Rapport Cordier

7/28/2019 Rapport Cordier

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Un projet global pour la stratgienationale de sant

19 Recommandations du comit des sages

21 juin 2013


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Comit des sages

Alain Cordier, prsident,Genevive Chne,Gilles Duhamel,Pierre de Haas,Emmanuel Hirsch,Franoise Parisot-Lavillonnire,Dominique Perrotin.

Nous avons bnfici de lappui logistique et administratif de Julien Nizri, directeur de cabinetdu secrtaire gnral des ministres sociaux.

Nous avons bnfici de laide prcieuse et comptente dinspecteurs de lIGAS :Anne-Claire AmprouEric Ginesy,

Marine Jeantet.

Et du concours de Mathieu Gatineau, auditeur la Cour des comptes.


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Pour un projet global ................................................................................................................. 5

Dcloisonner, lobjectif .............................................................................................................. 7

Les dfis ................................................................................................................................. 7

De bonnes comptences au bon moment sur un territoire donn ........................................... 7Le ncessaire quilibre financier rpondant une valeur fondatrice ..................................... 9

Des rponses insuffisantes ................................................................................................... 11

Le temps de la dcision et de laction .................................................................................. 14

19 recommandations ................................................................................................................ 15

1. Promouvoir la sant de chacun et de tous ..................................................................... 16

2. Impliquer et accompagner la personne malade, soutenir lentourage ........................... 17

3. Crer une instance reprsentative des associations des usagers du systme de sant ... 18

Un service public territorial de sant : six recommandations .............................................. 19

4. Favoriser la constitution dquipes de soins de sant primaires ................................... 19

5. Garantir pour les malades chroniques une coordination des professionnels de sant,

sous la responsabilit du mdecin traitant ............................................................................ 216. Renforcer les outils dappui lintgration des acteurs territoriaux ............................. 22

7. Crer un service public de linformation pour la sant ................................................. 23

8. Se donner les outils de la coordination et de la continuit ville-hpital........................ 23

9. Optimiser la place de lhpital dans le territoire de sant ............................................. 25

10. Aider la transmission dinformations entre professionnels de sant ........................ 26

11. Dvelopper la tlmdecine bon escient .................................................................. 28

12. Mieux garantir la pertinence des organisations et des actes ........................................ 28

13. Rformer les modalits de rmunration et de tarification ......................................... 29

14. Repenser la formation pour rpondre aux nouveaux enjeux ....................................... 31

15. uvrer au dveloppement de nouvelles fonctions et de nouveaux mtiers de sant .. 3316. Mieux cibler et mieux coordonner les programmes de recherche .............................. 34

17. Renforcer les capacits prospectives et stratgiques ................................................... 36

18. Avec les ARS faire le choix de la subsidiarit ............................................................ 37

19. Rorganiser le pilotage national .................................................................................. 38

La confiance, le levier .............................................................................................................. 42

Garantir la mise en route des recommandations proposes ................................................. 42

Animer des temps de rencontre et de concertation .............................................................. 43

En pratique on retiendra .......................................................................................................... 44

Notes dapprofondissement ...................................................................................................... 47

1. La sant, notre exigence ....................................................................................................... 48

Laccessibilit aux soins est un objectif prioritaire .............................................................. 48La sant plus que les soins ................................................................................................... 49

Demain des innovations majeures, des maladies prpondrantes ........................................ 50

La chronicit ..................................................................................................................... 51

Le vieillissement .............................................................................................................. 51

La mdecine personnalise ............................................................................................... 52

Limpact de linnovation technologique sur les besoins sociaux ..................................... 52

La mondialisation ............................................................................................................. 53

Des facteurs de risque communs aux principales maladies chroniques ............................... 53

Des mesures de prvention cibles ................................................................................... 55

Une approche multisectorielle .......................................................................................... 55

Le rle primordial du mdecin gnraliste ....................................................................... 56La premire des comptences est celle de la personne malade ............................................ 56


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Soutenir lentourage proche ............................................................................................. 57

Un service public territorial de sant. ................................................................................... 58

Des territoires de sant ..................................................................................................... 58

La mdecine gnrale et lorganisation des soins de sant primaires .............................. 59

Lintgration des soins ..................................................................................................... 62

Les activits de coordination ............................................................................................ 63Des outils dinformation aux usagers sur loffre de sant ................................................ 67

Des hpitaux acteurs du service public territorial de sant, et du parcours de soins et de

sant .................................................................................................................................. 67

La rduction de lengorgement des urgences dans les tablissements hospitaliers ......... 69

Deux acclrateurs ............................................................................................................... 69

La transmission dinformations ........................................................................................ 69

La qualit et la pertinence des pratiques .......................................................................... 73

Les huit chantiers ouvrir .................................................................................................... 74

La dmocratie sanitaire .................................................................................................... 74

Les nouveaux mtiers ....................................................................................................... 75

La formation ..................................................................................................................... 77La recherche ..................................................................................................................... 83

La rmunration et la tarification ..................................................................................... 85

Les leviers des ARS ......................................................................................................... 90

La gouvernance nationale ................................................................................................. 91

Le systme dinformation ................................................................................................. 92

Prvenir les conflits dintrts. ............................................................................................. 94

2. Des dmarches de mme type hors de France .................................................................. 96

The Kings Fund: Transforming our health care system ...................................................... 96

The Commonwealth Fund: the performance improvement imperative ............................... 97

The health foundation inspiring improvement: does clinical coordination improve quality

and save money ? ................................................................................................................. 98

European Observatory on Health Systems and Policies. Tackling chronic disease in

Europe. Strategies, interventions and challenges. ............................................................ 100

The National Commission on Physician Payment Reform ................................................ 103

Annexes .............................................................................................Erreur ! Signet non dfini.

Annexe 1 : lettre de mission .............................................................Erreur ! Signet non dfini.

Annexe 2 : Personnes rencontres ...................................................Erreur ! Signet non dfini.

Annexe 3. Synthse des temps de rencontre ..................................Erreur ! Signet non dfini.

Atelier recherche innovation .......................................................Erreur ! Signet non dfini.

Atelier territoire et proximit ......................................................Erreur ! Signet non dfini.

Atelier formation .........................................................................Erreur ! Signet non dfini.Atelier tarification-rmunrations ...............................................Erreur ! Signet non dfini.

Atelier penser autrement .............................................................Erreur ! Signet non dfini.

Atelier changes dinformations et de donnes personnelles ......Erreur ! Signet non dfini.Atelier malades, patients, usagers ...............................................Erreur ! Signet non dfini.


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Pour un projet global

Lengagement premier est la sant de chacun, le soin et laccompagnement de la personnemalade ou en situation de perte dautonomie.

Il doit nous faire reconsidrer lorganisation du systme dans son ensemble. Btie de faonempirique et par empilement, autour des structures doffre de services, lorganisation doit trerepense au plus prs des usagers, de la personne malade ou en situation de perte dautonomie.

La demande des personnes est dtre accompagnes dans la dure lorsquelles sont atteintes demaladie chronique, dans une dmarche et selon des besoins qui volueront dans letemps (identification et action sur des facteurs de risques, prvention des complications, recours un expertise spcialise, un plateau hospitalier, un tablissement de sant ou mdico-social).

La littrature scientifique nous montre que prvenir, mieux soigner et mieux prendre soin sontintimement lis la capacit de chacune des diffrentes comptences professionnelles savoirintervenir en complmentarit aux autres, au bon moment, et dans la continuit du traitement etde laccompagnement.

Et nous posons un pari stratgique : un soutien la sant et une organisation des soinsrsolument plus collaborative conduira un mieux dpenser et rduire les dpensesinappropries.

La stratgie nationale de sant recherche le dploiement et lintgration de bonnes comptencesau bon moment sur un territoire donn, pour que chaque personne malade puisse trouver surune aire gographique accessible une complmentarit d'offres de soins et daccompagnement

comptents. Elle se fixe pour cela une priorit, le dcloisonnement : la suppression des points derupture dans la prise en charge provoqus par les multiples cloisonnements qui existentaujourdhui. (Marisol Touraine, in lettre de mission aux sages ).

La stratgie nationale de sant ne se limite cependant pas une politique de loffre de soins oude laccompagnement mdico-social de la personne malade ou en situation de pertedautonomie. Elle concerne la sant de tous.

La stratgie nationale de sant sadresse toute la population. Elle prend en compte le risque demaladie, la personne malade ou en situation de perte dautonomie, et tout autant son entourage.Elle sattache ce que soient respects dans les orientations, les choix et les pratiques, lesprincipes constitutifs de la dmocratie sanitaire. Laccessibilit conomique, culturelle,

gographique la prvention et au soin est un objectif prioritaire. La mise en uvre de ceprincipe ncessite une attention particulire vis--vis des plus fragiliss. Enfin, la reconnaissanceet la prise en compte de lensemble des dterminants sociaux et environnementaux quiconditionnent la sant de la population, celles des facteurs de risque communs nombre demaladies chroniques constituent la pierre angulaire des perspectives des politiques de santpublique.

La stratgie nationale de sant redfinit les contours dune formation des professionnels mieuxadapte aux dfis daujourdhui et identifie de nouveaux mtiers au service des usagers et despersonnes malades ou en situation de perte dautonomie.


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Elle se proccupe des modalits dexercice des professionnels de sant et des personnessoccupant des personnes malades ou en situation de perte dautonomie, leur domicile et entablissement, et propose des volutions qui favorisent le travail collaboratif.

Linvestissement dans la recherche est un enjeu majeur pour la sant. Deux lments paraissentaujourdhui impratifs : une meilleure interface entre les acteurs et un effort accru en matire derecherche en sant publique.

Paralllement la meilleure organisation des services rendus la personne et aux usagers, lespouvoirs publics doivent sinterroger sur leur propre administration et la rendre plus efficace.La complexit de notre systme est inutilement coteuse. Si lengagement premier est le soin,cherchons le ton juste dans lnergie dpense pour le rguler. Tous les interlocuteurssaccordent dire que le pilotage du systme de sant et de son financement ncessite duvrer une rgulation plus cohrente, beaucoup dentre eux estimant ncessaire didentifier unrgulateur unique.

Enfin la stratgie nationale de sant nest pas une voie de dtournement ou de contournement,

pour faire oublier quil existe de trs importants gisements defficacit prsents dans le systmede sant lui-mme.

La gestion lquilibre, sans endettement, est dabord une exigence fondamentale car valeurfondatrice : ce sont les bien-portants daujourdhui qui doivent tre solidaires des maladesdaujourdhui. Autre exigence thique : la recherche des meilleurs soins possibles pour tous etnon pas de lexcellence pour seulement quelques-uns. Ds lors, lenjeu est clair : la justerpartition de nos ressources doit nous conduire rorganiser nos flux de dpenses delassurance maladie.

La convergence des points de vue entre tous les acteurs du systme de sant est forte sur lediagnostic. Elle lest vraiment. Cest le socle solide de la stratgie nationale de sant, sur lequel ilest possible de prendre appui pour avancer. Le plus dur reste cependant faire. La question estcelle du meilleur mode opratoire pour progresser de manire dcisive et rellement partage.

En observant de nombreuses initiatives locales, la modernisation dj entreprise du systme desant et les perspectives dessines par de nombreux groupes de travail ou missions, notrepropos nest pas de remettre en cause cet acquis, mais de construire la bonne synergie entre lesdiffrentes actions, et de crer une dynamique densemble, en rendant lisible un changement desystme bti autour des patients et non autour des structures. Cest ce qui nous conduit proposer un projet global appuy sur dix neuf recommandations.


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Dcloisonner, lobjectif

Les dfis

De lourds dfis psent sur notre systme de sant :

le dfi de laccs aux soins, notamment pour les populations les plus fragilises, celles quicumulent faible revenu, faible niveau ducatif, mconnaissance des arcanes de notresystme de sant, barrire de la langue, et de surcrot consquences de la carence deloffre de mdecine, de soins et daccompagnement sur certains territoires.

le dfi de la transition pidmiologique et dmographique. Les situations de chronicit et de poly-pathologies, situations souvent complexes additionnant lesproblmes sanitaires et les difficults sociales, simposent en particulier via levieillissement de la population comme le facteur de trs loin essentiel de la croissance

des dpenses de sant. le dfi des volutions scientifiques et des techniques nouvelles approches

thrapeutiques, gnomique, imagerie, nanotechnologies, numrique, simulation,nouvelles molcules, domotique, etc. avec ce quil reprsente de recherchesfondamentales et cliniques dvelopper, et dadaptabilit des mtiers et desorganisations.

le dfi du financement durable. La rduction simpose de lcart tendanciel entre desdpenses dAssurance maladie qui progressent plus vite que la richesse nationale, parceque :

o la fuite en avant dans les abmes du dficit nest pas concevable, pas plus quuneaugmentation constante des prlvements obligatoires, ni encore labandon

dautres politiques publiques au seul profit des dpenses de sant.o un dsengagement progressif dune couverture universelle remettrait en cause le

principe fondateur de lassurance maladie quest la solidarit entre les biensportants et les personnes malades.

le dfi de la combinaison entre lgalit de traitement et la rponse personnalise, sanspour autant faire fi de la solidarit.

le dfi de limpact des diffrentes politiques publiques sur la sant collective et lesingalits sociales de sant.

A ces dfis sajoutent les cris dalarme de beaucoup de personnes malades et de leur entourage,et lexaspration dun grand nombre de professionnels confronts des situations dimpasse.

De bonnes comptences au bon moment sur un territoire donn

En France comme hors de France, nombreux sont les observateurs souligner que lavenir dusystme de sant passe ou bien par le rationnement des soins ou bien par une meilleureorganisation de la dispensation des soins.

Bien videmment, valuer le contenu du panier des soins rembourss par lAssurancemaladie, et ne proposer au remboursement par lAssurance maladie ou au maintien duremboursement que les produits de sant ou les thrapeutiques ou les pratiques dont lapertinence, la qualit et lefficience sont avres, reste et restera un engagement dcisif. Dautant

que par principe il convient toujours de sinterroger sur la pertinence de leuro public dpens etde sa rpartition.


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Mais les professionnels de sant comme les reprsentants des malades se retrouvent pouraffirmer que cest autour de lamlioration de la qualit des parcours de soins, en portant

prioritairement lattention aux situations complexes pour lesquelles il y a le plus dvidences denon-qualit, que sans renoncer bien videmment aux exigences prioritaires de bonne pratiques etdefficience pour chaque tape particulire se situe aujourdhui un des gisements dcisifs dequalit soignante et defficacit conomique de notre systme de sant, concept pour lequel onutilise souvent le terme defficience . Cest sur ce terrain de lefficience des parcours de soins queviennent exactement se superposer le dfi soignant de la prise en charge des malades chroniques etle dfi conomique doptimisation de la dpense de sant. Cest donc sur ce terrain que lon peut,aujourdhui, le mieux uvrer la dfense des principes fondateurs de lassurance maladie. (Rapport HCAAM, 22 mars 2012)

Pourquoi un tel accent prioritaire aussi massif sur lefficience des parcours de soins et de sant ?

Le mieux soigner et le mieux prendre soin se vrifieront toujours par :

la prise en compte des situations propres chaque personne malade, une dmarche quivoit la personne malade comme codcideur de sa thrapeutique, de mme quuneintervention proactive et non plus seulement ractive du systme de sant vis vis de lapersonne porteuse de maladie chronique.

la diffusion en temps rel des innovations scientifiques et technologiques les pluscratives, ds lors que leur pertinence est avre.

Mais la littrature scientifique comme de nombreuses initiatives en France ou hors de Francemontrent trs nettement que ce mieux soigner (to cure) et ce mieux prendre soin (to care)viendront au jour ou non pour beaucoup en fonction de la capacit ou non de chacune desdiffrentes comptences professionnelles savoir intervenir en complmentarit avec les

autres, au bon moment, et dans la continuit du traitement et de laccompagnement.

Dautant plus que le renforcement de la scurit des soins passe certes par lacquisition decomptences mais plus encore par une meilleure communication entre les professionnels desant.

La question est plus controverse concernant limpact conomique et financier dune dmarchede parcours. Interrogation presque par construction faute de bras suffisants pour lobservation.Parce ce que toute activit qui comprend un grand nombre dinterfaces est plus efficiente si lonsait grer intelligemment ces interfaces, nous posons un pari stratgique : une organisation dessoins rsolument plus collaborative conduira un mieux dpenser, rduire les dpensesinappropries et porter laccent l o il doit ltre au service des plus fragiliss et du bien

commun. Pari dautant plus dcisif que les situations de chronicit psent pour plus des deuxtiers dans la croissance des dpenses de sant.

Dans le contexte de renforcement des dfis de sant et de grandes tensions sur les quilibres desfinances publiques, la meilleure des voies, la plus rvlatrice des volutions envisager dusystme de sant, et la plus porteuse despoir pour consolider le principe fondateur de lasolidarit entre bien portants et malades, est de rflchir en termes de fluidit des parcours desoins et de sant.

Ce qui est en jeu cest la fois la coordination des phases aigus de soins et la mission globaledaccompagnement de la sant, en rendant le systme de sant plus proactif, et par une

mdecine entendue dans son sens le plus large, cest--dire une mdecine de parcours, incluantla prvention comme une prise en charge approprie tous les ges de la vie, en faisant en sorteque le soin et le prendre soin soient un seul et mme soin.


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Pour le dire plus nettement, la stratgie nationale de sant cest dvelopper de bonnescomptences au bon moment sur un territoire donn, pour que chaque personne dont son tat lencessite, puisse trouver sur une aire gographique accessible une complmentarit d'offre desoins et daccompagnement.

Le ncessaire quilibre financier rpondant une valeur fondatrice

La stratgie nationale nest pas une voie de dtournement ou de contournement, pour faireoublier quil existe de trs importants gisements defficacit prsents dans le systme de sant.

Les dpenses de sant contribuent la croissance de la richesse nationale parce quellesconcourent la bonne sant de la population active, suscitent une importante activit deproduction et de services, sont source de revenus pour les professionnels de sant et stimulent

la recherche et linnovation.

Il ny a cependant pas aujourdhui de rponse sre la question de savoir jusquo cettecontribution la croissance peut tre contrecarre par les effets pnalisants des prlvementssociaux et fiscaux.

En tout tat de cause, le choix de lassiette des prlvements est essentiel. Il lest en termesdimpact sur lemploi et sur la croissance. Il lest tout autant en termes dquit et de respect desprincipes fondamentaux de lassurance maladie.

Soulignons ici la mission confie par le Premier Ministre en novembre 2012 au haut conseil dufinancement de la protection sociale :

dexpertiser les diffrentes pistes qui permettraient de mieux asseoir et de diversifier lesfinancements de la protection sociale, afin de rquilibrer la part des contributionspesant exclusivement sur les revenus salariaux,

danalyser les niveaux de contribution des diffrents types de revenus ou davantagessociaux, pour dterminer si ceux-ci sont quitablement mis contribution, dtudier lespistes offertes par la fiscalit comportementale pour amliorer la contribution aufinancement de la protection sociale des activits ou des pratiques nocives pour la santde la population et reprsentant une charge pour les dpenses sociales.

Cest aussi une question de bonne gestion dont lexigence basique est voile voire teinte par la

quasi permanence du trou de la scu depuis plus de quarante ans au point de ne plus tre unmoteur crdible pour mieux agir.

La gestion lquilibre, sans endettement, de nos budgets dassurance maladie reprsentepourtant une exigence qui dcoule des principes mmes qui fondent notre solidarit face lamaladie. Une gestion lquilibre des recettes et des dpenses de lassurance maladie est eneffet une exigence fondamentale car valeur fondatrice : ce sont les bien-portants daujourdhuiqui doivent tre solidaires des malades daujourdhui.

Au risque de grossir le trait, nous serions enclins considrer quun systme de sant idalinstituerait une couverture automatique des dpenses par les recettes, de telle sorte que lesystme ne puisse pas tre en dficit. Une telle automaticit, calant la progression des dpensessur celle de la richesse nationale (PIB) aurait lavantage pdagogique de faire prendre


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conscience de limpasse dun toujours plus sans autre considration. Mais la situation estautre et le dficit prenne.

Plusieurs pistes damlioration sont connues de tous, dans des domaines o, malgr les relsefforts de ces dernires annes, les pratiques accusent encore en France un retard marqu parrapport certains pays trangers (prescription dans le rpertoire gnrique, recours auxpratiques et aux soins ambulatoires, respect rigoureux des rfrentiels de bonne pratique,organisation et fonctionnement optimiss des plateaux techniques, etc.). Lvaluation rguliredu panier des soins rembourss comme la pertinence des interventions et lidentification dujuste intervenant sont des dmarches essentielles.

Mais aujourdhui des mesures encore plus nergiques sont ncessaires. Elles doivent se fondersur deux orientations majeures :

une rorganisation de nos flux de dpenses de sant, et un meilleur discernement dans la dpense.

Il nous faut rorganiser nos flux de dpenses de sant :

dvelopper la mdecine de proximit et le maintien domicile cest autant de prises encharge qui nincombent plus aux tablissements de sant, et conduit donc desrductions ou transformations importantes de capacits dhospitalisation complte, enouvrant la perspective aux services hospitaliers dintervenir davantage en dehors desmurs de lhpital, lorsque cest ncessaire, et de faire ainsi bnficier de leur expertise,

favoriser le financement dun exercice pluri-professionnel de proximit rduit lesmarges de manuvre pour une croissance des rmunrations de lexercice solitaire desprofessionnels,

dvelopper la prise en charge domicile roriente les moyens des tablissements au seindes secteurs sanitaire et mdico-social,

transfrer les comptences peut rduire des cots sous rserve que la qualit soitmaintenue, et doit saccompagner de rmunrations nouvelles,

qualit donne, lenjeu est de choisir ce qui peut tre fait cot plus faible aux dpensdactions ou dinterventions plus onreuses,

lutter efficacement contre toutes les dpenses inappropries, en sachant y mettre fin, estle plus sr chemin pour se redonner des marges de manuvre et faire face aux cots denouvelles molcules ou thrapeutiques,

renforcer le pilotage stratgique et centrer notre nergie au profit du soin et du prendresoin ncessitent de redployer les moyens consacrs aux charges administratives et degestion,

utiliser la technique dun fonds stratgie nationale de sant gestion rgionalepermet de redployer une partie des ressources dgages des sous-ONDAM sanitaires,en prsentant devant le Parlement le bien-fond du choix opr,

investir nettement dans la promotion et le remboursement de certaines modalitsthrapeutiques exemple la chirurgie ambulatoire aux dpens dautres,

etc.Mieux discerner : le travail accompli par le HCAAM, notamment sur la prise en charge de la pertedautonomie, a montr les considrables marges de manuvre quoffrent une ringnierie desparcours de soins et une capacit darbitrage entre les soins cliniques et techniques, les soinsdentretien, les aides la vie quotidienne, les autres prestations sociales en nature ou en espces.

Discerner pour mieux choisir, voil pourquoi la gestion du systme de sant relve dabord delexigence thique, autant pour le mdecin, le soignant, le travailleur social que pour le


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gestionnaire. Dautant que, faute de discernement et de courage, le risque saccentue de voir sedvelopper au sein mme de nos socits riches, des segments paupriss ou descomportements malthusiens par ncessit, ctoyant, linverse, des secteurs inconsidrmentpourvus au regard de lintrt gnral ou de leur efficience sanitaire.

De la mme manire que rduire lendettement public est dabord une question thique laresponsabilit tant diachronique mieux dpenser ne se justifie que pour dabord mieuxsoigner et mieux prendre soin, au prix dun meilleur discernement partag. Le travail dugestionnaire au nom de lintrt gnral ne peut seffectuer sans comprendre intimement la plusprofonde des proximits avec la personne malade, responsabilit premire du soignant au nomde lintrt particulier. Le responsable financier nest jamais quitte de chaque intrt particulier,quand le mdecin et le soignant ne le sont pas de linterpellation de lintrt gnral au momentmme o les attentes toujours premires du particulier se font les plus pressantes.

Cela signifie une voie : la recherche des meilleurs soins possibles pour tous et non pas delexcellence pour seulement quelques-uns. Si lengagement premier est le soin, cherchons le tonjuste dans lnergie dpense pour mesurer, valuer, contrler sa pertinence. La complexit de

notre systme de protection sociale est en ralit inutilement coteuse. De mme, la cliniquecomme la gestion ne seront jamais le rsultat mcanique de montagnes dispendieusesdexamens complmentaires ou de donnes.

Pour prolonger une observation dj faite par la commission de rflexion sur la fin de vie, lamdecine hsite lcher prise , tant il est difficile pour un mdecin de ne pas engager untraitement de plus, ou plus encore darrter un traitement en cours et de mettre en place unaccompagnement. Et il est souvent tout aussi humainement difficile pour le malade ou le prochede ne pas exiger plus encore.

Le problme financier est, outre une meilleure allocation des ressources consacres lamdecine curative, celui du transfert dune partie de la mdecine curative, gnratrice deconsommation de ressources parfois inutiles, vers la mdecine de support ou palliative, toujoursplus fragile dans la prennit de ses financements, et vers laccompagnement mdico-social etsocial, portion congrue des dbats publics. Un robot chirurgical, un appareil dIRM plusperformant, un cur artificiel, des chimiothrapies au cot considrable, sont toujours protgsau dtriment dun personnel infirmier et de structures peu techniques toujours plus difficiles valuer dans un monde qui se plat quasi exclusivement au quantitatif et la performance.

Au final, lquilibre des comptes viendra :

dune part des moyens que nous nous donnerons pour savoir faire . Cest tout lenjeudu projet global,

dautre part dune meilleure prise en compte de lanalyse mdico-conomique, tout enprcisant que celle-ci ne saurait induire de dcisions automatiques,

enfin de notre capacit de discernement et darbitrages justes. Faire bien les choses restera toujours un objectif louable, et de ce point de vue la recherche de la performancea sa place. Mais rien que sa place. Car la premire question est de faire bien les bonneschoses .

Des rponses insuffisantes

Depuis longtemps il est question de difficults rcurrentes ou de changements trop lents :


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rle central du mdecin gnraliste et du mdecin traitant, pertinence des rseaux, ncessit de dvelopper lexercice regroup en ville, importance des changes dinformation entre les professionnels, dossier mdical et changes dinformation entre les professionnels, entre mdecins

gnralistes et spcialistes de ville et de lhpital, difficults de pilotage dans les tablissements hospitaliers, mise en place de la comptabilit analytique dans les hpitaux, articulation entre le ministre de la sant et celui de lenseignement suprieur, dans le

domaine de la recherche comme dans celui de la formation initiale,

place parfois excessive donne lhyperspcialisation aux dpens dune approche plusinterniste de la mdecine,

pilotage insatisfaisant de la dmographie des professions de sant, reconnaissance insuffisante du prendre soin (to care) au regard du soin (to cure), ncessit dune administration centrale plus forte et plus stratge, hospitalisations inappropries, difficults daccs aux soins, recours inadapts aux

services durgence hospitaliers, insuffisante place donne la chirurgie et aux thrapeutiques ambulatoires, difficults daccs aux soins palliatifs, etc.

Depuis longtemps les rapports se succdent avec souvent des recommandations qui renforcentles prcdentes, et les principaux axes daction sont connus. Il existe un matriau conceptuelextrmement riche. Et tout ou presque a dj t crit, voire expriment.

Soulignons titre dexemple :

lavis rendu par la confrence nationale de sant le 16 dcembre 2011, sur les lmentsde rflexion pour une politique nationale de sant , et notamment ce qui concerne lastratgie nationale de sant .

le document de travail interne au ministre de la sant, Rduire les ingalits socialeset territoriales de sant, lments de rflexion pour structurer une stratgie nationale ,en date du 22 avril 20131.

un document de travail rcent de la HAS2, qui expose les orientations souhaitables :o organiser le territoire de sant autour du diagnostic de territoire (besoins et

ressources).o promouvoir limplication et lautonomie des malades.o favoriser le dveloppement des quipes pluri-professionnelles de soins de proximit...o organiser la transition domicile-hpital-domicile...o dvelopper les systmes dinformationet les fonctionnalits permettant de soutenir lesstratgies damlioration de la qualit des soins

les rapports annuels propositions de lassurance maladie sur les charges et produits ,Pour autant, les rsultats restent trop modestes.

Prenons titre dexemple quelques lments :

les ingalits daccs aux soins se creusent, les taux de couverture vaccinale restent singulirement insuffisants,

1DGS/MPR/PG-AF.2SEVAM/HAS/18 mars 2013.


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la ralisation de la visite 6 ans pour tous les enfants nest toujours pas totalementeffective (71% sur lensemble du territoire avec de fortes disparits selon lesacadmies)3,

les rseaux de sant spuisent peu peu, cinq ans aprs la cration attendue de 500 maisons pour lautonomie et lintgration des

malades Alzheimer (MAIA), moins de 200 sont en ordre de marche, le constat se durcit dun excs de recours la spcialisation et aux soins curatifs commedune incapacit au prendre soin (cf. par exemple le rapport de la commission derflexion sur la fin de vie en France, Penser solidairement la fin de vie , dcembre2012),

le monde mdico-social reste largement mconnu du monde sanitaire, et lunivers socialen est trs loin,

les restructurations de loffre de soins sternisent trs souvent4, linformatisation du monde sanitaire est en retard par rapport bien dautres secteurs

de la vie conomique,

la cration de nombreux oprateurs nationaux ou rgionaux ne sest accompagne quetrs modestement dune rvision en profondeur du primtre et du rle deladministration centrale,

et mme lorsque le sujet parat simple, les rsultats ne sont pas au rendez-vous. Il en vaainsi du courrier de fin dhospitalisation qui rsume les conclusions de lhospitalisationet tablit des prconisations de prise en charge aprs la sortie afin dassurer une bonnecoordination hpital ville ou hpital structure de transfert . Il doit tre signpar le mdecin de ltablissement et adress au mdecin de ville, la structure detransfert, ou tre remis au patient le jour de sa sortie. Et rglementairement ce courrierdoit tre envoy dans un dlai de 8 jours suivant la sortie du patient. La ralit est que25% ne sont jamais retrouvs, 55% sont incomplets ; la ralit est quen 2011,seulement 20% des tablissements ont atteint ou dpass lobjectif de performance (fix 80%) ; la ralit est que la proportion de courriers contenant les informations requises,

envoys dans un dlai infrieur ou gal 8 jours, est de 54% en mdecine, et de 41% enchirurgie ou en obsttrique5.

la dj trop longue histoire du DMP : imprcisions sur la nature et les objectifs, dfautdadhsion des professionnels de sant et des associations dusagers, lourdeur dudispositif, ergonomie insatisfaisante, faible valeur dusage, manque de soutien durabletant politique quinstitutionnel, pilotage plusieurs pilotes, avec pour autant desexpriences russies dans quelques rgions.

etc.Lobservation peut galement tre faite dune insuffisante mise en cohrence des politiquespubliques. Deux exemples :

lexcution de lONDAM rsulte de dcisions notamment statutaires, ou consquencesdautres politiques publiques qui sont extrieures au vote de la loi de financement de lascurit sociale, mais dont limpact peut tre majeur,

3cf. document de travail interne DGS/MPR/PG-AF du 22 avril 2013.4 De manire gnrale, le RPA 2013 de la cour des comptes (chapitre sur les restructurations hospitalires) ritre lesrecommandations de cette dernire concernant les restructurations hospitalires : La cour persiste dans sesrecommandations de 2008 [insertion sur les restructurations] visant relancer et rationaliser les plans derestructuration. Elle insiste sur la ncessit pour les services de ltat de dfinir des objectifs nationaux de restructurationhospitalire, de renforcer les moyens daction des agences rgionales de sant et de soutenir leurs arbitrages, dans un

contexte de plus en plus difficile de lutte contre les dficits sociaux. 5Donnes HAS.


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le pilotage de la dmographie mdicale rsulte dun mille feuilles complexe entre uneprospective quasi-inexistante des besoins, les conditions de fixation annuelle dunumerus clausus et la rpartition des futurs professionnels entre disciplines et groupesde spcialits.

Le temps de la dcision et de laction

Prsenter, comme nous y incite la lettre de mission du 8 fvrier 2013, les axes de dploiementde la stratgie nationale de sant, ayant pour vocation de structurer, autour de thmatiques

prioritaires, les travaux de lensemble des administrations et oprateurs de la sant comme de laprotection sociale , nest ni loccasion dcrire un rapport de plus consacr au systme de sant,ni le temps dorganiser des Etats Gnraux de la sant.

Dfinir une stratgie cest dterminer des priorits daction et de programmation, et identifier

les conditions de succs de leur mise en uvre, avec comme prconisation premire, voireunique, de considrer que le temps est la dcision et laction.

Le temps nest plus den rester au seul accompagnement dinitiatives militantes et dexpriencesinnovantes. Notre recommandation est dabandonner ce processus qui dure depuis au moinsdeux dcennies, si ce nest beaucoup plus. Les rsultats des exprimentations seront toujours aumieux probants par construction, parce que des crdits spcifiques y auront t allous pour desquipes motives et militantes , donc non gnralisables, au pire considrs comme devantjustifier dautres exprimentations pour valuer les rsultats des premires. Dans certains casles exprimentations sont mme tout simplement oublies en cours de route.

La dmarche prconise par le HCAAM, et reprise par le secrtariat gnral des ministres

sociaux, de projets pilotes a sa vertu parce quil sagit de bancs dessais ou de prototypes ou de sites dmonstrateurs . Cest cette fin quil convient de doter ladministration centraledu ministre de la sant dun processus permanent et itratif de valorisation et de capitalisationdes exemples innovants dj mis en uvre, en les assortissant dun dispositif dvaluationquantitative et qualitative de leurs rsultats. Pour autant lambition est une dynamiquedensemble concernant les usagers et lensemble des professionnels, passant de la rflexionpartage lengagement commun.


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La stratgie nationale de sant passe par lidentification :

daxes dactions prioritaires (dix neuf recommandations sadressant aux personnesmalades et aux usagers, aux professionnels de sant et travailleurs sociaux, ladministration sanitaire),

de dcisions prendre maintenant, mais dont la mise en uvre dpend du temps deprparation technique et du calendrier lgislatif, et qui produiront leurs effets plus oumoins rapidement,

de sujets de rflexions et de concertations.Trois exemples viennent lesprit pour illustrer la nature de notre dmarche, i.e. la recherche dedcisions conduisant un changement radical :

une priorit prsidentielle, lobligation du port de la ceinture, la limitation de vitesse etles radars pour une diminution trs forte du nombre de tus sur les routes, la mise en vente libre des seringues pour une chute spectaculaire de la contamination

par le virus du sida chez les toxicomanes intraveineux,

le changement de mode de couchage des bbs qui a entran une trs grandediminution de la mort subite du nourrisson en lespace de trois ou quatre ans.

Et trois citations prcisent notre propos :

Vous allez tcher davancer, quelque peu, et vous ferez du trs bon travail parce que si lesrformes partielles sont importantes, capitales, elles prparent seulement les rformes

gnrales. Donc votre effort ne sera pas vain. Celui que vous avez fait jusqu prsent napas t vain et celui que vous allez continuer ne le sera pas non plus. Il faut toute une sriede rformes locales, partielles, individuelles, personnelles, rgionales, nationales,srement ! Mais, pour que soit ralis ce qui est dans le fond de votre pense et ce qui estdans le fond de votre doctrine, il faut une ralisation tranchant absolument avec lasituation actuelle Cest une philosophie entire, cest une pense globale qui doit inspirerce changement Notre doctrine doit aboutir un changement complet dans les structures :structure de lhpital, structure de lenseignement, structure de ladministration de la sant

publique, structure de lexercice de la profession mdicale. 6 Tout lenjeu est de russir surmonter des oppositions culturelles, des segmentations de

financement, des dfauts dinteroprabilit des bases de donnes et des rivalits depositionnements institutionnels qui prennent souvent le pas sur lintrt du patient. 7

Au niveau national comme au niveau rgional, il existe un grand nombre de plans et deschmas sur diffrents enjeux de sant, thmatiques ou transversaux. Dans la plupart descas, ces plans et ces schmas comportent un nombre consquent de priorits et dactions, le

plus souvent juxtaposes et non hirarchises. A lvidence, il existe un dcalage importantentre lampleur de ces priorits et de ces actions et la ralit des moyens disponibles et descapacits faire. En sappuyant sur la Confrence nationale de sant et les Confrencesrgionales, il est ncessaire didentifier au sein de chacun de ces plans ou schmas, lesquelques priorits et actions qui doivent tre prserves tout prix, notamment en raison

6Robert Debr, lEcole nationale de la sant publique, 1973.

7La Cour des comptes dans son rapport public annuel 2013, p. 211.


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de leur effet levier. Il faut concentrer les efforts humains et financiers sur ces priorits etnon les disperser ou les mietter. 8

1. Promouvoir la sant de chacun et de tous

La finalit est la sant et la production de soins, un moyen. Lenjeu, en amont du soin, est celui de lapromotion de la sant et de la prvention pour que chaque personne prserve au mieux son capital sant et son autonomie. Cest un investissement collectif pour rduire les dpenses derparation. La rduction des facteurs de risque, linflchissement des comportements individuels risque et laction sur les dterminants collectifs, en particulier ceux facteurs dingalits, doiventtre la pierre angulaire des politiques de sant publique. La responsabilisation des personnesconstitue un fil directeur dans les parcours de vie.

Dcisions prendre :

faire tablir par le haut conseil de la sant publique (HCSP) un tableau de bordsynthtique (au maximum trois cinq indicateurs), et comprhensible par tous, desrsultats du systme de sant (par exemple obsit 4 ans, carie dentaire chezladolescent, tabagisme de la femme enceinte) publi trs rgulirement dans les mdias, linstar de ce qui se fait pour les statistiques de la scurit routire.

consacrer une part des crdits des 60 000 emplois crs dans lducation nationale pourle renforcement des quipes de sant scolaire et universitaire, en faisant notammentappel des professionnels de sant et des travailleurs sociaux, pour permettre desactions de prvention, en particulier contre le tabac, lalcool et le surpoids.

pour valuer et coordonner, sous lgide du Premier Ministre, la composante sant despolitiques publiques (ducation, logement, transport, urbanisme, travail, etc.), faire vivrele comit national de sant publique, cr par la loi de sant de 2004.

renforcer laspect sanitaire de ltude dimpact des projets de loi (Loi organique du 15avril 2009).

coordonner les politiques publiques et runir leur financement en matire deprvention, via notamment les contrats locaux de sant, en runissant les acteurs(exemple mdecins traitants, PMI, mdecine scolaire, mdecine du travail), en laborantdes plans dpartementaux et en soutenant les initiatives associatives de proximit surles territoires de sant.

augmenter les moyens de lutte contre le tabac, lalcool et les addictions, en les alignantsur le niveau des dpenses des pays de lOCDE les plus engags.

laborer un indicateur simple de suivi par les ARS de la ralisation effective des visitesmdicales prventives obligatoires pour les enfants.

promouvoir lutilisation systmatique du plan de prvention personnalis dans levolet de synthse mdical.

favoriser la cration de centres daccueil et daccompagnement pour la promotion de lasant, mobilisant et finanant le savoir faire du tissu associatif.

faire dvelopper par la haute autorit de sant (HAS) des rfrentiels pour mieuxidentifier les facteurs de fragilit et de rupture dans la maladie et le vieillissement.

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Confrence nationale de sant, avis du 2 avril 2013 sur la prise en compte de la crise conomique sur les priorits etla politique de sant.


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engager les ARS mettre en place un reprage des formes extrmes de vulnrabilits etde prcarits, et coordonner leur prise en charge dans chaque territoire de sant. Enprenant appui sur le travail et les recommandations du monde associatif le plusconcern.

actualiser les actions de prvention des assurances complmentaires avec les objectifsde sant publique, en ciblant deux ou trois actions prioritaires (par exemple mise enconformit des vaccinations avec le nouveau calendrier vaccinal, ducationthrapeutique).

Concertation :

engager une concertation avec les partenaires sociaux pour retenir des actionsprioritaires dans les entreprises pour promouvoir la sant et pour lutter contre lespratiques notamment addictives mettant en danger les salaris.

Orientations prciser pour aller plus loin :

dvelopper des mthodes innovantes pour les initiatives de sensibilisation, depdagogie, dinformation, de prvention.

penser lorganisation des programmes franais de disease management au regardlintervention souhaite dquipes de soins de sant primaires et du dveloppement dele-sant.

2. Impliquer et accompagner la personne malade, soutenirlentourage

La comptence en propre de la personne malade doit tre pleinement reconnue dans la conduite deson parcours personnalis de soins et de sant : avant tout limpratif du respect de la parole dumalade et de son autonomie . Cet impratif simpose dans tous les choix oprs, plus encore dansles situations les plus complexes (alternatives thrapeutiques, accompagnement en fin de vie,etc.)Les rflexions dveloppes depuis plusieurs annes concernant les aidants naturels doivent setraduire concrtement, et en particulier il est propos de reprendre les propositions du rapport un droit citoyen pour la personne handicape, un parcours de soins et de sant sans rupturedaccompagnement (avril 2013).

Dcisions prendre :

laborer et diffuser un tableau de bord permettant danalyser et de suivre les ingalitssociales de sant.

disposer dune information rgulire sur lvolution de la distribution des restes charge, notamment en fonction des types de prise en charge (ambulatoire,tablissements de sant, tablissements mdico-sociaux).

gnraliser en ambulatoire la diffusion de supports dinformation sur les droits desusagers afin de rendre la loi sur le droit des malades plus effective.

demander la confrence nationale de sant (CNS) de concevoir une charte des droits,devoirs et responsabilits de la personne dans son parcours personnalis de sant, et desprofessionnels laccompagnant, et mettre en uvre les lments dj prconiss par laCNS dharmonisation de ces droits et devoirs quelque soit le type de prise en charge etdaccompagnement.

dvelopper lauto-surveillance en facilitant lappropriation des nouvelles technologies,en lien avec le mdecin traitant, renforcer le rle dducation et de conseil des


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o mettre en place un rseau reprsentant les associations dusagers du systme desant prsentes en rgions, notamment charges de reprsenter les usagers dusystme de sant dans les conseils, assembles et organismes institus par largion, le dpartement, la commune ou tout autre circonscription territorialecomptente en matire de sant et dassurance maladie ;

o permettre laccs des reprsentants des usagers des associations membres decette instance la formation prvue par les dispositions lgislatives ;

o grer tout service dintrt pour les usagers du systme de sant dont lespouvoirs publics lui confie la charge,

o suivre laction des structures adaptes de mdiation au niveau local, tant au sensde facilitation de laccs aux droits et aux soins qu celui de laide la rsolutiondes conflits.


Analyser et soutenir la dmocratie sanitaire dans son implication territoriale :o identifier les pratiques innovantes et promouvoir leur valuation,o soutenir les dmarches de subsidiarit et de proximit (contrats locaux de sant,

comit dinitiative et dintgration des acteurs, etc.),o former les intervenants dans une perspective pluridisciplinaire soucieuse de

reprsentativit,o tre attentif au principe de justice dans laccs aux dispositifs,o mieux articuler lexpertise, les comptences et les capacits dintervention des

associations avec celles des professionnels,o veiller lexpression de tous et dvelopper des modes complmentaires

dexpression de la parole de tous les usagers et de leurs proches au-del du seulcadre des associations ou des instances de dmocratie sanitaire (enqutes,dbats publics, forums citoyens, ...),

o et au total veiller un appui des ARS aux associations, adapt et homogne danschacune des rgions.

Un service public territorial de sant : six recommandations

En matire dorganisation du systme de sant, il convient de passer dune logique de structures etde moyens, quelle que soit la rponse, organique ou fonctionnelle, une logique de services : leservice public cest une somme de services en rponse aux besoins, avec un ensemble decaractristiques, en particulier de non discrimination, daccessibilit tous et de qualit. Le serviceest un objectif atteindre en matire de sant individuelle et collective sur un territoire, et non pasdabord des moyens fournir ou financer.

4. Favoriser la constitution dquipes de soins de santprimaires

Le modle de lexercice libral en solitaire est de moins en moins adapt une prise en charge despatients atteints de maladie chronique.

Dcisions prendre :

favoriser linstallation dquipes de soins de sant primaires en toffant grandement lescomptences du rfrent installation au sein des ARS et en leur assurant un appuitechnique interministriel.


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mettre en place avant la fin 2013 une grille dautovaluation des structures de soins desant primaires ( matrices de maturit ) adapt au modle des maisons, ples (quipes hors les murs ) et centres de sant.

dvelopper en 2014 une contractualisation sur objectifs dfinis entre autre dans lesmatrices de maturit (intgrant les moyens de la coordination) dans chaque territoireentre les ARS et les structures de soins de sant primaires, partir dun contrat typelabor nationalement.

favoriser la rmunration de consultations spcialises avances auprs des quipes desoins de sant primaires, notamment en zones dficitaires, et aider au dveloppement deformes dassociation de plusieurs spcialits dans des structures de proximit pluri-professionnelles.

engager lassurance maladie, la mutualit, le CTIP et la fdration des assureurs dvelopper les mesures techniques ncessaires la mise en place au 1er janvier 2014 dutiers payant chez tous les mdecins libraux de secteur 1.

repenser le cadre territorial dorganisation pour laccs de tous un dispositif deprvention et de soins en sant mentale, associant les quipes de soins primaires et lesspcialistes hospitaliers, pour une meilleure coordination des prises en charge.

engager la HAS produire des rfrentiels de prise en charge de malades poly-pathologiques, faisant intervenir des aspects mdicaux mais aussi denvironnementsocial et conomique.

conforter les travaux engags par linstance de simplification administrative de lexercicelibral, et faire connatre rgulirement lavance de ses travaux, pour augmenter le

temps consacr aux soins et laccompagnement.

Groupe de travail :

engager un travail juridique :o sur le statut fiscal et social du professionnel de sant, facilitant la diversification

de types dactivit pour les mdecins libraux,o de mise plat et de simplification concernant les dispositifs de lexercice

professionnel regroup.

Orientation prciser pour aller plus loin :

dvelopper progressivement les comptences dvaluation mdico-sociale au sein desquipes de proximit, notamment en matire de dpistage du risque de pertedautonomie9.

9Le cas chant en nouant des partenariats avec les quipes des units mobiles griatriques des hpitaux, les quipesde services de soins de suite et de radaptation, les professionnels de lhospitalisation domicile et des services desoins infirmiers domicile, ou des centres hospitaliers spcialiss.


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5. Garantir pour les malades chroniques une coordinationdes professionnels de sant, sous la responsabilit dumdecin traitant

Lensemble des personnes malades doit bnficier dune meilleure fluidit de leur parcours de soinset de sant, dun accompagnement personnalis pour les personnes ncessitant une coordinationrenforce.

Dcisions prendre :

fin 2013 assurer quun courrier en fin dhospitalisation, crit dans un souci decontinuit thrapeutique, soit remis au patient lorsquil sort de lhpital et transmisconcomitamment au mdecin traitant10. Il en va de mme pour lavis spcialis demandpar un mdecin traitant.

en corolaire assurer que toute demande dhospitalisation ou davis spcialis soitaccompagne dune lettre du mdecin traitant comprenant le volet mdical de synthse.

fixer lobjectif de mise en uvre dici fin 2014 dune fonction de coordination, souslautorit du mdecin traitant, au plus prs des malades chroniques, et pour cela :

o crire dici dcembre 2013, un cahier des charges national. Ne pas dfinir uneorganisation cible, mais se concentrer sur les fonctionnalits et les rsultatsattendus, au regard dun financement appropri. Identifier lapport du mdecinspcialiste de ville ou hospitalier.

o demander aux ARS de dfinir dans lanne 2014, avec les professionnelshospitaliers, libraux, mdico-sociaux, sociaux, les usagers, les collectivits

territoriales, les rponses organisationnelles de proximit adaptes auxsituations de chaque territoire.o prvoir la conduite dune valuation dans le second semestre 2015, en se fondant

sur un cadre dfini dici dcembre 2013.

soutenir la dynamique des projets PAERPA :o en largissant le champ des drogations tarifaires loccasion du prochain

PLFSS,o en utilisant les habitudes de travail qui sy dveloppent pour renforcer

lvaluation des diffrentes dimensions dune prise en charge (NTIC, servicepublic dinformation, hpital numrique, etc.), donner voir rgulirementles fruits de cette politique, voire tendre le champ des activits concernes.

inscrire dans les priorits des ARS le renforcement de la coordination entrelhospitalisation domicile (HAD), les services de soins infirmiers domicile (SSIAD), lesservices d'accompagnement mdico-social pour adultes handicaps (SAMSAH) et lescomptences en soins palliatifs.


Quelques points du cahier des charges des objectifs atteindre par la fonction de coordinationou auxquels elle doit contribuer :

10 Poursuivre paralllement lobjectif de transmission du compte rendu dhospitalisation dans le dlai maximumrglementaire de huit jours. Cest lun des indicateurs retenus pour le programme dincitation financire lamlioration de la qualit (Ifaq). La dmarche doit tre gnralise au plus vite.


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autorit reconnue du mdecin traitant et implication directe et rgulire ncessaire decelui-ci.

place du mdecin spcialiste et sa coordination avec le mdecin traitant. rgles dontologiques partages.

ingnierie organisationnelle. attentes en matire de prvention et dducation thrapeutique. bilan personnalis mdical, mdico-social, social pour toute personne en situation de

fragilit et en risque de rupture.

suivi du processus dannonce de la maladie aux diffrentes phases du traitement. attention particulire accorde aux situations relatives aux maladies volutives justifiant

le recours un sjour temporaire ou dfinitif au sein dune institution.

anticipation des situations de prcarit sociale et de crises. attention porte aux personnes dautres cultures, la mdiation interculturelle. attention particulire porte larticulation entre les EPHAD et les tablissements

mdico-sociaux, les professionnels libraux, les hpitaux,

ncessit dun partage rgulier des informations entre professionnels, possibilit de partenariats public-priv pour accompagner les investissementsncessaires.

6. Renforcer les outils dappui lintgration des acteursterritoriaux

Crer du lien ou du liant entre les acteurs en sinspirant dinitiatives russies.

Dcisions prendre :

pour mieux coordonner les prises de dcision sur lorganisation du systme en local, etcrer du lien et de la concertation entre les acteurs, identifier dici janvier 2014 uncomit dpartemental daccs aux soins, instance runissant au moins une fois par anlARS, le conseil gnral, les caisses primaires, les usagers, les professionnels de sant (enassociant les acteurs de la prvention).

promouvoir la mutualisation des moyens des professionnels dans les territoires deproximit (plateforme territoriale dappui). A ce titre passer des contrats entre lesplateformes territoriales dappui et leurs ARS, valuables sur une anne.

renforcer la coopration entre les quipes de soins de sant primaires et les quipes dusecteur psychiatrique.


loccasion de lActe III de la dcentralisation, consolider notamment :o les ateliers sant ville,o les conseils locaux en sant mentale,o les points dentre pour linformation et la coordination quil sagisse des centres

locaux dinformation et de coordination pour les personnes ges (CLIC), lesMDPH, et les MAIA, etc. dont lactivit et la rpartition sur le territoire devraittre conue comme un rseau facilitant laccs de tous,

o les contrats locaux de sant intgrant la participation des acteurs,


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7. Crer un service public de linformation pour la sant

Une information de qualit pour la sant, sur le systme de sant et loffre mdico-sociale doit tre

largement accessible tous les citoyens.

Dcisions prendre :

lancer dans chaque ARS la mise en ligne dici juin 2014 dun rpertoire de loffre de soinset de sant par territoire, disponible sur le site de lARS, et sassurer de sa mise jourdeux fois par an. En particulier donner une visibilit des diffrentes comptencesdisponibles pour assurer la continuit des soins curatifs et de support 24 heures sur 24jusqu la fin de vie domicile. (cf. rapport de la commission de la rflexion sur la fin devie).

continuer concevoir et dvelopper, via la CNSA, une base de donnes destablissements mdico-sociaux, accessible sur Internet, en confortant les dispositionsjuridiques en la matire.

mettre disposition des usagers et des professionnels une information rgulire sur lessolutions domotiques innovantes.

Groupe de travail et concertation :

raliser dans les six prochains mois un travail concert pour identifier les thmatiques,les publics atteindre, et les tapes de ralisation dun projet global de service publicnational de linformation pour la sant.

en prolongement, lancer un travail, avec le ministre de la sant, le ministre de laculture et de la communication, la CNAMTS, la CNSA, la HAS et la CNS, en concertationavec les acteurs du systme de sant et du secteur mdico-social, visant crer dicijanvier 2015 un socle pour un service public national de linformation pour la sant, quidevra senrichir anne aprs anne de rubriques supplmentaires :

o mise en place dun conseil national stratgique (pluridisciplinaire) associantprofessionnels de la sant, du social et de la communication, associationsdusagers, reprsentants des administrations, lus,

o viser la mise en place dune plate-forme multimdia (rseau national, relais enrgion),

o identifier des thmatiques prioritaires (parcours dans la maladie, parcourspersonnalis de sant [de la prvention laccs aux dispositifs de soin etdaccompagnement], ducation thrapeutique, prcarits dans la maladie,mdicaments, qualit et scurit des pratiques, initiatives de solidarit,informations sur les tablissements mdico-sociaux, etc.).

8. Se donner les outils de la coordination et de lacontinuit ville-hpital

La redfinition de la fonction de lhpital (public comme priv), notamment telle quelle est

dessine par le rapport Le pacte de confiance pour lhpital et les rflexions sur le service publicterritorial, doivent tre mises en uvre. La certification des tablissements de sant et plus


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initier et dvelopper partir de janvier 2014, sur deux-trois ans, dans plusieursterritoires de vie, des valuations de pratiques professionnelles (EPP) pluri-professionnelles, entre professionnels de sant et organisations de soins, sur un thme

structur par les parcours, et inscrit dans un programme pluriannuel dune ou plusieursARS volontaires.

9. Optimiser la place de lhpital dans le territoire de sant

La coordination soignante relve par nature de la mdecine de proximit. Et cest auxtablissements de sant de lui fournir, au bon moment, lapport puissant de comptences cliniqueset techniques dont le parcours dun malade peut avoir besoin.Cest dans ce sens que lon peutdire par mtaphore physiologique que lhpital agit comme un cur dans le systme. Lestablissements nont, en revanche, pas vocation tre un lieu vers lequel convergerait par dfauttout ce qui na pas trouv ailleurs de rponse organise. Les conditions dans lesquellesinterviennent les hospitalisations doivent tre optimises et le recours inappropri aux servicesdurgences hospitalires doit tre rorient.

Dcisions prendre :

soutenir la place prminente des CHU et des centres de rfrence pour laccs auxinnovations diagnostiques et thrapeutiques.

accompagner, par des outils juridiques appropris, les initiatives des tablissementshospitaliers visant compenser des insuffisances patentes doffres ambulatoires danscertains territoires.

mettre en place un mcanisme dintressement des hpitaux la fluidit des ou deparcours de soins et de sant, par lutilisation du fonds stratgie nationale de sant gestion rgionale, et en fonction des priorits locales, au titre par exemple (listeindicative et non cumulative) :

o des responsabilits de recours dans le parcours personnalis de sant,o du dveloppement de lintervention dquipes mobiles hors les murs dans le

cadre de leur mission dintrt gnral, en inscrivant ce dveloppement dans uncontrat liant lhpital et les quipes de soins de sant primaires,

o de lorganisation de la prise en charge en lien avec lamont et laval (en incluantles hospitalisations non programmes et laccueil des personnes en pertedautonomie ou en situation de handicap),

o des relations avec les professionnels en dehors de ltablissement,o de la rduction des hospitalisations vitables.

fixer systmatiquement lheure de sortie dune hospitalisation complte en fin dematine (et non pas en milieu daprs midi).

rvaluer rgulirementvia les ARS la pertinence des gardes pour chaque territoire desant et dans chaque hpital.

demander aux ARS en sappuyant sur les CODAMUPS doptimiser lorganisation parterritoires de sant entre les secteurs de garde et les hpitaux de proximit, partir

dune valuation rgulire de limpact des secteurs de garde sur les flux de recours aux


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urgences hospitalires (en prenant en compte le reste charge pour les patients, laccsau plateau technique hospitalier et la coordination des quipes mdicales et soignantes).

intgrer le service de sant des armes dans la rgulation centre 15 et dans lapermanence territoriale des soins.

sur les quatre prochaines annes, amliorer la continuit des soins en EHPAD, par unrenforcement des comptences mdicales et infirmires, soit par recrutement soit parcontrat avec les professionnels libraux, jour comme nuit, et mettre en uvre un liencontractuel entre les EHPAD et les quipes mobiles griatriques hospitalires pourlimiter le recours aux urgences hospitalires. Faire de cet objectif de limitation durecours aux urgences lune des conditions de laugmentation de crdits de mdicalisationdes EHPAD.

tablir dici dcembre 2013 dans chaque tablissement concern, lorsque cela nest pasfait, une contractualisation interne entre les SAU et les plateaux techniques pour unaccs fluide aux examens complmentaires (imagerie, biologie), et assurer leffectivit decette contractualisation .

en complmentarit avec les actions engages (bed manager), organiser unecommission des soins non programms dans chaque hpital, pour mettre en uvre en

un an un plan de gestion des lits non programms, et le suivre ensuite ainsi quunindicateur des hospitalisations vitables.

10. Aider la transmission dinformations entre professionnels desant

Lacte mdical comporte la ncessit dinformer tous les acteurs de la chane de prise en charge.Cest pourquoi les changes dinformation doivent tre facilits et plus systmatiss entre les

professionnels de sant, et faire lobjet dintressement sur objectifs de sant publique et de mise disposition doutils performants.

Dcisions prendre :

prendre les dcisions rglementaires permettant la prescription lectronique11. Et lavaloriser via les indicateurs de rmunration sur objectifs de sant publique desmdecins dexercice libral.

saisir la CNIL sur les possibilits dutilisation du NIR, plutt que davoir btir un autrechemin technique. Cest un point de blocage majeur.

favoriser les changes entre professionnels par messagerie scurise, via lintgrationdans les systmes dinformation des professionnels de sant, et en donnant une valeurjuridiquement probante aux diffrentes pices changes.

cibler une premire tape de dveloppement dun DMP sur un contenu socle (biologie,mdicaments, volet mdical de synthse, compte rendu dhospitalisation) pour lesmalades chroniques et les personnes ges en perte dautonomie, puis pour les femmes

11 Le-prescription doit tre troitement associe aux systmes daide la prescription et de dispensation. Elle a

vocation enrichir le DMP et tre intgre aux diffrents systmes de vigilances. Elle permettra la gestionsynchrone de l'ordonnance de sortie de lhpital.


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enceintes et les jeunes enfants. Les complments ce dossier pouvant tre additionnsprogressivement dans une logique de dossier rparti (avec appel des donnesdans le serveur o elles se trouvent).

inciter les tablissements de sant et mdico-sociaux mutualiser leurs moyens etcomptences en matire de services de systme dinformation.

Groupes de travail :

conduire un travail juridique pour :o assouplir tout en les hirarchisant les rgles de partage et dchange

dinformations, notamment au regard du secret professionnel, quel que soit lelieu de soins et daccompagnement, pour permettre lchange dinformationsentre professionnels de sant, personnels mdico-sociaux et travailleurs sociaux.

o unifier les rgimes d'accord du patient et les modalits de son recueil pour lesdiffrentes bases contenant ses donnes personnelles de sant (DMP, DP,historique des remboursements ... etc.).

o unifier les rgimes juridiques (consentement exprs ou droit d'opposition) paramendement de l'article L. 1110-4 du code de sant publique (CSP), afin depermettre lintervention dquipes de soins.

o retenir pour toutes les structures de soins (cabinets, centres, cliniques, rseaux,hpital public ...) les mmes rgles juridiques pour assurer la traabilit des accset des consultations des bases de donnes (que celles-ci soient internes ouhberges chez un hbergeur agr).

organiser une rflexion sur six mois (chef de file le ministre de la sant) pour garantir lacohrence ou la compatibilit-appariement possible terme entre DMP II, volet mdicalde synthse, plans personnaliss de soins, indicateurs de pratique clinique, historiquedes remboursements CNAMTS, etc. pour les malades chroniques, les cancers, les

personnes ges.

Orientations pour aller plus loin :

fixer un objectif ambitieux de dveloppement du dossier mdical partag :o en faisant voluer les logiciels mtiers dans loptique dune base de donnes

patients partage,o en intgrant des outils de prescription automatise, daide la dcision,

damlioration de la qualit des pratiques, daide la gestion, daide au recueil et lutilisation de donnes cliniques des fins de recherche,

o en dveloppant les procdures de contrle du respect des rgles daccs auxdossiers des patients,

o et en rendant obligatoire la communication du journal des traces la demandedu patient.

dfinir, par situation clinique, un nombre limit de donnes qui permettront :o dalimenter des documents de synthse dmatrialiss et changs entre

systmes dinformation pour la coordination des soins,o dactionner un ensemble de fonctionnalits cohrentes en conformit ltat des

connaissances sous la forme : dalertes (combinaison de plusieurs donnes standardises qui entrane

un signal au cours de la consultation), de mmos (information courte lie une donne standardise rappelant

au professionnel ce qui est faire en cours de consultation en lien avec

cette donne, par ex. bilan raliser), dindicateurs de pratique clinique,

o et pour cela sappuyer sur un codage des donnes cliniques.


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11. Dvelopper la tlmdecine bon escient

Les potentialits de la tlmdecine paraissent considrables. La tlmdecine ne saurait

cependant elle seule se substituer la ncessaire relation directe entre une personne et lquipesoignante, mme si elle permet de dployer des comptences dans une plus grande proximit auservice des personnes malades.

En matire dinvestissement, il importe de distinguer la pertinence et le besoin de tlmdecinedans les situations et les zones gographiques o lexpertise mdicale est incomplte, dautres casde figure o les potentialits sont relles mais mal dfinies.

Dcisions prendre :

identifier rapidement les situations dans lesquelles lutilisation de la tlmdecine a faitla preuve de son efficacit et les gnraliser.

financer le dveloppement de la tlmdecine dans les territoires o loffreprofessionnelle est incomplte pour permettre un meilleur accs lexpertise voulue.Conditionner ce financement :

o lexistence dorganisations intgres (coopration interprofessionnellecontractualise incluant une organisation de prise en charge de premier recoursde proximit regroupe et articule un rseau dexperts ou aux tablissementsde sant et mdico-sociaux),

o linsertion dans un systme dinformation,o des contraintes de permanence des soins pour les acteurs concerns,o une valuation de limpact du dispositif retenu sur les parcours de soins et de

sant concerns,o un appel doffres auprs des oprateurs.

et dans les autres cas de figure (hors pnurie doffre), accompagner le dveloppementde la tlmdecine en se fondant sur un cadrage mthodologique national (ingnierieorganisationnelle et valuation) et en procdant par appels projets rgionaux.

se doter dun pilotage administratif national de la tlmdecine intgrant lensemble descomptences du champ (industrielles, financires, territoriales, etc.).

engager une rflexion sur les aspects particuliers de la dontologie des pratiquesprofessionnelles devant sappliquer la tlmdecine et la e-sant.

12. Mieux garantir la pertinence des organisations et des actes

La pertinence des actes et la qualit des organisations sont garantes de la qualit dune prestationdu fait que cette dernire est adapte la personne, quelle intervient au bon moment et dans lacontinuit de son parcours de soins et de sant. Elle est galement garante de la bonne utilisationdes ressources collectives.

Dcisions prendre :

dvelopper des indicateurs de pertinence pour les tablissements de sant et pour lamdecine de ville.


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valoriser la conformit des pratiques par rapport aux indicateurs de qualit et depertinence dans les tablissements et en ville.

prendre les dispositions juridiques rendant opposables un premier ensemble derfrentiels de bonne pratique fonds sur des preuves cliniques indiscutes.

assurer la tenue de runions hebdomadaires de synthse dans les units de soinshospitaliers ou dans les quipes de soins de proximit, permettant lchange de points devue entre tous les membres des quipes.

favoriser les revues de morbi-mortalit, les comits de retour dexprience et lesrunions de recherche de causes dvnements indsirables entre professionnels desant, pour expliquer et non sexpliquer .

tendre progressivement les dmarches dclaratives permettant l accrditation desprofessionnels de sant, pour favoriser une meilleure dclaration et analyse desvnements porteurs de risque.


tenir compte des besoins humains et sociaux de la personne dans la dfinition de sonparcours de soins, en incluant les besoins daccompagnement et dinsertion dans la Cit,cela tout particulirement en sant mentale. Les intgrer dans les rfrentiels de bonnepratique.

laborer avec les professionnels et les usagers des recommandations de ne pas faire pour des interventions reconnues par tous inutiles voire dangereuses.

intgrer les dmarches relatives au DPC, laccrditation, la satisfaction des usagers et lapprciation entre pairs.

13. Rformer les modalits de rmunration et de tarification

La mdecine de parcours passe par des tarifications incitant un travail soignant plus transversalet plus coopratif entre lhpital, les soins de ville et le mdico-social, appuy sur des formesdexercice pluri-appartenantes et pluri-professionnelles, et valorisant la prvention. A ce titre, il

faut rendre cohrentes entre elles les rformes du financement des hpitaux, des EHPAD, et desmodes de rmunration de lactivit librale.

Dcisions prendre :

assurer un suivi global et sassurer de la cohrence de lvolution des tarifications fixespar lEtat lhpital et par la voie conventionnelle en ville, en largissant le conseil delhospitalisation pour constituer un conseil de la tarification.

demander chaque ARS un tat de la mise en uvre sur la seule anne 2014 dudploiement demand par la DGOS de la comptabilit analytique hospitalire dans lestablissements. Et renforcer lanimation dj engage dun rseau de professionnelshospitaliers autour de lanalyse et du contrle de gestion.

dvelopper et diffuser des tudes comparatives de cots :o entre hpitaux, en prenant appui sur la base de donnes nationales,o de squences de parcours de soins et de sant en commenant par mettre en

place un groupe de travail charg dans les douze mois de tester la structurationet danalyser lensemble des donnes relatives une squence de parcours de


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soins et de sant type (donnes cliniques relatives au diagnostic, prescriptionsdexamens complmentaires et de traitement, historique des remboursements,etc.).

transformer lactuel fond dintervention rgionale (FIR) en un fonds stratgie nationalede sant gestion rgionale, de montant significatif dans la rpartition des crdits delONDAM et en garantissant son existence prenne :

o en largissant son champ dintervention, pour augmenter nettement lespossibilits de financement dorganisations de prises en charge mieuxcoordonnes, faisant la preuve de leur efficience en matire notamment derduction des hospitalisations compltes inappropries,

o et en modifiant ses modalits de gestion pour accompagner les stratgiesrgionales de rallocation de moyens :

en fondant les attributions sur des critres robustes et simplesdvaluation,

en prvoyant que ce fonds puisse tre en outre aliment en rgion enproportion de marges dgages sur lexcution des dpenses des

exercices prcdents.

prenniser, dans le cadre du PLFSS 2014, le dispositif des nouveaux modes dermunration en ambulatoire (dotation forfaitaire), en ltendant de telle manire que latotalit des quipes de soins de sant primaires puissent en bnficier, en attendant ledveloppement dune contractualisation sur objectifs entre les ARS et les structures desoins de sant primaires, partir dun contrat type labor nationalement, bas sur lenombre de patients suivis et sur les matrices de maturit (grilles dvaluation desstructures).

en ambulatoire mettre toutes les marges de manuvre sur la prise en compte du tempsclinique et de coordination, massivement sur les rmunrations dquipes, tout en

confortant le mcanisme dintressement sur objectifs de sant publique. Pour lesspcialistes de ville inclure dans leurs objectifs de sant publique des engagementsdaccueil des urgences, de consultations chance rapproche, de participation auxparcours de soins.

rendre temps les arbitrages ncessaires pour que ltat prvisionnel des recettes et desdpenses (EPRD) des tablissements et les tarifs soient connus avant le 1er janvier.

renforcer et consolider la gestion rgionale des missions dintrt gnral, les dotationsaux tablissements tant tablies en fonction dobjectifs fixs partir dune analyseprospective des besoins rgionaux, prenant en compte des indicateurs de qualit, depertinence et de cots, et actualises au vu dindicateurs dactivit.

identifier pour les tablissements une dotation en sus, propre la coordination de laprise en charge des personnes atteintes de maladies chroniques avec lamont et laval deltablissement. Cette dotation sur objectifs est fixe par lARS en fonction dindicateursde qualit, de pertinence et de cots, et actualise au vu dindicateurs dactivit.

fonder la dcision de prise en charge par lassurance maladie et la fixation du prix desproduits de sant sur une analyse mdico-conomique mettant en regard lintrtthrapeutique relatif du produit (en lieu et place du SMR et de lASMR), son gain pour lasant et son cot.

Groupe de travail :


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largir le champ du comit de rforme de la tarification hospitalire (CORETAH) pour enfaire une commission nationale de la rforme de la rmunration et de la tarification desactivits de soins et de sant, en charge de prconiser dici avril 2014 une voiedvolution des modes de tarification et de rmunration des activits en ville, entablissements de sant et mdico-sociaux, en prenant en compte la mixit des modalits

de rmunration, pour consolider lapproche coordonne des prises en charge, la qualitet la pertinence des soins. La rflexion pourrait porter par exemple sur :o le principe dune dotation forfaitaire partage entre quipes de ville et

tablissements hospitaliers et mdico-sociaux, correspondant la prise encharge et laccompagnement de malades chroniques complexes suivant desparcours de soins et de sant.

o llaboration et la maintenance des tarifs hospitaliers, la neutralit tarifaire et laprise en compte non des cots moyens mais de ceux des tablissements les plusefficients, par groupes dtablissements comparables, sans obrer lobjectifcommun damlioration constante de lefficience.

o lvaluation comparative dune tarification lactivit et dune allocation demoyens ngocis sur objectifs atteindre dans une logique territoriale de

services, avec un mcanisme dactualisation au vu dindicateurs dactivit.o lavance des connaissances et des recherches ncessaires en matire de

modalits de rmunration ( la performance, par squence de prise en chargeville-hpital, etc.).

o le fondement analytique dans les EHPAD et ses consquences en termes de priseen charge financire de :

ce qui relve des soins, ce qui relve dun surcot dpendance, tant pour les soins que pour

lhbergement, ce qui relve du cot de lhbergement comparable aux charges assumes

avant entre en institution.o le principe pour les EHPAD dune part de dotation forfaitaire lie la

participation une prise en charge de parcours de sant, et la possibilit pour cestablissements dintressement sur objectifs atteindre (ce qui passe par unmcanisme de type mission dintrt gnral).

o lintgration dans les diffrentes tarifications des spcificits lies aux situationde handicap.

o limpact des modalits retenues sur lvolution des restes charge.

14. Repenser la formation pour rpondre aux nouveaux enjeux

La formation doit garantir la comptence, et tout autant lacquisition de valeurs humanistes, leregard critique et la capacit travailler en quipe. Il convient dassurer un corpus de base deconnaissances identiques pour les futurs professionnels de sant, une culture partage par tous.

La rflexion sur les tudes mdicales et soignantes est largement engage par le ministre de lassant et le ministre de lenseignement suprieur et de la recherche, avec le concours desprsidents dUniversit et la confrence des doyens.

Nous prenons note avec intrt du contenu du nouveau programme du diplme de formationapprofondie en sciences mdicales ( apprentissage de lexercice mdical et de la cooprationinterprofessionnelle ).

Dcisions prendre :


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renforcer la prospective sur les besoins : dvelopper des capacits nationale etrgionales dobservation et danalyse prospective commune aux partenaires sur lemploiet la formation dans les champs sanitaire, social et mdico-social (rpartition sur leterritoire, nombre de professionnels former compte tenu de lvolution de loffre et de

la mobilit europenne, des nouvelles perspectives de dpart la retraite et destransferts de comptences souhaitables entre professionnels, particulirement domicile).

tablir des conventions entre ARS et universit pour dfinir les objectifs territoriaux dela formation.

consolider lancrage des formations au sein des CHU et continuer de louvrir au rseaudes tablissements de sant, et au sein des quipes de proximit et de spcialistes enville.

poursuivre lobjectif de regrouper les facults de maeutique, mdecine, odontologie,pharmacie dans des facults des sciences de la sant, et concevoir de grands ensemblessant rgionaux ou interrgionaux (au sein de luniversit ou en rseau) (sciences de la

rducation, sciences infirmires et autres sciences de la sant) afin de dlivrer uneculture commune et des enseignements mutualiss.

ajouter dans le troisime cycle une obligation de stage en ambulatoire, en autonomie eten pleine responsabilit, pour tous les futurs gnralistes comme pour les futursspcialistes.

demander la confrence des doyens de proposer un enseignement universitaire sur ceque lon entend par obstination draisonnable .

construire un corpus scientifique commun aux enseignants, chercheurs et praticiensautour de la promotion de la sant, de la connaissance et des pratiques de soins, de

lorganisation, du fonctionnement et de la performance du systme. assurer tous les futurs mdecins une matrise de langlais en fournissant un nombre

consquent denseignements et en exigeant des valuations dans cette langue.

former tous les tudiants en mdecine lutilisation des donnes de santdmatrialises en pratique clinique et en sant publique :

o laissant de cot les aspects technologiques de base pour se consacrer lenseignement des processus et des systmes dinformation pour la pratique etla sant publique,

o mettant laccent sur le partage et lchange de donnes de sant entreprofessionnels et usagers.

dvelopper la formation aux mtiers et aux interventions domicile :o renforcer les possibilits de formations spcialises au profit des mtiers daide

domicile, mtiers qui reprsentent de nombreuses perspectives demplois pourles jeunes,

o renforcer les actions de formation qualifiante pour les professionnels de laide domicile, et les moyens daction des associations concernes, en simplifiant lesprocdures administratives et en fixant chaque anne quelques prioritsthmatiques,

o dvelopper la formation qualifian

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