaire et disponible.Les ressources documentaires sont ainsi organisées. L'ensemble des documents décrit le processus de prise encharge en bloc opératoire en précisant les règles de management, de programmation, de régulation ainsi que lesrègles d’hygiène et de sécurité. Elle identifie les mesures et les évaluations des activités. Ces documents sontdisponibles sur le site intranet dans la gestion documentaire.Un document, sous forme d'affiche, en propose une synthèse : "les 10 règles d'or de fonctionnement du bloc". On leretrouve au sein de l'enceinte du bloc opératoire.Le Conseil de Bloc est réactivé et valide ces documents. Il s'est réunit deux fois cette année.

La clinique vise une organisation trimestrielle de réalisation du Conseil de Bloc auquel participe le Directeur.L'organisation trouve également son appui grâce à la cellule de validation chaque vendredi qui assureprincipalement la régulation de l'activité et de son organisation ainsi que la validation du programme opératoirechaque semaine à n + 1. Elle est composée de la référente du bloc et de l'équipe d'anesthésie.Les interventions chirurgicales sont programmées directement dans le logiciel spécifique du programmation du blocopératoire par le secrétariat de chaque consultation chirurgicale, sur la base de vacations définies.La référente du bloc coordonne les équipes et l'avancement des plans d'actions avec le référent de la SSPI cardio.Son rôle et ses missions prévoient la régulation des activités, la gestion des programmes, la coordination et lerespect des règles des chartes. Une autre infirmière, possédant une expertise du bloc opératoire, lui apporte unappui sur cette activité.

Les chartes et le manuel qualité décrivent le processus de prise en charge en bloc opératoire en précisant lesrègles de management, de programmation, les règles d’hygiène et de sécurité, les modalités de bio nettoyage. Ellesidentifient les mesures et les évaluations des activités. Elles définissent les circuits de prise en charge, lesinterfaces, les ressources humaines nécessaires au regard de la réglementation.La formalisation de fiches de postes des professionnels sont définis.

Les ressources de l'encadrement sont principalement les pilotes du processus auxquels s'associe le Président duConseil de Bloc, un chirurgien viscéral.Deux soignants assurent le management et la gestion du bloc (l'IBODE référente et l'infirmier référent SSPI Cardio).Ils s’assurent de la mise en œuvre des plannings en adéquation avec les plages opératoires et les plagesdisponibles. Il sont garants de la régulation opératoire en relation avec les MARE et les chirurgiens. Un IDEresponsable du secteur de l'ambulatoire est identifiée. Une autre IDE seconde l'IBODE référente du bloc.Concernant le personnel d'anesthésie, les ressources humaines sont prévues selon les recommandations dessociétés savantes. 6 anesthésistes font partie de l'équipe. Ils peuvent avoir recours à des IADE selon leur besoin etleur fond propre.Une présence physique médicale, en permanence, est prévue.Des IDE exercent en SSPI, selon un processus d’intégration récemment formalisé, pour répondre aux résultats del'itération V2014 et des obligations associées.L'équipe infirmière est composée d'IBODE et d'IDE. Elle souffre actuellement de carence d'effectif suite à descongés maternité et des arrêts maladies. La clinique a recours à un pool de vacataires qui est habituel et qui connaîtle bloc opératoire.Les astreintes chirurgicales, anesthésiques et paramédicales sont organisées.Des plans de formation avec des objectifs sont identifiés, en lien avec la stratégie de la clinique, en prenant encompte les besoins du plateau technique, le respect de la réglementation, en particulier en matière deradioprotection, de formation d'adaptation au bloc opératoire, le tutorat des nouveaux arrivants en lien avec lesrésultats de l'itération V2014.


La radioprotection est organisée avec des dispositifs passifs et actifs.Les patients disposent de documents d’information : livret d’accueil, informations et consentements, personne deconfiance.L’hygiène des locaux est prévue, ainsi que la gestion de la qualité de l’air, de l’eau et des gaz médicaux.La gestion des matériels et des locaux s’intègrent en conformité dans le cadre d’une maintenance préventive etcurative et de plans d’équipements.Le système d'information est installé sauf pour les activités d'anesthésie. Un logiciel permet la programmationopératoire, qui est accessible dans l'ensemble des services de la clinique.L'unité de chirurgie ambulatoire utilise également le logiciel du bloc opératoire.Le logiciel de prescription est prévu avec le DPI. Les comptes rendus opératoires y sont intégrés.La prescription en sortie de SSPI est organisée mais elle requiert une recopie par le MARE sur le logiciel DPI car ledossier anesthésie reste papier, selon le choix de l'équipe d'anesthésie.

Les interfaces restent organisées et opérationnelles avec les secteurs cliniques (DPI avec fiche de liaison validationdossier patient entre services de soins et bloc opératoire, fiches de traçabilité), avec les secteurs médico-techniqueset logistiques, ce qui permet l’accès en temps réel pour l'ensemble des acteurs aux données du patient. Cesinterfaces sont également prévues avec la radiologie, la pharmacie (gestion des approvisionnements desmédicaments, des dispositifs médicaux), la gestion du linge, les déchets, le transports internes (brancardiers du blocet brancardiers des services). Elles facilitent la concertation entre les professionnels des différents secteurs.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Compte tenu des risques identifiés, le management du bloc opératoire a organisé la déclinaison de la démarcheinstitutionnelle en objectifs et plans d’actions.Le bloc opératoire a ainsi identifié ses besoins et ses risques, ce qui permet de mettre en œuvre le programmed’actions préventives et de surveillance.Ce plan d'actions est suivi par les pilotes, en collaboration directe avec la cellule qualité gestion des risques.L'encadrement sensibilise les professionnels médicaux et paramédicaux, en collaboration avec la cellule qualitégestion des risques, sur les risques et les événements indésirables.

Les dysfonctionnements sont analysés lors des revues des événements indésirables, sans être spécifique ausecteur. Le retour aux professionnel est assuré par les référents soignants et non pas dans le cadre stricto sensud'un CREX. 5 % de l'ensemble des EI concerne le bloc opératoire ; les principales déclarations concernent la nonconformité d'un équipement médical (10 déclarations en 2020), l'identitovigilance (7), le retour de bloc (6). Environ70 EI sont déclarés en 2020 pour le bloc opératoire.

Les deux référents soignants s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues, enparticulier dans le cadre du suivi de la visite initiale V2014.

Les actions correctrices sont déterminées dans ce cadre. La cellule qualité gestion des risques assure le suivi etl'évaluation avec les pilotes.Ce suivi spécifique est réalisé dans le cadre des recommandations avec obligations de l'itération V2014 pourlesquelles l'ensemble des professionnels du secteur se sont mobilisés.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en compétences (effectifs et formations), matériel, locaux et équipements ainsi que ladocumentation sont mis en place par la clinique.Elles s'adaptent à la programmation opératoire.

Malgré une tension sur les effectifs IBODE, les compétences et effectifs répondent aux besoins pour assurerl’activité et la continuité de la prise en charge. Le recours fréquent aux intérimaires a permis à la référente IBODE dubloc de constituer un pool d'IBODE et d'IDE vacataires.L'effort entrepris pour les modalités d'intégration des nouveaux arrivants est effectif et répond à la recommandationavec obligation de résultat issue de la V2014.En SSPI en particulier, un dispositif d'évaluation de l'acquisition des compétences des infirmières a été mis en placerécemment.Les besoins en compétences et effectifs sont connus sur ce secteur.

Les deux pilotes sont récents dans leur fonction et l'absence d'un directeur des soins, qui coordonne l'ensemble desactivités et des compétences, est un frein identifié par la clinique. Le Directeur a exprimé plusieurs fois qu'unrecrutement était prévu et en recherche active.

Un tableau de vacations opératoires permet l’affectation des professionnels chaque jour de la semaine.


Les effectifs en personnels médicaux et paramédicaux sont ainsi en conformité avec le planning opératoire.L’activité d’anesthésie est exercée par des médecins anesthésistes complétée, selon leurs besoins, par des IADErémunérés par eux-mêmes. Une permanence des médecins est assurée au moyen d'une astreinte qui estopérationnelle. Les astreintes des personnels soignants et médicaux sont effectives et diffusées.

Des formations sont assurées : sensibilisation à l'utilisation de la check List, gestes d'urgences, identitovigilance,formation aux actes exclusifs, rôle de l'infirmier en SSPI. La formation à la radioprotection des personnels est enplace. La clinique dispose d'une dosimétrie passive et active et suivi par la personne compétente en radioprotection(PCR) avec des procédures adaptées.Un tutorat est réalisé pour les nouveaux infirmiers au bloc opératoire et en SSPI. Il s'appuie sur le nouveau dispositifd'intégration.

Une démarche qualité documentée et actualisée est en place. Elle est informatisée. Les protocoles validés, issusdes documents de référence, sont ainsi accessibles pour les professionnels au bloc dans le système informatiséintranet de la clinique. Il est connu des professionnels.Les procédures sont adaptées au mode de prise en charge ambulatoire. Les procédures de bio nettoyage sontaccessibles.

Les gestions des flux des patients sont définies.Les matériels et locaux sont conformes à la réglementation.Les contrôles techniques quotidiens sont effectués à l'ouverture des salles d'opération, par salle.La maintenance des équipements et des dispositifs médicaux (respirateurs, monitorage, bistouris électriques, tablesd’opérations, colonnes de cœlioscopie, amplificateurs de brillance) est gérée par les référents du bloc, en lien avecle service biomédical .La matériovigilance est effective. Une gestion prévisionnelle et curative est en place, également en lien avec leslaboratoires fournisseurs selon les contrats établis.Les surveillances environnementales sont organisées (eau, air, surfaces) et leur suivi est assuré.L’hygiène du matériel réutilisable est opérationnelle.Le matériel et les dispositifs médicaux utiles et nécessaires à l'activité sont disponibles et vérifiés.La gestion des dispositifs médicaux implantables avec la pharmacie est en place, sous format et circuit papier.Le matériel d'urgences vitales est vérifié. Il est opérationnel.

L'informatisation du bloc est en place hormis pour le secteur d'anesthésie, le dossier d'anesthésie restant papier. Laprescription en sortie de SSPI est réalisée par le médecin anesthésiste sur le logiciel DPI.Le DPI est utilisé au bloc opératoire. Il subsiste des documents en format papier notamment avec la stérilisationcentrale pour le suivi du traitement et la traçabilité des dispositifs, et également, le lien pharmacie bloc, pour lesDMI.La gestion des DMI avec la pharmacie est en place.

La check List, les fiches d'ouverture de salle bloc et anesthésie, la feuille d'écologie sont en format informatique.Les interfaces sont organisées pour garantir la continuité des soins.Les salles d'opération sont en conformité avec la réglementation. Leur classification en rapport avec la qualité del'air est formalisée (ISO 5 et ISO 7), sous le contrôle du CLIN.Les locaux du bloc opératoire sont exigus. Les circuits se croisent au transfert et aux vestiaires. Les circuits sontrespectés et nécessitent une grande vigilance de la part des professionnels.

La SSPI dispose de 11 postes et des paravents permettent de garantir le respect de l'intimité du patient.Dans l'application de la recommandation, elle est désormais munie d'un système d'appel rapide et simpled'utilisation.

L'agencement du bloc est conçu de telle sorte que le circuit patient répond à une marche en avant. Les médecinsanesthésistes sont de cette sorte facilement accessibles.

Il existe deux SAS de décartonnage. Le rangement de équipements et des dispositifs est réalisé et pourrait êtrecentralisé par un regroupement des dispositifs et des implants selon leur qualification et par salle, ce qui dégageraitde l'espace de travail et de l'ergonomie.Sur le secteur, la disponibilité de l'ensemble de ces ressources est effective pour les professionnels.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Le secteur d'activité connaît et met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinternes, en lien avec le PAQSS, au travers les différents plans d'actions, la déclinaison des bonnes pratiques etl’implication des professionnels.L’organisation définie, les protocoles et procédures établies pour le fonctionnement et la prise en charge du patientsont appliquées. Les pratiques professionnelles sont ainsi fondées sur des procédures validées, réglementaires ouissues de bonnes pratiques reconnues, actualisées et revalidées tous les 3


ans.La programmation opératoire est informatique dès la consultation chirurgicale.La programmation est validée par la cellule de validation (IBOBE référente et équipe anesthésie) pour la semainesuivante, chaque vendredi. Elle prend en compte les effectifs, les disponibilités des salles, les besoins en matériel,des règles de sécurité, du type d’intervention et du risque septique, ainsi que des caractéristiques des patients. Sadiffusion est réalisée via le logiciel spécifique de programmation, accessible dans les unités.La régulation du programme opératoire est assurée de manière quotidienne par l'IBODE référente avec l'appui d'unmédecin anesthésiste et le président du Conseil de Bloc.Le programme est réajusté selon les urgences.Les modalités de la coordination entre le programme opératoire et les patients programmés en chirurgie ambulatoiresont définies.

Le Conseil de bloc est en place. Il a été réactivé par la Direction. Il s'est réuni deux fois cette année, alors qu'il ne seréunissait pratiquement plus. Il est prévu une périodicité trimestrielle.Les règles de sécurité sont appliquées et le chariot d'urgences, vérifié et scellé.

L’identification des patients au bloc opératoire répond à la procédure institutionnelle et en relation avec la mise enplace de la check-list. Chaque patient dispose d'un bracelet d'identité.L'intimité du patient est assuré.Le consentement éclairé du patient et l’autorisation d’opérer pour les mineurs sont recueillis.

Les protocoles d’hygiène et de prévention du risque infectieux sont appliqués.Le bionettoyage des salles d'opération est assuré par les ASH.Les phases de décontamination des DM réutilisables avant envoi en stérilisation, sont réalisées par des personnelsformés à cette activité.La préparation du patient est réalisée selon les procédures établies.

Les procédures d'ouverture et de fermeture de salle sont renseignées sur le logiciel du bloc opératoire directement.La check-list est mis en œuvre informatiquement pour l'ensemble des interventions. Ses modalités sont définies.

Les éléments du score d'Aldrete sont recueillis avant la sortie du patient de SSPI et la validation de cette sortie esttracée par l'anesthésiste.Dans le secteur de l'ambulatoire, le score de Chung est recueilli avant la sortie du patient et l'autorisation de sortieest signée par l'anesthésiste et l'opérateur.Une procédure est en place pour organiser l'appel de la veille et l'appel du lendemain dans le secteur ambulatoire.Le dossier d'anesthésie est papier. Le score du DAN est en place. Les médecins anesthésistes réalisent leursprescription en sortie de bloc.Dans le DPI, un onglet de liaison service-bloc est en place et permet la transmission d'informations utiles.La traçabilité des DMI est assurée sur des supports multiples : bloc, dossier patient, pharmacie.

L’échange d’informations nécessaires à la prise en charge du patient entre le bloc opératoire et les secteurscliniques, médico-techniques, techniques, pharmacie, stérilisation, logistiques et administratifs est opérationnel.Les interfaces avec l'équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière méritent d'être davantage effectives, en particulierdans le cadre de l'évaluation de la conformité des pratiques.La traçabilité des dispositifs médicaux, des actions de bio nettoyage, de stérilisation, de conservation desmédicaments et de l’utilisation des produits sanguins est assurée.La traçabilité de l’ensemble des actes est organisée, y compris pour la check list.Sur ce secteur, l'ensemble des interfaces est opérationnel.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

La clinique assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre au travers le PAQSS et le plan d'actionsspécifique au secteur, lors des COPIL qualité et en Comité de Direction.La cellule qualité gestion des risques fournit des outils méthodologiques et de suivi.Le dispositif d'évaluation et de suivi des indicateurs qualitatifs (événements indésirables, délais) est réalisé par cettedernière.Il existe des audits sur l'utilisation de la check List, l'identitovigilance.Néanmoins, le dispositif de suivi d'indicateurs quantitatifs (activité, efficience), n'est pas en place, actuellement.Ainsi, bien qu'il existe un logiciel qui permette une extraction d'indicateurs spécifiques au bloc opératoire, et, outre leDAN suivi en tant qu'IQSS, le secteur n'assure pas un suivi structuré, par une


organisation qui lui est propre, des indicateurs quantitatifs spécifiques au bloc opératoire, tel que le tauxd'occupation, le taux d'annulation, ...La réactivation récente du Conseil de Bloc et l'arrivée du nouveau directeur, depuis plus d'une année, vontpermettre au secteur de formaliser et restructurer un tableau de bord dédié au bloc opératoire, qui n'existe pasactuellement.De même, il n'existe pas de rapport d'activités.L'absence de ces éléments ne permet pas de toujours garantir un suivi spécifique de l'activité et en conséquence del'organisation du bloc opératoire en termes d'optimisation des vacations et d'amélioration du fonctionnement dusecteur.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d'amélioration et les évaluations sont mises en œuvre au sein de la clinique.Elles sont articulées avec le PAQSS.Le CQ liste les actions retenues comme prioritaires et l’extraction du PAQSS concernant le processus permet lesuivi de leur mise en œuvre.Les risques repérés comme prioritaires dans le compte qualité et le PAQSS ont ainsi donné lieu à un plan d'actionscorrectrices d'amélioration, dans une prise en compte des résultats de l'itération V2014.Les résultats sont communiqués aux professionnels au travers du journal qualité hebdomadaire, par affichage,intranet.Le recueil et l'analyse des EI est organisé. Des revues des événements indésirables, réalisées au sein de la cliniquepar la cellule qualité, permettent leur analyse et traitement, sans pour autant qu'elles soient spécifiques au secteur(à peu près 5% concerne le bloc opératoire à proprement dit). Les responsables des secteurs participent à cesrevues des événements indésirables.Les résultats des indicateurs sont communiqués au sein de la clinique et aux usagers lors des CDU.


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La clinique ALLERAY LABROUSTE propose une activité d'endoscopie dans plusieurs spécialités : la gastro-entérologie pour l'activité principale (2 000 actes), l'urologie, la pneumologie auxquelles s'ajoutent leséchocardiographies trans œsophagiennes (150 à 200 actes).L'ensemble des endoscopies est pratiqué au sein d'un plateau technique dédié, récemment restructuré (enseptembre 2020), ce qui a permis de mettre en conformité ce secteur. Il répond ainsi aux résultats de l'itérationinitiale V2014 et la recommandation avec obligation qui y est associée.Le plateau est composé de deux salles communicantes par un système de "passe" avec la salle de traitement desendoscopes, située au milieu, entre ces deux salles.Une salle de surveillance post interventionnelle est localisée au sein même du secteur, avec 4 postes.Le secteur d’endoscopie est ainsi identifié. Le pilotage institutionnel est défini.

Une politique d’endoscopie est en place. Son objectif principal est de contribuer à la qualité et à la sécurité de laprise en charge du patient pris en charge en endoscopie. Elle répond aux orientations stratégiques 2018 - 2022 dela clinique en particulier sur la poursuite du développement de l'activité d'endoscopie.Une organisation est prévue pour permettre la mise à disposition en temps utile de toutes les ressourcesmatérielles, humaines et documentaires, nécessaires à la réalisation de l'acte : fonctionnement, circuits,responsabilités, …Un circuit ambulatoire court du patient est organisé au sein même du secteur d'endoscopie. Il permet une arrivée dupatient au 1er étage de la clinique auprès d'un accueil administratif, puis en salle d'attente. Il est ensuite pris encharge par une aide-soignante qui le conduit jusqu'en salle d'endoscopie. Un vestiaire permet au patient la mise entenue d’examen.Après l’endoscopie, le patient passe en SSPI, puis rejoint l'accueil, avant d’avoir une collation.Le médecin remet au patient le compte-rendu d’examen. La sortie du patient est effective en générale deux heuresaprès l’examen, sauf cas particulier.La clinique prend en charge principalement des patients en ambulatoire, avec une anesthésie générale au sein d'unparcours individualisé et protocolisé.Elle ne prend pas en charge les urgences endoscopiques.

Une démarche qualité est engagée en conformité avec la politique qualité gestion des risques et le PAQSS.Les risques sont identifiés et hiérarchisés dans la cartographie des risques de la V2014, réactualisée. Elle s'appuie,outre sur une base identifiée des besoins spécifiques de l'établissement en lien avec les indicateurs IQSS,principalement sur les résultats de la certification V2014 et de la recommandation avec obligation émise sur cesecteur.Les principaux risques identifiés sont l'absence de MAQ, la validation tripartite du programme opératoire, lasystématisation de la traçabilité du recueil du questionnaire ATNC, la traçabilité du recueil du consentement despatients, les bonnes pratiques du traitement des endoscopes (CLIN, suivi des contrôles bactériologiques,maintenances préventive et curative en lien avec le service Biomédical de la clinique).Beaucoup d'actions ont été réalisées. Les plans d'actions ont été engagés rapidement. Chacune des actionsprogrammées est dotée d'un responsable identifié, d'un calendrier prévisionnel et de modalités de suivi. Leprogramme d’actions préventives et de surveillance est présenté aux instances (COPIL qualité, CME). Il est intégréau PAQSS institutionnel.Une articulation entre le CQ et le PAQSS est retrouvée.

ORGANISATION INTERNE

La clinique a prévu une organisation pour le pilotage du processus endoscopie.Les pilotes du processus « prise en charge du patient en endoscopie » sont définis : un médecin gastro entérologueet une infirmière référente du secteur. Ils disposent d'une fiche de mission correspondante.Les fiches de poste des personnel en endoscopie sont définies.L’organisation de l’endoscopie est formalisée dans le manuel qualité de l'endoscopie. Il est validé.

Au regard de ses activités, des risques identifiés et de la recommandation avec obligation émise en V2014, laclinique a organisé la réponse à ses besoins en termes d'équipements. Elle a entrepris des travaux derestructuration du secteur afin de le mettre en conformité et de garantir le respect des recommandations de bonnespratiques.Les ressources matérielles (locaux, parcs d'endoscopes, laveurs-désinfecteurs d'endoscope, système deconditionnement et stockage) sont, de cette sorte, prévues pour l’activité endoscopique. Les endoscopes sont ennombre adaptés aux besoins, avec un plan de renouvellement et de maintenance préventive et curative.

b. Synthèse générale


Le parc des endoscopes est jugé actuellement suffisant par l'établissement et les équipes au vu de l'activité.Le conditionnement, la surveillance et le stockage des endoscopes sont prévus dans des armoires adaptées etdédiées.La configuration des locaux prend en compte les besoins, les risques et la réglementation.Les divers circuits patients, endoscopes, prélèvements histologiques, sont ainsi définis, et les interfaces sontorganisées.L'organisation des prélèvements microbiologiques, la surveillance de l'eau, la maintenance des endoscopes et lesrésultats est anticipée avec le biomédical, l'équipe opérationnelle d'hygiène et le CLIN.

La programmation de l'endoscopie est organisée à partir des consultations des spécialistes en lien avec le logicielde programmation de la clinique.Un point tripartite est prévu chaque semaine afin de définir le programme pour la semaine suivante, en concertationavec les différentes équipes médicales (patriciens et médecins anesthésistes). Il est ensuite bloqué dans le logicielpar l'infirmière référente.Le dossier est informatisée à hauteur de 70 %. Le dossier suit le patient de l'entrée jusqu'à la sortie.De nombreux documents restent papier car il nécessite l'approbation du patient : documents d'information sur lesactes endoscopiques à leur intention, dépistage du risque ATNC, consentement éclairé.

Les ressources humaines nécessaires au processus endoscopie sont en adéquation avec l'activité réalisée dans cesecteur. Un nouveau poste infirmier vient d'être attribué. Le personnel dédié est formé au traitement desendoscopes. La nouvelle arrivée est formée par un système de compagnonnage.

Les ressources documentaires comprenant les protocoles, procédures, documents de traçabilité sont formalisées,validées et la gestion documentaire informatisée est en place. La clinique a porté, suite aux travaux derestructuration, un accent sur la formalisation des circuits : patient, endoscopes, de la traçabilité des procédures dutraitement des endoscopes et identification d'un parcours patient. Elles ont été soumises au CLIN qui les a validées.Les ressources documentaires s'inscrivent ainsi dans une démarche qualité qui prend en compte la sécurité de laprise en charge du patient en endoscopie et concourt à l'organisation de la diffusion de la culture qualité / sécurité.

Ainsi, l'ensemble des interfaces, permettant l'échange d'informations et la coordination entre les professionnels dusecteur d'endoscopie et les autres professionnels dans les services et les services support, est géré.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Compte tenu des risques identifiés, la clinique a organisé la déclinaison de la démarche institutionnelle en objectifset plans d’actions.Le plan d'actions est suivi par les pilotes, en lien avec la cellule qualité gestion des risques.Ensemble, ils sensibilisent les professionnels, acteurs sur le terrain, ce qui permet le déploiement de la démarche,pour laquelle la clinique s'est particulièrement investie grâce aux travaux de restructuration, qui ont permis de mettreen conformité le secteur.Des actions correctrices sont identifiées de cette sorte. En effet, la cellule qualité gestion des risques, selon lesdysfonctionnements identifiés, ne manque pas de suivre et d'évaluer le processus avec les pilotes et lesprofessionnels.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

La clinique a mis en place les ressources en compétences, en matériel et en documentation.Les ressources sont ainsi disponibles. L'équipe est composée de 3 ETP IDE, 1 ETP AS et 1 ASH.Les professionnels participant aux activités de traitement des endoscopes (les IDE et les 2 AS) bénéficient deformations afin de garantir la sécurité des soins, par des formations internes et un lien avec l'équipe opérationnelled'hygiène.La référente infirmière, pilote du processus, est membre du CLIN.La formation continue des professionnels existe, ainsi que l'accueil des nouveaux arrivants, avec une période decompagnonnage.

La disponibilité des compétences est assurée, des plannings sont définis. Les effectifs en professionnels sont enadéquation avec les besoins et la programmation.Une aide-soignante assure l'accueil des patients venus en ambulatoire.

La plus grande majorité des endoscopies se pratique sous anesthésie générale, en programmé.Le service est ouvert de 7 heures à 19 heures. La clinique n'assure pas les endoscopies en urgence.


La procédure de gestion des endoscopes est dématérialisée et papier. Elle est accessible aux professionnels(désinfection, bio nettoyage des surfaces, traçabilité en endoscopie, prélèvements, processus de conditionnement etstockage).La gestion documentaire, comprenant les procédures indispensables (parcours du patient, circuit des endoscopes,contrôle microbiologique des endoscopes, gestion du risque ATNC, désinfection, conditionnement et stockage desendoscopes) est disponible à partir de tous les postes informatiques du secteur. Elles sont connues desprofessionnels travaillant au sein de ce secteur.Des conduites à tenir en cas de dysfonctionnement des endoscopes sont en place.

Le personnel chargé du nettoyage bénéficie d’équipements de protection individuelle nécessaires.Les nouveaux locaux permettent le respect des circuits du patient, des matériels, des déchets tant pour la salled’endoscopies que pour la salle de traitement des endoscopes. Un SAS entre la salle d'endoscopie et la salle detraitement permet la mise en place d'un circuit des endoscopes et le respect de la marche en avant.Le matériel conditionné est entreposé dans des armoires conformes. Sa disponibilité pour la réalisation des actesest effective.L'entretien et la maintenance préventive et curative des endoscopes sont réalisés en collaboration avec lesfournisseurs d’endoscopes, l'infirmière référente et le biomédical.Des contrôles bactériologiques des endoscopes sont réalisés.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Le secteur met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management internes, en lien avecle PAQSS, au travers les différents plans d’actions, la déclinaison des bonnes pratiques et l’implication del’ensemble des professionnels.Le circuit court du patient est organisé selon les procédures de prise en charge en ambulatoire. La clinique a portéun accent particulier sur les circuits et le parcours patient suite à la restructuration du secteur, en lien avec lesrésultats de l'itération V2014.L'infirmière référente assure la régulation des activités avec l'ensemble des services concernés.

Le dossier patient suit le circuit de l'entrée jusqu'à sa sortie. Il est complété par les acteurs de la prise en charge, àchaque niveau.Il est informatisé et il subsiste des documents papier, lié au recueil de son consentement éclairé, au risque ATNC, àla fiche de sortie. Le dossier d'anesthésie est en format papier.L'information est donnée au patient et le consentement est retrouvé.

L'identité du patient est vérifiée à chaque étape (port du bracelet et vérification orale).L'intimité du patient est assuré.

Le recueil du risque ATNC et la check-list spécifique à l'endoscopie sont en place. Des audits sont réalisés sur cesdeux items de façon plus spécifique afin de suivre la progression de leur mise en place.

Le lien avec la SSPI est direct et constant, 4 places sont affectés à ce secteur, situé en continuité du plateautechnique.Les éléments du score d'Aldrete sont recueillis avant la sortie du patient de SSPI et la validation de cette sortie esttracée par l'anesthésiste.Puis, le score de Chung est recueilli avant la sortie du patient et l'autorisation de sortie est signée par l'anesthésisteet l'opérateur.Une procédure est en place pour organiser l'appel de la veille et l'appel du lendemain par la secrétaire à l'accueil dusecteur d'endoscopie.Les experts visiteurs ont pu constater que tout le personnel du secteur endoscopie connaissait l'organisation miseen place tant au niveau de la salle d'examen que de la salle de désinfection.Peu d'événements indésirables spécifiques au secteur sont déclarés (moins de 10 en 2020). Le secteur estconcentré au sein d'une équipe en petit nombre, et chaque dysfonctionnement, quand il se présente, estimmédiatement traité. Pour autant, l'IDE pilote du processus participe aux revues des événements indésirables.

Le cahier de vie de l'endoscope et les classeurs annexes assurent la traçabilité du processus de désinfection et desrésultats des prélèvements bactériologiques, quand ils sont effectués.La traçabilité est ainsi opérationnelle et assurée : de l'acte endoscopique, de l'endoscope utilisé, de son historique,du mode de décontamination utilisé, des contrôles microbiologiques, des prélèvements d’anatomopathologieréalisés et de leur envoi au laboratoire, de la maintenance, du bio nettoyage.

Les interfaces avec l'équipe opérationnelle d'hygiène sont réalisées.La traçabilité de l’ensemble des actes est organisée, les circuits et les interfaces sont respectés, sur l'ensemble dusecteur d'endoscopie.


C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

La clinique assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre au travers le PAQSS et le plan d'actionsspécifique au secteur lors des COPIL qualité et en Comité de Direction.La cellule qualité gestion des risques fournit des outils méthodologiques et de suivi.Le dispositif d'évaluation et de suivi des indicateurs qualitatifs ( événements indésirables, délais) est réalisé parcette dernière.L'évaluation quantitative de l'activité est réalisée par les pilotes de façon informelle ; le rapport d'activité reste àstructurer, même si les indicateurs sont utilisés.Il existe des audits sur l'utilisation de la check List et son taux de remplissage, le risque ATNC, le taux deremplissage du consentement.La clinique prévoit, dans le cadre de son réseau avec deux autres cliniques du groupe, des évaluations permettantde vérifier le conformité aux bonnes pratiques en endoscopie.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d'amélioration et les évaluations sont mises en œuvre au sein de la clinique.Elles sont articulées avec le PAQSS.Le CQ liste les actions retenues comme prioritaires et l’extraction du PAQSS concernant le processus permet lesuivi de leur mise en œuvre.Les risques repérés comme prioritaires dans le compte qualité et le PAQSS ont ainsi donné lieu à un plan d'actionscorrectrices d'amélioration, dans une prise en compte des résultats de l'itération V2014.Les résultats sont communiqués aux professionnels au travers du journal qualité hebdomadaire, par affichage,intranet.Le recueil et l'analyse des EI est organisé et des revues des événements indésirables permettent leur analyse ettraitement. Le secteur déclare peu d'EI.La communication des résultats bactériologiques est réalisée lors du CLIN.Les usagers sont conviés aux réunions du CLIN et du CPIAS.Les résultats des indicateurs sont communiqués au sein de la clinique.


ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CLINIQUE CHIRURGICALE ...

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